ASUHAN KEPERAWATAN KOLOSTOMI

1. Pengkajian

a. Keadaan stoma : Warna stoma (normal warna kemerahan). Tanda-tanda perdarahan (perdarahan luka operasi). Tanda-tanda peradangan (tumor, rubor, color, dolor, fungsi laese). Posisi stoma. b. Apakah ada perubahan eliminasi tinja : Konsistensi, bau, warna feces. Apakah ada konstipasi / diare ? Apakah feces tertampung dengan baik ? Apakah pasien/ keluarga dapat mengurus feces sendiri ? c. Apakah ada gangguan rasa nyeri : Keluhan nyeri ada/ tidak. Hal-hal yang menyebabkan nyeri. Kualitas nyeri. Kapan nyeri timbul (terus menerus / berulang). Apakah pasien gelisah atau tidak. d. Apakah kebutuhan istirahat dan tidur terpenuhi Tidur nyenyak/ tidak. Apakah stoma mengganggu tidur/tidak. Adakah faktor lingkungan mempersulit tidur. Adakah faktor psikologis mempersulit tidur ? e. Bagaimana konsep diri pasien ?

f. Bagaimana persepsi pasien terhadap: identitas diri, harga diri, ideal diri, gambaran diri, & peran. g. Apakah ada gangguan nutrisi : Bagaimana nafsu makan klien. BB normal atau tidak. Bagaimana kebiasaan makan pasien. Makanan yang menyebabkan diare. Makanan yang menyebabkan konstipasi. h. Apakah pasien seorang yang terbuka ? Maukah pasien mengungkapkan masalahnya. Dapatkah pasien beradaptasi dgn lingkungan setelah tahu bagian tubuhnya diangkat. Prioritas Perawatan Ditujukan Kepada: Pengkajian mengenai penyesuaian psikologis. Pencegahan terhadap komplikasi. Pemberian dukungan untuk rnerawat anak. Menyediakan informasi bagi keluarga.
2. Diagnosa Keperawatan

1. Potensial terjadinya gangguan eliminasi tinja (konstipasi atau diare) b.d kemungkinan diet yang tidak seimbang yang ditandai, dengan . 2. Potensial gangguan nutrisi b.d ketidaktahuan terhadap kebutuhan makanan. 3. Potensial gangguan integritas kulit b.d terkontaminasinya kulit dengan feces, ditandai dengan . 4. Potensial terjadinya infeksi b.d adanya kontaminasi luka dengan feces, yang ditandai dengan . 5. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d gangguan mekanisme kulit akibat tindakan operasi, ditandai dengan . 6. Gangguan rasa nyaman b.d BAB yang tidak terkontrol, yang ditandai dengan . 7. Gangguan istirahat dan tidur b.d adanya rasa takut pada keadaan stoma, ditandai dengan .

8. Gangguan konsep diri (gambaran diri, peran) b.d belum dapat beradaptasi dengan stoma dan perubahan anatomis, yang ditandai dengan . 9. Keterbatasan aktifitas b.d klien merasa takut untuk melakukan aktifitas karena stoma. 10. Cemas b.d takut terisolasi dari orang lain .
3. Perencanaan Keperawatan

DP.1 : Potensial terjadinya gangguan eliminasi tinja (konstipasi atau diare) b.d kemungkinan diet yang tidak seimbang yang ditandai, dengan . Kriteria Evaluasi : Frekuensi BAB teratur (1-2 kali sehari). Pola BAB teratur. Tidak ada diare/konstipasi. Tujuan : Tidak terjadi gangguan eliminasi pada klien. Intervensi : No. 1. 2. Intervensi Hindari makan makanan berefek laksatif. Hindari makan makanan yang menyebabkan konstipasi (makanan yang keras). Kontrol makanan yang dibawa dari rumah. Berikan minum yang cukup (2-3 1t/hari). Pola makan yang teratur (3 kali sehari). Kolaborasi dengan ahli gizi masalah menu makanan. Rasionalisasi

3. 4. 5. 6.

