Inestabilidad lumbar, parte II: tratamiento especfico

Desarrollo

Tratamiento especfico de la inestabilidad lumbar

Lic. Diego H. Mndez

A continuacin describiremos los ejercicios que nosotros consideramos infaltables en la rehabilitacin de la inestabilidad y reeducacin funcional de la musculatura estabilizadora. Control plvico Ejercitacin de la cincha abdominal (fundamentalmente ejercitacin del transverso del abdomen) Transverso del abdomen: se encuentra involucrado en la estabilidad vertebral por su contencin abdominal en forma de cinturn, as como su capacidad de incrementar la presin intra-abdominal (PIA), crendose as una columna hidrulica de estabilizacin. Un ejercicio simple y para empezar es ensearle al paciente la co-contraccin de toda la cincha abdominal. El abrazo abdominal de dicha musculatura provee suficiente estabilidad, a pesar de que los niveles de contraccin necesarios se encuentran entre el 5% de la fuerza mxima de contraccin en las actividades de la vida diaria y de el 10% durante una actividad ms vigorosa.

Licenciado Kinesilogo Fisiatra UBA Ctedra de Fisiologa Mdica UBA Ctedra de Clnica Kinefisitrica Quirrgica UBA Contacto diegohmendez@gmail.com

Lic. Maximiliano Ponce Amorn

Licenciado Kinesilogo Fisiatra UBA Ctedra de Clnica Kinefisitrica Quirrgica UBA

Contacto licponceamorin@gmail.com

PALABRAS

CLAVE

Estabilidad Psoas mayor Piso pelviano

Ejercitacin de transverso, oblicuos internos, cuadrado lumbar y dorsal ancho (SIDE BRIDGE): El ejercicio consiste en una co-contraccin de la musculatura abdominal, en busca de una estabilizacin de la columna lumbar. Puede comenzarse de parado contra una pared, pidiendo pivoteos alrededor de los pies para ir alternando los lados. (foto 1) Luego puedo pasar a la posicin de decbito lateral con piernas flexionadas (principiantes) y pedir que realice una elevacin de la zona lumbar con una cocontraccin del tipo del abrazo abdominal. (foto 2) Luego puede realizarse con las piernas extendidas (intermedios) para terminar realizndolo con un traspaso de codo a codo, de manera de activar toda la cincha abdominal (avanzados). (foto 3) Ejercitacin de los msculos paravertebrales profundos (NO LOS SUPERFICIALES) (BIRDDOG): (foto 4) Consiste en una contraccin mantenida de los msculos profundos, sobre todo el multfido, principal msculo estabilizador. En pacientes con mucho dolor, puede comenzarse en una posicin de sextupedia y se le pide al paciente que eleve una rodilla o una mano unos centmetros del piso, y luego que vuelva a apoyarlos. Luego se le pedir que levante un brazo o una pierna a la vez, siempre sin pasar la lnea horizontal de su cuerpo (principiantes). Ms tarde se le pedir que lo haga al mismo tiempo de manera cruzada (intermedio); para terminar con el mismo ejercicio pero sin etapa de descanso, sino con un balanceo de los miembros suspendidos (que permite la reoxigenacin de los msculos).

