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DEFINICIN

Seccin III

Sndrome del intestino irritable

F. Mearin Manrique

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El sndrome del intestino irritable (SII) es un trastorno funcional digestivo que se caracteriza clnicamente por la asociacin de dolor/molestia abdominal y alteraciones en el hbito deposicional. En la actualidad se cree causado por anomalas de la funcin digestiva, especialmente de la motilidad y de la sensibilidad, pero cada vez son ms los datos que apoyan la existencia de fenmenos microinflamatorios. En la mayora de los casos no existe un motivo conocido que origine el SII aunque puede estar relacionado con antecedentes estresantes, como el maltrato, o con haber padecido una gastroenteritis aguda. Tambin existen datos que apoyan la influencia tanto de factores genticos como ambientales o familiares. Las manifestaciones clnicas del SII son muy variadas, pudiendo producirse diversas asociaciones de las distintas molestias. Adems, es habitual que los pacientes aquejen tambin sntomas propios de otros trastornos funcionales, tanto digestivos como extradigestivos: dispepsia funcional, fibromialgia, sndrome de fatiga crnica, cistitis intersticial, cefalea tensional, etc. Siguiendo las recomendaciones de Roma III, el SII se divide en varios subtipos de acuerdo con la consistencia de las deposiciones evaluada segn la escala de Bristol

Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 Tipo 5 Tipo 6 Tipo 7 Completamente lquidas Figura 14-1. Escala de Bristol para evaluar la consistencia de las heces.

III. Intestino

100

75 Estreimiento (Bristol 1 o 2)

SII-E: SII con estreimiento SII-D: SII con diarrea

50 SII-E 25 SII-I 0 SII-D 25 50 Diarrea (Bristol 6 o 7) 75 100 SII-M

SII-M: SII con hbito mixto SII-I: SII sin subtipo (inclasificable) SII-A con hbito alternante (evolutivo)

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Figura 14-2. Subtipos de sndrome de intestino irritable (SII) de acuerdo con la escala de Bristol.

(fig. 14-1). As, si ms del 25% de las deposiciones corresponden a los tipos 1 o 2 se considera que el paciente padece SII con estreimiento; si ms del 25% de las deposiciones son del tipo 6 o 7 se considera que el paciente tiene SII con diarrea; si hay ms del 25% de ambas (tanto 1 o 2 como 6 o 7) se establece el diagnstico de SII con hbito deposicional mixto, y si hay menos del 25% de ambas se habla de hbito deposicional no clasificable. El trmino alternante se reserva para los cambios a lo largo de perodos prolongados (fig. 14-2). La estabilidad en el tiempo de los distintos subtipos es un tema de debate, pero el hecho fundamental es que la transicin de estreimiento a diarrea, o viceversa, es infrecuente, mientras que ambos subtipos pueden terminar o provenir del tipo mixto (o del alternante).

DIAGNSTICO
El diagnstico del SII es clnico, ya que no existen alteraciones orgnicas ni hay ninguna prueba que pueda establecer su presencia de forma taxativa. Las exploraciones complementarias sirven para descartar otras enfermedades, y su eleccin depender de cul sea la sospecha diagnstica y de los factores de riesgo del paciente.

Criterios diagnsticos
A lo largo del tiempo se han definido y utilizado diversos criterios con la intencin de establecer un diagnstico positivo del SII (criterios de Manning, Roma I, Roma II). Los criterios actualmente vigentes son los publicados en 2006 (Roma III); es decir, presencia de dolor o molestia abdominal recurrente durante al menos 3 das por mes en los ltimos 3 meses, asociado a 2 o ms de los siguientes: a) mejora con la defecacin; b) comienzo asociado con un cambio en la frecuencia de las deposiciones, y c) comienzo asociado con

Sndrome del intestino irritable

Dolor/molestia abdominal recurrente + 2 o ms

A Mejora con la defecacin

B Asociado a cambios en frecuencia de deposiciones

C Asociado a cambios en forma de las deposiciones

Figura 14-3. Subtipos de sndrome de intestino irritable (SII) de acuerdo con la escala de Bristol.

