STATUS PASIEN BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGAL Nama Mahasiswa NIM

: Felyana Gunawan : 030.07.092 Dokter Pembimbing : dr.Hery Susanto, Sp.A Tanda tangan :

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Agama Suku Alamat : An. R : 7 tahun : laki-laki : Islam : Jawa : Jl. Berkudoro RT04 RW05

Nama ayah Umur Pekerjaan Pendidikan Penghasilan

: Tn. F : 32 tahun : Buruh : SMP : 1.500.000 per bulan

Nama ibu Umur Pekerjaan Pendidikan

: Ny. N : 30 tahun : Ibu Rumah Tangga : SMP

Penghasilan Ruangan No. CM

:: Poliklinik Anak : 645170

Datang ke RSU Kardinah Tegal: 28 Febuari 2013 II. DATA DASAR ANAMNESIS (Alloanamnesis dan Autoanamnesis) Anamnesis dengan pasien dan orang tua pasien dilakukan pada tanggal 28 Febuari 2013 di poliklinik anak pukul 11.00 WIB. Keluhan Utama : Batuk Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 1 bulan yang lalu terdapat keluhan batuk pada pasien. Batuk dirasakan berdahak namun sulit untuk dikeluarkan. Pasien mengatakan bahwa dahak pernah keluar sedikit dan berwarna hijau kekuningan dan tidak pernah disertai darah. Batuk dirasakan terus-menerus dan tidak dipengaruhi oleh dingin. Selain itu juga terdapat sesak, sesak dirasakan jika pasien batuk. Pasien sudah mengkonsumsi obat batuk yang dibeli diwarung namun keluhan batuk tetap ada. Semenjak sakit ini nafsu makan menjadi berkurang. Ibu pasien tidak pernah secara rutin mengontrol berat badan pasien, namun ibu pasien merasakan bahwa pasien tampak mengurus dan juga celana pasien menjadi lebih longgar dibandingkan sebelumnya. Pasien mengatakan tidak terdapat keluhan pusing, pilek, nyeri menelan, mimisan, gusi berdarah, riwayat perdarahan lain, mual, muntah, nyeri perut, serta tidak terdapat benjolan di leher, ketiak, maupun selangkangan. Buang air besar 1x sehari, konsistensi lunak. Buang air kecil lancar, tidak terdapat rasa nyeri dan perih saat berkemih. Ayah serta kakek pasien merupakan perokok aktif. Sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu timbul panas, panas dirasakan terus menerus sepanjang hari namun tidak tinggi, hanya hangat-hangat saja. Tidak disertai menggigil maupun keringat malam.

1 minggu setelah demam timbul, ibu pasien membawa pasien untuk berobat ke poliklinik anak RSUD kardinah, kemudian pasien disarankan untuk melakukan pemeriksaan foto Rontgen dada dan pemeriksaan laboratorium darah. 1 minggu kemudian pasien kembali kontrol ke poliklinik anak dengan membawa hasil foto Rontgen dada dan hasil laboratorium darah. Masih terdapat keluhan batuk pada pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu Sejak kecil pasien sering timbul keluhan batuk, namun keluhan selalu membaik setelah mengkonsumsi obat batuk yang dibelikan oleh ibu pasien di warung. Tidak ada riwayat alergi makanan, obat, dingin dan debu. Tidak ada riwayat asma, bersin-bersin di pagi hari, dan penyakit jantung.

Riwayat Penyakit Keluarga Kakek pasien mempunyai keluhan batuk lama dan didiagnosa TB Paru namun tidak melakukan pengobatan. Tidak ada riwayat alergi makanan, obat, dingin dan debu. Tidak ada riwayat asma, bersin-bersin di pagi hari, dan penyakit jantung.

Riwayat Lingkungan Perumahan Kepemilikan : Rumah pribadi

Keadaan Rumah : Pasien tinggal bersama kedua orangtua serta kakek dan neneknya di kawasan yang padat penduduknya. Tempat tinggal pasien berukuran 70m2, beratap genteng, dinding tembok, lantai menggunakan keramik, dengan 2 kamar tidur yang berjendela, 1 ruang tamu. Cahaya matahari dapat masuk melalui jendela. Kamar mandi ada 1 dan terdapat di

dalam rumah. Penerangan dengan listrik. Air berasal dari PAM. Jarak septic tank kurang lebih 10 meter dari sumber air. Air limbah rumah tangga disalurkan melalui selokan di depan rumah. Selokan dibersihkan 1 kali dalam sebulan dan aliran air di dalamnya lancar. Kesan : rumah dan sanitasi lingkungan baik Riwayat Sosial Ekonomi Ayah pasien bekerja sebagai buruh bangunan dengan penghasilan 1.500.000 per bulan, sedangkan ibu adalah ibu rumah tangga. Ayah pasien menanggung 1 orang anak, 1 orang istri, serta 2 orang tua. Biaya pengobatan ditanggung jamkesmas. Kesan: riwayat sosial ekonomi kurang Riwayat Kehamilan dan Persalinan Kehamilan Perawatan Antenatal Penyakit Kehamilan Kelahiran Tempat kelahiran Penolong persalinan Cara persalinan Masa gestasi Keadaan bayi Berat badan lahir Panjang badan lahir Lingkar kepala Langsung menangis Nilai APGAR Kelainan bawaan : 2600 gram : 47 cm : ibu tidak tahu : ya : ibu tidak tahu : tidak ada : rumah bidan : Bidan : spontan pervaginam : 38 minggu : Rutin periksa ke bidan, imunisasi TT2x : Tidak ada

Kesan : riwayat kehamilan dan kelahiran baik

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

Pertumbuhan: Berat badan lahir 2600 gram. Panjang badan lahir 47 cm. Berat badan sekarang 19 kg. Tinggi badan 127 cm.

