Anda di halaman 1dari 30

Laporan Kasus Osteoartritis Dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga

ILMU KESEHATAN MASYARAKAT FAMILY FOLDER

NAMA : ZOLRINA BINTI ZOLKAPLI NIM : 10-2008-233 PEMBIMBING : Dr.Ferina

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA 2010


Page | 1

BAB I PENDAHULUAN

1. Latar belakang

Prinsip pokok dari dokter keluarga adalah untuk dapat menyelenggarakan pelayanan kedokteran secara menyeluruh. Oleh karena itu perlu diketahui berbagai latar belakang pasien yang menjadi tanggungannya. Untuk dapat mewujudkan pelayanan kesehatan seperti itu diperlukan adanya kunjungan rumah (home visit) serta melakukan pelayanan kesehatan standar. Untuk memajukan dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan pada masyarakat,maka perlu adanya kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien. Pemantauan terhadap penyakit pasien tidak hanya sekadar mendapatkan pengobatan di puskesmas, malah lingkungan pasien turut diikut sertakan dalam usaha meningkatkan kesehatan pasien. Home visit atau kunjungan dilakukan dengan tujuan untuk melihat lingkungan rumah pasien dan sekaligus mengedukasi dan memberi penyuluhan yang terkait dengan penyakit pasien.

2. Tujuan

Tujuan umum: Meningkatkan pelayanan kesehatan. Tujuan khusus: Dalam rangka allo-anamnesis terhadap anggota keluarga pasien dan untuk mendapatkan informasi tentang kondisi lingkungan pasien.

3. Manfaat

Manfaat yang didapatkan dari kunjungan ke rumah pasien antara lain : Meningkatkan pemahaman dokter tentang pasien Meningkatkan hubungan dokter pasien Menjamin terpenuhinya kebutuhan dan tuntutan kesehatan pasien Menjamin terpenuhinya kebutuhan pasien.

Page | 2

BAB II HASIL DAN TINJAUAN PUSTAKA

LAPORAN HOME VISIT:

Puskesmas: Puskesmas Kel.Grogol 2, Kec Grogol Petamburan, Wilayah Kota Madya Jakarta Barat Nomor register: Tanggal kunjungan : 14 Juli 2011

a) Identitas Penderita i. ii. iii. iv. v. vi. vii. Nama : Ibu Atikah Umur : 60 tahun Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan : Suri rumah tangga Pendidikan : Tamat SD Agama : Islam Alamat : RT 06 / RW05, Kaliangan, Kecamatan Tambura, Jakarta Barat : Telepon : 6312426

b) Riwayat Biologis Keluarga i. ii. iii. Keadaan kesehatan sekarang : sedang Kebersihan perorangan : baik Penyakit yang sering diderita : sakit sendi lutut,sukar bergerak,sakit bila mahu bangun dari duduk iv. v. vi. vii. viii. Penyakit keturunan : tiada Penyakit kronis / menular : tiada Kecacatan anggota keluarga : tidak cacat Pola makan : baik Pola istirahat : kurang , selalu terjaga malam

Page | 3

ix.

Jumlah anggota keluarga : 11 orang (Bapak + Ibu + 3 anak + 3 menantu + 5 cucu)

c) Psikologis keluarga i. ii. iii. iv. v. Kebiasaan buruk : tiada , tidak merokok Pengambilan keputusan : hasil diskusi keluarga Ketergantungan obat : tiada Tempat mencari pelayanan kesehatan : puskesmas Pola rekreasi : buruk

d) Keadaan rumah / lingkungan i. ii. iii. iv. v. vi. vii. viii. ix. x. xi. xii. xiii. xiv. Jenis bangunan : permanen Lantai rumah : keramik Luas rumah : 3 x 8 m2 Penerangan : kurang Kebersihan : baik Ventilasi : kurang Dapur : ada Jamban keluarga : ada Sumber air minum : ledeng Sumber pencemaran air : tiada Pemanfaat perkarangan : tiada Sistem pembuangan limbah : tiada Tempat pembuangan sampah : ada Sanitasi lingkungan : kurang

e) Spiritual keluarga i. ii. Ketaatan beribadah : baik Keyakinan tentang kesehatan : kurang

Page | 4

f) Keadaan sosial keluarga i. ii. iii. iv. v. Tingkat pendidikan : sedang Hubungan antar anggota keluarga : baik Hubungan dengan orang lain : baik Kegiatan organisasi sosial : kurang Keadaan ekonomi : kurang

g) Kultural keluarga i. Adat yang berpengaruh : tidak berpengaruh

h) Daftar anggota keluarga

No

Nama

Hub dgn KK

Umur (thn) 72 60 39 35 30 8 6 11bln 5 4

Pendidikan

Pekerjaan

Agama

Keadaan kesehatan

Keadaan gizi Cukup Cukup Cukup Cukup Cukup Cukup Cukup Cukup Cukup Cukup

Imunisasi

KB

Ket.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Saino Atika Irta Irawati Nuraini Khoirul A Elphiera Gita R. Andri Indri

KK Isteri Anak 1 Anak 2 Anak 3 Cucu 1 Cucu 2.1 Cucu 2.2 Cucu 3.1 Cucu 3.2

SD SD STM SMA SMA SD SD TK TK

BRT IRT Bangunan Dealer IRT Pelajar Pelajar Pelajar Pelajar

Islam Islam Islam Islam Islam Islam Islam Islam Islam Islam

Sedang Sedang Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik

Lupa Lupa Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya

i) Keluhan utama : sendi-sendi lutut,buku lali dan tangan merasa sakit,terutama sekali pada waktu malam sehingga mengganggu tidur

j) Keluhan tambahan : tidak bisa berdiri lama,rasa mahu duduk sepanjang masa dan jika dingin sendi terasa sakit seperti menyucuk-yucuk.

