Anda di halaman 1dari 24

LAPORAN KASUS

PLASENTA PREVIA

Oleh

I Ketut Anom Widyantara Eka Dana Weka Mona H1A 006 017

PEMBIMBING : dr. A. Rusdhy A. H., SpOG.

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA DI LAB/SMF KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM/RSUP NTB MATARAM 2011

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini tepat pada waktunya. Laporan kasus yang berjudul Plasenta Previa ini disusun dalam rangka mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya di Bagian/ SMF Obstetri dan Genikologi Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat. Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesarbesarnya kepada semua pihak yang telah banyak memberikan bimbingan kepada penulis: 1. Dr. A. Rusdhy Hariawan Hamid, SpOG., selaku Kepala Bagian/ SMF Kebidanan dan Kandungan RSU Mataram dan selaku pembimbing. 2. Dr. Agus Thoriq, SpOG., selaku Koordinator Pendidikan Bagian/ SMF Kebidanan dan Kandungan RSU Mataram. 3. Dr. H. Doddy A. K., SpOG (K)., selaku supervisor. 4. Dr. Edi Prasetyo Wibowo, SpOG., selaku supervisor. 5. Dr. Made Punarbawa, SpOG., selaku supervisor. 6. Dr. I M. W. Mahayasa, SpOG., selaku pembimbing. 7. Dr. I M. P. Juliawan, SpOG., selaku supervisor. 8. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah memberikan bantuan kepada penulis. Akhirnya penulis menyadari bahwa dalam penulisan laporan kasus ini masih banyak kekurangan. Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun sangat kami harapkan demi kesempurnaan laporan kasus ini. Semoga laporan kasus ini dapat memberikan manfaat dan tambahan pengetahuan khususnya kepada penulis dan kepada pembaca dalam menjalankan praktek sehari-hari sebagai dokter. Terima kasih.

Mataram, Agustus 2011

Penulis

BAB I PENDAHULUAN

Sebagian besar (60-80%) kematian ibu disebabkan oleh perdarahan, dan sebagiannya lagi disebabkan oleh persalinan macet, sepsis, tekanan darah tinggi saat kehamilan, dan komplikasi dari aborsi yang tidak aman. Setiap perdarahan pada kehamilan harus selalu dianggap sebagai kelainan yang berbahaya. Perdarahan pada kehamilan muda disebut sebagai abortus, sedangkan perdarahan pada kehamilan tua disebut sebagai perdarahan antepartum atau Antepartum Bleeding (APB). Dahulu batas teoritis kehamilan tua adalah umur kehamilan lebih dari 28 minggu. Namun seiring dengan kemajuan di bidang perawatan intensif, WHO mengubah batasan kehamilan tua menjadi umur kehamilan diatas 22 minggu, mengingat kemungkinan hidup janin diluar uterus saat ini lebih tinggi1,2. Plasenta previa merupakan salah satu penyebab utama perdarahan antepartum pada trimester ketiga. Angka kejadian plasenta previa sekitar 1 dari 200 persalinan. Insiden pada multipara berkisar 1 dari 20 proses kelahiran. Di AS resiko terjadinya plasenta previa meningkat 1,5 sampai 5 kali lipat pada wanita dengan riwayat seksio sesarea. Pada wanita dengan faktor kehamilan pada usia lebih dari 35 tahun, multipara, riwayat dilatasi dan kuretase, dan merokok akan meningkatkan resiko terjadinya plasenta previa3. Di negara yang sedang berkembang, perdarahan yang salah satunya disebabkan oleh plasenta previa, hampir selalu merupakan malapetaka besar bagi penderita maupun penolongnya karena dapat menyebabkan kesakitan atau kematian baik pada ibu maupun pada janinnya. Kematian ibu disebabkan karena perdarahan uterus atau karena DIC (Disseminated Intravascular Coagulopathy). Sedangkan morbiditas/ kesakitan ibu dapat disebabkan karena komplikasi tindakan seksio sesarea seperti infeksi saluran kencing, pneumonia post operatif dan meskipun jarang dapat terjadi embolisasi cairan amnion. Terhadap janin, plasenta previa meningkatkan insiden kelainan kongenital dan pertumbuhan janin terganggu sehingga bayi yang dilahirkan memiliki berat yang kurang dibandingkan dengan bayi yang lahir dari ibu yang tidak menderita plasenta previa. Risiko kematian neonatal juga meningkat pada bayi dengan plasenta previa.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1

DEFINISI Plasenta previa ialah plasenta yang letaknya abnormal, dimana plasenta

berimplantasi pada segmen bawah rahim sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum pada umur kehamilan 28 minggu atau lebih. Implantasi plasenta yang normal ialah pada dinding depan, dinding belakang rahim, atau di daerah fundus uteri4,5.