DP.2 : Potensial gangguan nutrisi b.d ketidaktahuan terhadap kebutuhan makanan. Kriteria Evaluasi : Klien mau menghabiskan makanan yang diberikan. Tidak ada penyulit makan. BB seimbang. Tujuan :

Kebutuhan nutrisi terpenuhi. Intervensi : No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. DP.3 : Potensial gangguan integritas kulit b.d terkontaminasinya kulit dengan feces, ditandai dengan . Kriteria Evaluasi : Tidak tampak tanda-tanda gangguan integritas kulit (lecet). Tujuan : Tidak terjadi gangguan integritas kulit. Intervensi : No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. DP.4 : Potensial terjadinya infeksi b.d adanya kontaminasi luka dengan feces, yang ditandai dengan . Kriteria Evaluasi : lnfeksi tidak terjadi. Tidak ada tanda-tanda infeksi (rnerah, nyeri, bengkak, panas). Tujuan : Intervensi Lakukan teknik perawatan baik (bersih). Lindungi kulit dengan pelindung kulit (vaselin / skin barier) disekitar stoma. Letakan alas (kasa) yang dapat menyerap aliran feces. Rasionalisasi Intervensi Berikan motivasi agar tidak merasa takut menghabiskan makanannya. Berikan gizi yang adekuat sesuai dengan kebutuhan. Bekerja sama dengan ahli gizi untuk menu makanan. Rasionalisasi

Untuk menghindari infeksi sekunder. Intervensi : No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. DP.5 : Gangguan rasa nyaman nyeri b.d gangguan mekanisme kulit akibat tindakan operasi, ditandai dengan . Kriteria Evaluasi : Rasa nyeri dapat diantisipasi oleh klien sendiri. Tidak ada keluhan rasa nyeri. Wajah tampak ceria. Tujuan : Rasa nyeri dapat berkurang Intervensi : No. 1. 2. 3. Intervensi Catat pemberian medikasi pada saat intra operatif. Evaluasi rasa nyeri dan karakteristiknya. Beri pengertian pada keluarga agar rasa nyeri diterima sebagai suatu yang wajar dlm batas tertentu. Berikan analgetik sebagai tindakan kolaborasi. Rasionalisasi Intervensi Lakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada stoma. Ajarkan klien tentang personal hygiene dan perawatan stoma Rasionalisasi

4. 5. 6.

DP.6 : Gangguan rasa nyaman b.d BAB yang tidak terkontrol, yang ditandai dengan . Kriteria Evaluasi : Tidak ada tanda-tanda infeksi.

Tidak tampak tanda-tanda gangguan integritas kulit. Stoma tidak mengalami penurunan. Tujuan : Kebersihan stoma dan sekitarnya terjaga dengan baik. Intervensi : No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Intervensi Rasionalisasi

DP. 7 : Gangguan istirahat dan tidur b.d adanya rasa takut pada keadaan stoma, ditandai dengan . Kriteria Evaluasi : KIien dapat tidur tenang (6-8 jam sehari). Tidak ada faktor lingkungan dan psikologis yang mempersulit tidur. Klien kelihatan segar (tidak mengantuk). Tujuan : Kebutuhan istirahat dan tidur terpenuhi. Intervensi : No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. DP. 8 : Gangguan konsep diri (gambaran diri, peran) b.d belum dapat beradaptasi dengan stoma dan perubahan anatomis, yang ditandai dengan . Intervensi Jelaskan, stoma tidak akan terbuka pada saat tidur. Amati faktor lingkungan yang mempersulit tidur. Amati faktor psikologis yang mempersulit tidur. Rasionalisasi

Kriteria Evaluasi : Tujuan : Agar tidak terjadi gangguan konsep diri. Intervensi : No. 1. 2. 3. 4. Intervensi Berikan dorongan semangat yang membesarkan hati. Arahkan agar klien mampu merawat diri sendiri. Hindari sikap asing pada keadaan penyakit pasien. Beri penjelasan agar klien dapat menerima keadaan dan beradaptasi terhadap stomanya. Hindarkan perilaku yang membuat pasien tersinggung (marah, jijik, dll). Rasionalisasi

5. 6.

DP. 9 : Keterbatasan aktifitas b.d klien merasa takut untuk melakukan aktifitas karena stoma. Kriteria Evaluasi : Aktifitas klien tidak terganggu. Klien dapat melakukan aktifitas yang dianjurkan. Tujuan : Agar klien tidak takut melakukan aktifitas. Intervensi : No. 1. 2. Intervensi Bila akan melakukan aktifitas kantong stoma diberi penyangga (ikat pinggang). Berikan penjelasan masalah aktifitas yang tidak boleh dilakukan (olah raga sepak bola, lari). Rasionalisasi

3. 4. 5. 6. DP. 10 : Cemas b.d takut terisolasi dari orang lain

Kriteria Evaluasi : Klien tidak cemas. Klien terlihat tenang dan memahami keadaanya. Tujuan : Untuk menghindari rasa cemas. Intervensi : No. 1. Intervensi Berikan keyakinan bahwa klten mampu beradaptasi dengan lingkungan (masyarakat). Rasionalisasi

2. 3. 4. 5. 6.