Anda di halaman 1dari 6

Presentasi Kasus Bedah Plastik

SEORANG LAKI-LAKI 16 TAHUN DENGAN CLOSED FRAKTUR MANDIBULA SEGMENTAL DAN CLOSED FRAKTUR FEMUR SINISTRA

Oleh : Asih Novea Krediastuti Dyah Listyorini Yoga Primadi G9911112024 G9911112059 G9911112145

Pembimbing : dr. Dewi Haryanti K, Sp.BP

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH SMF ILMU BEDAH FK UNS/RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2013

STATUS PASIEN

A.

ANAMNESA 1. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Status Agama Alamat Masuk RS Pemeriksaan : Sdr. F.D.P. : 16 tahun : Laki-laki : Belum menikah : Islam : Andong-Andong, Boyolali : 30 Maret 2013 : 1 April 2013

Ruang perawatan : Mawar 2 (kamar 8 E)

2.

KELUHAN UTAMA Nyeri rahang bawah dan paha kiri

3.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Tujuh jam sebelum masuk rumah sakit pasien mengendarai sepeda motor dengan memakali helm dan diserempet oleh sepeda motor lain dari arah samping kiri. Pasien kemudian terjatuh. Setelah kejadian pasien mengeluh nyeri pada rahang bawah dan bila meludah, air liur berwarna merah. Pasien juga mengeluh paha sebelah kirinya sakit bila digerakkan. Tidak ada pingsang, mual atau muntah. Oleh penolong pasien dibawa ke RS Simo Boyolali, dijahit luka dan diinjeksi obat-obatan. Karena keterbatasan sarana, pasien dikirim ke RSDM dengan diagnosis closed fraktur mandibular dan closed fraktur femur sinistra.

4.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat sakit serupa Riwayat hipertensi : disangkal : disangkal

Riwayat DM Riwayat asma Riwayat alergi Riwayat sakit jantung Riwayat mondok

: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

5.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat sakit serupa Riwayat hipertensi Riwayat DM Riwayat asma Riwayat alergi : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

B.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaaan umum Primary Survey Airway Breathing Circulation Disability Exposure : Bebas : Nafas spontan, thorakoabdominal dengan RR 20x/menit : Nadi 88x/menit, Tekanan Darah 130/90 mmHg : GCS E4V5M6, lateralisasi (-), pupil isokor (3mm/3mm), RC (+/+) : Suhu 36,5o C, jejas (+) lihat status lokalis. : Komposmentis, sakit sedang

Secondary survey Kepala Mata : Mesocephal : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), hematom periorbita (-/-), diplopia (-/-), visus (6/6, 6/6) pupil isokor (3mm/3mm), RC (+/+), CA (-/-), SI (-/-) Hidung : bentuk simetris, nafas cuping hidung (-), secret (-), darah (-), discharge (-) darah kering (-/-) Telinga Mulut : sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid(-/-), nyeri tragus (+/-) : gusi berdarah (-), mukosa basah (+), maloklusi (+) cross bite, robekan mukosa ginggiva (+), gigi goyang (-) gigi tanggal (-)

Leher

: pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-), nyeri tekan (-), JVP tidak meningkat, KGB membesar (-)

Thorax Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi

: normochest, simetris, retraksi (-), jejas (-)

: ictus cordis tidak tampak : ictus cordis tidak kuat angkat : batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-) Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi : Pengembangan dada kanan= kiri : Fremitus raba kanan=kiri : sonor/sonor

Auskultasi : SDV (+/+), ST (-/-) Abdomen Inspeksi : Distensi (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal Perkusi Palpasi Ekstremitas : tympani : supel, nyeri tekan (-) defense muscular (-) : jejas (+) lihat status lokalis Akral dingin Oedem +

C.

STATUS LOKALIS R. Mandibula Inspeksi Palpasi : oedema (+), laserasi mukosa, maloklusi (+), cross bite (+) : nyeri tekan (+), nyeri tragus (+)

R. Femur sinistra Inspeksi Palpasi Movement NVD : deformitas (+), oedem (+), eksorotasi (+) : nyeri tekan (+) : Range of motion terbatas karena nyeri : sensibilitas normal, arteri dorsalis pedis teraba, CRT < 2 detik

D.

ASSESMENT I Closed fraktur mandibula segmental

E.

PLANNING DIAGNOSTIK DAN TERAPI I 1. Cek lab darah 2. Rontgen kepala AP 3. Pro ORIF miniplate 4. Infus Ringer Laktat 20 tpm 5. Inj. Ceftriaxone 1 g/ 12 jam skin test 6. Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam 7. Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam

F.

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah Tanggal 30 Maret 2013 Hb Hct AE AL AT PT APTT Natrium Kalium Klorida : 13,4 gr/dl : 40 % : 4,43 juta/uL : 10.2 ribu/uL : 338 ribu/uL : 13,6 detik : 20,1 detik : 135 mmol/L : 3,9 mmol/L : 104 mmol/L

HBsAg G. PROGNOSIS a. b. c. d. Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam

: non reaktif

: dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Ad kosmetikum : dubia ad bonam

H.

ASSESMENT II Closed fraktur regio femur sinistra

I.

PLANNING DIAGNOSTIK DAN TERAPI II 1. Foto femur sinistra AP/lateral 2. Mondok bangsal 3. Imobilisasi dengan skin traksi beban 5 kg 4. Pro ORIF elektif

J.

PROGNOSIS e. f. g. h. Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Ad kosmetikum : dubia ad bonam