PRINCIPIOS DE TICA PRINCIPIOS DE TICA MDICA (Naciones Unidas, 1982) Los principios se encuentran detallados en el texto de la Resolucin 37/194

adoptada por la Asamblea General de las Naciones Unidas el 18/XII/1982 PRINCIPIOS DE TICA MDICA La Asamblea General... DESEOSA de establecer otras normas en esta esfera para que sean aplicadas por el personal de salud, especialmente los mdicos y los funcionarios gubernamentales, 1. APRUEBA los principios de tica mdica aplicables a la funcin del personal de salud, especialmente los mdicos, en la proteccin de personas presas y detenidas contra la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes, expuestos en el anexo a la presente resolucin; 2. EXHORTA a todos los gobiernos a que den la difusin ms amplia posible tanto a los principios de tica mdica como a la presente resolucin, especialmente entre las asociaciones mdicas y paramdicas y las instituciones de detencin o carcelarias en el idioma oficial de cada Estado; 3. INVITA a todas las organizaciones intergubernamentales pertinentes,

especialmente a la Organizacin Mundial de la Salud y a las organizaciones no gubernamentales interesadas a que sealen los principios de tica mdica a la atencin del mayor nmero posible de personas, especialmente a las que ejercen actividades mdicas y paramdicas. PRINCIPIOS DE TICA MDICA APLICABLES A LA FUNCIN DEL PERSONAL DE SALUD, ESPECIALMENTE LOS MDICOS, EN LA PROTECCIN DE PERSONAS PRESAS Y DETENIDAS CONTRA LA TORTURA Y OTROS TRATOS O PENAS CRUELES, INHUMANOS O DEGRADANTES Principio 1

El personal de salud, especialmente los mdicos, encargado de la atencin mdica de personas presas o detenidas tiene el deber de brindar proteccin a la salud fsica y mental de dichas personas y de tratar sus enfermedades al mismo nivel de calidad que brindan a las personas que no estn presas o detenidas. Principio 2 Constituye una violacin patente de la tica mdica, as como un delito con arreglo a los instrumentos internacionales aplicables, la participacin activa o pasiva del personal de salud, en particular de los mdicos, en actos que constituyen participacin o complicidad en torturas u otros tratos crueles, inhumanos o degradantes, incitacin a ello o intento de cometerlos(1). Principio 3 Constituye una violacin de la tica mdica el hecho de que el personal de salud, en particular los mdicos, tengan con los presos o detenidos cualquier relacin profesional cuya sola finalidad no sea evaluar, proteger o mejorar la salud fsica y mental de stos. Principio 4 Es contrario a la tica mdica el hecho de que el personal de salud, en particular los mdicos: a) Contribuyan con sus conocimientos y pericia a interrogatorios de personas presas y detenidas, en una forma que pueda afectar la condicin o sa lud fsica o mental de dichos presos o detenidos y que no se conforme a los instrumentos internacionales pertinentes(2). b) Certifiquen o participen en la certificacin de que la persona presa o detenida se encuentra en condiciones de recibir cualquier forma de tratamiento o castigo que pueda influir desfavorablemente en su salud fsica y mental y que no concuerde con los instrumentos internacionales pertinentes, o participen de cualquier manera en la administracin de todo tratamiento o castigo que no se ajuste a lo dispuesto en los instrumentos internacionales pertinentes. Principio 5

La participacin del personal de salud, en particular los mdicos, en la aplicacin de cualquier procedimiento coercitivo a personas presas o detenidas es contraria a la tica mdica, a menos que se determine, segn criterios puramente mdicos, que dicho procedimiento es necesario para la proteccin de la salud fsica o mental o la seguridad del propio preso o detenido, de los dems presos o detenidos, o de sus guardianes, y no presenta peligro para la salud del preso o detenido. Principio 6 No podr admitirse suspensin alguna de los principios precedentes por ningn concepto, ni siquiera en caso de emergencia pblica. (1) Vase la declaracin sobre la proteccin de Todas las Personas contra la Tortura y otros Tratos o Penas Crueles, Inhumanos o Degradantes (Resolucin 3452 [XXX], anexo, de la Asamblea General), cuyo artculo 1 establece lo siguiente: 1. A los efectos de la presente Declaracin, se entender por tortura todo a cto por el cual un funcionario pblico, u otra persona a instigacin suya, inflija intencionalmente a una persona penas o sufrimientos graves, ya sean fsicos o mentales, con el fin de obtener de ella o de un tercero informacin o una confesin, de castigarla por un acto que haya cometido o se sospeche que ha cometido, o de intimidar a esa persona o a otras. No se considerar tortura las penas o sufrimientos que sean consecuencia nicamente de la privacin legtima de la libertad, o sean inherentes o incidentales a sta, en la medida en que estn en consonancia con las Reglas Mnimas para el Tratamiento de los Reclusos. 2. La tortura constituye una forma agravada y deliberada de trato o pena cruel, inhumano o degradante. El artculo 7 de la Declaracin establece lo siguiente: Todo Estado asegurar que todos los actos de tortura definidos en el artculo 1 constituyen delitos conforme a la legislacin penal. Lo mismo se aplicar a los actos que constituyen participacin, complicidad, incitacin o tentativa para cometer tortura.

(2) En particular la Declaracin Universal de Derechos Humanos (Resolucin 217 A [III] de la Asamblea General), los pactos internacionales de derechos humanos (Resolucin 2200 A [XXI], anexo, de la Asamblea General), la Declaracin sobre la Proteccin de todas las Personas contra la Tortura y otros Tratos o Penas Crueles, Inhumanos o Degradantes (Resolucin 3452 [XXX], anexo de la Asamblea General) y las Reglas Mnimas para el Tratamiento de los Reclusos (Primer Congreso de las Naciones Unidas sobre Prevencin del Delito y Tratamiento del Delincuente: Informe de la Secretara, publicacin de las Naciones Unidas, N de venta: 1956. IV.4, anexo I.A

LA TICA MDICA
La tica mdica Un cirujano francs quiso llevar a cabo una indita operacin que permita trasplantar a un paciente el rostro de un donante muerto. No se trataba de una ciruga de tipo esttico, sino plstica a personas que por distintas razones, quemaduras, accidentes o malformaciones congnitas han quedado con el rostro desfigurado. El doctor Laurent Lantieri, del hospital Henri-Mondor en Creteil (afueras de Pars), estaba "listo" para el injerto y dispona incluso de un candidato "interesado" en recibir el rostro. Tras dos aos de discusin, el Comit Nacional Consultivo de tica (CCNE) en marzo pasado entendi que no era ticamente mdica tal prctica. De haberse realizado el trasplante, el paciente no quedara idntico al donante ya que la base sea en donde se aplicara el rostro era diferente, lo que modificara los rasgos. En principio, aceptemos que as como todos los individuos no pueden ser cientficos ni artistas, tampoco cualquiera puede ser mdico.