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un cambio en la consistencia de las deposiciones. Adems, las molestias deben estar presentes durante los ltimos 3 meses y haber comenzado un mnimo de 6 meses antes del diagnstico (fig. 14-3).

Realizacin de pruebas complementarias

La presencia de sntomas de alarma es poco sensible y especfica para diferenciar al SII de las enfermedades orgnicas. An as, se considera que los sntomas o signos que condicionan la realizacin de exploraciones para descartar otras patologas son: alteraciones en la exploracin fsica, diarrea continua y/o lquida, presencia de sntomas nocturnos, fiebre, anemia o prdida de peso no intencionada, presencia de sangre en heces, e historia familiar de cncer colorrectal, enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedad celaca. Un nmero limitado de estudios de laboratorio parece ser lgico aunque su utilidad diagnstica es escasa, incluyendo: a) hemograma; b) bioqumica sangunea; c) velocidad de eritrosedimentacin; d) estudio de heces (huevos, parsitos y sangre oculta); e) hormonas tiroideas, y f) anticuerpos para deteccin de enfermedad celaca (antitransglutaminasa), especialmente en casos de SII con diarrea o SII mixto. Los estudios endoscpicos y las pruebas de aliento para la deteccin de intolerancia a la lactosa deben realizarse segn las caractersticas clnicas individuales de cada paciente. Siempre que se realice una colonoscopia y exista diarrea deben tomarse biopsias para descartar la presencia de colitis microscpica. Es recomendable que los mdicos adopten un abordaje basado en evidencias para su evaluacin diagnstica y consideren la probabilidad preprueba para cada indicacin especfica. No obstante, aunque la probabilidad preprueba de identificar una lesin orgnica del colon en pacientes con sntomas de SII es baja, es aconsejable realizar una colonoscopia en sujetos mayores de 50 aos con el objetivo de detectar cncer de colon. La falta de respuesta a un tratamiento inicial de 6-8 semanas puede indicar la realizacin de estudios adicionales dependiendo del sntoma predominante. En caso de estreimiento, el trnsito clico, la manometra anorrectal o la expulsin con baln ayudarn a detectar una inercia clica o un estreimiento obstructivo. En enfermos con diarrea, el aspirado y biopsia duodenal son tiles para la investigacin de Giardia lamblia o enfermedad celaca, y las biopsias del colon cuando existe sospecha de colitis microscpica.

III. Intestino

TRATAMIENTO (figs. 14-4 a 14-6) Medidas generales

Algunos estudios han comprobado que establecer una adecuada relacin teraputica con el paciente se asocia con una disminucin del nmero de visitas, una mayor satisfaccin de este paciente e incluso una reduccin de su sintomatologa. Deben tenerse en cuenta los siguientes aspectos:  Explicar claramente y con un lenguaje inteligible la enfermedad.  Escuchar atentamente al paciente y determinar la comprensin de su patologa y sus dudas (respondiendo a ellas).  Establecer unos lmites realistas y consistentes del pronstico.  Implicar al paciente en el tratamiento. En cuanto a los cambios de estilo de vida, la realizacin de ejercicio fsico, llevar una dieta equilibrada y dedicar un tiempo suficiente y adecuado para la defecacin, podran mejorar la calidad de vida de determinados pacientes, aunque no se dispone de evidencia cientfica slida sobre estas intervenciones. Adems, algunos pacientes pueden atribuir sus sntomas a factores dietticos, por lo que suelen pedir recomendaciones. No hay evidencias de que existan alergias o intolerancias alimentarias especficas en el SII, por lo que no deben recomendarse las dietas de exclusin. Es cierto que el sorbitol (edulcorante), la cafena, el alcohol, las grasas o la leche pueden exacerbar los sntomas. Aunque tradicionalmente se han recomendado los alimentos ricos en fibra para los pacientes con SII, su uso en los casos con diarrea es controvertido y no alivia el dolor abdominal, e incluso lo empeora.

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Tratamiento farmacolgico Fibra

Diversos estudios han evaluado los efectos de los diferentes tipos de fibra (solubles e insolubles) en la mejora global y sintomtica de los pacientes con SII; en general, mejora la sintomatologa, a excepcin del dolor abdominal. El efecto beneficioso slo es evidente con la fibra soluble (ispgula, psilio) y no con la insoluble (salvado de trigo y fibra de maz).

