La prolija bibliografa surgida en torno a los trastornos bipolares, en particular en los ltimos aos, nos ha motivado para facilitar al clnico, en forma esquemtica, el estado actual del conocimiento y, sobre todo, de las ltimas aportaciones, tanto nosolgicas como nosogrficas y teraputicas, habidas en el campo de las fasofrenias. Esta obra, TRASTORNOS BIPOLARES EN ESQUEMAS, al igual que las monografas anteriores, es el resultado del trabajo en equipo de un grupo de profesionales especializados en distintas reas, que han aunado sus esfuerzos para producir, en forma esquemtica, una revisin comprensiva de uno de los trastornos mentales que ms esfuerzo investigador ha reunido en los ltimos aos. Los diferentes autores han procurado realizar una compilacin del estado de conocimientos y de algunas aportaciones histricas que han contribuido a la concepcin actual de los trastornos bipolares. Esta labor de seleccin de aspectos y caractersticas conceptuales, evolutivas, teraputicas y de impacto pretende facilitar un rpido acceso a lo nuclear de estos trastornos, ponderando tanto las aportaciones cualitativas como las cuantitativas. Los autores se han propuesto perfilar los diferentes estados clnicos de los pacientes afectos de trastorno bipolar; las distintas modalidades teraputicas; los diferentes perfiles moleculares, tanto de los frmacos eutimizantes como de los antimanacos y/o antidepresivos, as como los aspectos ms debatidos y aceptados en el campo cientfico, al objeto de promover distintos debates sobre ellos. La forma esquemtica y en diapositivas de la presentacin de esta obra, al igual que en anteriores de esta coleccin, permite que los diferentes profesionales puedan complementarla y personalizarla para distintos formatos de presentacin (sesiones clnicas, divulgacin y socializacin del conocimiento, debates, etc.). A la espera de que con esta nueva aportacin hayamos podido contribuir a mejorar el nivel de competencia profesional de los mdicos, los autores queremos agradecer la labor y el apoyo que la industria farmacutica viene prestando de forma constante al campo de la formacin continuada de los profesionales de la medicina espaola. JULIO BOBES GARCA
Catedrtico y Jefe de Servicio de Psiquiatra
Trastornos bipolares
M. Bousoo M. T. Bascarn G. Flrez C. Arango M. P. G.-Portilla P. A. Siz J. Bobes
ndice
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Concepto............................................................. 3 Epidemiologa .................................................... 24 Factores etiolgicos y/o de riesgo ........................ 36 Criterios diagnsticos.......................................... 64 Formas tempranas.............................................. 80 Manifestaciones clnicas..................................... 150 Trastorno bipolar y gnero................................. 168 Evaluacin psicomtrica..................................... 179 Evolucin y pronstico....................................... 232 Teraputicas biolgicas...................................... 241 Impacto de la enfermedad................................. 323 Aspectos psiquitrico-legales.............................. 345 Bibliografa........................................................359
1. Concepto
Antigedad........................................................ 4, 5 Edad Media............................................................6 Siglos XIV-XVIII....................................................... 7 Siglo XIX............................................................8-11 Siglo XX...........................................................12-19 El espectro bipolar.......................................... 20, 21 Trastorno bipolar: fases...................................22, 23
Causa fundamental de la enfermedad: alteraciones en el equilibrio de los humores Para vaciar el cuerpo de humor desequilibrado se prescriba un rgimen de ejercicio y dieta
Antigedad: siglo II
Areteo de Capadocia: el primero en relacionar mana y melancola: , , El desarrollo de la mana es realmente un empeoramiento de la enfermedad (melancola) ms que un cambio a otra enfermedad.
Edad Media
La enfermedad mental se perciba como un castigo por la maldad En consecuencia, los pacientes fueron muchas veces encadenados, flagelados y torturados Tratamiento centrado sobre la idea de catarsis (p. ej., sangrado de los afectados para producir crisis)
El Hospital de Bethlehem, fundado en Londres en 1247 por Enrique II, se utiliz como asilo para dementes desde el siglo XIV en adelante A partir de 1377 acogi a enfermos mentales, aunque hasta 1473 no se reciba en l asistencia propiamente mdica Durante el siglo XVIII, haba la costumbre de visitar Bedlam como entretenimiento El Hospital de Bethlehem ha destacado por su modelo de cuidados de la enfermedad mental
En EE.UU., Benjamin Rush fue uno de los primeros defensores del tratamiento humano para los pacientes con enfermedad mental Su obra, Medical Inquiries publicada en 1812, fue el primer libro de psiquiatra americano Inventor de la silla tranquilizante, efectiva para calmar a pacientes manacos
Philippe Pinel (1745-1826) fue de los primeros en declarar la importancia del tratamiento humano de los dementes Se opuso a los tratamientos de catarsis, favoreciendo el tratamiento moral (primer intento de psicoterapia individual) Jean Etienne Esquirol (1772-1840) sucedi a Pinel y trabaj para establecer un funcionamiento adecuado de los manicomios En 1838 public Des maladies mentales, uno de los primeros libros de texto en psiquiatra
10
En 1851, Jean-Pierre Falret (1794-1870) fue el primero en describir el trastorno bipolar como una entidad independiente De la folie circulaire ou forme de maladie mentale
caracterise par lalternative rguliere de la manie et de la mlancholi Caracteriz la folie circulaire como un ciclo
continuo de depresin, mana e intervalos asintomticos
Contina
11
En 1854, Jules Baillarger (1809-1890) present su teora de la folie double forme Mana y melancola cambian de una a otra Ambos conceptos, folie circulaire y folie double forme, fueron ampliamente difundidos por Europa La folie circulaire tuvo gran aceptacin en Europa y EE.UU. a finales del siglo XIX
12
Emil Kraepelin
1913: Psychiatrie (8.a ed.) Descripcin clnica ms completa y matizada Introdujo el concepto de locura manacodepresiva Delimit la esquizofrenia y el trastorno bipolar Argumentaba que las variables sociales y psicolgicas influyen en el inicio de las recadas
Supuso la apertura de un nuevo campo nosolgico: Psicosis del humor (psicosis manacodepresiva Psicosis de la razn (esquizofreniaparanoia)
13
Estupor manaco
Violencia manaca Excitacin depresiva Mana improductiva con escasez de pensamiento Estupor manaco Depresin y desorden de ideas Inhibicin manaca
Mana depresiva o ansiosa Depresin excitada o agitada Mana con escasez de pensamiento Estupor manaco Depresin con desorden de ideas Mana inhibida
14
Sigmund Freud
15
Terapia del coma insulnico: La introduccin de mejores terapias para la esquizofrenia conllev el declive de esta difcil terapia Lobotoma: Popular durante la dcada de 1930 Utilizada para trastornos afectivos, trastorno obsesivo-compulsivo y estados de ansiedad Terapia electroconvulsiva: Utilizada como tratamiento para todo tipo de psicosis Actualmente es un tratamiento para la depresin, en especial para la depresin grave Contina siendo una opcin para los casos de mana
16
Litio, primer frmaco introducido como antimanaco (1949); posteriormente utilizado como estabilizador del humor Descubrimiento de la clorpromazina como el primer neurolptico (1952); precursora de una nueva era para la psiquiatra: Frmaco poderoso y fcilmente manejable para la esquizofrenia y las psicosis manacas
Contina
17
Descubrimiento de la imipramina (1957), otro gran paso en el tratamiento de la depresin Desarrollo de hiptesis biolgicas modernas de trastornos funcionales (p. ej., esquizofrenia, mana y depresin) Dopamina para esquizofrenia Noradrenalina/serotonina para depresin Los resultados positivos obtenidos con las terapias farmacolgicas iniciaron un movimiento de desinstitucionalizacin
18
De sntomas Distincin propuesta afectivos leves en oposicin a trastorno psictico a Kraepelin extremo
19
Unipolar
Bipolar
Bipolar I
RDC (DSM-III-R)
MD
Md
20
El espectro bipolar
Mana
Hipomana
Normal
Trastorno bipolar II
Mana unipolar
Trastorno bipolar I
Contina
21
Hipomana
Normal
Depresin
Depresin grave
Depresin mayor
Distimia
Personalidad distmica
nimo normal
22
Fase manaca Hiperactividad Euforia Conducta desordenada Ideas delirantes Fase depresiva Apata Sensacin de tristeza o de vaco Deseo de morir Inhibicin social
Contina
23
24
2. Epidemiologa
Incidencia y prevalencia................................... 25-27 Cambios en la conceptualizacin............................ 28 Edad de inicio................................................. 29, 30 Sexo....................................................................31 Marcadores de riesgo............................................ 32 Factores genticos................................................ 33 Historia natural.................................................... 34 Variabilidad clnica................................................ 35
25
Crecimiento en los ltimos aos debido a: Anticipacin gentica: aparicin de enfermedades genticas con precocidad creciente en cada generacin Extensin generalizada del uso de antidepresivos y del trastorno bipolar III Refinamiento de los criterios diagnsticos para el trastorno bipolar
26
Prevalencia-vida
Angst, 1998
27
28
Baja: 1-1,6% Fcil y fiable Buenos Fcil, directo y efectivo Sin papel
Relativamente alta: 3-6,5% Difcil a veces A menudo malos Complejo e inconsistente Distintos tipos son tiles
Maj, 2004
29
Edad de inicio
Cada vez hay ms indicios de inicio del trastorno bipolar en la pubertad o antes, aunque de forma inespecfica y sutil Edad de inicio ms frecuente: 20 aos Edad de inicio mayor para el trastorno bipolar II respecto del trastorno bipolar I
30
Prevalencia-vida de trastorno bipolar: 1% Prevalencia-vida de trastorno bipolar subsindrmico: 5% Caracterizado por: 55% episodios mixtos 60% sntomas psicticos 87% cicladores rpidos Elevadas tasas de comorbilidad con trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) Mejores resultados en los adolescentes que en los prepberes
DelBello, 2004
31
Sexo
Las mujeres presentan episodios depresivos, episodios mixtos y ciclacin rpida con ms frecuencia que los hombres En los episodios depresivos, las mujeres experimentan sntomas atpicos con ms frecuencia que los hombres Dentro del trastorno bipolar, en las mujeres predominan los episodios depresivos, mientras que en los hombres los episodios manacos igualan o superan a los depresivos
Rasgon, 2004
32
Presencia de episodios hipomanacos inducidos por antidepresivos Inicio en la etapa puerperal o juvenil Presencia de hipersomnia y retardo psicomotor en los episodios depresivos Historia familiar de trastorno bipolar
33
Factores genticos
14
Riesgo para la enfermedad (%)
12 10 8 6 4 2 0 Poblacin general
Trastorno bipolar Trastorno unipolar
Faans, 2002
34
Historia natural
Tiempo transcurrido hasta el diagnstico desde la primera visita a psiquiatra: Trastorno bipolar I: 7 aos Trastorno bipolar II y sin especificar: 12 aos El 57% haba recibido el diagnstico de trastorno depresivo unipolar El 37% de los pacientes seguan estando mal diagnosticados de depresin unipolar tras haber presentado un primer episodio manaco o hipomanaco Los episodios de depresin mayor aparecen 5 aos antes que los de mana y son ms frecuentes Los pacientes estn deprimidos el 50% de su vida, y el 11% con sntomas manacos o hipomanacos
35
Variabilidad clnica
En general los trastornos bipolares I (TBP-I) y II (TBP-II) son estables a lo largo del tiempo El 5% de TBP-II se convierte en TBP-I1 La mayor parte de las variaciones se producen en el trastorno bipolar III y en las variantes temperamentales El 25% de ciclotimias se transforma en TBP-II y el 6% en TBP-I2
1Coryell
36
37
Disfuncin de la neurotransmisin
Factores genticos comunes en los trastornos bipolares y del control de los impulsos
Cromosoma X Xp
38
MAO-A MAO-B
11.23-11.4
39
Abuso y dependencia de sustancias Trastornos de ansiedad Trastornos de la conducta alimentaria Psicosis no afectivas Trastornos del control de los impulsos Trastornos de la personalidad Trastorno de Gilles de la Tourette Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad
IMPULSIVIDAD
40
Abuso/dependencia de alcohol Abuso/dependencia de sustancias Trastorno obsesivo-compulsivo Migraa Trastorno del control de los impulsos Trastorno de pnico Bulimia nerviosa
Strakowski y cols., 1992; McElroy y cols., 1995; Regier y cols., 1990; Kruger y cols., 1995
41
Estudio de impulsividad, utilizando la Escala de Impulsividad de Barratt, en pacientes bipolares eutmicos (n = 39) comparados con controles (n = 35) Las puntuaciones de los pacientes bipolares eutmicos y ms recientemente manacos fueron idnticas y significativamente superiores a las del grupo control En este estudio la impulsividad no pareci relacionarse con los sntomas depresivos de los pacientes bipolares
42
42 33 42 46
43
30 20 10 0
13,8
Bi po lar
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44
45
Uso de cualquier sustancia Dependencia de alcohol Abuso de alcohol Dependencia de drogas Abuso de drogas
Frye, 2004
46
47
Epidemiologa gentica Estudios familiares Estudios de gemelos Estudios de adopcin Gentica molecular Estudios de ligamiento Estudios de asociacin
48
Perris (1966) Winokur y Clayton (1967) Goetzl y cols. (1974) Helzer y Winokur (1974) Mendlewicz y Rainer (1974) James y Chapman (1975) Gershon y cols. (1975) Smeraldi y cols. (1977) Johnson y Leeman (1977) Petterson (1977) Angst y cols. (1979, 1980) Taylor y cols. (1980) Gershon y cols. (1981, 1982)
627 167 212 151 606 239 341 172 126 472 401 601 598
10,2 10,2 12,8 14,6 17,7 16,4 13,8 15,8 15,5 13,6 12,5 14,8 18,0
10,5 20,4 13,7 10,6 22,4 13,2 18,7 17,1 19,8 17,2 17,0 14,2 14,9
49
Perris (1966) Gershon y cols. (1975) Smeraldi y cols. (1977) Angst y cols. (1979, 1980) Taylor y cols. (1980) Weissman y cols. (1984) (graves) Weissman y cols. (1984) (moderados) Gershon y cols. (1981, 1982)
50
Gershon y cols. (1975) Weissman y cols. (1984) Gershon y cols. (1981, 1982)
51
Trastorno bipolar
Trastorno unipolar
52
Kringlen (1967) Allen y cols. (1974) Bertelsen y cols. (1977) Torgersen (1986) Kendler y cols. (1993) Cardno y cols. (1999)
BP-BP: MZ 67 BP-BP: MZ 20, DZ 0 BP-BP: MZ 62, DZ 8 BP-BP/UP: MZ 79, DZ 19 BP-BP: MZ 75, DZ 0 BP-BP/UP: MZ 100, DZ 0 BP-BP: MZ 39, DZ 5 BP-BP/UP: MZ 62, DZ 14 BP-BP: MZ 36, DZ 7
53
54
Estudios de adopcin
Riesgo de trastornos afectivos en familiares biolgicos vs. adoptivos de pacientes bipolares adoptados: 31% vs. 2% (Mendlewicz y Rainer, 1977) Aparte del componente gentico existe una influencia ambiental
55
Trastorno de ansiedad generalizada Fobias Depresin mayor Trastorno de angustia Suicidio Alcoholismo Esquizofrenia Trastorno bipolar
56
Claro componente gentico No presentan un patrn de herencia que se ajuste al modelo mendeliano
Enfermedad
No existe correspondencia genotipo-fenotipo Mismo genotipo: distintos fenotipos Diferentes genotipos: mismo fenotipo Edad de inicio variable Posibilidad de cambio diagnstico Validez de categoras diagnsticas
57
Riesgo en familiares
58
Hodgkinson y cols. (1987) Sandkuyl y Ott (1989) Craddock y cols. (1995) McInnis y cols. (1993) McMahon y cols. (1995) McMahon y cols. (1995)
Imprinting
Herencia mitocondrial
59
4p16
Blackwood y cols. (1996) Asherson y cols. (1998) Craddock y cols. (1994) Dawson y cols. (1995) Barden y cols. (1996) Ewald y cols. (1998) Jones y cols. (2002)
Linaje nico RU. Max. Lod = 4,8 Linaje nico RU. Max. Lod = 1,9 Linaje nico RU en que cosegregan enfermedades de Darier y trastorno bipolar Max. Lod = 2,1 29 linajes RU. Max. Lod = 2,0 No evidencia en 16 familias alemanas Linaje nico francocanadiense. Max. Lod = 4,9 2 linajes daneses. Max. Lod = 3,4 Linaje nico en que cosegregan trastorno afectivo y haplotipo en regin de gen de enfermedad de Darier. Max. Lod = 3,6
12q23-q24
Contina
60
18 centrmero
Berrettini y cols. (1994) Stine y cols. (1995) Stine y cols. (1995) Freimer y cols. (1996) Straub y cols. (1994) Detera-Wadleigh y cols. (1996) Detera-Wadleigh y cols. (1997) Smyth y cols. (1997) Aita y cols. (1999) Morisette y cols. (1999)
22 linajes EE.UU. Max. evidencia no paramtrica p < 0,0001 28 linajes EE.UU. Max. evidencia no paramtrica p < 0,0001 28 linajes EE.UU. Max. sib pair evidence p < 0,001 2 linajes Costa Rica. Max. Lod = 4,1 Linaje nico EE.UU. Max. Lod = 3,4 22 linajes EE.UU. Max. sib pair evidence p < 0,001 97 linajes EE.UU. Max. sib pair evidence p < 0,001 23 linajes RU e Islandia. Max. Lod = 2,2 40 linajes EE.UU. Max. Lod = 3,4 1 rama de 1 linaje francocanadiense. Max. Lod = 1,6
RU, Reino Unido; Max. sib pair evidence, mxima evidencia en pares de hermanos.