De l, siendo un hombre como los otros, se espera un comportamiento distinto al de los dems. Es por eso por lo que en pocas remotas los

misioneros de la salud fueron tenidos como dioses, ms luego como hombres milagrosos, y en la actualidad simplemente como hombres, pero como hombres con poderes y facultades que muy pocos tienen. Al mdico, se le identifica con el que asiste, alivia o cura enfermos, aceptando que la enfermedad es siempre un sufrimiento. En su libro El orden canbal Vida y muerte de la medicina, Jacques Attali sugiere que el origen de la palabra "mdico" puede hallarse en la palabra snscrita meth que significa "maldecir" y 'conjurar". Desear el dao para otro o querer transferir nuestro mal a otro. Siendo as podemos deducir que el mdico surgi cuando alguien mostr disposicin y nimo para transferir o absorber el mal o dao que sufran los otros. An ms, conjurar significa tambin el pacto, mediante juramento, que se hace con algn fin determinado. Ordenando estas Ideas puede inferirse que, desde su origen, el mdico es un individuo que pacta, con otro que sufre, el compromiso de aliviarlo, aun a riesgo de hacer suyo ese sufrimiento. Desde el fro guardapolvo blanco, distante y asptico, hasta la cercana excesiva que confunde los roles, existe una actitud que hace posible el respeto y la dignidad en la relacin medico-paciente: la empata. Esta no consiste en "querer" al otro, ya que no estamos obligados a ello. Pero s ponerse en su lugar, sentir con su piel, ver con sus ojos. La palabra "moral" designa una institucin social, compuesta por un conjunto de reglas que generalmente son admitidas por sus miembros. Se trata, pues de un cdigo moral elaborado por la comunidad, cuyos principios u obligaciones tienen el carcter de imperativo categrico.

Pero, para qu sirven los valores? Sirven de fundamento a las reglas con las cuales el individuo gobierna sus propias acciones. Esas reglas son los principios morales. Vale decir, las normas o ideas fundamentales que rigen el pensamiento y la conducta, guas abstractas de accin.

Def inicin de tica Mdica

La tica Mdica entonces es una disciplina que se ocupa del estudio de los actos mdicos desde el punto de vista moral y que los califica como buenos o malos, a condicin de que ellos sean voluntarios, conscientes. Al decir "actos mdicos", hacerse referencia a los que adelanta el profesional de la medicina en el desempeo de su profesin frente al paciente (tica Mdica Individual) y a la sociedad (tica Mdica Social). Los actos que lleve a cabo en funcin de su vida privada, no profesional, caern en el campo de la tica General, la misma que permite juzgar los actos de cualquier persona. Tres son los principios que en la actualidad hacen las veces de leyes morales en tica Mdica y que, como ya dije, fueron propuestos, con carcter general, por el filsofo David Ross. Son ellos; autonoma, beneficencia no maleficencia y justicia. La autonoma hace referencia a la libertad que tiene una persona para establecer sus normas personales de conducta, es decir la facultad para

gobernarse a s misma, basada en su propio sistema de valores y principios. La palabra deriva del griego autos que significa "mismo" y nomos que significa "regla", "gobierno", " ley", es decir, expresa autogobierno, sin constricciones de ningn tipo. La persona autnoma determina por s misma el curso de sus acciones de acuerdo a un plan escogido por ella misma. Por supuesto que durante el acto mdico la autonoma tiene que ver con la del paciente y no con la del mdico. es un derecho que limita lo que debe y puede hacer el mdico por su paciente. Se ha tomado tan serio que los

mdicos que actan contra los deseos del paciente, aun para salvarles la vida, pueden llegar a enfrentarse a los tribunales disciplinarios y penales.
Como corolario de esos anlisis se ha llegado a la conclusin de que la autonoma pura, verdadera, no existe. Si existe, reside en el nivel ltimo de la conciencia, en el ms profundo que pueda poseer la persona . Es que, como bien lo sealan Mappes y Zembaty, la autonoma puede interpretarse como libertad de accin, como libertad de escogencia o como deliberacin efectiva. Lo cierto es que la racionalidad y la libertad de accin son fundamentales para que un indi viduo pueda considerarse autnomo. qu requisitos debe poseer una accin para que pueda considerarse como autonoma? tres los requisitos necesarios, as : que se ejecute con intencionalidad, con conocimiento y sin control externo. Para que una accin sea intencional debe ocurrir como resultado de la intencin de hacerla. No puede, por lo tanto, ser accidental, ni ser hecha de manera inadvertida o por error, ni ser producto de la presin

fsica ejercida por otro. Puede decirse que la accin intencional es u na accin que se lleva a cabo de acuerdo con un plan preconcebido. El segundo requisito, es decir que la accin se ejecute con conocimiento o entendimiento, hace referencia a que si la gente no entiende la accin, sta no ser autnoma dado que es imprescindible que se comprenda cul es la naturaleza de ella y cules sus posibles consecuencias. El tercer requisito tiene que ver con el control que desde fuera pueda ejercerse sobre la persona, en relacin con sus actos, y que puede hacerse de distintas formas o grados: mediante coercin, manipulacin y persuasin. Por otra parte, la autonoma tambin puede verse interferida o restringida por factores internos, como seran alteraciones orgnicas o funcionales del cerebro (ejemplo: neurosis compulsiva). Como vemos, el principio de autonoma no es ms que el derecho moral al autogobierno As las cosas, el principio de autonoma en tica Mdica puede prestarse a conflictos de tipo profesional y, por supuesto, de orden moral. Si los valores morales del paciente entran directamente en conflicto con los valores de la medicina, la responsabilidad fundamental del mdico es respetar y facilitar la autodeterminacin del paciente en la toma de decisiones acerca de su salud. Esta poltica de hacer primar la voluntad o autonoma del paciente

frente a la del mdico limit el poder de ste y protegi a aqul de un abusivo entretenimiento, culpable de muchas aberraciones, como son las hospitalizaciones no voluntarias o las cirugas no consentidas. Sin embargo, el "yo quiero que..." del paciente, no puede interpretarse como una orden de obligado cumplimiento por parte del mdico. "Yo quiero que me practique una operacin cesrea", o "yo quiero que me aplique la eutanasia", no obstante poder ser determinaciones coherentes con el sistema de valores y actitudes frente a la vida por parte del paciente, el mdico tiene la obligacin de consultar sus propios valores y principios, su buen juicio, para acceder o no a la demanda que se le hace.

Princi pio de beneficiencia no maleficiencia El documento perdurable que ha servido de punto de partida y de sustento a la tica mdica occidental, es el Juramento hipocrtico. El mdico debe "ejercitarse respecto a las enfermedades en dos cosas, ayudar o al menos no causar dao". NO obstante que el significado de "bien moral" puede interpretarse de diferentes maneras, lo cierto es que se considera que un acto es bueno cuando est encaminado a favorecer lo que naturalmente es conveniente al hombre. No habiendo nada ms conveniente al hombre que una buena salud, el mayor bien o beneficio que puede causrsele es devolvrsela cuando la ha perdido, o protegrsela cuando la posee.