Gambar 1. Implantasi Normal Plasenta

2.2

KLASIFIKASI Sejalan dengan bertambah membesarnya rahim dan meluasnya segmen bawah rahim

ke arah proksimal memungkinkan plasenta yang berimplantasi plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim ikut berpindah mengikuti perluasan segmen bawah rahim setelah plasenta tersebut bermigrasi. Ostium uteri yang secara dinamik mendatar dan meluas dalam persalinan kala satu bisa mengubah luas pembukaan serviks yang tertutup oleh plasenta. Fenomena ini berpengaruh pada derajat atau klasifikasi dari plasenta previa ketika pemeriksaan dilakukan baik dalam masa antenatal maupun dalam masa intranatal. Menurut De Snoo, plasenta previa dapat diklasifikasikan sebagai berikut4,6: 1. Plasenta previa totalis atau komplit adalah plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum.

2.

Plasenta previa parsialis adalah plasenta yang menutupi sebagian ostium uteri internum.

3.

Plasenta previa marginalis adalah plasenta yang tepinya berada pada pinggir ostium uteri internum.

4.

Plasenta letak rendah adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim sedemikian rupa sehingga tepi bawahnya berada pada jarak lebih kurang 2 cm dari ostium uteri internum. Terdapat juga literatur yang membagi plasenta previa dengan menggunakan

pembagian grade, yaitu grade I sampai grade IV, setiap grade berperan menentukan beratnya plasenta previa dan juga penatalaksanaan yang tepat. Grade I dan II termasuk kriteria minor dan masih memungkinkan persalinan pervaginam. Sementara itu Grade III dan IV termasuk kriteria major yang tidak memungkinkan untuk persalinan pervaginam sehingga dibutuhkan tindakan operasi. Pembagian plasenta previa berdasarkan berdasarkan grade ini yaitu sebagai berikut7,8. Tabel 1. Pembagian plasenta previa Grade Minor I Deskripsi Plasenta berada pada segmen bawah rahim tetapi tepi terbawah tidak mencapai ostium uteri internum II Tepi terbawah dari plasenta letak rendah mencapai ostium uteri internum tetapi tidak menutupinya Mayor III IV Plasenta menutupi ostium uteri internum tetapi asimteris Plasenta menutupi ostium uteri internum secara simetris

Keadaan lain, yang disebut vasa previa, adalah keadaan dengan pembuluh-pembuluh janin berjalan melewati selaput ketuban dan terdapat di ostium uteri internum. Kondisi ini merupakan penyebab perdarahan antepartum yang jarang dan memiliki angka kematian janin yang tinggi.

Gambar 2. Kiri Klasifikasi Plasenta Previa ; Kanan Gambaran Ultrasonografi yang menunjukkan plasenta previa grade I pada kehamilan 32 minggu.

2.3

EPIDEMIOLOGI

2.3.1 INSIDENSI Secara umum, di seluruh dunia insiden plasenta previa berkisar antara 1 dalam 200 hingga 1 dalam 390 kehamilan pada umur kehamilan diatas 28 minggu. Di Indonesia, pada beberapa rumah sakit umum pemerintah dilaporkan insiden plasenta previa berkisar 1,7% sampai dengan 2,9%. Di Negara maju insidensinya lebih rendah yaitu kurang dari 1%, hal ini kemungkinan disebabkan oleh berkurangnya wanita hamil paritas tinggi. Insiden meningkat 20 kali pada grande multipara. Dari seluruh kasus perdarahan antepartum, plasenta previa merupakan penyebab yang terbanyak. Oleh karena itu, pada kejadian perdarahan antepartum, kemungkinan plasenta previa harus dipikirkan lebih dahulu3,4,9.

2.3.2 FAKTOR RESIKO Penyebab utama terjadinya plasenta previa tidak diketahui. Tetapi ada beberapa faktor resiko yang menyebabkan meningkatnya kemungkinan seseorang untuk mengalami plasenta previa, yaitu9,10: 1. Operasi sesar sebelumnya. Pada wanitawanita yang pernah menjalani operasi sesar sebelumnya, maka sekitar 1% wanita tersebut akan mengalami plasenta previa. Resiko akan makin meningkat setelah mengalami empat kali atau lebih operasi sesar dimana 10% wanita tersebut akan mengalami plasenta previa. 2. Riwayat tindakan medis yang dilakukan pada uterus, seperti dilatasi dan kuretase atau aborsi medisinalis. 3. Multiparitas dan jarak kehamilan. Plasenta previa terjadi pada 1 dari 1500 wanita yang baru pertama kali hamil. Bagaimanapun, pada wanita yang telah 5 kali hamil atau lebih, maka resiko terjadinya plasenta previa adalah 1 diantara 20 kehamilan. Secara teori plasenta yang baru berusaha mencari tempat selain bekas plasenta sebelumnya. 4. Usia ibu hamil. Diantara wanita-wanita yang berusia kurang dari 19 tahun, hanya 1 dari 1500 yang mengalami plasenta previa. Satu dari 100 wanita yang berusia lebih dari 35 tahun 3 kali lebih berisiko akan mengalami plasenta previa. 5. 6. Kehamilan dengan janin lebih dari satu. Kebiasaan tidak sehat seperti merokok dan minum alkohol. Pada perempuan perokok dijumpai insidensi plasenta previa lebih tinggi 2 kali lipat. 7. Adanya gangguan anatomis/tumor pada rahim sehingga mempersempit permukaan bagi penempelan plasenta. 8. Adanya jaringan parut pada rahim oleh operasi sebelumnya. Dilaporkan, tanpa jaringan parut berisiko 0,26%. Terdapatnya jaringan parut bekas operasi berperan menaikkan insiden dua sampai tiga kali lipat. 9. 10. Riwayat plasenta previa sebelumnya, berisiko 12 kali lebih besar. Malnutrisi ibu hamil.