Laxantes
A pesar de que los laxantes estimulantes han demostrado su eficacia en el tratamiento del estreimiento, no se dispone de ensayos clnicos aleatorizados que evalen su eficacia en el SII (con estreimiento). En un ensayo clnico realizado en adolescentes con SII, el polietilenglicol mejor el estreimiento pero no el dolor abdominal.

Antidiarreicos
Loperamida es un tratamiento efectivo para la diarrea, pero sin diferencias respecto a placebo en la sintomatologa global del SII o en el dolor abdominal. No debe usarse en pacientes con SII y estreimiento, y emplearse con precaucin en pacientes con SII que tienen un hbito deposicional mixto o alternante. En ocasiones se utilizan de manera emprica las resinas de intercambio aninico (colestiramina, colestipol) o codena para tratar la diarrea del SII, pero no existen evidencias cientficas de su utilidad.

Sndrome del intestino irritable

Paciente con SII- Roma III subtipo estreimiento o alternante con predominio de estreimiento

Medidas higinico-dietticas Tranquilizar e informar Control S Mejora? No No Estreimiento sntoma principal? S

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Dolor/malestar abdominal sntoma principal Espasmoltico no anticolinrgico Tratamiento con fibra

Mejora? S

No No No

No

Mejora? S

Estreimiento?

Dolor/malestar abdominal?

Tratamiento con fibra S

Aadir antidepresivo (A) S S

Cambiar fibra por laxantes osmolticos

Espasmoltico no anticolinrgico S

Mejora? No

Mejora? No

Mejora? No Estudio diagnstico estreimiento No

Mejora? No Aadir antidepresivo (A)

Control

Cambiar fibra por laxantes osmolticos

Normal? S S Mejora? No Descartar organicidad

Tratamiento especfico

No

Mejora?

Control
(A) Preferiblemente utilizar un antidepresivo no tricclico.

Ir a fig. 14-6

Control

Figura 14-4. Algoritmo teraputico del sndrome de intestino irritable (SII) con estreimiento.

III. Intestino

Paciente con SII- Roma III subtipo diarrea o alternante con predominio de diarres

Medidas higinico-dietticas Tranquilizar e informar Control S Mejora? No No Diarrea sntoma principal? S

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Dolor/malestar abdominal sntoma principal Espasmoltico anticolinrgico

Loperamida

Mejora? S

No No No

No

Mejora? S

Diarrea?

Dolor/malestar abdominal?

Loperamida

Aadir antidepresivo (A) S

Cambiar loperamida por resincolestiramina S

Espasmoltico anticolinrgico S

Mejora? No

Mejora? No

Mejora? No

Mejora? No Aadir antidepresivo (A)

Cambiar loperamida por resincolestiramina

Control

Mejora?

No

Descartar organicidad

No

Mejora?

Control
(A) Preferiblemente utilizar un antidepresivo tricclico.

Ir a fig. 14-6

Control

Figura 14-5. Algoritmo teraputico del sndrome de intestino irritable (SII) con diarrea.

Sndrome del intestino irritable

Paciente con SII (criterios Roma-III) en el que interesa descartar organicidad tras aplicar algoritmos de figuras 14-4 y 14-5

Predominio de estreimiento

Predominio de diarrea

Hemograma completo Ionograma VSG o PCR

Hemograma completo Ionograma VSG o PCR Anticuerpos antitransglutaminasa Parsitos en heces

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Normal? S Colonoscopia

No

Tratamiento especfico

Normal? S Trnsito de intestino delgado

No

Tratamiento especfico

Normal? S

No

Tratamiento especfico

Paciente con SII sin evidencia de organicidad

Valoracin y tratamiento psicolgico

Mejora? S Control evolutivo

No

Plantear otros tratamientos

Figura 14-6. Algoritmo para excluir organicidad durante el tratamiento de pacientes con sntomas compatibles con sndrome de intestino irritable (SII).