Perkembangan: Pertumbuhan gigi pertama Psikomotor Tengkurap dan berbalik sendiri Duduk Merangkak Berdiri Berjalan Berbicara Membaca orang sekitar baik. Kesan : Baik ( Perkembangan sesuai dengan usia) Riwayat Makan dan Minum Anak Ibu mengaku memberikan ASI eksklusif sejak lahir sampai usia 6 bln Usia 7 bulan diberikan susu formula dan bubur susu 3 x sehari. Usia 8 bulan diberikan susu formula dan bubur tim 3 x sehari. Usia 1 tahun diberikan makanan lunak dan pisang yang dilumatkan Usia 1 1/2 tahun anak telah makan nasi, lauk pauk, dan sayur Jenis Makanan Frekuensi : 6 bulan : 8 bulan : 9 bulan : 10 bulan : 11 bulan : 12 bulan : 6 tahun : ibu lupa

Tidak ada gangguan perkembangan dalam mental dan emosi. Interaksi dengan

Nasi Tahu / tempe Ikan Sayur Telur

3x 3-4 sendok makan 3-4x seminggu 1x seminggu 3-4x seminggu 1x seminggu

Kesan : Kualitas makanan kurang baik dan kuantitas makanan cukup baik Nafsu makan menurun sejak sakit. Riwayat Imunisasi VAKSIN BCG DPT/ DT POLIO CAMPAK HEPATITIS B DASAR (umur) ULANGAN (umur) -

bulan Kesan : Imunisasi dasar tidak lengkap Riwayat Keluarga Berencana Ibu pasien mengaku mengikuti program KB Riwayat Keluarga Corak Reproduksi No Umur 1 7 tahun Jenis Kelamin Hidup Hidup Lahir Mati Sakit Abotus Mati Keterangan

Silsilah/ Ikhtisar Keturunan

Keterangan :

: Laki-laki : TB Paru

: Perempuan : meniggal dunia

: Pasien

Kesan: kakek pasien menderita TB Paru III. PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal 28 Febuari 2013 pukul 11.30 WIB di poliklinik anak Kesan Umum : kesadaran compos mentis, tampak sakit ringan, tampak kurus Tanda Vital Nadi Laju Nafas Tekanan darah Suhu : 83 x/menit, reguler : 24 x/menit, reguler : 110/70 mmHg : 36,4 C (axilla)

Data Antropometri Berat badan sekarang : 19 kg Tinggi Badan: 127 cm

Status Internus Kepala Rambut : Mesocephal : Hitam, lebat, tampak terdistribusi merata, tidak mudah dicabut Mata : Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), oedem palpebra (-/-), mata cekung (-/-)

Hidung Telinga Mulut Tenggorok

: Bentuk normal, simetris, sekret (-/-) : Bentuk dan ukuran normal, discharge (-/-) : Bibir kering (-), bibir sianosis (-), stomatitis (-) : Faring hiperemis (-) : Tonsil T1-T1 hiperemis (-), detritus (-), granulasi (-)

Leher Axilla Thorax Pulmo:

: Simetris, pembesaran KGB (-) : Pembesaran KGB (-) : Dinding thorax normothorax dan simetris

Inspeksi

: Pergerakan dinding thorax kiri-kanan simetris, retraksi (-)

Palpasi Perkusi Auskultasi

: Stem fremitus tidak dilakukan : Sonor pada seluruh lapang paru kiri-kanan : Suara nafas vesikuler diseluruh lapang paru kiri-kanan, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Cor

: Inspeksi Palpasi : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis teraba di ICS IV midclavicula sinistra Perkusi Auskultasi : tidak dilakukan : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi Auskultasi Palpasi

: datar dan simetris. : Bising usus (+) normal. : Supel, hepar & lien tidak teraba membesar, turgor kembali < 2 detik.

Perkusi

: timpani di ke 4 kuadran abdomen.

