Anda di halaman 1dari 11

OFTALMOPATI GRAVES, EPIDEMIOLOGI, KLASIFIKASI, DAN PENATALAKSANAN

Written by Tuesday, 13 June 2006 05:14 -

John MF Adam, *Marie J Adam-Sampelan, Pusat Diabetes dan Lipid RSUP Dr.Wahidin Sudirohusodo, Sub-Bagian Endokrin-Metabolik Bagian Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, *Bagian Mata Rumah Sakit Akademis Jaury Jusuf Putra, Makassar

RINGKASAN Walaupun oftalmopati Graves sering ditemukan bersamaan dengan penyakit Graves, sampai saat ini patogenesis oftalmopati belum jelas benar. Bukti - bukti menunjukkan bahwa efek respons imun pada oftalmopati berbeda dari pada penyakit Graves. Berbagai kelainan mata dapat terjadi, dari yang paling ringan sampai yang berat. Kelainan-kelainan tersebut oleh American Thyroid Association diklasifikasikan dalam enam kelas yang ditulis secara singkat sebagai NO SPECS. Kelainan mata kelas II IV disebut juga bentuk infiltratif yang perlu dikenal dengan baik, oleh karena kelainan mata ini dapat cepat memburuk sehingga pengobatan intensif perlu segera diberikan. Eksoftalmus perlu diukur, selain untuk memastikan, juga untuk pengamatan lanjut apakah membaik atau memburuk setelah mendapat terapi. Retraksi palpebra superior, oftalmoplegi dan eksoftalmus merupakan penyebab terjadinya kelainan kornea. Edema papil dengan penurunan visus berat sebagai tanda kelainan saraf optik, merupakan gambaran klasik kelas VI. Penatalaksanaan terdiri atas penatalaksnaan untuk hipertiroidisme dan khusus untuk oftalmopati. Penatalaksanaan untuk oftalmopati terdiri atas medikamentosa, iradiasi retrobulber, dan tindakan pembedahan. Kortikosteroid masih merupakan pilihan pertama. Beberapa obat imunosupresif lainnya

SUMMARY

Although ophthalmopathy occurs most frequently in patients with active Graves disease until now the pathogenesis is not yet clearly understood. The overall evidence favors separate immune response defect for opththalmopathy which may vary from mild to a very severe one. These eye changes were classified in to six classes known as an abridge form NO SPECS by the American Thyroid Association. In class I Dalrymples sign is the characteristic ocular sign. Eye changes from class II to VI, the infiltrative form, must be recognized by the doctor, since in these classes the eye changes may progressively worsen and intensive treatment may be required. Exophthalmos must measured to confirm the true exophthalmos, besides for follow up purpose. The triad of upper lid retraction, inability to elevate the eyes and exophthalmos leads to corneal lesions. Edema of the papil together with severe visual loss are the classical signs of class VI.

1 / 11

OFTALMOPATI GRAVES, EPIDEMIOLOGI, KLASIFIKASI, DAN PENATALAKSANAN


Written by Tuesday, 13 June 2006 05:14 -

Until now ophthalmopathy represents the major outstanding problem in Graves disease. Not only the pathogenesis is still obscure, the treatment