2.4

ETIOLOGI Penyebab blastokista berimplantasi pada segmen bawah rahim belumlah diketahui

secara pasti. Mungkin secara kebetulan saja blastokista menimpa desidua di daerah segmen

bawah rahim tanpa latar belakang lain yang mungkin. Teori lain mengemukakan sebagai salah satu penyebabnya adalah vaskularisasi desidua yang tidak memadai, mungkin sebagai akibat dari proses radang atau atrofi. Paritas tinggi, usia lanjut, cacat rahim misalnya bekas bedah sesar, kerokan, miomektomi, dan sebagainya berperan dalam proses peradangan dan kejadian atrofi di endometrium yang semuanya dapat dipandang sebagai faktor resiko bagi terjadinya plasenta previa. Cacat bekas bedah sesar berperan menaikkan insiden dua sampai tiga kali. Pada perempuan perokok dijumpai insidensi plasenta previa lebih tinggi 2 kali lipat. Hipoksemia akibat karbon mono-oksida hasil pembakaran rokok menyebabkan plasenta menjadi hipertrofi sebagai upaya kompensasi. Plasenta yang mengalami hipertrofi akan mendekati atau menutupi ostium uteri internum. Plasenta yang terlalu besar seperti pada kehamilan ganda dan eritroblastosis fetalis bisa menyebabkan pertumbuhan plasenta melebar ke segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum4.

2.5

PATOFISIOLOGI Pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada timester ketiga dan mungkin juga

lebih awal, oleh karena telah mulai terbentuknya segmen bawah rahim, tapak plasenta akan mengalami pelepasan. Dengan melebarnya isthmus uteri menjadi segmen bawah rahim, maka plasenta yang berimplantasi di situ sedikit banyak akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua sebagai tapak plasenta. Demikian pula pada waktu serviks mendatar (effacement) dan membuka (dilatation) ada bagian tapak plasenta yang terlepas. Pada tempat laserasi itu akan terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu dari ruangan intervillus dari plasenta. Oleh karena fenomena pembentukan segmen bawah rahim itu perdarahan pada plasenta previa betapa pun pasti akan terjadi (unavoidable bleeding). Perdarahan di tempat itu relatif dipermudah dan diperbanyak oleh karena segmen bawah rahim dan serviks tidak mampu berkontraksi dengan kuat karena elemen otot yang dimilikinya sangat minimal, dengan akibat pembuluh darah pada tempat itu tidak akan tertutup dengan sempurna. Perdarahan akan berhenti karena terjadi pembekuan kecuali jika ada laserasi mengenai sinus yang besar dari plasenta yang akan mengakibatkan perdarahan yang berlangsung lebih banyak dan lebih lama. Oleh karena pembentukan segmen bawah rahim itu akan berlangsung progresif dan bertahap, maka laserasi baru akan mengulang terjadinya perdarahan. Pada plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum perdarahan terjadi lebih awal dalam kehamilan oleh karena segmen bawah rahim

terbentuk lebih dahulu pada bagian terbawah yaitu ostium uteri internum. Sebaliknya, pada plasenta previa parsialis atau letak rendah, perdarahan baru terjadi pada waktu mendekati atau mulai persalinan. Perdarahan pertama biasanya sedikit tetapi cenderung lebih banyak pada perdarahan berikutnya. Perdarahan pertama sudah bisa terjadi pada kehamilan di bawah 30 minggu tetapi lebih separuh kejadiannya pada umur kehamilan 34 minggu ke atas. Berhubung tempat perdarahan terletak dekat dengan ostium uteri internum, maka perdarahan lebih mudah terjadi ke luar rahim dan tidak membentuk hematoma retroplasenta yang mampu merusak jaringan lebih luas dan melepaskan tromboplastin ke dalam sirkulasi maternal. Dengan demikian sangat jarang terjadi koagulopati pada plasenta previa4.