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Todos estos ejercicios deben realizarse durante 7 u 8 segundos en fase de contraccin. Esto esta basado en reciente evidencia con espectroscopio de infrarrojos, indicando una rpida prdida del oxgeno en los msculos del torso durante la contraccin a estos niveles. Pequeas relajaciones de dichos msculos restaura el oxgeno necesario. El objetivo de resistencia muscular se logra aumentando el numero de repeticiones de los ejercicios ms que el aumento del tiempo de los mismos. Ejercitacin del Psoas Mayor como estabilizador de la columna lumbar Por su posicin relativa en la columna vertebral, las inserciones que toman lugar en las apfisis transversas forman los fascculos posteriores del msculo y aquellas que llegan a los cuerpos vertebrales y discos intervertebrales forman los fascculos anteriores. Estos fascculos corren en forma inferolateral hasta un tendn central donde descienden compartiendo inserciones con el iliaco en el trocnter menor.
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La fascia inferomedial del psoas mayor se va engrosando al descender y se contina con la fascia del suelo plvico. A su vez, esta estructura est conectada ntimamente con el tendn conjunto del transverso del abdomen y el oblicuo interno. La disposicin anatmica del mismo permite al psoas actuar como una cuerda que relaciona ambos diafragmas (respiratorio y plvico), que podra ayudar a mantener la estabilidad del cilindro lumbar. (Imagen 1) Los fascculos anteriores y posteriores del psoas mayor poseen diferente inervacin, lo que les da la posibilidad de actuar selectivamente. Los primeros reciben su inervacin de filetes del nervio femoral que llegan desde L2, L3 y L4; los segundos en cambio, la reciben de los ramos ventrales de los nervios D12 a L4. El rol estabilizador local del psoas consiste en producir una compresin axial a lo largo de su lnea de accin. Esto tiene el efecto de comprimir los cuerpos vertebrales para fijar la columna en una alineacin neutral mientras imprime una elevacin de la cabeza femoral dentro del acetbulo. Esta accin de acortamiento de la extremidad inferior debe ser localizada a nivel de la articulacin coxo-femoral. No debe producirse ninguna elevacin lateral de la pelvis, ni movimientos en la pelvis en el plano sagital, as como rotacin de la misma. De igual manera, no debe haber flexin, extensin o rotacin a nivel espinal. Cooper et al estudiaron el corte de seccin transversal (CSA) del psoas mayor en sujetos con dolor lumbar agudo y crnico. Encontraron atrofia en ambos grupos con una mayor disminucin del dimetro transversal en el grupo de los pacientes con dolor crnico. Por esta razn es importante desarrollar un ejercicio con el fin de recuperar su capacidad estabilizadora, lo cual no se lograr de ninguna manera con un ejercicio analtico de flexin de cadera, ya que solo se estaran estimulando los fascculos anteriores. Enseanza del ejercicio Utilizaremos el ndice y el mayor (en forma del signo de paz) para palpar la EIAS y el tejido que se encuentra por debajo para detectar posibles compensaciones. Una vez posicionado, el kinesilogo realizar una distraccin del fmur con el objetivo de decoaptar la articulacin y le pedir al paciente que trate de acortar nuevamente el miembro sin mover la pelvis ni la columna (coaptar la articulacin). Tratar de mantener una tensin de distraccin continua en el fmur durante la contraccin del psoas. Recordar que la fuerza generada debe ser de baja intensidad.

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Ejercicio de estabilizacin: El ejercicio deber realizarse indefectiblemente con asistencia del kinesilogo que deber proporcionar la distraccin coxofemoral, y la modalidad ser idntica a la explicada en el prrafo anterior. Se han descripto numerosos ejercicios por diferentes autores que claman poseer los mismos beneficios que este. Sin embargo, la mayora, no seran indicados para estabilizar la columna lumbar, ya que no respetan los rangos en los que se activan preferentemente los fascculos anteriores del Psoas Mayor (0-15 de flexin de cadera). La contraccin deber mantenerse durante 15 segundos.

Ejercitacin del piso plvico El piso plvico tiene la funcin dual de proveer estabilidad al tronco y contribuye a la continencia y evacuacin de la vejiga y el intestino, y al igual que la columna posee un sistema activo (sobre todo el msculo pubocoxigeo y el elevador del ano) uno pasivo (la fascia endoplvica) y uno neural (que incluye al nervio pudendo). Al igual que la columna tiene la habilidad de anticipar un incremento de la presin intra-abdominal (PIA) mediante la activacin de su sistema activo, y as asegurar el cierre de la uretra y el ano. En presencia de dolor lumbar esto se ve inhibido, favoreciendo la aparicin de trastornos esfinterianos. Para evaluar la co-contraccin del piso plvico junto con el transverso del abdomen, se deber palpar la regin medial a la EIAS durante una suave contraccin del piso plvico realizada en forma voluntaria por el paciente (similar al gesto que uno realiza al intentar cerrar sus esfnteres). Esto deber realizarse en decbito dorsal y podrn detectarse anomalas en la activacin en pacientes con dolor lumbar (por ej: retraso en la activacin de un transverso con respecto al otro). Para poder reentrenar esto, deber comenzarse con un ejercicio respiratorio con patrn diafragmtico. Luego, se comenzara a entrenar la co-activacin del transverso-piso plvico con el mismo ejercicio que en la evaluacin, pero esta vez el paciente deber palparse para intentar corregir cualquier asimetra. Se realizaran 5 repeticiones de 30-40 segundos, 5 veces por da. Una vez que el paciente logre controlarlo, se lo incentivara a realizar el ejercicio de sentado con la columna lumbar en posicin neutral, luego caminando, y por ultimo durante el trote. Sonarse la nariz, toser y estornudar son gestos que producen una gran demanda al piso pelviano, y, que luego de reentrenarse, podrn ser utilizados para complejizar el tratamiento