PENDAHULUAN

Robert Graves pada tahun 1835 pertama kali melaporkan tiga penderita dengan palpitasi, struma dan adanya eksoftalmus (1). Adanya kelainan mata yang menyertai hipertiroidisme mempunyai arti penting, oleh karena hampir seratus persen, khususnya pada penderita dewasa muda adalah penderita penyakit Graves. Istilah oftalmopati mempunyai arti yang luas yaitu mencakup semua kelainan mata yang dapat menyertai hipertiroidisme. Beberapa istilah dapat dijumpai dalam kepustakaan sehubungan dengan oftalmopati pada hipertiroidisme seperti oftalmopati tiroid, oftalmopati Graves, penyakit mata tiroid, dan akhir-akhir ini digunakan juga nama oftalmopati terkait tiroid (thyroid associated ophthalmopathy). Istilah oftalmopati Graves lebih sering dipakai oleh karena sebagian dari oftalmopati ditemukan pada penderita Graves. Hanya sebagian kecil saja dapat dijumpai pada hipertiroidisme non Graves dan pada tiroiditis Hashimoto Sebagian besar dari penderita Graves akan mengunjungi ahli penyakit dalam oleh karena keluhan keluhan kardiovaskular, sebagian lain ke ahli bedah atau ahli THT oleh karena benjolan di leher yang jelas dan sebagian kecil mengunjungi ahli mata akibat kelainan mata khususnya eksoftalmus. Mengingat sebagian besar penderita Graves akan mengunjungi ahli penyakit dalam, khususnya mereka yang berkecimpung di bidang endokrinologi, sudah selayaknya apabila oftalmopati Graves harus dikenal, dari bentuk yang paling ringan sampai yang terberat. Makalah ini khususnya membahas gambaran klinis, klasifikasi, dan penatalaksanaan.

EPIDEMIOLOGI Sudah dapat dipastikan bahwa walaupun oftalmopati sering dijumpai bersamaan dengan penyakit Graves, defek respons imun pada oftalmopati berbeda dengan penyakit Graves. Sasaran respon imun pada oftalmopati ialah otot ekstra-orbital dan mungkin kelenjar lakrimal., sedang TSI pada penyakit Graves ialah sel-sel folikel tiroid (1,2). Sampai saat ini masih merupakan pertanyaan apakah oftalmopati merupakan bagian dari penyaki Graves, ataukah keduanya merupakan dua keadaan yang terpisah tetapi sering ditemukan bersamaan dengan tingkat berat yang berbeda (2). Manifestasi klinis dari oftalmopati Graves disebabkan oleh karena bertambahnya jaringan otot ekstra-okuler dan jaringan lemak retrobulber. Bertambahnya volum jaringan retrobulber akan meningkatkan tekanan retrobulber, yang apabila terlalu meningkat akan mendorong bola mata kedepan dan terjadilah eksoftalmus. Pada pemeriksaan fisik, sekitar 50% dari penderita penyakit Graves disertai dengan berbagai tingkat kelainan mata atau oftalmopati (3,4). Dengan pemeriksaan ultrasonografi atau CT - scan ternyata bahwa sekitar 98% pada penderita

2 / 11

OFTALMOPATI GRAVES, EPIDEMIOLOGI, KLASIFIKASI, DAN PENATALAKSANAN


Written by Tuesday, 13 June 2006 05:14 -

penyakit Graves ditemukan penebalan otot mata ekstra-okuler (5,6). Oleh karena itu prevalensi oftalmopati Graves sangat tergantung cara kita melakukan penelitian, dengan atau tanpa alat bantu. Tidak ada korelasi antara beratnya kelainan mata dan tingkat kelainan fungsi tiroid (2). Bahkan sekitar 10-20% penderita dengan oftalmopati yang jelas, dijumpai pada mereka tanpa tanda hipertiroidisme klinis maupun laboratorium (7). Dari 127 penderita dengan kelainan mata yang dilaporkan oleh Wiersinga 77% ditemukan pada penyakit hipertiroidisme Graves, 20% pada keadaan eutiroidisme, bahkan 2% pada hipotiroidisme. Dari jumlah penderita tersebut, dilihat hubungan manifestasi klinik oftalmopati dan kejadian hipertiroidisme, tampak bahwa 39,4% oftalmopati ditemukan bersamaan dengan hipertiriodisme, 19,6% kelainan mata mendahului hipertiroidisme, dan 41,0% kelainan mata ditemukan setelah adanya hipertiroidisme (8). Walaupun oftalmopati Graves dapat ditemukan pada semua umur, tetapi oftalmopati berat lebih sering ditemukan pada umur tua. Beberapa keadaan dapat mempengaruhi perjalanan penyakit oftalmopati Graves yaitu: - Perlangsungan hipertiroidisme yang berat dan lama - Pengobatan dengan I 131 dapat memperburuk oftalmopati yang sudah ada - Merokok Penelitian kahir-kahir ini membuktian bahwa merokok merupakan salah satu prediktor penting bukan hanya terhadap perjalanan oftalmopati tetapi juga terhadap respons obat immunomodulator. Dari suatu penelitian sekitar 70% dari mereka yang merokok mengalami respons buruk baik dengan terapi glukokortikoid maupun radioterapi. - Pengobatan kelainan mata yang terlambat atau tidak tepat - Mereka dengan titer TsH yang tinggi - Polimorphism genetik (CTLA-4 A/G) - Anatomi orbita yang sempit DIAGNOSIS DAN KLASIFIKASI