Page | 5

k) Riwayat Penyakit Dahulu : pernah ke puskesmas atas keluhan yang sama yaitu sendi lutut yang sakit ketika malam hari, dan sukar berdiri lama

l) Pemeriksaan fisik : keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, tekanan darah 120 / 80 mmHg.

m) Diagnosis penyakit : Osteo artritis n) Diagnosis keluarga : Suami menderita hipertensi, anak pertama pernah menghidap paru-paru berair tetapi sudah sembuh.

o) Farmakologis : Tidak lagi mengambil obat

p) Anjuran penatalaksanaan penyakit: Promotif : Perubahan gaya hidup,perbanyakkan olahraga Preventif : batasi makanan yang kandungan asam uratnya tinggi, minum susu untuk elakkan osteoporosis Kuratif : mendapatkan ubat OA (OAINS) dari puskesmas Rehabilitatif : kurangkan membuat kerja berat

q) Prognosis: dubia

TINJAUAN PUSTAKA

Berdasarkan diagnosis keluhan yang dialami oleh Ibu Atikah, penderita menderita osteo arthritis (OA) yang sudah dideritainya sejak 2 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan tekanan darah, didapati tensi penderita adalah 120 / 80 mmHg, kesadaran compos mentis, frekuensi nadi dan nafasnya dalam batas normal. Keluhan yang mengarah ke OA adalah sukar bergerak, rasa sakit pada sendi terutama pada waktu pagi dan malam bila pasien beristirahat, dan bertambah bila sendi digerakkan atau bila memikul beban tubuh.

Page | 6

PEMERIKSAAN

Anamnesis Sebuah wawancara yang dilakukan antara dokter dan pasien yang bertujuan untuk mengetahui penyakit yang dikeluhkan pasien.

Riwayat penyakit Riwayat penyakit sangat penting dalam langkah awal diagnosis semua penyakit, termasuk pula penyakit reumatik. Sebagaimana biasanya diperlukan riwayat penyakit yang deskriptif dan kronologis; ditanyakan pula faktor yang memperberat penyakit dan hasil pengobatan untuk mengurangi keluhan pasien.1

Umur Penyakit reumatik dapat menyerang semua umur, tetapi frekuensi setiap penyakit terdapat pada kelompok umur tertentu. Misalnya osteoartritis lebih sering ditemukan pada pasien usia lanjut dibandingkan dengan usia muda. Sebaliknya lupus eritematosus sistemik lebih sering ditemukan pada wanita usia muda dibandingkan dengan kelompok usia lainnya.1

Pada umumnya pasien OA mengatakan bahwa keluhan-keluhannya sudah berlangsung lama, tetapi berkembang secara perlahan-lahan.

Nyeri sendi Penting untuk membedakan nyeri yang disebabkan perubahan mekanis dengan nyeri yang disebabkan inflamasi. Nyeri yang timbul setelah aktivitas dan hilang setelah istirahat serta tidak timbul pada waktu pagi hari merupakan tanda nyeri mekanis. Sebaliknya nyeri inflamasi akan bertambah berat pada pagi hari saat bangun tidur disertai kaku sendi atau nyeri yang sangat hebat pada awal gerak dan berkurang setelah melakukan aktivitas. Pada osteoartritis nyeri paling berat pada malam hari, pagi hari terasa lebih ringan dan membaik pada siang hari. Nyeri biasanya bertambah dengan gerakan dan sedikit berkurang dengan istirahat. Beberapa gerakan tertentu kadang-kadang menimbulkan rasa nyeri yang lebih
Page | 7

dibanding gerakan yang lain. Nyeri pada OA juga dapat berupa penjalaran atau akibat radikulopati, misalnya pada OA servikal dan lumbal. OA lumbal yang menimbulkan stenosis spinal mungkin menimbulkan keluhan nyeri di betis, yang biasa disebut dengan claudicatio intermitten. Nyeri malam hari terutama bila dirasakan seperti suatu regangan merupakan nyeri akibat peninggian tekanan intra-artikular akibat suatu nekrosis avaskular atau kolaps tulang akibat artritis yang berat. Nyeri yang menetap sepanjang hari (siang dan malam) pada tulang merupakan tanda proses keganasan.1

Hambatan Gerakan Sendi Gangguan ini biasanya semakin bertambah berat pelan-pelan sejalan dengan bertambahnya rasa nyeri.

Kaku sendi Kaku sendi merupakan rasa seperti diikat, pasien merasa sukar untuk menggerakan sendi (worn off). Keadaan ini biasanya akibat desakan cairan yang berada diantara sekitar jaringan yang mengalami inflamasi (kapsul sendi, sinovia atau bursa). Kaku sendi makin nyata pada pagi hari atau setelah istirahat. Setelah digerak-gerakan, cairan akan menyebar dari jaringan yang mengalami inflamasi dan pasien merasa terlepas dari ikatan (wears off). Lama dan beratnya kaku sendi pada pagi hari atau setelah istirahat biasanya sejajar dengan beratnya inflamasi sendi (kaku sendi pada artritis reumatoid lebih lama dari osteoarthritis.1

Gaya berjalan Gaya berjalan yang normal terdiri dari 4 fase, yaitu heel strike phase, loading/stance phase, toe off phase, dan swing phase.

Gaya berjalan yang abnormal : a. Gaya berjalan antalgik, dimana pasien akan segera mengangkat tungkai yang nyeri atau deformitas sementara pada tungkai yang sehat akan lebih lama diletakan di lantai; biasanya akan diikuti oleh gerakan lengan yang asimetri. b. Gaya berjalan trendelenburg, disebabkan oleh abduksi koksae yang tidak efektif sehingga panggul kontralateral akan jatuh pada swing phase.
Page | 8

c. Waddle gait, yaitu gaya berjalan trendelenburg bilateral sehingga pasien akan berjalan dengan pantat bergoyang. d. Gaya berjalan histerikal/psikogenik, tidak memiliki pola tertentu. e. Gaya berjalan paraparetik spastik, kedua tungkai melakukan gerakan fleksi dan ekstensi secara kaku dan jari-jari kaki mencengkram kuat sebagai usaha agar tidak jatuh. f. Gaya berjalan paraparetik flaksid (high stepping gait = steppage gait), yaitu gaya berjalan seperti ayam jantan, tungkai diangkat vertikal terlalu tinggi karena terdapat foot drop akibat kelemahan otot tibialis anterior. g. Gaya berjalan hemiparetik, tungkai yang parese akan digerakan ke samping dulu baru diayun kedepan karena koksae dan lutut tidak dapat difleksikan. h. Gaya berjalan ataktik/serebelar (broad base gait), kedua tungkai dilangkahkan secara bergoyang-goyang kedepan dan ditapakkan secara ceroboh diatas lantai secara berjauhan satu sama lain. i. Gaya berjalan parkinson (stopping, festinant gait), gerak berjalan dilakukan perlahan, setengah diseret, tertatih-tatih dengan jangkauan yang pendek-pendek. Tubuh bagian atas fleksi kedepan dan selama gerak berjalan, ngan tidak diayun. j. Scissor gait, yaitu gaya berjalan dengan kedua tungkai bersikap genu velgum sehingga lutut yang satu berada di depan lutut yang lain secara bergantian.

