Anda di halaman 1dari 5

CONTOH 1 Format Berita Acara Permintaan Keterangan

OMBUDSMAN REPUBLIK INDONESIA


BERITA ACARA PERMINTAAN KETERANGAN
----------- Pada hari ini . Kamis tanggal tiga belas bulan Juni tahun dua ribu tiga belas, bertempat di Kantor Ombudsman RI, Jalan HR. Rasuna Said, kami Tim Audit : -------------Nama NIP Pangkat/Gol. Jabatan Nama NIP Pangkat/Gol. Jabatan : : : : : : : : JOHAR W. MARPAUNG 19611227 198203 1 001 Penata Tk. I (III/d) Kepala Bagian Pengawsan Internal INDRA --ASISTEN

Berdasarkan Surat Tugas Ketua Ombudsman Republik Indonesia Nomor : ............................ tanggal .., telah melakukan permintaan keterangan terhadap seseorang bernama : --Nama lengkap Jenis kelamin Kebangsaan Agama Jabatan Pangkat/Gol. NIP Pendidikan : : : : : : : : SOKLAR Laki-laki Indonesia Islam Bendaharawan Pengeluaran Ombudsman RI Pengatur Tk I (II/d) 19680704 199003 1 001 SLTA

---------- Ia diminta klarifikasinya sehubungan dengan adanya indikasi penyimpangan dalam pengelolaan keuangan Ombudsman RI Tahun Anggaran 2012 dan 2013. -------------- Atas pertanyaan kami tersebut, ia memberikan jawaban/klarifikasi sebagai berikut : --------------------------------------------------------------------------------------------------

PERTANYAAN :

JAWABAN :

1. Apakah Saudara saat ini dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani, serta bersediakah Saudara dimintai klarifikasi oleh Tim Audit Ombudsman RI?--------------------------------------------------------------------------------1.

2. Mengertikah Saudara apa sebabnya sehingga Saudara dimintai klarifikasi oleh Tim Audit Ombudsman RI, jika mengerti dalam masalah apa coba jelaskan?--------------------------------------------------------------------------------

3. Apa yang menjadi dasar pengangkatan Saudara sebagai Bendaharawan Pengeluaran,?-------------------

4. Jelaskan uraian tugas, tanggung jawab, dan wewenang Saudara sebagai Bendaharawan Pengeluaran Ombudsman RI?----------------------------------------------------------------------

5. Dalam melaksanakan tugas sebagai Bendaharawan Buku apa saja yang Saudara Kerjakan ?

6. Dalam pelaksanaan tugas dan kegiatan, apakah Buku-buku yang dikerjakan ditutup setiap bulannya?

7. Apakah Buku buku tersebut ditandatangani oleh Kuasa Pengguna Anggaran?

8. Apakah dalam setiap pengeluaran uang kas, Setuju Dibayar ditanda tangani terlebih dahulu oleh yang berwenang?

9. Apakah dalam setiap pengeluaran uang kas, dibukukan terlebih dahulu baru setuju dibayar?

10. Apa yang anda ketahui tentang utang piutang kepada Enka Tour selaku penyedia Tiket untuk mendukung pelaksanaan tugas Ombudsman RI

11. Berapa besar yang anda ketahui mengenai hutang piutang kepada Enka Tour?

12. Nama dan Nomor Rekening/ Buku Bank tempat penyimpanan uang yang di kelola oleh Bendaharawan baik Anggaran Ombudsman RI maupun Uang pembelian tiket yang belum dibayarkan kepada Enka Tour?

13. Saldo uang per 13 Juni 2013 pada : Tempat Penyimpanan Anggaran Ombudsman RI Bank tempat dimana pembayaran Enka Tour Rp Rp

14. Jumlah uang tiket yang belum dibayarkan kepada pihak Enka Tour?

15. Berapa jumlah uang yang terpakai untuk menanggulangi kegiatan Kantor dari uang Enka Tour yang belum dibayarkan?

16. Siapa saja yang mengetahui penggunaan dana yang harus dibayarkan kepada Enka Tour?

17. Apakah setoran ke Kas Negara Saldo Kas di Bendahara Pengeluaran per 31 Desember 2012 sebesar
Pengembalian Perjalanan Dinas Rp 85.693.001,00 Sisa Kas di Perwakilan Rp 13.407.600,00 Jumlah Rp 99.350.601,00 Menggunakan Dana Tambahan Uang Persediaan Tahun Anggaran 2013?

18. Apakah Honorarium Tahun Anggaran 2012 yang belum dibayarkan sebesar Rp 45.300.000,00 masih disimpan oleh Bendaharawan? Honorarium Personil Rp 24.300.000,00 Honorarium lainnya Rp 21.000.000,00

Siapa yang mengetahui bahwa honorarium yang belum dibayarkan kepada yang berhak?

19. Apakah anda mengetahui Biaya perjalanan yang belum dibayarkan dengan rincian dibawah ini? JWM Rp 2.625.000,00 Shryn Rp 3.195.000,00 SPPD Sukabumi An. JWM Rp 1.150.000,00 Pengembalian SPPD Tangerang JWM Rp 1.285.000,00

Apakah jumlah tersebut diatas berada ditangan Bendaharawan?

20. Apa yang anda ketahui tentang Pembayaran honorarium yang belum dibayarkan sebesar Rp 6.600.000,00 Honorarium Sopir selama 4 Bulan x Rp 1.650.000,00 = Rp 6.600.000,00 6.600.000,00

21. Apakah pinjaman kepada XYZ sudah dikembalikan kepada Bendaharawan? Pinjaman kepada X,Y,Z Rp 17.394.500

--------- Setelah Berita Acara Permintaan Klarifikasi ini dibuat dan dibacakan kembali kepada yang dimintai klarifikasi dan ia membenarkan semua klarifikasi seperti tersebut di atas dengan membubuhkan tandatangannya di bawah ini.-----------------------------

Yang Memberikan Klarifikasi

SOKLAR ----------- Demikian Berita Acara Permintaan Klarifikasi ini dibuat dengan sebenarnya atas kemudian ditutup dan ditanda tangani pada hari, tanggal, bulan, tahun dan tempat sebagaimana tersebut di atas. -----------------------------

Yang Meminta Klarifikasi

JOHAR W. MARPAUNG NIP 19621227 198203 1 001

INDRA Asisten

Anda mungkin juga menyukai