Anda di halaman 1dari 16

IKTERUS OBSTRUKTIF

A. PENDAHULUAN Ikterus adalah perubahan warna kulit, sklera mata atau jaringan lainnya (membran mukosa) yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang meningkat konsentrasinya dalam sirkulasi darah. Bilirubin dibentuk sebagai akibat pemecahan cincin hem, biasanya sebagai akibat metabolisme sel darah merah. Kata ikterus (jaundice) berasal dari kata Perancis yaitu jaune yang berarti kuning. Ikterus sebaiknya diperiksa di bawah cahaya terang siang hari, dengan melihat sklera mata. Ikterus dapat dibagi dalam dua kelompok yaitu ikterus hemolitik dan ikterus obstruktif.1, Ikterus obstruktif, disebabkan oleh obstruksi duktus biliaris (yang sering terjadi bila sebuah batu empedu atau kanker menutupi duktus koledokus) atau kerusakan sel hati (yang terjadi pada hepatitis), kecepatan pembentukan bilirubin adalah normal, tapi bilirubin yang dibentuk tidak dapat lewat dari darah ke dalam usus.1 Ikterus obstruktif atau bisa juga disebut kolestasis dibagi menjadi 2 yaitu kolestasis intrahepatik dan ekstrahepatik. Penyebab paling sering kolestatik intrahepatik adalah hepatitis, keracunan obat, penyakit hati karena alkohol dan penyakit hepatitis autoimun sedangkan penyebab paling sering pada kolestasis ekstrahepatik adalah batu duktus koledokus dan kanker pankreas. 1

B. ANATOMI DAN FISIOLOGI 1

1. Hepar Hepar terdiri dari dua lobus besar, yaitu lobus kanan dan kiri, yang mengisi kavitas abdominis bagian kanan atas dan tengah, tepat di bawah diafragma. Sel-sel hepar memiliki banyak fungsi, salah satunya fungsi pencernaan yaitu menghasilkan empedu. Empedu memasuki duktus koledokus minor yang disebut kanalikuli empedu pada sel-sel hepar, yang kemudian akan bergabung menjadi saluran yang lebih besar dan akhirnya bersatu membentuk duktus hepatikus, yang akan membawa empedu keluar dari hepar. Duktus hepatikus akan bersatu dengan duktus sistikus biliaris untuk membentuk duktus koledokus komunis, yang akan membawa empedu ke dalam duodenum.2 Empedu sebagian besar tersusun atas air dan memiliki fungsi ekskretorik, yaitu membawa bilirubin dan kelebihan kolesterol ke dalam usus untuk dikeluarkan bersama feses. Fungsi pencernaan empedu dilakukan oleh garam empedu, yang akan mengemulsikan lemak di dalam intestinum tenue. Emulsifikasi berarti pemecahan lemak yang berukuran besar menjadi molekul yang berukuran kecil. Proses ini bersifat mekanik, bukan kimiawi. Produksi empedu dirangsang oleh hormon sekretin yang diproduksi oleh duodenum ketika makanan memasuki intestinum tenue.2

Gambar 1 (Dikuti dari Kepustakaan 2 )

2. Kandung empedu Vesika biliaris atau kandung empedu adalah suatu kantong dengan panjang sekitar 7,5 10 cm, yang terletak pada permukaan bawah lobus kanan hepar. Empedu di dalam duktus hepatikus, hepar akan mengalir melalui duktus sistikus ke dalam vesika biliaris,yang akan menampung empedu sampai ia dibutuhkan ke dalam usus halus. Kandung empedu juga akan meningkatkan konsentrasi empedu dengan mengabsorbsi air. Ketika makanan yang mengandung lemak memasuki duodenum mukosa duodenum akan mensekresikan hormon kolesistokinin. Hormon ini akan merangsang kontraksi otot polos pada dinding vesika biliaris, yang akan mendorong empedu memasuki duktus sistikus, lalu ke dalam duktus koledokus komunis dan berlanjut kedalam duodenum.2

Gambar 2 (Dikutip dari kepustakaan 3)