III. Intestino

Tabla 14-1 Nombres comerciales y dosis de los frmacos espasmolticos ms utilizados en Espaa para el sndrome del intestino irritable
Bromuro de otilonio Bromuro de pinaverio Bromuro de cimetropio Mebeverina Trimebutina Bromuro de butilescopolamina

Nombre comercial
Spasmoctyl Eldicet No disponible Duspatalin Polibutin Buscapina

Dosis
40 mg/8 h 50 mg/8 h 135 mg/8 h 100 mg/8 h 10 mg/8 h

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Espasmolticos
Una revisin sistemtica analiz la eficacia de 6 frmacos (bromuro de cimetropio, bromuro de butilescopolamina, mebeverina, bromuro de otilonio, bromuro de pinaverio y trimebutina) y demostr una mejora global del 38% en el grupo placebo y del 56% en el grupo tratado con espasmolticos (OR: 2,13; IC95%: 1,77-2,58). El porcentaje de pacientes con mejora del dolor fue del 41% en el grupo placebo y del 53% en el grupo de tratamiento y no hubo diferencias significativas en relacin con los efectos adversos. No obstante, a dosis altas, los espasmolticos con ms accin anticolinrgica pueden provocar alteraciones visuales, retencin urinaria, estreimiento y/o sequedad de boca. Los nombres comerciales de los frmacos ms utilizados y las dosis recomendadas se muestran en la tabla 14-1.

Frmacos que actan sobre los receptores de serotonina

Agonistas de los receptores 5HT4 Los agonistas 5HT4 estimulan el reflejo peristltico, aumentan el trnsito intestinal y parecen reducir la sensibilidad visceral. Hace unos aos se desarroll y comercializ en diversos pases (no en Espaa) tegaserod, un agonista parcial de los receptores 5HT4. Diversos estudios confirmaron una mejora de los sntomas globales gastrointestinales en mujeres con SII subtipo estreimiento, pero la aparicin de efectos adversos cardiovasculares (coronarios y cerebrales) motiv su retirada. Actualmente se estn realizando estudios con otro agonista 5HT4, prucaloprida, tanto en estreimiento como en SII con estreimiento. Antagonistas de los receptores 5HT3 Alosetrn es un frmaco antagonista 5HT3 no comercializado en Espaa que enlentece el trnsito clico y aumenta el umbral de percepcin durante la distensin del colon. Su eficacia fue demostrada, pero la aparicin de efectos adversos graves, en especial de colitis isqumica, paraliz su comercializacin en muchos pases. Nunca estuvo disponible en Espaa y lo est de forma restringida en EE.UU.

Antidepresivos
Antidepresivos tricclicos Se han utilizado por su efecto antinociceptivo ms que por su accin antidepresiva. Se utilizan a dosis menores que para el tratamiento de la depresin, por lo que disminuyen sus

Sndrome del intestino irritable

Tabla 14-2 Recomendaciones de uso prctico de algunos antidepresivos en el tratamiento del sndrome del intestino irritable (a utilizar especialmente cuando predomina el dolor) Frmaco
Amitriptilina Desipramina Paroxetina Citalopram Venlafaxina

Mecanismo de accin
ADT ADT IRS IRS IRS-NE

Tipo de SII a utilizar

SII-D SII-D SII-E SII-E SII-E o D

Dosis
10-25 mg/d 50-150 mg/d 10-30 mg/d 10-30 mg/d 37,5-75 mg/d

ADT: antidepresivo tricclico; IRS: inhibidor de la recaptacin de serotonina; IRS-NE: inhibidor de la recaptacin de serotonina y noradrenalina; SII-D: sndrome del intestino irritable con diarrea; SII-E: sndrome del intestino irritable con estreimiento.

163

efectos secundarios. Una revisin sistemtica concluy que los antidepresivos tricclicos (amitriptilina, clomipramina, desipramina, doxepina, mianserina, trimipramina) son superiores al placebo en el tratamiento del SII (nmero de pacientes que es necesario tratar [NNT]: 4; IC95%: 3-6). Estn indicados especialmente en SII con diarrea. Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina Fluoxetina no parece mejorar la hipersensibilidad visceral a la distensin rectal, ni el dolor abdominal en pacientes con SII. Con paroxetina el bienestar general mejor en un 63% de los pacientes frente a un 26% en los tratados con placebo. Una revisin sistemtica que inclua 5 ensayos clnicos concluy que este tipo de frmacos son superiores al placebo (NNT: 3,5). Indicados especialmente en SII con estreimiento. Los tipos, indicaciones y dosis de antidepresivos se muestran en la tabla 14-2.