2.6

GAMBARAN KLINIK Sebagai penyebab penting perdarahan pada trimester ketiga, plasenta previa

memberikan gambaran sebagai perdarahan tanpa disertai rasa nyeri (painless bleeding)10. Ciri-ciri plasenta previa : 1. Perdarahan tanpa nyeri. Sekitar dua pertiga pasien menunjukkan gejala sebelum 36 minggu masa gestasi, dengan setengah dari pasien ini menampakkan gejala sebelum 30 minggu masa gestasi. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Perdarahan berulang Warna perdarahan merah segar Adanya anemia dan renjatan yang sesuai dengan keluarnya darah Rasa tidak tegang (biasa) saat palpasi Denyut jantung janin ada Teraba jaringan plasenta pada periksa dalam vagina Bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul Presentasi mungkin abnormal.

2.7

DIAGNOSIS Pada setiap perdarahan antepartum, pertama kali harus dicurigai bahwa penyebabnya

ialah plasenta previa sampai kemudian ternyata dugaan itu salah4.

1.

Anamnesis Perdarahan jalan lahir pada kehamilan > 22 minggu berlangsung tanpa nyeri, tanpa

alasan, terutama pada multigravida. Banyaknya perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis, melainkan dari pemeriksaan hematokrit. 2. Pemeriksaan luar Bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul. Apabila presentasi kepala, biasanya kepala masih melayang. Tidak jarang terdapat kelainan letak janin, seperti letak lintang atau sungsang. 3. Pemeriksaan inspekulo Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah pedarahan berasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan dari organ genitalia bagian dalam lainnya. 4. Penentuan letak plasenta tidak langsung Dapat dilakukan dengan menggunakan radiografi, radioisotop, dan ultrasonografi. Pemeriksaan radiografi dan radioisotop masih dihadapkan pada bahaya radiasi yang cukup tinggi, sehingga cara ini mulai ditinggalkan. Sedangkan penggunaan USG tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janinnya, dan tidak menimbulkan rasa nyeri. 5. Penentuan letak plasenta secara langsung Pemeriksaannya dilakukan dengan meraba plasenta melalui kanalis servikalis secara langsung. Hal ini dilakukan apabila penanganan konservatif tidak dapat dilakukan, dan ditempuh penanganan aktif. Pemeriksaan harus dilakukan dalam keadaan siap operasi.

2.8

PENATALAKSANAAN Semua penderita perdarahan antepartum tidak boleh dilakukan pemeriksaan dalam

kecuali kemungkinan plasenta previa telah disingkirkan atau diagnosa solusio plasenta telah ditegakkan. Penatalaksanaan plasenta previa di RSUP NTB yang tercantum dalam Standar Pelayanan Medik (2008), dibedakan menjadi 2, yaitu11 : 1. 2. Perawatan konservatif Perawatan aktif

2.8.1 Perawatan konservatif Dilakukan pada bayi prematur dengan TBJ < 2500 gram atau umur kehamilan < 37 minggu dengan syarat denyut jantung janin baik dan perdarahan sedikit atau berhenti.

Cara perawatan : a. b. Observasi ketat di kamar bersalin selama 24 jam Keadaan umum ibu diperbaiki, bila anemia berikan transfusi PRC (Packed Red Cell) sampai Hb 10-11 gr% c. Berikan kortikosteroid untuk maturitas paru janin (kemungkinan perawatan konservatif gagal) dengan injeksi Betametason/Deksametason 12 mg tiap 12 jam bila usia kehamilan < 35 minggu atau TBJ < 2000 gram d. Bila perdarahan telah berhenti, penderita dipindahkan ke ruang perawatan dan tirah baring selama 2 hari, bila tidak ada perdarahan dapat mobilisasi. e. f. g. Observasi perdarahan, denyut jantung janin dan tekanan darah setiap 6 jam. Bila perdarahan berulang dilakukan penanganan aktif Bila perdarahan ulang tidak terjadi setelah dilakukan mobilisasi penderita dipulangkan dengan nasehat : Istirahat Dilarang koitus Segera masuk Rumah Sakit bila terjadi perdarahan lagi Kontrol tiap minggu

2.8.2 Perawatan aktif Segera dilakukan terminasi kehamilan. Jika perdarahan aktif (perdarahan > 500 cc dalam 30 menit) dan diagnosa sudah ditegakkan segera dilakukan seksio sesarea dengan memperhatikan keadaan umum ibu. Perawatan aktif dilakukan apabila : Perdarahan aktif Perkiraan berat bayi > 2000 gram Gawat janin Anemia dengan Hb < 6 g%, janin hidup, perkiraan berat bayi > 2000 gram