Si aceptamos, como propuse atrs, que la salud debe, en tica mdica, adquirir la categora de valor moral, corresponde al mdico velar solcitamente por ella, tenerla como fin ltimo de su actuar profesional. De qu otra manera puede beneficiarse al paciente como tal, si no es defendiendo su salud, que es uno de sus mejores y legtimos intereses?. Sin duda, es el objeto, la meta del llamado "acto mdico". Por eso ha sostenido J.F. Drane que el principio de beneficiencia es para la medicina lo que el principio de libertad es para el periodismo: la norma tica fundamental. Beneficiencia es actuar para prevenir el dao, o para suprimirlo, o para promover el bien. De esa manera se ayuda al "otro", ayuda que simboliza el humanitarismo que ha caracterizado a la medicina desde sus inicios. Desde la perspectiva de la justicia distributiva se acepta que no slo la sociedad tiene la obligacin moral de proveer o facilitar un acceso igualitario a los servicios de salud, sino que adems todo individuo tiene el derecho moral a acceder a ellos. Pero, la obligacin moral se constituye en obligacin legal? El derecho moral es un derecho legal?

Conclusin:

El mdico debe tener una idea muy clara de la estructura de su propio sistema de valores y de la forma en que sus juicios personales influye en las decisiones relacionadas con lo que es bueno o malo.

El mdico debe tener un conocimiento bsico de la tica como disciplina. El proceso por el cual el mdico llega a las decisiones ticas y las implementa, debe ser sistemtico, consistente con la lgica. Ha de tenerse en cuenta que un firme sistema de valores y principios es indispensable cuando se quiera adoptar una resolucin razonable, tica. Sin duda, tener conciencia de lo que es valioso moralmente es facilitar el cumplimiento del deber. Pero aun as, y por todo esto, debe enfrentarse incluso con la condena social cuando su actuar trasciende las cuatro paredes de su consultorio, y la presunta ilegalidad de un acto que se intenta descubrir, deja lugar a la inmoralidad y la supuesta mala praxis medica, y ah vuelven confundirse todos los trminos. La mala praxis se dar en la orbita del ejercicio de la medicina, en el acto medico, en la funcin de curar, o embellecer, segn de la especialidad medica que se trate. Fuera de ese mbito no podremos hablar de mala praxis ni de tica mdica, dado que nos encontramos fuera de la realizacin de un acto medico. De lo que s podremos hablar ser de moral, la moral social, la que sostiene la sociedad donde se viva. Y si ese medico actu ticamente o no. Su conjunto de valores morales que lo quien determinaran su tica, y la que lo har decidir como ser humano, aun siendo medico, siempre y

cuando no aconseje una ciruga innecesaria, por Ej., lo que seguir siendo acto medico. Pero aun en su consultorio, entre cuatro paredes y dentro de su intimidad, si tales acciones inmorales no ofenden la moral ni el orden publico ni tampoco perjudican a un tercero: ser una accin privada, y quien podr juzgarlo?

LA TICA MEDICA EN LA PRCTICA

TICA MDICA. PROBLEMAS EN LA PRCTICA CLNICA. INFORMACIN AL PACIENTE. CONSENTIMIENTO INFORMADO. 1. TICA MDICA. TERMINOLOGA tica es la parte de la filosofa que trata de la moral y de las obligaciones del hombre. La moral es lo relativo a las acciones o caracteres de las personas desde el punto de vista de la bondad o

malicia. Es aquello que no pertenece al campo de los sentidos o de lo fsico, sino al del entendimiento, conciencia o lo espiritual. Tampoco pertenece al campo jurdico, sino al fuero interno y el respeto humano. El trmino "tica" procede de la palabra griega "tos", que significa costumbres o conducta, y tiene etimolgicamente un sign ificado equivalente al trmino "moral" que deriva del latn mos, moris. Aunque ambas palabras tienen el mismo significado, a la moral se le suele atribuir una connotacin religiosa, mientras a la tica se le aplica un sentido ms civil o secular. Sin embargo, en la prctica pueden utilizarse indistintamente para referirse a la disciplina filosfica que estudia mediante la razn "como debemos vivir". El trmino "deontologa" viene del griego deon, deontos, que significa deber, obligacin, y a veces se ha utilizado como sinnimo de tica y moral. Histricamente se ha referido al conjunto de deberes de una profesin expresado en un cdigo de normas ticas que afectan a los profesionales de un determinado colectivo. Generalmente ha sido aprobado por la corporacin correspondiente (Colegio de Mdicos p. ej.), que vigilar por la calidad del ejercicio profesional y prestigio social. Las leyes estn relacionadas con la tica, al menos en su fundamento, pero en la prctica pueden darse leyes inmorales. No debemos confundir legalidad y moralidad, aunque sera deseable la mxima coherencia entre ellas. Existe una gradacin de estos tres conceptos (tica, deontologa, ley) segn su nivel de exigencia. La ley establece unos mnimos que se deben cumplir para convivir en sociedad, mientras la tica establece

unos mximos a los que hay que aspirar. La tica mdica (conjunto de principios y normas morales que regulan la asistencia mdica) tiene como fundamento ineludible el comportamiento y las relaciones interpersonales establecidas entre un mdico (sabedor, conocedor y actor competente) y un paciente (objeto y sujeto, a la vez orgnico, social y personal), en el que aquel ve un amigo. El trmino biotica es de reciente aparicin (1971), y expresa la tica de la vida biolgica. Trata de sustituir a otros trminos como tica mdica o deontologa mdica, dndole un enfoque secular, interdisciplinario, prospectivo, global y sistemtico. Este trmino permite la incorporacin de otros profesionales de las ciencias de la vida, o del derecho. Es decir, la parte de la tica o filosofa moral que estudia la licitud de las intervenciones sobre la vida del hombre, especialmente en la Medicina y las ciencias de la vida. Dignidad humana: La dignidad es constitutiva del ser del hombre. El ser humano es el nico que es persona, que es sujeto y no objeto, que ha de ser tratado como fin y no como medio, que tiene dignidad. El respeto a la dignidad humana exige el respeto a cada uno individualmente. Debe valorarse la igualdad entre todos ellos y su distincin individual. Este concepto no es aceptado por todos los planteamientos ticos. HISTORIA DE LA TICA Desde que la gente vive en comunidad, la regulacin moral de la conducta ha sido necesaria para el bienestar colectivo. Aunque los

distintos sistemas morales se establecan sobre pautas arbitrarias de conducta, evolucionaron a veces de forma irracional, a partir de que se violaran los tabes religiosos o de conductas que primero fueron hbito y luego costumbre, o asimismo de leyes impuestas por lderes para prevenir desequilibrios en el seno de la tribu. Incluso las grandes civilizaciones clsicas egipcia y sumeria desarrollaron ticas no sistematizadas, cuyas mximas y preceptos eran impuestos por lderes seculares, y estaban mezclados con una religin estricta que afectaba a la conducta de cada egipcio o cada sumerio. En la China clsica las mximas de Confucio fueron aceptadas como cdigo moral. Los filsofos griegos, desde el siglo VI a.C. en adelante, teorizaron mucho sobre la conducta moral que llev al posterior desarrollo de la tica como una filosofa. Son destacables los sofistas, Scrates, Platn, Aristteles, etc.. El advenimiento del cristianismo marc una revolucin en la tica, al introducir una concepcin religiosa de lo bueno en el pensamiento occidental. Esta tica cristiana ha persistido durante siglos, con diferentes evoluciones, siendo sus mximos pensadores muy influenciados por la filosofa griega. Como pensadores fundamentales podemos hablar de San Agustn, Toms de Aquino, Calvino etc... En los ltimos siglos se fueron introduciendo las llamadas ticas seculares, con Hobbes, Spinoza, etc.. La tica moderna est muy influida por el psicoanlisis de Freud y las teoras conductistas basadas en los experimentos de Pavlov. Las tendencias recientes han venido marcadas por B.Russell, el existencialismo, etc..

