Anda di halaman 1dari 12

SINDROMA GUILLAIN-BARRE (GBS)

DEFINISI/BATASAN GBS adalah suatu polineuropati demielinasi inflamasi akut ditandai dengan kelemahan otot yang progresif simetric ascending, kelumpuhan, dan hyporeflexia dengan atau tanpa gejala sensorik atau otonomik. Menurut Bosch, SGB merupakan suatu sindroma klinis yang ditandai adanya paralisis flasid yang terjadi secara akut berhubungan dengan proses autoimun dimana targetnya adalah saraf perifer, radiks, dan nervus kranialis. Parry mengatakan bahwa, SGB adalah suatu polineuropati yang bersifat ascending dan akut yang sering terjadi setelah 1 sampai 3 minggu setelah infeksi akut.

EPIDEMIOLOGI Penyakit ini terjadi di seluruh dunia, kejadiannya pada semua musim. Dowling dkk mendapatkan frekwensi tersering pada akhir musim panas dan musim gugur dimana terjadi peningkatan kasus influenza. Pada penelitian Zhao Baoxun didapatkan bahwa penyakit ini hampir terjadi pada setiap saat dari setiap bulan dalam setahun, sekalipun demikian tampak bahwa 60% kasus terjadi antara bulan Juli s/d Oktober yaitu pada akhir musim panas dan musim gugur. Insidensi sindroma Guillain-Barre bervariasi antara 0.6 sampai 1.9 kasus per 100.000 orang pertahun. Selama periode 42 tahun Central Medical Mayo Clinic melakukan penelitian mendapatkan insidensi rate 1.7 per 100.000 orang. Terjadi puncak insidensi antara usia 15-35 tahun dan antara 50-74 tahun. Jarang mengenai usia dibawah 2 tahun. Usia termuda yang pernah dilaporkan adalah 3 bulan dan paling tua usia 95 tahun. Laki-laki dan wanita sama jumlahnya. Dari pengelompokan ras didapatkan bahwa 83% penderita adalah kulit putih, 7% kulit hitam, 5% Hispanic, 1% Asia dan 4% pada kelompok ras yang tidak spesifik. Data di Indonesia mengenai gambaran epidemiologi belum banyak. Penelitian Chandra menyebutkan bahwa insidensi terbanyak di Indonesia adalah dekade I, II, III (dibawah usia 35 tahun) dengan jumlah penderita laki-laki dan wanita hampir sama. Sedangkan penelitian di Bandung menyebutkan bahwa perbandingan

laki-laki dan wanita 3 : 1 dengan usia rata-rata 23,5 tahun. Insiden tertinggi pada bulan April s/d Mei dimana terjadi pergantian musim hujan dan kemarau. ETIOLOGI Etiologi SGB sampai saat ini masih belum dapat diketahui dengan pasti penyebabnya dan masih menjadi bahan perdebatan. Beberapa keadaan/penyakit yang mendahului dan mungkin ada hubungannya dengan terjadinya SGB, antara lain: Infeksi Vaksinasi Pembedahan Penyakit sistematik: o keganasan o systemic lupus erythematosus o tiroiditis o penyakit Addison Kehamilan atau dalam masa nifas SGB sering sekali berhubungan dengan infeksi akut non spesifik. Insidensi kasus SGB yang berkaitan dengan infeksi ini sekitar antara 56% - 80%, yaitu 1 sampai 4 minggu sebelum gejala neurologi timbul seperti infeksi saluran pernafasan atas atau infeksi gastrointestinal.

Infeksi

Definite

Probable

Possible Influenza

Virus

CMV EBV

HIV Varicella-zoster Vaccinia/smallpox

Measles Mumps Rubella Hepatitis Coxsackie Echo

Borrelia B Campylobacter Jejeni Bakteri Mycoplasma //Pneumonia Typhoid Paratyphoid Brucellosis Chlamydia Legionella Listeria Infeksi akut yang berhubungan dengan SGB PATOFISIOLOGI Proses demyelinisasi saraf tepi pada SGB dipengaruhi oleh respon imunitas seluler dan imunitas humoral yang dipicu oleh berbagai peristiwa sebelumnya, yang paling sering adalah infeksi virus. Peran imunitas seluler dalam sistem kekebalan seluler, sel limposit T memegang peranan penting disamping peran makrofag. Prekursor sel limposit berasal dari sumsum tulang (bone marrow) stem cell yang mengalami pendewasaan sebelum dilepaskan kedalam jaringan limfoid