2.9

PROGNOSIS Prognosis ibu dan anak pada plasenta previa dewasa ini lebih baik jika dibandingkan

dengan masa lalu. Hal ini berkat diagnosis yang lebih dini dan tidak invasif dengan USG, disamping ketersediaan transfusi darah dan infus cairan telah ada di hampir semua rumah sakit kabupaten. Rawat inap yang lebih radikal ikut berperan terutama bagi kasus yang pernah melahirkan dengan seksio sesarea atau bertempat tinggal jauh dari fasilitas yang

diperlukan. Penurunan jumlah ibu hamil dengan paritas tinggi dan usia tinggi berkat sosialisasi program keluarga berencana menambah penurunan insiden plasenta previa. Dengan demikian banyak komplikasi maternal dapat dihindarkan. Namun, nasib janin masih belum terlepas dari komplikasi kelahiran prematur baik yang lahir spontan maupun karena intervensi seksio sesarea. Karenanya kelahiran prematur belum sepenuhnya bisa dihindari sekalipun tindakan konservatif diberlakukan. Pada satu penelitian yang melibatkan 93.000 persalinan oleh Crane dan kawan-kawan (1999) dilaporkan angka kelahiran prematur 47%. Hubungan hambatan pertumbuhan janin dan kelainan bawaan dengan plasenta previa belum terbukti4.

BAB III

I.

IDENTITAS : : Ny. JK : 32 tahun : SMP : Pedagang : Islam : Sasak : Presak, Pagutan

Nama Usia Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Alamat

II. ANAMNESA : Keluhan utama : Pasien mengeluh keluar darah dari jalan lahir. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien rujukan Polindes Pagutan dengan diagnosa G3P2A0H0 30-31 mg T/H dengan APB susp. Plasenta Previa dibawa ke VK-IRD RSUP NTB jam 00.10 (27 Juni 2011). Pasien mengeluh keluar darah dari jalan lahir sejak 2 jam yang lalu hari minggu (26 Juni 2011) pukul 22.00 wita, darah yang keluar berwarna merah segar merembes melalui jalan lahir saat pasien sedang beristirahat, darah keluar dalam jumlah banyak dan terus menerus namun tidak disertai nyeri perut. Pasien mengatakan merasa pusing seperti berputar dan penglihatan dirasakan berkunang, tidak ada riwayat keluar air, bloody slim (-), nyeri perut (-), riwayat trauma (-) pasien masih merasakan gerakan janin. Kronologis : 26 Juni 2011 pukul 22.00 Keluar darah darah berwarna merah segar merembes dari jalan lahir dan tidak nyeri. 26 Juni 2011 pukul 22.30 Darah terus keluar berwarna merah segar merembes dari jalan lahir dan tidak nyeri. Kemudian pasien langsung ke Polindes Pagutan. 26 Juni 2011 pukul 24.00 Pasien langsung dirujuk ke RSUP NTB.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengaku tidak pernah menderita penyakit yang membuat dirinya dirawat di RS. Pasien mempunyai riwayat asma. Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga : Pasien mengaku tidak memiliki penyakit keturunan. Menurut pasien di keluarga pasien tidak ada yang mengidap asma, hipertensi dan diabetes mellitus. Riwayat Obstetri : Pasien pertama kali haid pada usia 17 tahun. Siklus haid 28 hari, lama haid 7 hari, tidak ada nyeri selama haid. Pasien telah menikah 11 tahun, dan ini merupakan pernikahan pertamanya. Selama ini pasien menggunakan alat kontrasepsi suntikan, dan berencana untuk menggunakan metode kontrasepsi steril setelah kehamilan. Kehamilan ini merupakan kehamilan ketiga bagi pasien. Riwayat Obstetri : 1. Preterm, 1800 gram, Dukun, Spt, Laki-Laki, 10 th. 2. Preterm, 1900 gram, Bidan, Spt, Laki-Laki, 4 th. 3. Ini HPHT HTP : 25 November 2010 : 2 September 2011

Riwayat ANC : > 4 kali, ANC terakhir pada tanggal 6 Juni 2011 Riwayat KB : pasien menggunakan KB suntik 3 bulan

III. STATUS GENERALIS Keadaan umum : Baik Kesadaran Tekanan darah Frekuensi nadi : E4V5M6 : 100/70 mmHg : 84 x/menit

Frekuensi napas : 20 x/menit Suhu Mata Jantung Paru Abdomen : 36,5 C : An -/-, Ikterus -/: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-) : vesikuler +/+, rhonki (-), wheezing (-) : luka bekas operasi (-), striae gravidarum (+)

Ekstremitas

: edema -/-, akral hangat +/+

IV. STATUS OBSTETRI a. b. c. d. Leopold I Leopold II Leopold III Leopold IV TFU TBJ His DJJ : bokong : punggung kanan : kepala : belum masuk PAP : 24 cm : 1.860 gram : (-) : 11.12.11 ( 136 kali/menit )