Inguinal Genitalia Anorektal Ekstremitas

: Pembesaran KGB (-) : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan : Superior -/-/<2 detik -/Inferior -/-/<2 detik -/-

Akral Dingin Akral Sianosis CRT Oedem

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Foto Rontgen Thoraks tanggal 21-2-2013 Jenis Foto: AP dan lateral

Deskripsi : Jantung dalam batas normal, COR CTR <0,5 Tampak bercak infiltrat perihiler (+) Pembesaran KGB hilus (+)

Kesan : Primer Komplek TB

2. Laboratorium tanggal 21-2-2013

Pemeriksaan Hasil Hematologi Lekosit Eritrosit 10.9 4.4 4.5-14.5.103/ul 4.0-5.2.106/ul Nilai rujukan

10

Hemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC Trombosit

12.4 38.0 87.0 28.4 32.6 275 Widal

11.5-15.5 g/dL 35-45 % 76-96 U 27-31 pcg 33.0-37.0 g/dL 150-400.103/ul

St-O St-H S pt - AH

negatif negatif negatif

negatif negatif negatif

PEMERIKSAAN KHUSUS Data antropometri: Anak laki-laki usia Berat badan Tinggi badan : 7 tahun : 19 kilogram : 127 cm

Pemeriksaan Status Gizi Pertumbuhan fisik anak laki-laki menurut persentil NCHS : BB/U= 19/24 x100% = 79.17% (rendah) TB/U = 127/123x 100% = 103.25% (normal) BB/TB = 19/26x 100% = 73.08% (gizi kurang)

11

Kesan : Berat badan rendah, tinggi badan normal, dan status gizi kurang Daftar Masalah pada pasien ini: Aktif: 1. Batuk 2. Sesak 3. Demam 4. Foto thorax: komplek primer TB Inaktif: 1. Berat badan menurun 2. Gizi Kurang V. DIAGNOSA BANDING Batuk TB Paru Bronkitis Bronkopneumonia ISPA Asma bronkiale

Observasi Febris TB Paru Bronkitis Bronkopneumonia

12

ISPA Demam Tifoid

Status Gizi Kurang Faktor individu Faktor asupan Faktor penyakit

VI. DIAGNOSA SEMENTARA I. TB Paru II. Status Gizi kurang

VII. PENATALAKSANAAN 1. Medikamentosa Oral : Rimcure 1x3 tab Vit B6 1x10mg 2. Non medikamentosa Memberikan penjelasan kepada keluarga, bahwa TB paru memerlukan pengobatan yang lama 6 bulan Edukasi kepada keluarga mengenai pentingnya kepatuhan meminum obat setiap hari Skrining terhadap saudara pasien dan kedua orang tua pasien Pengobatan pada keluarga yang menderita TB

13

Memberi asupan gizi yang baik sesuai usia Menghindarkan kontak dengan pasien TB dewasa Kontrol tiap 1 bulan sekali

3.

Diet Kebutuhan kalori : (100x10) + (50x9) = 1450 kal/hari Kebutuhan protein : 2x19 = 38 gram/hari Kebutuhan lemak : Pembagian makanan per hari - nasi 3 piring - ayam 2 potong - tahu tempe 3 potong - sayur 3 mangkuk kecil - buah-buahan - susu

VIII. PROGNOSA Quo ad vitam Quo ad sanam Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

IX. USULAN PEMERIKSAAN Uji tuberkulin

14

Pemeriksaan BTA Sputum Pemeriksaan Bilas lambung

ANALISA KASUS

Pada kasus ini diagnosisnya adalah TB Paru Primer berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis Pada kasus ini, diagnosis TB paru berdasarkan anamnesisnya yaitu, pasien datang berobat dengan keluhan utama batuk. Batuk sudah berlangsung 1 bulan, disertai dahak namun sulit untuk dikeluarkan. Batuk dirasakan terus-menerus dan tidak dipengaruhi oleh dingin. Pasien sudah mengkonsumsi obat batuk yang dibeli diwarung namun keluhan batuk tetap ada. Semenjak sakit nafsu makan menjadi berkurang sehingga terjadi penurunan berat badan pasien yang ditandai dengan celana pasien menjadi lebih longgar dibandingkan sebelumnya dan menurut ibu pasien tampak lebih kurus. Terdapat panas 2 minggu, panas dirasakan terus menerus sepanjang hari namun tidak tinggi, hanya hangat-hangat saja. Tidak disertai menggigil maupun keringat malam. Tidak terdapat benjolan di leher, ketiak, maupun selangkangan. Terdapat riwayat kontak dengan penderita TB dewasa yaitu kakek pasien mempunyai keluhan batuk lama dan didiagnosa TB Paru namun tidak melakukan pengobatan.

15

Pemeriksaan Fisik Dari keadaan umum pasien tampak sadar dan tampak kurus. Tanda vital didapatkan normal, suhu normal. Status generalis dalam batas normal dan tidak didapatkan ronkhi, wheezing, retraksi pernapasan, dan pembesaran kelenjar getah bening di leher, axilla, serta inguinal..Dari pemeriksaan status gizi menurut persentil NCHS, didapatkan hasil sebagai berikut. BB/U= 19/24 x100% = 79.17% (rendah) TB/U = 127/123x 100% = 103.25% (normal) BB/TB = 19/26x 100% = 73.08% (gizi kurang) Kesan : Berat badan rendah, tinggi badan normal, dan status gizi kurang Pemeriksaan penunjang Dilakukan pemeriksaan foto thoraks posisi PA dan lateral, dan didapatkan hasil: Jantung dalam batas normal, COR CTR <0,5, tampak bercak infiltrat perihiler (+), Pembesaran KGB hilus (+), dan kesannya adalah Primer Komplek TB. Dilakukan pemeriksaan laboratorium darah dan hasilnya didapatkan widal negatif untuk menyingkirkan diagnosis kearah demam tifoid. I. DEFINISI Tuberkulosis merupakan infeksi yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium Tuberculosis), yang disebut juga basil tahan asam. Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya. II. EPIDEMIOLOGI Sejak akhir tahun 1990-an, dilakukan deteksi terhadap beberapa penyakit yang kembali muncul dan menjadi masalah terutama di negara maju. Salah satu diantaranya adalah TB. World health organization memperkirakan bahwa sepertiga penduduk dunia (2 miliar orang) telah terinfeksi oleh M. tuberculosis, dengan angka tertinggi di Afrika, Asia, dan Amerika Latin. Tuberkulosis, terutama TB paru, merupakan masalah yang timbul tidak hanya di negara berkembang, tetapi juga di negara maju. Tuberkulosis tetap merupakan salah satu