LA TICA EN LA RELACIN MDICO PACIENTE (RMP) Por su misma esencia, el acto mdico es un acto tico. Los hechos humanos son constitutivamente morales (moralidad o inmoralidad). La salud humana necesita de un "para qu" (moralidad). No vivimos para estar sanos, sino que estamos sanos o queremos estar sanos para vivir y obrar. El mdico debe resolver el sentido de dos tendencias contrapuestas: por un lado tiende a la ayuda y por otro al abandono. Estas dos tendencias se suscitan siempre ante la presencia de la enfermedad. El hecho de ser mdico implica estar dispuesto a resolver esta disyuntiva positivamente, a favor de la ayuda. El compromiso crece al ejecutar la ayuda, lo cual puede hacerse de forma esforzada o negligente. Puede hacerse persiguiendo el bien del enfermo, o bien el lucro, el prestigio o quiz el dominio o la seduccin. El acto mdico es tambin tico por su esencia. Como veremos, a lo largo de la historia ha cambiado este concepto. La tica de la medicina hipocrtica es muy diferente de la moral cristiana, o de la tica de los ateos o agnsticos. Pese a esto, existe una tica mdica por encima de las situaciones, e invariable, que a lo largo de la historia va adoptando diferentes formas de manifestarse. La RMP , en general, puede estar regulada por una tica cristiana o secularizada. TICA CRISTIANA La tica cristiana se expresa a travs de la deontologa mdica.

La deontologa mdica es un sistema de reglas prcticas que se sita entre la ciencia natural y la piedad religiosa. La ciencia natural plantea un problema: la moral mdica ha de aplicar la razn al conocimiento del orden de la naturaleza. El plan de la naturaleza es obra divina, por lo que la razn no debe alterarlo, sino conformarse o adecuarse a l. La naturaleza que el hombre debe respetar es una naturaleza que l mismo sigue forjando por un proceso de autocreacin. No se puede aceptar sin mas que la naturaleza sea algo dado e inmutable. El objeto de la investigacin no es adecuarse a la naturaleza, sino crear naturaleza, transformando y perfeccionando. Debe admitirse esto para poder conciliar ciencia y fe (Lan). TICA SECULARIZADA La sociedad y la cultura occidentales han sufrido una progresiva secularizacin. El hombre occidental moderno, para orientar y hacer su vida ha querido atenerse exclusivamente a las posibilidades y recursos de su propia naturaleza; a sus propios impulsos, a su propia razn e imaginacin, a su propia voluntad. Es decir, ha querido eliminar de su existencia histrica todo lo que sea "sobrenatural". La tica secularizada surge de la escisin entre los deberes religiosos (relegados a la conciencia moral) y los deberes civiles, prescritos e impuestos por la autoridad. Se basa en nuevos valores: Altruismo : secularizacin del amor de caridad al prjimo en forma de

filantropa.

 Bien social : Primaca de la sociedad sobre el paciente Positivismo , o religin de los hechos, con la consideracin del paciente como objeto. Prestigio o moral del xito, conduce a los cdigos mdicos de tica profesional.

HISTORIA DE LA TICA MDICA TICA MDICA

BENEFICENCIA Y AUTONOMA Tradicionalmente, el mdico se ha visto a s mismo como un pequeo patriarca que ejerce dominio sobre sus pacientes y exige de estos obediencia y sumisin (paternalismo). Para Aristteles, el enfermo es como el nio o el esclavo, un irresponsable, incapaz de moralidad, que no puede ni debe decidir sobre su propia enfermedad. La enfermedad tiene para ellos un carcter inmoral. La actitud del mdico con el enfermo es algo religioso. El mdico es una especie de sacerdote. Este es el paternalismo mdico que ha predominado en la medicina occidental desde el s. V a.C. hasta nuestros das. Este mdico hipocrtico y galnico, se va a secularizar en el transcurso de la modernidad, sin perder su carcter paternalista. Para Percival ( Medical

Ethics) su mxima es condescendencia con autoridad. Cree que el

paciente puede empeorar si sus decisiones y preferencias individuales son autoritariamente anuladas. Esta doctrina se recoge en 1847 en el Cdigo de la American Medical Association, y tras l la mayor parte de los cdigos nacionales de tica mdica. Por tanto, la tradicin mdica desde los hipocrticos hasta la actualidad, ha defendido siempre el criterio tico de beneficencia. Esto ha sido entendido como un paternalismo, negando al paciente su capacidad de decisin, por tanto

conculcando su autonoma. El derecho y la tica modernos producen un cambio drstico en el concepto de naturaleza. El orden moral es el opuesto del orden natural. Lo moral se opone a lo fsico. Locke (1690) en su justificacin intelectual del liberalismo, hace una enumeracin de los derechos humanos, que estn en el origen del derecho constitucional moderno. Entre ellos se incluye el derecho a la salud. Este es un derecho individual y negativo: Depende nicamente de la iniciativa de los individuos, no es un derecho social (individual), y no necesitan de nadie que lo legisle, y es exigible antes de su legislacin (negativ o). Este es el primero de los derechos de los pacientes. Es un derecho a no padecer enfermedad sin causa. Se basa, al igual que los dems derechos defendidos por el liberalismo en el principio de autonoma. Se defina este principio como: Todo ser humano posee en principio completa libertad para ordenar sus actos y para disponer de sus propiedades y de su persona de acuerdo con su voluntad, dentro de los lmites de la ley natural, sin que su decisin pueda depender de la voluntad de ninguna otra persona. Este principio de autonoma revolucion la vida poltica y moral de Europa. Ya no valen los conceptos autoritarios heredados, sino una organizacin basada en criterios democrticos y participativos. Moralmente, el egosmo (individualidad y autonoma), antes denostado como un vicio, pasa a considerarse una virtud. El hombre es egosta por naturaleza (lobo para el hombre), pero tambin es social. Este liberalismo se intenta trasladar a la salud, y siguiendo las ideas de Adam Smith surgen intentos de liberalizacin del mercado sanitario,