Pemeriksaan Dalam Evaluasi vagina Inspeksi : livide (+), perdarahan merembes pervaginam (+)

Pemeriksaan dalam (vaginal toucher) Tidak dilakukan Inspekulo: Fluksus (+), flour (-) Vagina: rugae (+), erosi (-) OUE: tampak darah merembes melalui OUE Porsio: ukuran normal, licin, warna kemerahan, permukaan erosi (-), massa (-), cavum douglas menonjol (-) V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Ultrasonografi (USG): Janin T/H/IU letkep FM (+) FHB (+) Sex : laki-laki AC : 33W2D BPD : 33W2D FL : 33W2D

EDD : 33W Plasenta di korpus lateral kiri samping SBR menutupi sebagian OUI Air ketuban jernih cukup Kesan : plasenta previa parsialis : 12,8 x 103 L : 11,1 g/dL : 3,91 x 106 L : 252 x 103 L : (-)

Pemeriksaan darah lengkap dan tes HbSAg (27-06-2011) WBC Hb RBC PLT HbSAg

VI. DIAGNOSIS G3P2A0H2 30-31 mg/T/H/IU presentasi kepala dengan Antepartum Bleeding (APB) e.c. Plasenta Previa Parsialis.

VII. RENCANA TINDAKAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Penanganan konservatif plasenta previa Observasi keadaan ibu dan janin Observasi tanda-tanda vital Observasi perdarahan Memberikan Deksamethason 12 mg/12 jam IV selama 2 hari Memberikan Ampicillin 1 gram/8 jam Apabila terjadi pendarahan aktif lakukan penanganan aktif dengan Seksio Sesarea KIE : Menasehati ibu agar makan dan minum yang bergizi Menganjurkan ibu istirahat total

BAB IV PEMBAHASAN

Pada laporan kasus berikut, diajukan suatu kasus seorang wanita 30 tahun yang kemudian didiagnosa dengan diagnosa G3P2A0H2 umur kehamilan 30-31 minggu, tunggal, hidup, intrauterine dengan Antepartum Bleeding e.c plasenta previa parsialis. Selanjutnya akan dibahas : 1. Apakah diagnosa dan pemeriksaan pada kasus ini sudah tepat ? G3P2A0H2 umur kehamilan 30-31 minggu, tunggal, hidup, intrauterine dengan Antepartum Bleeding e.c plasenta previa parsialis. Pasien di diagnosa hamil karena memenuhi beberapa kriteria kehamilan, diantaranya tanda-tanda tidak pasti kehamilan yaitu : amenorrhea, perut membesar, pigmentasi kulit pada areola mammae, striae gravidarum pada kulit abdomen. Dan tanda pasti kehamilan yaitu : adanya gerak janin, pemeriksaan leopold I-IV yang dapat meraba bagian besar dan kecil janin, balottement (+), tedapat denyut jantung janin dan terdapat janin pada pemeriksaan penunjang (USG). Usia kehamilan pasien ini dihitung berdasarkan rumus Naegelle dengan HPHT 25-11-2010 dan tanggal taksiran persalinan 02-09-2011, sehingga umur kehamilan saat pasien datang adalah 30-31 minggu. Pemeriksaan tinggi fundus uteri 24 cm dengan taksiran berat janin 1860 gram dengan menggunakan Formula Johnson. Janin tunggal hidup dinilai dari pemeriksaan Leopold yang memberi kesan adanya satu janin dengan letak membujur dimana teraba bokong di bagian fundus, punggung di sebelah kanan dan ekstremitas di sebelah kiri, serta kepala berada di bagian bawah. Ini dipertegas dengan hasil pemeriksaan Ultrasonografi (USG). Diagnosa perdarahan antepartum (APB) ditegakkan karena pasien mengeluh perdarahan pada umur kehamilan > 22 minggu. Perdarahan ini biasanya bersumber dari kelainan plasenta yaitu plasenta previa atau solusio plasenta. Namun dari gejala klinis yang dialami pasien lebih mendekati gejala plasenta previa dibandingkan gejala solusio plasenta. Gejala klinis plasenta previa pada kasus ini antara lain, perdarahan dengan warna darah merah segar yang tidak disertai nyeri perut, perdarahan tanpa sebab, jumlah perdarahan sesuai dengan kondisi pasien, bagian terbawah janin belum masuk pintu atas panggul, dan kondisi janin dalam keadaan baik. Diagnosa ini dipertegas dengan hasil pemeriksaan inspekulo dimana tampak darah merembes dari ostium uteri eksternum dan hasil USG,