Diagnosis oftalmopati Graves pada umumnya mudah dilakukan apabila ditemukan bersamaan dengan adanya hipertiroidisme. Akan menjadi kesulitan apabila kelainan mata ditemukan pada seseorang tanpa adanya gejala klinis hipertiroidisme, dan akan lebih sulit lagi apabila kelainana mata hanya unilateral, dan hasil pemeriksaan laboratorium fungsi tiroid dalam batas normal. Walaupun kelainan mata umumnya disebabkan oleh penyakit tiroid, perlu diingat juga penyebab lainnya seperti tumor belakang mata. Pada keadaan demikian pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan CT-scan mata akan membantu apabila ditemukan adanya penebalan otot mata.ekstra-okuler. Pemeriksaan yang baru seperti OctreoScan cara scintigrafi dengan menggunakan radiolabel octreotide - pada oftalmopati Graves baru dikembangkan dengan tujuan untuk menentukan jenis pengobatan bahkan untuk memprediksi keberhasilan pengobatan masih dalam taraf penelitian. Pada tahun 1960 Dr. Sidney C. Werner, seorang internis-endokrinologis, pertama-tama memperkenalkan klasifikasi kelainan mata pada penyakit Graves yang terdiri atas dua kelas yaitu oftalmopati non-infiltratif dan infiltratif. Bentuk infiltratif untuk jenis kelainan mata yang

3 / 11

OFTALMOPATI GRAVES, EPIDEMIOLOGI, KLASIFIKASI, DAN PENATALAKSANAN


Written by Tuesday, 13 June 2006 05:14 -

berat sedang non-infiltratif untuk kelainan mata yang ringan. Klasifikasi ini kurang memuaskan oleh karena bentuk yng berat sangat bervariasi dari yang ringan sampai yang paling berat seperti oftalmopati maligna yang membutuhkan tindakan pengobatan segera. Oleh karena itu pada tahun 1969 kembali Werner membuat klasifikasi yang lebih terinci. Klasifikasi ini kemudian dikenal sebagai klasifikasi kelainan mata tiroid dari Werner. Oleh karena kemudian diakui oleh American Thyroid Association (ATA) maka dikenal juga sebagai klasifikasi kelainan mata dari ATA (tabel 1 ).

Tabel 1. Abridged classification of eye changes of Graves disease (Modified 1977)

Class 0No physical signs or symptoms IOnly signs, no symptoms (signs limited to upper eyelid retraction, stare, and eyelid lag) IISoft-tissue involvement (symptoms and signs) IIIProptosis IVExtraocular muscle involvement VSight loss (optic nerve involvement)

Each class usually, but not necessary includes the involvement indicated in the preceding class

Klasifikasi Werner ATA terdiri atas dua bagian yaitu bentuk singkatan (abridged classifiacation) dan bentuk terinci (detailed classification). Bentuk singkatan disebut juga bentuk NO SPECS yang merupakan singkatan dari setiap huruf pertama dari tiap kelas. Selain singkatan ini mudah diingat, juga dapat sangat membantu dalam klasifikasi oleh karena NO ( N = no, O = only) menunjukkan kelas nol dan kelas I yang tidak berbahaya atau bentuk non-infiltratif sedang SPECS bentuk infiltratif yaitu kelas II IV. Pada tahun 1977 ATA diketuai oleh Werner sendiri yang melakukan modifikasi pada klasifikasi 1969. Pada klasifikasi 1969 kelas I atau only signs termasuk di dalamnya ialah proptosis atau eksoftalmos tanpa keluhan. Pada klasifikasi 1977 proptosis dengan ataupun tanpa keluhan dimasukkan ke kelas III (9) (tabel 2). Klasifikasi ini sampai saat ini dipakai oleh para internis / endokrinologis maupun oftalmologis.