C. ETIOLOGI

Aliran empedu dapat terganggu pada tingkat mana saja dari mulai sel hati (kanalikulus), sampai ampula vateri, sehingga ikterus obstruktif berdasarkan lokasi obstruksinya dibedakan atas ikterus obstruktif intrahepatik dan ekstrahepatik. 3 Penyebab Ikterus Obstruktif Intrahepatik :

1. Virus Hepatitis, peradangan intrahepatik mengganggu transport bilirubin terkonyugasi dan menyebabkan ikterus. Hepatitis A merupakan penyakit self limited dan dimanifestasikan dengan adanya ikterus yang timbul secara akut.Hepatitis B dan C akut sering tidak menimbulkan pada tahap awal (akut),tetapi bisa berjalan kronik dan menahun dan mengakibatkan gejala hepatitis menahun atau bahkan sudah menjadi sirosis hati.3

2. Alkohol, bisa mempengaruhi gangguan pengambilan empedu dan sekresinya,dan mengakibatkan kolestasis. Pemakaian alcohol secara terus menerus bisamenimbulkan perlemakan (steatosis), hepatitis, dan sirosis dengan berbagai tingkat ikterus. Hepatitis karena alkohol biasanya memberi gejala ikterus sering timbul akut dan dengan keluhan dan gejala yang lebih berat. Jika ada nekrosis sel hati ditandai dengan peningkatan transaminase yang tinggi.3

3. Infeksi bakteri Entamoeba histolitica, terjadi reaksi radang dan akhirnya terjadi nekrosis jaringan hepar.3

4. Adanya tumor hati maupun tumor yang telah menyebar ke hati dari bagian tubuh lain.3

Penyebab Ikterus Obstruktif Ekstrahepatik : 3

1. Kolelitiasis 2. Kolesistitis 3. Atresia bilier 4. Kista duktus kholedokus 5. Tumor Pankrea

D. METABOLISME BILIRUBIN NORMAL

Bilirubin adalah pigmen kristal berbentuk jingga ikterus yang merupakan bentuk akhir dari pemecahan katabolisme heme melalui proses reaksi oksidasi-reduksi.1 Bilirubin berasal dari katabolisme protein heme, dimana 75% berasal dari penghancuran eritrosit dan 25% berasal dari penghancuran eritrosit yang imatur dan protein heme lainnya seperti mioglobin, sitokrom, katalase dan peroksidase. Metabolisme bilirubin meliputi pembentukan bilirubin, transportasi bilirubin, asupan bilirubin, konjugasi bilirubin, dan ekskresi bilirubin. 4 Langkah oksidase pertama adalah biliverdin yang dibentuk dari heme dengan bantuan enzim heme oksigenase yaitu enzim yang sebagian besar terdapat dalam sel hati, dan organ lain. Biliverdin yang larut dalam air kemudian akan direduksi menjadi bilirubin oleh enzim biliverdin reduktase.Bilirubin bersifat lipofilik dan terikat dengan hidrogen serta pada pH normal bersifat tidak larut.4

Pembentukan bilirubin yang terjadi di sistem retikuloendotelial, selanjutnya dilepaskan ke sirkulasi yang akan berikatan dengan albumin. Bilirubin yang terikat dengan albumin serum ini tidak larut dalam air dan kemudian akan ditransportasikan ke sel hepar. Bilirubin yang terikat pada albumin bersifat nontoksik.4 Pada saat kompleks bilirubin-albumin mencapai membran plasma hepatosit, albumin akan terikat ke reseptor permukaan sel. Kemudian bilirubin, ditransfer melalui sel membran yang berikatan dengan ligandin (protein Y), mungkin juga dengan protein ikatan sitotoksik lainnya. Berkurangnya kapasitas pengambilan hepatik bilirubin yang tak terkonjugasi akan berpengaruh terhadap pembentukan ikterus fisiologis.4