dimana didapatkan plasenta berada di korpus lateral kiri samping segmen bawah rahim menutupi sebagian ostium uteri internum. Perdarahan yang terjadi pada pasien ini dikatakan tidak aktif karena jumlah darah yang keluar kurang dari 500 cc dalam waktu 30 menit. Sehingga, pasien ini di diagnosa dengan perdarahan antepartum e.c plasenta previa parsialis. 2. Apakah penatalaksanaan kasus ini sudah tepat ? Pada pasien ini dilakukan penanganan konservatif mengingat pada saat pasien datang tidak ditemukan perdarahan aktif, umur kehamilan kurang dari 37 minggu (30-31 minggu), serta bayi prematur dengan perkiraan berat janin kurang dari 2500 gram. Pada pasien ini diberikan terapi deksametason, antibiotik dan SF. Pemberian deksametason adalah sebagai upaya untuk melakukan maturisasi terhadap paru janin dengan injeksi deksametason 12 gram/12 jam selama dua hari. Kriteria pemberian deksametason pada pasien ini adalah karena umur kehamilan telah diatas 28 minggu dan dibawah 35 minggu serta taksiran berat janin kurang dari 2000 gram. Pemberian antibiotik yaitu amoxicillin tab 3 x 500 mg adalah sebagai profilaksis untuk mencegah terjadinya infeksi. Sementara itu pemberian SF adalah sebagai hematinik. Setelah dua hari perawatan di ruang perawatan, pasien telah dapat dipulangkan dengan sebelumnya telah dilakukan mobilisasi. Nasehat yang diberikan kepada pasien adalah untuk istirahat yang cukup, tidak melakukan koitus, segera kembali ke rumah sakit apabila terjadi perdarahan kembali dan untuk memeriksakaan diri satu minggu lagi. 3. Apa penyebab plasenta previa pada kasus ini ? Faktor predisposisi dari pasien ini adalah multiparitas dan kebiasaan suami pasien yang tidak sehat yaitu merokok. Multiparitas menyebabkan plasenta previa, karena secara teori plasenta yang baru berusaha mencari tempat selain bekas plasenta sebelumnya. Sedangkan kebiasaan merokok maupun menghisap asap rokok secara tidak langsung juga dapat menyebabkan plasenta previa. Hipoksemia akibat karbon mono-oksida hasil pembakaran rokok menyebabkan plasenta menjadi hipertrofi sebagai upaya kompensasi. Plasenta yang mengalami hipertrofi akan mendekati atau menutupi ostium uteri internum. Dalam kepustakaan, penyebab terjadinya plasenta previa belum diketahui secara pasti, namun kerusakan dari endometrium pada persalinan sebelumnya, gangguan implantasi blastokista dan gangguan vaskularisasi desidua dianggap sebagai mekanisme yang mungkin menjadi faktor penyebab terjadinya plasenta previa. Penyebab blastokista

berimplantasi pada segmen bawah rahim belumlah diketahui secara pasti. Mungkin secara kebetulan saja blastokista menimpa desidua di daerah segmen bawah rahim tanpa latar belakang lain yang mungkin. Sementara itu vaskularisasi desidua yang tidak memadai, mungkin sebagai akibat dari proses radang atau atrofi. Paritas tinggi, usia lanjut, cacat rahim misalnya bekas bedah sesar, kerokan, miomektomi, dan sebagainya berperan dalam proses peradangan dan kejadian atrofi di endometrium yang semuanya dapat dipandang sebagai faktor resiko bagi terjadinya plasenta previa. Dari beberapa penelitian diketahui bahwa telah dapat dibuktikan adanya faktor-faktor risiko terjadinya plasenta previa termasuk umur ibu, banyaknya jumlah kehamilan dan kelahiran, merokok selama hamil dan riwayat operasi sesar.

BAB V KESIMPULAN

Kesimpulan kasus ini terdiri dari: 1. Diagnosis pada pasien ini sudah tepat sesuai dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yaitu USG yaitu G3P2A0H2 30-31 minggu/T/H/IU dengan Antepartum Bleeding e.c plasenta previa parsialis. 2. Penatalaksanaan yang dilakukan pada pasien ini sudah tepat yaitu terapi konservatif plasenta previa 3. Faktor predisposisi dari pasien ini adalah multiparitas dan kebiasaan suami pasien yang tidak sehat yaitu merokok

CATATAN PERKEMBANGAN Waktu 27-06-2011 Subjektif Pusing (+) Nyeri perut (-) Objektif Vital Sign TD : 110/70 mmHg N : 84 x/menit RR : 20 x/menit To : 36,6oC HIS (-) FM (+) DJJ : 136x/mnt Perdarahan aktif (-) Pemeriksaan Lab : WBC : 12,8 x 103 L Hb : 11,1 g/dL RBC : 3,91 x 106 L PLT : 252 x 103 L HbSAg : (-) Vital Sign TD : 100/70 mmHg N : 80 x/menit RR : 18 x/menit To : 36,6oC HIS (-) FM (+) DJJ : 132x/mnt Perdarahan aktif (+) USG : Janin T/H/IU letkep Assesment Rencana G3P2A0H2 30-31 mg/T/H Observasi keadaan ibu dan presentasi kepala dengan janin APB e.c. susp Plasenta Observasi tanda-tanda vital Previa Observasi perdarahan Terapi deksametason, amoxicillin dan SF Pro USG KIE : Menasehati ibu agar makan dan minum yang bergizi Menganjurkan ibu istirahat total

