Anda di halaman 1dari 86

1 Sandra BAB I Alia

OBSTETRI
1. GRAVIDOGRAM dr. Nuraini Abidin, dr. Ny. IMS. Murah Manoe, SpOG BATASAN : Gravidogram adalah Suatu rekam grafik (normogram) untuk memantau pertumbuhan janin dan keadaan ibu dalam kehamilan (1) . PERSIAPAN : Ibu mengosongkan kandung kencingnya sendiri Formulir status antenatal ibu memuat pemeriksaan : Karakteristik pasien (umur, paritas, tinggi badan, berat badan) Tekanan darah Tinggi fundus uteri (cm) Lingkaran perut (cm) Letak janin Bunyi jantung janian (BJJ) Imunisasi vaksin serap tetanus Pemeriksaan penunjang : Laboratoium Hemoglobin (Hb) : diperiksa pada kunjungan pertama, Urine Albumin : periksa pada kunjungan pertama, proteinuri hanya perlu dicari secara selektif pada wanita yang mengalami peninggian tekanan darah dan penambahan jelas dari berat badan. (3) Reduksi : diperiksa pada kunjungan pertama, kecuali bila ada indikasi ) dilakukan bila Hb kurang dari 11 gr % dilakukan pemeriksaan ulang paling sedikit 2 bulan sekali selama kehamilan (2)

USG

2 Kardiotokografi ) bila ada indikasi

Penggunaan dan Penilaian (1) Pengisian dilakukan setiap pasien sedang datang untuk perawatan antenatal. Hari pertama haid terakhir (HPHT) harus jelas Pengukuran tinggi fundus uteri dilakukan dengan menggunakan pita ukur setelah kandung kencing dikosongkan. Ukuran tinggi fundus uteri dari puncak simfisis pubis kepuncak fundus (SF) Nilai ada tidaknya gangguan pertumbuhan janin secara klinis dengan melihat tinggi S-F yang sesuai umur kehamilannya pada grafik. Catatan : Bila tinggi fundus uteri tidak sesuai dengan umur kehamilan (baik < 2 SD maupun > 2 SD) harus dilakukan pemeriksaan lebih lanjut diantaranya : 1. Tanya ulang HPHT 2. Penentuan ulang umur kehamilan 3. USG

3 STATUS ANTENATAL IBU / GRAVIDOGRAM


NAMA UMUR ALAMAT NO.CATATAN MEDIK : : : : GPA HPHT TAKSIRAN PERS. TINGGI BADAN : : :

TGL PEMERIKSAAN UMURKEHAMILAN/MGG BERAT BADAN (kg) TEKANAN DARAH (MMhG) TINGGI S.F (cm) LINGKARAN PERUT (CM) LET/PRESENTASI JANIN BJJ H b (gr %) URINE : - ALBUMEN - REDUKSI IMUNISASI Vaksin serap Tetanus ULTRASONOGRAFI (USG) KARDIOTOKOGRAFI (KTG)

4 Alia Sandra 2. PENAPISAN KEHAMILAN RISIKO TINGGI dr. Haryanto Kas, dr. IMS. Murah Manoe, SpOG BATASAN : Penapisan kehamilan resiko tinggi adalah deteksi aktif dan pengenalan dini adanya faktor-faktor risiko dalam kehamilan dan persalinan baik dari pihak ibu maupun janinnya yang berpengaruh buruk terhadap kehamilan dan persalinan.(1,2) PENDEKATAN RISIKO PADA KEHAMILAN : Dalam obstetri modern terdapat pengertian potensi risiko dimana suatu kehamilan atau persalinan selalu mempunyai peluang terjadinya risiko, baik risiko rendah maupun risiko tinggi. Maka perlu adanya perubahan pola penanganan pelayanan ibu hamil dari cara yang pasif dan statis kesuatu penanganan preventif yang aktif dan dinamis, mencari secara dini adanya faktor risiko, tidak menunggu sampai mereka datang membutuhkan pertolongan dalam kondisi gawat dan kasip. (3) METODE PENAPISAN RISIKO TINGGI PADA KEHAMILAN : 1. Tes skrining pertama / skrining I. Dilakukan untuk memisahkan kelompok ibu hamil tanpa faktor risiko dari kelompok dengan faktor risiko. (1) Pada skrining pertama, membutuhkan : a. Batasan faktor risiko dan skor prakiraan.(1,3) (terlampir) b. Identifikasi faktor risiko, melalui : (4,5) Anamnesis : perlunya diketahui riwayat kesehatan ibu sebelum dan selama hamil, riwayat obstetri, keluhan ibu maupun keadaan janinnya. Pemeriksaan fisik : khususnya kondisi fisik dan fungsi organ-organ vital antara lain tekanan darah, berat badan ibu, tinggi badan ibu, pernapasan, suhu, dan nadi. Pemeriksaan obstetri : penggunaan gravidogram. Pemeriksaan laboratorium : Hemoglobin, golongan darah, gula darah, VDRL dan pemeriksaan urine.

5 2. Tes skrining kedua / skrining II Dilakukan untuk dapat memisahkan lagi kelompok ibu hamil dengan faktor risiko tinggi yang membutuhkan konsultasi, penanganan - tindakan.(1) Pada skrining kedua, pemeriksaan yang dilakukan / yang diperlukan : (4,5,6) Kardiotokografi (KTG) : NST dan CST. Ultrasonografi (USG) Amnioskopi Amniosentesis Pemeriksaan human plasental lactogen dan estriol. Alfa-feto protein serum pH darah janin. Biopsi villi koreales.

6 JALUR DIAGRAM TES SKRINING PADA IBU HAMI

POPULASI IBU HAMIL

batasan faktor risiko skor prakiraan

Tes skrining I

FAKTOR RISIKO NEGATIF IBU HAMIL RISIKO RENDAH

FAKTOR RISIKO POSITIF IBU HAMIL MEMPUNYAI FAKTOR RISIKO

PENGAWASAN ANC TERATUR

FAKTOR RISIKO POSITIF

TES. SKRINING II

FAKTOR RISIKO TINGGI ADA

FAKTOR RISIKO SANGAT TINGGI ADA

POLIKLINIK OBSTETRI UMUM

PENANGANAN -TINDAKAN POLIKLINIK FETO MATERNAL

7
PENAPISAAN KEHAMILAN RISIKO TINGGI DENGAN MENGGUNAKAN SKOR PRAKIRAAN 1 2 3 4 5 Kel. faktor risiko < 19 I 1. Hamil I Primi muda Primi tua Hamil II, III Hamil > IV Grande multi Anak terkecil umur < 2 thn Primi tua sekunder 2. Tinggi badan < 145 cm Anak terkecil umur > 10 tahun Hamil I Hamil kedua/lebih belum pernah me lahirkan normal dan anak cukup bulan - Hamil kedua, yang pertama gagal : abortus, prematur, lahir mati, lahir hidup mati < 7 hari - Hamil ketiga/lebih, gagal 2xlebih, terakhir lahir mati 4. Persalinan yang lalu dengan tindakan pervagina. 5. II 6. 7. 8. III 9. 10. Bekas seksio sesar Perdarahan Eklampsia Hamil lebih bulan Imunisasi TT Dugaan kelainan letak Perdarahan yang terjadi dalam trimester III kehamilan Kejang-kejang pada kehamilan > 7 bln Kehamilan, dimana usia gestasi telah mencapai > 42 minggu Hamil 7 -9 bulan belum diimunisasi Letak sungsang, letak lintang, pada : primigravida > 30 minggu atau multi gravida > 32 minggu. Keadaan kehamilan dengan air ketuban lebih dari 2 liter 4 Anemia, malaria, tuberkulosa paru, payah jantung, diabetes mellitus Ibu hamil dengan keluhan : - tidak merasa gerakan anak. - perut dirasa mengecil - payudara mengecil Jumlah skor Kehamilan risiko rendah Kehamilan risiko tinggi Kehamilan risiko sangat tinggi = 2 - 5 6 - 10 4 4 Bukan seksio sesar : - Dengan ekstraksi vakum / forceps. - Manual plasenta, infus/transfusi. 4 8 8 4 4 4 4 Punya anak 4 atau lebih Hamil I umur < 16 tahun Hamil I setelah kawin > 4 tahun Hamil I pada umur > 35 tahun 4 4 4 4 4 4 No Faktor risiko Keterangan 6 Skor (tahun) 20 - 34 2 2 2 4 4 2 2 4 4 > 35 4 4 4 4 4 4 4 4 Skor kontak pada umur kehamilan (bulan) 3 6 7 8 9 9+

pada kelompok umur

3.

Riwayat obstetri jelek

11. 12. 13. 14. 15.

Dugaan hamil kembar Dugaan kembar air (hidramnion) Dugaan keracunan kehamilan (preeklampsia) Dugaan penyakit berat dari ibu Dugaan bayi mati dalam kandungan

4 4

11 Sumber : Rochjati P. Strategi pendekatan risiko untuk ibu hamil dengan menggunakan skor prakiraan. Disertasi untuk memperoleh gelar doktor dalam Ilmu Kesehatan pada Universitas Airlangga Surabaya, 1990 : 107

8 3. PEMERIKSAAN ULTRASONOGRAFI OBSTETRI dr. Leo Prawirodihardjo, dr O. Tjandra, dr Abadi Gunawan, SpOG BATASAN : Ultrasonografi (USG) adalah metode diagnostik yang menggunakan gelombang ultrasonik, terutama untuk mempelajari struktur jaringan lunak tubuh, berdasarkan sifat gelombang ekho yang dipantulkan oleh jaringan tubuh. Saat ini pemeriksaan USG dipandang sebagai pemeriksaan noninvasif yang cukup praktis, aman dan hasilnya cukup akurat.
(1)

USG teknik doppler merupakan suatu tehnik pemeriksaan non-invasif untuk mengevaluasi aliran darah dan mendiagnosis berbagai kelainan pembuluh darah yang semakin sering digunakan akhirakhir ini. (2) Color doppler merupakan USG doppler dengan teknik pemberian warna yang berbeda pada gema suara yang dipantulkan. Warna merah diberikan pada aliran darah yang bergerak mendekati transduser dan warna biru yang bergerak menjauhi transduser. (3) Transduser adalah bagian yang sangat penting dari USG, yang menghasilkan suara dengan kecepatan tinggi (ultrasound). (3) Pada USG obstetri dapat digunakan transduser Abdominal dan transduser transvaginal. INDIKASI : 1. Indikasi penggunaan USG transabdominal a. Kehamilan Trimester Pertama (4) Diagnosis kehamilan bilamana tidak terdapat kepastian. Perdarahan Penentuan usia kehamilan Ketidak sesuaian besarnya uterus dengan lamanya amenore Kehamilan pasca operasi plastik tuba

9 b. Kehamilan Trimester Kedua


(4)

Perdarahan Penetuan usia kehamilan Ketidak sesuaian besarnya uterus dengan lamanya amenore Deteksi kelainan kongenital Oligohidramnion dan hidramnion Konfirmasi kematian janin Sebelum tindakan amniosintesis Riwayat kelainan kongenital janin Riwayat infeksi virus pada kehamilan trimester pertama Ibu yang menderita epilepsi dan makan obat anti epilepsi Kecanduan narkotik

c. Kehamilan Trimester Ketiga (4) Perdarahan Lokalisasi Plasenta Penentuan usia kehamilan (terbatas) Evaluasi kelainan kongenital yang sudah ditemukan sebelumnya Evaluasi janin dengan tersangka pertumbuhan janin terhambat Oligohidramnion dan hidramnion Setiap saat akan melakukan amniosintesis Sebagai bimbingan saat melakukan tindakan intervensional Sebelum melakukan tindakan persalinan perabdominal pada kehamilan yang belum pernah diperiksa dengan alat USG Evaluasi fetal ekhokardiografi pada aritmia janin Kehamilan ganda

2. Indikasi Penggunaan USG Transvaginal (5) Diagnosis kehamilan Intrauterin (transvaginal USG mampu mendeteksi 1-2 minggu lebih dini daripada transabdominal) Penentuan usia kehamilan dini Deteksi kelainan kongenital janin dalam trimester I Deteksi kehamilan blighted ovum dan molahidatidosa Evaluasi dan prognosis perdarahan pada kehamilan muda Diagnosis dini kehamilan gemelli Evaluasi inkompetensi serviks Evaluasi uterus post partum Menentukan lokasi ADR pada kehamilan muda Pemeriksaan Doppler pada kehamilan muda

10 3. Indikasi penggunaan Doppler USG (2) a) Dengan USG Transvaginal (1) Diagnosis kehamilan dini (2) Deteksi kehamilan molahidatidosa, bighted ovum, missed abortion dan kehamilan ektopik b) Pada Kehamilan risiko tinggi (1) Gangguan pertumbuhan dalam rahim (2) Hipertensi dalam kehamilan (3) Diabetes Melitus (4) Gemelli (5) Serotinus (6) Isoimmunization dan fetal anemia (7) Kelainan kongenital mayor (8) Dan lain-lain. Ibu-ibu dengan riwayat kehamilan yang buruk (abortus, IUFD) KONTRA INDIKASI : (1) Sampai saat ini tidak dikenal adanya kontraindikasi pemeriksaan USG. TEHNIK PEMERIKSAAN USG : (1) 1. Persiapan Pemeriksaan USG pada kehamilan trimester I harus dilakukan dalam keadaan kandung kencing yang terisi penuh. Untuk tujuan ini penderita minum 3-4 cangkir air dingin 1-2 jam sebelum pemeriksaan.
(6)

Persiapan kandung kencing tidak diperlukan bila pemeriksaan dilakukan dengan transduser transvaginal. Pada kehamilan trimester II dan III persiapan kandung kencing tidak diperlukan lagi, kecuali pada penilaian ostium uteri pada inkompetensia serviks. 2. Penggunaan coupling agent (bahan perangkai) (1,7) Pada probe transabdominal digunakan jelly pada permukaan dinding perut. Untuk pemeriksaan transvaginal probe harus dilumuri gel, kemudian dibungkus dengan kondom atau sarung tangan. Bagian luar kondom atau sarung tangan diberi gel lagi. 3. Posisi pasien dan pemeriksa. (1) Umumnya dikerjakan pada pasien dalam posisi terlentang. Pada pemeriksaan transvaginal bokong pasien perlu ditinggikan dengan menggunakan bantal setinggi 15-20 cm agar gerakan gagang transduser ke arah dorsal tidak terganggu. (7)

11 4. Tehnik Pemeriksaan. (1) Pemeriksaan dimulai dengan potongan longitudinal, dilanjutkan dengan menggeser probe sedikit demi sedikit ke arah kiri (sesuai garis paramediana kiri) sampai sisi lateral kiri abdomen. Pemeriksaan dilanjutkan ke arah sisi lainnya. Kemudian pemeriksaan dilanjutkan dengan potongan transversal, selanjutnya digeser sedikit demi sedikit ke arah kranial sampai daerah fundus uteri. Pada probe USG biasanya terdapat tanda penunjuk (biasanya berupa tanda panah). Pada pemeriksaan longitudinal, tanda panah harus menunjuk ke arah kranial ibu, pada layar monitor terlihat disebelah kiri; dan pada pemeriksaan transversal, arah panah harus menunjuk ke sisi kanan ibu (sisi kanan abdomen), pada layar monitor terlihat di sebelah kiri. Pada pemeriksaan USG transvaginal, potongan sagital, transversal dan koronal yang biasa digunakan pada USG transabdominal atau orientasi anatomik tidak selalu dapat dipergunakan. Sehingga dianjurkan cara potongan transpelvik dan anteroposterior atau cara targeted organ scanning, karena dengan USG transvaginal sering gambar yang didapat hanya dari satu organ atau bahkan sebagian dari organ. (7) PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN : Pemeriksaan dilakukan tergantung dari indikasi, dan jumlah minimal 1 kali pada usia kehamilan 18-20 minggu. (4) Untuk pemeriksaan serial biometri dilakukan dengan interval sedikitnya 2 minggu, agar pertambahan ukuran biometri mudah dibedakan
(8)

. Pemeriksaan USG untuk pemantauan kesejahteraan janin

disesuaikan dengan skoringnya (lihat bab profil biofisik). Pada kehamilan trimester satu dapat digunakan USG transabdominal maupun transvaginal, sedangkan trimester II dan III dengan USG transabdominal : a. Pada kehamilan trimester I kantong gestasi: lokasinya, jumlah, diameter dan kondisi dinding, double dicidual sign, yolk sac. Fetus : jumlah, jarak kepala bokong, pulsasi jantung dan gerak janin Uterus : posisi, ukuran, kelainan bawaan, massa abnormal (fibroid). Ovarium : korpus luteum, kista dan massa lainnya dan kondisi tuba Pembuluh darah : dengan color doppler dapat dilihat hemodinamika aliran darah. Pemeriksaan yang perlu dilakukan adalah : (9)

12 b. Pada kehamilan trimester kedua dan ketiga (10) Pengukuran biometri : diameter biparietal, panjang femur, lingkaran kepala, lingkaran perut. Penentuan taksiran berat badan janin. biparietal dan lingkaran perut. Penilaian plasenta : klasifikasi, implantasi dan ketebalan. Klasifikasi dan implantasi dinilai pada kehamilan trimester III (10). Penilain jumlah cairan ketuban :

Pemeriksaan yang dilakukan adalah :

Dengan menggunakan formula beberapa peneliti dari ukuran biometri janin diameter

Digunakan cara semikuantitatif dengan mengukur diameter pada 4 kuadran kantong amnion. Penilaian tali pusat : jumlah arteri dan ada tidaknya massa (11). Pemeriksaan skrining : (4) untuk penentuan usia kehamilan ketepatannya tinggi dan pada usia kehamilan tersebut hampir semua organ yang penting sudah dapat divisualisasi. Sistimatika yang dilakukan : 1. Dilakukan orientasi dari seluruh isi rahim sehingga posisi janin dapat ditentukan 2. Pemeriksaan kepala janin dimulai dengan mencoba mendapatkan visualisasi pada axial scan agar neuroanatomi secara terperinci dapat ditampakkan. Tampak cavum pellucidum di bagian anterior. Di belakangnya tampak ventrikel yang simetris. Ventrikel lateralis akan tampaaka ssebagai 2 garis sejajar garis tengah. 3. Transduser kemudian diputar dan secara longitudinal mengikuti seluruh collumna vertebralis. Diikuti sejak daerah servikal sampai sakral yang tampak sebagai lengkungan yang terdiri dari jajaran tulang yang teratur rapi. 4. Kemudian dilihat penampang longitudinal seluruh badan janin dimana harus dapat ditemukan 3 daerah sonolusen yaitu; jantung, lambung dan kandung kencing 5. Jantung harus divisualisasi pada kedudukan four-chamberview. Lambung janin akan tampak sebagai bulatan sonolusen yang pada potongan tranversal abdomen berada di kiri janin.