16

penyebab tingginya angka morbiditas dan mortalitas, baik di negara berkembang maupun di negara maju. III. PREVALEN Morbiditas dan mortalitas Laporan mengenai TB anak jarang didapatkan. Diperkirakan jumlah kasus TB anak per tahun adalah 5-6% dari total kasus TB. Berdasarkan laporan tahun 1985, dari 1261 kasus TB anak berusia <15 tahun, 63% di antaranya berusia <5 tahun. Pada survey nasionai di Inggris dan Wales selama setahun pada tahun 1983, didapatkan bahwa 452 anak berusia <15 tahun menderita TB (MRCT-CDU, 1988). Dari Alabama, Amerika, dilaporkan bahwa selama II (tahun 1983-993) didapatkan 171 kasus TB anak usia <15 tahun. Di negara berkembang, TB pada anak berusia < 15 tahun adalah 15% dari seluruh kasus TB, sedangkan di negara maju, angkanya lebih rendah, yaitu 5-7%. Pada tahun 1989, WHO memperkirakan bahwa setiap tahun terdapat 1,3 juta kasus baru TB anak, dan 450.000 anak usia <15 tahun meninggal dunia karena TB. Kasus baru diperkirakan akan meningkat setiap tahun, dari 7,5 juta kasus (143 kasus per 100.000 penduduk) pada tahun 1990, menjadi 8,8 juta kasus (152 kasus per 100.000 penduduk) pada tahun 1995, menjadi 10,2 juta kasus (163 kasus per 100.000 penduduk) pada tahun 2000, dan akan mencapai 11,9 juta kasus pada tahun 2005. Total insidens TB selama 10 tahun, dari tahun 1990-1999, diperkirakan sebanyak 88,2 juta penyandang TB, 8 juta di antaranya berhubungan dengan infeksi HIV. Pada tahun 2000 terdapat 1,8 juta kematian akibat TB, 226.000 di antaranya berhubungan dengan HIV. Selama tahun 1985-1992, peningkatan TB paling banyak terjadi pada usia 25-44 tahun (54,5%), diikuti oleh usia 0-4 tahun (36,1%), dan 5-12 tahun (38,1%). Pada tahun 2005, diperkirakan kasus TB naik 58% dari tahun 1990, 90% di antaranya terjadi di negara berkembang. Di Amerika Serikat dan Kanada, peningkatan TB pada anak berusia 0-4 tahun adalah 19%, scdangkan pada usia 5-15 tahun adalah 40%. Di Asia Tenggara, selama 10 tahun, diperkirakan bahwa jumlah kasus baru adalah 35,1 juta, 8% di antaranya (2,8 juta) disertai infeksi HIV. Menurut WHO (1994), Indonesia menduduki peringkat ketiga dalam jumlah kasus baru TB (0,4 juta kasus baru), setelah India (2,1 juta kasus) dan Cina (1,1 juta kasus). Sebanyak 10% dari seluruh kasus terjadi pada anak berusia < 15 tahun.

17

IV. FAKTOR RESIKO Terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya infeksi TB maupun timbulnya penyakit TB pada anak. Faktor-faktor tersebut dibagi menjadi faktor resiko infeksi dan faktor resiko progresi infeksi menjadi penyakit (resiko penyakit). 1. Resiko infeksi TB