Keadaan ini hampir selalu berhubungan dengan nyeri karena menjadi tumpuan berat badan. Terutama dijumpai pada OA lutut, sendi paha dan OA tulang belakang dengan stenosis spinal.

Kenaikan Suhu Sekitar Sendi Pada perubahan dengan menggunakan punggung tangan akan dirasakan adanya kenaikan suhu disekitar sendi yang mengalami inflamasi.

Bengkak Sendi Bengkak sendi dapat disebabkan oleh cairan, jaringan lunak atau tulang. Cairan sendi yang terbentuk biasanya akan menumpuk di sekitar daerah kapsul sendi yang resistensinya paling lemah dan mengakibatkan bentuk yang khas pada tempat tersebut.
Page | 9

Bulge sign ditemukan pada keadaan efusi sendi dengan jumlah cairan yang sedikit dalam rongga yang terbatas. Bila dilakukan tekanan pada satu titik akan menyebabkan penggelembungan di tenpat lain. Keadaan ini sangat spesifik pada efusi sendi. Pembengkakan kapsul sendi merupakan tanda spesifik sinovitis. Pada pembengkakan tergambar batas kapsul sendi, yang makin nyata pada pergerakan dan teraba pada pergerakan pasif.3

Nyeri Raba Menentukan lokasi nyeri raba yang tepat merupakan hal yang penting untuk menentukan penyebab keluhan pasien. Nyeri raba kapsular / artikular terbatas pada daerah sendi merupakan tanda artropati atau penyakit kapsular. Nyeri raba periartikular agak jauh dari batas daerah sendi merupakan tanda bursitis atau entesopati.

Krepitus Krepitus merupakan bunyi berderak yang dapat diraba sepanjang gerakan struktur yang terserang. Krepitus halus merupakan krepitus yang dapat didengar dengan menggunakan stetoskop dan tidak dihantarkan ke tulang di sekitarnya. Keadaan ini ditemukan pada radang sarung tendon, bursa atau sinovia. Pada krepitus kasar, suaranya dapat terdengar dari jauh tanpa bantuan stetoskop dan dapat diraba sepanjang tulang. Keadaan ini disebabkan kerusakan rawan sendi atau tulang. Gejala ini lebih berarti untuk pemeriksaan klinis OA lutut. Pada awalnya hanya berupa perasaan akan adanya sesuatu yang patah atau remuk oleh pasien atau dokter yang memeriksa. Dengan bertambah beratnya penyakit, krepitasi dapat terdengar sampai jarak tertentu. Gejala ini mungkin timbul karena gesekan kedua permukaan tulang sendi pada saat sendi digerakkan atau secara pasif dimanipulasi.3

Gangguan Fungsi Fungsi sendi dinilai dengan observasi pada penggunaan normal; seperti bangkit dari kursi dan berjalan dapat digunakan untuk menilai sendi koksae, lutut dan kaki.

Gambaran Radiologi : a. Foto konvensional lutut posisi AP


Page | 10

Pada sebagian besar kasus radiografi pada sendi lutut yang terkena osteoartritis sudah cukup memberikan gambaran diagnostik. Gambaran radiologi sendi yang menyokong diagnosis OA adalah : 7 Penyempitan celah sendi akibat hilangnya kartilago. Penyempitan celah sendi yang seringkali asimetris (lebih berat pada bagian yang menanggung beban) Peningkatan densitas (sclerosis) tulang subkondral Kista tulang Osteofit pada pinggir sendi, sentral, marginal atau periostal Perubahan struktur anatomi sendi akibat hilangnya sebagian besar dari tulang rawan

Kemudian diikuti oleh perubahan yang lambat pada tulang yaitu: Meningkatnya gambaran taji (spur). Adanya tanda destruksi kartilago. Meningkatnya sclerosis pada tepi sendi disertai dengan hilangnya garis normal sendi. Kecenderungan untuk mengadakan subluksasi. Perubahan bentuk osteofit dari taji menjadi lingkaran atau hilangnya bagian penting dari tulang. b. CT-Scan CT-Scan dapat memperlihatkan kelainan jaringan lunak lebih baik daripada foto konvensional. Pemeriksaan ini merupakan alternative yang baik dan mungkin bermanfaat pada situasi dimana keterangan lebih lanjut tentang osteofit sangat diperlukan. c. Magnetic resonance imaging (MRI) MRI dapat memberi penekanan pada jaringan atau status metabolik yang berbeda. MRI memiliki beberapa keuntungan diantaranya MRI tidak mengionisasi. Tetapi terdapat beberapa kerugian dari MRI yaitu medang magnet yang kuat dapat menggerakan objek metal seperti logam asing dalam mata, menyebabkan gangguan alat pacu jantung, memanaskan bahan logan sehingga menimbulkan luka baker, dan menarik bahan logam ke dalam magnet. Pada keadaan tertentu, MRI merupaka pilihan utama yang cost effective dalam menilai sendi lutut dimana diduga terdapat kerusakan internal. d. Ultrasonografi (USG) USG memberikan informasi unik dengan menimbulkan gambaran berdasarkan lokasi
Page | 11

interface akustik dan jaringan. Namun USG memiliki kekurangan karena ketergantungannya kepada operator. Kelebihan USG dapat dilihat dari penggunaannya untuk menuntun aspirasi cairan sendi maupun ditempat lain dan dapat dipakai untuk menilai sifat permukaan rawan sendi. e. Artrografi Untuk pemeriksaan ini diperlukan suntikan bahan kontras kedalam sendi, diikuti oleh pemeriksaan radiology. Kegunaan daripada artrografi ini antara lain untuk memeriksa struktur dalam sendi seperti meniscus sendi lutut yang tidak dapat dilihat dengan pemeriksaan radiology konvensional. Namun pemeriksaan ini junga mengandung resiko, antara lain kemungkinan masuknya bakteri kedalam sendi atau adanya reaksi terhadap bahan kontaras atau anastesi local.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Analisis cairan sendi Jenis-jenis pemeriksaan cairan sendi meliputi : Pemeriksaan makroskopis : pemeriksaan rutin, viskositas, potensi terbentuknya bekuan, dan volume. Pemeriksaan mikroskopis : jumlah leukosit, hitung jenis leukosit. Mikrobiologi : pencegahan khusus (silver, PAS, Ziehl Nielson), kultur bakteri, jamur, virus, dan bakteri tahan asam; menganalisa antigen atau asam nukleat mikroba. Serologi : kadar komplemen hemolitik, kadar komponen komplemen, autoantibody. Kimiawi : glukosa, protein total, pH, pO2, asam organic, LDH.5