61
Xp24-28, p11 3p 4p16 q35 5q31-35 p13-15 6p22-24 q21-22 8p21-22 9p q34 10p11-14
? ? S S
S ? S S
S S S S
S S S S
S S ? S
S ? ? S
S S S S
S S
Dopamina-hidroxilasa
Contina
62
11p15, q22-23
D2, D4, tirosina hidroxilasa, triptfano hidroxilasa 5-HT2A GABRA3 Haptoglobina Transport. 5-HT D1
12q22-24 13q14-21, 32 15q11, p15 16p, q22 17q11-12 18p11, q22 20p 21q22 22q11
? ?, S S ? ? S ? ? S
S S ?, S S S S ? S S
S S S S S S S S S S COMT S S S S S
63
A pesar de que la mayora de los trabajos se han realizado en pacientes esquizofrnicos, estudios recientes sugieren la posible implicacin de los siguientes genes: DISC 1 BDNF
64
4. Criterios diagnsticos
65
Se caracteriza por 2 o ms episodios en los cuales el humor y los niveles de actividad del paciente estn alterados Hipomana o mana: humor elevado y aumento de la energa y la actividad Depresin: humor bajo y disminucin de la energa y la actividad Los episodios se delimitan por el paso de un episodio a su opuesto o de tipo mixto, o por una remisin
Contina
66
Incluye: Enfermedad manaco-depresiva Psicosis manaco-depresiva Reaccin manaco-depresiva Excluye: Episodio manaco nico (F30.-) Ciclotimia (F34.0)
Contina
67
F31.0 F31.1
T. bipolar, episodio actual hipomanaco T. bipolar, episodio actual manaco sin sntomas psicticos F31.2 T. bipolar, episodio actual manaco con sntomas psicticos F31.3 T. bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado F31.4 T. bipolar, episodio actual depresivo grave sin sntomas psicticos F31.5 T. bipolar, episodio actual depresivo grave con sntomas psicticos F31.6 T. bipolar, episodio actual mixto F31.7 T. bipolar, actualmente en remisin F31.8 Otros trastornos bipolares T. bipolar II Episodios manacos recurrentes F31.8 T. bipolar sin especificacin
68
Trastorno bipolar I Al menos un episodio de mana Posible mixto, episodios hipomanacos y depresivos Trastorno bipolar II Episodios hipomanacos y depresivos solamente Ciclotimia Numerosos perodos de sntomas depresivos y sntomas hipomanacos sin cumplir los criterios de episodio de mana, mixto o depresivo, durante al menos 2 aos Trastorno bipolar no especificado No rene criterios para ningn trastorno bipolar especfico Sntomas depresivos y perodos de elevacin del humor
69
Muchos pacientes con enfermedad subclnica presentan rasgos de trastorno bipolar Los sntomas no son lo bastante graves para cumplir criterios CIE-10 y DSM-IV La precisin del diagnstico debera mejorar: Con medios ms finos para la deteccin o evaluacin de los sntomas Incluyendo un rango ms amplio de sntomas
70
Actualmente, se cree que aproximadamente el 50% de los pacientes con trastorno bipolar I en EE.UU. no estn en tratamiento1 El tiempo entre la aparicin de los primeros sntomas y el inicio del primer tratamiento es de aproximadamente 10 aos2
71
Depresin leve
0,5% 5,3%
0,5% 11,0%
21,3%
Mayor Menor
72
Pacientes (%)
Bipolar I (n = 25)
Bipolar II (n = 107)
Bipolar III (n = 5)
73
El uso de clasificaciones como el DSM-IV y la CIE-10 ha conducido al infradiagnstico La importancia de sndromes subclnicos como la hipomana no debera infraestimarse El aumento del conocimiento de sntomas subclnicos se refleja en el incremento de la prevalencia estimada en la poblacin general: De <1,0 al 6,5%
74
Sntomas con buen funcionamiento, no angustiosos Raramente tratados, excepto con historia de mana grave Los pacientes suelen ser testarudos y rechazar la farmacoterapia Sntomas persistentes interpretados como personalidad anormal Frecuentemente sin diagnosticar, como el TDAH en nios Sntomas clnicos y estacionales pasan desapercibidos
75
+10 aos
National Depressive and Manic-Depressive Association (NDMDA), Constituent Survey, 2001; Hirschfeld y cols., 2003
76
El espectro bipolar
Casos tpicos Bipolar I: episodios manacos (con humor eufrico o irritable) y episodios de depresin mayor Casos atpicos y complicados Episodios mixtos (mana disfrica o depresin agitada) Curso continuo circular o cicladores rpidos Con sntomas psicticos incongruentes con el humor
Contina
77
Fases seudounipolares Bipolar II: episodios de depresin mayor y episodios de hipomana Bipolar III: episodios de depresin mayor y episodios de hipomana secundarios a antidepresivos Bipolar IV: episodios de depresin mayor superpuestos a temperamento hipertmico Casos subclnicos Ciclotimia, hipertimia
78
Carencia de denominador comn consistente a las distintas condiciones que se incluyen Falta de validacin cientfica convincente Puede disminuir la fiabilidad del diagnstico de trastorno bipolar Puede diluir el concepto de trastorno bipolar, afectando al progreso de la investigacin Puede conducir al sobrediagnstico de trastorno bipolar y la sobreutilizacin de frmacos eutimizantes
Maj, 2004
79
Trastorno esquizoafectivo Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad Trastorno lmite de la personalidad Abuso de sustancias
80
5. Formas tempranas
Generalidades.................................................81, 82 Diferencias con el trastorno en adultos.............. 83-85 Epidemiologa................................................. 86-88 Manifestaciones clnicas................................... 89-98 Diagnstico................................................... 99-104 Comorbilidad y diagnstico diferencial............105-109 Curso y pronstico....................................... 110-119 Tratamiento................................................. 120-149
81
0,5%: 5-9 aos; 7,5%: 10-14 aos (Lish y cols., 1994) Efecto cohorte: anticipacin (Ryan y cols., 1992) Un episodio depresivo en la adolescencia se asocia con un riesgo tres veces mayor de trastorno bipolar que en la poblacin adulta (20-30% vs. 10%) (Lewis, 2002) Mayor carga gentica (bidireccional) Clnica menos evidente No existen categoras diagnsticas especficas en los criterios diagnsticos actuales Las diferencias entre las psicosis del adolescente y las del adulto son principalmente cuantitativas; el diagnstico se basa en los mismos sntomas Presentan peculiaridades en la deteccin, el tratamiento, el pronstico, las complicaciones, etc.