eliminando el monopolio, con la oposicin de los mdicos. Estos intentos fracasan, pero va cristalizando la idea de la autonoma del enfermo frente al paternalismo del mdico. Se propone que la informacin es un deber primario del mdico, surgiendo el concepto de Consentimiento Informado. En esta evolucin, como veremos ms adelante tienen una gran trascendencia las decisiones judiciales JUSTICIA. Para los griegos el objetivo de la ciencia poltica es el logro de la justicia. El bien comn est por encima de los bienes individuales. La justicia tiene un sentido fsico, el ajustarse al recto orden de la naturaleza. Esto empez a cambiar a los inicios de la modernidad, al contraponerse el orden moral al fsico. La naturaleza est aju stada, pero carece de justicia. Solo el hombre puede ser justo, por su inteligencia y su libertad. El hombre puede establecer un contrato social para conseguir la justicia. Para Locke, la justicia solo ha de proteger los derechos humanos bsicos. El liberalismo radical de los siglos XVII y XVIII piensa que simpata y caridad son esenciales para el orden social, pero no deben confundirse con la justicia. El liberalismo defiende que la justicia debe proteger los derechos civiles y polticos. Estos derechos son negativos: el estado debe actuar evitando que alguien los conculque. Se denominan derechos humanos de primera generacin. Esto se consigui con la Revolucin Francesa (1789) En el s. XIX surge el socialismo, que aade a los derechos humanos conseguidos por los liberales los derechos econmicos, sociales y culturales (derechos de segunda generacin). El estado debe defender

positivamente estos derechos. Para conseguir esto se hicieron revueltas callejeras en 1848. Ese mismo ao, se promulga la primera Constitucin (C. Francesa), que menciona el derecho a la educacin, a la asistencia social y al trabajo. Sin embargo, el derecho a la asistencia sanitaria no entrara en los textos constitucionales hasta el siglo XX (1919, Constitucin de Weimar), cuando aparecen los seguros de enfermedad. La idea de justicia hoy vigente en nuestro medio cultural no es ni naturalista, ni liberal ni socialista. Es una idea que engloba a estas dos ltimas, y que se basa en los derechos del hombre tanto de primera como de segunda generacin, civiles y sociales.

HISTORIA DE LA BIOTICA
El concepto de biotica aparece recientemente (aos 70) en USA, desde donde se ha extendido al mundo, con sus peculiaridades en cada lugar. El trmino "biotica " fu elaborado por Van Resielaer Potter en 1971 en su libro "Bioethics: bridge to the future". Surge dentro de un contexto utilitarista. Se define aqu la biotica como la parte de la biologa que se ocupa de emplear los recursos de las ciencias biolgicas de modo que se obtenga, con su uso correcto, una mejor calidad de vida. Trata de sustituir los trminos ms histricos de tica mdica y deontologa mdica. Surge de la necesidad de un marco de debate y de formulacin moral al que se pudieran incorporar muchos otros profesionales vinculados a las ciencias de la vida y su legitimacin legal, como los bilogos e investigadores bsicos, los farmacuticos, los expertos en Salud Pblica, los juristas y, obviamente, los filsofos y los telogos.

Se trata de un marco de discusin tica interdisciplinar, de carcter prctico y con gran repercusin social. Tiene un aspecto cultural que no debemos olvidar. Podemos hacer una clara e importante distincin, que es la que afecta a los diferentes planteamientos de la cultura Norteamericana respecto a la Europea o la anglosajona frente a la latina. En general todas las tradiciones ticas tienen fundamentos comunes, como son el bien y el respeto al ser humano, pero los desarrollan de forma diferente. La cultura norteamericana y anglosajona se basa en el binomio: deberderecho. Es ms individualista y procede de una tradicin proestantecalvinista. Concede un gran nfasis al principio de autonoma. Por otro lado, la tica latina se basa en un binomio virtud- vicio, que proviene de la Grecia clsica (Aristteles) y del Catolicismo. Concede un gran valor a la solidaridad. Adems otorga gran importancia a la familia.

PRINCIPIOS BIOTICOS
La tica de los principios o principialismo constituye la corriente ms potente de la biotica actual. Surge en 1974-78 en Estados Unidos cuando se cre la National Comission for the protection of Human

Subjects of Biomedical and Behavorial Sciences. Esta comisin trataba

de elaborar una gua acerca de los criterios ticos que deban guiar a la investigacin con seres humanos. De aqu surgi el llamado informe Belmont, que estableca unos principios ticos bsicos: Respeto por las personas (Autonoma) Beneficencia

 No Maleficencia Justicia La corriente principialista afirma que los problemas ticos de la medicina pueden analizarse evaluando el cumplimiento o la ruptura de estos principios ticos. Al concretar estos principios surgen como consecuencia el

Consentimiento Informado, la evaluacin de los riesgos y beneficios y la seleccin de sujetos. -El principio de respeto a las personas o de autonoma, tiene en cuenta la libertad y responsabilidad del paciente, que decide lo que es bueno para l. Consiste en que todos los individuos deben ser tratados como entes autnomos. Cualquier persona es un fin y nunca un medio, y debe respetarse su libertad est o no enfermo. La autonoma puede ser variable, pero debe seguirse respetando salvo que est por debajo de lo que la sociedad considera como independencia de accin. Las personas cuya autonoma est disminuida, deben ser objeto de proteccin, pudiendo surgir problemas como en el caso de nios, incapaces o pacientes en coma. Hay que respetar su autonoma y buscar la persona ms adecuada en su entorno para colaborar en la decisin. - El principio de Beneficencia consiste en la obligacin de hacer o buscar el bien del enfermo. No un acto de bondad o de caridad ms all de la obligacin. Tampoco se trata solo de la correccin tcnica. Se extraen dos reglas generales: - No hacer dao (esto luego evolucion al principio de no-

maleficencia) - Extremar los posibles beneficios y minimizar los posibles riesgos. Este principio se ha identificado en ocasiones con el paternalismo. El mdico asume personal y profesionalmente una especial obligacin de desempear una funcin mdica benfica para con sus pacientes. - El principio de Justicia, consiste en la imparcialidad en la distribucin de cargas y beneficios: los iguales deben ser tratados igualitariamente (esto se refera inicialmente a la experimentacin con humanos. Tiene en cuenta la equidad, que lleva a proteger a los ms desfavorecidos. El mdico, en su prctica habitual se ve frecuentemente envuelto en los problemas de la asignacin de recursos (hacer ms o dedicar ms tiempo o recursos a un paciente que a otros), teniendo que apelar al principio de justicia implcita o explcitamente. - El principio de no- maleficencia se refiere a la inocuidad de la medicina ("primum non nocere"): Hay que respetar la vida fsica de cada persona, no por su riqueza, sino porque es el fundamento en el que se realiza. En cualquier acto mdico existe el riesgo de hacer un dao. Dada la exigencia de la beneficencia, hay que ponderar siempre este riesgo de dao con el beneficio potencial. La aplicacin de estos principios a la tica clnica (1979) demostr que aplicndolos se consiguen decisiones idnticas sobre los mismos dilemas ticos En el caso en que dos principios se encuentran enfrentados al analizar

