Anda di halaman 1dari 8

14 Infertilitas pada Pria

Kurang lebih 10-15% istri dari pasangan suami-istri atau pasutri yang berhubungan seksual tanpa mempergunakan alat kontrasepsi belum hamil pada tahun pertama perkawinan. Kegagalan pasutri dalam memperoleh keturunan itu, 30% disebabkan oleh faktor yang berasal dari suami, 20% disebabkan oleh faktor yang berasal dari suami dan istri. Jadi paling sedikit terdapat 50% penyebab infertilitas berasal dari pria. Meskipun pada tahun-tahun berikutnya kemungkinan untuk mendapatkan kehamilan masih tetap ada, tetapi pasutri yang belum berhasil pada saat itu kemungkinan untuk tetap infertile (mandul) cukup besar sehingga evaluasi medik harus sudah mulai dilakukan. Mengingat kemungkinan infertilitas yang disebabkan oleh istri juga cukup besar maka evaluasi infertilitas pada pasutri harus dilakukan secara komprehensif bersama-sama dengan seorang spesialis ginekologi. Fisiologi reproduksi pria Kemampuan seorang pria untuk memberikan keturunan tergantung pada kualitas sperma yang dihasilkan oleh testis dan kemampuan organ reproduksinya untuk menghantarkan sperma bertemu dengan ovum. Kualitas sperma yang baik dapat dihasilkan oleh testis yang sehat setelah mendapatkan rangsangan dari organ-organ pretestikuler melalui sumbu hipotalamo-hipofisis-gonad. Kemampuan sperma untuk melakukan fertilisasi ditentukan oleh patensi organ-organ pasca testikuler dalam menyalurkan sperma untuk bertemu dengan ovum. Spermatogenesis Sperma diproduksi di dalam testis melalui proses spermatogenesis. Proses ini diatur oleh sumbu hipotalamo-hipofisis-gonad. Hipotalamus mengeluarkan hormon gonadotropin releasing hormone (GnRH) yang merangsang kelenjar hipofisis anterior untuk memproduksi hormon gonadotropin yaitu follicle stimulating hormone (FSH) dan luteinizing hormone (LH). Produksi hormon testosteron oleh sel-sel Leydig di dalam testis diatur oleh LH dan pada kadar tertentu, testosteron memberikan umpan balik negatif kepada hipotalamus/hipofisis sebagai kontrol terhadap produksi LH. FSH merangsang tubuli seminiferi (terutama sel-sel Sertoli) dalam proses spermatogenesis, disamping itu sel-sel ini memproduksi inhibin yaitu suatu substansi yang mengontrol produksi FSH melalui mekanisme umpan balik negatif (Gambar 14-1).

Gambar 14.1. Skema reproduksi pria, dimulai dari fase pretestikuler-testikuler (pada sumbu hipotalamo-hipofisis-gonad) sampai pasca testikuler. HT: hipotalamus, HA: hipofisis anterior.

Proses produksi sperma (spermatogenesis) berlangsung di dalam testis dimulai dari diferensiasi sel stem primitif spermatogonium yang terdapat pada membrana basalis tubulus seminiferus testis. Spermatogonium kemudian mengalami mitosis, meiosis, dan mengalami tarnsformasi menjadi spermatozoa sesuai dengan urutan mulai dari : spermatogonium spermatosid I spermatosid II spermatid spermatozoa (Gambar 14-2). Sel-sel spermatogonum mengalami mitosis menjadi sel-sel diploid spermatosid I (mempunyai 46 kromosom) dan mengalami meiosis menjadi sel-sel haploid spermatosid II (mempunyai 23 kromosom), dan selanjutnya mengalami mitosis menjadi sel-sel spermatid. Sel-sel spermatid ini mengalami transformasi menjadi spermatozoa sehingga terbentuk akrosom dan flagella serta hilangnya sebagian sitoplasma. Proses transformasi pembentukan spermatozoa yang siap disalurkan ke epididimis disebut spermiogenesis. Seluruh proses spermatogenesis ini berlangsung kurang lebih 74 hari.

