Anda di halaman 1dari 12

MUTU PELAYANAN YANG BERORIENTASI PADA PATIENT SAFETY

PENDAHULUAN

Hampir setiap tindakan medik menyimpan potensi risiko. Hal ini paling tidak
telah dibuktikan dari laporan the IOM (Institute of Medicine) yang menyebutkan
bahwa setiap tahun sekitar 48.000 hingga 100.000 pasien meninggal dunia di
Amerika Serikat akibat medical error yang terjadi di pusat-pusat pelayanan
kesehatan.
Studi paling ekstensif mengenai adverse event telah dilakukan oleh the
Harvard Medical Practice yang melibatkan lebih dari 30.000 pasien yang dipilih
secara acak dari 51 rumah sakit di New York pada tahun 1984 (Brennan et al,
1991). Adverse events yang manifestasinya antara lain berupa perpanjangan masa
rawat inap atau timbulnya kecacatan pasien saat meninggalkan rumah sakit pasca
perawatan, terjadi pada 3,7% pasien rawat inap. Analisis lebih lanjut menunjukkan
bahwa lebih dari 58% adverse event tersebut sebetulnya dapat dicegah
(preventable adverse events), sedangkan 27,6% terjadi akibat kelalaian klinik
(clinical negligence).
Meskipun pelacakan berikutnya mengisyaratkan bahwa kecacatan akibat
adverse event tersebut umumnya berlangsung tidak lebih dari 6 bulan namun
13,6% di antaranya akhirnya meninggal dan 2,6% mengalami kecacatan
permanen. Komplikasi akibat obat relatif paling sering dilaporkan (19%), disusul
oleh infeksi luka operasi (14%) dan komplikasi akibat timbulnya masalah teknis
selama tindakan operasi (13%) (Brennan et al, 1991).
Temuan tersebut kemudian juga dikuatkan oleh studi di Utah dan Colorado
pada tahun 1992 yang melaporkan bahwa adverse event terjadi pada 2,9% pasien
rawat inap. Studi ini membukukan angka kelalaian klinik yang lebih besar (29,2%)
dengan adverse event yang dapat dicegah mendekati 53% (Thomas et al, 1999).
Robert and Robert (1988) melakukan telaah terhadap pasien rawat inap
dengan infark myokard atau komplikasi pasca operasi. Di antara 182 kematian

1
yang dialami oleh penderita pneumonia, infark myokard, dan gangguan
serebrovaskular, sekitar 27%nya sebetulnya dapat dicegah (Dubois, 1988).
Dari studi yang dilakukan McGuire et al (1992) terhadap lebih dari 44 ribu
pasien yang menjalani tindakan operatif mulai tahun 1977 hingga 1990 dilaporkan
bahwa 5,4% pasien mengalami komplikasi dan hampir setengahnya terjadi akibat
error. Diantara 749 kematian yang terjadi di rumah sakit yang sama pada kurun
waktu tersebut disimpulkan bahwa 7,5% kematian disebabkan oleh medical error.
Dalam kenyataannya masalah medical error dalam sistem pelayanan
kesehatan mencerminkan fenomena gunung es, karena yang terdeteksi umumnya
adalah adverse event yang ditemukan secara kebetulan saja. Sebagian besar yang
lain cenderung tidak dilaporkan, tidak dicatat, atau justru luput dari perhatian kita
semua.
Classen et al. (1997) misalnya hanya berhasil mengidentifikasi 731
medication error pada 648 pasien di antara 36.653 pasien yang menjalani rawat
inap. Dari angka tersebut ternyata hanya sebagian kecil saja yang dilaporkan oleh
dokter, perawat, maupun farmasis, sedangkan sebagian besar kasus dapat
terdeteksi melalui automated signals yang dikembangkan oleh rumah sakit.

DEFINISI DAN DAMPAK DARI MEDICAL ERROR


Menurut Institute of Medicine (1999), medical error didefinisikan sebagai: The
failure of a planned action to be completed as intended (i.e., error of execusion) or
the use of a wrong plan to achieve an aim (i.e., error of planning). kesalahan medis
didefinisikan sebagai: suatu Kegagalan tindakan medis yang telah direncanakan
untuk diselesaikan tidak seperti yang diharapkan ( yaitu., kesalahan tindakan) atau
perencanaan yang salah untuk mencapai suatu tujuan (yaitu., kesalahan
perencanaan).
Definisi tersebut menggambarkan bahwa setiap tindakan medik yang
dilaksanakan tetapi tidak sesuai dengan rencana atau prosedur sudah dianggap
sebagai medical error. Di sisi lain melakukan upaya medik melalui prosedur yang
keliru juga dianggap sebagai medical error. Sedangkan menurut Bhasale et al