danperedaran. Sebelum respon imunitas seluler ini terjadi pada saraf tepi antigen harus dikenalkan pada limposit T (CD4) melalui makrofag. Makrofag yang telah menelan (fagositosis) antigen/terangsang oleh virus, allergen atau bahan imunogen lain akan memproses antigen tersebut oleh penyaji antigen (antigen presenting cell = APC). Kemudian antigen tersebut akan dikenalkan pada limposit T (CD4). Setelah itulimposit T tersebut menjadi aktif karena aktivasi marker dan pelepasan substansi interlekuin (IL2), gamma interferon serta alfa TNF. Kelarutan E selectin dan adesi molekul (ICAM) yang dihasilkan oleh aktifasi sel endothelial akan berperan dalam membuka sawar darah saraf, untuk mengaktifkan sel limfosit T dan pengambilan makrofag . Makrofag akan mensekresikan protease yang dapat merusak protein myelin disamping menghasilkan TNF dan komplemen. Pada penyakit GBS, mekanisme bagaimana infeksi, vaksinasi, trauma, atau faktor lain yang mempresipitasi terjadinya demielinisasi akut pada SGB masih belum diketahui dengan pasti. Banyak ahli membuat kesimpulan bahwa kerusakan saraf yang terjadi pada sindroma ini adalah melalui mekanisme imunlogi seperti

penerangan di atas. Bukti-bukti bahwa imunopatogenesa merupakan mekanisme yang menimbulkan jejas saraf tepi pada sindroma ini adalah: 1. Didapatkannya antibodi atau adanya respon kekebalan seluler (celi mediated immunity) terhadap agen infeksious pada saraf tepi sehingga adanya inflamasi dari endoneurial di spinal nerves roots, nervus segmen distal, atau sekitar nervus yang berpotensi untuk terjepit. 2. Adanya auto antibodi terhadap sistem saraf tepi 3. Didapatkannya penimbunan kompleks antigen antibodi dari peredaran pada pembuluh darah saraf tepi yang menimbulkan proses demyelinisasi saraf tepi.

PEMBAGIAN Beberapa varian dari Sindroma Guillan-Barre dapat diklasifikasikan, yaitu: 1. Acute Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy (AIDP) AIDP subtipe adalah umumnya didahului oleh infeksi bakteri atau virus dan seropositif untuk Campylobacter jejuni. 2. Subacute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy 3. Acute Motor Axonal Neuropathy (AMAN) AMAN adalah subtipe adalah murni motor subtipe yang lebih menonjol di antara kelompok usia anak. Hampir 70-75% dari pasien seropositif untuk

Campylobacter Jejuni. Biasanya pasien ditandai dengan onset akut / subakut anggota badan relatif simetris kelemahan, areflexia menyebar, otot wajah dan orofaringeal kelemahan, dan insufisiensi pernapasan. AMAN juga terkait dengan lambung enteritis karena jejuni C. dengan anti tinggi- GM1 dan anti-GD1a antibodi terhadap C. jejuni. 4. Acute Motor Sensory Axonal Neuropathy (AMSAN) AMSAN adalah penyakit parah akut berbeda dari AMAN. AMSAN juga mempengaruhi saraf-saraf dan roots. Pasien biasanya orang dewasa dengan disfungsi motor dan sensorik, ditandai atrofi otot. Selain itu, juga ditandai dengan quadriparesis akut, areflexia, kehilangan sensori distal, dan respiratory failure. 5. Fishers Syndrome