4 / 11

OFTALMOPATI GRAVES, EPIDEMIOLOGI, KLASIFIKASI, DAN PENATALAKSANAN


Written by Tuesday, 13 June 2006 05:14 -

Tabel 2. Detailed classification of eye changes of Graves disease (Modified 1977)

Class Grade Suggestion for grading 0No physical signs or symptoms IOnly Signs IISoft-tissue involvement with symptoms and signs o Absent a Minimal b Moderate c Marked IIIProptosis 3 mm or more in excess of upper normal limit, with or without symptoms o Absent a 3-4 mm increase over upper normal b 5-7 mm increase c 8 or more mm increase IVExtraocular muscle involvement, usually with diplopia, other symptoms and other signs o Absent a Limitation of motion, at extreme gaze b Evident restriction of motion c Fixation of globe or globes VCorneal involvement (primarity due to lagophthlmos) o Absent a Stippling or cornea b Ulceration c Clouding, necrosis, perforation VISight lost caused by optic nerve involvement o Absent a Disc pallor or choking, or visual field defect acuity 20/20 to 20/60 b Same, acuity 20/70 to 20/200 c Blindness (failure to perceive light), acuity less than 20/200

Dari hasil pengamatan kami, bentuk yang paling sering ditemukan adalah kelas I dan II. Dari 90 penderita Graves hipertiroidisme yang belum mendapat pengobatan, Wiersinga (10) melaporkan kelainan mata yang terbanyak adalah kelas II dan IV (tabel 3). Perlu berhati-hati dalam menafsirkan adanya proptosis (eksoftalmos), sebab mata yang melotot sering dsianggap proptosis, pada hal proptosis menunjukkan penonjolan bola mata. Sebaiknya digunakan alat eksoftamometer untuk menentukan adanya proptosis.

Manifestasi klinis tiap kelas

5 / 11

OFTALMOPATI GRAVES, EPIDEMIOLOGI, KLASIFIKASI, DAN PENATALAKSANAN


Written by Tuesday, 13 June 2006 05:14 -

Mengenal kelainan mata pada tiap kelas tidaklah terlalu sulit. Dengan sedikit latihan ditambah dengan peralatan eksoftamometer Hertel, pemeriksaan ketajaman penglihatan dan funduskopi maka semua kelainan mata pada tiap kelas dapat didiagnosis. Khususnya mengenai eksoftalmus atau proptosis harus dilakukan pengukuran untuk mengetahui dengan pasti

Tabel 3. Realtive frequency of the clinical manifestations of GO classified according to the SPECS system in 90 consecutive untreated patients (Wiersinga et al, 1980)

NO SPECS classification of eye changeClassFrequency

No physical signs or symptoms class 0 Only signs (limited to upper lid retraction, stare and lid lag)class 1

Soft tissue involvement (swollen eyelids, chemosis etc)class 290 % Proptosis 3 mm or more in excess of upper normal limit*class 330 % Extra ocular muscle involvement (usually with diplopia)class 460 % Corneal involvement class 59 % Sight loss (due to optic nerve involvement)class 634 %

*nilai normal atas adalah 20 mm pada ras Caucasia, 18 mm pada ras Cinae, dan 22 mm pada kulit hitam10

1. Kelas I Karena tidak ada keluhan maka sering lebih cepat diketahui oleh orang lain atau dokter dari pada si penderita sendiri. Tanda paling sering pada kelainan ini ialah retraksi palpebra superior atau disebut tanda Dalrymple. Pada orang normal apabila mata melihat lurus ke depan maka palpebra superior akan melintas diatas baian atas limbus (antara jam 10 14), sehingga bagian atas sklera akan tidak terlihat. Menurut pengalaman kami tanda Dalrymple ini sering tidak simetris antara kedua mata, satu mata biasanya lebih menonjol. Selain tanda Dalrymple, akibat retraksi palpebra superior sering ditemukan juga fenomena lid lag atau tanda von

6 / 11

OFTALMOPATI GRAVES, EPIDEMIOLOGI, KLASIFIKASI, DAN PENATALAKSANAN


Written by Tuesday, 13 June 2006 05:14 -

Graefe. Perlu kiranya diingat bahwa pada keadaan retraksi palpebra yang mencolok, mata akan tampak melotot (stare) dan gambaran demikian sering disalahtafsirkan sebagai eksoftalmus, suatu penilaian yang salah.