2
(1998) medical error didefinisikan sebagai “an unintended event . . . that could
have harmed or did harm a patient.”
Data pasti mengenai medical error relatif sulit diperoleh, karena sebagian
tidak dikenali, dianggap biasa (bukan suatu event), atau terjadi tetapi tidak dicatat.
Salah satu studi yang relatif cukup representatif adalah yang dilaporkan oleh
Brennan et al (1991) terhadap medical record dari 30.121 pasien yang yang masuk
ke 51 rumah sakit di New York tahun 1984. Laporan tersebut menunjukkan bahwa
efek samping terjadi pada 3,7% pasien, yang 69% di antaranya terjadi akibat
medical error. Angka yang jauh lebih besar dilaporkan oleh Wilson et al (1995) di
Australia. Dari 14.179 catatan medik pasien yang berasal dari 28 rumah sakit di
New South Wales, medical error terjadi pada 16,6% pasien, yang mengakibatkan
terjadinya kecacatan tetap (permanent disability) pada 13,7% pasien dan kematian
sekitar 4,9%. Analisis selanjutnya menunjukkan bahwa lebih dari separuhnya
sebetulnya bisa dicegah (preventable)
Studi yang dilakukan oleh Bates et al8 mencatat angka kejadian efek
samping 6,5% di dua rumah sakit di Boston yang 28% di antaranya terjadi akibat
medical error. Sementara itu suatu studi observasional yang dlaporkan oleh Andrew
et al (1997) menemukan angka medical error yang jauh lebih tinggi, yaitu 45,8%. Di
antara semua kasus medical error yang dilaporkan tersebut diketahui bahwa
18%nya tergolong serius, yang antara lain berakibat terjadinya kecacatan
sementara (temporary disability).
Masalah medical error di ICU ternyata juga tidak sedikit. Sekitar seperempat
pasien ICU yang tergolong critically ill dan terpaksa menggunakan ventilator,
mengalami ventilator associated pneumonia (VAP), yang angka kematian pada
kelompok ini memberikan kontribusi sebesar 60% untuk kematian akibat hospital
acquired infection. Akibat VAP ini pasien terpaksa harus dirawat rata-rata lebih lama
6 hari dengan biaya terapi yang meningkat hingga US$ 40.000 per pasien (Weber
et al, 2002; CDC, 2004).
Studi lainnya juga menemukan bahwa setiap tahun, dari sekitar 80.000
pasien ICU di Amerika yang menggunakan central-line catheter, 20.000 di

3
antaranya meninggal, dengan dampak peningkatan biaya rata-rata sekitar US$
56.00 per kasus (Mermel 2000; O’Grady et al, 2002)

DAMPAK MEDICAL ERROR DALAM PELAYANAN KESEHATAN


Dampak dari medical error sangat beragam, mulai dari yang ringan dan
sifatnya reversible hingga yang berat berupa kecacatan atau bahkan kematian.
Sebagian penderita terpaksa harus dirawat di rumah sakit lebih lama (prolonged
hospitalization) yang akhirnya berdampak pada biaya perawatan yang lebih besar.
Classen et al13 melaporkan bahwa untuk mengatasi masalah medical error pada
2,4% pasien yang masuk ke rumah sakit selain diperlukan biaya ekstra sebesar
US$ 2262 (atau hampir Rp 23 juta) per pasien juga diperlukan perpanjangan hari
rawat rata-rata 1,9 hari.
Hasil yang hampir sama juga dilaporkan melalui the Harvard study of
adverse drug events. Dalam temuannya terbukti bahwa biaya yang harus
dikeluarkan per pasien akibat adanya medical error adalah sekitar US $ 2595 (lebih
dari Rp 25 juta) dengan perpanjangan masa rawat di rumah sakit rata-rata 2,2 hari.
Namun demikian jika dilakukan analisis lebih rinci maka untuk kasus-kasus yang
sifatnya bisa dicegah (preventable) biaya ekstra yang harus dikeluarkan hampir 2
kalinya, yaitu US $ 4685 (hampir Rp 50 juta) sedangkan perpanjangan masa rawat
inap rata-rata 4.6 hari.14 Perkiraan lebih lanjut menunjukkan bahwa untuk rumah
sakit pendidikan dengan 700 tempat tidur maka rata-rata biaya yang harus
dikeluarkan per tahun untuk mengatasi medical error adalah sekitar US 5,6 juta
(sekitar Rp 56 milyar rupiah)
Johnson et al, melakukan kalkulasi terhadap biaya obat yang erat kaitannya
dengan terjadinya efek samping. Hasil kalkulasi menunjukkan bahwa medical error
yang berkaitan dengan obat menyebabkan terjadinya 116 juta kunjungan ekstra ke
dokter per tahun, berdampak pada penulisan resep secara ekstra sebanyak 76 juta
lembar, 17 juta kunjungan pasien ke unit gawat darurat, 3 juta ekstra perawatan
jangka panjang, dengan total biaya sebesar US$ 76,6 miliar, atau jauh lebih besar
daripada anggaran yang diusulkan Presiden George W Bush ke Kongres untuk
menggempur Afganistan.