Contina
82
Curso insidioso Puede comenzar con un episodio manaco o con depresin Mayor riesgo de trastornos de comportamiento Mayor riesgo de abuso de sustancias Factores de riesgo: Episodio depresivo con inicio rpido Retardo psicomotor Sntomas psicticos Historia familiar de trastorno afectivo Historia de mana o hipomana tras l Tratamiento con antidepresivos
83
Sntomas inespecficos (desarrollo del SNC) Diagnstico diferencial con TDAH Inicio como la esquizofrenia y el trastorno disocial Cicladores rpidos hasta el 80% Mayor prevalencia de fases mixtas Clnica: Irritabilidad: TOC, TDAH, depresin mayor, autismo, sndrome de Asperger Hiperactividad: TDAH (comorbilidad hasta en el 90% de los menores de 12 aos1)
y cols., 2002
1Geller
84
Varones (%) Comunidad (%) Trastorno bipolar clsico (sin comorbilidad) Trastornos de conducta Abuso de sustancias Euforia prominente Inhibicin psicomotriz
75 0 <10% >90% No No No
Carlson, 2002
Contina
85
Confusin con esquizofrenia Educacin especial Graduado escolar Antecedentes familiares Cronicidad Respuesta a litio
Carlson, 2002
Carlson 2002
86
Muestras clnicas: 0,6-15% Muestras de la comunidad (adolescentes): 1,0% (mayora ciclotimia y trastorno bipolar II) Sntomas por debajo del umbral diagnstico en adolescentes en la comunidad: 5,6% Casos diagnosticados con 4 aos de edad Estudios de adultos: el 20-40% empieza antes de los 20 aos
Contina
87
Los trastornos psicticos representan aproximadamente un 5% de todos los trastornos psiquitricos del adolescente y un 20% de los casos de adolescentes de las unidades de hospitalizacin Aparecen sntomas hipomanacos hasta en un 13% de los adolescentes (Carlson y Kashani, 1988) Es posible que se infravalore la frecuencia del trastorno bipolar en la adolescencia, ya que el 70% de los casos comienzan como un episodio depresivo (Robertson, 1994)
Contina
88
Diagnsticos psiquitricos ms frecuentes: Esquizofrenia de inicio temprano Trastorno bipolar de inicio temprano Trastorno esquizoafectivo de inicio temprano Episodios depresivo grave con sntomas psicticos Trastorno relacionado con abuso de sustancias Trastorno psictico agudo polimorfo
89
90
44,4
87,5*** 83,6***
Casos (%)
35 30 25 20 15 10 5 0
22,2*
74,9
70 68
Trastorno bipolar
Depresin mayor
Nunca enfermos
91
Llanto: 23% Exceso de energa: 23% Exigencias: 23% Impulsividad emocional: 15% Ansiedad: 15%
Irritabilidad: 29% Hipersensibilidad: 25% Llanto: 21% Exigencias: 21% Exceso de energa: 17%
nimo depresivo: 50% Anergia: 30% Exceso de energa: 30% Labilidad emocional: 30% Llanto: 30%
92
Los sntomas se inician en la adolescencia, entre los 13 y los 18 aos El inicio de los sntomas prodrmicos se adelanta en aquellos pacientes con antecedentes familiares positivos Los sntomas prodrmicos ms frecuentes son: Alteraciones bruscas y episdicas del sueo, estado de nimo, niveles de energa y capacidad de tolerancia a la frustracin Estos episodios se producen sobre una situacin emocional basal alterada, que se caracteriza por nerviosismo, alerta atencional exagerada, preocupaciones excesivas e hipersensibilidad emocional Los sntomas prodrmicos se diagnostican con frecuencia como: Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad Trastorno de ansiedad
93
No se han detectado factores precipitantes o predisponentes especficos para cada entidad, las diferencias son ms cuantitativas que cualitativas: Los antecedentes familiares de esquizofrenia y las alteraciones en el neurodesarrollo se relacionan con inicios insidiosos, con la clnica negativa y con alteraciones cognitivas Los antecedentes familiares de trastorno afectivo y los sucesos vitales negativos se relacionan con inicios agudos y predominio de clnica afectiva
94
La DUP del trastorno bipolar es claramente inferior a la de la esquizofrenia, no superando su mediana el mes de duracin
Estudio DUP (mediana) bipolar DUP (mediana) esquizofrenia
N = 219 DUP = 98 das N = 72 DUP = 8,2 semanas N = 102 DUP = 294 das
95
Estados mixtos
Disforia, agitacin, hipomana1 En estudios transversales, 55-65%2 Cicladores ultradianos: 77% Sntomas psicticos no congruentes Eficacia del tratamiento farmacolgico no demostrada
1DeLong
96
Riesgo 4 veces mayor de padecer un trastorno bipolar Mayor riesgo de padecer depresin mayor, trastornos de ansiedad, TDAH y trastornos de conducta Problemas metodolgicos de los estudios (muestras pequeas, instrumentos, falta de grupo control, no se es ciego al diagnstico de los padres, no hay evaluaciones directas de los nios) Pocos estudios de seguimiento (un total de 20 nios durante un perodo de 1-3 aos)
97
El trastorno bipolar de inicio precoz ocurre en familias con carga gentica para trastornos afectivos Cuanto antes comience el trastorno bipolar, mayores posibilidades de episodios mixtos, ciclacin rpida, psicopatologa no afectiva asociada y peor funcionamiento psicosocial y sociolaboral La edad de inicio en adultos con trastorno bipolar y TDAH es menor que la edad de inicio de adultos con trastorno bipolar sin TDAH Los trastornos de conducta y atencionales durante la infancia implican un alto riesgo de aparicin de trastorno bipolar en la adolescencia y trastornos afectivos en la edad adulta Muchos adultos con trastorno bipolar tienen trastornos atencionales persistentes durante las remisiones sintomticas
Carlson y Weintrub, 1993; Cavanaugh y cols., 2002; Mendlewicz y cols., 1972; Lych y cols., 1994; Puls y cols., 1992; Rice y cols., 1987; Sachs y cols., 2000 Contina
98
Entrevistas a 500 adultos con trastorno bipolar I y II El 60% presentaron primeros sntomas antes de los 20 aos Sntomas prodrmicos: Depresin/desesperanza (33%) Mana/hiperactividad (32%) Problemas del sueo (24%) Cambios del humor (13%) Hostilidad/irritabilidad (9%)
99
Aumenta el riesgo si el menor tiene depresin mayor con: Psicosis Retardo psicomotor Mana/hipomana inducida por psicofrmacos Historia familiar de trastorno bipolar
100
Variabilidad en la presentacin clnica: Gran nmero de fases mixtas, cicladores rpidos, distinta gravedad Gran comorbilidad con otra patologa psiquitrica (TDAH) Efecto del neurodesarrollo en la expresin de la enfermedad Problemas de los nios en la expresin de su afecto en sntomas Efectos de la medicacin El contexto en el que se presenta el trastorno bipolar difiere del adulto
101
Los primeros episodios de trastorno bipolar presentan una gran estabilidad diagnstica, con valores predictivos positivos entre el 70 y el 90% en los estudios realizados En el estudio de Fennig (1994) a los 6 meses la estabilidad diagnstica del trastorno bipolar era del 86%
102
146 115
83 88
Contina
103
Esquizofrenia F20 Trastorno delirante F22 Trastorno esquizoafectivo F25 Depresin F32/3 Mana F30/1 Psicosis agudas F23 Psicosis txicas F1 Otras F21, 24, 28, 29
54 13 15 20 21 30 13 15
82 39 20 65 91 37 69 20
104
2 1 0 0 1
3 5 2 2 0
2 1 4 10 1
0 0 2 0 0
105
Es la regla ms que la excepcin Aproximadamente el 50-90%: Trastornos de conducta Trastornos de ansiedad Abuso y dependencia de sustancias (adolescentes)
106
Humor y comportamiento normal Comportamientos recurrentes explosivos, agresivos e irritados: bipolar vs. depresivo mayor unipolar recurrente agitado vs. TDAH + oposicionista desafiante Sndrome de Asperger TDAH vs. bipolar Inicio brusco del TDAH Inicio tardo del TDAH TDAH intermitente Empeoramiento intermitente de los sntomas de TDAH (tolerancia a los estimulantes) En adolescentes: trastorno lmite de la personalidad
107
Edad media de inicio: 7,3 aos Seguimiento de 6, 12, 18, 24 meses Grandiosidad, fuga de ideas, disminucin del sueo e hipersexualidad: trastorno bipolar Irritabilidad, falta de juicio, logorrea, distraibilidad, energa: trastorno bipolar y TDAH Concurrencia de irritabilidad y expansividad: 80%
108
Euforia, elevacin del nimo Irritabilidad Aumento de la autoestima/grandiosidad Disminucin de la necesidad de dormir Ms hablador/verborreico Fuga de ideas Aumento de la actividad intencionada Implicacin excesiva en actividades placenteras y de riesgo Distraibilidad
No Se asocia con frecuencia No Puede estar presente Criterio DSM-IV No Criterio DSM-IV Se asocia con frecuencia Criterio DSM-IV
100
120
20
40
60
80
0
Eu fo r ia
Gr an di o sid ad
Pr ob d e l em jui as cio
I rr it a bili dad
Euforia/grandiosidad n = 93 TDAH n = 81
Le
ng
ua
Di s
je
tra ibil i
da d
Au me la e nto d n er e ga
110
Aproximadamente el 40-70% se recuperan Aproximadamente el 60-70% recaen Los pacientes con episodios mixtos y cicladores rpidos tienen peor pronstico Peor pronstico del trastorno bipolar que de las depresiones unipolares El trastorno bipolar comporta peor funcionamiento y ms intentos de suicidio, ansiedad comrbida, trastornos de conducta y utilizacin de servicios de salud mental que las depresiones unipolares Los pacientes suelen tomar mltiples medicaciones (eutimizantes, antidepresivos, estimulantes) y utilizan ms los servicios sanitarios El trastorno bipolar produce conflictos familiares (p. ej., problemas de relacin entre progenitores y problemas econmicos en la familia)
111
Estudio COBY
Estudio multicntrico (UPMC, UCLA, Brown University) 210 nios y 210 adolescentes con trastorno bipolar I, II y no especificado Evaluaciones del afecto, la conducta, los acontecimientos vitales y el funcionamiento familiar y escolar (entrevistas con jvenes y padres) Seguimiento cada 6 meses durante 5 aos
112
46% 12%
Contina
113
KSADS-MRS (Mania Rating Scale) CGI-S (depresin) CGAS (actual) CGAS (ms grave en el pasado)
114
Mujeres (%)
115
TDAH Oposicionista desafiante Trastorno de la conducta Ansiedad (TAG, fobia social) Psicosis Episodio depresivo mayor
63 57 08 47 38 67
61 42 23 51 25 67
116
166 pacientes con diagnstico de trastorno bipolar y un primer episodio de mana o mixto fueron evaluados tras dos aos de evolucin El 98% se recuperaron plenamente de ese primer episodio. Un 50% se haba recuperado al cabo de 5,4 semanas A los dos aos un 72% se mantenan asintomticos, pero slo un 43% haba conseguido una recuperacin sociolaboral completa El 20% experimentaron un nuevo episodio de mana, otro 20% un episodio depresivo y un 19% un curso con varios episodios y sin recuperacin
Contina
117
Factores asociados a una rpida recuperacin en el primer episodio: sexo femenino, ingreso hospitalario ms breve, clnica depresiva inicial menos grave Factores asociados a una recuperacin sociolaboral completa: edad ms avanzada, ingreso hospitalario ms breve Factores predictores de recada manaca: sntomas psicticos congruentes, nivel ocupacional premrbido ms bajo, presentacin inicial manaca Factores predictores de una recada depresiva: nivel ocupacional ms alto, presentacin inicial mixta y comorbilidad
118
6 12 18 24
91 84 84 84
Media de recuperacin: 36 semanas Media de recada: 28 semanas Variable pronstica: vivir con familia normalizada
119
Importancia de una buena derivacin e informacin tras el alta Hospital de da o seguimiento continuo tras el alta. Interferencia con la educacin La reincorporacin al colegio produce gran estrs Consumo de tiempo por demandas continuas Programas especficos de psicosis de inicio temprano
120
Menos estudiado que en adultos Ms efectos secundarios y de mayor importancia Mayor rechazo a la medicacin por los padres. Presin para la retirada prematura Mayor incumplimiento teraputico
121
Algoritmo teraputico
Mana clsica Litio Mana disfrica o clsica cido valproico Ciclacin rpida cido valproico o carbamazepina
Litio + cido valproico o Litio + carbamazepina/oxcarbazepina o cido valproico + carbamazepina/oxcarbazepina James y Javaloyes, 2001; APA, 2002
Contina
122
3 eutimizantes
Terapia electroconvulsiva
Clozapina
123
60 50 40 30 20 10 0
Positivo (%)
40 30 20 0 1 Litio 2 3 4 5 6 Placebo
124
Estudio doble ciego controlado con placebo de 6 semanas Adolescentes (n = 25) Comorbilidad con abuso de drogas Eficacia: Estudio por intencin de tratar (ITT): 46% litio vs. 8% placebo Acaban el estudio: 60% litio (n = 10) vs. 9% placebo (n = 11) Medidas principales de eficacia: CGAS 65 y anlisis toxicolgico de orina
125
85 adolescentes (12-18 aos) con mana o fases mixtas La mayora hospitalizados que acabaron el estudio de forma ambulatoria Por lo menos 4 semanas abiertas de tratamiento con litio Los pacientes psicticos recibieron antipsicticos al menos durante 4 semanas Respuesta en el 59,2% de los casos (45/85) Con psicosis: 28,6% (8/28) Sin psicosis: 64,9% (37/57) No eficacia en: Sntomas depresivos TDAH comrbido Abuso de sustancias
126
Ambulatoriamente: Inicio en adolescentes: -0- (comp. 400 mg) Dosis: 10-30 mg/kg de peso/da Valorar niveles a los 5 das (tras 12 horas) Efecto evidente a los 10-14 das de alcanzar niveles teraputicos (se alcanzan a las 4-6 semanas de iniciar su administracin)
127
Poblacin peditrica: slo casos clnicos 30 adolescentes Explosiones de agresividad y nimo lbil: 10 casos en un estudio abierto, seguidos durante 5 semanas. Mejora en los accesos de agresividad y el estado de nimo 20 en ensayo controlado con placebo y cruzado 8/10 frente a 1/10 respondieron en la primera fase 6/7 respondieron en la segunda fase
Donovan, 1997
128
Estudio multicntrico (5 centros) 40 nios y adolescentes (7-17 aos) 69% (16) diagnstico comrbido Primer estudio abierto (2-8 semanas) Respondedores aleatorizados a cido valproico o placebo Fase abierta: 61% mejora: 50% en la Escala de Mana de Young (YMRS) 58% (23) abandonan el estudio (ausencia de respuesta, efectos secundarios)
129
N = 102 (edad media 10,8 aos) (5-17 aos) Duracin 20 semanas Remisin completa 44% (el doble que en adultos)
Cambios en escalas del humor
70 60 50 40 30 20 10 0 Inicio Semana 4 Semana 8
Niveles
Dosis
mg/kg/da
Li 0,87 VPA 80
22,5 21,3
YMRS
CDRS-R
C-GAS
130
42 pacientes ambulatorios (edad media: 11,4 aos) con trastorno bipolar tipo I y II Aleatorizacin abierta durante 6 semanas a litio, cido valproico o carbamazepina Anlisis por intencin de tratar (ITT) Medidas primarias de eficacia: Escala de Mana de Young ( 50%) Escala de Impresin Clnica Global (ICG)
Contina
131
Respuesta: 38% litio ( 0,8 mEq/l) 53% cido valproico ( 80 g/l) 38% carbamazepina ( 7,0 g/l) Pobre adherencia: 30% >50% necesitaron otros tratamientos (antipsicticos de nueva generacin y/o estimulantes)
132
cido valproico
Carbamazepina
133
34 42 46
134
46
Respuesta (%)
42 34
cido1,63 valproico
1,06 Litio
1,00 Carbamazepina
p = 0,66 NS
135
21% (3) 10% (3) 10% (3) 10% (3) 14% (2) 17% (1) 17% (1)
46% (6) 15% (2) 18% (1) 18% (1) 10% (3) 10% (3) 10% (3)
20% (3) 20% (3) 10% (3) 10% (3) 10% (3) 10% (3) 10% (3)
136
Mujer Edad, aos (DE) Caucasiano Episodio manaco Episodio mixto Caractersticas psicticas TDAH
137
**
Remisin
138
*p < 0,02 ANOVA F Global (1, 19) = 5,0, p = 0,05 DelBello y cols., 2001
139
Contina
140
Contina
141
142
40 30 20 10 0 10-19 aos 20-29 aos 30-39 aos 40-49 aos 50-59 aos Acatisia Distona Parkinsonismo
143
El litio es el eutimizante de eleccin en primeros episodios de trastorno bipolar. Carbamazepina/oxcarbazepina y cido valproico deben considerarse en las siguientes situaciones: Ausencia de respuesta o intolerancia al litio y/o a los antipsicticos Presencia de sntomas psicticos graves, de disforia o de estados afectivos mixtos Historia familiar de trastorno bipolar negativa Presencia de alteraciones en el EEG Presencia de abuso de sustancias comrbido (usar cido valproico) Funcin renal alterada
Contina
144
Profilaxis y mantenimiento: El tratamiento con un eutimizante debe mantenerse al menos durante un ao El tratamiento profilctico permanente con eutimizantes en primeros episodios de trastorno bipolar debe recomendarse a pacientes con antecedentes familiares positivos o que hayan presentado un primer episodio grave y prolongado (especialmente los que inmediatamente despus de un episodio de mana han virado a un episodio depresivo grave) La descontinuacin del tratamiento debe ser gradual y lenta (15-30 das como mnimo)
Contina
145
Causas clnicas que motivan una respuesta inferior al litio: Formas no prototpicas de la enfermedad Patrn cclico de depresin, seguido de mana, seguido de estabilizacin Inicio tardo del eutimizante, ms all del primer episodio Psicopatologa comrbida (trastorno de personalidad, abuso de sustancias, etc.)