Pada pemeriksaan pasein yang menderita OA : a. Laju endap darah normal b. Serum kolesterol sedikit meninggi c. Pemeriksaan faktor rheumatoid negatif Hasil pemeriksaan laboratorium pada OA biasanya tak banyak berguna. Darah tepi (hemoglobin, leukosit, laju endap darah) dalam batas-batas normal, kecuali OA generalisata yang harus dibedakan dengan artritis peradangan. Pemeriksaan imunologi (ANA, faktor reumatoid dan komplemen) juga normal. Pada OA yang disertai peradangan, mungkin didapatkan penurunan
Page | 12

viskositas, pleositosis ringan sampai sedang, peningkatan ringan sel peradangan (<8000/m) dan peningkatan protein.

Working Diagnosis
Osteoartritis

Osteoartritis (OA) merupakan penyakit sendi degeneratif yang berkaitan dengan kerusakan kartilago sendi. Vertebra, panggul, lutut dan pergelangan kaki paling sering terkena OA. Prevalensi OA lutut radiologis di Indonesia cukup tinggi, yaitu mencapai 15.5% pada pria, dan 12.7% pada wanita. Pasien OA biasanya mengeluh nyeri pada waktu melakukan aktivitas atau jika ada pembebanan sendi yang terkena. Pada derajat yang lebih berat nyeri dapat dirasakan terus menerus sehingga sangat mengganggu mobilitas pasien. Karena prevalensi yang cukup tinggi dan sifatnya yang kronik-progresif, OA mempunyai dampak sosio-ekonomik yang besar, baik di negara maju maupun di negara berkembang. Diperkirakan 1 sampai 2 juta orang lanjut usia di Indonesia menderita cacat karena OA. Pada abad mendatang tantangan terhadap dampak OA akan lebih besar karena semakin banyaknya populasi yang berumur tua.1

Osteoarthritis adalah gangguan pada sendi yang bergerak. Penyakit ini bersifat kronik, berjalan progresif lambat, tidak meradang, dan ditandai oleh adanya deteriorasi dan abrasi rawan sendi dan adanya pembentukan tulang baru pada permukaan persendian.

Osteoarthritis adalah bentuk arthritis yang paling umum, dengan jumlah pasiennya sedikit melampaui separuh jumlah pasien arthritis. Gangguan ini sedikit lebih banyak pada perempuan daripada laki-laki dan terutama ditemukan pada orang-orang yang berusia lebih dari 45 tahun. Penyakit ini pernah dianggap sebagai suatu proses penuaan normal, sebab insidens bertambah dengan meningkatnya usia. Osteoarthritis dahulu diberi nama arthritis yang rusak karena dipakai karena sendi. Namun, menjadi luas dengan bertambahnya usia. Tetapi, temuan-temuan yang lebih baru dalam bidang biokimia dan biomekanik telah menyanggah teori ini.9 Dengan alasan-alasan yang masih belum diketahui, sintesis proteoglikan dan kolagen meningkat tajam pada osteoarthritis. Tetapi, substansi ini juga dihancurkan dengan kecepatan
Page | 13

yang lebih tinggi, sehingga pembentukan tidak mengimbangi kebutuhan. Sejumlah kecil kartilago tipe I menggantikan tipe II yang normal, sehingga terjadi perubahan pada diameter dan orientasi serat kolagen yang mengubah biomekanika dari kartilago. Rawan sendi kemudian kehilangan sifat kompresibilitasnya yang unik. Walaupun penyebab yang sebenarnya dari osteoarthritis tetap tidak diketahui, tetapi kelihatannya proses penuaan ada hubungannya dengan perubahan-perubahan dalam fungsi kondrosit, menimbulkan perubahan pada komposisi rawan sendi yang mengarah pada perkembangan osteoarthritis. Faktor-faktor genetic memainkan peranan pada beberapa bentuk osteoarthritis. Perkembangan osteoarthritis sendi-sendi interfalang distal tangan (Nodus Heberden) dipengaruhi oleh jenis kelamin dan lebih dominan pada perempuan. Nodus Heberdens 10 kali lebih sering ditemukan pada perempuan dibandingkan laki-laki. Hormone seks dan faktor-faktor hormonal lain juga kelihatannya berkaitan dengan perkembangan osteoarthritis. Hubungan antara esterogen dan pembentukan tulang dan prevalensi osteoarthritis pada perempuan menunjukkan bahwa hormone memainkan peranan aktif dalam perkembangan dan progresivitas penyakit ini. Sendi yang paling sering terserang osteoarthritis adalah sendisendi yang harus memikul beban tubuh, antara lain lutut, panggul, vertebra lumbal dan servikal, dan sendi-sendi pada jari. Gambaran osteoarthritis yang khas adalah lebih seringnya keterlibatan sendi falang distal dan proksimal, sementara sendi metakarpofalangeal biasanya tidak terserang. Osteoarthritis terutama menyebabkan perubahan-perubahan biomekanika dan biokimia di dalam sendi; penyakit ini bukan suatu gangguan peradangan. Namun, sering kali perubahanperubahan di dalam sendi ini disertai oleh sinovitis, menyebabkan nyeri dan perasaan tidak nyaman.9