4
Dari uraian di atas sebetulnya terlihat bahwa medical error merupakan
fenomena gunung es. Hanya kasus-kasus yang serius dan mengancam jiwa (life
threatening) yang secara mudah terdeteksi dan tampak di permukaan, sedangkan
kasus-kasus yang sifatnya ringan sampai sedang umumnya tidak terdeteksi, tidak
dicatat, ataupun tidak dilaporkan (apalagi yang gejalanya hilang dengan
penghentian pemberian terapi yang dicurigai sebagai penyebab efek samping)

PERLUNYA DIKEMBANGKAN STANDAR DAN INDIKATOR


UNTUK PATIENT SAFETY

Sejak masalah medical error menggema di seluruh belahan bumi melalui


berbagai media baik cetak maupun elektronik hingga ke journal-journal ilmiah
ternama, dunia kesehatan mulai menaruh kepedulian yang tinggi terhadap isu
patient safety. Di Amerika Serikat misalnya, laporan yang diterbitkan oleh the
Institute of Medicine merupakan pemicu yang efektif bagi gerakan patient safety ini
(Kohn et al, 2000). Dalam laporan tersebut secara eksplisit disebutkan bahwa biaya
nasional akibat medical error mencapai 17 milyar dollar per tahun. Di Australia,
gerakan patient safety dimulai dari publikasi hasil studi the Quality in Australian
Health Care Study yang menemukan bahwa adverse event dialami oleh 16,6%
pasien yang dirawat di rumah sakit, dengan total biaya untuk mengatasinya yang
mencapai lebih dari 1 milyar dolar per tahun (Wilson et al, 1995).
Beberapa institusi kemudian mulai mengembangkan upaya-upaya patient
safety seperti misalnya yang diawali oleh the ACHS (the Australian Council on
Healthcare Standards), the Council for Safety and Quality in Health Care, the
Institute for Clinical Excellence dan the National Institute for Clinical Studies. Di
Inggris yang mengawali konsep clinical governance melalui the National Institute for
Clinical Excellence (NICE), patient safety juga telah menjadi prioritas bagi upaya
peningkatan mutu pelayanan kesehatan secara berkesinambungan (continuous
quality improvement).

5
Berbagai definisi mutu yang dikaitkan dengan patient safety selanjutnya
diajukan, dan salah satu definisi yang umum digunakan antara lain menyebutkan
bahwa mutu pelayanan kesehatan adalah “tingkat di mana pelayanan kesehatan
untuk individu maupun populasi mampu menghasilkan outcome pelayanan sesuai
dengan yang diharapkan dan konsisten dengan pengetahuan profesional terkini”
(IOM, 2001). Namun demikian mengingat definisi tersebut dianggap terlalu luas,
berbagai peneliti telah mencoba mengembangkannya untuk menjamin agar
pengukuran mutu pelayanan kesehatan lebih spesifik. Salah satunya adalah yang
diajukan oleh Donabedian (1980), yaitu berpedoman pada struktur, proses, dan
outcome. Sementara itu the IOM (1999) dan National Health Service menggunakan
konsep mutu pelayanan kesehatan dalam 6 aspek, yaitu safety, effectiveness,
timeliness, efficiency, equity, dan patient awareness.
Chassin mengusulkan metode lain yang menekankan pada 3 area utama,
yaitu under use, over use, dan misuse of health care services. Under use
didefinisikan sebagai kegagalan untuk memberikan pelayanan yang efektif padahal
jika dilakukan dapat menghasilkan outcome yang diharapkan (misalnya tidak
memberikan imunisasi atau gagal untuk melakukan bedah katarak). Disebut
overuse apabila pelayanan kesehatan yang dilakukan ternyata memberi dampak
risiko yang lebih besar daripada potensi manfaat yang dapat ditimbulkan (misalnya
memberikan antibiotika untuk kasus-kasus common cold). Sedangkan misuse
didefinisikan sebagai komplikasi yang sebenarnya dapat dihindari jika pelayanan
kesehatan dilakukan secara seksama.
Dari beberapa konsep tersebut kemudian dikembangkan sejumlah indikator
untuk mengkuantifikasikan mutu pelayanan kesehatan. Salah satunya adalah
indikator mutu pelayanan yang disusun oleh ACHS yang merupakan instrumen
untuk mengidentifikasi area pelayanan kesehatan yang masih memerlukan
perbaikan secara fundamental. Dengan metode kuantifikasi ini selanjutnya dapat
dilakukan analisis statistik untuk menilai area-area pelayanan yang dianggap
memiliki defisiensi dalam menghasilkan outcome yang diharapkan.