Posisi tali pusat (prolaps, simpul mati, lilitan pada leher/anggota badan, funic presentation),

Yaitu untuk mengetahui keadaan janin dilakukan pada usia kehamilan 18-20 minggu, karena

13 6. Kedua ginjal dapat dilihat pada potongan transversal abdomen pada ketinggian sedikit dibawah jantung. Pada potongan longitudinal ginjal tampak secara spesifik. 7. Keempat ektremitas harus divisualisasi. c. Pemeriksaan teknik Doppler ( blood flow velocity wave form ) yang tidak memperhitungkan besarnya diameter pembuluh darah, sudut masuknya gelombang dan besarnya frekuensi transduser. Digunakan 3 macam indeks yang sering ; Pulsatility index, Pourcelot Ratio (Resistance index) dan Systolic/Diastolic ratio. (2,12) Analisis spektrum gelombang kecepatan aliran darah ini dapat mengukur ; 1. aliran darah peritrofoblastik (kehamilan dini intrauterin, kematian mudigah, blighted ovum, molahidatidosa dan kehamilan ektopik); 2. sirkulasi feto-maternal ( A/V umbilikalis, aorta torakalis janin, A, karotis interna dan A. Serebri media janin) (5,12).

Aliran darah diukur secara kualitatif melalui analisis spektrum gelombang kecepatan aliran darah

14 Alia Sandra 4. PEMANTAUAN JANIN DENGAN KARDIOTOKOGRAFI dr. Leo Prawirodihardjo, dr. Telly Tessy, SpOG TES TANPA KONTRAKSI/NON-STRESS TEST (NST)

BATASAN : Pemantauan janin dengan kardiotokografi adalah cara pemeriksaan janin dengan menggunakan kardiotokografi, pada umur kehamilan 32 minggu. Pemeriksaan ini dilakukan dengan maksud melihat hubungan perubahan denyut jantung dengan gerakan janin atau rangsangan dari luar. (1,2) PATOFISIOLOGI : Aktivitas dinamika jantung janin dipengaruhi oleh sistem saraf autonom yaitu simpatis dan para simpatis. Bunyi jantung dasar dan variabilitas dari jantung janin normal terjadi bila oksigenasi jantung normal. Bila cadangan plasenta untuk nutrisi (oksigen) cukup, maka stres intrinsik (gerakan janin) akan menghasilkan akselerasi bunyi jantung janin, dan stres ekstrinsik (kontraksi rahim) tidak akan mengakibatkan deselerasi. PERSIAPAN TES TANPA KONTRAKSI : Sebaiknya pemeriksaan dilakukan pagi hari 2 jam setelah sarapan dan tidak boleh diberikan sedativa. INDIKASI (1,2) Semua pasien yang ada kaitannya dengan insufisiensi plasenta (preeklampsia, hipertensi kronis, pertumbuhan janin terhambat, kehamilan lewat waktu) pada antenatal dan intrapartum (Admission test).

PROSEDUR PELAKSANAAN : Pasien ditidurkan secara santai semi Fowler 45 derajat miring ke kiri. Tekanan darah diukur setiap 10 menit Dipasang kardio dan tokodinamometer Frekuensi jantung janin dicatat

15 Selama 10 menit pertama supaya dicatat data dasar bunyi jantung Pemantauan tidak boleh kurang dari 30 menit Bila pasien dalam keadaan puasa dan hasil pemantauan selama 30 menit tidak reaktif, pasien diberi larutan 100 gram gula oral dan dilakukan pemeriksaan ulang 2 jam kemudian (sebaiknya dilakukan pagi hari setelah 2 jam sarapan) Pemeriksaan NST ulangan dilakukan berdasarkan pertimbangan hasil NST secara individual.

KOMPLIKASI (1,2) Hipotensi ortostatik Pemabacaan hasil : (1,2) Reaktif, bila : Denyut jantung basal antara 120-160 kali per menit Variabilitas denyut jantung 6-15 denyut per menit. Gerakan janin terutama gerakan multipel dan berjumlah 5 gerakan atau lebih dalam 20 menit Reaksi denyut jantung terutama akselerasi pola omega pada NST yang reaktif berarti janin dalam keadaan sehat, pemeriksaan diulang 1 minggu kemudian Pada pasien Diabetes Melitus tipe IDDM pemeriksaan NST diulang tiap hari, tipe yang lain diulang setiap minggu. Tidak reaktif, bila : Denyut jantung basal 120-160 kali per menit Variabilitas kurang dari 6 denyut/menit Gerakan janin tidak ada atau kurang dari 5 gerakan dalam 20 menit Tidak ada akslerasi denyut jantung janin meskipun diberikan rangsangan dari luar.

Antara hasil yang reaktif dan tidak reaktif ini ada bentuk antara yaitu kurang reaktif. Keadaan ini interprestasinya sukar, dapat diakibatkan karena pemakaian obat sperti : barbiturat, demerol, penotiasid metildopa. Pada keadaan kurang reaktif dan pasien tidak menggunakan obat-obatan, dianjurkan NST diulang keesokan harinya. Bila reaktivitas tidak membaik dilakukan pemeriksaan tes dengan kontraksi, Oxytocin Challenge Test (OCT). Sinusoidal, bila : Ada osilasi yang persisten pada denyut jantung basal

16 Tidak ada gerakan janin Tidak terjadi akselerasi, janin dalam keadaan bahaya. Bila paru-paru janin matur, janin dilahirkan. Gambaran ini didapatkan pada keadaan isoimunisasi-RH. TES DENGAN KONTRAKSI / CONTRACTION STRESS TEST (CST) ATAU TES DENGAN TANTANGAN OKSITOSIN / OXYTOCIN CHALLENGE TEST (OCT) BATASAN : Cara pemeriksaan janin dengan menggunakan karditokografi. Pemeriksaan ini untuk melihat hubungan perubahan denyut jantung janin PATOFISIOLOGI : Aktifitas dinamika jantung janin dipengaruhi oleh sistem saraf autonom yaitu simpatis dan parasimpatis. Bunyi jantung dasar dan variabilitas dari jantung janin normal terjadi bila oksigenasi jantung normal. Bila cadangan plasenta untuk nutrisi (oksigen) cukup, makan stres intrinsik (gerakan janin) akan menghasilkan akselerasi bunyi jantung janin, dan stres ekstrinsik (kontraksi rahim) tidak akan mengakibatkan deselerasi. (2) KLASIFIKASI : Tes dengan kontraksi (CST), bila pemeriksaan pola denyut jantung janin tersebut dihubungkan dengan kontraksi uterus yang spontan Tes dengan tantangan oksitosin (OCT), bila kontraksi ditimbulkan dengan pemberian tetesan oksitosin. INDIKASI : (1,2) a. Tes tanpa kontraksi yang tidak reaktif b. Diabetes melitus c. Preeklamsia d. Hipertensi khronis e. Pertumbuhan janin terhambat f. Kehamilan lewat waktu g. Pernah mengalami lahir mati h. Ketagihan narkotika i. Hemoglobinopati akibat sel Sickle

17 j. Penyakit paru khronis KONTRA INDIKASI : (1,2) a. Luka parut pada rahim b. Kehamilan ganda sebelum umur kehamilan 37 minggu c. Ketuban pecah sebelum waktunya d. Kemungkinan persalinan kurang bulan e. Perdarahan antepartum f. Inkompeten serviks atau pasca operasi serviks KOMPLIKASI : persalinan kurang bulan PROSEDUR PELAKSANAAN : Mengusakan terbentuknya 3 kontraksi rahim dalam 10 menit : Pasien ditidurkan secara semi Fowler dan miring ke kiri Tekanan darah diukur setiap 10-15 menit, dicatat di kertas monitor Dipasang kardio dan tokodinamometer Selama 10 menit pertama supaya dicatat dat dasar seperti, frekuensi, akselerasi, variabilitas denyut, gerakan janin dan kontraksi rahim yang spontan. Pemberian tetesan oksitosin 5 IU Oksitosin dalam 500 cc Dextrose 5 % dimulai dengan dosis awal 1-2 mIU (2-4 tetes) per menit. Dosis dinaikkan 2 mIU (4 tetes) per menit setiap 30 menit Dosis maksimal 20-40 mIU per menit.

Tetesan oksitosin dihentikan apabila terjadi : a. 3 kontraksi dalam 10 menit yang lamanya lebih dari 60 detik b. Kontraksi uteri hipertonus c. Deselerasi yang lama d. Deselerasi lambat e. Selama 1 jam hasilnya tetap mencurigakan

Bila hasil yang diperoleh negatif, mencurigakan maupun tidak memuaskan maka pasien hendaknya diawasi selama 30 menit setelah tetesan oksitosin dihentikan

18 PEMBACAAN HASIL : (1,2) Negatif, bila : Tidak terjadi deselerasi lambat Variablitas denyut janting janin baik Terjadi akselerasi pada gerakan janin Frekuensi denyut jantung janin normal

Bila hasil OCT negatif maka kehamilan dapat diteruskan sampai 7 hari lagi, selanjutnya dilakukan OCT ulangan. Positif, bila : Terjadi deselerasi lambat yang menetap pada sebagian besar kontraksi rahim, meskipun tidak selalu disertai dengan variabilitas yang menurun dan tidak ada akselerasi pada gerakan janin. OCT positif menandakan adanya insufisiensi uteroplasenter. Kehamilan harus segera diakhiri, kecuali bila paru-paru belum matang. Mencurigakan,bila : Terjadi deselerasi lambat, yang tidak menetap Deselarasi lambat terjadi hanya bila ada kontraksi rahim hipertonus Bila dalam pemantauan 10 menit meragukan kearah positif atau negatif Adanya takikardia

Bila hasilnya mencurigakan maka harus dilakukan pemeriksaan ulang 1-2 hari kemudian. Tidak memuaskan, bila : Kontraksi rahim kurang dari 3 kali dalam 10 menit Pencatatan tidak baik, terutama pada akhir kontraksi

Dalam hal demikian maka pemeriksaan harus diulang pada hari berikutnya Hiperstimulasi, bila : Terjadi 5 atau lebih kontraksi rahim dalam 10 menit Lama kontraksi 90 detik atau lebih Tonus basal uterus meningkat (di atas 20 mmHg) Alia Sandra

Dalam hal demikian, maka tetesan oksitosin harus dikurangi atau dihentikan.

19

SKEMA PENATALAKSANAAN JANIN DENGAN KARDITOKOGRAFI

Pemanatauan Janin dengan Kardiotokografi Antenatal NST

SINUSOIDAL

REAKTIF

NON REAKTIF

ULANGAN TIAP MINGGU KECUALI IDDM TIAP HARI

OCT

Lihat Bab Pematangan paru TERMINASI

POSITIF

NEGATI F
ULANGI TIAP MINGGU

MENCURIGAK AN

TIDAK MEMUASKAN

HIPERSTIMUL ASI

Admission Test

ULANGI 1-2 HARI KEMUDIAN

ULANGI ESOK AHRINYA

OKSITOSIN KURANGI ATAU HENTIKAN

Lihat Bab Admission Test

20 5. AMNIOSKOPI dr. Annas Budi, dr. Ny. IMS. Murah Manoe, SpOG BATASAN : Amnioskopi adalah penggunaan amnioskop untuk melihat cairan melalui ketuban yang utuh yang dimasukkan melalui kanalis servikalis (1) PERSIAPAN ALAT / OBAT : a. Amnioskop b. Spekulum cocor bebek c. Tang tampon d. Kasa e. Sarung tangan f. Asam cuka 1 % g. Larutan Povidon Iodida 10 % Amnioskop adalah suatu tabung dengan sebuah sumber cahaya yang dimasukkan kedalam kanalis servikalis sampai ke ostium internum sehingga cairan ketuban dapat dilihat ostium. SYARAT : Serviks harus mudah dimasuki untuk visualisasi (3) Serviks harus cukup terbuka untuk melihat selaput ketuban dan cairan dibaliknya (3) Kehamilan yang mencurigakan pada umur minggu-minggu terakhir kehamilan(2)
(2)

, terdapat beberapa

ukuran / diameter dari amnioskop (1, 1.5, dan 2cm), penggunaannya disesuaikan dengan pembukaan

PENATALAKSANAAN : a. Penderita buang air kecil, dan bilas vulva dengan sabun dan air mengalir b. Bersihkan vulva dan sekitarnya dengan Povidon Iodida 10 % c. Pasang spekulum d. Bersihkan lendir-lendir dipermukaan serviks dengan asam cuka 1 % e. Bersihkan porsio dengan Povidon Iodida 10 % f. Pasang amnioskopi sesuai dengan besarnya pembukaan Indikasi : Primigravida tua (2)

21 Kehamilan lewat waktu (2) Hambatan dan pertumbuhan intrauteri (2) Preeklampsia / eklampsia (2) Pada keadaan tertentu diduga adanya fetal distres dapat dipakai untuk mengambil sampel darah dari kulit kepala janin, untuk mengukur pH darah janin (4,5) Hasil penilaian dan amnioskopi : Jika amniokopi menunjukkan cairan yang jernih dan kadang-kadang nampak ada sel-sel lemak yang melayang, menunjukkan bahwa janin dalam keadaan baik (2) Bila air ketuban berwarna karuh kehijauan menunjukkan bahwa janin dalam bahaya dan kehamilan harus diakhiri (2) Bila cairan berwarna keruh kekuningan menunjukkan janin dalam bahaya dan umur kehamilan lewat waktu. Bila pemeriksaan pH darah janin < 7,25 menunjukkan asidosis (2). KOMPLIKASI : Selaput ketuban dapat pecah (2,3) Infeksi (2,3) Dapat menimbulkan persalinan (2)

22 6. KULDOSENTESIS
dr. Helida Abbas, dr. Syahrir Muhammad, SpOG

BATASAN : Kuldosintesis adalah aspirasi cairan peritoneal dari kantong retouterine (kavum Douglasi) - dapat menjadi suatu prosedur diagnostik yang tepat untuk menjelaskan kondisi patologis (1). PERALATAN (1,2) : 1. Spekulum vagina 2. Tenakulum serviks - gigi tunggal 3. Spuit - 10 ml 4. Jarum (tipe spinal), 18 gauge, 3 - 5 inci ( 9 - 12 cm) CARA MELAKUKAN (1,2) : Pasien diletakkan pada posisi (posisi fowler) 20 menit. Spekulum dimasukkan kedalam vagina melihat serviks dan forniks posterior (dibersihkan dengan larutan povidon-yodium) Bibir depan posterior porsio dipegang dengan tenakulum gigi tunggal. Jarum diletakkan pada sebuah spuit 10 ml (pengisap spuit ditarik 3 ml udara dalam rongga spuit) Bila perlu anestesi lokal dengan lidocaine 1 % pada tempat yang ditusuk Kemudian jarum ditusukkan < 2 cm kekavum Douglasi forniks posterior vagina. Pengisap spuit ditarik untuk mengaspirasi kavum Douglasi ; jarum ditarik pada vagina Pengisap spuit ditarik untuk mengaspirasi kavum Douglasi ; jarum ditarik pada saat yang bersamaan Cairan serosa atau purulen dikirim kelaboratorium bakteriologi untuk biakan aerob dan anaerob.