Page | 14

Diferensial Diagnosis 1. Artritis Reumatoid (AR) Merupakan penyakit autoimun yang ditandai oleh sinovitis erosif yang simetris dan pada beberapa kasus disertai keterlibatan jaringan ekstraartikular. Sebagian kasus perjalanannya kronik fluktuatif yang mengakibatkan kerusakan sendi yang progresif, kecacatan dan bahakan kematian dini. Di Indonesia, dari hasil penelitian penduduk di Malang yang berusia diatas 40 tahun didapatkan prevalensi AR 0,5% di daerah Kotamadya dan 0,6% di daerah Kabupaten. Atritis Reumatoid ini sering mengenai usia-usia produktif sehingga memberi dampak social dan ekonomi yang besar. 2. Gout atau asam urat Merupakan sekelompok penyakit yang terjadi akibat deposit kristal monosodium urat di jaringan. Deposit ini berasal dari jaringan ekstraselular yang sudah mengalami supersarurasi dari hasil akhir metabolisme purin yaitu asam urat. Manifestasi klinik pada gout memiliki tiga tahapan, yaitu, atritis gout akut, stadium interkritikal, dan stadium atritis gout menahun, dimana pada atritis gout akut pasien akan merasakan gejala-gejala yang bersifat monoartikuler yaitu nyeri pada sendi, bengkak terasa hangat dan sering disertai demam. 3. Systemic Lupus Erythematosus (SLE) Merupakan penyakit kronik inflamatif autoimun. Penyakit ini ditandai oleh adanya periode remisi dan episode serangan akut dengan gambaran klinis yang beragam berkaitan dengan berbagai organ yang terlibat. Gambarang klinis keterlibatan sendi atau musculoskeletal dijumpai pada 90% kasus SLE. Gejala konstitusionalnya dapat berupa kelelahan, penurunan berat badan, demam, rambut rontok, hilang nafsu makan, dll. Manifestasi musculoskeletal dapat dilihat melalui nyeri otot, nyeri sendi, dan kaku sendi. 4. Penyakit-penyakit metabolik dan herediter yang dapat menimbulkan gambaran radiografi osteoarthritis misalnya hiperparatiroidisme.

Page | 15

Gambaran Klinis

1. Nyeri sendi Terutama apabila sendi bergerak atau menganggung beban. Nyeri tumpul ini berkurang bila pasien beristirahat, dan bertambah bila sendi digerakkan atau bila memikul beban tubuh.

2. Kekakuan sendi Setelah sendi tersebut tidak digerakkan beberapa lama, tetapi kekakuan ini akan hilang setelah sendi digerakkan. Kekakuan pada pagi hari, jika terjadi, biasanya hanya bertahan selama beberapa Spasme otot atau tekanan pada saraf di daerah sendi yang terganggu adalah sumber nyeri.

3. Keterbatasan dalam gerakan (terutama tidak dapat berekstensi penuh), nyeri tekan local, pembesaran tulang di sekitar sendi, sedikit efusi sendi, dan krepitasi.

4. Perubahan yang khas terjadi pada tangan. Nodus Heberden atau pembesaran tulang sendi interfalang distal sering dijumpai. Nodus Bauchard lebih jarang ditemukan, yaitu pembesaran tulang sendi interfalangs proksimal.

5. Perubahan yang khas juga terlihat pada tulang belakang, yang akan menjadi nyeri, kaku, dan mengalami keterbatasan dalam bergerak (ROM). Pertumbuhan tulang yang berlebihan atau spur dapat mengiritasi radiks yang keluar dari tulang vertebra. Hal ini akan menyebabkan terjadinya perubahan neuromuscular, seperti nyeri, kekakuan, dan keterbatasan gerak. Ada beberapa orang yang mengeluh sakit kepala sebagai akibat langsung dari osteoarthritis pada tulang belakang bagian leher.

Page | 16

Manifestasi klinis Primer : rasa nyeri, kaku, dan gangguan fungsional.

Gangguan fungsional disebabkan oleh rasa nyeri ketika sendi digerakkan dan keterbatasan gerakan yang terjadi akibat perubahan structural dalam sendi. Meskipun osteoarthritis terjadi paling sering pada sendi penyokong berat badan (panggul, lutut, servikal, dan tulang belakang), sendi tengah dan ujung jari juga sering terkena. Nyeri merupakan keluhan utama tersering dari pasien-pasien dengan OA yang ditimbulkan oleh kelainan seperti tulang, membran sinovial, kapsul fibrosa, dan spasme otot-otot di sekeliling sendi. Nyeri awalnya tumpul kemudian semakin berat, hilang timbul, dan diperberat oleh aktivitas gerak sendi. Nyeri biasanya menghilang dengan istirahat.9 Kekakuan pada kapsul sendi dapat menyebabkan kontraktur (tertariknya) sendi dan menyebabkan terbatasnya gerakan. Penderita akan merasakan gerakan sendi tidak licin yang disertai bunyi gemeretak (krepitus). Sendi terasa lebih kaku setelah istirahat. Perlahan-lahan sendi akan bertambah kaku. Sendi akan terlihat membengkak karena adanya penumpukan cairan di dalam sendi. Pembengkakan ini terlihat lebih menonjol karena pengecilan otot sekitarnya yang diakibatkan karena otot menjadi jarang digunakan.

Faktor resiko osteoarthritis antara lain umur, obesitas, trauma, genetik, hormone, sex, penyakit otot, lingkungan : o Umur Faktor ketuaan adalah yang terkuat. Prevalensi, dan beratnya osteoartritis semakin meningkat dengan bertambahnya umur. Hal ini disebabkan karena adanya hubungan antara umur dengan penurunan kekuatan kolagen dan proteoglikan pada kartilago sendi. OA hampir tak pernah pada anak-anak, jarang pada umur di bawah 40 tahun dan sering pada umur di atas 60 tahun. o Jenis kelamin Pada orang tua yang berumur lebih dari 55 tahun, prevalensi terkenanya osteoartritis pada wanita lebih tinggi dari pria. Usia kurang dari 45 tahun Osteoarthritis lebih sering terjadi
Page | 17

pada pria dari wanita. Wanita lebih sering terkena OA lutut dan OA banyak sendi, dan lelaki lebih sering terkena OA paha, pergelangan langan dan leher. Secara keseluruhan, di bawah 45 tahun frekuensi OA kurang lebih sama pada laki-laki dan wanita, tetapi di atas 50 tahun (setelah menopause) frekuensi OA lebih banyak pada wanita daripada pria. Hal ini menunjukkan adanya peran hormonal pada patogenesis OA. o Suku bangsa Osteoartritis primer dapat menyerang semua ras meskipun terdapat perbedaan prevalensi pola terkenanya sendi pada osteoartritis. o Genetik Faktor herediter juga berperan pada timbulnya osteoarthritis. Adanya mutasi dalam gen prokolagen II atau gen-gen struktural lain untuk unsur-unsur tulang rawan sendi seperti kolagen tipe IX dan XII, protein pengikat atau proteoglikan dikatakan berperan dalam timbulnya kecenderungan familial pada osteoartritis. o Kegemukan dan penyakit metabolic Berat badan yang berlebih ternyata dapat meningkatkan tekanan mekanik pada sendi penahan beban tubuh, dan lebih sering menyebabkan osteoartritis lutut. Kegemukan ternyata tidak hanya berkaitan dengan osteoartritis pada sendi yang menanggung beban, tetapi juga dengan osteoartritis sendi lain, diduga terdapat faktor lain (metabolik) yang berperan pada timbulnya kaitan tersebut antara lain penyakit jantung koroner, diabetes melitus dan hipertensi. o Cedera sendi (trauma), pekerjaan dan olah raga Pekerjaan berat maupun dengan pemakaian suatu sendi yang terus-menerus, berkaitan dengan peningkatan resiko osteoartritis tertentu. Demikian juga cedera sendi dan oleh raga yang sering menimbulkan cedera sendi berkaitan resiko osteoartritis yang lebih tinggi. Peran beban benturan yang berulang pada timbulnya OA masih menjadi pertentangan. Aktivitasaktivitas tertentu dapat menjadi predisposisi OA cedera traumatik (misalnya robeknya meniscus, ketidakslabilan ligamen) yang dapat mengenai sendi.
Page | 18