Miller-Fisher syndrome (MFS) adalah varian dengan klasik TRIAS serangkai yaitu ataksia, areflexia, dan ophthalmoplegia. Gambaran kardinale adalah onset akut ophthalmoplegia eksternal. Diplopia biasanya gejala awal, diikuti oleh anggota badan atau ataxia gait. Ataksia cenderung untuk keluar dari proporsi tingkat kehilangan sensori. Kadang-kadang mungkin ada gejala sensorik ringan, menelan. Pasien juga mungkin memiliki kelemahan tungkai ringan, ptosis, bells palsy, atau kelumpuhan bulbar. 6. Acute Pandysautonomia Neuropati akut panautonomic melibatkan kedua sistem saraf simpatik dan parasimpatik. GEJALA KLINIS Diagnosa SGB terutama ditegakkan secara klinis. GBS ditandai dengan timbulnya :1. "Typical" GBS Neuropati motoric akut melibatkan distal ekstremitas parestesia, kelemahan kaki relatif simetris, dan sering ataxia gait. Kebanyakan kasus akan memiliki kelemahan lengan berikutnya, dan mungkinkelemahan otot wajah, mata, dan m.orofaringeal. 2. Kelemahan bilateral Beberapa asimetri pada onset GBS dan keparahan adalah umum. Kelemahan otot proksimal sangat sering, terutama pada awalnya, dengan berikutnya distal lengan dan kelemahan kaki. GBS dengan pola turun kelemahan terlihat pada kasus 14%; onset awalnya dengan saraf kranial atau kelemahan otot lengan, diikuti oleh kelemahan kaki. Dalam 1 / 3 kasus, tingkat kelemahan pada lengan dan kaki adalah kurang lebih sama. 3. Refleks menurun Awal hilangnya refleks mungkin karena desynchronization dari aferen impuls karena demielinasi tidak seragam. Sekitar 70% dari pasien datang dengan hilangnya refleks, kurang dari 5% ditahan semua refleks selama sakit. Kehadiran refleks utuh harus menganjurkan alternatif selain GBS diagnosis. 4. Gangguan Sensoris

Lebih 50% akan hadir dengan parestesia simetris ekstremitas distal, sebelum terbukti secara klinis kelemahan tungkai. Modalitas aferen diameter besar (JPS, getaran) yang paling sangat terpengaruh. 5. Nyeri Beberapa ketidaknyamanan dilaporkan dalam 2 / 3 dari pasien yang dapat mengambil salah satu berikut bentuk: i. ii. iii. Nyeri dalam pada otot di belakang, pinggul atau kaki proksimal, Nyeri radikuler yang tajam menjalar ke kaki. Nyeri berat dyesthetic terbakar di kaki atau tangan.

6. Gangguan saraf kranial Setengah pasien GBS memiliki beberapa tingkat disfungsi saraf kranial. Paling umum adalah kelemahan facial, terutama jika kelemahan ini muncul. Kelemahan wajah biasanya bilateral. Ophthalmoparesis lihat dalam 10-20% pasien. Abducens palsy yang paling umum, biasanya bilateral. Kelemahan orofaringeal ada pada kasus risiko aspirasi. 7. Disfungsi pernapasan Pada pasien quadriparesis kelemahan diaphragma sangat umum dan dapat juga terjadi pada pasien dengan kelemahan bibrachial. kelemahan. Pasien dengan kelemahan otot leher, lidah dan langit-langit sering memiliki kelemahan otot diafragma dan pernafasan concommitant. Patogenesis kegagalan pernapasan: i. Atelektasis disebabkan oleh menurunya kapasitas vital, inspirasi kekuatan dan volume tidal karena kelemahan diafragma. ii. Atelektasis diperparah dengan batuk yang kuat, hasilnya adalah arteriovenosa shunting dan hipoksia. iii. Takipnea dan peningkatan kerja pernapasan

h. Dysautonomia Terjadi pada sekitar 65% kasus. Lebih sering pada pasien dengan kelumpuhan berat dan kesulitan ventilasi tapi bisa terjadi pada kasus-kasus

ringan. Manifestasi paling umum termasuk disfungsi jantung seperti sinus takikardia, sinus bradikardia, sinus arrest dan lainnya supraventrikuler aritmia, hipertensi paroksismal, dan hipotensi (terutama postural).Pemantauan ICU diperlukan karena kemungkinan komplikasi jantung. Retensio urin dan ileus paralitik. Puncak deficit untuk gambaran klinis GBS dicapaikan dalam waktu 4minggu dan recovery biasanya dimulai 2-4minggu