6
Upaya yang sama juga dilakukan oleh The Agency for Healthcare Research
and Quality (AHRQ) yang mengembangkan beberapa indikator yaitu Prevention
Quality Indicators, Inpatient Quality Indicators, dan Patient Safety Indicators (PSIs).

Apa yang dimaksud dengan indikator patient safety (IPS)?

Indikator patient safety merupakan ukuran yang digunakan untuk


mengetahui tingkat keselamatan pasien selama dirawat di rumah sakit. Indikator ini
dapat digunakan bersama dengan data pasien rawat inap yang sudah
diperbolehkan meninggalkan rumah sakit. Indikator patient safety bermanfaat untuk
menggambarkan besarnya masalah yang dialami pasien selama dirawat di rumah
sakit, khususnya yang berkaitan dengan berbagai tindakan medik yang berpotensi
menimbulkan risiko di sisi pasien. Dengan mendasarkan pada IPS ini maka rumah
sakit dapat menetapkan upaya-upaya yang dapat mencegah timbulnya outcome
klinik yang tidak diharapkan pada pasien.
Secara umum IPS terdiri atas 2 jenis, yaitu IPS tingkat rumah sakit dan IPS
tingkat area pelayanan. Indikator tingkat rumah sakit (hospital level indicator)
digunakan untuk mengukur potensi komplikasi yang sebenarnya dapat dicegah
saat pasien mendapatkan berbagai tindakan medik di rumah sakit. Indikator ini
hanya mencakup kasus-kasus yang merupakan diagnosis sekunder akibat
terjadinya risiko pasca tindakan medik.
Indikator tingkat area mencakup semua risiko komplikasi akibat tindakan
medik yang didokumentasikan di tingkat pelayanan setempat (kabupaten/kota).
Indikator ini mencakup diagnosis utama maupun diagnosis sekunder untuk
komplikasi akibat tindakan medik.
Apa tujuan penggunaan Indikator Patient Safety?
Indikator patient safety (IPS) bermanfaat untuk mengidentifikasi area-area
pelayanan yang memerlukan pengamatan dan perbaikan lebih lanjut, seperti
misalnya untuk menunjukkan:
• adanya penurunan mutu pelayanan dari waktu ke waktu,

7
• bahwa suatu area pelayanan ternyata tidak memenuhi standar klinik atau
terapi sebagaimana yang diharapkan
• tingginya variasi antar rumah sakit dan antar pemberi pelayanan
• disparitas geografi antar unit-unit pelayanan kesehatan (pemerintah vs
swasta atau urban vs rural)

Apa saja yang termasuk dalam indikator patient safety?

Sesuai dengan tujuannya, IPS hendaknya memuat potensi-potensi risiko klinis


yang relatif sering menimbulkan trauma di pihak pasien atau menimbulkan dampak
medik, biaya, dan organisasi yang signifikan bagi pelayanan kesehatan/rumah
sakit.
Penetapan IPS harus dilakukan melalui kajian-kajian serta analisis seksama
terhadap berbagai adverse event yang banyak ditemukan di sistem pelayanan
kesehatan yang ada. Berikut disajikan beberapa contoh IPS yang dapat digunakan
untuk menilai sejauh mana konsep-konsep patient safety telah diterapkan secara
konsisten di rumah sakit.