o Kelainan pertumbuhan Kelainan congenital dan pertumbuhan paha (misalnya penyakit Penhes dan dislokasi congenital paha) telah dikaitkan dengan timbulnya OA paha pada usia muda. Mekanisme ini juga diduga berperan pada lebih banyaknya OA paha pada laki-laki dan ras tertentu. o Faktor-faktor lain Tingginya kepadatan tulang dikatakan dapat meningkatkan risiko timbulnya OA. Merokok dilaporkan menjadi faktor yang melindungi untuk timbulnya OA, meskipun mekanismenya belum jelas.

Penatalaksanaan TERAPI NON-FARMAKOLOGIS Penerangan

Maksud dari penerangan adalah agar pasien mengetahui sedikit seluk-beluk tentang penyakitnya, bagaimana menjaganya agar penyakitnya tidak bertambah parah serta persendiannya tetap dapat dipakai. Terapi Fisik dan Rehabilitasi

Terapi ini untuk melatih pasien agar persendiannya tetap dapat dipakai dan melatih pasien untuk melindungi sendi yang sakit. Penurunan Berat Badan

Berat badan yang berlebihan ternyata merupakan faktor yang akan memperberat penyakit OA. Oleh karenanya berat badan harus selalu dijaga agar tidak berlebihan. Apabila berat badan berlebihan, maka harus diusahakan penurunan berat badan, bila mungkin mendekati berat badan ideal.1

TERAPI FARMAKOLOGIS Analgesik Oral Non Opiat

Pada umumnya pasien telah mencoba untuk mengobati sendiri penyakitnya, terutama dalam hal mengurangi atau menghilangkan rasa sakit. Banyak sekali obat-obatan yang dijual bebas yang mampu mengurangi rasa sakit. Pada umumnya pasien mengetahui hal ini dari iklan pada media
Page | 19

masa, baik cetak (koran), radio maupun televisi. Analgesik Topikal

Analgesik topikal dengan mudah dapat kita dapatkan dipasaran dan banyak sekali yang dijual bebas. Pada umumnya pasien telah mencoba terapi dengan cara ini, sebelum memakai obatobatan peroral lainnya.

Obat Anti Inflamasi Non Steroid (GAINS).

Apabila dengan cara-cara tersebut di atas tidak berhasil, pada umumnya pasien mulai datang ke dokter. Dalam hal seperti ini kita pikirkan untuk pemberian GAINS, oleh karena obat golongan ini di samping mempunyai efek analgetik juga mempunyai efek anti inflamasi. Oleh karena pasien OA kebanyakan usia lanjut, maka pemberian obat-obatan jenis ini harus sangat berhatihati. Jadi pilihlah obat yang efek sampingnya minimal dan dengan cara pemakaian yang sederhana, di samping itu pengawasan terhadap kemungkinan timbulnya efek samping selalu harus dilakukan. Chondroprotective Agent.

Yang dimaksud dengan Chondroprotective agent adalah obat-obatan yang dapat menjaga atau merangsang perbaikan (repair) tulang rawan sendi pada pasien OA. Sebagian peneliti menggolongkan obat-obatan tersebut dalam Slow Acting and Osteoarthritis Drugs (SAAODs) atau Disease Modifying Anti Osteoarthritis Drugs (DMAODs). Sampai saat ini yang termasuk dalam kelompok obat ini adalah : tetrasiklin, asam hialuronat, kondroitin sulfat, glikosarninoglikan, vitamin-C, superoxide desmutase dan sebagainya. Tetrasiklin dan derivatnya mempunyai kemampuan untuk menghambat kerja enzim MMP dengan cara menghambatnya. Salah satu contoh adalah doxycycline, sayangnya obat ini baru dipakai pada hewan dan belum dipakai pada manusia. Asam hialuronat disebut juga sebagai viscosupplement oleh karena salah satu manfaat obat ini adalah dapat memperbaiki viskositas cairan sinovial, obat ini diberikan secara intra-artikuler. Asam hialuronat temyata memegang peranan penting dalam pembentukan matriks tulang rawan melalui agregasi dengan proteoglikan. Di samping itu pada binatang percobaan, asam hialuronat dapat mengurangi inflamasi pada sinovium, menghambat angiogenesis dan khemotaksis sel-sel inflamasi.
Page | 20

