ASTMUL BRONIC Definiie: Astmul bronic este o afeciune a cilor respiratorii caracterizat printr-o reactivitate crescut a arborelui traheobronic

la o multitudine de stimuli. Astfel, el este un sindrom caracterizat din punct de vedere fiziologic prin reducerea generalizat, variabil i reversibil a calibrului bronhiilor care poate ceda spontan sau ca rspuns la terapie i, din punct de vedere clinic, este manifestat prin crize paroxistice de dispnee expiratorie, tuse, wheezing i raluri sibilante. Dispneea paroxistic este consecina a trei factori, care induc bronhostenoza: edemul mucoasei bronice component fix hipersecreia component fix spasmul componenta labil Pentru afirmarea diagnosticului de astm bronic sunt necesare cel puin 3 din urmtoarele 5 criterii: antecedente alergice personale sau familiale debutul crizei nainte de 25 de ani sau dup 50 dispnee paroxistic expiratorie, frecvent vespero-nocturn reversibilitatea crizelor sub influena corticoizilor sau simpaticomimeticelor tulburri de distribuie, perturbri ale volumelor plasmatice i ale debitului expirator - n special scderea V.E.M.S. Astmul bronic este o boal episodic n care exacerbrile acute se intercaleaz cu perioade lipsite de simptome. Tipic pentru astmul bronic este faptul c atacurile sunt de scurt durat (minute
pn la cteva ore) iar din punct de vedere clinic, bolnavul pare c-i revine complet dup atac. Gradul de obstrucie al cilor respiratorii zilnic poate fi uor cu sau fr episoade severe sau mult mai sever ce persist zile sau chiar sptmni, bolnavul putnd ajunge chiar la status-ul astmaticus cu episoade acute care pot fi fatale. Astmul bronic, bronita cronic i emfizemul pulmonr se intric i constituie conceptul larg de bronhopneumopatie cronic obstructiv nespecific:

bronita cronic se poate complica cu fenomene obstructive i alergice, aprnd bronita astmatiform n bronita astmatiform - dispneea paroxistic apare dup o ndelungat perioad de evoluie a unei bronite. astmul i bronita determin frecvent modificri emfizematoase. astmul se poate infecta - mbrcnd aspectul de bronit astmatic - precedat, ntotdeauna, de crize astmatice Anatomia patologic Examenul histologic relev: hipertrofia muchiului neted bronic hiperplazia vaselor mucoase i submucoase edem al mucoasei denudarea epiteliului de suprafa ngroarea marcat a membranei bazale infiltrate eozinofilice n peretele bronic. La examenul anatomo-patologic nu se ntlnesc formele emfizemului distructiv.

La necropsia bolnavilor decedai se gsesc frecvent:

bronhii terminale obstruate de mucus, cu celule caliciforme numeroase ngroarea membranei bazale infiltrate eozinofilice muchi netezi hipertrofiai.

Etiopatogenie Astmul bronic nu este o boal ci un sindrom, care dureaz toat viaa - bolnavul se nate i moare astmatic - cu evoluie ndelungat, discontinu, capricioas. Boala are substrat alergic, intervenind dou elemente: factor general - terenul atopic (alergic): - este esenial - terenul alergic predispus ereditar - presupune o reactivitate deosebit la alergene antigene - cele mai obinuite alergene sunt: -polenul -praful de camer -prul i scamele de animale
-fungii atmosferici -alergene alimentare - lapte, ou, carne -alergene medicamentoase: acidul acetilsalicilic, penicilina, aminofenazona, unele produse microbiene. Alergenele, la indivizii predispui (atopici), induc formarea de anticorpi - imunoglobuline E (IgE) denumite i reagine. -IgE ader selectiv de bazofilele din snge i esuturi, n special la nivelul mucoaselor, deci i a bronhiilor. -la recontactul cu alergenul, cuplul IgE - celul bazofil bronic - declaneaz reacia alergic (antigenanticorp), cu eliberarea de mediatori chimici bronhoconstrictori (acetilcolin, histamin, bradikinin) i apariia crizei de astm. - Terenul astmatic (atopic) corespunde tipului alergic de hipersensibilitate imediat. factor local - hipersensibilitatea bronic:

factor esenial hipersensibilitatea bronic fa de doze minime de mediatori chimici, incapabili la individul normal s provoace criza de astm (boal a beta-receptorilor adrenergici, incapabili s rspund cu bronhodilataie pentru a corecta bronhospasmul produs de mediatorii chimici). iniial, criza paroxistic este declanat numai de alergene ulterior, pot interveni i stimuli emoionali, climaterici, refleci. n toate tipurile ns, criza apare mai ales noaptea, cnd domin tonusul vagal (bronhoconstrictor).