Beberapa indikator patient safety


Luka tusuk atau luka iris yang tidak disengaja
Komplikasi akibat anestesi
Kematian pada diagnosis yang angka kematiannya rendah
Dekubitus
Kegagalan dalam menyelamatkan nyawa pasien
Benda asing tertinggal dalam tubuh pasca tindakan medik/bedah
Pneumotorak iatrogenik
Perdarahan atau hematom pasca operasi
Fraktur tulang panggul pasca operasi
Gangguan fisiologis dan metabolik pasca operasi
Emboli paru pasca operasi atau trombosis vena
Kegagalan respirasi pasca operasi
Sepsis pasca operasi
Dehisensi luka pasca operasi
Infeksi akibat tindakan medik
Reaksi transfusi
Trauma saat lahir

8
Trauma obstetrik pasca operasi Cesar
Trauma obstetrik pasca persalinan dengan instrumen
Trauma obstetrik pasca persalinan tanpa instrumen

Berdasarkan indikator-indikator yang telah disusun tersebut kemudian dibuat


definisi, cara menghitung angka kejadian serta pada tingkat mana indikator tersebut
harus dicapai, serta variabel-variabel apa saja yang harus dipertimbangkan untuk
menghindari misleading dalam interpretasinya. Berikut diberikan beberapa contoh:

Dekubitus
Definisi: Kasus dekubitus per 1000 patient discharge yang dirawat lebih dari 4 hari
Numerator: Diagnosis saat discharge adalah 7070 sesuai ICD-9
Denominator: Semua medical & surgical discharges yang didefinisikan dengan
DRG spesifik
Pada pasien yang dirawat minimal 5 hari
Tidak mengikutsertakan pasien dengan diagnosis hemiplegi, paraplegi atau
kuadriplegia
Tidak melibatkan pasien-pasien dari unit pelayanan long term facilities.
Angka empirik 22,7 per 1000 population at risk
Risk adjustment; Umur, jenis kelamin, DRG, kategori komorbiditas

Benda asing tertinggal dalam tubuh pasien pasca prosedur medik/bedah


Definisi: Kasus benda asing tertinggal dalam tubuh secara tidak sengaja selama
prosedur per 1000 pasien yang di discharge
Numerator: Diagnosis saat discharge adalah sesuai ICD-9 untuk benda asing yang
tertinggal pasca tindakan medik/operatif
Denominator: Semua medical & surgical discharges yang didefinisikan dengan
DRG spesifik
Angka empirik 9 per 100.000 population at risk
Risk adjustment: Umur, jenis kelamin, DRG, kategori komorbiditas

Apa manfaat indikator patient safety?


Laporan dari ACHS menunjukkan beberapa perubahan yang signifikan
setelah diterapkannya indikator patient safety dalam sistem pelayanan kesehatan.
Antara lain adalah pada area-area berikut (ACHS, 2003):
Indikator anestesi.
Melalui indikator ini maka proporsi pasien yang menjalani pre anesthetic
assessment sebelum tindakan pembedahan, meningkat dari 79% menjadi 93,6%.

9
Ditemukan pula adanya peningkatan kunjungan dokter pasca tindakan
pembedahan dalam 3 tahun terakhir, yang semula hanya 22% menjadi 69%.
Indikator kegawatdaruratan medik
Setelah digunakannya indikator ini proporsi pasien yang mendapatkan terapi
thrombolitik dalam periode 1 jam setelah tiba di unit gawat darurat meningkat dari
72% pada tahun 1998 menjadi 80% pada tahun 2002.
Indikator oftalmologi
Dari indikator ini diketahui bahwa proporsi pasien dirawat inap selama 3 hari
atau lebih pasca bedah katarak menurun hingga 0,3%.
Indikator pasien rawat inap dengan gangguan jiwa
Setelah diterapkannya indikator ini jumlah pasien rawat inap di bangsal
psikhiatri yang meninggal berkurang dari 0,26% menjadi 0,1%.
Indikator bedah
Ditemukan penurunan proporsi pasien dengan gambaran histologi apendiks
normal pasca apendiktomi dari 21% menjadi 15%

Selama 5 tahun terakhir angka kematian pada coronary artery bypass


grafting (CABG) menurun dari 2,1 menjadi 1,8%. Dari berbagai data di atas
semakin jelas bahwa IPS sangat diperlukan dalam sistem pelayanan kesehatan,
baik dalam konteks clinical governance atau peningkatan mutu pelayanan
kesehatan berkelanjutan maupun sebagai bagian dari upaya pelayanan kesehatan
untuk menjamin bahwa setiap tindakan medik yang dilakukan selain efficacious
juga aman bagi pasien.