Antibiticos
Basado en la existencia de sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado en un cierto nmero de pacientes con SII, se ha ensayado su tratamiento con diversos antibiticos: neomicina, metronidazol, claritromicina, rifaximina. Los datos ms concluyentes se han obtenido con rifaximina, un antibitico con mnima absorcin (inferior al 1%) y un buen perfil de eficacia/seguridad. Se ha comprobado que mejora los sntomas globales y la hinchazn abdominal, especialmente en pacientes con SII y diarrea. La dosis es de 1.200-1.600 mg/ da durante 10-14 das, y el beneficio clnico parece persistir hasta 3 meses.

Prebiticos
Los datos sobre la utilidad de los prebiticos en el SII son controvertidos. Est claro que no todos los probiticos son eficaces ni en todos los casos. Parecen aliviar la hinchazn abdominal y mejorar la sintomatologa global. Son necesarios ms estudios, bien diseados y con un nmero suficiente de pacientes, que confirmen su papel en el SII.

Tratamiento psicolgico
Se han evaluado diversas intervenciones psicolgicas en los sntomas somticos del SII, tales como la terapia cognitiva-conductual, la conductual y la psicodinmica breve, demos-

III. Intestino

trando una mejora significativa en la sintomatologa y en la capacidad de los pacientes de afrontar su enfermedad. No obstante, algunos de estos estudios son de baja calidad metodolgica y no permiten obtener resultados concluyentes. Por su parte, la hipnosis es capaz de modificar el umbral perceptivo visceral y conseguir una mejora clnica a corto y largo plazo. Las evidencias disponibles sobre la utilidad de la hipnosis se apoyan en varias revisiones sistemticas y metanlisis.

Frmacos en desarrollo
En la actualidad se estn investigando diversos frmacos, unos de accin perifrica y otros con accin tanto perifrica como central. Entre los primeros se incluyen agentes que actan sobre la secrecin de cloro en el colon, bloqueadores de los canales del calcio, antagonistas opiceos perifricos y moduladores de los receptores de motilina. Entre los segundos estn nuevos agentes serotoninrgicos, antagonistas de la hormona de liberacin de corticotropina y moduladores autonmicos. Es probable que en un futuro no lejano se disponga en Europa de dos frmacos para el SII con estreimiento: lubiprostona y linaclotida. El primero de ellos es un activador selectivo de los canales C-2 de cloro, mientras que el segundo acta a travs de los receptores de guanilato-ciclasa.

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Otros tratamientos
Uno de los tratamientos ms extendidos para el SII es el aceite de menta, fabricado a partir de extractos de esta planta medicinal (Mentha x piperita L.). Los estudios a este respecto son de baja calidad metodolgica; no obstante, un estudio metanaltico mostr una mejora global al compararlo con placebo. Entre los posibles efectos adversos (11-36% de los pacientes) se encuentran pirosis, quemazn perianal, visin borrosa, nuseas y vmitos. Las hierbas medicinales chinas tambin se han utilizado en el tratamiento del SII. Hay algn ensayo clnico y un metanlisis que sugieren su eficacia pero la multitud de componentes de las hierbas, la heterogeneidad de los estudios y su modesta calidad metodolgica dificultan la interpretacin de los resultados. No se ha demostrado la utilidad de la acupuntura, mientras que el yoga parece mejorar la sintomatologa autonmica, pero la respuesta sintomtica en pacientes con SII y diarrea es semejante a la obtenida con loperamida.

