Definiciones y Clasificaciones del Dolor

Dr. Jorge Dagnino Seplveda Profesor Adjunto de Anestesiologa Departamento

Cada individuo aprende el significado de la palabra dolor a travs de la experiencia personal; tiene mltiples causas, diversas caractersticas anatmicas y fisiopatolgicas, y variadas interrelaciones con aspectos psicolgicos y culturales. Esto hace que su definicin sea difcil y que la terminologa usada en relacin al dolor sea fuente permanente de confusiones, entrabando la comunicacin y comparacin de resultados. La International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor como "una experiencia sensorial y emocional desagradable con dao tisular actual o potencial o descrito en trminos de dicho dao". Esta definicin incorpora varios elementos: el dolor es una experiencia individual, una sensacin, evoca una emocin y esta es desagradable. Habitualmente existe un estmulo nocivo que produce dao tisular o eventualmente lo producira de mantenerse. Por otra parte, muchas personas refieren dolor en ausencia de dao tisular o causa fisiopatolgica conocida; sin embargo, esta experiencia debe ser aceptada como dolor, puesto que no hay manera de distinguirla de aquella debida a un dao tisular efectivo. Otra manera de expresar el concepto de la naturaleza subjetiva del sufrimiento, es "dolor es lo que el paciente dice que es". Para facilitar las comunicaciones e interpretacin de los trabajos, la IASP ha

desarrollado una taxonoma describe en cinco rubros.

del

dolor

que

lo

Algunas otras definiciones propuestas por la IASP para promover un lenguaje comn entre los distintos especialistas que trabajan con pacientes con dolor y que vale la pena incluir en este captulo introductorio para evitar confusiones y repeticiones, aparecen en la siguiente tabla.

CLASIFICACION
En la siguiente clasificacin prctica basada en el origen, evolucin y mecanismos. El dolor puede ser agudo o crnico, neoplsico y no neoplsico. Esta divisin tiene obvias implicancias en torno a la etiologa, mecanismos, fisiopatologa,

sintomatologa y funcin biolgica. Sin embargo, quizs de mayor importancia son las implicancias de tipo diagnstico y teraputico.

Dolor agudo: Aquel causado por estmulos nocivos desencadenados por heridas o enfermedades de la piel, estructuras somticas profundas o vsceras. Tambin puede deberse a una funcin anormal de msculos o vsceras que no necesariamente produce dao tisular efectivo, aun cuando su prolongacin podra hacerlo. Si bien los factores psicolgicos tienen una importantsima influencia en la manera en que se experimenta el dolor agudo, con raras excepciones ste no obedece a causas psicopatolgicas o ambientales. Esto contrasta con el dolor crnico, en el que estos factores juegan un papel principal. El dolor agudo asociado a una enfermedad previene al individuo de que algo anda mal. En algunos casos, el dolor limita la actividad, previniendo un dao mayor o ayudando a la curacin. Sin embargo, el dolor agudo persistente

e intenso puede ser deletreo en s mismo, con efectos potencialmente dainos que se manifiestan con una respuesta neuroendocrina generalizada y a nivel de diversos sistemas. Dolor crnico: La persistencia del estmulo, de la enfermedad, o de ciertas condiciones fisiopatolgicas, puede conducir al establecimiento de un dolor crnico. Bonica lo define como aquel dolor que persiste por ms de un mes despus del curso habitual de una enfermedad aguda o del tiempo razonable para que sane una herida, o aquel asociado a un proceso patolgico crnico que causa dolor continuo o recurrente. El dolor crnico tiene efectos fisiolgicos, psicolgicos y conductuales sobre el paciente y su familia, adems de un costo social enorme. Podra decirse que mientras el dolor agudo es un sntoma de una enfermedad o traumatismo, el dolor crnico constituye una enfermedad en s mismo. La mayora de los pacientes con dolor crnico no manifiestan las respuestas autonmicas y el patrn neuroendocrino caractersticos del dolor agudo, a menos que existan exacerbaciones. Cuando el dolor es continuo o casi continuo, la respuesta se extingue, apareciendo diversos cambios, muchos de ellos desencadenados por la inactividad que se observa frecuentemente en los pacientes con dolor crnico. Hay prdida de masa y de coordinaciones musculares, osteoporosis, fibrosis y rigidez articular. La menor fuerza muscular puede llevar a una alteracin respiratoria restrictiva. Hay un aumento de la frecuencia cardaca basal y una disminucin de la reserva cardaca. En el sistema digestivo se observa una disminucin de motilidad y secrecin, constipacin y