Faktor resiko terjadinya infeksi TB antara lain adalah anak yang terpajan dengan orang dewasa dengan TB aktif (kontak TB positif), daerah endemis, kemiskinan, lingkungan yang tidak sehat (higiene dan sanitasi yang tidak membaik), tempat penampungan umum (panti asuhan, penjara atau panti perawatan lain) yang banyak terdapat pasien TB dewasa aktif. Risiko timbulnya transmisi kuman dari orang dewasa ke anak akan lebih tinggi jika pasien dewasa tersebut mempunyai BTA sputum positif, infiltrat luas atau kavitas pada lobus atas, produksi sputum banyak dan encer, batuk produktif dan kuat, serta terdapat faktor lingkungan yang kurang sehat terutama sirkulasi udara yang kurang baik. Pasien TB anak jarang menularkan kuman pada anak lain atau orang dewasa di sekitarnya. Hal ini dikarenakan kuman TB sangat jarang ditemukan di dalam sekret endobronkial pasien anak. Hal tersebut karena: a. b. Jumlah kuman pada TB anak biasanya sedikit (paucibacillary), tetapi karena imunitas anak masih lemah jumlah yang sedikit tersebut sudah mampu menyebabkan sakit. Lokasi infeksi primer yang kemudian berkembang menjadi sakit TB primer biasanya terjadi di daerah parenkim yang jauh dari bronkus, sehingga tidak terjadi produksi sputum. c. 2. Sedikitnya atau tidak ada produksi sputum dan tidak terdapatnya reseptor batuk di daerah parenkim menyebabkan jarangnya gejala batuk pada TB anak. Resiko sakit TB Anak yang telah terinfeksi TB tidak selalu akan mengalami sakit TB. Berikut ini adalah faktor-faktor yang dapat menyebabkan berkembangnya infeksi TB menjadi sakit TB. a. Usia Anak berusia 5 tahun mempunyai risiko lebih besar mengalami progresi infeksi menjadi sakit TB karena imunitas selulernya belum berkembang sempurna (imatur). Akan tetapi, risiko sakit TB ini akan berkurang secara bertahap seiring dengan pertambahan usia. Anak berusia < 5 tahun memiliki risiko lebih tinggi mengalami TB

18

diseminata (seperti TB milier dan meningitis TB). Pada bayi, rentang waktu antara terjadinya infeksi dan timbulnya sakit TB singkat (kurang dari 1 tahun) dan biasanya timbul gejala yang akut. a. Infeksi baru yang ditandai dengan adanya konversi uji tuberkulin (dari negatif menjadi positif) dalam 1 tahun terakhir. b. Sosial ekonomi yang rendah, kepadatan hunian, penghasilan yang kurang, pengangguran, pendidikan yang rendah. c. Faktor lain yaitu malnutrisi, imunokompromais (misalnya pada infeksi HIV, keganasan, transplantasi organ dan pengobatan imunosupresi). d. Virulensi dari M. Tuberculosis dan dosis infeksinya.

V. PATOGENESIS DAN PERJALANAN ALAMIAH Paru merupakan port dentree lebih dari 98% kasus infeksi TB. Karena ukurannya yang sangat kecil, kuman TB dalam droplet nuclei yang terhirup setelah melewati barier mukosa basil TB akan mencapai alveolus. Pada sebagian kasus, kuman TB dapat dihancurkan seluruhnya oleh mekanisme imunologis nonspesifik, sehingga tidak terjadi respon imunologis spesifik. Akan tetapi, pada sebagian kasus lainnya, tidak seluruhnya dapat dihancurkan. Pada individu yang tidak dapat menghancurkan seluruh kuman, makrofag alveolus akan memfagosit kuman TB yang sebagian besar dihancurkan. Akan tetapi, sebagian kecil kuman TB yang tidak dapat dihancurkan akan terus berkembang biak di dalam makrofag, dan akhirnya menyebabkan lisis makrofag. Selanjutnya kuman TB membentuk lesi di tempat tersebut yang dinamakan fokus ghon (fokus primer). Melalui saluran limfe kuman akan menyebar menuju kelenjar limfe regional, yaitu kelenjar limfe yang mempunyai saluran limfe ke lokasi fokus primer. Penyebaran ini menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran limfe (limfangitis) dan di kelenjar limfe (limfadenitis) yang terkena. Jika fokus primer terletak di bawah atau tengah, kelenjar limfe yang akan terlibat adalah kelenjar limfe parahiler, sedangkan jika fokus primer terletak di apeks paru, yang akan terlibat adalah kelnjar para trakeal. Gabungan antara fokus primer, limfangitis, dan limfadenitis dinamakan kompleks primer. Masa inkubasi (waktu antara masuknya kuman dengan terbentuknya komplek primer secara lengkap) bervariasi antara 4-8 minggu. Pada saat terbentuknya komplek primer inilah,

19

infeksi TB primer terjadi. Hal tersebut ditandai oleh terbentuknya hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein yaitu timbulnya respon positif terhadap uji tuberkulin. Setelah imunitas seluler terbentuk, fokus primer di jaringan paru dapat mengalami salah satu hal sebagai berikut, mengalami resolusi secara sempurna, atau membentuk fibrosis atau kalsifikasi setelah mengalami nekrosis pengkejuan dan enkapsulasi. Kelenjar limfe regional juga akan mengalami fibrosis dan enkapsulasi, tetapi penyembuhannya biasanya tidak sesempurna fokus primer di jaringan paru. Kuman TB dapat tetap hidup dan menetap selama bertahun-tahun dalam kelenjar ini. Komplek primer dapat juga mengalami komplikasi yang disebabkan oleh fokus di paru atau di kelenjar limfe regional. Fokus primer di paru dapat membesar dan menyebabkan pneumonitis dan pleuritis fokal. Jika terjadi nekrosis pengkejuan yang berat, bagian tengah lesi akan mencair dan keluar melalui bronkus sehingga meninggalkan rongga di jaringan paru (kavitas). Kelenjar limfe hilus atau paratrakeal yang mulanya berukuran normal saat awal infeksi akan membesar karena reaksi inflamasi yang berlanjut, sehingga bronkus dapat terganggu yaitu obstruksi parsial pada bronkus akibat tekanan eksternal yang akan menimbulkan hiperinflasi di segmen distal paru. Dapat juga terjadi obstruksi total yang menyebabkan atelektasis. Selama masa inkubasi sebelum terbentuknya imunitas seluler dapat terjadi penyebaran secara hematogen dan limfogen. Pada penyebaran limfogen kuman menyebar ke kelenjar limfe regional membentuk komplek primer. Sedangkan pada penyebaran hematogen, kuman TB masuk kedalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh tubuh dan disebut penyakit sistemik. Penyebaran hematogen sering tersamar (occult hematogenic spread) sehingga tidak menimbulkan gejala klinis. Kuman TB kemudian akan mencapai berbagai organ di seluruh tubuh dan biasanya yang dituju adalah organ yang mempunyai vaskularisasi baik terutama apek paru atau lobus atas paru. Di berbagai lokasi tersebut kuman TB akan bereplikasi dan membentuk koloni kuman sebelum terbentuk imunitas seluler yang akan membatasi pertumbuhannya, kuman tetap hidup dalam bentuk dorman dan bisa terjadi reaktivasi jika daya tahan tubuh pejamu turun.