2. Kelas II Pada kelainan kelas II, yang mencolok ialah keikutsertaan kelainan jaringan lunak baik palpebra, konjunktiva maupun kelenjar lakrimal. Keluhan-keluhan yang biasa ditemukan ialah lakrimasi berlebihan, perasaan berpasir pada mata, fotofobi, rasa penuh pada palpebra atau pada seluruh mata. Keluhan-keluhan ini bisa sangat ringan sehingga pada anamnesis harus ditanyakan dengan baik. Tanda yang paling sering kita jumpai ialah edema pada palpebra superior, khususnya pada bagain temporal sehingga menyerupai palpebra petinju. Edema dan injeksi pembuluh darah pada konjunktiva sampai kemosis, dan kelenjar lakrimal yang membengkak.

3. Kelas III Tanda penting pada kelas III ialah eksoftalmus atau proptosis. Untuk mengetahui adanya proptosis dan untuk menyingkirkan salah tafsir dengan mata melotot akibat retraksi palbepra superior (stare gaze atau apparent exophthalmus), sebaiknya diukur dengan eksoftalmometer. Di dalam kepustakaan Barat disebut proptosis apabila penonjolan bola mata > 22 mm, atau perbedaan antara kedua mata > 2 mm, walaupun penonjolan tidak mencapai 22 mm, misalnya mata kanan 20 mm, mata kiri 17 mm (11,12). Pengalaman kami pada orang Indonesia, termasuk keturunan Tionghoa, pada keadaan normal tidak pernah melebihi 18 mm. Oleh karena itu di klinik kami > 18 mm dianggap eksoftalmus.

4. Kelas IV Kelainann mata kelas IV didasarkan pada terjadinya kelainan otot mata eksterna. Otot mata yang paling sering terganggu ialah otot mata rektus inferior, sehingga yang ditemukan ialah hambatan pada melihat keatas dan ke lateral (11). Diduga kelainan otot mata eksterna disebabkan oleh proses radang sehingga mengurangi elastisitas otot. Apabila tidak segera diobati dapat terjadi fibrosis, ini merupakan alasan mengapa prednison harus segera dimulai (13).

5. Kelas V Kelainan mata kelas ini ditandai oleh kelainan pada kornea berupa kornea kering, keratitis dan ulserasi, sampai perforasi. Kelainan kornea disebabkan oleh trias retraksi palpebra superior, tidak dapat mengangkat bola mata dan eksoftalmus.

7 / 11

OFTALMOPATI GRAVES, EPIDEMIOLOGI, KLASIFIKASI, DAN PENATALAKSANAN


Written by Tuesday, 13 June 2006 05:14 -

6. Kelas VI Kelainan mata kelas VI ditandai oleh keikutsertaan saraf optik, berupa edema papil, papilitis, neuritis retrobulbar.