Simptome iniial - crizele sunt tipice, cu nceput i sfrit brusc, cu intervale libere ulterior - n intervalele dintre crize, apar semnele bronitei cronice i ale emfizemului, cu dispnee mai mult sau mai puin evident. criza apare n a doua jumtate a nopii: - de obicei brutal, cu dispnee i nelinite, prurit i hipersecreie - alteori este anunat de prodroame: strnut lcrimare prurit al pleoapelor

 cefalee.

Dispneea devine paroxistic, bradipneic, cu expiraie prelungit i uiertoare. Bolnavul: - rmne la pat - de obicei st n poziie eznd, cu capul pe spate i sprijinit n mini, ochii injectai, nrile dilatate, jugulare turgescente. alearg la fereastr, prad setei de aer. n timpul crizei, toracele este imobil, n inspiraie forat; la percuie - exagerarea sonoritii la auscultaie - raluri bronice, n special sibilante, diseminate bilateral. la sfritul crizei: - apare tusea uscat, chinuitoare (deoarece expulzarea secreiilor se face cu dificultate) - cu sput vscoas, albicioas (perlat), bogat n eozinofile (uneori eozinofilie i n snge), cristale Charcot-Leyden i spirale Curschman. testele de sensibilizare sunt pozitive. criza se termin: - n cteva minute sau ore - spontan sau sub influena tratamentului. Exist i manifestri echivalente: - tusea spasmodic - coriza spasmodic - febra de fn" - rinita alergic - eczema - urticaria - migrena - edemul Quinke.

Evoluie i complicaii Evoluia este ndelungat, variabil, capricioas: Forma pur apare la copii i are tendina s diminueze la pubertate. Alteori, accesele devin frecvente, subintrante sau se instaleaz starea de ru astmatic.
Cu timpul, apar complicaii:

infecii bronho-pulmonare:

emfizem pulmonar

bronite cronice dilataii bronice pneumopatii

insuficien respiratorie cord pulmonar cronic.

Forme clinice Forme clinice: astmul bronic pur - apare la tineri, cu echivalene alergice, cu interval liber ntre crize astmul bronic complicat (impur) - crizele apar pe fondul unor modificri permanente (de obicei bronita astmatic) astmul bronic extrinsec (alergic pur) - apare la tineri cu antecedente alergice familiale, echivalene alergice,
interval liber ntre crize.

Tratament S-a ncercat i prepararea tabletelor de orciprenalin, salbutamol i terbutalin, cu doz total pe zi ntre 10 - 60 mg. Preparatul Ventolin ( salbutamol) pare cel mai util. Ca reacii adverse dup
supradozaj pot aprea:

creterea debitului cardiac i a tensiunii arteriale. Aceste manifestri dispar spontan prin reducerea dozei. Dintre anticolinergice:

tremurturi nervozitate palpitaii tahicardie

cap de serie este atropin, astzi foarte puin ntrebuinat din cauza tulburrilor provocate.

n practic s-a impus preparatul Atrovent care nu are efectele secundare ale atropinei. Rezultatele sunt inferioare beta-adrenergicelor. Asocierea Atroventului cu un betaadrenergic (Berotec sau Ventolin) realizeaz efecte sinergice superioare fiecrui preparat n parte. Dintre xantine: se folosete teofilina i derivaii si miofilina, aminofilina i Runidural. Au slab aciune pe cale oral i mai bun pe cale i.v sau ca aerosoli. Rezultatele sunt inferioare beta-adrenergicelor i anticolinergicelor. Preparate i metode folosite n tratamentul astmului bronic: prostaglandinele prezint numai un interes teoretic cromoglicatul disodic (Intal, Lomudal): - nu este bronhodilatator, se bucur de un mare credit, mai ales ca msur preventiv. - Se administreaz naintea expunerii la alergenul cauzal, cu turboinhalatorul de mn (spinhaler), 4 capsule/zi (20
mg/capsul) la 4 - 6 ore sau sub form de soluie pentru aerosoli.

Zaditenul (ketotifen): - efect preventiv - administrat sub form de gelule, oral, 1 mg dimineaa i seara.
Dintre alte metode i proceduri prezentate pe larg la tratamentul bronitei cronice enumerm:

hidratarea corect a bolnavului kineziterapia - cultura fizic terapeutic, gimnastica respiratorie terapia ocupaional cura balnear - Govora speleoterapia n saline

climatoterapia hiposensibilizarea specific - imunoterapia. Se folosesc unele preparate retard (antigen i hidroxid de aluminiu) n injecii s.c. la nceput la 3 zile, apoi sptmnal i n final la trei sptmni (minimum 3 ani). Autovaccinurile pot da rezultate bune. Se administreaz pe cale s.c, doze subclinice, progresiv crescnde, din alergenul cauzal (polenuri, praf de camer, lungi, unii alergeni profesionali ca: fina, praful de cereale, peri de animale). Drenajul postural, ventilaia mecanic i dezobstruarea bronic sunt folosite n broniectazii, supuraii bronice secundare i n general n cazuri speciale.