Gambar 14-2. Proses spermatogenesis di dalam tubulus seminiferus Transportasi sperma Sperma yang dibentuk di tubuli seminiferi terkumpul di dalam rete testis (yaitu tempat bermuaranya tubuli seminiferi di dalam testis), yang kemudian disalurkan ke epididimis melalui duktuli eferentes. Di dalam epididimis sperma mengalami maturasi sehingga mampu bergerak (motile), disimpan beberapa saat di kauda epididimis, dan selanjutnya dialirkan melalui vas deferens untuk disimpan di ampula duktus deferens. Sperma dikeluarkann dari organ reproduksi pria melalui proses ejakulasi. Proses ini diawali dari fase emisi yaitu terjadinya kontraksi otot vas deferens dan penutupan leher bulibuli di bawah kontrol saraf simpatik. Proses ini menyebabkan sperma beserta cairan vesikula seminalis dan cairan prostat terkumpul di dalam uretra posterior dan siap disemprotkan keluar dari uretra. Proses ejakulasi terjadi karena adanya dorongan ritmik dari kontraksi otot bulbo kavernosus. Komposisi cairan yang diejakulaiskan atau disebut mani/ cairan semen terdiri atas spermatozoa (1%), cairan vesikula seminalis (50-55%), cairan prostat (15-20%), dan cairan-cairan dari epididimis dan vas deferens. Setelah di deposit di dalam vagina, sperma masih dapat hidup hingga 36-72 jam. Dalam waktu 5 menit sperma dapat bergerak mencapai ampula tuba falopii dan setelah mengalami perubahan fisiologis bertemu dengan ovum dan terjadilah fertilisasi.

Etiologi Infertilitas pria dapat disebabkan oleh karena kelainan-kelainan yang terdapat pada fase-fase: (1) pre testikuler yaitu kelainan pada rangsangan proses spermatogenesis, (2) testikuler yaitu kelainan dalam proses spermatogenesis, dan (3) pasca testikuler yaitu kelainan pada proses transportasi sperma hingga terjadi fertilisasi (Tabel 14-1 dan Gambar 14-1). Selain itu 40% penyebab infertilitas pria adalah idiopatik yaitu infertilitas yang masih belum dapat diketahui penyebabnya. Tabel 14-1. Etiologi Infertilitas Pria Pre Testikuler Kelainan pada hipotalamus o Defisiensi hormon gonadotropin yaitu LH, dan FSH Kelainan pada hipofisis o Insufisiensi hipofisis oleh karena tumor, radiasi, atau operasi o Hiperprolaktinemia o Hemokromatosis o Substitusi / terapi hormon yang berlebihan Testikuler o o o o o o o o Anomali kromosom Anorkhismus bilateral Gonadotoksin: obat-obatan, radiasi Orchitis Trauma testis Penyakit sistemik: gagal ginjal, gagal hepar, anemi bulan sabit Kriptorkismus Varikokel

Pasca Testikuler

Gangguan transportasi sperma o Kelainan bawaan: vesikula seminalis atua vas deferens tidak terbentuk yaitu pada keadaan congenital bilateral absent of the vas deferens (CBAVD) o Obstruksi vas deferens / epididimis akibat infeksi atau vasektomi o Disfungsi ereksi, gangguan emisi, dan gangguan ejakulasi (ejakulasi retrograd) Kelainan fungsi dan motilitas sperma o Kelainan bawaan ekor sperma o Gangguan maturasi sperma o Kelainan imunologik o Infeksi

Evaluasi dan Diagnosis Evaluasi pasutri yang menderita infertilitas harus dilakukan secara komprehensif bersama ahli obstetri dan ginekologi, yang bertujuan untuk mencari kemungkinan adanya kelainan dari pihak istri. Evaluasi dari pihak pria meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik,

laboratorium, dan pemeriksaan penunjang yang mungkin dapat menemukan penyebab infertilitas. Anamnesis Pada anamnesis ditanyakan mengenai riwayat seksual, riwayat penyakit yang pernah diderita, dan riwayat reproduksi sang istri seperti terlihat pada Tabel 14-2.