Gambar 3 (Dikutip dari kepustakaan 4) Bilirubin yang tak terkonjugasi dikonversikan ke bentuk bilirubin konjugasi yang larut dalam air di retikulum endoplasma dengan bantuan enzim uridine diphosphate glucoronosyl transferase (UDPG-T). Bilirubin ini kemudian diekskresikan ke dalam kanalikulus empedu. Sedangkan satu molekul bilirubin yang tak terkonjugasi akan kembali ke retikulum endoplasmik untuk rekonjugasi berikutnya.4 Setelah mengalami proses konjugasi, bilirubin akan diekskresikan ke dalam kandung empedu, kemudian memasuki saluran cerna dan diekskresikan melalui feces. Setelah berada dalam usus halus, bilirubin yang terkonjugasi tidak langsung dapat diresorbsi, kecuali dikonversikan kembali menjadi bentuk tidak terkonjugasi oleh enzim beta-glukoronidase yang terdapat dalam usus. Resorbsi kembali bilirubin dari saluran cerna dan kembali ke hati untuk dikonjugasi disebut sirkulasi enterohepatik.4

E. EPIDEMIOLOGI

Ikterus obstruktif dapat ditemukan pada semua kelompok umur, tetapi bayi baru lahir dan anak-anak lebih rentan mengalami ikterus obstruktif karena struktur hepar yang masih immatur. Bayi-bayi yang lahir prematur, BBLR, dan riwayat sepsis, serta riwayat mendapat nutrisi parenteral dalam waktu lama meningkatkan resiko terjadinya ikterus obstruktif. Adapun angkakejadian ikterus obstruksi kausa Atresia Bilier (AB) di USA sekitar 1 : 15.000 kelahiran, dan dominasi oleh pasien berjenis kelamin wanita. Didunia angka kejadian atresia bilier tertinggi di Asia, dengan perbandingan bayi-bayi di negara Cina lebih banyak dibandingkan Bayi di Negara Jepang.5 Dari segi gender, Atresia bilier lebih sering ditemukan pada anak perempuan. Dan dari segi usia, lebih sering ditemukan pada bayi-bayi baru lahir dengan rentang usia kurang dari 8 minggu. Insiden tinggi juga ditemukan pada pasien dengan ras kulit hitam yang dapat mencapai 2 kali lipatinsiden bayi ras kulit putih.5 7

Di Kings College Hospital England antara tahun 1970-1990, atresia bbilier 377 (34,7%), Hepatitis Neonatal 331 (30,5%), @-1 antitripsin defisiensi 189 (17,4%), hepatitis lain 94 (8,7%), sindroma Alagille 61 (5,6%), kista duktus koledokus 34 (3,1%). 6 Di Instalasi Rawat Inap Anak RSU Dr. Sutomo Surabaya antarra tahun 1999-2004 penderita rawat inap, didapat 96 penderita dengan neonatal kolestasis. Neonatasl hepatitis 68 (70,8%), atresia bilier 9 (9,4%), kista duktus koledukus 5 (5,2%), kista hati 1 (1,04%) dan sindroma inspissated-bie 1 (1,04%).6 F. PATOFISIOLOGI

Gangguan ekskresi bilirubin, baik yang disebabkan oleh faktor fungsional maupun obstruktif terutama menyebabkan terjadinya hiperbilirubinemia terkonjugasi. Bilirubin terkonjugasi larut dalam air sehingga dapat dieksresi dalam urin dan menimbulkan bilirubinuria serta urin yang gelap. Urobilinogen feses dan urobilinogen urin sering menurun sehingga feses terlihat pucat. Peningkatan kadar bilirubin terkonjugasi dapat disertai bukti-bukti kegagalan ekskresi hati lainnya, seperti peningkatan kadar fosfatase alkali, AST, kolesterol dan garam empedu dalam serum. Kadar garam empedu yang meningkat dalam darah menimbulkan gatalgatal pada ikterus. 7 Ikterus akibat hiperbilirubinemia terkonjugasi biasanya lebih kuning dibandingkan akibat hiperbilirubinemia tak terkonjugasi. Perubahan warna berkisar dari orange-kuning muda atau tua sampai kuning-hijau muda atau tua bila terjadi obstruksi total saluran empedu. Perubahan ini merupakan bukti adanya icterus kolestatik, yang merupakan nama lain icterus obstruktif. Kolestasis dapat bersifat intrahepatik ( mengenai sel hati, kanalikuli, atau kolangiola) atau ekstrahepatik ( mengenai saluran empedu diluar hati). Pada kedua keadaan ini terdapat gangguan biokimia yang serupa.7 Penyebab tersering kolestasis intrahepatic adalah penyakit hepatoseluler dengan kerusakan sel parenkim hati akibat hepatitis virus atau berbagai jenis sirosis. Pada penyakit ini, pembengkakan dan disorganisasi sel hati dapat menekan dan menghambat kanalikuli atau kolangiola. Penyakit hepatoseluler biasanya mengganggu semua fase metabolism bilirubinambilan, konjugasi, dan ekskresi-tetapi eksresi biasanya paling terganggu, sehingga yang paling menonjol adalah hiperbilirubinemia terkonjugasi. Penyebab kolestasis intra hepatic yang lebih jarang adalah pemakaian obat-obat tertentu, dan gangguan herediter Dubin Jhonson serta sindrom 8