Contina
146
Los primeros episodios bipolares con sintomatologa manaca precisan de un nivel de cuidados mdicos que con frecuencia slo puede alcanzarse mediante la hospitalizacin Por esto, la sintomatologa manaca es el principal predictor de la necesidad de realizar con urgencia un ingreso psiquitrico, para manejar un primer episodio de una enfermedad psiquitrica grave
147
Objetivos de la intervencin
Comprensin de la naturaleza de la enfermedad Desestigmatizacin Identificacin de posibles factores desencadenantes Identificacin precoz de los sntomas prodrmicos de recadas Planificacin de estrategias de afrontamiento Ante los sntomas prodrmicos Ante los episodios agudos Ante los sntomas subclnicos Contribucin familiar al cumplimiento teraputico Prevencin y manejo del estrs familiar Fomento del bienestar y de la calidad de vida
148
La psicoeducacin familiar es un tratamiento eficaz cuando se utiliza de forma conjunta con la farmacoterapia en adultos con trastorno bipolar I Los factores familiares se correlacionan con la recurrencia de trastornos afectivos en adultos y menores Los trastornos afectivos y de conducta de inicio en la infancia se asocian con carga gentica familiar para trastornos afectivos Los eutimizantes pueden presentan complicaciones cuando se prescriben a pacientes con familias caticas
149
FFT, N = 31
CM, N = 70
Pretratamiento
Tratamiento
Seguimiento
Test de Wilcoxon, c2 (1)=3.99, P = 0,046 FFT, family focused treatment; CM, case management. Miklowitz y cols., 2000
150
6. Manifestaciones clnicas
Caractersticas clnicas.................................. 151-154 Solapamiento de sntomas .................................. 155 Sntomas psicticos...................................... 156-160 Trastorno esquizoafectivo.................................... 161 Trastorno lmite de la personalidad............... 162, 163 Abuso de sustancias..................................... 164-167
151
Prevalencia estimada del 1-3% (dependiendo de los criterios diagnsticos) Hombres = mujeres Aparece en todas las culturas y etnias Fuertemente heredable
152
Al menos un episodio de mana, hipomana o mixto Generalmente, asociado con episodio de depresin mayor Cambio cclico del humor En episodios de mana y depresin, pueden estar presentes sntomas psicticos Como media, se producen 4 episodios cada 10 aos Algunos pacientes experimentan ms (p. ej., cicladores rpidos 4 episodios al ao) Trastorno crnico que afecta de forma importante la vida diaria y la calidad de vida del paciente Prevalencia: 0,5-7,5%1
y Cassano, 1996
1Montgomery
Contina
153
Bipolar I: al menos un episodio manaco con o sin episodio depresivo Tpicamente se presenta como mana aguda, que requiere hospitalizacin o control equivalente Bipolar II: al menos un episodio hipomanaco ms depresiones; ausencia de mana Tpicamente se presenta como episodios recurrentes de depresin e hipomana
154
155
Euforia Grandiosidad Habla acelerada Impulsividad Libido excesiva Conducta imprudente Necesidad de sueo disminuida
Sntomas cognitivos
Sntomas psicticos
156
157
158
El 58% de los pacientes tiene al menos un sntoma psictico1 El 90% de los pacientes informa de al menos 1 sntoma psictico2 En el trastorno bipolar tipo I pueden aparecer todo tipo de sntomas psicticos, incluyendo humor incongruente, sntomas de primer rango, trastornos del pensamiento y catatona3
1Goodwin
159
+ + + + + +
+ + + + + +
Sndrome manaco relativamente especfico del trastorno bipolar. Sndrome negativo relativamente especfico de la esquizofrenia.
160
Primer episodio de psicosis: 10-15% cambio con grupos diagnsticos amplios Hasta el 30% cambio con diagnsticos especficos Primer episodio de mana1 12% progresa hacia trastorno esquizofrnico o esquizoafectivo Trastorno esquizofreniforme2 60% desarrolla esquizofrenia 30% desarrolla trastorno afectivo 10% mantiene el diagnstico
1999; 2Strakowski, 2000
1Strakowski,
161
Trastorno esquizoafectivo
Esquizofrenia Trastorno bipolar
Trastorno esquizoafectivo
Trastorno esquizoafectivo
Trastorno esquizoafectivo
Continuum?
162
Trastorno bipolar II Trastorno lmite Cambios de humor de la personalidad espontneos Cambios de humor reactivos Sntomas psicticos Sntomas disociativos Taquipsiquia Contradiccin Hipomana por antidepresivos Respuesta parcial a Buena respuesta a litio antidepresivos Toleran antipsicticos atpicos Respuesta pobre a litio Respuesta a estmulos internos Mala tolerancia de antipsicticos Sntomas depresivos matutinos Hiperreactividad interpersonal Intentos de suicidio graves Sin variacin diurna del humor Cambios psicomotores Autolesiones Ideas de culpa Sin sntomas psicomotores Extrapunicin
Contina
163
Trastorno lmite Trastorno bipolar II de la personalidad Consumo de drogas errtico Trastorno de conducta sin Adicciones objetivo Trastornos de conducta Antecedentes familiares de Antecedentes familiares de trastorno bipolar adicciones y trastorno unipolar Infancia no traumtica Abusos sexuales y malos tratos Trastorno del deseo sexual Trastorno de la identidad sexual Alteraciones del sueo y Sin alteraciones polisomnogrficas polisomnogrficas Disfuncin cognitiva frecuente Sin disfuncin cognitiva Indefinicin ideolgica Fanatismo/sectarismo Disforia Ira Hipotiroidismo subclnico Eutiroidismo Respuesta al CRF alterada Respuesta al CRF normal
Vieta y cols., 2002
164
Hombres
Mujeres
165
Ms episodios mixtos y ciclacin rpida1 Recuperacin ms lenta1 Ms hospitalizaciones2 Edad de inicio precoz Ms intentos de suicidio3
1Keller
166
Trastorno bipolar II
167
Suicidabilidad Manas mixtas o disfricas Deterioro cognitivo/ejecutivo mayor Ciclados rpidos Mayor tasa de recadas y hospitalizacin Cumplimiento teraputico pobre Mayor riesgo de violencia Remisin sintomatolgica ms lenta Resultados del tratamiento subptimos
Goldberg, 2003
168
Diferencias en funcin del gnero.................. 169-172 Ciclo menstrual........................................... 173, 174 Embarazo.................................................... 175-177 Posparto............................................................ 178
169
Las mujeres respecto de los hombres: Mayor representacin en el subtipo II y ciclacin rpida Episodios ms frecuentemente depresivos y mixtos El trastorno bipolar I afecta en la misma proporcin a mujeres y hombres
Rasgon, 2004
170
En las mujeres: Predominan los episodios de depresin mayor en el curso del trastorno bipolar En los episodios depresivos, experimentan con mayor frecuencia sntomas atpicos Menos trastornos por uso de sustancias En los hombres: Los episodios de mana igualan o superan a los episodios de depresin mayor
171
A diferencia del trastorno bipolar en adultos, en el trastorno bipolar peditrico no se observan diferencias significativas en funcin del gnero en: Nmero o tipo de sntomas Tasa de psicosis o trastorno por uso de sustancias Tasa del primer episodio como depresivo Presencia de estados mixtos / cronicidad Tipo de tratamiento Impacto educacional y sociofamiliar
Wozniak, 2004
172
Las mujeres con trastorno bipolar presentan mayor vulnerabilidad a padecer episodios afectivos durante el embarazo, el perodo premenstrual y la menopausia
173
Las mujeres con trastorno bipolar en tratamiento farmacolgico presentan: Elevada tasa de ciclos menstruales largos (59%) 18% oligomenorrea Cambios de humor significativos en relacin con la fase del ciclo menstrual (65%) Las que toman anticonceptivos orales no experimentan cambios de humor significativos
174
40 26 06 06 18 08
28 39 12 15 20 08
Rasgon, 2004
175
El embarazo no es un factor protector de recadas en el trastorno bipolar Elevadas tasas de recadas en mujeres con trastorno bipolar recurrente que han discontinuado el litio durante el embarazo La decisin de utilizar psicofrmacos durante el embarazo debe sopesar el riesgo relativo de la exposicin fetal y los riesgos para la madre y el feto de las recadas del trastorno bipolar durante el embarazo Las pautas-gua varan en funcin de la gravedad del trastorno bipolar
176
Trastorno bipolar leve-moderado: Discontinuar el tratamiento profilctico antes del embarazo? Discontinuarlo una vez se conoce el embarazo? Problemtico en el caso del cido valproico Reintroducir el eutimizante cuando sea preciso o durante el segundo trimestre Trastorno bipolar grave: En mujeres con enfermedad altamente recurrente considerar continuar con el eutimizante durante el embarazo
Contina
Cohen, 2004
177
El litio se posiciona como la alternativa ms segura para los casos que precisan eutimizantes en ausencia de episodios mixtos Si no hay respuesta al litio, considerar: Monoterapia con lamotrigina Lamotrigina + antipsicticos tpicos/atpicos Monoterapia con antipsicticos atpicos (?)
Cohen, 2004
178
Las pacientes con trastorno bipolar (I y II) presentan un elevado riesgo de recada durante el posparto Episodios depresivos/disfricos ms frecuentes Riesgo de psicosis: 20-30% La presencia de trastorno afectivo durante el embarazo se relaciona con un peor curso en el posparto
Viguera, 2004
179
8. Evaluacin psicomtrica
Evaluacin psicopatolgica............................ 180-200 Evaluacin neuropsicolgica.......................... 201-221 Evaluacin del impacto de la enfermedad.......222-230 Recomendaciones............................................... 231
180
Evaluacin psicopatolgica
Depresin: Escala de Hamilton para la Depresin (HDRS) Escala de Depresin de Montgomery-Asberg (MADRS) Mana: Escala de Young para la Evaluacin de la Mana (YMRS) Escala para la Valoracin de la Mana por Clnicos (EVMAC) Escala de Mana de Bech-Rafaelsen (MAS) General: Escala de Impresin Clnica Global para el Trastorno Bipolar-Modificada (CGI-BP-M) Constructos relacionados: Escala para las Alteraciones de la Conducta Alimentaria en el Trastorno Bipolar (BEDS)
181
17 tems que evalan el perfil sintomatolgico y la gravedad del cuadro depresivo Cuatro subescalas: Melancola: tems 1, 2, 7, 8, 10 y 13 Ansiedad: tems 9 a 11 Sueo: tems 4 a 6 Vitalidad: tems 1, 7, 8 y 14 Heteroaplicada: Criterios operativos de puntuacin Marco de referencia temporal: Momento de la entrevista, excepto para los tems de sueo (los 2 das previos) Criticada por su contaminacin con sntomas de ansiedad y somticos La ms utilizada en la actualidad
Contina
182
Proporciona una puntuacin global, suma de las puntuaciones en los 17 tems, y puntuaciones en cada una de las subescalas Puntos de corte de la puntuacin global: 0-7: compatible con no depresin 8-12: compatible con depresin menor 13-17: menos que depresin mayor 18-29: depresin mayor 30-52: ms que depresin mayor Puntos de corte de la subescala de melancola (Bech, 1996) 0-3: no depresin 4-8: depresin menor >8: depresin mayor Puntos de corte de la subescala de vitalidad (Judge y cols., 2000) <8: enlentecimiento bajo 8: enlentecimiento elevado
Contina
183
La versin de 6 tems (Bech y cols., 1981) incluye los siguientes: Humor deprimido (tem 1 versin de 17 tems) Sentimientos de culpa (tem 2) Trabajo y actividades (tem 7) Inhibicin (tem 8) Ansiedad psquica (tem 10) Sntomas somticos generales (tem 13)
Contina
184
Hamilton M. A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatr 1960; 23: 56-62 Ramos-Brieva JA, Cordero Vilaffila A. Validacin de la versin castellana de la Escala de Hamilton para la Depresin. Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr Cienc Afines 1986; 14: 324-334. Bobes J, Bulbena A, Luque A, Dal-R R, Ballesteros J, Ibarra N. Evaluacin psicomtrica comparativa de las versiones en espaol de 6, 17 y 21 tems de la Escala de valoracin de Hamilton para la evaluacin de la depresin. Med Clin (Barc) 2003; 120: 693-700.
185
10 tems que evalan la gravedad de la depresin Ventaja respecto a la HDRS: no est contaminada por sntomas de ansiedad Heteroaplicada: Criterios operativos de puntuacin Escala de intensidad de 6 grados (0: normal; 6: extremadamente grave) Puntuacin global, suma de las puntuaciones en los 10 tems Puntos de corte propuestos: 0-6: no depresin 7-19: con depresin menor 20-34: depresin moderada 35-60: depresin grave
Contina
186
Montgomery SA, Asbert MA. A new depression scale designed to be sensitive to change. Br J Psychiatry 1979; 134: 382-389. Lobo A, Chamorro L, Luque A, Dal-R, Bada X, Bar E. Validacin de las versiones en espaol de la Montgomery-Asberg Depression Rating Scale y la Hamilton Anxiety Rating Scale para la evaluacin de la depresin y de la ansiedad. Med Clin (Barc) 2002; 118: 493-499.