Glikosaminoglikan, dapat menghambat sejumlah enzim yang berperan dalam proses degradasi tulang rawan, antara lain : hialuronidase, protease, elastase dan cathepsin B1 in vitro dan juga merangsang sintesis proteoglikan dan asam hialuronat pada kultur tulang rawan sendi manusia. Dari penelitian Rejholec tahun 1987 (dikutip dari Fife & Brandt, 1992) pemakaian glikosarninoglikan selama 5 tahun dapat memberikan perbaikan dalam rasa sakit pada lutut, naik tangga, kehilangan jam kerja (mangkir), yang secara statistic bermakna. Juga dilaporkan pada pemeriksaan radiologis menunjukkan progresivitas kerusakan tulang rawan yang menurun dibandingkan dengan kontrol. Kondroitin sulfat, merupakan komponen penting pada jaringan kelompok vertebrata, dan terutama terdapat pada matriks ekstraselular sekeliling sel. Salah satu jaringan yang mengandung kondroitin sulfat adalah tulang rawan sendi dan zat ini merupakan bagian dari proteoglikan. Menurut Hardingham (1998), tulang rawan sendi, terdiri dari 2% sel dan 98% matriks ekstraselular yang terdiri dari kolagen dan proteoglikan. Matriks ini membentuk satu struktur yang utuh sehingga mampu menerima beban tubuh. Pada penyakit sendi degeneratif seperti OA terjadi kerusakan tulang rawan sendi dan salah satu penyebabnya adalah hilangnya atau berkurangnya proteoglikan pada tulang rawan tersebut. Menurut penelitian Uebelhart dkk (1998) pemberian kondroitin sulfat pada kasus OA mempunyai efek protektif terhadap terjadinya kerusakan tulang rawan sendi. Sedang Ronca dkk (1998) telah mengambil kesimpulan dalam penelitiannya tentang kondroitin sulfat sebagai berikut : efektivitas kondroitin sulfat pada pasien OA mungkin melalui 3 mekanisme utama, yaitu : 1) anti inflamasi; 2) efek metabolik terhadap sintesis hialuronat dan proteoglikan; 3) anti-degradatif melalui hambatan enzim proteolitik dan menghambat efek oksigen reaktif. Vitamin C, dalam penelitian temyata dapat menghambat aktivitas enzim lisozim. Pada pengamatan temyata vitamin C mempunyai manfaat dalam terapi OA. (Fife & Brandt, 1992) Superoxide Dismutase, dapat dijumpai pada setiap sel mamalia dan mempunyai kemampuan untuk menghilangkan superoxide dan hydroxil radicals. Secara in vitro, radikal superoxide mampu merusak asam hialuronat, kolagen dan proteoglikan sedang hydrogen peroxyde dapat merusak kondrosit secara langsung. Dalam percobaan klinis dilaporkan bahwa pemberian superoxide dismutase ini dapat mengurangi keluhanPage | 21

keluhan pada pasien OA. (Fifi & Brandt, 1992) Steroid intra-artikuler, pada penyakit artritis reumatoid menunjukkan hasil yang baik. Kejadian inflamasi kadang-kadang dijumpai pada pasien OA, oleh karena itu kortikosteroid intra artikuler telah dipakai dan mampu mengurangi rasa sakit, walaupun hanya dalam waktu yang singkat. Penelitian selanjutnya tidak menunjukkan keuntungan yang nyata pada pasien OA, sehingga pemakaiannya dalam hal ini masih kontroversial.1

TERAPI BEDAH Terapi ini diberikan apabila terapi farmakologis tidak berhasil untuk mengurangi rasa sakit dan juga untuk melakukan koreksi apabila terjadi deformitas sendi yang mengganggu aktivitas sehari-hari.1

Page | 22

BAB III METODE STUDI KASUS

3.1 Rancangan Studi Kasus Pada studi kasus ini rancangan penelitian yang digunakan adalah metode deskriptif observatif dengan cara wawancara, yaitu yang menjelaskan atau menerangkan peristiwa meliputi kegiatan pemusatan perhatian terhadap suatu obyek dengan menggunakan seluruh alat indera, dengan cara mengobservasi yang dilakukan melalui penglihatan, penciuman, perabaan, pendengaran dan pengecapan .

3.2 Subyek penelitian Subyek penelitian merupakan subyek yang dituju untuk diteliti oleh peneliti atau subyek yang menjadi pusat perhatian atau sasaran penelitian. Pada studi kasus ini menggunakan subyek penelitian 1 orang yang memiliki tekanan darah 120/80, perempuan berusia 60 tahun, mengidap osteoarthritis tapi sudah tidak mengambil obat.

3.3 Fokus studi Fokus studi kasus ini adalah keluhan pasien yang sakit ketika melakukan aktivitas dan mengeluh tidak bisa bergerak seperti biasa dan mengganggu aktivitas sehariannya.

Page | 23

3.4 Definisi operasional 3.4.1 Osteoartritis (OA) merupakan penyakit sendi degeneratif yang berkaitan dengan kerusakan kartilago sendi. 3.4.2 Penyakit ini bersifat kronik, berjalan progresif lambat, tidak meradang, dan ditandai oleh adanya deteriorasi dan abrasi rawan sendi dan adanya pembentukan tulang baru pada permukaan persendian. 3.4.3 Faktor resiko osteoarthritis antara lain umur, obesitas, trauma, genetik, hormone, sex, penyakit otot, lingkungan 3.5 Pengumpulan Data Data yang diperlukan dalam studi kasus ini adalah data subyektif berupa pola makan pada penderita hipertensi dengan wawancara langsung pada penderita tentang pola makan yang selama ini dilakukan, untuk mendapatkan keterangan secara lisan dari responden, dengan menggunakan alat berupa daftar pertanyaan. 3.6 Pengolahan Data dan Analisa Data Pengolahan data pada akhir studi kasus ini adalah dengan cara deskriptif yaitu peneliti ingin mengetahui pola kehidupan sehari-harinya antara lain pola makan penderita selama ini dengan tekanan darah penderita. 3.7 Penyajian Data Hasil pengumpulan data baik wawancara dan observasi disajikan dalam bentuk naratif. yang dikonsumsi

Page | 24

BAB 1V ANALISIS KASUS

Dari anamnesis penderita didapatkan keluhan sakit pada sendi lutut dan buku lali serta rasa kaku pada vertebra dan lutut yang kumat-kumatan, pada waktu malam sakitnya bertambah dan menganggu aktivitas harian. Dari pemeriksaan fisik didapat tekanan darah penderita 120/80 mmHg, gaya jalan masih normal tidak ada deformitas pada sendi dan secara umum kesehatan pasien baik. Berdasarkan anamnesis dan gejala klinis yang ditunjukkan pasien didiagnosis menghidap osteoarthritis..

Dari beberapa masalah yang ada factor usia dan sering membuat kerja berat dapat menjadi pemicu utama penyakit ini. Pasien sudah merasakan nyeri sendi ini sejak 2 tahun yang lalu dan udah lama tidak berobat ke puskesmas karena keadaaan ekonomi yang tidak mampu. Pendekatan yang dilakukan adalah penatalaksanaan dengan modifikasi gaya hidup, disamping diperlukan penatalaksanaan obat-obatan. Modifikasi gaya hidup adalah dengan melakukan olahraga secara rutin dan sentiasa berlatih teknik relaksasi. Dari segi obat, pasien diberikan obat OAINS, analgesic oral dan topical dan obat yang bersifat chondroprotective.