un caso, se consider que: -Los cuatro principios deben respetarse siempre si no aparecen enfrentados ("prima facie"). -En caso de conflicto, debe haber uno que prevalece sobre los dems ("actual"). En EEUU se consider que prevalece el principio de autonoma. En Espaa, la situacin es diferente. Gracia propone el PRINCIPIALISMO JERARQUIZADO. Se establecen dos niveles: Dos de los principios se sitan a nivel universal, ya que son presupuestos ticos de la RMP, previos a ella y por tanto independientes de la voluntad del paciente: No maleficencia y justicia: Son independientes, y superiores al de autonoma. Obligan moralmente siempre, incluso contra la voluntad de las personas (prevalece el bien comn sobre el bien particular) En un segundo escaln, a nivel particular, estn los elementos ticos de la RMP: los principios de beneficencia- autonoma, que no son fcilmente separables. Se establece un primer escaln: "tica de mnimos": lo mnimamente exigible para dar carcter tico al acto mdico o sanitario. Incluye los principios de no- maleficencia y justicia. Es siempre un deber, exigible por derecho. Un segundo escaln: "tica de mximos", con un mayor nivel de exigencia. Incluye beneficencia y autonoma. Es frecuente en la prctica mdica que el principio de beneficencia se encuentre en tensin con el de autonoma. El mdico, por sus

conocimientos y experiencia, puede valor de forma ms racional y objetiva la situacin de su paciente, pudiendo plantear la mejor actitud mdica buscando el bienestar del paciente (beneficencia). Por otro lado, el paciente, an sin conocimientos mdicos, puede juzgar la repercusin sobre su vida, valores personales, etc. Es aqu donde tiene importancia el consentimiento informado, al permitir al paciente tomar estas decisiones libremente. Para Pellegrino, en los ltimos 25 aos, la autonoma ha desplazado a la beneficencia como primer principio de la tica mdica. Esta es la reorientacin ms radical ocurrida en la larga historia de la tradicin hipocrtica. Es un tema muy enraizado en la concepcin anglosajona de los derechos individuales, pero si bien no se pone en evidencia con igual forma en nuestro ambiente cultural, no puede soslayarse.

OTROS MODELOS TICOS

Aparte de la tica de los principios, que en la actualidad es la que predomina en la biotica, existen otras tendencias ticas, de las que resumimos algunas: Teora ontologista . Existe una moral objetiva, una bondad y una malicia intrnsecas. Unos actos son siempre aceptables en s mismos y otros son condenables. Existen principios que se imponen al hombre como absolutos. La vida es un bien es s misma. Contempla la vida como algo sagrado (todas las religiones lo hacen) contra lo que no se puede atentar. Esto se ha elevado a categora filosfica y moral. Utilitarismo (teora consecuencialista) : (1987, McIntyre) Se plantean las cuestiones morales del mismo modo que los econmicos.

Debe buscarse el mayor bien para el mayor nmero de personas. La accin moralmente correcta es la que produce mejor resultado global posible. La persona ya no es un "fin en s misma", sino una parte de un colectivo. El utilitarismo ha introducido una mentalidad consumista. Surge el concepto de calidad de vida: medidas cuantificables que miden el grado de bienestar de los enfermos. tica deontolgica o Kantiana . (teora personalista). Compite con el utilitarismo. Se basa en la condicin inviolable de la persona humana, que se debe considerar como un fin en s misma, y nunca como un medio. Se concreta en los

derechos

fundamentales de los individuos, y los deberes y obligaciones

respecto a los enfermos para los profesionales de la sanidad. Determinados beneficios para una comunidad deben ceder ante los derechos individuales inalienables de algunos miembros de ella. Se establecen los cdigos deontolgicos, para concretar los deberes mdicos, que siguen siendo vlidos. tica del discurso. O paradigma moral dialgico o tica de la comunicacin. Propone como procedimiento el dilogo entre los afectados por una norma Neocontractualismo. La tica no se basa en unas verdades inmutables y universales, sino que la rectitud y racionalidad de las normas depende de si pueden ser consensuadas o acordadas por procesos argumentativos. Causismo : Analiza las situaciones concretas segn sus circunstancias. No recurre a teoras ticas universales. El procedimiento debe partir de las situaciones individuales. La tradicin moral de una profesin genera mximas morales respetadas por todos. Es un

procedimiento muy extendido. Enfoque clnico. Tiene en cuenta la historia clnica del paciente, convirtiendo los datos mdicos en regla moral. Trata de armonizar los hechos objetivos con los valores en juego ( del enfermo, de la familia y del mdico) Finalmente racionaliza las decisiones y ordena los valores a respetar. Sociobiologismo. La biotica estudia la conducta humana desde el punto de vista cientfico. Es una tica basada en el evolucionismo. ticamente es correcto lo que favorece la evolucin de la especie. El hombre no posee dignidad sino, a lo sumo, valor.

2. PROBLEMAS EN LA PRCTICA CLNICA Se consideran

problemas

ticos

aquellas

cuestiones

morales

susceptibles de varias soluciones que se intentan resolver por medio de procedimientos cientficos. Parte de "lo que es bueno o justo hacer" y su justificacin. Son dilemas ticos la toma de decisiones en condiciones de incertidumbre que hace el profesional en el ejercicio clnico, considerando y jerarquizando los valores morales para asumir la conducta ms humana. Un mismo acto mdico puede ser juzgado simultneamente por tres cdigos diferentes: la propia conciencia del mdico, el cdigo deontolgico y el de la jurisdiccin. Unas directrices ticas generales no pueden abarcar todas las situaciones que se producen en la prctica mdica. Por eso en el anlisis de situaciones concretas y las consecuencias de la aplicacin de los principios, nos podemos

encontrar ante un dilema de tipo tico. En la prctica clnica es frecuente la aparicin de cuestiones ticas que muchas veces no se reconocen como tales, y se resuelven de forma intuitiva (segn la ciencia, conciencia y experiencia del mdico). Otras veces se plantean autnticos dilemas ticos, es decir, problemas cuya solucin se encuentra entre dos proposiciones que parecen oponerse entre s, y constituir ambas un deber para el mdico. Al tomar una opcin para cumplir con un principio, se contraviene el otro. Se trata de escoger entre dos opciones que en principio son buenas, pero que se excluyen mutuamente. Para resolver estas situaciones no son suficientes la simple intuicin, ni las buenas intenciones, ni la adhesin a las costumbres de la Medicina local. Es necesaria una adecuada formacin profesional que permita identificar, enfrentar y resolver estos dilemas. En estos casos conviene seguir un mtodo sistemtico de reflexin que permita elegir una solucin correcta en relacin a principios ticos universales. Estos procedimientos ayudan a tomar una decisin teniendo en cuenta todos los factores relevantes, y evitan que se acte presionado por la situacin. Existen diversos mtodos en relacin con las diferentes teoras que existen en la biotica y que ya hemos desarrollado. En general, la biotica norteamericana se preocupa ms por los procedimientos para tomar decisiones; busca el modo de accin ms adecuado, sin fundamentar los principios que propone. Esto se debe a su pragmatismo, y a las presiones legales, que exigen ser cautos.