187
11 tems que evalan la gravedad de los sntomas manacos Euforia, aumento de la actividad motora / energa, inters sexual, sueo, irritabilidad, discurso (ritmo y cantidad), trastorno del lenguaje y del pensamiento, contenido del pensamiento, conducta alterada-agresiva, apariencia,
insight
Heteroaplicada en el contexto de la entrevista clnica (15-30 min) Escala de intensidad entre 0 (ausencia del sntoma) y 4 (gravedad extrema) En los tems 5 (irritabilidad), 6 (discurso), 8 (contenido del pensamiento) y 9 (conducta alterada/agresiva), la escala oscila entre 0 y 8 para compensar la cooperacin escasa de estos pacientes
Contina
188
Criterios operativos de puntuacin Marco de referencia temporal: ltimas 48 horas Puntuacin total que oscila entre 0 y 60 puntos 6: eutimia 7-20: episodio mixto >20: episodio manaco A mayor puntuacin, mayor gravedad del episodio manaco
Contina
189
Young RC, Biggs JT, Ziegles VE, Meyer DA. A rating scale for mania: reliability, validity and sensitivity. Br J Psychiatr 1978; 133: 429-435 Colom F, Vieta E, Martnez-Arn A, Garca-Garca J, Reinares M, Torrent C, Goikolea JM y cols. Versin espaola de una escala de evaluacin de la mana: validez y fiabilidad de la Escala de Young. Med Clin (Barc) 2002; 119: 366-371
190
Derivada de la Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (SADS) para valorar la gravedad de la sintomatologa manaca y psictica. Sigue los criterios DSM-III-R 15 tems que se agrupan en 2 factores: Mana (10 tems): humor elevado/euforia, irritabilidad/agresividad, hiperactividad motora, presin del habla, fuga de ideas, distraibilidad, grandiosidad, necesidad de dormir, excesiva energa y juicio empobrecido Psicoticismo (5 tems): pensamiento desorganizado, ideacin delirante, alucinaciones, orientacin y conciencia de enfermedad Heteroaplicada Intensidad de 0 (ausencia del sntoma) a 5 (gravedad extrema)
Contina
191
Criterios operativos precisos de los tems y de las puntuaciones. Sugiere preguntas para la evaluacin Marco de referencia temporal: ltima semana Proporciona 2 puntuaciones Mana: 0-7: no mana o mana cuestionable 8-15: sintomatologa manaca leve 16-25: sintomatologa moderada 26: sintomatologa grave Psicosis/desorganizacin A mayor puntuacin, mayor gravedad
Contina
192
Altman EG, Hedeker DR, Janicak PG, Peterson JL, Davis JM. The clinician-administered rating scale for mania (CARS-M): development, reliability, and validity. Biol Psychiatry 1994; 36: 124-134 Livianos L, Rojo L, Guillem JL, Villavicencio D, Pino A, Mora R, Vila ML, Domnguez A. Adaptacin de la escala para la valoracin de la mana por clnicos (EVMAC). Actas Esp Psiquiatr 2000; 28: 169-177.
193
11 tems que evalan la presencia e intensidad de los sntomas manacos, segn los criterios operativos DSM-IV y CIE-10 (excepto el criterio B8) Estado de nimo elevado, presin del habla, intrusividad, actividad motora incrementada, alteraciones del sueo, actividad social, hostilidad, actividad sexual incrementada, autoestima incrementada, fuga de ideas, nivel de ruido Heteroaplicada en una entrevista clnica semiestructurada Intensidad de 0 (ausencia del sntoma) a 4 (gravedad extrema)
Contina
194
Existe una versin autoaplicada (Bech, 1993) Criterios operativos de puntuacin Marco de referencia temporal: al menos los 3 das previos En el caso de pacientes ambulatorios: hasta los 7 das previos Proporciona una puntuacin global: 0-5: no mana 6-9: hipomana (leve) 10-14: probable mana 15: mana definitiva
Contina
195
Bech P, Rafaelsen OJ, Kramp P, Bolwig TG. The mania rating scale: scale construction and interobserver agreement. Neuropharmacology 1978; 17: 430-431
196
Modificacin de la CGI-BP (Spearing y cols., 1997), a su vez adaptacin de la CGI de Guy (1976) Evala: Gravedad actual Curso del trastorno a corto y largo plazo 3 subescalas, compuestas por 1 tem, que evalan la gravedad de la sintomatologa aguda de: Depresin Mana General (referida a la gravedad longitudinal del trastorno) Heteroaplicada Intensidad de 7 grados (1: normal; 7: muy grave)
Contina
197
Escala de Impresin Clnica Global para el Trastorno Bipolar Modificada (CGI-BP-M) (cont.)
Marco de referencia temporal Subescalas de depresin y mana: la semana anterior Subescala general: el ao previo Dependiendo del tipo de episodio agudo, la medida principal ser: Episodios manacos e hipomanacos: subescala de mana Episodio depresivo: subescala de depresin Episodio mixto: subescala que ms punte (mana o depresin) Proporciona medida de: Gravedad actual Cambio experimentado Resta entre la puntuacin basal y la evaluacin actual Puede ser positivo o negativo
Contina
198
Escala de Impresin Clnica Global para el Trastorno Bipolar Modificada (CGI-BP-M) (cont.)
Vieta Pascual E, Torrent Font C, Martnez-Arn A, Colom Victoriano F, Reinares Gabnepen M, Benabarre Hernndez A, Comes Forastero M, Goikolea Alberdi JM. Escala sencilla de evaluacin del curso del trastorno bipolar; CGI-BP-M. Actas Esp Psiquiatr 2002; 30: 301-304 Spearing MK, Post RM, Leverich GS, Brandt D, Nolen W. Modification of the Clinical Global Impression (CGI) scale for use in bipolar illness (BP): the CGI-BP. Psychiatry Res 1997; 73: 159-171
199
10 tems que evalan las disfunciones alimentarias: Regularidad de hbitos (tems 1 y 10) Influencia del estado de nimo (tems 2, 5, 6) Alteraciones de la conducta alimentaria (tems 3, 7) Mecanismo regulador de la saciedad (tem 4) Compulsin por la comida (tem 9) Ansia de hidratos de carbono (tem 8) Autoaplicada Frecuencia de 4 grados (0: nunca; 3: siempre) No especifica marco de referencia temporal Puntuacin global suma de las puntuaciones en los 10 tems: 0-12: conducta alimentaria normal 13-30: conducta alimentaria patolgica
Contina
200
Escala para las Alteraciones de la Conducta Alimentaria en el Trastorno Bipolar (BEDS) (cont.)
Torrent C, Vieta E, Crespo JA, Gonzlez-Pinto A, del Valle J, Olivares JM, Rodrguez A, de Arce C, SnchezPlanell L, Colom F. Una escala autoaplicada para las alteraciones de la conducta alimentaria en el trastorno bipolar: Bipolar Eating Disorders Scale (BEDS). Actas Esp Psiquiatr 2004; 32: 127-131.
201
Evaluacin neuropsicolgica
Gran importancia pronstica: Ms relacionada con el funcionamiento del paciente que la sintomatologa positiva. Al cabo de 1 ao: El 90% de los primeros episodios no presentan sntomas psicticos Slo una tercera parte muestran buen nivel de funcionamiento Centrada en las funciones cerebrales dorsales: Funciones ejecutivas, lenguaje, memoria de trabajo, etc. Falta de evaluacin de las funciones cerebrales ventrales: Respuestas a los cambios del entorno en el contexto social, inhibicin de respuestas, etc.
202
20
30
Funcionamiento cognitivo
203
Heterogeneidad de los grupos Estandarizacin de los instrumentos de evaluacin Evaluacin de funciones globales y no de los subprocesos intermedios Valoracin inexistente/difcil de la motivacin y el esfuerzo Efectos indirectos de los secundarismos
204
205
Memoria lgica (inmediata y retardada), test de aprendizaje verbal de Hopkins (inmediato y retardado)
Trail making test A y B, dgitos y smbolos Finger tapping test (mano derecha e izquierda)
206
Estructura jerrquica de 4 niveles I: CI total II: CI verbal y CI manipulativo III: ndices de: Comprensin verbal Memoria de trabajo Organizacin perceptiva Velocidad de proceso IV: 13 tests Proporciona puntuaciones (X: 100; DE: 15) de: CI total (CIT) CI verbal (CIV) CI manipulativo (CIM) ndice de Comprensin Verbal (CV) ndice de Memoria de Trabajo (MT) ndice de Organizacin Perceptiva (OP) ndice de Velocidad de Proceso (VP)
207
WAIS-III: CI verbal
ndice de Comprensin Verbal (CV) Vocabulario (V) Semejanzas (S) Informacin (I) Comprensin (C) ndice de Memoria de Trabajo (MT) Aritmtica (A) Dgitos (D) Letras y nmeros (L)
208
WAIS-III: CI manipulativo
ndice de Organizacin Perceptiva (OP) Figuras incompletas (FI) Cubos (CC) Matrices (MA) Historietas (HI) ndice de Velocidad de Proceso (VP) Clave de nmeros (CN) Bsqueda de smbolos (BS)
209
WAIS-III: resumen
CIT
CIV CIM
CV
MT
OP
VP
FI
CC MA
HI
CN
BS
210
Desarrollado originalmente por Berg y Grant (1948) para evaluar el razonamiento abstracto y la capacidad para cambiar estrategias cognitivas en respuesta a los cambios del entorno Medida de las funciones ejecutivas (Luria, 1973; Shallice, 1982) Planificacin de estrategias Bsqueda organizada Utilizacin del feedback ambiental para cambiar las pautas cognitivas Conducta dirigida a obtener un objetivo Modulacin de las respuestas impulsivas
Contina
211
4 tarjetas con 3 estmulos Forma: tringulos, estrellas, cruces y crculos Color: rojo y verde, amarillo y azul Nmero de figuras: 1, 2, 3 y 4 2 juegos de 64 tarjetas de respuesta, tambin con las formas, colores y nmeros, y numeradas en el reverso No hay tiempo lmite Finaliza cuando se han completado 6 categoras o agotado los 2 juegos de tarjetas de respuesta
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212
Versin estandarizada y revisada con pautas de puntuacin precisas (Heaton y cols., 1993) Puntuaciones directas, tpicas y percentil Tablas normativas en funcin de: Edad: de ao en ao hasta los 20, de 10 en 10 desde los 20 hasta los 60, y de 5 en 5 a partir de los 60 aos Nivel de estudios completado: desde 8 aos hasta 18 aos de educacin Tablas de diferentes poblaciones con dao cerebral Aplicable desde los 6,5 hasta los 89 aos
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213
C F N O
214
Diseado por Stroop (1935); versin normalizada de Golden (1975) Administracin: Preferentemente individual Poblacin: entre 7 y 80 aos Tiempo de aplicacin: 5 minutos Baremos de poblacin general espaola (TEA, 1994) 3 lminas DIN-A4 Estmulos: Palabras (nombres de colores) Colores (rojo, azul y verde) Cada lmina: 5 columnas de 20 elementos Puntuacin: N.o de elementos realizados en 45 segundos
Contina
215
Lmina 1: lectura de las palabras ROJO, VERDE y AZUL ordenadas al azar e impresas en tinta negra Lmina 2: identificacin de colores: XXXX impresas en tinta azul, verde o roja Lmina 3: interferencia color-palabra: las palabras de la lmina 1 impresas en los colores de la lmina 2, mezclados 1 a 1 Los estmulos afectan a la capacidad del sujeto para clasificar informacin de su entorno y reaccionar selectivamente a ella Mide la capacidad del individuo para separar los estmulos de nombrar colores y palabras: Suprimir la respuesta de lectura Concentrarse en la tarea de nombrar colores Factores correctores en funcin de la edad Nios de 7 a 15 aos Adultos de 45 a 64 aos Adultos mayores de 65 a 80 aos
Contina
216
Palabra (P) PC PxC Color (C) = PC P+C Palabra-color (PC) PC PC = INTERF. Interferencia (resistencia a la interferencia) (PC PC)
217
STROOP: lmina 1
218
STROOP: lmina 2
219
STROOP: lmina 3
220
Evaluacin de la atencin y la flexibilidad mental Trail making test A Relacionar alternativamente en orden numrico 25 nmeros dispersos en una hoja (1-2-3-4...) Trail making test B Relacionar alternativamente en orden numrico y alfabtico 13 nmeros y 12 letras (A-L) dispersas en una hoja (1-A-2-B-3-C-4...) Los resultados se expresan en funcin del tiempo
221
Inicio
Inicio
Final
222
223
Conceptualmente compatible con la Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) (OMS, 2001) http://www.who.int/icidh/whodas Evala el funcionamiento diario en 6 reas de actividad desde una doble perspectiva, cuantitativa y de interferencia con la vida Comprensin y comunicacin Capacidad para moverse en su entorno Cuidado personal Capacidad de relacionarse con otras personas Actividades de la vida diaria Participacin social
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224
Existen distintas versiones Heteroaplicadas, autoaplicadas y para informantes 36 y 12 tems Marco de referencia temporal: ltimo mes Proporciona un perfil de funcionamiento global y en las 6 reas Las puntuaciones oscilan entre 0 y 100
225
Evaluacin de la calidad de vida relacionada con la salud 36 tems que se agrupan en 8 escalas: funcionamiento fsico (FF), rol fsico (RF), dolor (D), salud general (SG), vitalidad (V), funcionamiento social (FS), rol emocional (RE), salud mental (SM) Las 8 escalas se agrupan, a su vez, en 2 medidas sumarias: Salud fsica: FF, RF, D, SG y V Salud mental: SG, V, FS, RE y SM Autoaplicado Marco de referencia temporal: momento actual
Contina
226
Proporciona un perfil de calidad de vida Puntuaciones en las 8 escalas: Rango de 0 a 100 A mayor puntuacin, mejor calidad de vida Existen puntuaciones normativas espaolas Puntuaciones en las dos medidas sumarias: Rango de 0 a 100 Media 50 y DE 10
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227
Ware JE, Sherbourne CD. The MOS 36-item ShortForm Health-Survey (SF-36): I. Conceptual framework and item selection. Med Care 1992; 30: 473-483 Alonso J, Prieto L, Ant JM. La versin espaola del SF-36 Health Survey (Cuestionario de Salud SF-36): Un instrumento para la medida de los resultados clnicos. Med Clin (Barc) 1995; 104: 771-776
228
Evala la calidad de vida relacionada con la salud: Evaluacin de 5 dimensiones: movilidad, cuidado personal, actividades cotidianas, dolor/malestar y ansiedad/depresin Para cada dimensin se describen 3 estados: ausencia de problemas, problemas moderados y problemas graves Evaluacin del estado de salud global actual Escala analgico visual de 0 (peor estado de salud imaginable) a 100 (mejor estado de salud imaginable) Autoaplicado Marco de referencia temporal: el da de la entrevista
Contina
229
Proporciona informacin: Cualitativa sobre el estado del paciente en las 5 dimensiones (243 estados de salud posibles, combinacin de 3 elementos tomados de 5 en 5) Cuantitativa sobre el estado de salud global percibido por el paciente (de 0 a 100)
Contina
230
EuroQoL Group, EuroQoL a new facility for the measurement of health-related quality of life. Health Policy 1990; 16: 199-208 Bada X, Roset M, Montserrat S, Herdman M, Segura A. The Spanish version of EuroQoL: A description and its applications. European Quality of Life scale. Med Clin (Barc) 1999; 112 (supl. 1): 79-85
231
Psicopatologa Fase manaca: Escala de Young para la Evaluacin de la Mana Fase depresiva: Escala de Hamilton para la Depresin Impresin clnica global: Escala de Impresin Clnica Global para el Trastorno Bipolar Modificada (CGI-BP-M) Resultados Funcionamiento/discapacidad: WHODAS-II Calidad de vida: SF-36
232
9. Evolucin y pronstico
Problemas de la evolucin................................... 233 Problemas diagnsticos....................................... 234 Prevalencia en la comunidad................................235 Variables predictoras........................................... 236 Estudios de seguimiento............................... 237-238 Factores pronsticos.....................................239-240
233
Diversos trastornos acaban evolucionando hacia un trastorno bipolar Trastorno afectivo estacional Trastorno depresivo breve recurrente Trastornos bipolares inicialmente mal diagnosticados El trastorno bipolar tiene en ocasiones un curso maligno, de agravamiento progresivo, con prdida de respuesta a los eutimizantes (litio, carbamazepina etc.), aparicin de ciclado rpido, desaparicin de los perodos de eutimia, afectacin cognitiva, etc.