Rotor ( jarang terjadi). Pada keadaan ini, terjadi gangguan transfer bilirubin melalui membran hepatosit yang menyebabkan terjadinya retensi bilirubin dalam sel. Obat yang sering mencetuskan gangguan ini adalah halotan ( anastetik) kontrasepsi oral, estrogen, steroid anabolic, isoniazid, dan chlorpromazine. 7 Penyebab tersering kolestatis ekstrahepatik adalah sumbatan batu empedu, biasanya pada ujung bawah duktus koledokus; karsinoma kaput pancreas menyebabkan tekanan pada duktus koledokus dari luar; demikian juga dengan karsinoma ampula vateri. Penyebab yang lebih jarang adalah striktur pasca peradangan atau setelah operasi, dan pembesaran kelenjar limfe pada porta hepatis. Lesi intra hepatic seperti hepatoma kadang-kadang dapat menyumbat duktu hepatikus kanan atau kiri.7

G. MANIFESTASI KLINIS

Tanpa memandang etiologinya, gejala klinis utama pada kolestasis bayi adalah ikterus, tinja akholis, dan urine yang berwarna gelap. Selanjutnya akan muncul manifestasis klinis lainnya, sebagai akibat terganggunya aliran empedu dan bilirubin. 8 Dibawah ini bagan yang menunjukkan konsekuensi akibat terjadinya kolestasis. 8

Gambar 4 (Dikutip dari Kepustakaan 8)

H. DIAGNOSIS

Riwayat penyakit yang rinci dan pemeriksaan jasmani sangat penting dalam diagnosis, karena kesalahan diagnosis terutama dikarenakan penilaian klinis yang kurang atau penilaian gangguan laboratorium yang terlalu berlebihan. Kolestasis ekstrahepatik dapat diduga dengan adanya keluhan sakit perut ( painless jaundice). Kadang-kadang bila bilirubin telah mencapai konsentrasi yang lebih tinggi sering warna kuning sclera mata memberi kesan berbeda dimana ikterus lebih member kesan kehijauan ( greenish jaundice) pada kolestasis ekstrahepatik dan kekuningan ( yellowish jaundice) pada kolestasis intrahepatik. 3,8

Anamnesis a. Adanya ikterus pada bayi usia lebih dari 14 hari, tinja akolis yang persisten harus dicurigai adanya penyakit hati dan saluran bilier.8 b. Pada hepatitis neonatal sering terjadi pada anak laki-laki, lahir prematur atau berat badan lahir rendah. Sedang pada atresia bilier sering terjadi pada anak perempuan dengan berat badan lahir normal, dan memberi gejala ikterus dan tinja akolis lebih awal. 8 10

c. Sepsis diduga sebagai penyebab kuning pada bayi bila ditemukan ibu yang demam atau disertai tanda-tanda infeksi.8 d. Adanya riwayat keluarga menderita kolestasis, maka kemungkinan besar merupakan suatu kelainan genetik/metabolik (fibro-kistik atau defisiensi 1-antitripsin). 8