Tabel 14-2. Wawancara untuk menggali penyebab infertilitas pria I.Riwayat seksual: o Libido / potensi seksual, frekuensi senggama, dan penggunaan lubrikan pada saat senggama II. Riwayat penyakit dahulu: o Penyakit sistemik (kencing manis, gangguan faal ginjal, faal liver, dan fungsi tiroid), infeksi saluran kemih, mump (gondongen), sering menderita episode febris, trauma, torsio testis. o Riwayat pemakain obat-obatan dalam jangka lama: marijuana dan steroid o Riwayat operasi: pasca herniorafi, orkidopeksi, dan pembedahan pada retroperitoneal o Pekerjaan dan kebiasaan: perokok, alkohol, terpapar oleh radiasi, dan pestisida. III. Riwayat reproduksi pasangannya (isteri) Libido maupun potensi seksual yang lemah mengurangi kemampuan sperma mengumpul di vagina, sedangkan penggunaan pelicin sewaktu senggama dapat mengurangi motilitas sperma seperti pada pemakaian air ludah / saliva, dan bahkan dapat membunuh sperma seperti pada pemakaian jelly KY. Tindakan pembedahan yang pernah dijalani pada masa lalu dapat pula mempengaruhi sistem reproduksi, antara lain: herniorafi dapat merusak pembuluh darah vas deferen, pembedahan pada pelvis, dan rongga retroperitoneal dapat mempengaruhi fungsi seksual. Penyakit sistemik (kencing manis, gagal ginjal, gagal liver, anemia bulan sabit, dan disfungsi tiroid) dapat menurunkan kualitas testis dan mengurangi potensi seksual. Infeksi gonore atau tuberkulosis pada masa lalu menyebabkan pembuntuan vas defens, epididimis, maupun duktus ejakulatorius. Demikian pula serangan parotitis akut (mump) yang diderita pada usia pubertas dapat menyebabkan kerusakan testis. Testis yang pernah mengalami torsio, trauma serta didapatkannya varikokel atau kriptorkismus dpaat mempengaruhi spermatogenesis. Disamping itu torsio atau trauma pada testis dapat menyebabkan reaksi imunitas testis akibat rusaknya blood testis barrier. Pemakaian obat-obatan nitrofurantoin, simetidine, kokain, nikotin, dan marijuana dapat menurunkan kemampuan spermatogenesis. Pada pemakaian steroid dalam jangka

waktu lama dapat menimbulkan hipogonadotropik hipogonadisme yangmenghambat spermatogenesis. Pemeriksaan Fisis Pada pemeriksaan fisis dicari kemungkinan adanya kelainan sistemik atau kelainan endokrinologi yang mempengaruhi proses spermatogensis dan proses transportasi sperma, seperti terlihat pada Tabel 14-3. Diperhatikan penampilan pasien, apakah tampak feminin atau seperti orang yang telah dikebiri (orang kasim atau eunuchoidism) yaitu badannya tumbuh besar, pertumbuhan rambut pada ketiak, pubis, dan badan sangat jarang, dan organ genitalia ukurannya kecil. Dicari kemungkinan adanya ginekomasti, anosmia (pada sindroma Kallmann), galaktore, dan gangguan lapangan penglihatan yang terdapat pada tumor hipofisis. Pemeriksaan genitalia pria meliputi testis, epididimis, vas deferens, vesikula seminalis, prostat, dan penis. Pada palpasi testis, diperhatikan konsistensi dan ukurannya. Panjang testis diukur dengan kaliper, sedangkan volume testis diukur dengan orkidometer atau ultrasonografi. Panjang testis normal pada orang dewasa adalah lebih dari 4 cm dengan volume 20 ml. Testis yang mengecil merupakan tanda adanya kerusakan tubulus seminiferus. Dicari pula kemungkinan adanya varikokel yang dapat mempengaruhi kualitas maupun kuantitas sperma. Epididimis diperiksa mulai kaput, korpus, kauda. Adanya obstruksi pada epididimis ditandai dengan adanya jaringan fibrosis yang teraba seperti tasbeh akibat infeksi kuman tuberkulosis. Tidak didapatkannya vas deferens pada kedua sisis perlu dipikirkan adanya kelainan bawaan pada vas deferen atau congenital bilateral absent of the vas deferens (CBAVD), yang menyebabkan kegagalan dalam transportasi sperma. Tabel 14-3. Pemeriksaan infertilitas pada pria I.Pemeriksaan umum o Fisik tubuh kekar, ginekomasti,galaktore, anosmia, atau penyempitan lapangan pandang (visual field) II. Pemeriksaan genitalia o Jaringan parut (bekas herniotomi atau bekas orkidopeksi / orkidektomi), keadaan testis (jumlah, ukuran, dan konsistensinya), varikokel, epididimis atau vas deferens menebal atau tak teraba, adanya hipospadi, atau penyempitan muara uretra. III. Colok dubur: menilai pembesaran / nyeri pada prostat, keadaan vesikula seminalis, reflek bulbokavernosus. Untuk mencari keberadaan dan adanya kelainan pada vesikula seminalis serta kelenjar prostat, dilakukan colok dubur atau ultrasonografi trans rektal. Tidak didapatkannya vesikula