234
En torno al 50% de los diagnsticos de depresin mayor son en realidad trastornos bipolares Los hipomanacos no consultan. Es muy importante preguntar por antecedentes de hiperactividad, etc.
Angst, 2002
Casos (%)
235
Slo un 20% de los bipolares (Mood Disorder Questionnaire positivo) han sido diagnosticados previamente por un psiquiatra como bipolares Un 31,2% han sido diagnosticados de depresin mayor Gran parte de los bipolares no son adecuadamente diagnosticados ni tratados
Hirschfeld, 2002
Casos (%)
236
Hipomana farmacgena Historia familiar de bipolaridad Hipersomnia y enlentecimiento motor Depresin psictica Transmisin familiar multigeneracional Inicio en el posparto Inicio precoz (antes de los 25 aos)
Akiskal, 1983
237
238
Permiti definir tres subgrupos en cuanto a la evolucin: Buena evolucin o remisin completa (15-20%): tienden a estabilizarse con el tratamiento de litio y tienen pocas o ninguna recidiva Evolucin variable (50-60%): presentan cierto grado de alteracin, sntomas subsindrmicos o rehospitalizaciones Evolucin pobre (10-15%): presentan mltiples episodios, frecuentes rehospitalizaciones y deterioro de su funcionamiento premrbido
239
A mayor nmero de episodios, peor pronstico (Goldberg y cols., 1995) La necesidad de tratamientos combinados implica peor pronstico que en los que toman slo litio (Goldberg y cols., 1996) El ciclado rpido se asocia con peor respuesta al litio y mayor riesgo de suicidio (Fawcett y cols., 1987) El inicio tardo del tratamiento con litio, tras mltiples episodios, es menos eficaz que el tratamiento precoz (Gelemberg y cols., 1989; Tondo y cols., 1998) La comorbilidad con alcoholismo o abuso de sustancias empeora el pronstico, quizs al predisponer a la mana disfrica (Brady y Sonne, 1995)
Contina
240
Los estados afectivos mixtos tienen peor pronstico (Goldberg y Harrow, 1999) El cumplimiento errtico, la dosificacin inadecuada o la falta de apoyo psicosocial suponen una peor evolucin (Goldberg y Harrow, 1999) La suspensin del tratamiento con litio aumenta el riesgo de suicidio y precipita las recidivas (Faedda y cols., 1993; Suppes y cols., 1991) Nuevos ensayos con litio pueden ser menos eficaces (Post y cols., 1992; Majet y cols., 1995; Tondo y cols., 1997; Coryell y cols., 1998)
241
Eutimizantes................................................ 242-283 Antidepresivos............................................. 284-295 Antipsicticos............................................... 296-314 Conclusiones............................................... 315, 316 Consenso Internacional: pautas para el tratamiento de la depresin bipolar I............. 314-318 Texas Consensus..........................................319-322
242
Eutimizantes
Generalidades.............................................. 243-256 Litio............................................................ 257-263 Topiramato y risperidona.............................. 264-269 Oxcarbazepina............................................ 270, 271 Lamotrigina................................................. 272-283
243
Eutimizante ideal
Corrige las alteraciones fisiopatolgicas subyacentes Es de accin rpida (el litio es eficaz pero lento) Bien tolerado No induce depresin ni hipomana No empeora el curso de la enfermedad (ciclado rpido) Eficaz en todas las fases (mana, depresin) y en la prevencin de recurrencias, tanto manacas como depresivas
244
Hay muchas formas de tratar el trastorno bipolar El litio, los eutimizantes y los antipsicticos son eficaces, pero... Los pacientes bipolares son muy sensibles a los efectos secundarios Y entonces dejan los tratamientos y recaen Deben tratarse los episodios sin dejar de prevenir y tener en cuenta la posibilidad de recidivas a largo plazo Por eso lo primero es el binomio SEGURIDAD-TOLERANCIA
245
Eutimizantes
Tipo 1
Tipo 2 Tipo 1: preferentemente antimanacos: litio, valproato, carbamazepina/oxcarbazepina, antipsicticos atpicos, etc. Tipo 2: preferentemente antidepresivos: lamotrigina
246
Clsicos (accin preferentemente antimanaca): Litio Valproato Carbamazepina Nuevos: Lamotrigina (accin preferentemente antidepresiva) Topiramato (accin preferentemente antimanaca) Oxcarbazepina (accin preferentemente antimanaca)
247
++ /+ + ? ++ /+
248
Lamotrigina
Gabapentina
Topiramato
Oxcarbazepina
White, 2003
249
Los medicamentos que regulan los canales voltaje-dependientes de Na+ o Ca++: Normalizan la liberacin de neurotransmisores en la mana Previenen los episodios estabilizando la liberacin de neurotransmisores y su deplecin
250
40 30 20 10 0
Aumento de Ca++ intracelular Los eutimizantes reducen el Ca++ y la hipersensibilidad de los receptores del glutamato
Ca++ en plaquetas
Control Mana
Depresin Eutimia
251
Los tratamientos clsicos del trastorno bipolar tienen una eficacia parcial, sobre todo en la fase depresiva Presentan numerosos efectos adversos y riesgo de incumplimiento (sobre todo por la sedacin y la ganancia de peso) Es conveniente monitorizar los frmacos por su estrecho margen teraputico y posible toxicidad
Escasa eficacia del valproato y del litio en la profilaxis del trastorno bipolar I
1,0 Proporcin de pacientes que se mantienen en el estudio 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0 4 8 12 16 20 24 28 32 Semanas Litio (n = 90) 36 40 44 48 52
252
Valproato (n = 187)
Placebo (n = 92)
P = 0,33 valproato vs. placebo; p = 0,31 litio vs. placebo; p = 0,06 valproato vs. litio
253
Valproato: prdida de pelo, problemas gastrointestinales, sedacin, temblor, ganancia de peso, teratogenicidad Carbamazepina: sedacin, incoordinacion, leucopenia, fatiga, problemas gastrointestinales, exantema, teratogenicidad Topiramato: parestesias, prdida de peso, dificultades cognitivas, inestabilidad, ataxia, cefaleas, miopa, clculos renales Lamotrigina: exantema, cefaleas, ataxia, diplopa, temblor, dispepsia e inestabilidad Oxcarbazepina: inestabilidad, diplopa, ataxia, cefaleas, debilidad, exantema e hiponatremia
Tsuchiyama y Fujii, 1994; Macritchie y cols., 2001; Wong y cols., 2001; Strakowski y cols., 2001; Vieta, 2003
254
Los
anticonvulsivantes son medicamentos de eleccin cuando: No hay respuesta al litio Hay intolerancia al litio Hay respuesta parcial al litio Reaparicin de sntomas manacos (combinar con valproato u oxcarbazepina) Reaparicin de sntomas depresivos (combinar con lamotrigina) El valproato se recomienda como agente de primera lnea para la mana Mayor espectro de eficacia, incluyendo los estados mixtos y el ciclado rpido Mayor rapidez de accin que el litio Algunos efectos secundarios se atenan comenzando con dosis bajas La lamotrigina es eficaz para la depresin bipolar y para la prevencin de las recadas depresivas en los pacientes bipolares
APA, 2002
255
A+ A+ A B E E C
A A D D D D C
A+ = >1 estudio doble ciego vs. placebo. A = dem pero resultados positivos en alguna pero no en todas las medidas. B = Doble ciego contra sustancia activa. C = Estudios abiertos. D = Resultados ambiguos. E = No hay evidencias publicadas.
256
Profilaxis: Litio o valproato; como alternativa: lamotriginia DEPRESIN: Litio o lamotrigina; como alternativa: TEC MANA: Litio o valproato + antipsictico atpico; como alternativa: carbamazepina/oxcarbazepina Ciclado rpido: Litio o valproato; como alternativa: lamotrigina El litio sigue siendo el medicamento de referencia
257
Totala
Mana clsica
Mana mixta
Ciclado rpido
Mnima
a
Mxima
Mejora moderada Bowden, 1998; Calabrese y Woyshville 1995; Soares, 2000; Maj y cols. 1989; Nemeroff, 2000
258
80 60 40 20 0
Profilaxis:
259
Problema frecuente (18-53%) Hay mltiples factores implicados pero el perfil de efectos secundarios es un factor clave determinante: Las alteraciones cognitivas y el aumento de peso son los ms significativos Representa una limitacin importante para un tratamiento eficaz El abandono del tratamiento con litio conduce con frecuencia a su prdida de eficacia con el tiempo
260
Chen y Silverstone, 1990; Nemeroff, 2000; Strakowski y cols., 2001; APA, 2002
261
6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 Semanas
Litio (n = 164) Placebo (n = 188)
p < 0,001 litio vs. placebo Datos para el grupo de lamotrigina no presentados Goodwin y cols. (enviado)
262
263
Necesidad de litemias peridicas Dificultad de ajuste de la litemia Interferencia en el embarazo Tendencia a la prdida de eficacia con el paso de los aos y las interrupciones del tratamiento Ausencia de investigaciones recientes Menor eficacia en subtipos ms graves de trastorno bipolar (ciclado rpido, mana disfrica, prevencin de fases depresivas, etc.)