desnutricin. Con frecuencia se observa retencin urinaria e infeccin. Tambin suele haber depresin, confusin, alteraciones del sueo y disfuncin sexual. La respuesta inmunitaria est alterada por el estrs y la desnutricin. Estas consecuencias fsicas y psicolgicas, frecuentemente devastadoras, pueden observarse en prcticamente todos los pacientes con dolor crnico. Es obvio entonces que no se puede hablar de dolor crnico benigno, en contra posicin al dolor asociado a cncer, sino que es preferible referirse a dolor crnico no oncolgico y dolor crnico oncolgico. El dolor puede ser primariamente somtico, neuroptico y/o psicognico: - Dolor somtico: es aquel que aparece cuando un estmulo potencialmente daino para la integridad fsica excita los receptores nociceptivos. Estrictamente, debiera incluir el dolor originado en cualquier parte del cuerpo que no sean nervios o sistema nervioso central; sin embargo, frecuentemente se habla de dolor somtico propiamente tal cuando los receptores estn en la piel, msculos o articulaciones, y de dolor visceral cuando los receptores activados por el estmulo estn en una vscera. El dolor somtico es habitualmente bien localizado y el paciente no tiene grandes dificultades en describirlo. El dolor visceral, en cambio, es frecuentemente menos localizado y puede ser referido aun rea cutnea que tiene la misma inervacin. Por ejemplo, el estmulo de receptores en el miocardio activa aferentes viscerales que terminan en los cuatro primeros segmentos medulares torcicos; esta informacin converge sobre la misma neurona que recibe los

estmulos cutneos, por lo que el dolor es referido muchas veces al hombro y brazo izquierdos. La activacin crnica de estos elementos puede evocar dolor referido, efectos simpticos locales, contracciones musculares segmentarias y cambios posturales. - Dolor neuroptico: es el que resulta de lesiones o alteraciones crnicas en vas nerviosas perifricas o centrales. Puede desarrollarse y persistir en ausencia de un estmulo nocivo evidente. El paciente frecuentemente usa trminos poco usuales para describirlo, por ser una experiencia nueva. Los sntomas pueden ser focales o ms generalizados. Caractersticamente, el sntoma se presenta como una sensacin basal dolorosa o quemante (disestesia), con hiperalgesia (respuesta exagerada) o percepcin de un estmulo cualquiera como doloroso (alodinia). Estos trminos se agrupan en el de hiperpata y son caractersticos de una hipersensibilidad alterada. Las diferencias entre el dolor somtico y el neuroptico aparecen resumidas.

- Dolor psicognico: ocurre cuando el paciente describe problemas psicolgicos como ansiedad o depresin en trminos de dao tisular, verbalmente o a travs de su comportamiento. Si bien el dao puede o pudo existir, el problema central es la amplificacin y distorsin de esos impulsos perifricos por el estado psicolgico.

REFERENCIAS ESCOGIDAS
1) Bonica JJ. Definitions and taxonomy of pain. En Bonica JJ. Themanagement of pain. 2nd edition. Philadelphia: Lea & Febiger.1990: 18-27. 2) Bonica JJ, Procacci P. General considerations of acute pain. Ibid pp 159-179. 3) Bonica JJ. General considerations of chronic pain. Ibid. pp180-196. 4) International Association for the Study of Pain,

Subcommittee on Taxonomy. Classification of Chronic Pain. Pain 1986; 3 :S3-S12 y S216-S221. 5) Maciewicz R, Martin JB. Pain: pathophysiology and management.En Wilson JD, Braunwald E, Isselbacher KJ, Petersdorf RG, MartinJB, Fauci AS, Root RK (Eds) Principles of Internal Medicine. 12thedition. McGraw-Hill, New York,1991.