20

Bagan patogenesis tuberkulosis.

Catatan: 1. Penyebaran hematogen umumnya terjadi secara sporadik (occult hematogenic spread).

Kuman TB kemudian membuat focus koloni di berbagai organ dengan vaskularisasi yang baik. Fokus ini berpotensi mengalami reaktivasi di kemudian hari. 2. (3). Kompleks primer terdiri dari fokus primer (1), lirntangitis (2), dan limladenitis regional

21

3.

TB primer adalah proses masuknya kuman TB, terjadinya penyebaran hematogen,

terbentuknya kompleks primer dan imunitas selular spesifik, hingga pasien mengalami infeksi TB dan dapat menjadi sakit TB primer. 4. Sakit TB pada keadaan ini disebut TB pascaprimer karena mekanismenya bisa melalui

proses reaktivasi fokus lama TB (endogen) atau reinfeksi (infeksi sekunder dan seterusnya) oleh kuman TB dari luar (eksogen). VI. DIAGNOSIS Diagnosis pasti TB ditegakkan dengan menemukan M.TB pada pemeriksaan sputum atau bilasan lambung, cairan cerebrospinal, cairan pleura atau pada biopsi jaringan. Jumlah kuman TB di sekret bronkus pasien anak lebih sedikit daripada dewasa karena lokasi kerusakan jaringan TB paru primer terletak di kelenjar limfe hilus dan parenkim paru bagian perifer. Selain itu tingkat kerusakan parenkim paru tidak seberat pada dewasa. Kuman BTA baru dapat dilihat dengan mikroskop bila jumlahnya paling sedikit 5.000 kuman dalam 1 ml dahak. Kesulitan kedua, pengambilan spesimen/sputum sulit dilakukan. Pada anak, walaupun batuknya berdahak, biasanya dahak akan ditelan sehingga diperlukan bilasan lambung yang diambil melalui NGT. Dahak yang representatif untuk dilakukan pemeriksaan mikroskopis adalah dahak yang kental dan purulen, berwarna hijau kekuningan dengan volume 3-5 ml. Karena alasan di atas, diagnosis TB anak bergantung pada penemuan klinis dan radiologis yang keduanya seringkali tidak spesifik. Kadang-kadang TB anak ditemukan karena adanya TB dewasa di sekitarnya. Diagnosis TB anak ditentukan berdasarkan gambaran klinis dan pemeriksaan penunjang seperti uji tuberkulin positif, dan foto paru yang mengarah pada TB (sugestif TB) merupakan bukti kuat yang menyatakan anak telah sakit TB. Selain itu, manifestasi klinis TB sangat bervariasi tergantung padaa beberapa faktor yaitu jumlah kuman, virulensi kuman dan daya tahan tubuh host. Manifestasi klinis TB dibagi 2 yaitu manifestasi klinis dan manifestasi spesifik organ. Yang termasuk manifestasi klinis antara lain; 1) deman lebih dari 2 minggu dengan penyebab yang tidak jelas yang dapat disertai keringat malam hari, 2) nafsu makan tidak ada (anoreksia) yang dapat disertai penurunan berat badan, 3) batuk lama lebih dari 3 minggu, 4) malaise dan 5) diare persisten yang tidak sembuh dengan pengobatan baku diare. Sedangkan yang termasuk manifestasi
22

spesifik organ antara lain; 1) TB kelenjar superfisial yang paling banyak mengenai kelenjar kolli, 2) Tuberkulosis otak dan saraf (menigitis Tb dan tuberkuloma), 3) tuberkulosis skeletal (spondilitis, gonisitis), 4) tuberkulosis kulit (skrodulodermal). Kesulitan dalam mendiagnosis TB anak karena gejalanya tidak khas, dibuatlah sistem skoring yaitu pembobotan terhadap gejala atau tanda klinis yang dijumpai. Pembobotan tertinggi ada pada uji tuberkulin dan adanya kontak TB dengan BTA positif, karena berdasarkan penelitian akan menularkan sekitar 65% orang di sekitarnya. Berikut tabel sistem skoring gejala dan pemeriksaan penunjang TB Parameter Kontak TB 0 Tidak jelas 1 2 Laporan keluarga, BTA tidak tahu/tidak jelas Uji tuberkulin Negatif Positif mm keadaan imunosupresi) Berat badan/keadaan gizi BB/TB BB/U <80% Demam yang jelas Batuk Pembesaran limfe inguinal Pembengkakan koli, kelenjar aksila, 3 minggu 1 tanpa sebab 2 minggu Klinis <70% gizi atau (10 pada (-), 3 BTA (+)