INTERPRETASI (1,2,3) : Darah gelap tidak beku : merupakan petunjuk dari perdarahan intraperitoneum. Sering bekuanbekuan gelap yang sangat kecil ditemukan pada daerah yang tidak membeku.

23 Cairan serosa bernoda merah : memberi kesan ovulasi, penyakit radang pelviks, atau ruptur kista ovarium. Cairan serosa keruh : biasanya merupakan suatu tanda dari peritonitis. Cairan purulen : menunjukkan infeksi peritoneum atau abses pelvis Darah yang membeku kemudian : dapat berasal dari suatu pembuluh di dalam dinding uterus atau septum vagina. Penusukan dianggap tidak memuaskan dan tidak diagnostik. Tidak ada cairan : dapat merupakan suatu tusukan yang tidak memuaskan, atau tidak ada cairan di dalam rongga peritoneum. KOMPLIKASI : Tertusuknya uterus retrofleksi, rektum, atau kista ovarium. Gambar

Dikutip dari (1) : 1. Fungsi diagnostik dari kavum Douglasi atau kuldosestesis. (Dimodifikasi dari Greenhill JP. Friedman EA: Biological Principles and Modem Practice of obstetrics Philadelphia. W.B. Saunders Company. 1974)

24 7. VERSI LUAR dr. Eddy Hartono, dr. H.M.M. Palisuri, SpOG BATASAN : Versi luar adalah suatu tindakan merubah letak janin secara lege artis agar menjadi letak yang lebih menguntungkan untuk persalinan pervaginam, yang dilakukan dengan tangan penolong seluruhnya berada di luar kavum uteri. (1,2,3) SYARAT : (1) 1. Bagian terendam janin masih dapat didorong keluar pintu atas panggul 2. Dinding perut tidak terlalu gemuk harus rileks 3. Janin harus dapat lahir pervaginam 4. Selaput ketuban masih utuh 5. Pada ibu yang sedang inpartu pembukaan serviks kurang dari 4 cm 6. Saat mengerjakan versi luar dalam kehamilan : INDIKASI : (1) 1. Versi sefalik : a. letak lintang b. letak sungsang 2. Versi podalik : a. letak lintang b. letak kepala dengan tali pusat terkemuka c. letak kepala dengan tangan terkemuka d. letak dahi Primigravida : umur kehamilan 34 - 36 minggu Multigravida : dapat pada umur kehamilan lebih dari 38 minggu

25 INDIKASI KONTRA : (1,2) 1. Perdarahan antepartum 2. Hipertensi 3. Cacat rahim 4. Kehamilan ganda 5. Primigravida tua 6. Insufisiensi plasenta PROSEDUR : Versi luar yang dilakukan untuk mengubah letak sungsang menjadi letak kepala, atau sebaliknya letak kepala menjadi letak sungsang, terdiri dari 4 tahapan 1. Tahap mobilisasi : 2. Tahap eksenterasi : 3. Tahap rotasi 4. Tahap fiksasi : : yakni (1) : mengeluarkan bagian terendah dari pintu atas panggul (PAP) membawa bagian terendah ke fosa iliaka agar radius putaran pendek memutar bagian terendah janin ke kutub yang dikehendaki memfiksasi badan janin agar tidak memutar kembali. Fiksasi dapat dilakukan dengan memakai gurita, setiap hari sampai pemeriksaan 1 minggu kemudian 1. Bila gurita terlepas atau dilepas (misal saat mandi), ibu diminta menghubungi bidan terdekat, untuk pemasangan gurita kembali. Tindakan versi luar dilakukan pada ibu dengan posisi trendelenburg dan tungkai fleksi pada sendi paha dan lutut, serta kandung kemih dikosongkan terlebih dulu. Perut ibu diberi talk dan tidak perlu diberi narkosis. Pada letak lintang, versi luar hanya terdiri dari 2 tahapan, yakni tahap rotasi dan tahap fiksasi. Sebelum versi luar sebaiknya dilakukan pemeriksaan ultrasonografi untuk melihat letak plasenta. Pemantauan denyut jantung janin dilakukan sebelum dan sesudah tindakan, kalau perlu Fetal Heart Monitoring (3).

KRITERIA VERSI LUAR DIANGGAP GAGAL : (1). 1. Ibu mengeluh nyeri 2. Timbul gawat janin 3. Bagian janin tidak dapat dipegang dengan baik

26 4. Adanya hambatan yang berat pada saat dilakukan rotasi. Bila versi luar gagal, tidak dilakukan lagi versi ulangan (4). KOMPLIKASI : (1,2,3) 1. Solusio plasenta 2. Lilitan tali pusat 3. Ketuban pecah 4. Ruptur uteri KEPUSTAKAAN : 1. Setjalilakusuma L. Versi. Dalam: Wiknjosastro H. dkk., eds. Ilmu bedah kebidanan. Edisi Pertama, Cetakan Kedua. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka, 1991: 123-32 2. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF. Techniques for breech delivery. In: Williams Obstetrics. 18th ed. New Jersey: Prentice Hall International Inc., 1989: 393-403 3. Martis G. Versi. Dalam: Friedman EA. Bedah Kebidanan. Edisi ke 12. Jakarta: EGC Penerbit Buku Kedokteran, 1986: 71-8 4. Borten M. Breech presentation. In: Friedman EA, Acker DB, Sachs BP, eds. Obstetrical decision making. Second ed. Philadelphia: BC Decker Inc., 1987 : 204-5.

27 8. TOKOLITIK dr. Amiruddin Rauf, dr. Josephine LT., SpOG BATASAN : Penggunaan obat tokolitik dimaksudkan untuk menunda persalinan preterm. Tokolitik berarti penghambat kontraksi otot uterus (1) Jenis Tokolitik yang sering digunakan : (2,3,4,5,6) 1. Magnesium sulfat 2. Golongan B mimetik 3. Golongan Antiprostaglandin Pada dasarnya Indikasi pemberian Tokolitik adalah (7) 1. Usia kehamilan 20-34 minggu 2. Perkiraan BB janin kurang dari 2500 gr (dengan cara palpasi), atau kurang dari 2000 gr (dengan cara Ultrasonografi). 3. Ketuban positif 4. Pembukaan serviks kurang dari 4 cm 5. Ketuban tidak menonjol diluar serviks 6. Janin hidup 7. Frekuensi kontraksi sekurangnya 1 x dalam 10 menit Kontra indikasi Tokolitik(7) 1. Solusio plasenta 2. Kematian janin 3. Keadaan gawat janin 4. Adanya gross congenital malformasi 5. Preeklampsia yang bertambah berat 6. Penyakit ibu yang perlu terminasi 7. Pecahnya ketuban

28 Magnesium Sulfat. ( MgSO4 ) Syarat pemberian MgSO4 (5) 1. Tersedia antidotum : Kalsium glukonas 10 % diberikan iv selama 3 menit 2. Refleks patella (+) kuat 3. Freksuensi pernapasan lebih 16 kali permenit 4. Produksi urine lebih 100 cc dalam 4 jam sebelumnya Cara pemberian : (3,5) Pareteral : 4-6 gr/iv bolus 20-30 menit (loading dose) 2-4 gr/jam lewat infus (maintenance). Infus dapat dinaikkan 0,5 mg setiap 20 menit sampai Efek samping(5) Monitor (3) dihentikan setelah 12 jam sejak efek tokolitik tercapai. : Edema paru, lethargia, nyeri dada, depressi pernafasan pada ibu dan janin. : semua syarat-syarat pemberian MgSO4 . Tanda-tanda vital tiap 15 menit pada loading dose dan tiap jam pada dosis mainenance. Infus tidak dapat diteruskan pada keadaan (3) Refleks patella negatif Pernapasan kurang dari 12 kali/jam Nyeri dada atau sesak nafas Produksi urine kurang dari 30 ml/jam Kontra indikasi MgSO4 (3) Absolut : Mistenia gravis Relatif : Insufisiensi ginjal, asama bronkhiale, penyakit jantung Golongan Beta Mimetik modern yang digunakan ialah : (6) 1. Terbutalin 2. Salbutamol 3. Fenoterol 4. Ritodrine 5. Hexaprenaline Dalam pengobatan dengan golongan ini dianjurkan obat diberikan secara intravena sampai his menghilang dan kemudian dilanjutkan dengan pemberian oral atau intramuskulus/subkutan (6)

29 Contoh pemakaian dan dosis beberapa jenis B mimetik (5) Terbutalin Infus 10 - 20 mcg/menit (maksimal 80 mcg/menit) Subkutan 250 mcg setiap 6 jam oral 5 - 7,5 mg setiap 8 jam Salbutamol Infus 20 - 50 mcg/menit oral 4 mg 2 - 4 kali/hari Ritodrin(3,8) Sebelum pemberian lakukan pemeriksaan EKG untuk menyingkirkan kelainan jantung Hidrasi dengan 500 ml cairan kristaloid selama lebih dari 20 menit 150 mg larutan Ritodrin masukkan dalam 500 ml garam fisiologis. Dosis permulaan 0,1 mg/menit dinaikkan 0,05 mg/menit setiap 10 menit sampai tercapai efek tokolitik Pertahankan infus sampai 12 jam setelah efek tokolitik timbul. Perlahan dosis diturunkan 50 mcg/menit setiap 30 menit sampai dosis mencapai 100 mcg/menit Pada dosis 100 mcg/meit dapat diberikan 10 mg ritodrin oral (1 tablet Yutopar = 10 mg Ritdrin). Tiga puluh menit kemudian infus distop selanjutnya Pemberian oral Hari I : 10 mg /2 jam maksimal 120 mg/hari Hari II : 10 mg/4 jam Maksimal 80-120 mg/hari Terapi oral diberikan sampai usia kehamilan 36 minggu Jika terjadi relaps ulangi pemberian Ritodrin seperti semula. Monitoring : Tanda tanda vital Denyut ibu dan janin Efek samping (6) Takhikardia Tremorogenik

Pada pemberian pemberian B mimetik awasi :

30 Edema paru Infus tidak dapat diteruskan pada keadaan (3) Denyut jantung ibu lebih dari 140 kali / menit Denyut jantung janin lebih dari 200 kali / menit Tekanan sistolitik lebih dari 180 mmhg Tekanan diastolik kurang dari 40 mmhg Timbul nyeri dada Terjadi gangguan pernafasan Kontra Indikasi B mimetik (3) Penyakit jantung ibu Hipertiroidi Diabetes mellitus yang sulit terkontrol Hipertensi yang tidak terkontrol Hipovolemia berat Adanya kontra indikasi pada pemakaian tokolosis. Golongan Antiprostaglandin Preparat antiprostaglandin seperti intometasin dapat diberikan secara oral atau rektal. Pemberian dengan cara ini lebih baik dari pemberian secara infus oral atau rektal setiap 6 jam prematur duktus arteriosus (2). Pilihan Golongan Tokolitik. Ada berbagai pendapat mengenai pilihan golongan tokolitik yang terbaik. Pada Los Angeles County-University of Southern California (LAC-USC) menetapkan urutan Tokolitik yang terbaik yaitu : (3) 1. Magnesium sulfat 2. Golongan B mimetik 3. Golongan Antiprostaglangin Sedangkan Gulardi menetapkan golongan B mimetik adalah jenis tokolitik yang ampuh (6). Pemantauan selama pemakaian TOKOLITIK
(3) (3)

. Dosis yang digunakan 25-50 mg secara

. Keberatan dari penggunaan obat ini adalah efek samping yang

ditimbulkannya terhadap janin yaitu perobahan kardiovaskuler yang penting khususnya penutupan

31 Selain yang sudah disebutkan diatas pemantauan yang ketat terhadap janin untuk mendapatkan hasil yang maksimal sangat diperlukan. Terhadap janin perhatian ditujukan pada tingkat kesejahteraan janin apakah dengan FHM atau cara lain. Bila dalam pemantauan terdapat gangguan pada janin, maka terapi dihentikan dan resusitasi janin dilakukan.

9. RESUSITASI INTRAUTERI
dr. Setia Budi, dr. Ny. Telly Tessy, SpOG BATASAN : Resusitasi intra uteri adalah suatu tindakan sementara pada keadaan gawat janin akut sebagai suatu usaha untuk mengurangi stres yang timbul pada persalinan. Prosedur ini dilakukan sambil menunggu tindakan yang sesuai. (1) PROSEDUR UMUM : A. Memperbaiki sirkulasi darah didalam rahim a. Posisi ibu : Semua psien dengan gawat janin harus diletakkan pada posisi miring. (1,2,34) b. Pemberian cairan : Pasien diberi cairan ingfus dextrose 5 % atau NaCL 0,9 % atau ringer laktat (1,2,4) c. Relaksasi rahim : Bila sedang diberikan tetesan oksitosin, tindakan adalah tetesan oksitosin dihentikan (1,2,3,4) Pemberian tokolitik (ritodrine, tarbutaline) (4) B. Memperbaiki sirkulasi darah tali pusat Bila dicurigai ada penekanan tali pusat, posisi ibu dirubah (1,3,4), Tredelenburg(4) Pemberian NaCL 0,9 % kedalam kandung kencing sebanyak 500-700 cc, dan pemberian ritrodrine intra vena (5), sambil menunggu tindakan selanjutnya C. Memperbaik oksigen janin Pemberian oksigen sebanyak 5-7 liter/menit (1,3,6) D. Bila usaha tersebut diatas tidak berhasil setelah 20 menit, maka harus diputuskan untuk mengakhiri persalinan (1)

32 PROSEDURE KHUSUS : Deselerasi variabel Pengelolaan kasus dengan deselerasi variabel (1,6) Tindakan Pemeriksaan dalam Merubah posisi inu kelateral menurunkan kontraksi uterus dengan mengurangi dosis oksitosin atau pemberian beta-bloker seperti, MgSO4 Pemberian oksigen terhadap ibu Persiapan tindakan Meninggikan bagian terendah pasien jika tindakan diatas gagal Deselerasi lambat pengelolaan kasus dengan deselerasi lambat (6) Tindakan Menrunkan frekuensi kontraksi uterus Merubah posisi ibu menjadi posis miring Pemberian oksigen 5-7 liter/menit Peningkatan volume darah Persiapan tindakan operasi Manfaat Meningkatkan waktu pemulihan uterus Meningkatkan aliran darah uteroplasenter Meningkatkan kadar oksigen darah ibu dan janin Memperbaiki hipotensi dan meningkatkan aliran darah uteroplasenter Mempersingkat waktu antara putusan dengan Manfaat Mencari penyebab kompresi pusat Mengurangi kompresi tali pusat Meningkatkan aliran darah uteroplasenter dengan meningkatkan waktu pemulihan pertukaran O2 dengan CO2 Meningkatkan oksigenasi ibu dan janin Mempersingkat waktu antara putusan dengan tindakan Mengurangi efek tekanan tali pusat

tindakan pengelolaan kasus dengan kontraksi rahim yang berlebih (6)

Penyebab *) Dosis oksitosin yang berlebihan Anestesi epidural lumbal yang

Manfaat Hentikan tetesan oksitosin Pemberian cairan sebelum tindakan anestesi

33 kontinyu Blok paraservikal Kontraksi uterus dobel atau tripel epidural lumbal Hindari hipotensi yang disebabkan posisi ibu terlentang Pemberian dosis rendah dan konsentrasi rendah, tindakan ini jangan diberikan pada janin dengan asidosis Merubah posisi ibu menjadi posisi miring, dan pemberian cairan. Bila berat dapat diberikan obat beta blocking, MgSO4 *) Faktor-faktor tersebut diatas tidak selalu menyebabkan kontraksi rahim berlebih