Imagen 1

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Por ltimo, es importante que la respiracin sea libre durante los ejercicios de estabilizacin isomtrica. Hay que buscar la independencia entre la co-contraccin muscular y las fases respiratorias. En caso contrario, la demanda estabilizadora oscilara junto con los tiempos respiratorios, disminuyendo en ciertas fases, cuando su intervencin es necesaria que sea continua durante la realizacin de determinados esfuerzos. Al haber una doble alteracin: hipotona profunda e hipertona superficial, es necesario realizar un tratamiento acorde a las exigencias del cuadro adaptativo. Por lo tanto, no slo debe restaurarse la funcin de los profundos, sino tambin disminuir la actividad de los msculos superficiales mediante un trabajo de cadenas musculares. Elongacin de la cadena recta posterior y cadena esttica posterior Elongacin de la cadena cruzada posterior Elongacin de la cadena inspiratoria Stretching y relajacin del diafragma respiratorio y pelviano Estas elongaciones se pueden suplantar perfectamente con alguna tcnica que las englobe como ser la tcnica de las tres escuadras, etc.

Bibliografa
Comerford M (2000) Dynamic Stability and Muscle Balance of the Sacro-iliac Joint. Kinetic Control Movement Dysfunction Course Publication. Kinetic Control, Southampton. Cooper RG, St. Clair Forbes W and Jayson MI (1992) Radiographic demonstration of paraspinal muscle wasting in patients with chronic low back low back pain. British Journal of Rheumatology. 31: 389-94 Deyo, R.A., Diehl, A.K., Rosenthal, M. (1986) How many days of bed rest for acute low back pain? N Eng J Med 315:1064 Gibbons SGT (1999) A review of the anatomy, physiology and function of psoas major: A new model of stability. Proceedings of:The Tragic Hip: Trouble in the Lower Quadrant. 11th Annual National Orthopaedic Symposium. Halifax, Canada. Nov 6-7. Gibbons SGT (2001) The model of psoas major stability function. Proceedings of: 1st International Conference on Movement Dysfunction. Edinburgh, Scotland. Sept 21-23 Gibbons SGT, Pelley B and Molgaard J (2001) Biomechanics and stability mechanisms of psoas major. Proceedings of: 4th Interdisciplinary World Congress on Low Back Pain. Montreal, Canada. November 9-11 Hides JA and Richardson CA (1996) Multifidus recovery is not automatic after resolution of acute, first episode low back pain. Spine. 21 (23): 2763-2769. Juker, D., Mc gill, S.m, Kropf,P (1998) Quantitative intramuscular myoelectric activity of lumbar portions of psoas and the abdominal wall during a wide variety of task. Medicine and science in sports and exercise, 30 (2) : 301-310. Lee, D., Lee, L.; Stress urinary incontinence: A consequence of failed load transfer through the pelvis?, 2004. Mc Gill, S.M., Juker, D., and Kropf, P. (1996) Quantitative intramuscular myoelectric activity of cuadratus lumborum during a wide variety of task. Clinical Biomechanics, 11 (3): 170-172. Mc Gill, Stuar t, Low back disorders: Evidence-Based Prevention and Rehabilitation, 2002, U.S.A, Human Kinetics McVay CB and Anson BJ (1940) Aponeurotic and fascial continuities in the abdomen, pelvis and thigh.The Anatomical Record. 76 (2): 213-232. Sapsford, R.; Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk stabilization, august 2003.

Ertgonoma
La prescripcin excesiva de reposo en cama luego de un episodio agudo de dolor lumbar, esta asociada a un incremento de la incapacidad en dicha zona. El informe Qubec afirma:El reposo en cama no es necesario para el dolor lumbar sin una irradiacin significativa. Cuando se prescribe, no debe durar mas de 2 das. Deyo et al ejecutaron un ensayo clnico controlado comparando 2 das con 2 semanas de reposo en cama. Concluyeron que no solo 2 das de reposo en cama eran tan efectivos como 2 semanas, sino que adems limitaban la aparicin de los efectos negativos de la inmovilizacin prolongada.

Conclusin La inestabilidad lumbar es una patologa que todava se encuentra en evolucin en cuanto a su comprensin etiolgica. Lo que si es un hecho es que el rol del kinesilogo es indispensable en el tratamiento de esta entidad para evitar futuras reincidencias. Esto se debe a que en ausencia del trabajo selectivo de la musculatura estabilizadora seria imposible la reincorporacin al deporte en forma definitiva. Es tambin funcin del profesional el reconocimiento de una posible inestabilidad lumbar en el deportista, objetivando los dficits musculares con el fin de prevenir la aparicin de la misma.

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