En cambio, la biotica europea, aunque influida por la americana, est ms orientada a definir las ideas que sustentan los modelos bioticos (metabiotica). Se trata de una cuestin difcil, ya que puede haber acuerdo en el respeto a la vida humana, la libertad individual o el bien comn, pero es ms difcil reconocer los lmites naturales de la vida humana, fijar los lmites de la libertad individual o decidir como se debe enfocar el bien comn. Cada corriente biotica tiende a disear su propia metodologa para analizar los problemas ticos. Aunque a veces pueden parecer discrepantes, en cierto modo pueden considerarse complementarias. Estas corrientes han sido expuestas en el apartado anterior. Entre ellas destacan la biotica de los principios (principialismo), la biotica de las virtudes (propone el "buen hacer profesional" como cuestin fundamental, en conexin con el "bien hacer del paciente" que es el fin prioritario de la actuacin el mdico y anterior a sus intereses personales).y el causismo. Mtodo de resolucin de problemas ticos El mtodo para resolver problemas ticos debe pasar por una fase de formacin, seguida de una de informacin y anlisis, segn el siguiente esquema:

I. FASE DE FORMACIN

-Personalismo ontolgico

-Derechos Humanos

Justicia, y Nivel particular: Beneficencia y Autonoma) II. FASE DE INFORMACIN Y ANLISIS 1)Recogida de datos: -Deteccin de problemas y definicin de los trminos. -Bsqueda de experiencias semejantes. -Estudio de las circunstancias ms relevantes. 2) Examen de posibles cursos de la accin: -Sujetos: -profesional competente. -Paciente capaz/ familiares. -Actuacin especfica: -correcta (en relacin al marco y principios ticos) - Adecuada (circunstancias). - Consecuencias: queridas.... 3) Tomas de decisin y ejecucin: - eleccin de un comportamiento. - justificacin respecto a los principios. - realizacin, aunque requieran esfuerzo. tica en el profesional ("saber para actuar"). La fase de anlisis incluye la informacin necesaria para formular el mejor juicio posible ("actuar en el saber"). Dentro de la fase de formacin

-positivas, previsibles, queridas.... - negativas, imprevisibles, no

La fase de formacin se dirige al desarrollo de una sensibilidad

hay que tener en cuenta el marco de referencia, que es lo que hace variar la interpretacin de los principios generales. El personalismo ontolgico implica que por el hecho de ser, todo hombre es persona (sujeto moral y jurdico de derechos). Por ello el anlisis ha de tener en cuenta los derechos humanos, basados en la dignidad personal de todo ser humano, que no se pierden por el hecho de la enfermedad. Tambin en esta fase de formacin se deben tener en cuenta los principios ticos generales que ya se han comentado (autonoma, justicia, beneficencia generales y nomaleficencia). que Estos constituyen guas de de actuacin, se traducen en normas

comportamiento en la prctica (la tica es normativa, no solo descriptiva). Para jerarquizar estos principios, existen diferentes puntos de vista, como ya hemos visto. Despus de la segunda fase, de informacin y anlisis la siguiente etapa consiste en la recogida de datos . En ella incluimos: - La deteccin de problemas. En la realidad se entremezclan lo esencial y lo secundario. Deben jerarquizarse Los problemas por orden del importancia, destacando lo principal. Deben separarse los aspectos ticos y los tcnicos. Deben definirse los trminos utilizados . - Bsqueda de experiencias semejantes. Utilizar la experiencia personal acumulada, y consultar con compaeros y bibliografa. Puede ser til consultar el cdigo deontolgico, que marca lo que no debe hacerse, aunque no suele indicar lo que se debe hacer . - Estudio de las circunstancias. Tener en cuenta las ms relevantes en relacin con la enfermedad, recogiendo circunstancias generales del caso, familiares, personales y las del profesional responsable. stas pueden no influir en las decisiones,

aunque siempre ayudan a encontrar la forma debe llevarlas a la prctica. A continuacin debe realizarse un examen de posibles cursos de la accin. Este es el punto crucial junto a la toma de decisin, y el que requiere mayor formacin en tica. Deben estudiarse las posibilidades de accin ms viables y las que solicite el paciente. Se considera los elementos que configuran la moralidad de los actos libres: el fin subjetivo (intencin del sujeto que acta), la accin en s misma, y las consecuencias derivadas de la actuacin. - Sujeto, referido tanto al profesional sanitario como al paciente o familiares. Los dos llevan a cabo la toma decisiones. En ambos casos se actuar con intencin recta, buscando el bien del paciente, evitando intereses econmicos, comodidades, motivos supuestamente humanitarios, etctera. Por parte del mdico entraran en juego sus disposiciones y cualidades como persona y como profesional. Es importante que debe seguir su propia conciencia, adems debe preocuparse de adquirir una formacin consistente. Adems debe ser competente para resolver el caso (la persona idnea). El paciente debe ser capaz, es decir, con suficiente discernimiento para decidir y actitud legal para hacerlo. Debemos valorar edad, inteligencia y voluntariedad, y en su ausencia suplirlo por familiares por parte o del tutores, mdico. existiendo Si existe una cierta corresponsabilidad

capacidad, parcial, deben valorarse las opiniones del paciente, sobre todo en decisiones importantes. - Actuacin especfica: debemos preguntarnos: - Es correcta?, es decir est de acuerdo con el marco de referencia y los principios ticos?. - es la ms adecuada en estas circunstancias?. - Consecuencias:

toda accin puede tener unos efectos positivos y otros negativos, queridos y no queridos, previsibles e imprevisibles. Debe tratarse de evitar las consecuencias negativas, sin supeditar a ellas la opcin a seguir, ya que no se pueden conocer todas. Los efectos previsibles deben tenerse en cuenta especialmente. Por ltimo, a la toma de decisin y ejecucin se llega a travs de los puntos anteriores. Por ello, se podr justificar la eleccin de un comportamiento respecto al marco de referencia, y principios ticos, considerando especialmente en los de carcter universal. Debe ejecutarse lo que se ha visto claro, aunque exija esfuerzo, o tenga consecuencias desagradables para el paciente o el mdico. Siempre debe actuarse con prudencia para profundizar en la reflexin inicial, aplicando los principios ticos, y adaptar el juicio tico subjetivo al valor objetivo. Este mtodo no es sencillo de aplicar a la prctica clnica. Para ello se puede utilizar el esquema siguiente: 1. Deteccin de problemas. 2. Bsqueda del experiencias semejantes. 3. Estudio de las circunstancias. 4. Examen de posibles cursos de la accin 5. Toma de decisin y justificacin. 6. ejecucin (dificultades). 3. INFORMACIN AL PACIENTE. CONSENTIMIENTO INFORMADO. En el contexto de la relacin mdico- paciente (RMP), la informacin es una parte fundamental, que consiste en una transferencia continua en ambos sentidos. El mdico debe informar siempre al paciente sobre todo lo referente a la enfermedad. Especialmente debe informarle cuando este le solicite la informacin, y siempre que tenga informacin para darle. Deber comunicar los cambios que se produzcan sobre l a informacin inicial o la evolucin, o sobre las decisiones que se