34 10. PEMATANGAN PARU dr. David Lotisna, dr. Suzanna S. Pakasi, SpOG BATASAN : Pematangan paru ialah suatu kemampuan fungsional paru-paru janin untuk memproduksi surfaktan sebelum lahir. (1) KOMPOSISI DAN CARA KERJA SURFAKTAN : Surfaktan adalah suatu campuran lipoprotein yang disekresikan khususnya oleh pneumosit tipe II yang merupakan bagian epitel alveolus. Campuran ini terutama mengandung fosfolipid dipalmitol lesitin, menurunkan tegangan permukaan cairan yang melapisi alveolus. Bila tidak ada surfaktan, pengembangan paru menjadi sangat sulit sehingga alveoli cenderung kolaps. (2) Surfaktan bekerja dengan membentuk suatu lapisan pada permukaan pertemuan antara cairan yang melapisi alveolus dan udara di dalam alveolus. Ini mencegah timbulnya permukaan pertemuan airudara yang mempunyai tegangan permukaan 2 sampai 14 kali tegangan permukaan surfaktan udara.
(2)

DIAGNOSIS : Kematangan paru janin ditandai dengan konsentrasi dipalmitolfosfatidilikolin (lesitin) yang semakin meningkat di dalam cairan amnion. Biasanya paru-paru janin mencapai maturitasnya pada minggu ke-35 kehamilan. Test ratio L/S Shake test : Jumlah lesitin surfaktan dibandingkan sfingonielin 2 : Pembentukan busa yang stabil oleh surfaktan paru-paru dalam etanol dengan level maturitas yaitu terjadi busa-busa yang berbentuk cincin lengkap 15 menit setelah pengocokan pada pengenceran 1:2. (4)

35 PENATALAKSANAAN : Bayi-bayi yang lahir dengan paru-paru immatur cenderung untuk menderita Respiratory Distress Syndrome (RDS). Keadaan ini merupakan penyebab morbiditas dan mortalitas yang paling sering dijumpai pada bayi-bayi prematur. (3,5) Liggins, dkk telah memperlihatkan bahwa maturasi paru-paru janin dapat dipercepat dengan pemberian glukokortikoid kepada ibu. Plasenta relatif permiabel terhadap substansi-substansi ini yang mencapai janin dan membebaskan surfaktan serta meningkatkan ratio L/S. Agar efektif, kortikosteroid harus diberikan sedikitnya 24 jam sebelum kelahiran. Kalau mungkin, persalinan harus dihentikan selama jangka waktu tersebut. Terapi untuk janin setelah lahir tidak ada artinya. (1,3) Dosis kortikosteroid yang diberikan adalah 12 mg betametason per 24 jam secara intramuskuler sebanyak 2 dosis. Ada pula yang menganjurkan pemberian betametason 2 x 6 jam per 24 jam. Cara pemberian yang lebih aman adalah 24 jam sebelum kelahiran (3,4,5) Terapi dengan betametason berkhasiat untuk menurunkan insiden RDS hanya kalau lama kehamilan kurang dari 32 minggu. Begitu tahap tersebut tercapai betametason tidak boleh digunakan. Jika ratio L/S 2,0 atau lebih berarti paru-paru sudah mencapai maturitasnya dan pemberian glukokortikoid sebelum kelahiran tidak mempunyai khasiat apa-apa. (3) Obat pilihan lain yaitu deksametason dengan dosis 5-6 mg intramuskular setiap 12 jam x 4 dosis.
(4,5)

Dapat pula diberikan hidrokortison 500 mg setiap 12 jam x 4 dosis.(5)

Indikasi pemberian glukokortikoid ialah penyakit hipertensi pada kehamilan, diabetes, insufisiensi plasenta, dan infeksi.(3) FISIOLOGI KERJA GLUKOKORTIKOID : Mekanisme kortikosteroid merangsang maturasi paru secara cepat dihubungkan dengan peningkatan aktivitas enzim biosintesis fosfolipid-fosfolipid aktif pada permukaan sel-sel alveoli tipe II. Pneumosit tipe II yang ditemukan pada alveoli merupakan tempat kedudukan penting untuk kerja dari kortikosteroid. Setelah pemberian kortikosteroid pada ibu akan ditransfer ke plasenta dan diikat oleh membran sel dari pneumosit tipe II. Senyawa ini kemudian mengikat reseptor spesifik dengan sitoplasma sel pneumosit tipe II lalu ditransfer ke nukleus. Pertama mencapai nukleus, senyawa yang mengandung steroid ini menstimulasi produksi RNA yang selanjutnya ditransfer ke sitoplasma dimana dihasilkan enzim-enzim yang penting untuk sintesis surfaktan. Sebagai tambahan, glukokortikoid meningkatkan populasi seluler reseptor-reseptor B. Peningkatan reseptor ini dalam pneumosit tipe II menambah produksi material-material aktif permukaan.

36

11. PROFIL BIOFISIK (MANNING)


Dr. Welly Hosea, Dr. Ny. IMS. Murah manoe, SpOG BATASAN : Profil biofisik merupakan suatu uji saring untuk mengetahui adanya insufisiensi uteroplasenta dengan menggunakan teknik ultrasonografi yang dikombinasikan dengan tes tanpa tekanan (non stress test)
(1)

Manning dkk. mengusulkan penggunaan kombinasi 5 variabel biofisik janin untuk memprediksi kesehatan janin yaitu : (3) a. akselerasi denyut jantung janin b. gerak nafas c. gerakan janin d. tonus janin e. volume cairan amnion Denyut jantung janin diperiksa dengan cara non stress test (NST) memakai FHM, sedang variabel yang lain diperiksa dengan USG. INDIKASI : (1,2) Semua kehamilan dengan risiko tinggi terhadap janin antara lain : Hipertensi dalam kehamilan Diabetes mellitus Kehamilan lewat waktu Hambatan pertumbuhan intra uterin Gerakan janin berkurang

37 SKORING BIOFISIK MENURUT MANNING : (2,3,4) Variabel Biofisik Gerak nafas Nilai 2 Nilai 0 lebih dari 30 detik/lebih Dalam 30 menit sedikitnya ada gerak Tidak ada gerak nafas yang nafas yang berlangsung selama 30 detik Gerak janin Tonus

Dalam 30 menit sedikitnya 3 gerak janin Gerak kurang dari 3 kali yang terpisah Sedikitnya ada gerak ekstensi disusul Tidak ada gerak/extensi lambat oleh plexi sempurna atau gerak disusul plexi pertial membuka dan menutup tangan

NST reaktif

Dalam 30 menit sedikitnya ada 2 Kurang dari 2 akselerasi ada akselerasi selama 15 amplitudo 15 kali/menit detik dengan tetapi kurang dari 15 kali per menit

Cairan amnion

Sedikitnya terdapat satu kantung amnion Kantung amnion < 1 cm dengan ukuran vertikal > 1 cm

PENATALAKSANAAN : Nilai 10 : Janin normal dengan risiko rendah terjadinya asfiksia kronik. Pemantauan diulang setiap minggu kecuali pada diabetes dan postmaturitas pemeriksaan diulang 2 kali dalam 1 minggu. Nilai 8 : Janin normal dengan risiko rendah terjadinya asfiksia kronik. Bila tidak ada oligohidramnion, pemantauan diulang seperti diatas. Bila ada oligohidramnion, dilakukan terminasi kehamilan Nilai 6 : Kecurigaan adanya asfiksia kronik pemeriksaan diulang setiap 4 - 6 jam. Bila ada oligohidramnion, dilakukan terminasi kehamilan. Nilai 4 : Kecurigaan adanya asfiksia kronik. Pada kehamilan 36 minggu atau lebih dilakukan terminasi. Pada kehamilan kurang dari 36 minggu dengan L/S ratio kurang dari 2 ulangi pemeriksaan dalam 24 jam, bila nilai menurun terminasi.

Nilai 0-2 :

Kecurigaan kuat adanya asfiksia kronik. Perpanjang pemeriksaan selama 120 menit, bila nilai tetap atau menurun, kehamilan diakhiri.

38 12. NILAI BISHOP dr. Albert J. Pangerapan, dr. I.M.S. Murah manoe, SpOG BATASAN : Nilai Bishop adalah suatu standarisasi objektif dalam memilih pasien yang lebih cocok untuk dilakukan induksi persalinan letak verteks. (1) FAKTOR YANG DINILAI : 1. Pembukaan serviks. 2 Pendataran serviks. 3. Penurunan kepala (Station). 4. Konsistensi serviks. 5. Posisi serviks.
Faktor Pembukaan serviks (cm) Pendataran serviks (%) Penurunan Kepala diukur dari bidang HIII (cm) Konsistensi serviks Posisi serviks 0 0 0 - 30 -3 Keras Kebelakang 1 1-2 40 - 50 -2 Sedang Searah sumbu jalan lahir NilaI 2 3-4 60 - 70 -1, 0 Lunak Kedepan 3 5 80 +1, +2 -

Satin AJ, Hankins GDV. Induction of labor in the postdate fetus.In: Pitin RM,Scott JR, Phelan JP. Ed. Postdatism. Clin Obstet & Gynec. 1989; 32:2:270.(2) Metode ini telah digunakan selama beberapa tahun dan telah terbukti memuaskan.(1) Nilai Bishop 6 bisa berhasil induksi dan persalinan pervaginam.(2) Seleksi pasien untuk induksi persalinan dengan letak verteks. (1) Dipakai pada multiparitas dan kehamilan 36 minggu atau lebih. (1)

39 13. PENILAIAN ZATUCHNI - ANDROS dr. A. Mardiah Tahir, dr. H. Habar Garu, SpOG BATASAN : Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat apakah persalinan pada letak sungsang dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan. (1) Faktor-faktor yang dinilai pada Zatuchni - Androes adalah : (2) 0 Paritas Umur kehamilan Taksiran berat janin Pernah letak sungsang >2500gr Pembukaan serviks Stasion Primi 39 minggu > 3630 gr Tidak pernah 2 cm - 3 atau lebih tinggi Multi 38 minggu 3630 - 3176 gr 1 kali 3 cm -2 37 minggu < 3176 gr 2 kali atau lebih 4 cm -1 atau lebih rendah 1 2

Arti nilai : 3 : persalinan perabdominan Skor yang lebih tinggi dapat dilahirkan pervaginam, namun tidak merupakan satu jaminan bahwa persalinan pervaginam pasti berhasil.

40 14. TES MASUK RUMAH SAKIT dr. Nuraini Abidin, dr. Ny. I.M.S. Murah Manoe, SpOG BATASAN : Tes masuk rumah sakit adalah cara pemeriksaan janin dengan menggunakan rekaman elektronik DJJ (kardiotokografi) secara kontinu, yang dibuat pada saat masuk rumah sakit dan dapat memberikan kesan yang lebih baik mengenai kondisi janin daripada cara tradisional.(1) INDIKASI : Diutamakan pada kasus resiko tinggi dengan dugaan insufisiensi plasenta.(1,4) PROSEDUR PELAKSANAAN : (3,4) 1. Segera setelah penderita masuk kamar bersalin pada umur kehamilan di atas 30 minggu, dilakukan pemeriksaan fisis umum dan obstetri. 2. Dilakukan pemantauan janin dengan kardiotokografi 3. Penderita ditidurkan secara santai semi Fowler 45 derajat 4. Tekanan darah diukur setiap sepuluh menit 5. Tokodinamometer diletakkan pada fundus uteri untuk mencatat gerakan janin yang dirasakan ibu. 6. Transducer diletakkan pada dinding perut ibu, dimana DJJ terdengar paling jelas. 7. Selama 10 menit pertama denyut jantung janin bisa dicatat 8. Pemantauan tidak boleh kurang dari 30 menit 9. Bilamana pada pemantauan terdapat kelainan denyut jantung janin atau kontraksi rahim maka pemantauan dilanjutkan. Tes diakhiri bila janin dalam keadaan normal. PEMBACAAN HASIL : *) Reaktif (normal), bila : (1,3,4) 1. Denyut jantung basal 120 - 160 kali permenit 2. Variabilitas denyut jantung 10 kali atau lebih permenit 3. Gerak janin terutama gerak multipel dan berjumlah 5 gerak dalam 20 menit 4. Terdapat 2 akselerasi dengan peningkatan 15 denyut selama 15 detik 5. Tidak terdapat deselerasi. Bila didapatkan tes reaktif (normal), pemantauan cukup dilakukan 2-3 jam sekali selama 20 menit. *) Mencurigakan, bila : (1,3,4)

41 1. Denyut jantung basal < 120 atau > 160 kali permenit 2. Variabilitas denyut jantung dari 5 permenit 3. Tampaknya ada deselerasi yang abnormal 4. Tidak ada akselerasi denyut jantung janin walaupun diberi rangsangan dari luar *) Sangat mencurigakan, bila : (4) 1. Ditemukan lebih dari satu gambaran abnormal denyut jantung janin 2. Terdapat deselerasi abnormal yang menetap Bila hasil mencurigakan atau sangat mencurigakan maka pemantauan dilanjutkan. 15. PARTOGRAF BATASAN : Partogarf adalah gambaran persalinan yang me;iputi semua pencatatan yang berhubungan dengan penatalaksaannya. Hasil rekaman ini lebih efisien darpada catatan yang panjang dan memberikan gambaran piktogram akan hal-hal yang penting dari persalinan serta tindakan yang segera harus dilakukan terhadap perkembangan persalinan yang abnormal. NILAI SUATU PARTOGRAF : 1. Pencatatan yang jelas. 2. Urut-urutan waktu yang jelas. 3. Diagnosis suatu kemajuan persalinan yang abnormal. 4. Memudahkan pada saat penggantian staf atau giliran dinas. 5. Untuk pendidikan. 6. Untuk penelitian.

PARTOGRAF PADA BAGIAN OBSTETRI UNIVERSITAS HASANUDDIN Tanggal : . . . . . . . . . . . Gravida : . . . . . . Para : . . . . . Abortus : . . . .

42 Nama : . . . . . . . . . . . HPHT : . . . . . . . . Taksiran partus : . . . . . . . Denyut jantung anak


Simfisis Fundus (S/F), cm
45 40 35 30 25

cm

45

40

35

30

25

Pembukaan Serviks CM 20 Pe ----HI ----15 nu ke HII ren pa HIII 10 an la HIV


5

20

15 0

3 2 1 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

Porsio No.R eg.: . . . . . . . . . . . . Pecah ketuban jam : . . . . . . . . . . . Waktu Kala III Air ketuban Perdarahan Plasenta:Lengkap ( ) Bayi : Laki-laki () Molase .cc Tidak lengkap ( ) Perempuan () Berat badan lahir : ... Gram Posisi kepala Nilai APGAR : / PARTOGRAF PADA BAGIAN OBSTETRI UNIVERSITAS HASANUDDIN Partograf yang digunakan pada bagian Obstetri Universitas Hasanuddin adalah partograf WHO Oksitosin yang dimodifikasi sesuai dengan kondisi di Bagian Obstetri dan Ginekologi Universitas Hasanuddin. Tetesan/menit
Obat-obatan & 1. Identitas cairan intravena
Kontraksi per 10 menit

dan saat sebelum masuk rumah sakit

Tanggal : . . . . . . . . . Gravida : . . . . . . Para : . . . . . Abortus : . . Nama : . . . . . . . . . . HPHT : . . . . . . .Taksiran partus : . . . . . Nadi dan tekanan No.R eg.: . . . . . . . . . . . . Pecah ketuban jam : . . . . . . . . . . . darah
: Albuminjantung anak 2.Urine Denyut Glukosa volumeSimfisis Suhu
Fundus (S/F), cm
45 40 35 30 25 25 20 20 15 15 0 45 40 35 30

cm

3
10 5

2 1 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

Denyut jantung janin dihitung dan dicatat tiap 30 menit, kemudian setiap titik (jumlah denyut

43 jantung tadi dihubungkan.) 3. Servikograf


Simfisis Fundus (S/F), cm
45 40 35 30 25 25 20 20 15 15 0 45 40 35 30

cm

3
10 5

2 1 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

Friedman membagi persalinan dalam 2 fase, antara lain : 1. Fase pertama : disebut Fase Laten, yang biasanya berlangsung 8 - 10 jam dimulai dari mulainya persalinan sampai pembukaan serviks 3 cm 2. Fase kedua : disebut Fase Aktif, dimulai dari pembukaan 3 cm sampai 10 cm (pembukaan lengkap). Pemeriksaan dalam vagina dilakukan pada waktu masuk rumah sakit dan berikutnya tiap 4 jam untuk menilai pembukaan serviks, tetapi bila persalinan sudah berjalan lebih jauh dapat diperiksa lebih sering terutama multipara. Pembukaan mulut rahim dicatat dengan x. . Bila masuk rumah sakit dalam fase aktif, pembukaan mulut rahim dituliskan pada garis waspada dan waktu ditulis dibawah x . Apabila pembukaan mulut rahim ketika masuk rumah sakit dalam fase latin dan kemudian masuk dalam fase aktif, dalam waktu kurang dari 8 jam, maka tanda x dipindahkan ke garis waspada. Perpindahan ini digambarkan dengan garis putus-putus sampai garis waspada dan ditandai dengan Tr. Untuk menentukan berapa jauhnya bagian depan anak turun kedalam rongga panggul digambarkan sesuai dengan bidang HODGE, sebagai berikut : HI HII HIII HIV : Sama dengan pintu atas panggul : Sejajar dengan HI melalui pinggir bawah simfisis pubis. : Sejajar dengan HI melalui spina iskiadika : Sejajar dengan HI melalui ujung tulang Koksigis