Pemeriksaan fisik Pada umumnya gejala ikterik pada neonatus baru akan terlihat bila kadar bilirubin sekitar 7 mg/dl. Secara klinis mulai terlihat pada bulan pertama. Warna kehijauan bila kadar bilirubin tinggi karena oksidasi bilirubin menjadi biliverdin. Jaringan sklera mengandung banyak elastin yang mempunyai afinitas tinggi terhadap bilirubin, sehingga pemeriksaan sklera lebih sensitif. 8 Dikatakan pembesaran hati apabila tepi hati lebih dari 3,5 cm dibawah arkus kota pada garis midklavikula kanan. Pada perabaan hati yang keras, tepi yang tajam dan permukaan noduler diperkirakan adanya fibrosis atau sirosis. Hati yang teraba pada epigastrium mencerminkan sirosis atau lobus Riedel (pemanjangan lobus kanan yang normal). Nyeri tekan pada palpasi hati diperkirakan adanya distensi kapsul Glisson karena edema. Bila limpa membesar, satu dari beberapa penyebab seperti hipertensi portal, penyakit storage, atau keganasan harus dicurigai. Hepatomegali yang besar tanpa pembesaran organ lain dengan gangguan fungsi hati yang minimal mungkin suatu fibrosis hepar kongenital. Perlu diperiksa adanya penyakit ginjal polikistik. Asites menandakan adanya peningkatan tekanan vena portal dan fungsi hati yang memburuk. Pada neonatus dengan infeksi kongenital, didapatkan bersamaan dengan mikrosefali, korioretinitis, purpura, berat badan rendah, dan gangguan organ lain. 8 Alagille mengemukakan 4 keadaan klinis yang dapat menjadi patokan untuk membedakan antara kolestasis ekstrahepatik dan intrahepatik. Dengan kriteria tersebut kolestasis intrahepatik dapat dibedakan dengan kolestasis ekstrahepatik 82% dari 133 penderita. 31 Moyer menambah satu kriteria lagi gambaran histopatologi hati. 8

Tes Laboratorium Hiperbilirubinemia terkonjugasi didefinisikan sebagai peningkatan bilirubin terkonjugasi lebih dari 2 mg/dL atau lebih dari 20% total bilirubin. Bayi dengan atresia bilier menunjukkan

11

peningkatan moderat pada bilirubin total, yang biasanya antara 6-12 mg/dl, dengan fraksi terkonjugasi mencapai 50-60% dari total bilirubin serum. 6 Kelainan laboratorium yang khas adalah peninggian nilai fosfatase alkali,yang diakibatkan terutama peningkatan sintesis daripada karena gangguan ekskresi, namun tetap belum bisa menjelaskan penyebabnya. Nilai bilirubin juga mencerminkan beratnya tetapi bukan penyebab kolestasisnya, juga fraksionasi tidak menolong membedakan keadaan intrahepatik dari ekstrahepatik. 6 Nilai aminotransferase bergantung terutama pada penyakit dasarnya,namun seringkali meningkat tidak tinggi. Jika peningkatan tinggi sangat mungkin karena proses hepatoselular, namun kadang-kadang terjadi juga pada kolestasis ekstrahepatik, terutama pada sumbatan akut yang diakibatkan oleh adanya batu diduktus koledokus.6 Peningkatan amilase serum menunjukkan sumbatan ekstrahepatik. Perbaikan waktu protrombin setelah pemberian vitamin K mengarah kepadaadanya bendungan ekstrahepatik, namun hepatoselular juga berespon. Ditemukannya antibody terhadap antimitokondria mendukung keras kemungkinan sirosis bilier primer.6

Pemeriksaan Radiologis

1. Ultrasonography / Color Doppler Ultrasonography Sindrom kolestasis nenonatus dapat dibedakan dengan nanomali system biliar ekstrahepatik dengan menggunakan Ultrasonogaphy, terutama kista koledokal. Saat ini diagnosis kista koledokal harus dibuat dengan menggunakan Ultrasonography fetal in utero. 9 2. Hepatobiliary Scintiscanning ( HSS ) Hepatobiliary scintigraphy selama beberapa tahun digunakan sebagai modalitas untuk mendiagnosis atresia biliaris.9 Sensitivitas dari scintigraphy untuk mendiagnosis atresia bilier terlihat cukup tinggi dari dua retrospektif ( 83%-100%), dengan secara nyata pasien yang terkena tidak menunjukkan ekskresi. Akan tetapi spesifitas dari modalitas ini sedikit berkurang yakni sekitar 33%-80%. 12