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan oftalmopati Graves terdiri atas penatalaksanaan untuk hipertiroidisme sendiri yang mutlak harus dilakukan dan penatalaksanaan terhadap kelainan mata / oftalmopati. Penatalaksanaan oftalmopati terdiri atas pengobatan medis, operasi, dan penyinaran. 1. Pengobatan medis Pada keadaan yang ringan bisa menunggu sampai keadaan eutiroid tercapai, dimana pada sebagian besar penderita akan mengalami perbaikan, walaupun tidak merupakan perbaikan total. Pada kasus yang berat kortikosteroid masih merupakan pilihan pertama baik oral, suntikkan intravena (metylprednisolon), suntikkan periorbital triamcinolon (14). Beberapa obat imunosupresif juga telah dicoba pada kasus berat seperti cyclosporin, azathioprin, siklofosfamid. Cyclosporin digunakan bersamaan dengan kortikosteroid diberikan sebagai pencegahan memburuknya oftalmopati pada penderita yang akan mendapat pengotan I131 telah dilaporkan lebih unggul dibandingkan dengan pemberian kortiksteroid tunggal saja. Somatostatin analog ocreotid telah dicoba pada kasus oftalmopati yang agak berat, tetapi hasilnya kurang memuaskan (15). Pada tabel 4 dapat dilihat jenis obat imunosupresif dan tingkat keberhasilan (16)

Tabel 4. Manfaat dan efek samping obat immunosuppresif pada pengobatan oftalmopati Grvaes

ImmunosuppresifManfaatEfek samping Catatan*

Glucocoticoids++++ Jangka lama Cyclodparine A++ RCT, aplikasi erbatas Intravenous immunoglobulin++ RCT, sangat mahal Azathioprine-- RCT, tidak diindikasikan Ciamexone-- RCT, tidak dinindikasikan Cyclophosphamide++ RCT, belum ada Subcutaneous octreotide++ Data terbatas, dan mahal

8 / 11

OFTALMOPATI GRAVES, EPIDEMIOLOGI, KLASIFIKASI, DAN PENATALAKSANAN


Written by Tuesday, 13 June 2006 05:14 -

RCT = Randomized Clinical Trial

2. Radiasi Iradiasi retrobulber (tidak boleh pada penderita diabetes melitus) sering diakukan pada penderita oftalmopati Graves yang aktif dengan protrusis yang berat. 3. Operasi Berbagai jenis operasi yang dilakukan pada penderita dengan oftalmopati Graves. Dekompresi orbital khusus untuk proptosis berat, operasi otot mata untuk memperbaiki adanya diplopia, dan operasi kelopak mata untuk kepentingan kosmetik 4. Lain-lain Beberapa tindakan pencegahan perlu dilakukan agar oftalmopati tidak menjadi lebih. Mereka yang merokok sebaiknya dihentikan, oleh karena merokok ternyata dapat memperburuk adanya oftalmopati. Pada mereka dengan proptosis sebaiknya kornea harus diproteksi misalnya dengan kaca mata, atau cairan tetes mata khusus agar kornea selalu basah (artificial tears).

PENATALAKSANAAN TERPADU

Kemana penderita harus dirujuk, selalau merupakan pertanyaan bagi dokter yang menerima penderita dengan hipertiroidisme Graves disertai oftalmopati, internist ataukah dokter mata? Sebaiknya ada suatu klinik terpadu (seperti di luar negeri) dimana duduk bersama internis/endokrinologis, spesialis mata, radioterapis, dan ahli kedokteran nuklir. Pemberian kortikosteroid dosis tinggi dengan berbagai efek samping apalagi harus jangka lama dengan sendirinya memerlukan pengawasan oleh internist. Demikian juga dengan pemberian imunosupresif yang juga mempunyai efek samping. Memutuskan untuk dilakukan tindakan bedah pada oftalmopati maligna harus ditentukan oleh dokter spesialis mata. Iradiasi retrobulber perlu pertimbangan seorang radioterapis, dan pemberian I131 pada penderita hipertiroidisme dengan oftalmopati harus mendapat pertimbangan seorang ahli kedoketran nuklir untuk mencegah memburuknya oftalmopati. Oftalmopati Graves adalah suatu keadaan yang meresahkan oleh karena sering tidak memberikan kepuasan pada penderita baik dari sisi penyakitnya maupun dari sisi kosmetik. Oleh karena itu penatalaksanaan terpadu oleh dokter yang khusus ahli dalam bidang ini sangat dibutuhkan. .

telah dicoba dengan tingkat keberhasilan yang lebih rendah dibandingkan dengan kortikosteroid. Sampai saat ini oftalmopati masih merupakan masalah penting pada penyakit Graves. Bukan hanya patogenesis yang belum jelas, pengobatan pun sering tidak memuaskan. Diagnosis dini serta penanganan cepat dapat mencegah kelainan mata yang lebih buruk.