Porsio dinilai dengan memperlihatkan kaku, lunak, tebal, mendatar atau melepasnya porsio. 4. Waktu
7.00 8.00 9.00 10.00 11.00 11.00 12.00 13.00 14.00 15.00

44 Waktu 0 dianggap pada saat penderita masuk rumah sakit, bukan pada saat timbulnya persalinan 5. Air ketuban
Simfisis Fundus (S/F), cm
45 40 35 30 25 25 20 20 15 15 0 45 40 35 30

cm

3
10 5

2 1 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

Keterangan ketuban : U J M K

: Utuh : Jernih : Campur mekonium : Kering

Mulase (penyisipan tulang tengkorak janin) ditandai dengan : 0 + ++ +++ : Tulang terpisah dan sutura dapat diraba dengan mudah : Tulang tengkorak berdekatan satu dengan yang lain : Tulang tengkorak tumpang tindih : Tulang tengkorak tumpang tindih dengan nyata

Posisi kepala ditandai dengan memperhatikan letak dari ubun-ubun kecil 6. Kontraksi per 10 menit

45
Kont Oksitosin raksi Tetes per per menit 10 menit < 20 detik 20 - 40 detik > 40 detik

Obatobatan dan cairan intravena

7. Oksitosin : Jumlah unit / 500 cc cairan, tetes / menit


Simfisis Fundus (S/F), cm
45 40 35 30 25

cm

20 15 10 5

10

11 12

13 14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25 26

27

28

29 30

31 32

33

34

35 36

37 38

39

40

41 42

43

46

8. Obat-obatan dan cairan intravena.


Simfisis Fundus (S/F), cm
45 40 35 30 25

cm

20 15

3
10 5

2 1 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

9. Nadi dan Tekanan darah ibu Nadi dan teka nan darah ibu
Simfisis Fundus (S/F), cm
45 40 35 30 25

cm

45

40

35

30

25

20 20 15

15 0

3
10 5

2 1 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

Nadi diukur setiap setengah jam. Tekanan darah tiap jam sekali atau lebih sering bila ada indikasi (edema, hipertensi) Albumin Glukosa 10. Urine Volume

47 11. Temperatur ibu


Temperatur
36,7 3 7 3 7 37, 2

12.

Kala III
Plasenta : Lengkap () Bayi : Laki-laki Perempuan () ()

Kala III Perdarahan .cc

Tidak lengkap ( )

Berat badan lahir : . Gram Nilai APGAR : /

48 16. TERMINASI KEHAMILAN dr. Aphrodite Pandin, dr. Suzanna S. Pakasi, SpOG BATASAN : Terminasi kehamilan adalah pengakhiran kehamilan untuk mengeluarkan buah kehamilan.(1) INDIKASI : (1) Abortus tertunda (missed abortion) Felux kosong (nir mudigah) Mola hidatidosa Ketuban pecah sebelum waktunya Pertumbuhan janin terhambat berat Kematian janin dalam rahim Indikasi ibu: penyakit yang membahayakan ibu apabila kehamilan diteruskan, seperti : preeklampsia/eklampsia. PERSIAPAN : (1) Keadaan umum baik Periksa laboratorium: Hb, waktu perdarahan, waktu pembekuan, trombosit. Suhu: bila demam (suhu > 38 C), periksa leukosit. Penanganan sesuai abortus infeksiosa (3) Pengakhiran kehamilan pada trimester I (sampai umur kehamilan 12 minggu) Tindakan : (1,2) Dilatasi dan Kuretasi

Bila ostium uterina internum tertutup dapat digunakan laminaria atau busi. Pada abortus:disesuaikan penatalaksanaan abortus. Pada mola hidatidosa: disesuaikan penatalaksanaan penyakit trofoblas kehamilan.

Pengakhiran kehamilan pada trimester II (umur kehamilan 13 minggu - 20 minggu).

49 Tindakan : (2) Dilatasi dan evakuasi Instilasi/induksi (lihat induksi persalinan) Dapat digunakan oksitosin atau prostaglandin. Cara pemberian tetesan oksitosin, lihat penatalaksanaan tetesan oksitosin Untuk membantu pembukaan serviks digunakan batang laminaria 12 jam sebelum pengakhiran kehamilan atau kateter foley. Bila masih ada sisa jaringan, dilakukan kuretasi Histerotomi dilakukan, bila tindakan di atas gagal. Histerektomi dilakukan, bila histerotomi gagal.

Pengakhiran kehamilan pada umur kehamilan > 20 minggu Tindakan : Pematangan serviks. (1) pemberian. Dilakukan induksi persalinan keesokan harinya. (Lihat induksi dan tetesan oksitosin) 2. Pemberian preparat prostaglandin, pada kasus-kasus tertentu dengan izin dan pengawasan dokter spesialis. Persalinan persbdominam dilakukan bila pervaginam tidak berhasil atau terdapat kontraindikasi persalinan pervaginam.

1. Tetes oksitosin: 2 IU Oksitosin dalam 500 cc dekstrose 5% 20-60 tetes/menit, 1 kali

50 17. INDUKSI PERSALINAN dr. Abdul Karim, dr. Ny. Maggie J. Wewengkang, SpOG BATASAN : Induksi persalinan adalah suatu tindakan terhadap ibu hamil yang belum inpartu, baik secara tindakan maupun kimiawi yang merangsang timbulnya kontraksi rahim sehingga terjadi persalinan. (1) SYARAT-SYARAT INDUKSI PERSALINAN SECARA UMUM : Ukuran panggul normal Tidak ada disproporsi sefalopelvik Presentasi kepala Serviks sudah matang (lihat cara menilai kematangan serviks dengan nilai Bishop pada BAB. Bishop). INDIKASI INDUKSI SECARA UMUM : (1, 2, 4) 1. Kehamilan serotinus 2. Ketuban pecah dini (KPD) 3. Janin mati dalam kandungan 4. Preeklampsia berat atau eklampsia yang tidak membaik dengan pengobatan medisinal. 5. Perdarahan antepartum yang bukan oleh plasenta pervia 6. Infeksi maternal 7. Kehamilan dengan diabetes melitus 8. Insufisiensi ginjal 9. Tanda-tanda polihidramnion
(1)

51 INDIKASI KONTRA : (1, 2, 4) 1. Malposisi dan malpresentasi janin 2. Insufisiensi plasenta 3. Disproporsi sefalopelvik 4. Bekas seksio sesar atau miomektomi 5. Ibu menderita penyakit jantung 6. Grandemultipara 7. Plasenta previa 8. Gemelli 9. Distensi rahim yang berlebihan seperti hidramnion KOMPLIKASI : a. b. c. d. e. f. g.
(2)

1. Terhadap ibu Kegagalan induksi Kelelahan ibu dan krisis emosional Ruptur uteri Tetani uteri Inersia uteri Infeksi intrauterin Partus lama

2. Terhadap janin a. Trauma pada janin oleh karena tindakan b. Prolapsus tali pusat c. Gawat janin d. Infeksi intrapartum CARA INDUKSI : (1, 2, 4, 7, 8) 1. Cara kimiawi terdiri dari : a. Infus oksitosin b. Prostaglandin 2. Cara tindakan a. b. c. d. Amniotomi Stripping of the membran Breast stimulation Dilatasi serviks yang terdiri dari

52 Laminaria Kateter foley

3. Kombinasi dari cara kimiawi dan tindakan CARA KIMIAWI : 1. Infus oksitosin ( Dibahas dalam BAB. Tetesan Oksitosin ) 2. Prostaglandin
(1,2,3,4,7,8,9)

Jenis Prostaglandin yang dipakai adalah Prostaglandin E2. Prostaglaandin (PGE2) dapat diberikan secara oral, intravena, intramuskuler, supositoria (vaginal, rektal). Dari sekian banyak penelitian yang dilakukan (8), agaknya prostaglandin yang diberikan secara vaginal merupakan cara yang cocok untuk induksi persalinan karena hanya diperlukan dosis rendah, efek samping minimal, cara pemberian sederhana dan efektif. Kemasan terdiri dari bentuk pesarium (2,5-5mg), tablet vagina ( 3 - 6 mg ), dan dalam bentuk jelly ( 2,5 - 5 mg). Yang akan dibahas adalah pemberian tablet vagina Indikasi Induksi persalinan pada trimester ke II khususnya KJDR Induksi persalinan aterm Induksi persalinan serotinus

Indikasi kontra Pasca seksio sesar Disproporsi sefalopelvik Gawat janin Grandemultipara Ketuban sudah pecah Hipersensitif terhadap prostaglandin Hati-hati pada penderita glaukoma, dan adanya riwayat penyakit asthma.

Dosis obat : 3 mg - 6 mg Cara pemberian Prostaglandin E2 sebagai berikut : Satu tablet vagina ( 3 mg ) dimasukkan ke forniks posterior setelah kandung kencing dan rektum dikosongkan.

53 Ibu diminta untuk tinggal/berbaring ditempat tidur selama satu jam setelah pemberian untuk membiarkan absorbsi maksimal dari prostaglandin. Observasi kemajuan persalinan setiap 6 jam, pada multigravida bila his teratur tiap 5 menit sekali, kuat dan pembukaan maju 2 cm atau lebih, ketuban dipecahkan, bila setelah 6 jam belum inpartu dinyatakan gagal. Pada primigravida bila pada penilaian 6 jam pertama belum inpartu maka diberikan tablet vagina kedua dengan ketentuan ketuban belum pecah, selanjutnya dengan penilaian seperti pada multigravida. Komplikasi Mual, muntah Diare Menggigil Demam

CARA TINDAKAN : (1,5,6,9) 1. Amniotomi Amniotomi artifisialis dilakukan dengan cara memecahkan ketuban baik dibagian bawah depan maupun dibagian belakang dengan suatu alat khusus. Syarat-syarat Amniotomi Serviks sudah matang Pembukaan serviks kira-kira 4 - 5 cm Kepala sudah masuk pintu atas panggul

Cara-cara : Jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan dimasukkan kedalam jalan lahir sampai sedalam kanalis servikalis. Setelah kedua jari berada dalam kanalis servikalis, maka posisi jari diubah sedemikian rupa, sehingga telapak tangan menghadap ke atas. Tangan kiri kemudian memasukkan pengait khusus ke dalam jalan lahir dengan tuntunan kedua jari yang telah ada didalam. Ujung pengait diletakkan diantara jari telunjuk dan jari tengah tangan yang didalam. Tangan yang diluar kemudian memanipulasi pengait khusus tersebut untuk dapat menusuk dan merobek selaput ketuban. Dapat juga menusuk pengait khusus tersebut dengan satu tangan, yaitu pengait dijepit diantara jari tengah dan jari telunjuk tangan kanan, kemudian dimasukkan tangan kanan kedalam jalan lahir sedalam kanalis servikalis. Pada waktu tindakan ini salah seorang asisten menahan kepala janin kedalam pintu atas panggul.

54 Bila setelah amniotomi dikerjakan 6 jam kemudian, belum ada tanda-tanda permulaan persalinan, maka harus diikuti dengan cara-cara lain untuk merangsang persalinan misalnya dengan infus oksitosin, seksio sesar. Komplikasi Infeksi Prolapsus funikuli Gawat janin Tanda-tanda solusio plasenta secara menyeluruh setinggi mungkin dengan jari tangan kedalam serviks dan memisahkan membran dengan susuran 360. Tujuannya untuk merangsang timbulnya his. Cara kerja : Jari-jari yang masuk melalui kanalis servikalis selaput ketuban yang melekat dilepaskan dari dinding uterus sekitar ostium uteri internum. Diharapkan bersamaan dengan turunnya kepala dan lepasnya selaput ketuban, selaput ini akan menonjol dan akan menekan fleksus Frankernhauser yang merangsang timbulnya his dan terbukanya serviks. 2. Breast Stimulation Sebagaimana diketahui bahwa rangsangan puting susu dapat mempengaruhi hipofisis posterior untuk mengeluarkan oksitosin sehingga terjadi kontraksi rahim. Cara kerja : tujuannya untuk merangsang timbulnya his. 3. Dilatasi serviks a. Laminaria Merupakan suatu alat yang bersifat hidroskopis menarik air menjadi gembung perlahan-lahan sehingga kanalis servikalis terbuka.

1. Stripping of the membran yaitu melepaskan selaput ketuban dari dinding segmen bawah rahim

Indikasi : Untuk melebarkan kanalis servikalis sebelum dilakukan induksi persalinan pada kehamilan trimester II dan III Untuk melebarkan kanalis servikalis pada kehamilan trimester I sebelum dikuret

Cara Kerja :

55 Forniks anterior dijepit dengan penjepit porsio gigi satu, kemudian porsio ditarik sedikit untuk meluruskan serviks setelah itu 1-3 gagang laminaria dimasukkan 2/3 ke kanalis servikalis selama 8 - 12 jam. a. Pemasangan kateter foley Indikasi : Untuk melebarkan serviks yang panjang dan kaku pada kehamilan trimester II dan III sebelum dilakukan induksi persalinan dengan oksitosin. Cara kerja : Kateter foley no. 18 dimasukkan pada kanalis servikalis sampai di ostium uteri internum, kemudian balon kateter diisi cairan 30 - 50 ml. Kateter Foley boleh diberikan pemberat 500 cc - 1000 cc cairan pada ujung kateter.

56 18. TETESAN OKSITOSIN PADA PERSALINAN dr. Rahmy Djamil, dr. IMS. Murah Manoe, SpOG BATASAN : Tetesan oksitosin pada persalinan adalah pemberian Oksitosin secara tetes melalui infus dengan tujuan menimbulkan atau memperkuat his. (1) INDIKASI : (1) 1. Mengakhiri kehamilan 2. Memperkuatt kontraksi rahim selama persalinan. INDIKASI KONTRA : Lihat Induksi Persalinan CARA PEMBERIAN : Oksitosin tidak diberikan secara oral karena dirusak didalam lambung oleh trypsin. Oksitosin diberikan secara bucal, nasal spray, intramuskuler atau intravena. (2,3) Pemakaian secara intravena (drips/tetesan) banyak digunakan oleh karena uterus dirangsang sedikit demi sedikit secara kontinyu dan bila perlu infus dapat dihentikan segera. Pemberian tetesan oksitosin harus dibawah pengawasan yang cermat, dengan pengamatan pada his dan denyut jantung anak. PADA JANIN HIDUP : (4) 5 IU Oksitosin dalam 500 cc Dextrose 5 %. Ini berarti 2 tetesan mengandung 1mIU Dosis awal 1 - 2 mIU (2-4 tetes) permenit Dosis dinaikkan 2 mIU (4 tetes) permenit setiap 30 menit Dosis maksimal 20 - 40 mIU permenit

Untuk meningkatkan keberhasilan ini bisa dilakukan amniotomi, striping of the membrane atau menggunakan balon kateter.