Jika ekskresi dari radiotracer terlihat atau keluar dari diagnosis atresi biliar dapat dikeluarkan. Namun jika radiotracer tidak terlihat dalam 24 jam ataupun setelahnya dapat dicurigai atresia biliaris.9 3. Cholangiography Intraoperatif Pemeriksaan ini secara definitive dapat menunjukkan kelainan anatomi traktus biliaris. Cholangiography intraoperative dilakukan ketika biopsy hati menunjukkan adanya etiology obstruktif. Pemeriksaan ini dilakukan dengan metode masukkan kontras kedalam saluran empedu kemudian difoto X-Ray ketika laparrotomi eksploratif dilaksanakan. Pemeriksaan ini dilakukan ketika pemeriksaan biopsy dan scintiscan gagal menunjukkan hasil adekuat. 9

I. PENTALAKSANAAN

Penanganan kasus icterus obstruki bertujuan menjamin kelancaran aliran emepedu ke duodenum dengan menghilangkan sumbatan. Jika penyumbatan diluar hati biasanya dapat diobati dengan pembedahan cara pembedahan seperti pengangkatan batu, reseksi tumor, atau dengan tindakan endoskop laparoskopi terutama pada kasus biliary atresi. Bila penyebab sumbatan tidak dapat diatasi maka aliran empedu dapat dialihkan dengan drainase eksterna atau interna. 10 Penyumbatan didalam hati dapat diobati dengan berbagai cara, tergantung dari penyebabnya : Jika penyebabnya adalah obat, maka pemakaian obat dihentikan Jika penyebabnya dalah hepatitis, biasanya kolestasis dan jaundice akan menghilang sejalan dengan membaiknya penyakit.

J. PROGNOSIS

Prognosis pada ikterus obstruktif tergantung pada beratnya penyakit yang diderita dan bagaimana penanganan yang diberikan. Jika ikterus obstruktif disebabkan oleh hepatitis neonatorum tipe giant cell transformation, maka prognosis umumnya buruk. Mortalitas kira-kira 13

30-40%. Prognosis ini berhubungan dengan lengkap atau tidaknya giant cell transformation itu. Prognosis giant cell transformation yang tidak lengkap sebaliknya tidak terlalu buruk, kecuali bila disertai atresia bilier atau infeksi rekuren. Sedangkan ikterus obstruksi kausa atresia bilier memiliki prognosis lebih baik jika mendapat operasi yang tepat dan cepat. 4,6

14

DAFTAR PUSTAKA
1. Sulaiman, A. 2007. Pendekatan Klinis pada Pasien Ikterus. Dalam : Sudoyo, AW. Et al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta : Penerbitan IPD FKUI. 420-3 2. Faiz, O. Moffat, D. 2002. The Liver, gall-bladder dan biliary tree. In : Anatomy at a Glance. Oxford : Blackwell Science. 44-5 3. Hasan, K. Ikterus Obstruktif. [online]. June 2011. [cited February 2012]. Available from URL : http://www.scribd.com/overview/90273. 4. Sutiyono, M. Hiperbilrubinemia. [online]. August 2010. [cited February 2012]. Available from URL : http://www.library.usu.com 5. Nazer, H. Cholestasis. [online]. Mar 2010. [cited February 2010]. Available from URL : http://emedicine.medscape.com/article/927624-overview#a0199 6. Schwarz, SM. Pediatric Billiary Atresia. [online]. Oct 2011. [cited Februay 2012]. Available from URL : http://emedicine.medscape.com/article/927029-oerview 7. Lindseth, NG. 2006. Gangguan Hati, Kandung Empedu, dan Pankreas. Dalam : Price, AS. Wilson, ML. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 1. Jakarta : EGC. 472-85 8. Arief, S. 2011. Deteksi Dini Kolestasis Neonatal. Surabaya : Divisi Hepatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIR. 8-10

15

9. Zukotynski, K. Billiary Atresia Imaging. [online]. May 2011. [cited February 2012]. Available from URL: http://www.emedicine.medscape.com/article/406335overview#showall 10. Medicastore. Kolestasis. [online]. May 2011. [cited February 2012]. Available from URL: http://www.medicastore.com

16