LABORATORIUM TEKNOLOGI PEMBELAJARAN SAINS

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN

Kampus III : Jl. Prof. Dr. Soepomo, S.H., Janturan, Warungboto Yogyakarta

SURAT PEMINJAMAN
ALAT/BARANG INVENTARIS LABORATORIUM
Yang bertandatangan di bawah ini :
nama

: .............................................................................................................................

NIM/NIY

: .............................................................................................................................

instansi

: .............................................................................................................................

alamat

: .............................................................................................................................

mengajukan permohonan untuk meminjam peralatan laboratorium sebagai berikut :

No

Nama Barang, Spesifikasi dan nomor

inventaris barang

Jumlah

Keterangan

Tanggal peminjaman

: .......................................................................................................

Tanggal pengembalian

: .......................................................................................................

Keperluan

: .......................................................................................................

Demikian permohonan ini diajukan. Atas bantuan dan kerjasamanya, saya ucapkan terima
kasih.
Mengetahui dan menyetujui,
Kepala Laboratorium

Yogyakarta, ..
Pemohon

Rachmad Resmiyanto

..

Berita Acara Pengembalian Alat/Barang

Telah dikembalikan barang tersebut di atas pada :
Hari/tanggal

: ...............................................

Pkl.

: ...............................................

Keadaan Barang

: ...............................................

Catatan Khusus

: ...............................................

Penerima