seminalis mungkin disebabkan karena kelainan bawaan. Prostat yang teraba keras, besar, dan nyeri merupakan tanda dari prostatitis. Pada penis diperjatikan adanya hipospadi atau korde yang keduanya dapat mempengaruhi kemampuan pengumpulan sperma di vagina. Pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan kimia klinik rutin untuk mencari kemungkinan adanya kelainan sistemik, pemeriksaan analis semen, pemeriksaan hormon untuk menilai fungsi sumbu hipotalamo-hipofisis-gonad (FSH, LH, testosteron, dan prolaktin), uji fungsi sperma, biopsi testis, dan beberapa pemeriksaan imunologik yang mungkin diperlukan untuk membantu mencari penyebab infertilitas. Kadang-kadang dibutuhkan pemeriksaan pencitraan antara lain: ultrasonografi doppler guna membantu mencari adanya varikokel, vasografi untuk menilai patensi saluran vas deferens / duktus ejakulatorius, dan ultrasonografi trans rektal untuk mencari keberadaan vesikula seminalis. Analisis semen Pemeriksaan analisis semen dilakukan setelah 2-3 hari pasutri menjalani abstinensi (tidak berhubungan seksual). Contoh ejakulat ditampung di dalam tabung yang tidak mengandung spermisidal dan paling lambat aanlisis dilakukan 2 jam setelah ejakulasi. Pada peemriksaan ini dihitung bebrapa parameter, antara lain: volume ejakulat, jumlah (konsentrasi) sperma, motilitas, dan morfologinya. Kecuali itu diperhatikan pula konsentrasi fruktose yang dihasilkan oleh vesikula seminalis. Jika didapatkan adanya leukosit pada analisis semen atau diduga terdpaat infeksi pada genitalia harus dicari kuman penyebab infeksi dengan melakukan kultur cairan semen. Pemeriksaan hormon Pemeriksaan hormon dilakukan jika pneyebab infertilitas adalah karena kelainan endokrin. Kecurigaan adanya kelainan hormonal adalah jika pada analisi semen didapatkan densitas sperma yang sangat rendah (kurang dari 5 juta sperma per ml) atau oligospermia ekstrem. Keadaan ini terdapat pada 3% dari infertilitas pria. Hormon yang diperiksa meliputi FSH, LH, prolaktin dan testosteron. Pemeriksaan imunologik Antibodi anti sperma terdapat pada 3-7 % pria infertil. Terbentuknya antibodi ini ada hubungannya dengan inflamasi pada genitalia, torsio testis, pernah mengalami cedera testis, dan setelah menjalani vasektomi. Biopsi testis Biopsi testis dikerjakan untuk membedakan antara kelainan primer pada proses spermatogenesis dengan kelainan obstruksi transportasi sperma. Kedua kelainan ini menunjukkan adanya oligospermia yang berat atau azoospermia tetapi pada pemeriksaan hormon FSH normal. Jaringan testis hasil biopsi tidak boleh diawetkan dalam larutan formalin melainkan dalam larutan Bouin, Aenker, atau Conroy.