264
Es uno de los frmacos antiepilpticos que han demostrado cierta eficacia en el tratamiento de la mana y en la prevencin de nuevos episodios Mecanismo de accin mltiple: Bloqueo de los canales de Na+ y Ca++ voltajedependientes. Es un dbil inhibidor de la anhidrasa carbnica Potencia el GABA y antagoniza el glutamato A diferencia de otros eutimizantes no induce ganancia de peso o incluso lo reduce Tiene propiedades antiimpulsivas que le hacen til en otras patologas frecuentemente comrbidas (alcoholismo, bulimia, trastorno lmite de la personalidad)
265
Topiramato: farmacocintica
Absorcin oral rpida Biodisponibilidad alta (90%), no afectada por los alimentos Farmacocintica lineal Metabolismo predominantemente renal Semivida plasmtica de 20-30 horas Baja unin a protenas plasmticas (aprox. 15%)
266
73,4
73,3* 20
YMRS
15 10 5 0
Mes 9
Mes 12
Evita la ganancia de peso inducida por antipsicticos atpicos *p < 0,05, Wilcoxon
267
Sem 2
Sem 4
Mes 3
Mes 6
Mes 9
Mes 12
Risperidona
Topiramato
Dosis medias de risperidona y topiramato durante un estudio observacional de 12 meses con 58 pacientes manacos
268
Risperidona + topiramato
Ao previo
Ao de estudio
269
Litiasis renal Alteracin de la agudeza visual Prdida de peso Alteraciones cognitivas Somnolencia Fatiga Estos efectos secundarios son transitorios y, Disnomia de aparecer, lo hacen durante el perodo de escalada Parestesias Sequedad de boca
270
Oxcarbazepina
Probable eficacia similar a la de la carbamazepina, mejorando el perfil de efectos secundarios, y especialmente el de seguridad Efectos secundarios ms frecuentes: inestabilidad, diplopa, ataxia, cefaleas, debilidad, exantema e hiponatremia. No afecta al peso de los pacientes Actualmente se est realizando un ensayo clnico aleatorizado en Espaa
271
Oxcarbazepina
Ventajas
Limitaciones
Accin similar a la carbamazepina Es posible un titrado ms rpido Aprobado por la FDA como antiepilptico a partir de 4 aos Usado en Europa desde 1990 Perfil de efectos adversos ms suave que la carbamazepina Menor efecto sobre mdula sea e hgado Menor sedacin No requiere controles (excepto para el sodio) Menores interacciones
Limitacin de datos en trastorno bipolar Riesgo de interaccin an presente Reduce la eficacia de contraceptivos orales de dosis bajas Perfil de efectos adversos similar al de la carbamazepina ~ 1/3 de la incidencia Mareo, somnolencia, diplopa Hiponatremia Mayor incidencia (~ 2,5%) que con carbamazepina No suele ser clnicamente relevante, salvo que sea muy baja Corregir lentamente para prevenir complicaciones neurolgicas
272
Otsuki, 1998
273
Datos firmes de eficacia (varios estudios doble ciego) Se puede combinar con litio, antidepresivos, antipsicticos y otros eutimizantes Interacciones con valproato: escalar ms lentamente y usar la mitad de la dosis (exantema) Efecto antidepresivo claro Eficacia en profilaxis sola o asociada Efectos secundarios: En escalado rpido: exantema (10%). Riesgo de sndrome de Stevens-Johnson (grave: 1/1.000) Alteraciones hepticas leves y transitorias Mareo, cefalea, diplopa, somnolencia Incrementos de dosis muy graduales (riesgo de exantema)
274
Curvas de supervivencia
Supervivencia estimada
0,8
0,6
82%
82%
0,4
40%
40%
0,2
12 meses 18 meses
0,0 0 10 20 30 40 50 60 70
Semanas
Placebo (n = 69)
Lamotrigina (n = 58)
Litio (n = 44)
p = 0,015 lamotrigina vs. placebo, p = 0,167 litio vs. placebo; p = 0,355 lamotrigina vs. litio
275
*p < 0,05
Calabrese y cols., 1999
276
277
60 0,6
0,4 40 0,2 20
0 0
Placebo (n = 69) Lamotrigina (n = 58) Litio (n = 44)
Lamotrigina vs. placebo, p = 0,280; litio vs. placebo, p = 0,006; lamotrigina vs. litio, p = 0,092 Tratamiento de mantenimiento a 18 meses Calabrese y cols., 2001
278
Casos (%)
60%
30% 18%
Placebo (n = 69)
Lamotrigina (n = 58)
Litio (n = 44)
Lamotrigina vs. placebo, p = 0,015; litio vs. placebo, p = 0,167; lamotrigina vs. litio, p = 0,355 Tratamiento de mantenimiento a 18 meses Calabrese y cols., 2001
279
Casos (%)
280
50 40
Casos (%)
p = 0,03
30 20 10 0 Lamotrigina Placebo
281
Lamotrigina: interacciones
El valproato inhibe la glucuronizacin de la lamotrigina, reduce el aclaramiento en un 21% y alarga la vida media de 29 a 59 h Debe usarse la mitad de la dosis de lamotrigina cuando se asocia a valproato Carbamazepina o fenitona reducen la vida media de lamotrigina de 29 a 15 h por induccin enzimtica. La asociacin produce mayor incidencia de efectos secundarios del SNC
282
Lamotrigina: toxicidad
El riesgo de exantema (Steven-Johnson, Lyell) se reduce con un escalado paulatino: 0-0-25, 2 primeras semanas 0-0-50, 2 semanas siguientes Incremento de 50-100 mg cada 1-2 semanas hasta llegar a la dosis de mantenimiento (100-500 mg/da) Con valproato: reducir las dosis y el escalado a la mitad Con carbamazepina u otros inductores enzimticos puede aumentarse al doble
283
Lamotrigina 10% vs. placebo 5% (grave 1/1.000) Grave: asociado a fiebre, lesiones en palmas, plantas y mucosas, con ampollas o doloroso Su aparicin se asocia a: Dosis inicial mayor de la recomendada (25 mg) Ajuste rpido (25 mg/15 das, primeras semanas) Uso asociado a valproato Uso en nios Antecedentes de exantema
284
Antidepresivos
Generalidades.............................................. 285-287 Determinantes genticos de respuesta........... 288-291 IMAO................................................................. 292 ISRS.................................................................. 293 Heterocclicos y otros................................... 294, 295
285
Su
empleo es polmico: Pueden inducir cambio de fase a mana Pueden inducir ciclado rpido Tienen efectos secundarios a veces problemticos
286
*Discrimina significativamente entre los grupos que desarrollan o no ciclado rpido (p = 0,02)
287
En la mayor parte de los pacientes, las fases depresivas suponen el mayor riesgo para la vida (suicidio) El litio y la mayor parte de los eutimizantes (salvo la lamotrigina) son muy poco eficaces para prevenir o tratar los episodios depresivos Su empleo juicioso y combinado con eutimizantes mejora los sntomas y la calidad de vida de los pacientes, sin aadir demasiados riesgos
288
2
LL
3
Ls
4
ss
Semanas
289
30 25 20 15 10 5 0 0 1
Genotipo
p = 0,001
Semanas
CC
CA
AA
290
p = 0,002
Pacientes (%)
40 30 20 10 0 Virajes No virajes LL Ls ss
Genotipo
291
Pacientes (%)
p = 0,005 p = 0,001
Insomnio Agitacin ss Ls / LL
Genotipo
292
Ventajas: elevada eficacia Limitaciones: Riesgo de viraje a mana Necesidad de dieta libre de tiramina La moclobemida ha presentado un bajo rendimiento en su utilizacin en clnica Perfil de efectos secundarios
293
Ventajas: menor riesgo de viraje a mana Limitaciones: Menor eficacia que otros antidepresivos de accin dual Efectos secundarios: descenso de la libido, aumento de peso, astenia Son los antidepresivos de eleccin: Baja toxicidad Facilidad de empleo Bajo riesgo de viraje a mana Combinar siempre con eutimizantes Retirar tras 6 semanas sin sntomas depresivos
294
Ventajas: eficacia Limitaciones: Mayor riesgo de viraje a mana que otros antidepresivos Mayor riesgo de induccin de ciclado rpido Mayor toxicidad (cardaca) y efectos secundarios (ganancia de peso, temblor, hipotensin, anticolinrgicos, etc.)
295
Venlafaxina, mirtazapina, reboxetina, etc. Ventajas: han sido poco estudiados Mayor eficacia? Menor toxicidad y mejor tolerancia que los tricclicos Limitaciones: posible mayor tendencia de viraje a la mana e induccin de ciclado rpido. En caso de usarse, siempre asociados a eutimizantes
296
Antipsicticos
297
Antipsicticos clsicos
Han sido muy utilizados pero muy poco estudiados en el trastorno bipolar El haloperidol es eficaz en reducir ms rpido que el litio los sntomas de la mana, pero presenta numerosos efectos secundarios: Extrapiramidalismo, disfuncin sexual, ganancia de peso, hiperprolactinemia, disforia, discinesia tarda, acatisia, afectacin cognitiva La mala tolerancia lleva frecuentemente a su abandono Pueden inducir viraje a un episodio depresivo
298
-15 -12 -9 -6 -3 0
Haloperidol (15,5 mg/da) (n = 15) Valproato (1.625,8 mg/da) (n = 21)
Puntuacin basal media YMRS: haloperidol 37,2; valproato 36,1 Estudio prospectivo, aleatorizado, simple ciego, comparativo McElroy y cols., 1996
299
-20 -15 -10 -5 0 0 1 2 Litio/valproato + haloperidol (n = 53) Litio/valproato + risperidona (n = 52) Litio/valproato + placebo (n = 50) 3 semanas
p < 0,03 haloperidol vs. placebo; p = 0,76 haloperidol vs. risperidona al final Estudio aleatorizado, de 3 semanas, doble ciego Sachs y cols., 2002
300
Recadas Rehospitalizaciones Prdida de eficacia de los tratamientos Peor evolucin Comorbilidad Deterioro en las relaciones personales Conflictos familiares Problemas en el trabajo
Crisis financieras Suicidios Violencia/agresividad Incremento de los costes para la sociedad Problemas legales Problemas judiciales Mayor carga sanitaria
301
27,0% 60,5%
Buena
Media
Pobre
302
Efectos extrapiramidales Ginecomastia/aumento de prolactina Obesidad Impotencia/frigidez Sedacin Montaa rusa emocional
Inestabilidad emocional
SEP
Ginecomastia
SEDACIN
OBESIDAD
303
Su empleo ha permitido superar la polmica asociada al uso de neurolpticos clsicos, que al estar ligados a una mayor tasa de efectos extrapiramidales que en la esquizofrenia, eran muy mal tolerados y abandonados con frecuencia Constituyen hoy da una primera lnea en el tratamiento y la profilaxis de los episodios agudos de mana
304
Mejora
4 7
14
21
28
42
56
70
84 das
Quetiapina
Placebo (n = 195)
Datos de un anlisis combinado de dos estudios aleatorizados Puntuacin basal YMRS: quetiapina 33,3; placebo 33,5 *p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001 vs. placebo Jones y Huizar, 2003
305
Quetiapina (n = 403)
Olanzapina (n = 136)
Risperidona (n = 259)
Aripiprazol (n = 262)
-5
-5
-10
* ***
**
-10
** **
-15
***
-15
Jones y Huizar, 2003; Tohen y cols., 1999; Hirschfeld y cols., 2002; Keck y cols., 2003; Segal y cols., 2003
306
Estudios de 3 semanas
* *
80 60 40 20 0
Estudio de 6 semanas
*
Pacientes (%)
Olanzapina
Respuesta definida como descenso > 50% de la basal en YMRS; las columnas son el frmaco activo vs. placebo en combinacion con litio o valproato (o carbamazepina en el caso de risperidona) *p < 0,05 Mullen y Paulsson, 2003; Tohen y cols., 2002; Yatham y cols., 2003
307
Los pacientes bipolares son ms vulnerables a los sntomas extrapiramidales y a la discinesia tarda que otros pacientes El riesgo de sntomas extrapiramidales puede estar incrementado en los pacientes que toman un eutimizante y un antipsictico Los pacientes bipolares tienden a abandonar los tratamientos que producen efectos secundarios que reducen su calidad de vida: Sntomas extrapiramidales, ganancia de peso o disfuncin sexual Los antipsicticos convencionales tienen un impacto negativo en el curso de la enfermedad: Causan disforia Incrementan la frecuencia de episodios depresivos
Zarate, 2000
308
Pacientes (%)
30 20 10 0
Quetiapina
Risperidona
Risperidona + eutimizante
Jones y Huizar, 2003; Mullen y Paulsson, 2003; Sachs y cols., 2002; Vieta y cols., 2002
309
35
37,9
25 20 15 10 5 0
Risperidona 1-6 mg/da (n = 146) Placebo (n = 144) Bipolar
23,3
Esquizofrenia
310
Pacientes (%)
10
Quetiapina (n = 407)
Ziprasidona (n = 210)
311
Pacientes (%)
40 20 0
Datos de pacientes con esquizofrenia *p < 0,05; ***p < 0,001 vs. quetiapina Knegtering y cols., 2003
312
7 6 5 4 3 2 1 0 -1 0,04 2,0
10 semanas
7 3,99 6 5 4 3 2 1 0
12 semanas
3,51
1,28
Clozapina
Quetiapina
a Datos
de esquizofrenia
313
0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0 20 40 60 80 100 Semanas en tratamiento preventivo Obesos (n = 46) 120
No obesos (n = 79)
Los obesos tuvieron un menor tiempo hasta la recurrencia que los no obesos (Log rank 2= 7,33, df = 1, p < 0,007) Fagiolini y cols., 2003
314
Risperidona (2-8) <6 mg Olanzapina (5-30) 10 mg Ziprasidona (20-100) 80 mg Quetiapina (150-800) 600 mg
++ +++ +
(QTc) QTc
+ +
+ +++ + ++
315
Constituyen una alternativa de primera lnea para el tratamiento agudo de la mana (Texas Consensus Conference Panel, 2002) Hay datos que sugieren su eficacia en la prevencin de nuevos episodios Su empleo en profilaxis puede y debe hacerse en combinacin con eutimizantes como litio, lamotrigina u otros En su empleo continuado deben elegirse aquellos con mejor perfil de tolerancia
316
El trastorno bipolar slo requiere tratamiento durante los episodios agudos El tratamiento de primera eleccin son los antidepresivos en monoterapia La potenciacin con un eutimizante se realizar si aparecen sntomas manacos La combinacin antidepresivo + eutimizante tiene un inicio de accin ms rpido que el eutimizante solo
317
Respuesta
Viraje a mana
Optimizar el tratamiento de primera eleccin Considerar aadir litioa, olanzapinab, valproatob, risperidonab, quetiapinab, aripiprazolb, ziprasidonab o clozapinac
Contina
318
Ciclador rpido
Psictico
Optimizar tratamiento de primera lnea Combinar 2 tratamientos de primera lnea Aadir 1 antidepresivo
a b c
Pautas basadas en pruebas clnicas procedentes de ensayos aleatorizados controlados con placebo
Para el tratamiento de la depresin bipolar aguda (o viraje a mana) y tratamiento a largo plazo de ambos polos de la enfermedad en pacientes recientemente deprimidos o manacos En la fase aguda por la que el paciente est siendo tratado o para el tratamiento a largo plazo de un polo de la enfermedad que no sugiere desestabilizacin del humor En el tratamiento de cualquier fase del trastorno bipolar
319
CONT
Fase 2
CONT
Fase 3
CONT
CONT
Contina
320
CONT
Algoritmo para ser utilizado conjuntamente con el algoritmo de tratamiento primario para la mana/hipomana APA AD TEC IMAO = = = = antipsicticos atpicos antidepresivos terapia electroconvulsiva inhibidores de la monoaminooxidasa AD1 = bupropin de liberacin lenta o inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina AD2 = venlafaxina o nefazodona LTG = lamotrigina CONT = continuar
321
CONT
Contina
322
CONT
Li +AC + APA Escoger AC entre VS u OXC Escoger APA entre OLZ, RIS, QTP o ZIP Respuesta parcial o sin respuesta Respuesta CONT
Fase 6
Fase 7
Li AC VS LTG = = = = litio anticonvulsivos valproato sdico lamotrigina
323
Consecuencias del infradiagnstico.......................324 Problemas personales y calidad de vida..........325-332 Mortalidad y riesgo suicida............................ 333-342 Impacto econmico.............................................343
324
Suicidio el 25-50% de los pacientes realizan tentativas1 Mayor morbilidad y mortalidad fsica2 Induccin de mana y ciclacin rpida (antidepresivos) Induccin de depresin (antipsicticos convencionales)
1Goodwin,
325
Pacientes (%)
30 20 10 0
Expresar opiniones
Sentimiento de ridculo
rea de dificultad personal Resultados del estudio pan-Europea BEAM: pacientes con trastorno bipolar (n = 1.041) Morselli y Elgie, 2003
326
20 15
Puntuaciones 8 en la
10 5 0
Trabajo / estudio
Vida familiar
Bipolares (n = 1.167)
Controles (n = 1.283)
Estudio de 2.450 pacientes en una muestra de poblacin de EE.UU. a Escala de 10 puntos, donde 8 = interfiere notablemente y 10 = interfiere extremadamente ***p < 0,001 vs. sujetos control Calabrese y cols., 2003
327
50 40 30 20 10 0
Despedido alguna vez o en el paro
***
Bipolares (n = 1.167)
Controles (n = 1.283)
Estudio de 2.450 pacientes en una muestra de poblacin de EE.UU. a No se incluyen los convictos por conducir bajo los efectos del alcohol ***p < 0,001 vs. sujetos control Calabrese y cols., 2003
328
Mi relacin con mi familia es buena Mi familia y amigos entienden bien la enfermedad bipolar Mi familia ha disminuido sus expectativas sobre mi xito Tengo dificultad para mantener amigos a largo plazo Tengo dificultad para mantener relaciones ntimas a largo plazo Mi enfermedad afecta negativamente a mis relaciones con mis hijos
Resultados de la Depression and Bipolar Support Alliance. Estudio 2000 de individuos con trastorno bipolar (n = 600). a Porcentaje de pacientes que estn de acuerdo o muy de acuerdo.