Corticoterapia: tratamentul cel mai eficace datorit riscurilor rmne o terapie de impas. Se folosesc: - prednison, 1 tablet/zi (5 mg) - Superprednol, tot 1 tablet/zi (0,5 mg/tb.) - produse retard (Celestone, Kenalog), Synachten-retard (1 mg la 7 - 15 zile) - sub protecie de alcaline, calciu, K. n tratamentul corticoterapic, doza total trebuie administrat dimineaa, fiind preferabil
corticoterapia-retard sau n aerosoli.

tratamentul discontinuu (la 2 sau 3 zile) i

corticoterapia trebuie rezervat formelor grave tratamentul continuu se va temporiza, se vor folosi doze minime ( 30 mg prednison/zi tratament de atac; 5 mg/zi - de ntreinere).

Antibiotice: se evit penicilina, fiind alergizant de preferin oxacilina, cloxacilina, tetraciclin, n prezena semnelor de infecie (dup schema de la Bronita cronic") expectorante i mucolitice (Bisolvon, Mucosolvin) - n crize i suprainfecie sedative slabe (Bromoval, Nervocalm), oxigen - n crizele cu polipnee. Msurile profilactice vor fi aplicate ntotdeauna: evitarea mediului alergizant, a substanelor iritante bronice - tutun, alcool etc.
Tratamentul unor forme particulare:

Crize rare i de intensitate redus: - miofilin i.v., 1 - 2 fiole/zi, Unidur - uneori simpaticomimetice (Alupent, Berotec, Bronhodilatin) n pulverizaii. Astmul cu dispnee paroxistic: - simpaticomimeticele trebuie evitate, pericolul de abuz fiind prea mare - miofilinul i.v. poate combate dispneea, dar nu previne crizele - desensibilizarea specific este obligatorie - cromoglicatul de sodiu, vaccinurile i sedativele minore pot fi utile - corticoterapia trebuie respins ca tratament de curs lung, dar este necesar cnd celelalte droguri s-au dovedit ineficace

(doza de atac - 20 - 30 mg; de ntreinere - 5 mg).

Astmul cu dispnee continu: - bronhodilatatoarele sunt inutile, iar miofilinul ineficace - desensibilizarea specific d rezultate ndoielnice

corticoterapia rmne medicaia de elecie, putnd sista crizele n 24 de ore. Se folosete

metoda dozelor minime; dac la 5 mg rezultatul se menine, se ncearc suprimarea drogului; dac reapare criza, se rencepe cu doz superioar.

- ACTH nu este necesar. - n funcie de situaie se mai administreaz: antibiotice vaccinuri sedative cromoglicatul de sodiu. - De obicei, aceti bolnavi nu pot tri fr cortizon. Starea de ru astmatic: - hemisuccinat de hidrocortizon n doz iniial de 25 -100 mg i.v., urmat
de perfuzii cu 200 - 400 mg/24 de ore, n soluie de glucoza 5%, 2 - 3 1/24 de ore.

Tratamentul parenteral trebuie s fie ct mai scurt, urmrindu-se scoaterea bolnavului din criz.

ACTH (25 - 100 u./24 de ore) este superior, dar poate da accidente alergice. Ca doz de ntreinere 5 - 1 0 mg prednison, cu tratament de protecie (K, calciu, antiacide, Madiol, regim desodat).

Se administreaz de la nceput antibiotice (nu penicilin), fluidifiante, diuretice (Ederen), oxigen i n cazuri deosebit de grave, se indic bronhoaspiraie, traheotomie, respiraie asistat. n tratamentul astmului bronic:

antitusivele nu se administreaz dect n cazuri deosebite

sunt proscrise: - morfina - opiaceele - tranchilizantele - neurolepticele se combat abuzul de: - simpaticomimetice - induc astmul drogailor - medicamente alergizante - penicilina, enzimele proteolitice etc. Dei pn nu de mult astmul bronic intra n conceptul clasic de BPOC, acesta a fost modificat n ultimii ani, astzi n cadrul BPOC considerndu-se a face parte doar bronita cronic i emfizemul pulmonar, n timp ce astmul bronic este o entitate aparte.