PADA JANIN MATI : (5)

57 Teknik I : Menggunakan 500 cc Ringer Laktat (1 botol) Mula-mula dipakai 10 IU Oksitosin dalam 500 cc Ringer Laktat Kecepatan tetesan 20 tetes permenit Bila tidak timbul kontraksi yang adekwat, dosis dinaikkan 10 IU tiap 30 menit tanpa mengubah kecepatan tetesan sampai timbul kontraksi yang adekuat dan ini dipertahankan. Dosis tertinggi yang dipakai ialah 140 IU Bila dengan junlah cairan tersebut (500 cc Ringer Laktat) tidak berhasil maka induksi dianggap gagal. Teknik II :

Botol I : Mulai dengan dosis 10 IU Oksitosin dalam 500 cc Ringer Laktat Kecepatan 20 tetes permenit. Bila tidak timbul kontraksi adekwat, maka dosis dinaikkan 10 IU setiap habis 100 cc tanpa mengubah kecepatan tetesan sampai timbul kontraksi yang adekwat dan ini dipertahankan Dosis tertinggi yang dipakai dalam botol I ialah 50 IU Oksitosin, Bila belum timbul kontraksi adekwat, langsung dilanjutkan dengan botol II Botol II Mulai dengan dosis 50 IU Oksitosin dalam 50 cc Ringer Laktat Bila belum timbul kontraksi adekwat, maka dosis dinaikkan 20 IU setiap habis 100 cc tanpa mengubah kecepatan tetesan sampai timbul kontraksi yang adekwat dan ini dipertahankan Dosis tertinggi yang dipakai dalam botol II ialah 50 IU ialah 130 IU Oksitosin, Bila setelah kedua botol tersebut kontraksi belum adekuat, maka induksi dianggap gagal Untuk meningkatkan keberhasilan maka dianjurkan : Pemasangan laminaria sebelumnya (dilatasi serviks) Melakukan amniotomi (bila memungkinkan)

Bila gagal, penderita diistirahatkan dan induksi diulangi lagi pada keesokan harinya umur kehamilan diatas 28 minggu.

Tetesan oksitosin dosis rendah :

58 Persiapan maupun cara pemberian sama dengan tetesan Oksitosin dosis tinggi (teknik I), hanya disini dimulai dengan dosis Oksitosin 5 IU dan bila tidak timbul kontraksi uterus yang adekwat, dosis dinaikkan 5 IU setiap 30 menit, maksimal 70 IU. Bila ditemukan water intoxication dengan gejala-gejala : kebingungan, stuporous, kejang dan koma, maka tindakannya adalah : Tetesan segera dihentikan Mengusahakan diuresis secepat dan sebanyak mungkin

Sebelum melakukan pemberian tetesan Oksitosin terutama pada janin mati perlu dilakukan pemeriksaan tentang proses pembekuan darah.

59 19. PERSALINAN PERCOBAAN dr. Nursiah, dr. H. Habar Garu, SpOG BATASAN : persalinan percobaan adalah percobaan persalinan pervaginam pada wanita-wanita dengan kesempitan pintu atas panggul relatif (konjungata vera 8,5 sampai 10 sentimeter) dimulai pada permulaan persalinan dan diakhiri setelah mendapat keyakinan bahwa persalinan pervaginam tidak dapat berlangsung atau setelah anak lahir pervaginam. (1,2) SYARAT-SYARAT : 1. Letak belakang kepala. (1,3) 2. Umur kehamilan aterm. (3) INDIKASI KONTRA : (2,3,4) 1. Kesempitan panggul yang berat, kesempitan pintu bawah panggul 2. Disproporsio sefalo-pelvik yang nyata 3. Kesempitan panggul yang ringan disertai faktor-faktor lain seperti primigravida tua, malprestasi, post maturitas, kehamilan dengan bekas seksio sesar, preeklampsia, kehamilan pada wanita yang mengalami masa infertilitas yang lama, dan penyakit yang menyertai ibu misalnya penyakit jantung, diabetes, tuberkulosis. HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN : 1. Pengawasan terhadap keadaan ibu dan janin. Hendaknya jangan diberikan makanan peroral, melainkan dengan jalan infus glukosa intravena. Pada persalinan yang lama perlu dijaga adanya bahaya dehidrasi dan asidosis, dan perlu diusahakan istirahat dan pemberian analgesik yang cukup. Keadaan denyut jantung janin harus diawasi secara terus menerus. 2. Cegah pecahnya selaput secara dini dengan cara jangan melakukan enema dan penderita harus baring ditempat tidur. 3. Kualitas his dan turunnya kepala. Kemajuan persalinan harus dievaluasi dengan cermat secara periodik dengan mencatat kemajuan penurunan kepala dan kemajuan pembukaan serviks. Hal ini dapat dilakukan dengan pemeriksaan luar dan dalam. Mengingat bahaya infeksi pada pemeriksaan dalam dan dapat mengakibatkan peningkatan

60 resiko seksio sesarea apabila tindakan ini diperlukan maka sebaiknya pemeriksaan ini dibatasi. Jika terjadi kegagalan kemajuan persalinan yang semata-mata disebabkan oleh his yang tidak adekuat dapat dilakukan percepatan persalinan secara hati-hati dan diseleksi dengan melakukan pemecahan ketuban dan infus oksitosin. Pemecahan ketuban hanya dapat dilakukan bila his berjalan teratur dan pembukaan sudah separuh atau lebih. Tujuannya untuk mendapatkan kepastian apakah dengan his yang teratur dan mingkin bertambah kuat, terjadi penurunan kepala yang berarti atau tidak. Selanjutnya setelah ketuban pecah, harus dilakukan pemeriksaan dalam untuk menentukan ada tidaknya penumbungan tali pusat, mencatat warna air ketuban, menilai kembali panggul, mencatat keadaan serviks dan penurunan kepala. 1. Sulit untuk menentukan batas waktu yang pasti untuk persalinan percobaan. Berhubung persalinan banyaknya faktor yang harus ikut diperhitungkan dalam mengambil keputusan, tiap kasus harus dinilai sendiri-sendiri. Umumnya peralinan percobaan berlangsung 4-6 jam bila ibu dan janin baik, persalinan dapat dilanjutkan dengan aman. 2. Penurunan kepala, ada atau tidak adanya perimpitan tulang serta terdapatnya kaput susedanum sangat membantu dalam mengevaluasi keberhasilan persalinan percobaan dan derajat disproporsio kepala panggul berlangsung normal, sedang bila ketuban masih utuh, kemajuan persalinan memuaskan, keadaan

PERSALINAN PERCOBAAN DIHENTIKAN : (1,3,4) Persalinan percobaan dihentikan dan dilakukan seksio sesar bila his cukup sempurna dan terdapat salah satu keadaan dibawah ini : 1. Gangguan pembukaan serviks. 2. Keadaan ibu dan janin menjadi kurang baik (gawat janin, ruptura uteri membakat, dll) 3. Setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah, kepala dalam 0,5-2 jam tidak mau masuk kedalam rongga panggul. 4. Perubahan presentasi belakang kepala menjadi presntasi muka 5. Ekstraksi vakum gagal satu kali CARA PENGAKHIRAN PERALINAN PERCOBAAN (4) 1. Persalinan spontan dengan atau tanpa episiotomi 2. Ekstraksi vakum, dalam hal ini vakum rendah. 3. Seksio sesar.

61

SKEMA PENATALAKSANAAN PERSALINAN PERCOBAAN

PERSALINAN PERCOBAAN
RS. DENGAN FASILITAS LENGKAP PENGAWASAN ADEKUAT

KEMAJUAN BAIK

KEMAJUAN TIDAK MEMUASKAN

GAWAT JANIN, RUPTUR UTERI MEMBAKAT, PRESENTASI MUKA

PERSALINAN SPONTAN

EKSTRAKSI VAKUM *

NILAI KEMBALI PANGGUL PECAHKAN KETUBAN + OKSITOSIN (SELEKTIF)

* Bila dalam 2 jam setelah pembukaan lengkap dan kepala sudah didasar panggul, tetapi anak belum lahir spontan.
BAIK TIDAK MEMUASKAN

SEKSIO SESAREA

62 20. KURETASE dr. Muskamal Tabbate, dr. Retno Budiati Farid, SpOG BATASAN : Kuretase adalah cara mengosongkan/membersihkan hasil konsepsi dari dalam rahim dengan memakai alat kuretase. (1) Sedangkan kuretase untuk diagnostik adalah mengambil jaringan endometrium. 2 INDIKASI KURETASE 1. Indikasi diagnostik meliputi : (2,3) Metroragia Perdarahan uterus disfungsional Infertilitas Amenore sekunder (diduga adanya endometritis tuberkulosis) Karsinoma endometrium Polip Uteri Perdarahan postmolar (mungkin disebabkan oleh koriokarsinoma) 2. Indikasi terapeutik meliputi : (2,3) Abortus inkomplit, abortus insipiens, missed abortion Sisa jaringan plasenta pasca persalinan Molahidatidosa LANGKAH KLINIK KURETASE : (4) 1. Persetujuan tindakan medik 2. Persiapan sebelum tindakan a. Pasien Cairan dan selang infus sudah terpasang Perut bawah dan lipat paha sudah dibersihkan dengan air dan sabun Uji fungsi dan kelengkapan peralatan resusitasi kardiopulmoner (termasuk oksigen dan regulator) Siapkan kain alas bokong, sarung kaki dan penutup perut bawah

63 Medikamentosa (kerja sama dengan bagian anestesi) a) Analgetika ( Pethidin 1 - 2 mg/kgBB, Ketamin Hcl 0,5 mg/kgBB, Tramadol 1-2 mg/kgBB ) b) Sedativa (Diazepam 10mg) c) Atropin Sulfas 0,25 - 0,50mg/ml Larutan antiseptik (Poviden Iodin 10%) Oksigen dan regulator Instrumen a) Cunam tampon b) Cunam peluru atau tenakulum c) Klem ovum lurus d) Sendok kuret e) Senala kavum uteri f) Spekulum Sims atau L g) Kateter karet : 1 buah : 1 buah : 1 set : 1 buah : 2 buah : 1 buah : 1 buah dan lengkung 1 buah

h) Tabung suntik dan jarum suntik No. 23 sekali pakai : 2 buah PENOLONG (Operator dan asisten) : Baju kamar tindakan, topi, masker, pelapis pelastik, kacamata pelindung : 3set Alas kaki : 3 pasang Instrumen a) lampu sorot b) mangkok logam c) penampung darah dan jaringan d) penampung urine 2. Pencegahan infeksi Penolong (Operator dan asisten) Cuci tangan dan lengan hingga siku dengan sabun dan air mengalir kemudian keringkan dengan handuk kering Pakai perlengkapan kamar tindakan dan sarung tangan steril Pasien Dengan posisi lithotomi, pasangkan kain penutup steril : 1 buah : 2 buah : 1 buah : 1 buah

64 TINDAKAN : Instruksikan untuk memberikan sedativa dan analgetika melalui karet infus (pethidin diberikan secara intra muskuler) Kosongkan kandung kemih dan lakukan periksa dalam Ganti sarung tangan Pasang spekulum Sims/L sampai pada posisinya dan minta asisten untuk menahan spekulum atas pada posisinya Bersihkan vagina dan serviks dengan kapas dan larutan antiseptik Jepit serviks dengan cunam peluru pada posisi jam 11 dan jam 13 Lakukan pemeriksaan dalamnya dan lengkung uterus (sondage) Bersihkan jaringan yang tertahan pada canalis servikalis dan kavum uteri dengan cunam ovum yang lengkung Lanjutkan pengerokan dinding uterus dengan sendok kuret Keluarkan semua jaringan yang masih ada dalam kavum uteri Lepaskan jepitan cunam pada serviks Kontrol perdarahan Lepaskan spekulum atas dan bawah DEKONTAMINASI : Masukkan semua instrumen bekas pakai ke dalam wadah yang berisi larutan klorin 0,5% selama 10 menit Buang sampah habis pakai ke tempatnya Bersihkan sarung tangan, lepaskan dan rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit PERAWATAN PASCA TINDAKAN : Periksa tanda vital, catat dan buat laporan tindakan Buat instruksi perawatan, pengobatan dan pemantauan pasca tindakan Beritahukan pada suami/walinya bahwa tindakan telah selesai dan pasien masih memerlukan perawatan dan pengobatan lanjutan Kirim jaringan kuretase untuk pemeriksaan PA

65 Pemberian obat antibiotika maupun uterotonika baik oral maupun injeksi sebelum, selama dan sesudah tindakan sesuai dengan penatalaksanaan masing-masing diagnosis tindakan. KEMUNGKINAN TERJADINYA KOMPLIKASI : (1,5,6) Perforasi uterus Laserasi serviks Perdarahan Infeksi PENANGANAN KOMPLIKASI : (1,5,6) 1. Perforasi uterus : komplikasi. Bila kerusakan sampai intra abdominal dan lubang perforasi besar dan masuk ke kavum peritonium, segera lakukan laparatomi, jahit luka perforasi atau bila perlu histerektomi dan lakukan pemeriksaan isi abdomen khususnya usus. 2. Laserasi serviks : Bila luka cukup lebar harus dijahit Perdarahan : Biasanya terjadi karena kontraksi rahim kurang sempurna, berikan oksitosin, kalau perlu pasang utero-vaginal tampon dan transfusi darah. Infeksi : Berikan antibiotika sesuai penanganan infeksi pada diagnosis tindakan Observasi bila robekan berukuran kecil, biasanya defek yang kecil sembuh dengan tanpa terjadi

66 21. EPISIOTOMI dr. Amiruddin rauf, dr. H.E.R. Moeljono, SpOG BATASAN : Episiotomi adalah insisi perineum yang dimulai dari cincin vulva ke bawah menghindari anus dan muskulus spinter serta memotong fasia pelvis, muskulus konstriker vagina, muskulus perinci dan terkadang ikut terpotong serat dari muskulus levator ani . TEHNIK EPISIOTOMI : (1,2,3,4) 1. Episiotomi mediolateral 2. Insisi pada garis tengah dekat spingter ani diperluas kesamping 3. Episiotomi medialis 4. Insisi dilakukan pada garis tengah. 5. Episiotomi lateris (jarang digunakan) INDIKASI : (1,5) 1. Perineum kaku 2. Memerlukan peregangan yang berlebihan dari perineum (Forsep dan Vakum) 3. Mengurangi tekanan pada kepala bayi (prematur) KONTRA INDIKASI : (1) 1. Bukan persalinan pervaginam 2. Kecenderungan perdarahan yang tidak terkontrol 3. Pasien menolak dilakukan intervensi operatif SAAT EPISIOTOMI : (1,2) 1. Kepala sudah kelihatan 3-4 cm waktu ibu mengedan 2. Saat pemasangan forsep 3. Sebelum melakukan ekstraksi pada letak sungsang
(1)

transversus

Penanganan luka episiotomi : (1,2,3,4,5) Prinsipnya : Hemostasis dan perbaikan anatomi

67 Caranya : Mukosa dan Submukosa dijahit jelujur Cutgut kromik 00 Otot dan Fasia secara jelujur Cutgut kromik 00 Kulit dan subkutis terputus Seide/Sutera 3 0 Obat-obatan : Analgetik/Antiinflamasi Antibiotik bila perlu Perawatan luka: Kompres povidone iodine Informed consent Tidak perlu KEPUSTAKAAN : 1. Carter FB, Wolber PGH. Episiotomy. In: Sciarra J, Gerbie AB. eds. Gynecology and Obstetrics, Philadelphia: Harper and Row Publisher, 1979; 1-40 2. Cunningham FG, McDonald PC, Gant NF. Williams Obstetrics, 19th ed. Connecticut:Appleton and Lange, 1992; 388-93 3. Husodo L. Pembedahan dalam persalinan Kala III. Dalam: Winknysastro H, Sumapraja S, Saifuddin AB, Ilmu Kebidanan ed. 3, Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 1993; 882-84 4. Mac Donald PC. Conduct of Normal Labor and Delivery. In: Gant NF. Cunningham FG, Basic Gynecology and Obstetric, 1 st ed, USA: Appleton and Lange, 1993; 346-50 5. OBrien WF, Cefalo RC. Labor and Delivery In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, Obstetrics Normal and Problem Pregnancies, 2 th ed, USA: Churchill Livingstone Inc, 1991; 431-2.