KESIMPULAN
Data empirik membuktikan bahwa dalam sistem pelayanan kesehatan
masalah-masalah medical error ternyata sering terjadi dengan derajat yang
beragam, mulai dari yang ringan dan tidak menimbulkan trauma hingga yang berat
dan menyebabkan kecacatan atau kematian pada pasien. Melalui telaah-telaah
ilmiah serta bukti-bukti epidemiologi mengenai medical error dan potensi risiko
tindakan medik yang ada, beberapa lembaga yang peduli terhadap masalah

10
tersebut kemudia menyusun berbagai upaya untuk mengantisipasi medical error.
Hal ini umumnya dilakukan dalam upaya peningkatan mutu pelayanan secara
berkesinambungan serta menjamin bahwa selain efficacious, suatu tindakan medik
haruslah aman bagi pasien.
Indikator patient safety (IPS) dikembangkan untuk mengidentifikasi masalah-
masalah medik yang berpotensi menimbulkan outcome yang tidak diharapkan. Atas
dasar identifikasi tersebut maka umpan balik secara berkala dapat dilakukan
kepada unit-unit pelayanan kesehatan sebagai alert agar mengubah strategi
pelaksanaan tindakan medik yang lebih aman dan mampu meminimalkan risiko
bagi pasien.

DAFTAR PUSTAKA
1. Andrews LB, Stocking C, Krizek T, Gottlieb L, Krizek C, Vargish T, et al. (1997) An alternative
strategy for studying adverse events in medical care. Lancet; 349: 309.13.
2. Bates DW, Cullen DJ, Laird N, Petersen LA, Small SD, Servi D, (1995). Incidence of adverse
drug events and potential adverse drug events. JAMA; 274: 29. 34.
3. Bhasale AL, Miller GC, Reid SE, Britt HC. (1998) Analysing potential harm in Australian
general practice: an incident. monitoring study. Med J Aust;169:73-6.
4. Brennan TA, Leape LL, Laird L, et al. Incidence of adverse events and negligence in
hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med 1991;
324 : 370. 6.
5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 2004. Guidelines for Preventing Health-
Care–Associated Pneumonia, 2003. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention.
6. Chassin MR Quality of care: Time to act. JAMA 266, 3472-3473, (1991).
7. Classen, David C.; Pestonik, Stanley, L.; Evans, Scott; Burke, John P., (1997) Computerized
Surveillance of Adverse Drug Events in Hospital Patients. JAMA. 266(20):2847–2851.
8. Donabedian A Explorations in Quality Assessment and Monitoring Vol. 1 Ann Arbor, Mich.:
Health administration Press. 1980
9. Dubois, Robert W. and Brook, Robert H. (1988) Preventable Deaths: Who, How Often, and
Why? Ann Intern Med. 109:582–589.
10. Institute of Medicine (IOM). Crossing the quality chasm. Washington, DC: National Academy
Press. 2001

11
11. Kable AK, Gibberd RW and Spigelman AD Adverse events in surgical
patients in Australia. International J. for Quality in Health Care 14, 269-276,
(2002)
12. Kohn LT, Corrian JM, and Donaldson MS (Eds).To err is human: building a
safer health system. National Academy of Sciences 2000.
13. McGuire, Hunter H.; Horsley, J. Shelton; Salter, David R. (1992) Measuring
and Managing Quality of Surgery: Statistical vs Incidental Approaches. Arch
Surg. 127:733–737.
14. Mermel LA. 2000. Prevention of intravascular catheter-related infections.
Annals of Internal Medicine 132:391-402; Correction at 133:395.
15. O’Grady NP et al. 2002. Guidelines for the prevention of intravascular
catheter-related infections. MMWR 51(RR-10
16. Thomas, Eric J.; Studdert, David M.; Newhouse, Joseph P. (1999) Costs of
Medical Injuries in Utah and Colorado. Inquiry. 36:255–264.
17. Wilson R. McL., Runciman W.B., Gibberd R.W., Harrison B.T., Newby L., and
Hamilton J.D. The Quality in Australian Health Care Study. The Medical
Journal of Australia (1995) 163(9), 458-471.
18. Weber DJ et al. 2002. Healthcare-acquired pneumonia. Current Treatment
Options in InfectiousDiseases 4:141-51.
19. Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, et al. The quality in Australian
healthcare study. Med J Aust 1995;163:458.71.

12

Anda mungkin juga menyukai