mm, atau 5

<90% atau buruk BB/TB BB/U < 60% -

cm, -

jumlah >1, tidak nyeri Ada

23

tulang/sendi lutut, falang

panggul,

pembengka kan Normal/ Tidak jelas Kesan TB -

Foto rontgen toraks

Catatan : Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter Bila dijumpai gambaran milier atau skrofuloderma, langsung didiagnosis TB Berat badan dinilai saat pasien datang (momen opname) Demam dan batuk tidak memiliki respons terhadap terapi baku Foto toraks bukan merupakan alat diagnostik utama pada TB anak *Gambaran sugestif TB, berupa : pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan/tanpa infiltrat; konsolidasi segmental atau lobar; kalsifikasi dengan infiltrat; atelektasis; tuberkuloma. Gambaran milier tidak dihitung dalam skor karena diperlakukan secara khusus. Mengingat pentingnya peran uji tuberkulin dalam mendiagnosis TB anak, maka sebaiknya disediakan tuberkulin di tempat pelayanan kesehatan Pada anak yang diberi imunisasi BCG, bila terjadi reaksi cepat BCG ( 7 hari) harus dievaluasi dengan sistem skoring TB anak, BCG bukan merupakan alat diagnostik Diagnosis kerja TB anak ditegakkan bila jumlah skor 6 (skor maksimal13)

VII.PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Uji Tuberkulin

24

Tuberkulin adalah komponen protein kuman TB yang mempunyai sifat antigenik yang kuat. Jika disuntikkan secara intrakutan kepada seseorang yang telah terinfeksi TB (telah ada kompleks primer dalam tubuhnya dan telah terbentuk imunitas selular terhadap TB), maka akan terjadi reaksi berupa indurasi di lokasi suntikan. Indurasi ini terjadi karena vasodilatasi lokal, edema, endapan fibrin dan terakumulasinya sel-sel inflamasi di daerah suntikan. Ukuran indurasi dan bentuk reaksi tuberkulin tidak dapat menentukan tingkat aktivitas dan beratnya proses penyakit. Uji tuberkulin cara Mantoux dilakukan dengan menyuntikkan 0,1 ml PPD RT-232TU atau PPD S 5TU, secara intrakutan di bagian volar lengan bawah. Pembacaan dilakukan 48 72 jam setelah penyuntikan. Pengukuran dilakukan terhadap indurasi yang timbul, bukan hiperemi/eritemanya. Indurasi diperiksa dengan cara palpasi untuk menentukan tepi indurasi, ditandai dengan pulpen, kemudian diameter transversal indurasi diukur dengan alat pengukur transparan, dan hasilnya dinyatakan dalani milimeter. Jika tidak timbul indurasi sama sekali, hasilnya dilaporkan sebagai 0 mm, jangan hanya dilaporkan sebagai negative. Secara umum, hasil uji tuberkulin dengan diameter indurasi > 10 mm dinyatakan positif tanpa menghiraukan penyebabnya. Pada anak balita yang telah mendapat BCG, diameter indurasi 1015 mm dinyatakan uji tuberkulin positif, kemungkinan besar karena infeksi TB alamiah, tetapi masih mungkin disebabkan oleh BCGnya. Akan tetapi, bila ukuran indurasi >15 mm, hasil positif ini sangat mungkin karena infeksi TB alamiah. Pada keadaan tertentu, yaitu tertekannya sistem imun (imunokompromais), maka cut off-point hasil positif yang digunakan adalah 5 mm. Uji tuberkulin positif dapat dijumpai pada tiga keadaan sebagai berikut: 1. Infeksi TB alamiah a. infeksi TB tanpa sakit TB (infeksi TB laten) b. infeksi TB dan sakit TB c. TB yang telah sembuh. 2. lmunisasi BCG (infeksi TB buatan). 3. Infeksi mikobakterium atipik. Uji tuberkulin negatif dapat dijumpai pada tiga keadaan berikut:
25

1. Tidak ada infeksi TB. 2. Dalam masa inkubasi infeksi TB. 3. Anergi. 2. Radiologis

Gambaran foto toraks pada TB tidak khas; kelainan-kelainan radiologis pada TB dapat juga dijumpai pada penyakit lain. Sebaliknya, foto toraks yang normal (tidak terdetek secara radiologis) tidak dapat menyingkirkan diagnosis TB jika klinis dan pemeriksaan penunjang lain mendukung. Secara umum gambaran radiologis yang sugestif TB adalah : pembesaran kelenjar hilus dengan/tanpa infiltrate, konsolidasi segmental, milier, kalsifikasi dengan infiltrate, atelektasis, infiltrate, efusi pleura, tuberkuloma. 3. Mikrobiologis