9 / 11

OFTALMOPATI GRAVES, EPIDEMIOLOGI, KLASIFIKASI, DAN PENATALAKSANAN


Written by Tuesday, 13 June 2006 05:14 -

is often unsatisfactory. Early diagnosis and therapy may prevent the eye changes to become worse.

DAFTAR PUSTAKA

1.Gossage AAR, Munro DS: The pathogenesis of Graves disease. Clinics in Endocrinology and Metabolism 14:199, 1985 2.Kendall-Taylor P: The pathogenesis of Graves disease. Clinics In Endocrinology and Metabolism 14:331-346, 1985. 3.Adam Sampelan MJ, Adam JMF : Tiroid oftalmopati, penelitian pada 32 penderita hipertiroid. Opthalmologica Indonesia 13:1-4, 1984 4.Jacoson H, Gorman CA: Diagnosis and management of endocrine ophthalmopathy. Med Clin N. Amer 68:973-984, 1985. 5.Forrester J, Sutherland GR, McDougall IR: Dysthyroid ophthalmopathy Orbital evaluation with B-scan ultrasonography. J. Clin Endocrinol Metab. 45:221-224, 1977. 6.Werner SC, Coleman DJ, Frauzen LA: Ultrasonographic evidence of a consistent orbital involvement in Graves disease. N Engl. J. Med. 290:1447-1450, 1974 7.Toft A, Cambell I, Seth J: Diagnosis and management endocrine disease, Oxford, Blackwell Scient. Pub 1981: 187 188 8.Wiersinga WM, Smit T, Vander Gaag R, Koornneef L. Temporal relationship between onset of Graves opthalmopathy and onset of thyroid Graves disease. J Endocrinol Invest 1988; 11: 615 619. 9.Van Dijk HJL: Orbital Graves disease. A modification of the NO SPECS classification. Ophthalmology 488:479-483, 1981. 10.Wiersinga WM, Smit T, van der Gaag R, Koornneef L. Clinical presentation of Graves ophthalmopathy.Ophthalmic Res 1989; 21: 73 82. 11.Day RM: Eye Changes. Clinical manifestation. In Thyroid, a fundamental and clinical text. Eds. Sidney C. Werner, Sidney H. Ingbar, 4th ed. Harper & Row Pub. Hagerstown, 676 679. 12.Gorman GA: The presentation and management of endocrine ophthalmopathy. Clinics in Endocrinology and Metabolism 7:67 89, 197810. 13.Werner SC, Medical treatment. In Sidney C Werner and Sidney H. Ingbar (eds) : The Thyroid, a fundamental and Clinical text. Hagerstown, Harper & Row Pub. 1987, 676-679. 14.Ebner R, Devoto MH,Weil D, Bordaberry M, Mir C, Martinez H, Bonelli L, Niepomniszeze H. Treatment of thyroid associated opyhalmopathy with periocular injections of triamcinolone. Br J Opthalmol 2004; 88 (11): 1380 1386. 15.Dickinson AJ, Vaidya B, Miller M, Coulthard A, Perros P, Baister E, Andrews CD, Hesse L, Heverhagen JT, Heufelder AE, Kendall Taylor P. Double blind, placebo controlled trial of octreotide long acting repeatable (LAR) in thyroid associated opthalmopathy. J Clin Endocrinol 2004; 89 (12): 5908 5909. 16.Hennemann G, Krenning EP (eds). Graves Ophthalmopathy. Thyroid International 1997; 3: 3 15.

10 / 11

OFTALMOPATI GRAVES, EPIDEMIOLOGI, KLASIFIKASI, DAN PENATALAKSANAN


Written by Tuesday, 13 June 2006 05:14 -

UCAPAN TERIMA KASIH

Ucapan trima kasih kami kepada nona Lili Linggar yang telah membantu mengetik naskah ini.

Dikirim ke Jurnal Medika Nusantara, 23 September 2005

11 / 11