68 22. EKSTRAKSI FORSEP dr. Abdul Karim, dr. Ny. Telly Tessy, SpOG BATASAN : Ekstraksi forsep adalah suatu persalinan buatan dimana janin dilahirkan dengan suatu tarikan forsep yang dipasang pada kepala (1) TUJUAN DAN KEGUNAAN FORSEP : (3) 1. Traksi : Yaitu menarik anak yang tidak dapat lahir spontan, yang disebabkan oleh karena satu dan lain hal. 2. Koreksi : Yaitu merubah letak kepala dimana ubun-ubun kecil di kiri atau di kanan depan atau sekali-sekali u2k melintang kiri dan kanan atau u2k ki/ka belakang menjadi u2k depan. 3. Kompressor : Yaitu untuk menambah moulage kepala. INDIKASI FORSEP : (1,2,3,4) 1. Indikasi ibu : Ruptur uteri membakat dengan kepala sudah di H III-IV dan lingkaran kekejangan bandle setinggi 3 jari bawah pusat. Adanya tanda-tanda infeksi Indikasi Pinard yaitu : Kepala sudah di H.IV, Pembukaan serviks lengkap, ketuban sudah pecah, 2 jam mengedan janin belum lahir. Pada ibu-ibu yang tidak boleh mengedan lama misalnya ibu dengan dekompensasi kordis, koch pulmonum, preeklampsia berat, athma bronkhial. Partus tidak maju-maju misalnya putaran paksi salah, ubun-ubun kecil malang melintang Kelelahan ibu (dehidrasi ringan, nadi > 100 kali, suhu meninggi, urine pekat). Kepala pengirin

2. Indikasi janin : Gawat janin ( lihat BAB. Gawat Janin )

3. Indikasi waktu : Kala II memanjang ( Pembukaan sudah lengkap, kepala sudah dasar panggul dan sudah mengedan selama 1 jam untuk primigravida dan 1/2 jam untuk multigravida ). INDIKASI KONTRA : (1) 1. Pembukaan serviks belum lengkap

69 2. Adanya CPD (Cefalo Pelvik Disproportion) 3. Kepala belum masuk panggul PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK : Informed Consent BENTUK DAN BAGIAN FORSEP TERDIRI DARI: (1,2) Sendok kiri dan kanan Tiap sendok terdiri dari : Daun, tangkai, kunci, pemegang

SYARAT-SYARAT EKSTRAKSI FORSEP : (1,3) 1. Ketuban sudah pecah 2. Pembukaan sudah lengkap 3. Ukuran terbesar kepala sudah melewati PAP 4. Janin hendaknya hidup 5. Kepala harus dapat dipegang oleh forsep 6. Tidak ada disproporsi cefalopelpik dan disproporsi fetopelvik PERSIAPAN ALAT : (1,2,6) 1. Sarung tangan steril/sudah di DTT 2. Kain kasa steril 3. Larutan Antiseptik 4. Kateter Foley Steril 2 buah 5. Duk steril / sudah DTT ( 4 lembar terdiri dari 1 lembar bawah bokong, 1 lembar atas SOP, 2 lembar untuk tungkai ). 6. Partus set 7. Alat forsep ( Forsep Naegele untuk letak kepala dan Forsep Piper untuk kepala pengirin ) 8. Oksigen 9. Perlengkapan lain yaitu : Cairan infus dekstrose 5%, Ringer laktat, Aquades, Abbocath, Infus Set, , Spoit disposible masing-masing 10 cc, 5 cc, 3 cc, Oksitosin S ( ampul ) 2 ampul, Metil Ergometrin ( ampul ) 1 ampul. PERSIAPAN PENDERITA : (1,2,6) 1. Gunting rambut pubis dan vulva 2. Bersihkan / Cuci vulva dan sekitarnya dengan air sabun 3. Sebaiknya kandung kencing dan rektum dikosongkan

70 TEKNIK EKSTRAKSI FORSEP NAEGELE : (1,3,5) 1. Pasien dalam posisi lithotomi 2. Kosongkan kandung kencing 3. Pasang duk steril / sudah DTT pada bagian bawah bokong, di atas SOP dan kedua tungkai 4. Lakukan periksa dalam terlebih dahulu untuk memastikan posisi kepala anak (u2k), besarnya pembukaan serviks uteri dan turunnya kepala. 5. Orientasi forsep yaitu mengira-ngira dari luar, bagaimana letak forsep nanti jika sekiranya forsep sudah terpasang 6. Memasang forsep : Sebelum memasang forsep , kepala harus difiksir dahulu dari atas simfisis pubis oleh seorang pembantu supaya kepala tidak naik lagi sewaktu memasukkan sendok forsep. Pemasangan forsep pada letak kepala tergantung dari posisi ubun-ubun kecil seperti contoh dibawah ini : a. Ubun-ubun kecil didepan ( bawah simfisis ) Daun forsep di pasang melintang terhadap panggul dan melintang terhadap kepala. b. Ubun-ubun kecil kanan atau kiri depan Daun forsep di pasang miring terhadap kepala dan miring terhadap panggul dan terhadap kepala c. Ubun-ubun kecil kiri atau kanan melintang Lakukan ekstraksi forsep secara Lange yaitu forsep akan dipasang miring terhadap kepala dan miring terhadap panggul sehingga posisi forsep tidak simetris terhadap kepala maupun panggul. Ini berarti posisi forsep akan berada dalam arah depan belakang. Atau lakukan dulu koreksi manual kemudian disusul pemasangan daun forsep seperti pada 6.2, atau langsung pasang forsep Kjlland yang tidak mempunyai lengkungan panggul. d. Posisi ubun-ubun kecil kanan atau kiri belakang Koreksi secara manual dulu, kemudian lakukan seperti pemasangan forsep pada 6.2, atau langsung pasang forsep Kjlland. Atau ekstraksi forsep secara Scanzoni yaitu : Memutar kepala ke depan sehingga ubun-ubun terletak melintang, kemudian lakukan ekstraksi secara Lange Contoh cara memasang forsep dengan presentasi kepala dengan ubun-ubun kecil di depan. Mula-mula dimasukkan secara pelan-pelan forsep kiri karena pada forsep kiri terletak kunci forsep, yang dipegang dengan tangan kiri dari arah inguinal kanan pasien, dan tangan kanan (4 jari berada dalam vagina). Sendok forsep diluncurkan antara jari yang dalam vagina dengan kepala, bilamana sewaktu mendorong agak sukar maka boleh didorong dengan ibu jari tangan yang ada dalam vagina pelan-pelan. Setelah itu forsep kiri ditahan oleh asisten supaya tidak jatuh. melintang

71 Tangan kanan penolong dikeluarkan dari vagina dan bergantian memegang sendok forsep kanan. Ketiga jari tangan kiri dimasukkan kedalam vagina antara kepala dan jalan lahir. Sendok forsep kanan dimasukkan seperti memasukkan forsep kiri tetapi arah yang berlawanan. e. Forsep dikunci Forsep dikunci bila kedua tangkai forsep berada dalam posisi sejajar. f. Periksa dalam ulang g. Traksi percobaan Tangan kiri diletakkan diatas forsep dan ujung jari pada kepala, tangan kanan menarik forsep. Bila kepala ikut tertarik dan terasa pada ujung jari ada dorongan kepala berarti sudah betul letaknya. h. Traksi definitif Cara traksi bila kepala sudah di H. IV Tangkai forsep dipegang dengan kedua tangan atau tangan kanan memegang tangkai forsep , sedangkan 2 jari (jari telunjuk dan tengah) tangan kiri memegang penggaet forsep. Kemudian lakukan tarikan forsep sesuai lengkungan jalan lahir. Sesudah ukuran kepala yang terbesar sudah melewati vulva forsep dibuka dengan jalan mula-mula melonggarkan kunci forsep, kemudian sendok forsep dikeluarkan sesuai dengan arah sewaktu memasukkan tadi. Selanjutnya anak dilahirkan seperti persalinan biasa. Cara ekstraksi forsep Piper ( After Coming Head ) 1. Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki, dan kedua lengan janin diletakkan dipunggung janin. Kemudian badan janin dielevasi ke atas, sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. 2. Pemasangan forsep pada kepala sama dengan pemasangan forsep pada letak belakang kepala. Yang membedakan hanya forsep dimasukkan dari arah bawah, yaitu sejajar dengan pelipatan paha belakang. Setelah suboksiput tampak dibawah simfisis, maka forsep dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion, berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir. KRITERIA PEMASANGAN FORSEP SEMPURNA BILA : (1,4) 1. Sutura sagitalis tegak lurus dengan bidang tangkai forcep 2. Ubun-ubun kecil terletak 1 jari di atas bidang tersebut 3. Kedua daun forcep teraba simetris disamping kepala EKSTRAKSI FORSEP GAGAL BILA : (1)

72 1. Sendok forsep tidak dapat dikunci meskipun pemasangan forcep sudah betul 2. Tarikan terasa berat dengan tenaga cukup KOMPLIKASI : (1,4) Ibu : Janin : Luka pada kulit kepala Cedera M. Sterno-kleido-mastoideus Paralisis nervus VII Perdarahan intrakranial Perdarahan Trauma jalan lahir Infeksi pasca persalinan

73 23. EKSTRAKSI VAKUM dr. Abdul Karim, dr. Ny. Telly tessy, SpOG BATASAN : Ekstraksi vakum adalah suatu persalinan buatan di mana janin dilahirkan dengan ekstraksi tekanan negatif (vakum ) pada kepala. (1) INDIKASI : (1,3,4,5,6) 1. Partus lama Kala II : Kelelahan ibu (dehidrasi ringan, nadi > 100 kali, uterine pekat)

2. Mempersingkat Kala II seperti : Preeklampsia dan eklampsia Bekas Seksio Sesarea Bekas Miomektomi Edema porsio uteri Visium kordis Gawat janin ringan Penyakit jantung dan paru Anemia

INDIKASI KONTRA : (1,2,3,5,6) 1. Ruptur uteri membakat 2. Letak muka 3. Bayi prematur PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK : Informed Consent

PERSIAPAN ALAT (1,2,8,9)

74 1. Sarung tangan steril/sudah di DTT (Desinfeksi Tingkat Tinggi) 2. Larutan antiseptik 3. Kain kasa steril 4. Kateter Foley Steril 2 buah 5. Duk steril/sudah di DTT (4 lembar terdiri dari 1 lembar bawah bokong, 1 lembar atas SOP, 2 lembar untuk tungkai). 6. Partus set 7. Alat vakum yang terdiri dari : Satu botol vakum dengan manometer Beberapa mangkok dengan diameter 30,40,50,60 mm Selang karet Rantai besi Pompa tangan/pompa listrik Alat penarik khusus

8. Oksigen 9. Perlengkapan lain yaitu : Cairan infus dekstrose 5%, ringerlaktat, Aquades, Abbocath, Infus set, Plester, Spoit disposible masing-masing 10 cc, 5 cc, 3 cc, Oksitosin S ( ampul ) 2 ampul, Metil Ergometrin ( ampul ) 1 ampul. PERSIAPAN PENDERITA : 1. Gunting rambut pubis dan vulva 2. Bersihkan cuci vulva dan sekitarnya dengan air sabun 3. Sebaiknya kandung kencing dan rektum dikosongkan Syarat-syarat penggunaan Ekstraksi Vakum, terdiri dari : 1. Pembukaan serviks hampir lengkap 2. Ketuban telah pecah atau dipecahkan 3. Tidak ada disproporsi sefalopelvik dan disproporsi fetopwlvik 4. Ukuran terbesar dari kepala janin telah lewat pintu atas panggul 5. Anak hendaknya hidup 6. Harus ada kontraksi rahim dan ada tenaga mengedan 7. Lamanya waktu pemasangan mangkuk pada kepala sampai dilepaskan tidak boleh lebih dari 30 menit

75 TEKNIK EKSTRAKSI VAKUM : (1,2,3,9) 1. Ibu tidur dalam posisi lithotomi 2. Pasang infus dan cairan 3. Pengosongan kandung kencing 4. Antiseptik perineum dan sekitarnya dengan larutan antiseptik 5. Pasang duk steril/DTT di bawah bokong ibu, di atas SOP, dan kedua tungkai 6. Pada dasarnya tidak diperlukan narkosis umum. Bila pada waktu pemasangan mangkok, ibu mengeluh nyeri, dapat diberi anastesi infiltrat atau pudendal nerveblock dengan memakai obat lidokain 2% 7. Episiotomi dilakukan bila pada primipara dan multipara dengan perineum yang tegang 8. Cara kerja ekstraksi vakum Bila semua alat sudah terpasang baik, diuji dulu apakah ada kebocoran dengan memasang mangkok pada Telapak tangan yang sudah memakai sarung tangan, sambil membuat tekanan hampa dengan pompa vakum. Bila ternyata tidak ada yang bocor, maka dipilih mangkok yang sesuai dengan pembukaan serviks. Mulai dari mangkok no. 30 mm, 40 mm, 50 mm, 60 mm, biasanya dipakai mangkok nomor 50. Mangkok yang sesuai dan sudah dibasahi dengan air sabun steril atau suatu antiseptik dimasukkan dalam vagina dalam posisi miring, yang kemudian dipasang melalui vertex pada garis tengah sedekat mungkin pada ubun-ubun kecil. Setelah terpasang mangkok tersebut, kontrol apakah tidak ada jaringan yang terjepit, bila tidak ada maka naikkan tekanan mula-mula 0,2 kg/cm2, tunggu 2 menit, naikkan menjadi 0,4 kg/cm2, tunggu 2 menit lalu naikkan tekanan menjadi 0,6 kg/cm2, dan seterusnya sampai tekanan yang diinginkan. Sebaiknya jangan lebih besar dari 0,7 kg/cm2. Kontrol sekali lagi apakah tidak ada jaringan yang terjepit, lakukan traksi sesuai sumbu panggul. Tarikan hendaknya bersama kontraksi uterus dibantu dengan tenaga mengedan. Arah tarikan disesuaikan dengan turunnya kepala dan sumbu panggul. Pada waktu kepala/rambut kepala sudah muncul diperineum salah seorang asisten menyokong perineum. Bila seluruh kepala bayi sudah lahir, mangkok dapat dilepaskan dengan cara membuka keran pada botol vakum dan kemudian partus dilanjutkan seperti partus biasa. KOMPLIKASI :
(1,10)

76 1. Pada ibu

Robekan pada serviks uteri Robekan pada dinding vagina, perineum Perdarahan dalam otak Kaput Suksedaneum artifisialis yang akan hilang sendiri setelah 24 jam Ekskoriasi kulit kepala Sefalhematoma Nekrosis kulit kepala yang dapat menimbulkan alopesia

2. Pada anak

EKSTRAKSI VAKUM GAGAL BILA : (1,10) 1. Waktu dilakukan traksi, mangkuk terlepas sebanyak 3 kali 2. Dalam waktu setengah jam dilakukan traksi, janin belum lahir

77 EMBRIOTOMI dr. Benyamin Rapa, dr. Ny. Retno B. Farid, SpOG BATASAN : Embriotomi adalah suatu persalinan buatan dengan cara merusak atau memotong bagian-bagian tubuh janin agar dapat lahir pervaginam, tanpa melukai ibu.(1,2) JENIS : (1,2,3) 1. Kraniotomi adalah suatu tindakan yang memperkecil ukuran kepala janin dengan cara melubangi tengkorak janin dan mengeluarkan isi tengkorak, sehingga janin dapat dengan mudah lahir pervaginam. 2. Dekapitasi adalah suatu tindakan untuk memisahkan kepala janin dari tubuhnya dengan jalan memotong leher janin. 3. Kleidotomi adalah tindakan untuk memotong / mematahkan satu atau dua klavikula, guna mengecilkan lingkaran bahu. 4. Eviserasi adalah suatu tindakan merusak dinding abdomen / thoraks untuk mengeluarkan organorgan visera. 5. Spondilotomi adalah suatu tindakan memotong ruas-ruas tulang belakang. 6. Pungsi adalah suatu tindakan mengeluarkan cairan dari tubuh janin. INDIKASI : 1. Janin mati, ibu dalam keadaan bahaya 2. Janin mati yang tak mungkin lahir spontan pervaginam SYARAT : (1,2,3) 1. Janin mati, kecuali pada hidrosefalus, hidrfs fetalis, atau bila hendak melakukan kleidotomi janin tidak perlu mati. 2. Konjugata vera lebih besar dari 6 cm 3. Pembukaan serviks lebih dari 7 cm 4. Selaput ketuban sudah pecah atau dipecahkan 5. Tidak ada tumor jalan lahir yang mengganggu persalinan pervaginam. PROSEDUR : (1,2,3) 1. Persetujuan tindakan medik

78 2. Instrumen : a) Skalpel b) Perforator Naegele / siebold c) Cunam Muzeaux atau kranioklas Braun d) Spekulum e) Cunam Boer f) Tali (lus) g) Pengait braun h) Gunting Siebold i) Gergaji Gigli j) Cunam Willett k) janrum pungsi spinal no. 16/18 3. Teknik a. Teknik Kraniotomi Kraniotomi biasanya disusul dengan ekstraksi kepala yang disebut perforasi dan kranioklasi. Tangan kiri dimasukkan kedalam jalan lahir dan diletakkan dibawah simfisis. Seorang asisten menahan kepala janin dari luar, buat lubang pada ubun-ubun besar atau sutura sagitalis dengan skalpel. Kemudian perforator Naegele dimasukkan secara horisontal dengan bagian lengkung menghadap ke atas dalam keadaan tertutup, dan ujung perforator dimasukkan ke dalam lubang insisi skalpel secara tegak lurus terhadap kepala janin. Lubang perforasi diperlebar dengan membuka menutup ujung perforator beberapa kali dalam arah tegak lurus. Perforator dikeluarkan dengan lindungan tangan kiri. Ekstraksi kepala dengan kranioklas (Braun) yaitu tangan kiri dimasukkan ke dalam jalan lahir. Sendok jantan dipegang oleh tangan kanan secara horisontal, bagian yang bergizi melengkung menghadap ke atas dan dimasukkan ke dalam lubang perforasi sejauh mungkin. Bagian yang melengkungdiarahkan ke muka janin lalu dipegang oleh seorang asisten. Sendok betina dimasukkan dengan memegang seperti pinsil sejajar dengan pelipatan paha depan dan dimasukkan jalan lahir sehingga kranioklas betina terletak di muka janin. Kedua sendok kranioklas ditutup. Dilakukan pemeriksaan dalam ulangan jika baik, maka kedua sendok kranioklas dikunci serapat mungkin lalu dilakukan ekstraksi dengan menarikpemegang kranioklas.