Diagnosis pasti TB ditegakkan bila ditemukan kuman TB pada pemeriksaan mikrobiologis. pemeriksaan mikrobiologis yang dilakukan terdiri dari dua macam: pemeriksaan mikrobiologis apusan langsung untuk BTA dan pemeriksaan biakan kuman M. tubercuosis VIII. TATALAKSANA TB PADA ANAK Beberapa hal penting dalam penatalaksanaan TB anak adalah: Obat TB diberikan dalam paduan obat tidak boleh diberikan dalam monoterapi Pemberian gizi yang kuat Mencari penyakit penyerta dan jika ada ditatalaksana secara simultan. Tatalaksana medikamentosa TB anak terdiri dari terapi (pengobatan) dan profilaksis (pencegahan). Terapi TB diberikan pada anak yang sakit TB, sedangkan profilaksis TB diberikan pada anak yang kontak TB (profilaksis primer atau anak yang terinfeksi TB tanpa sakit TB (profilaksis sekunder)).

Paduan Obat Terapi TB Anak

26

Prinsip dasar terapi TB adalah minimal 3 macam obat dan diberikan dalam waktu relatif lama (6-12 bulan). Pengobatan TB dibagi dalam 2 fase yaitu fase intensif (2 bulan pertama) dan sisanya sebagai fase lanjutan (4 bulan kecuali pada TB berat). Pemberian paduan obat ini ditujukan untuk mencegah terjadinya resistensi obat dan untuk membunuh kuman intraseluler dan ekstraseluler. Sedangkan pemberian obat jangka panjang selain untuk membunuh kuman juga untuk mengurangi kemungkinan terjadinya kekambuhan. OAT diberikan setiap hari dengan paduan obat yaitu rifampisin, isoniazid dan pirazinamid. Pada fase intensif diberikan rifampisin, isoniazid dan pirazinamid. Sedangkan pada fase lanjutan diberikan rifampisin dan isoniazid. Untuk kasus TB tertentu yaitu : TB milier, efusi pleura TB, perikarditis TB, TB endobronkial, meningitis TB, dan peritonitis TB diberikan kortikosteroid (prednison) dengan dosis 1-2 mg/kg BB/hari, dibagi 3 dosis. Lama pemberian kortikosteroid adalah 2-4 minggu dengan dosis penuh dilanjutkan taffering off dalam jangka waktu yang sama. Tujuan pemberian steroid adalah untuk mengurangi proses inflamasi dan mencegah terjadinya perlekatan jaringan.

Berikut tabel dosis OAT yang biasa digunakan. Nama obat Dosis harian Dosis maksimal (mg/hari) Isoniazid 5-15 300 Hepatitis, neuritis perifer, Efek samping

(mg/kgBB/hari)

hipersensitivitas Rifampisin 10-20 600 Gastrointestinal, hepatitis, reaksi kulit,

trombositopenia,

peningkatan enzim hati, cairan tubuh berwarna oranye kemerahan. Pirazinamid 15-30 2000 Toksisitas gastrointestinal Etambutol 15-20 1250 Neuritis optik, ketajaman mata berkurang, buta warna merah hijau, hipersensitivitas, gastriintestinal Streptomisin 15-40 1000 Ototoksisk, nefrotoksik hepar, artralgia,

27

Untuk meningkatkan kepatuhan pasien dalam menjalani pengobatan yang relatif lamadengan jumlah obat yang banyak, paduan OAT disediakan dalam bentuk Kombinasi Dosis Tepat/Fixed dose Combination. Tablet KDT untuk anak tersedia dalam 2 macam tablet, yaitu:\ Tablet RHZ yang merupakan tablet kombinasi dari R (Rifampisin), H (Isoniazid), dan Z (Pirazinamid) yang digunakan dalam tahan intensif Tablet RH yang merupakan tablet kombinasi dari R (Rifampisin) dan H 9Isoniazid) yang digunakan pada tahap lanjutan. Jumlah tablet KDT yang diberikan harus disesuaikan dengan berat badan anak dan komposisi dari tablet KDT tersebut. Tablet berikut ini adalah contoh dari dosis KDT yang komposisi tablet RHZ adalah R=75mg, H=50mg, Z=150mg dan komposisi tablet RH adalah R=75mg dan H=50mg. BERAT BADAN (kg) 2 BULAN TIAP HARI RHZ (75/50/150) 5-9 10-14 15-19 20-32 1 tablet 2 tablet 3 tablet 4 tablet 4 BULAN TIAP HARI RH (75/50) 1 tablet 2 tablet 3 tablet 4 tablet

DAFTAR PUSTAKA

1. Rahajoe NN, Supriyatno B, Setyano DB. Buku Ajar Respirologi Anak. 1 st ed. Jakarta:Badan Penerbit IDAI. 2008.

28

2. Hardiono, dkk. 2005. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak.Ed.I. 2004. Jakarta: Badan Penerbit IDAI.
3. Werdhani, Retno A. Patofisiologi, Diagnosis, dan Klasifikasi Tuberkulosis. Jakarta:

Departemen Ilmu kedokteran Komunitas, Okupasi, dan Keluarga FKUI.2002.

29