Resumen de las recomendaciones teraputicas con nivel de evidencia cientfica (EC) y grado de recomendacin (GR) Recomendaciones teraputicas
Una relacin mdico-paciente satisfactoria mejora la respuesta al tratamiento de los pacientes con SII La fibra soluble (ispgula, psilio) es apropiada para el tratamiento del estreimiento asociado al SII, aunque no consigue una mejora global Los laxantes podran estar indicados en los pacientes con estreimiento asociado al SII

EC
1c 2b 2b

GR
A B B

Sndrome del intestino irritable

Loperamida es efectiva en el tratamiento sintomtico de la diarrea asociada al SII, aunque no consigue una mejora global

2b

Las resinas de intercambio aninico pueden mejorar la diarrea asociada al SII Los espasmolticos mejoran el dolor abdominal del SII Los antidepresivos tricclicos son eficaces en el tratamiento del SII Los antidepresivos ISRS son eficaces en el tratamiento del SII La terapia cognitiva-conductual y los programas educativos multidisciplinares podran ser eficaces en el SII Los probiticos han mostrado resultados inconsistentes pero prometedores en el tratamiento del SII Los antibiticos no absorbibles son superiores al placebo en el SII 2a 1a 1a 3a 4 1b B A A B C A

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BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Brandt LJ, Bjorkman D, Fennerty MB, et al. Systematic review on the management of irritable bowel syndrome in North America. Am J Gastroenterol. 2002;97:S7-26. Brandt LJ, Chey WD, Foxx-Orenstein AE, et al. An Evidence-Based Systematic Review on the Management of Irritable Bowel Syndrome American College of Gastroenterology Task Force on IBS. Am J Gastroenterology. 2009;104:S1-S35. Drossman DA, Toner BB, Whitehead WE, et al. Cognitive-behavioral therapy versus education and desipram versus placebo for moderate to severe functional bowel disorders. Gastroenterology. 2003;125:19-31. Ford A, Talley N, Schoenfeld P , et al. Efficacy of psychological therapies in irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2008;103 (suppl 1): S477 (1219). Ford AC, Talley NJ, Schoenfeld PS, Quigley EA, Moayyedi P . Efficacy of antidepressants and psychological theapies in irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. Gut. 2009;58:367-78. Grupo de trabajo de la gua de prctica clnica sobre el sndrome del intestino irritable. Gua de Prctica Clnica. Sndrome del Intestino Irritable. Manejo del paciente con sndrome del intestino irritable. Barcelona: Asociacin Espaola de Gastroenterologa, Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano; 2005. Lesbros-Pantoflickova D, Michetti P , Fried M, et al. Meta-analysis: The treatment of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2004;20:1253-69. Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, Houghton LA, Mearin F, Spiller RC. Functional bowel disorders. Gastroenterology. 2006;130:1480-91. Moayyedi P , Ford AC ,Talley NJ, et al. The efficacy of probiotics in the treatment of irritable bowel syndrome: a systematic review. Gut. 2010;59:325-32. Pimentel M, Park S, Mirocha J. Effect of a nonabsorbed oral antibiotic (rifaximin) on the symptoms of the irritable bowel syndrome: a randomized trial. Ann Intern Med. 2006;145:557-63. Poynard T, Regimbeau C, Benhamou Y. Meta-analysis of smooth muscle relaxants in the treatment of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2001;15:355-61. Qartero AO, Meineche-Schmidt V, Muris J, et al. Bulking agents, antispasmodic and antidepressant medication for the treatment of irritable bowel syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2005 (2): CD003460. Tack J, Fried M, Houghton LA, et al. Systematic review: the efficacy of treatments for irritable bowel syndrome: a European perspective. Aliment Pharmacol Ther. 2006;24:183-205 . Webb AN, Kukuruzovic RH, Catto-Smith AG, et al. Hypnotherapy for treatment of irritable bowel syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(4) CD005110.

III. Intestino

PUNTOS DE INCERTIDUMBRE  Se necesitan criterios clnicos ms sensibles y especficos para establecer el diagnstico de sndrome del intestino irritable.  La respuesta teraputica en el sndrome del intestino irritable dista de ser perfecta y se precisan nuevos tratamientos, eficaces y seguros.  Es necesario realizar ms estudios para conocer la verdadera utilidad de los antibiticos, los probiticos y las terapias psicolgicas en el sndrome del intestino irritable.  En la actualidad se estn investigando diversos frmacos, unos de accin perifrica y otros con accin tanto perifrica como central; su eficacia est por demostrar.

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