Keadaan Biologis Keadaan biologis pasien berada pada garis keturunan yang sehat dan pasien sendiri mengatakan bahwa di dalam silsilah keluarganya tidak terdapat penyakit ini. Keadaan Psikososial Pasien berada di lingkungan keluarga yang harmonis. Bukan hanya dengan anggota keluarganya, melainkan dengan tetangga juga memiliki hubungan yang harmonis. Pasien sangat menikmati hidupnya, dalam arti tidak memiliki banyak masalah karena di dukung oleh anggota keluarga yang dapat menciptakan suasana keluarga yang harmonis. Keadaan Sosiologis Kehidupan social bermasyarakat pasien adalah sedang. Kawasan RT yang didiami pasien kurang
Page | 25

membuat aktiviti social karena bapak RT yang sibuk. Tetapi pasien selalu mengikut aktiviti keagamaan atau perayaan bersama-sama dengan keluarga dan jiran.

Keadaan Ekonomi Keadaan ekonomi pasien tergolong cukup. Untuk menghidupi kehidupan sehari-hari, pasien menggunakan uang dari anaknya yang bekerja. Sedangkan untuk anak-anaknya menghidupi kebutuhannya masing-masing tanpa melibatkan pasien. Pasien tidak memiliki tanggungan. Jadi dalam memenuhi kebutuhan sehari-harinya tidak ada kendala. Tetapi disebabkan suami pasien menghidap hipertensi kronis maka pengobatan hanya diutamakan pada suaminya. Obat untuk dirinya tidak dibeli karena udah kurang mampu.

Keadaan Budaya Pasien berasal dari Bogor. Dalam kehidupan sehari-harinya tidak terlalu menggunakan adat dari tempat asalnya.

ANALISIS KUNJUNGAN RUMAH Kondisi pasien Kunjungan rumah pasien pertama dilakukan pada tanggal 14 Juli 2011. Pada saat kunjungan pasien sedang beristirahat dan bermain bersama cucunya. Pasien bercerita tentang keluhan penyakitnya yang sudah dialami selama 2 tahun. Pasien kelihatan sedikit letih setelah selesai mendukung cucunya. Tidak mempunyai masalah gerak tetapi mengeluh sendinya sakit kalau mahu bangun dari duduk.

Pekerjaan Pekerjaan pasien sebagai ibu rumah tangga

Page | 26

Keadaan Rumah a. Letak / lokasi: rumah terletak di Kaliangan, Kecamatan Tambura, Jakarta Barat b. Bentuk rumah: permanen c. Luas rumah: 3m x 8m d. Lantai rumah: lantai rumah dari keramik dan tidak lembab. e. Ventilasi : Cahaya yang masuk ke rumah dirasakan sedang. Rumahnya agak ke dalam dan jumlah cahaya yang masuk tidak begitu banyak. f. Sanitasi dasar: - Sumber air: Pasien menggunakan air ledeng sebagai sumber air. - Jamban: Terdapat 1 kamar mandi dengan WC jongkok. - Tempat sampah: terdapat dorongan sampah yang datang setiap pagi untuk mengumpul sampah. g. Pemanfaatan halaman: Pasien tidak memiliki halaman.

Keadaan Lingkungan Setelah saya mengamati keadaan rumah pasien, saya dapat menyimpulkan bahwa keadaan rumah pasien tergolong kedalam kebersihan yang sedang. Dari segi penerangan masih belum cukup, dalam sedikit gelap jika lampu dipadamkan Keadaan di luar rumah agak kurang bersih karena di depan rumahnya ada warong yang tidak rapi.

Page | 27

BAB V PENUTUP

I.

Kesimpulan Osteoartritis merupakan penyakit degenerasi yang mengenai cartilago(tulang rawan sendi) dimana hal ini mengganggu aktivitas sehar-hari terutama bila mengenai sendi lutut. Ternyata osteoartritis merupakan penyakit yang perlu perhatian khusus dan tidak bisa dianggap ringan, karena bila penyakit ini tidak didapatkan terapi secara intensif maka akan memperberat keadaan sendi itu sendiri di mana sendi akan mengalami kemunduran.

II.

Saran

1. Lakukan olahraga sesuai kebutuhan dan kemampuan 2. Kendalikan berat badan 3. Konsumsi makanan sehat 4. Berikan kompres panas untuk mengurangi nyeri, relaksasi & melancarkan aliran darah. 5. Berikan kompres dingin untuk mengurangi rasa sakit & ketegangan otot saat terjadi kekambuhan 6. Pilih alas kaki yang tepat & nyaman 7. Lakukan relaksasi dengan berbagai teknik 8. Konsumsi obat-obatan sesuai anjuran dokter 9. Dalam melaksanakan aktivitas sehari-hari : - Gunakan alat bantu untuk mengatasi rasa nyeri - Hindari gerakan yang meregangkan sendi jari tangan - Sesekali rileks agar tidak terlalu letih - Gunakan otot & sendi yang paling kuat - Sebarkan beban pada beberapa sendi

Page | 28

BAB VI LAMPIRAN

Page | 29

BAB VII Daftar Pustaka

1. Soeroso J, Isbagio H, Kalim H, dkk. Buku ajar ilmu penyakit dalam : osteoartritis. Edisi IV. Jilid II. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ; 2006. h. 1205-12. 2. Nasution AR, Sumariyono. Buku ajar ilmu penyakit dalam : Introduksi reumatologi. Edisi IV. Jilid II. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ; 2006. h. 1083-87. 3. Isbagio H, Setiyohadi B. Buku ajar ilmu penyakit dalam : Anamnesis dan pemeriksaan fisis penyakit muksuloskeletal. Edisi IV. Jilid II. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ; 2006. h. 1149-56. 4. Price SA, Wilson LM. Patofisiologis: konsep klinis proses-proses penyakit ; alih bahasa , Brahm U. Pendit ... [et. al.] ; editor edisi bahasa Indonesia, Huriawati Hartanto ... [et. al.]. Edisi 6. Jakarta : EGC ; 2005. 5. Sumariyono. Buku ajar ilmu penyakit dalam : Atrosentesis dan analisis cairan sendi. Edisi IV. Jilid II. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ; 2006. h. 1157-60. 6. Osteoartritis. 6 Januari 2009. Diunduh dari

http://www.lenterabiru.com/2009/01/osteoartritis.html. 18 Juli 2011. 7. Osteoartritis. 4 Juni 2009. Diunduh dari

http://www.irwanashari.com/2008/01/osteoarthritis.html. 19 Juli 2011. 8. Penatalaksanaan Osteoartritis. Maret 2009. Diunduh dari

http://www.irwanashari.com/2009/03/penatalaksanaan-osteoartritis.html. 19 Juli 2011. 9. Price S.A., Wilson L.M., Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit Buku II. Edisi 6. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2005.

Page | 30