79 Arah tarikan sesuai sumbu jalan lahir dan diikuti putaran paksi dalam. Setelah suboksiput tampak dibawah simfisis dilakukan elevasi kepala keatas sehingga lahir ubun-ubun besar, dahi, muka, dan dagu. Bila kepala lahir seluruhnya kunci dibuka dan kranioklas dilepas selanjutnya badan anak dilahirkan secara biasa. Pada letak sungsang kraniotomi dibuat pada foramen magnum yang dapat dikerjakan dari arah belakang atau dari arah muka di bawah mulut. Setelah perforasi dikerjakan selanjutnya kepala tersbut dilahirkan seperti pada persalinan kepala. Bila pada ekstraksi kepala ada bagian-bagian tulang tengkorak yang lepas, tulang-tulang tersebut dapat diambil dengan Cunam Boer. b. Teknik Dekapitasi Bila janin letak lintang disertai lengan menumbung, maka lengan yang menumbung ini diikat dengan tali (lus) lebih dahulu, dan ditarik ke arah bokong oleh seorang asisten. Tangan penolong yang dekat dengan leher janin dimasukkan ke dalam jalan lahir dan langsung mencengkram leher, dengan ibu jari berada didepan leher, dan jari-jari lain berada dibelakangnya. Tangan penolong yang lain memasukkan pengait Braun kedalam jalan lahir, dengan ujungnya menghadap ke bawah. Pengait ini dimasukkan dengan cara menyelusuri tangan dan ibu jari tangan penolong yang berada di leher, dan pengait dikaitkan pada leher. Dengan pengait Braun ini leher janin mula-mula ditarik kuat ke bawah dan pengait Braun diputar ke arah kepala janin. Pada saat yang bersamaan seorang asisten menekan kepala. Pengait Braun diputar sedemikian rupa, sehingga tulang leher patah (diketahui dengan tulang yang berderak). Meskipun tulang leher sudah patah, tetapi bagian-bagian lunak yaitu kulit dan otot -otot belum putus. Apalagi bila janin belum mengalami maserasi. Untuk memutuskan jaringan lunak ini dapat dipakai gunting Siebold kulit dan otot-otot leher secara avue dipotong sedikit demi sedikit sehingga putus seluruhnya. Setelah kepala terpisah dengan badan janin, selanjutnya badan janin dilahirkan lebih dahulu dengan menarik tangan janin. Kepala janin dapat dilahirkan dengan cara Mauriceau. Teknik menggunting dengan gunting Siebold ialah sebagai berikut. Satu tangan penolong yang dekat dengan kepala janin dimasukkan ke dalam jalanlahir. Di dalam vagina dipasang spekulum. Gunting siebold dimasukkan kedalam jalan lahir dengan menyelusuri tangan penolong yang di dalam sampai mencapai leher janin. Dengan lindungan tangan yang di dalam, secara avue leher janin digunting sedikit demi sedikit mulai dari kulit, otot-otot dan tulang-tulang leher, sampai leher terpotong. Setelah leher janin terpotong, badan janin

80 dilahirkan dengan menarik satu tangan janin. Kepalajanin dilahirkan seperti diterangkan diatas. Memotong leher dengan gergaji Gigli. vagina, gergaji digerakkan naik turun sampai leher terputus. Badan dan kepala janin dilahirkan seperti tersebut di atas. c. Teknik Kelidotomi Satu tangan penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir, dan langsung memegang klavikula terendah (klavikula posterior ). Dengan spekulum terpasang dalam vagina, tangan lain memotong klavikula dengan gunting Siebold secara avue sehingga patah. Bersamaan dengan itu kepala janin ditekan dengan kuat oleh seorang asisten. Bila dengan satu klavikula yang terpotong bahu belum dapat dilahirkan, dapat dipotong klavikula yang lain. d. Teknik Eviserasi / Eksepterasi Satu tangan penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir, kemudian mengambil tangan janin dan dibawah, menjauhi perut janin. Dipasang spekulum pada dinding vagina bawah, kemudian secara avue dinding thoraks atau dinding abdomen digunting, sehingga menembus rongga thoraksatau abdomen. Dengan suatu cunam, misalnya cunam abortus, melalui lubang tembus dikeluarkan organorgan visera. Setelah dikeluarkan organ-organ visera, rongga thoraks atau rongga abdomen akan mengecil. Pada letak lintang, badan janin dilahirkan dengan versi ekstraksi. e. Teknik Spondilotomi Spondilotomi dikerjakan pada letak lintang, bila kepala sangat tingga sehingga sukar dilakukan dekapitasi. Salah satu tangan penolong masuk ke dalam jalan lahir, kemudian pada vagina dipasang spekulum. Dengan gunting Siebold dan lengan lindungan tangan yang di dalam, ruas-ruas tulang belakang langsung dipotong, sehingga ruas-ruas tulang belakang terputus. Pemotongan bagian perut janin dilanjutkan dengan memakai gunting Siebold, sehingga seluruh badan janin terpisah dua. Bagian bawah janin dilahirkan lebih dahulu, dengan menarik kedua kaki, kemudian baru bagian tubuh atas janin. f. Teknik Pungsi

Gergaji gigli dilingkarkan pada leher janin, kemudian dengan dua spekulum dipasang pada

81 Pungsi trans-vaginal dikerjakan pada pembukaan lebih dari 4 cm. Di dalam vagina dipasang spekulum, kulit kepala dijepit dengan cunam Willett atau cunam Muzeaux. Suatu jarum pungsi spinal dengan ukuran 16 atau 18 yang disambung pada alat suntik ditusukkan pada kepala janin, sedapat mungkin pada sutura atau ubun-ubun. Setelah kepala janin tertusuk, dilakukan aspirasi sedikit untuk membuktikan benar tidaknya cairan otak yang keluar. Kemudian alat suntik dilepas dari jarum pungsi sehingga cairan otak mengalir keluar. Dengan keluarnya cairan otak, kepala janin akan mengecil dan dapat dilahirkan pervaginam. Untuk mempercepat lahirnya kepala, dapat juga kepala janin dilahirkan dengan traksi Museaux pada kulit kepalanya.

82 25. SEKSIO SESAR Dr. David Lotisna Dr. I.M.S. Murah Manoe, SpOG BATASAN : Seksio sesar ialah melahirkan janin melalui insisi pada dinding abdomen (laparotomi) dan dinding uterus (histerotomi).(1) INDIKASI : Pada keadaan dimana penundaan persalinan yang lebih lama akan menimbulkan bahaya yang serius bagi janin, ibu atau keduanya, padahal persalinan pervaginam tidak mungkin diselesaikan dengan aman.(2) MACAM -MACAM SEKSIO SESAR : SEKSIO SESAR TRANSPERITONEAL PROFUNDA : Keuntungan : Perdarahan pada bekas insisi tidak banyak.(3,4) Bahaya peritonitis tidak besar. (3) Bahaya ruptura uteri dikemudian hari tidak besar. (3) Tidak menyebabkan perlekatan usus atau omentum pada garis insisi.(2)

SEKSIO SESAR KLASIK : Dilakukan bila sukar melakukan seksio sesar transperitoneal profunda, misalnya : melekatnya uterus pada dinding perut karena operasi sebelumnya
(3,5)

atau karsinoma serviks


(3,5)

(5)

; insisi

segmen bawah rahim mengandung bahaya perdarahan plaasenta previa

, atau bila akan

dilakukan histerektomi setelah janin dilahirkan(3), letak lintang(4,5), varikosis atau mioma pada segmen bawah rahim(3), perlengketan pada segmen bawah rahim karena operasi sebelumnya dengan dinding abdomen sehingga tidak mungkin mengidentifikasi segmen bawah rahim(3). Kerugian termasuk : tingginya risiko infeksi, lebih banyak darah yang hilang kemungkinan besar terjadi ruptura uteri pada kehamilan berikut sebelum persalinan (4) SEKSIO SESAR EKSTRAPERITONEAL : Jarang dilakukan saat ini. (4)

83 Keuntungan cara ini adalah melindungi intraabdominal dari paparan kontaminasi atau infeksi intrauterin.(4) Cara ini membutuhkan waktu yang lama karena sulit. (4)

SEKSIO SESAR POSTMORTEM : Dikerjakan dalam waktu yang pendek setelah ibu meninggal (10-20 menit).(4) Akhir-akhir ini seksio sesar post mortem yang berhasil diselamatkan sangat terbatas pada keadaan bayi yang dilahirkan dalam waktu 5 menit setelah ibu meninggal. Hal seperti ini dengan kelahiran normal menurun 10 - 15 % pada interval 6 - 15 menit dan kurang dari 15 % pada ibu yang meninggal 16 menit.(6) SEKSIO SESAR HISTEREKTOMI : Dilakukan pada keadaan seperti : infeksi intrauteri; kerusakan jaringan parut yang besar; hipotoni uterus yang tidak bereaksi terhadap pemberian Oksitosin, Prostaglandin dan pijatan uterus ; laserasi yang besar pada segmen bawah rahim sehingga terjadi robekan arteri uterina; mioma yang besar; displasia berat atau karsinoma in situ.(6) PERSIAPAN OPERASI Siapkan persetujuan operasi (Informed conset).(7) Pemeriksaan darah lengkap.(7) Pemeriksaan darah meliputi antara lain : Waktu pembekuan, waktu perdarahan, trombosit, Hemoglobin, leukosit. Siapkan darah di Palang Merah Indonesia (Dinas Transfusi darah). Kalau perlu siapkan di kamar operasi. Siapkan penderita : gunting rambut pubis dan abdomen, bersihkan penderita.(7) Siapkan kamar operasi.(7) Konsul Dokter bagian Anestesi dan Dokter bagian Kesehatan Anak. Siapkan alat : Kateter foley dan kantong urin.(7) Infus set dan transfusi set serta kateter vena.(7) Uterotonik : Oksitosin S dan Methergin Alat-alat seksio : (dikutip dari Sulivan dkk)(4)

84 Meja utama : 2 Tissue forceps smooth 2 Tissue forceps toothed 2 Shor Russian forceps (5) 2 Adson forceps toothed 1 # 3 Scalpel handle 2 Peans 1 # 4 Scalpel handle 1 Bandage scissors 1 Curved Mayo scissors 1 Curved Mayo scissors 2 Curved Kellys 4 Pennington clamps

Meja persiapan : 12 Towel clips 4 Curved mosquitoes 6 Curved Kellys 2 Straight Kellys 6 Curved Pearns 6 Allis clamps 2 Pennington clamps 2 Babcock clamps 2 Curved Mayo scissors 1 Straight Mayo scissors 8 Needle holders 5 Sponge sticks 2 Straight Kocher forceps 2 Curved Kocher forceps 1 Singley forceps 1 Long smooth forceps 1 Long toothed forceps 1 # 4 Scalpel handle 1 # 3 Scalpel handle 1 Bladder blade retractor 1 Large Richardson 1 Medium Richardson 1 Pair Simpson forceps

MACAM-MACAM INSISI DINDING PERUT : (4) Linea mediana dibawah umbilikus : Inisisi sangat cepat dilakukan Pemaparan lapangan operasi lebih luas dan dapat diperlebar dibandingkan insisi Pfannenstiel.

85 Insisi Pfannenstiel : Segi kosmetik lebih menguntungkan, lebih kuat dan kurang kemungkinan untuk terjadi "dehiscense" dan hernia. Cenderung digunakan wanita yang kurus dan oleh operator yang mempunyai kemampuan teknis. Membutuhkan waktu yang banyak pada saat seksio sesar ulang dan kadang-kadang membahayakan anak. TEKNIK INSISI UTERUS : INSISI TRANSVERSAL PADA SEGMEN BAWAH RAHIM.

Lipatan perineum yang agak longgar di atas margo superior buli-buli, dijepit pada garis tengah dan diinsisi dengan skalpel atau gunting. Lipatan bawah peritoneum diangkat dan buli-buli secara hatihati dipisahkan dari miometrium dibawahnya secara tumpul (umumnya tidak lebih dari 5 cm). Uterus dibuka melalui segmen bawah sekitar 2 cm diatas buli-buli yang sudah dipisahkan, dibuat insisi transversal kira-kira 2 cm (insisi dibuat hati-hati tanpa melukai bayi). Begitu uterus terbuka insisi diperlebar secara tumpul atau tajam, sampai memungkinkan kepala dan badan lahir tanpa menimbulkan robekan.(2) Kemudian tangan diselipkan kedalam kavum uteri antara kepala dan simfisis, selanjutnya dengan hatihati kepala diangkat diangkat melalui lobang insisi, dibantu dengan penekan fundus uteri yang tidak terlalu kuat lewat dinding abdomen. (2) Setelah plasenta lahir, uterus diangkat melalui lubang insisi pada abdomen, luka insisi dijahit lapisan pertama dan kedua secara jelujur kromik 2-0 (2,5) INSISI VERTIKAL (KLASIK) Insisi abdomen sebaiknya diperluas sampai dekat fundus uteri, insisi uterus dilakukan tepat dibawahnya sampai tempat perlengketan buli-buli. Insisi harus mengiris dinding uterus tanpa melukai bayi. Anak dilahirkan sama dengan insisi transversal.(2) Luka insisi dijahit kembali : lapisan pertama dijahit secara jelujur dengan benang catgut kromik 0 atau 1(1,2) lapisan kedua dijahit secara simpul dengan catgut kromik 0 atau 1 dan lapisan ketiga dijahit secara jelujur dengan catgut kromik 2-0.(2,5) Setelah dinding rahim selesai dijahit kedua adneska dieksplorasi. Rongga perut dibersihkan dari sisa
(1)

dengan benang catgut kromik 0 atau 1

(2,5)

, tepi lapisan serosa

yang menutupi menutupi uterus dan buli-buli dirapatkan dengan jahitan jelujur dengan benang catgut

86 darah dan luka dinding perut dijahit lapis demi lapis.(1) KOMPLIKASI : (2) 1. Infeksi puerpuralis 2. Perdarahan 3. Emboli paru, perlukaan pada kandung kencing. 4. Mudah terjadi ruptur uteri pada kehamilan berikutnya, terutama pada seksio sesar klasik.

KEPUSTAKAAN : 1. Ansar MD, Setjalilakusuma L, seksio sesarea. Dalam : Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T, editor : Ilmu Bedah Kebidanan. Edisi pertama, cetakan kedua. Jakarta ; Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 1991 : 132 - 41. 2. Cunningham FG, MacDonal PC, Gant NF. Seksio sesar dan histerektomi sesar. Dalam : Obstetri William. Edisi 18. Alih Bahasa : Suyono J, Hartono A. Editor : Ronardy DH. Jakarta; Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1995 : 511 - 33 3. Husodo L.Pembedahan dengan laparotomi. Dalam: Prawirohardjo S, Wiknjosastro H, Sumapraja, Saifuddin AB. Ilmu kebidanan. Edisi kedua.Jakarta; Yayasa Bina Pustaka, 1984 : 811 - 2 4. O'Sulivan MJ, Loveman A, Colburn V. Cesarean section. In: Knuppel RA, Drukker JE. High-risk pregnancy, a tean approach. Hongkong; W.B. Saunders Company, 1986 :254 - 7 5. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Giltrap III LC, Hankins GDV, Clark SL. Caesarean delivery and caesarean hysterectomy. In : William obstetrics. 20th ed.Connectitut ; Aplleton & Lange, 1997 : 509 -29 6. Depp R.Cesarean delivery and other surgical procedur. In : Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL,ed.Obstetrics normal and problem pregnancies, 2 nd ed. New York: Churchill Livingstone, 1991 : 656. 7. Benson MD. Sectio Caesarea, sejarah indikasi dan kecenderungan. Dalam : Mutiara Kebidanan. Alih bahasa : Lyndon Saputra. Jakarta ; Binarupa Aksara, 1993 : 79 - 80.