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik yang ditemui pada penyakit GBS adalah: 1. Kelemahan N.cranialis VII, VI, III, V, IX, X 2. Kelemahan extremitas bawah, asenden, asimetris upper extremitas, facial 3. Reflex Fisiologis: Absen atau Hipoflexi 4. Refleks Patologi : PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium: i. ii. Disosiasi Sitoalbumin Pada fase akut terjadi peningkatan protein LCS >0.55 g/l tanpa peningkatan dari sel <10 lifosit/mm3 iii. iv. Hitung jenis dan panel metabolik tidak begitu bernilai Peningkatan titer dari agent seperti CMV, EBV/micoplasma

membantu penegakan etiologi. v. vi. vii. Antibodi glycolipid Antibodi GMI Kultur Feces untuk C jejuni

2. Foto:CT Scan dan MRI untuk menklusi diagnosa lain spt myelopati 3. EMG

DIAGNOSIS Kriteria diagnosa yang umum dipakai adalah criteria dari National Institute of Neurological and Communicative Disorder and Stroke (NINCDS), yaitu: 1. Ciri-ciri yang perlu untuk diagnosis: Terjadinya kelemahan yang progresif Hiporefleksi

2. Ciri-ciri yang secara kuat menyokong diagnosis SGB: a. Ciri-ciri klinis: Progresifitas: gejala kelemahan motorik berlangsung cepat, maksimal dalam 4 minggu, 50% mencapai puncak dalam 2 minggu, 80% dalam 3 minggu, dan 90% dalam 4 minggu. Relatif simetris Gejala gangguan sensibilitas ringan Gejala saraf kranial 50% terjadi parese N VII dan sering bilateral. Saraf otak lain dapat terkena khususnya yang mempersarafi lidah dan otot-otot menelan, kadang < 5% kasus neuropati dimulai dari otot ekstraokuler atau saraf otak lain Pemulihan: dimulai 2-4 minggu setelah progresifitas berhenti, dapat memanjang sampai beberapa bulan. Disfungsi otonom. Takikardi dan aritmia, hipotensi postural, hipertensi dangejala vasomotor. Tidak ada demam saat onset gejala neurologis

b. Ciri-ciri kelainan cairan serebrospinal yang kuat menyokong diagnosa: Protein CSS. Meningkat setekah gejala 1 minggu atau terjadi peningkatan pada LP serial Jumlah sel CSS < 10 MN/mm3 Varian: o o Tidak ada peningkatan protein CSS setelah 1 minggu gejala Jumlah sel CSS: 11-50 MN/mm3

c. Gambaran elektrodiagnostik yang mendukung diagnosa: Perlambatan konduksi saraf bahkan blok pada 80% kasus. Biasanya kecepatan hantar kurang 60% dari normal. DIAGNOSIS BANDING Gejala klinis SGB biasanya jelas dan mudah dikenal sesuai dengan kriteria diagnostik dari NINCDS, tetapi pada stadium awal kadang-kadang harus dibedakan dengan keadaan lain, seperti: a. Acute Peripheral Neuropathies i. ii. iii. iv. v. vi. vii. viii. ix. Toxic: thallium, arsenic, lead, n-hexane, organophosphate Drugs: amiodarone, perhexiline, gold Alcohol Porphyria (Porphyria intermitten akuta) Systemic vasculitis Poliomyelitis (Poliomyelitis anterior akuta) Diphtheria Tick paralysis Critical illness polyneuropathy (Polineuropati post difteri)

b. Disorders of Neuromuscular Transmission i. Botulism ii. Myasthenia gravis c. Central Nervous System Disorders i. Basilar artery occlusion ii. Acute cervical transverse myelitis (Mielitis akuta)

KOMPLIKASI/PENYULIT Komplikasi yang tersering pada penderita GBS adalah gangguan otot pernafasan yaitu respiratory failure.