Untuk melihat patensi vas deferens, duktus ejakuloatorius, dan vesikula seminalis biasanya dilanjutkan dengan pemeriksaan vasografi atau seminal vasikulografi yaitu dengan menyuntikkan bahan kontras melalui vas deferens dan mengikuti jalannya kontras samapai ke uretra posterior. Tabel 12-4. Harga Normal Analisis Semen Volume Ejakulat Total sperma Atau konsentrasi sperma Motilitas (gerakan >2) Morfologi: bentuk normal Aglutinasi sperma Piospermi Uji Fungsi Sperma Sekarang banyak sekali pemeriksaan untuk menilai kemampuan fungsi sperma dalam menembus organ genitalia wanita hingga bertemeu dengan sel telur dan terjadinya pembuahan. Beberapa pengujian itu adalah: interaksi sperma dengan mukus (getah) serviks, uji penetrasi sperma (zone free harmster penetration), hemizona assay, dan hyposmotic swelling test. Terapi Medikamentosa Kelainan-kelainan yang mungkin masih dapat dikoreksi secara medikamentosa adalah: defisiensi hormon, reaksi imunologik antibodi antisperma, infeksi, dan ejakulasi retrograd. Pada hipogonadotropik-hipogonadismus (hipogonadismus sekunder) dapat dicoba diberikan LH untuk merangsang sel Leydig memproduksi teststeron; kemudian diberikan hormon human chorionic gonadotropin atau hCG (misalkan dengan pregnyl atau profasi). Adanya antibodi antisperma yang didapatkan pada pemeriksaan imunologik dapat dicoba dengan pemberian kortikosteroid. Ejakulasi retrograd dapat diberikan golongan adrenergik alfa atau trisiklik anti depresan (imipramin) yang dapat menyebabkan kontraksi leher buli-buli pada saat emisi sperma pada uretra posterior. Pembedahan Usaha pembedahan yang dilakukan ditujukan pada tempat kelainan penyebab infertilitas, yaitu mungkin operasi pada organ pre testikuler, koreksi terhadap penyebab kerusakan testis, dan koreksi saluran yang membuntu penyaluran sperma. Tindakan itu bisa berupa: 1. Adenomektomi hipofisis pada adenoma hipofisis 1,5-5 Ml >50 juta >20 juta/Ml >50% >60% -

2. Varikokel yang dapat menyebabkan terjadinya kerusakan pada spermatogonium dilakukan operasi vasoligasi tinggi atau varikokelektomi. 3. Jika terdapat pembuntuan pada vas deferens karena infeksi atau setelah menjalai vasektomi dilakukan penyambungan kembali vas deferens atau vaso-vasostomi, sedangkan pada pembuntuan yang lebih proksimal yaitu pada epididimis dilakukan penyambungan epididimo-vasostomi yaitu penyambungan epididimis dengan vas deferens. Melalui teknik bedah mikroskopik angkan keberhasilan penyambungan vas deferens (yang ditandai dengan terdapatnya sperma pada ejakulat) 80-90% sedangkan angka keberhasilan fungsional (pasangan menjadi hamil) 50-60%. 4. Pembuntuan pada duktus ejakulatorius dilakukan reseksi transuretral. Teknik reproduksi artifisial Pada klinik-klinik infertilitas modern, saat ini telah dikembangkan teknik-teknik untuk mengatasi hambatan dalam proses fertilisasi/ pertemuan antara sel sperma dengan ovum melalui inseminasi buatan. Teknik-teknik itu antara lain adalah inseminasi intra uterin (IUI), fertilisasi in vitro (IVF), gamette intrafallopian tube transfer (GIFT), dan mikromanipulasi. Dengan ditemukan teknik mikromanipulasi pada gamet melalui teknik intracytoplasmic sperm injection (ICSI) saat ini perkembangan fertilisasi in vitro semakin bertambah maju. Pada teknik ICSI, satu sperma disuntikkan ke dalam sel telur (yang telah mengalami processing) sehingga hambatan fertilisasi berupa ketidakmampuan sperma untuk menembus zona pelusida sel telur sudah tidak ada lagi. Sperma diambil dari ejkaulat, epididimis, ataupun langsung dari testis. Pengambilan sperma dari epididimis / testis dilakukan pada pasien azoospermia obstruktif (pasca testikuler). Pasien yang menderita kelainan bawaan karena tidak mempunyai vas deferens pada kedua sisi (CBAVD) dibuatkan lubang pada epididimis (spermatokel aloplastik) sehingga dapat dilakukan aspirasi sperma langsung dari epididimis. Teknik aspirasi sperma ini dapat dilakukan melalui bedah mikroskopik yang disebut dengan mikrosurgical epididymal sperm aspiration (PESA).