67 41 73 60 65 64
329
Salud fsica Sentimientos subjetivos Actividades de ocio Relaciones sociales Actividades generales Satisfaccin con la medicacin Satisfaccin con la vida global Calidad de vida global
a
330
*** ***
Alta
Escasa
Tratamiento anterior
***p < 0,001 vs. tratamiento anterior Morselli y Elgie, 2003
Tratamiento actual
331
Sera difcil exagerar el grado de estigmatizacin que supone a aquellos que padecen una enfermedad mental: est omnipresente en la sociedad, muy extendido en los medios de comunicacin y es comn dentro de la profesin mdica.
JAMISON, 199800
El Estudio GAMIAN-Europa/BEAM, un cuestionario detallado basado en el paciente, de 1.041 individuos con trastorno bipolar, ha observado que: Ms del 55% de los pacientes con trastorno bipolar experimentan estigmatizacin El estigma fue identificado como un problema, familiar y socialmente 18% se sienten estigmatizados en la familia 14% se sienten estigmatizados en el lugar de trabajo
332
Aprendizaje verbal y memoria Test de Memoria de Pares Asociados de Wechsler Funcin ejecutiva Test de Eleccin de Tarjetas de Wisconsin Respuestas correctas Respuestas perseverativas Velocidad psicomotriz Test de Imitacin Manual 1 56 10 39 17** Examinados varios dominios de funcin cognitiva en pacientes eutmicos con trastorno bipolar y sujetos sanos **p < 0,01 comparado con controles 51,1 5,1 1 6,7 2,6 41,3 12,4** 20,1 12,2** 20,0 2,6 15,1 4,9**1
333
50%
Tasa de suicidio
15%
Tentativa suicida
25%
10
20
30
40
50
60
Pacientes (%)
334
Depresin Trastorno bipolar Distimia Trastorno del humor (otros) Trastornos mentales funcionales (todos)
RME, ratio de mortalidad estandarizada
20,35 (18,3-22,6) 15,05 (12,3-18,4) 12,12 (11,5-12,8) 16,10 (14,5-17,8) 12,09 (11,8-12,4)
335
Week y Vaeth (1986) Berglund y Nilsson (1987) Black y cols. (1987) Fawcett y cols. (1987) Newman y Bland (1991) Angst y Preisig (1995)
De, depresin; Ma, mana
Sin diferencia UP 9/BP 4 UP 3,4/BPDe 3,2/BPMa 0,5 Sin diferencia UP 2,9/BPDe 2,0/BPMa 0,9 Sin diferencia
336
Bipolar II Depresiva 2 aos iniciales 1 ao tras alta hospitalaria + fases depresivas Cambios de fase Precoz
Psictico Mixta 2-10 aos de evolucin + fases mixtas Ciclador rpido Intermedio
337
80 60 40 20 0
Deprimido *** *** *** ***
Manaco
Depresin
Mana
Estudio retrospectivo del 34% (219/648) de pacientes en la Red Bipolar de la Fundacin Stanley que informa de historia de intento de suicidio *** p < 0,001 comparado con los que no realizaron intentos Leverich y cols., 2003
338
Ausencia de un tratamiento adecuado Episodio depresivo Episodio mixto Ideacin suicida Ansiedad, agitacin Alteraciones del sueo Desesperanza Impulsividad Agresividad Gravedad de los sntomas depresivos Abuso o dependencia de alcohol u otras drogas Trastorno de personalidad concomitante
Contina
339
Historia familiar de suicidio Historia personal de intentos de suicidio Trastorno bipolar II Edad joven Inicio temprano de la enfermedad Primeros aos de la enfermedad Perodo posterior (1-2 aos) al ingreso hospitalario Estresores negativos Aislamiento social Estado civil no casado Falta de cumplimiento teraputico Acceso fcil a mtodos letales
340
Todos (+) Todos (++) Mujeres (++) TS violenta (+++) > n.o TS previas (+++) 1 ao post-TS (+++)
Todos (+/++) Todos (+/++) Mujeres (++) TS violenta (+++) > n.o TS previas (+++) 1 ao post-TS (+++) Jvenes (++) Edad media (+) Varn-suicidio (+) Mujer-TS (++) No casado (+)
Edad
Sexo
Estado civil
Contina
341
Todos (+) Varn + problema conyugal (++) Todos (+) Varones (++) Cualquiera (+/++) Alcohol/drogas en varones (++) Trastorno de personalidad (+) Enfermedad orgnica en ancianos (++)
Sntomas
Ideas suicidas (++) > puntuacin HDRS (+) Anhedona/reactividad (+) Insomnio/agitacin/ansiedad (+)
342
Neoplasia Cardiovascular Cerebrovascular Accidentes Suicidio Otras causas Total Enfermedad circulatoria No suicidas
10 21 28 22 11 12 64 29 53
12 38 13 26 27 18 94 51 87
NS, diferencia no significativa; O, n.o de muertes observadas. * Diferente de 1,0 (p < 0,05; dos colas). ** p < 0,05 una cola.
343
6. causa de discapacidad a nivel mundial (1990) Coste total (EE.UU.): $45,2 billones (1991); estimacin >$60 billones (1999) La prdida de productividad ($29.8 billones), es el mayor componente (66%) de los costes totales
344
8 aos de funcionamiento
345
Generalidades............................................. 346, 347 Aspectos penales..........................................348-350 Valoracin de imputabilidad.......................... 351-354 Jurisprudencia.................................................... 355 Aspectos civiles............................................ 356-358
346
En EE.UU. el 6% de los pacientes con trastorno bipolar estn en la crcel, frente al 1% de la poblacin general Los pacientes bipolares tienen el doble de probabilidades de ser arrestados que los pacientes depresivos Los sntomas manacos (grandiosidad, impulsividad, agitacin, psicosis) son los responsables del mayor riesgo de arresto
Quanbeck, 2004
347
Ante la presencia de: Un hecho anormal, patolgico y delictivo Repercusiones legales (civiles, laborales o administrativas) Es importante determinar, con la mayor precisin posible, en el momento determinado que corresponda valorar, en relacin con uno o ms hechos: Tipo de trastorno Estado evolutivo Importancia dada en la distinta repercusin psicopatolgica que surge desde un episodio con mxima actividad a la nula de perodo interepisdico
348
Conducta suicida frecuente (15%) Solitaria Accin violenta homicida en los seres queridos, previa al suicidio. Se denomina de suicidio ampliado o de homicidio por compasin Actos de inhibicin u omisin, autoinculpaciones de delitos, dejar o abandonar funciones, absentismo laboral sin justificar, despidos por disminucin del rendimiento laboral, etc.
349
Disminucin o abolicin de las inhibiciones normales y frecuente consumo de alcohol riesgo (p. ej., conductas imprudentes: elevado riesgo de implicacin en accidentes de trfico por conduccin temeraria) Aumento de actividad e impulsividad y pocas horas de descanso y sueo conflictos con familiares, vecinos, viandantes, etc. Ideacin de superioridad y grandeza Suplantacin de funciones o identidades Enfrentamiento o resistencia a las autoridades o fuerzas de seguridad Crisis o estados de agresividad Lesiones u homicidios
Contina
350
Crisis o estados de violencia Falta de preparacin, rapidez en su ejecucin, falta de motivacin y, en ocasiones, respuestas a provocaciones mnimas Violencia irreflexiva, inesperada y expresin de descarga de gran tensin patolgica Aumento de la libido y disminucin o prdida de las inhibiciones Agresiones sexuales en el hombre Ofrecimiento, facilidad, condescendencia y comercio sexual en la mujer Con riesgos de Embarazos Contagio de enfermedades
351
Valoracin de la imputabilidad
Tanto los episodios depresivos como manacos han de ser considerados trastornos cuyos cuadros clnicos graves originan profundas perturbaciones psquicas Hay que plantearse siempre la posible incidencia sobre: Los elementos cognitivos de percepcin y valoracin de la realidad Las respuestas comportamentales
Contina
352
Si el hecho ocurre en un episodio (depresivo mayor o manaco), la incidencia de la alteracin o anomala puede ser: Anulacin de la capacidad de comprender la ilicitud del hecho Imposibilidad de adecuar la conducta al conocimiento Anulacin de la capacidad de consentir Si el hecho ocurre en un perodo libre de sntomas, no hay que suponer (salvo en algunos casos de mala evolucin y pronstico) ninguna incidencia sobre la imputabilidad ni sobre la capacidad de obrar jurdica
Contina
353
En las formas atenuadas (cuadros de hipomana, trastorno ciclotmico) la valoracin debe hacerse atendiendo a: La intensidad del trastorno La relacin con un hecho determinado El episodio hipomanaco, derivado de la menor incidencia del trastorno, puede tener menor incidencia en la imputabilidad, aunque en interaccin con consumo de alcohol u otras sustancias puede llegar a perturbar ms seriamente el funcionamiento psquico
Contina
354
En otros tipos de trastornos depresivos, dependiendo de la manifestaciones clnicas, existir una mayor, menor o nula incidencia de la imputabilidad Se debe a que la influencia sobre los elementos cognitivos no es tanta como para perder la capacidad de conocer el alcance o ilicitud de un hecho El estado de nimo deprimido puede ser suficiente para que, a pesar de ese conocimiento, no existan los frenos necesarios para evitar conductas anormales
355
Jurisprudencia
La jurisprudencia, atendiendo a las caractersticas clnicas y evolutivas de estos trastornos, ha estimado desde antiguo (1966, 1970) la concurrencia de Eximente Atenuante Hay numerosas sentencias del Tribunal Supremo y de diferentes Audiencias Provinciales que la estiman Por el contrario, otras Resoluciones niegan incluso cualquier efecto atenuatorio al trastorno bipolar
356
En el polo manaco surgen los actos que tienen mayor trascendencia: Estafas Emisin de cheques sin fondos Fiar proyectos que luego se reconocen ruinosos Compras exageradas e innecesarias Compromisos o matrimonios precipitados Prodigalidad que llega a poner en peligro el patrimonio Algunos depresivos tambin pueden cometer estafas por tener vivencias de fracaso econmico real o imaginario, etc. Los actos, al margen de la responsabilidad penal, pueden plantear problemas sobre la capacidad civil y el consentimiento Para lograr la incapacitacin Para considerar nulos negocios jurdicos realizados durante los episodios graves
357
Incapacidad civil
La evolucin favorable y los perodos libres de sntomas desaconsejan plantear la incapacitacin civil plena Si el curso no es muy favorable, ser prudente plantear medidas parciales como: La curatela Otras medidas de prevencin para los perodos de actividad, que son realmente los nicos en los que el sujeto y sus bienes precisan proteccin
358
Los trastornos bipolares pueden originar, a consecuencia de las deficiencias psquicas, situaciones de discapacidad evidente con serias limitaciones de: Actividades personales Relaciones sociales Normas generales para la valoracin de la discapacidad derivada de los trastornos bipolares: Real Decreto 1971/1999, de 23 de diciembre, del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales
359
13. Bibliografa
Aitchison KJ, Meehan K, Murray RM. Prescribing for a first episode of affective psychosis. En: First Episode Psychosis. Londres: Martin Dunitz 1999: 43-66. Akiskal HS, Djenderedjian AM, Rosenthal RH, Khani MK.Cyclothymic disorder: validating criteria for inclusion in the bipolar affective group. Am J Psychiatry 1977; 134: 1227-1233. Akiskal HS, Maser JD, Zeller PJ, Endicott J, Coryell W, Keller M, Warshaw M, Clayton P, Goodwin F. Switching from 'unipolar' to bipolar II. An 11-year prospective study of clinical and temperamental predictors in 559 patients. Arch Gen Psychiatry 1995; 52: 114-123. Alonso J, Prieto L, Ant JM. La versin espaola del SF-36 Health Survey (Cuestionario de Salud SF-36): Un instrumento para la medida de los resultados clnicos. Med Clin (Barc) 1995; 104: 771-776. Altman EG, Hedeker DR, Janicak PG, Peterson JL, Davis JM. The clinicianadministered rating scale for mania (CARS-M): Development, reliability, and validity. Biol Psychiatry 1994; 36: 124-134.
Contina
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Contina
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