TERAPI Pada sebagian besar penderita dapat sembuh sendir. Pengobatan secara umum bersifat simtomik. Meskipun dikatakan bahwa penyakit ini dapat sembuh sendiri, perlu dipikirkan waktu perawatan yang cukup lama dan angka kecacatan (gejala sisa) cukup tinggi sehingga pengobatan tetap harus diberikan. Tujuan terapi khusus adalah mengurangi beratnya penyakit dan mempercepat penyembuhan melalui sistem imunitas (imunoterapi). Tujuan Supportif:1. Monitor Airway, Breathing, Circulation 2. Monitor kapasitas vital, tidal volume and negative inspiratory force . 3. Intubation may be necessary in patients with substantial oropharyngeal dysfunction to prevent aspiration. Tujuan Kausatif:1. Kortikosteroid Kebanyakan penelitian mengatakan bahwa penggunaan preparat steroid tidak mempunyai nilai/tidak bermanfaat untuk terapi SGB. 2. Plasmaparesis Plasmaparesis atau plasma exchange bertujuan untuk mengeluarkan faktor autoantibodi yang beredar. Pemakain plasmaparesis pada SGB

memperlihatkan hasil yang baik, berupa perbaikan klinis yang lebih cepat, penggunaan alat bantu nafas yang lebih sedikit, dan lama perawatan yang lebih pendek. Pengobatan dilakukan dengan mengganti 200-250 ml plasma/kg BB dalam 7-14 hari. Plasmaparesis lebih bermanfaat bila diberikan saat awal onset gejala (minggu pertama). 3. Pengobatan imunosupresan: i. Imunoglobulin IV Pengobatan dengan gamma globulin intervena lebih menguntungkan dibandingkan plasmaparesis karena efek samping/komplikasi lebih ringan. Dosis maintenance 0.4 gr/kg BB/hari selama 3 hari dilanjutkan dengan dosis maintenance 0.4 gr/kg BB/hari tiap 15 hari sampai sembuh.

10

ii. Obat sitotoksik Pemberian obat sitoksik yang dianjurkan adalah: 6 merkaptopurin (6-MP) Azathioprine Cyclophosphamid

Efek samping dari obat-obat ini adalah: alopecia, muntah, mual dan sakit kepala.

America Academy of Neurology (AAN) telah mengeluarkan pedoman baru yaitu Guideline Summary for Clinicians Immunotherapy for Guillain-Barre Syndrome dalam menangani pasien-pasien GBS secara praktis.Antara pedoman yang disimpulkan oleh AAN adalah: i. Terapi dengan Plama Exchange (PE) atau Imunoglobulin Intravena (IVIG) dapat mempercepat pemulihan GBS ii. PE dan IVIG sama-sama efektif pada pasien dengan gejala GBS yang lanjut. iii. iv. v. PE dapat membawa efek samping yang lebih besar dan lebih sulit. Menggabungkan dua perlakuan tidak dianjurkan. Pengobatan steroid tidak bermanfaat.

REFERENSI AAN Guideline Summary for CliniciansImmunotherapy for Guillain-Barre Syndrome, www.aan.com/ professionals/practice/index.cfm Alan R. Berger, M.D, 2005, Guillain Barre Syndrome and Its Variants, Dept. of Neurology University of Florida/Jacksonville,

www.neuropathy.org/site/DocServer/GBS-AlanBergerMD.pdf?docID=1066, diakses pada 3 November 2010, 5.15pm Andrew C Miller, MD, Fellow, 2010, Department of Neurology,

http://emedicine.medscape.com/article/792008-overview, diakses pada 3 November 2010, 5.15pm

11

Iskandar Japardi,2002, Sindroma Guillain-Barre, Universitas Sumatera Utara, library.usu.ac.id/download/fk/bedah-iskandar%20japardi46.pdf, diakses pada 3 November 2010, 5.15pm Provan D, Nokes TJC, Agrawal S, Winer JB, Wood P, Clinical Guidelines For The Use Of Intravenous Immunoglobulin, PDF R. A. C. Hughes, 2006, European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society guideline on management of chronic inflammatory

demyelinating polyradiculoneuropathy: report of a joint task force of the European Federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve Society, European Journal of Neurology 2006, 13: 326332 Ted M. Burns , 2008, Guillain-Barre Syndrome, Massachusetts Department of Public Health, Bureau of Communicable Disease Control Reprinted with permission from Thieme Medical Publishers (Semin Neurol 2008

April;28(2):152-167) Homepage at www.thieme.com, PDF R.A.C. Hughes, E.F.M. Wijdicks, R. Barohn, et al, 2010, Practice parameter: Immunotherapy for Guillain Barr syndrome Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology, 003;61;736 Neurology

12