28-06-2011

Pusing (+) Keluar darah (+) Nyeri perut (-)

G3P2A0H2 30-31 mg/T/H presentasi kepala dengan APB e.c. Plasenta Previa Parsialis

Observasi keadaan ibu dan janin Observasi tanda vital Observasi perdarahan Terapi deksametason, amoxicillin dan SF KIE : Menasehati ibu agar makan dan minum yang bergizi Menganjurkan ibu istirahat total

29-06-2011

Pusing (+) Nyeri perut (-) Keluar darah (-)

30-06-2011 Pusing (-) Nyeri perut (-) Keluar darah (-)

FM (+) ; FHB (+) Sex : laki-laki AC : 33W2D BPD : 33W2D FL : 33W2D EDD : 33W Plasenta di korpus lateral kiri samping SBR menutupi sebagian OUI Air ketuban jernih cukup Kesan : plasenta previa parsialis Vital Sign TD : 100/70 mmHg N : 80 x/menit RR : 20 x/menit To : 36,6oC HIS (-) FM (+) DJJ : 132x/mnt Perdarahan aktif (-)

G3P2A0H2 30-31 mg/T/H presentasi kepala dengan APB e.c. Plasenta Previa Parsialis

Observasi keadaan ibu dan janin Observasi tanda vital Observasi perdarahan Terapi amoxicillin dan SF KIE : Menasehati ibu agar makan dan minum yang bergizi Menganjurkan ibu untuk mobilisasi Observasi keadaan ibu dan janin Observasi tanda vital Observasi perdarahan Terapi amoxicillin dan SF KIE :

Vital Sign TD : 90/70 mmHg N : 84 x/menit RR : 20 x/menit To : 36,6oC HIS (-)

G3P2A0H2 30-31 mg/T/H presentasi kepala dengan APB e.c. Plasenta Previa Parsialis

FM (+) DJJ : 136x/mnt Perdarahan aktif (-) 01-07-2011 Pusing (-) Nyeri perut (-) Keluar darah (-) Vital Sign TD : 100/70 mmHg N : 84 x/menit RR : 20 x/menit To : 36,7oC HIS (-) FM (+) DJJ : 140x/mnt Perdarahan aktif (-) G3P2A0H2 30-31 mg/T/H presentasi kepala dengan APB e.c. Plasenta Previa Parsialis

Menasehati ibu agar makan dan minum yang bergizi Menganjurkan ibu untuk mobilisasi Terapi amoxicillin dan SF Pasien boleh pulang KIE : - Menasehati ibu agar makan dan minum yang bergizi - Istirahat yang cukup - Bila perdarahan segera kembali ke Rumah Sakit - Kontrol tiap minggu - Dilarang koitus

DAFTAR PUSTAKA

1.

Konje JC and Walley RJ. 2000. Bleeding in Late Pregnancy, in High Risk Pregnancy: Management Option. London: WB Saunders Co.Ltd.

2.

World Health Organization (WHO). 1996. Revised 1990 estimates of maternal mortality: A new approach by WHO and UNICEF. Geneva, WHO.

3.

Miller,

D.A.

(2004).

Obstetric

Hemorrhage.

Available

from:

http://www.obfocus.com (Accessed: August, 18 2011). 4. Winknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. 2007. Tumor Jinak pada Alat Genital. Dalam: Ilmu Kandungan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 5. Ohio State University. (2003). Placenta Previa. Available from:

http://medicalcenter.osu.edu (Accessed: August, 18 2011) 6. Cunningham FG et al. 2003. Williams Obstetrics 21st edition, United States of America: The McGraw-Hill Companies inc. 7. Peatkin J, Peattie AB and Magowan BA. 2003. Obstetrics and Gynecology: an Illustrated Colour Text. Philadelphia, USA: Churchull Livingstone. 8. Hamilton-Fairley D. 2004. Lecture Notes of Obstetrics and Gynaecology. Australia: Blackwell Science Ltd. 9. Fortner KB, Szymanski LM, Fox HE and Wallach EE. 2007. John Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics 3rd Edition. Baltimore, Maryland : Lippincott Williams & Wilkins. 10. Gunawan, Abadi. 2004. Perdarahan pada Hamil Tua. Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin : Makasar 11. Doddy, A. K., et al. 2001. Standar Pelayanan Medik Ilmu Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Mataram/RSU Provinsi Nusa Tenggara Barat. RSU Mataram : Mataram