vayan tomando. El documento de consentimiento informado (C.I.) es un soporte escrito y puntual dentro del proceso continuo y gradual de informacin en la RMP. Forma parte actualmente de la prctica mdica normal. Como hemos visto anteriormente, desde el punto de vista legal, el C.I. es un requisito esencial del acto mdico, pudiendo ser su ausencia causa de procedimiento judicial. Tambin un C.I. inadecuado se considera como ausencia del mismo. La firma del C.I. no exonera de responsabilidad al mdico por malpraxis, sin embargo su mala aplicacin puede debilitar la defensa en una acusacin sobre negligencia en un procedimiento por lo dems defendible. Segn la jurisprudencia, el mdico que no informa ser responsable de los daos debidos a los procedimientos, aunque no exista mala prctica profesional. Adems, la carga de la prueba sobre la existencia del c.i. recae sobre el mdico y no sobre el paciente. El c.i. puede perder su funcin protectora en el mbito mdico- legal si no se realiza adecuadamente. No debemos olvidar que la mayor proteccin frente a los litigios consiste en una buena comunicacin. El Colegio de Mdicos Americanos, ha definido el c.i. de la siguiente manera: "Es la explicacin a un paciente atento y mentalmente competente, de la naturaleza de su enfermedad, as como el balance de los efectos de la misma y el riesgo de los procedimientos diagnsticos y teraputicos recomendados, para a continuacin solicitarle su aprobacin para ser sometido a esos procedimientos. La presentacin de la informacin debe ser comprensible y no sesgada. La colaboracin del paciente debe ser conseguida sin coaccin y el mdico no debe sacar partido de su potencial dominio psicolgico sobre el paciente" El C.I.

requiere una informacin escrita, completa y personalizada (especfico para cada caso, ocasin y paciente). Esta forma de consentimiento es la que desarrollaremos a continuacin. EVOLUCIN HISTRICA Ya hemos visto la evolucin desde el principio de beneficencia hasta el de autonoma. La aparicin del consentimiento informado se produce como consecuencia de los cambios en la concepcin tica que se produjeron hasta el siglo XIX. La evolucin posterior vendra marcada por los procedimientos judiciales, como vamos a ver. Aunque existe un caso aislado de sentencia condenatoria por falta de informacin en el s. XVIII (Slater vs Baker & Stapleton) en Inglaterra, fue en EE.UU. donde ms se desarroll esta cuestin, inicialmente en el s.XIX (Carpenter vs Blake o Wells vs Worlds Dispensary Medical Association), pero a principios del actual y casi agotado siglo fue cuando se habl de "autodeterminacin" en el caso histrico de Schloendorff vs Society of New York Hospitals (1914), que tuvo especial resonancia. Se trataba de una paciente que haba consentido en una laparatoma exploradora con anestesia general, habiendo hecho constar especficamente que no se extrajera ningn rgano o tejido. El cirujano extirp un tumor fibrinoide por creer que era lo mejor para la paciente. La paciente demand al hospital. En la sentencia el juez Cardoso manifest: "...todo ser humano de edad adulta y sano juicio tiene el derecho de determinar lo que debe hacerse con su propio cuerpo; y un cirujano que realiza una intervencin sin el consentimiento de su paciente comete una agresin por la que se le pueden reclamar legalmente daos..." A partir de entonces se poda considerar negligencia, y por tanto delito, el no poseer el consentimiento y

sobre todo el ir en contra de la voluntad del paciente. El cmo hacerlo no lleg a concretarse y en la prctica era una explicacin sencilla, rutinaria y superficial. Quiz las dos guerras mundiales influyeron en que en los siguientes cuarenta aos no hubiera modificaciones sustanciales sobre la doctrina del consentimiento. Nremberg (1947) supuso otro hito: las aberraciones cometidas por los nazis fueron proclamadas por todos los medios de comunicacin. Se redact un cdigo tico que obligaba al consentimiento "voluntario" pero enfocado en los sujetos de investigacin. Daba la sensacin que aquello haba sido un parntesis horrible en la historia ya pasada, pero que los pases democrticos no precisaban cambios. Ni ello ni la declaracin de Derechos Humanos del siguiente ao ("Todos los seres humanos

nacen libres e iguales dignidad y derechos. Estn dotados de razn y conciencia y debern obrar unos con otros en un espritu de hermandad"), supuso un cambio significativo en la asistencia
sanitaria. Otra vez fueron los procesos judiciales americanos los que alertaron a la opinin pblica y fueron modificando la relacin mdico-paciente, con mayor trascendencia en EE.UU. y ms tarda y atenuada en Europa. El juez Brody (caso Salgo vs Stanford, 1957) dictamin: "...los mdicos violan sus deberes con

los pacientes y se exponen a demandas si se ocultan hechos que son necesarios para formar la base de un consentimiento informado inteligente por el paciente respecto al tratamiento propuesto" Es la primera vez que se emplea la expresin
consentimiento informado dejando claro la adecuacin de la informacin y la obligatoriedad de conseguir el consentimiento del paciente. Hubo otras sentencias, en ocasiones

contradictorias,

que

establecieron

los

criterios

de

mdico

razonable, persona razonable, privilegio teraputico, etc. Esta fue la trayectoria del consentimiento informado que, desde la dcada de los setenta qued establecido en EE.UU. (Carta de Derechos del Paciente, 1973; Documento A.M.A., 1981 y la

Presidents Commission, 1983) y progresivamente en Europa

occidental (Documento de la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa, 1976) establecindose el deber de informar, de forma expresa y por escrito, al menos en procedimientos concretos, con exposicin del riesgo-beneficio, objetivos concretos, alternativas existentes, limitaciones ulteriores, etc., todo ello en lenguaje llano y comprensible. Una vez en posesin de todo ello, el paciente otorga o no, su consentimiento. En los aos ochenta los estados y naciones fueron elaborando una legislacin ms o menos concreta al respecto; veremos el caso de Espaa en el siguiente apartado. SITUACIN EN ESPAA La ubicacin y las tradiciones latinas, con un gran valor a la familia, han pesado en la aplicacin del consentimiento informado en nuestro pas. El principio de AUTONOMA personal se ha visto frecuentemente limitado o matizado por la influencia familiar, llegando a afectar a la promulgacin de normas. Otro aspecto importante, es el menor papel desarrollado por la jurisprudencia judicial, comparando con los pases de tradicin anglosajona. Los Derechos de los Enfermos salieron recogidos por primera vez en el R.D. 2082/78, declarado nulo posteriormente. En 1984, el INSALUD puso en marcha un Plan de Humanizacin de la Atencin Sanitaria con el objetivo primordial de implantar una Carta de Derechos y Deberes del Paciente, cuya resonancia fue

escasa y de aplicacin nula. Al fin, la Ley General de Sanidad de 1986, en el artculo 10, dividido en catorce puntos, dice en el punto 10.5: " A que se le d, en trminos comprensibles, a l y a

sus familiares o allegados, informacin completa y continuada, verbal y escrita sobre su proceso, incluyendo diagnstico, pronstico y alternativas de tratamiento." Esto tiene evidente
relevancia en el tema del consentimiento informado. En el punto 10.6 el legislador menciona cuatro excepciones (urgencia, incompetencia del paciente, imperativo legal y riesgo para la salud pblica), no mencionando el "privilegio teraputico" y el rechazo a la informacin. Al no haber un desarrollo posterior de la ley, ya que era muy difcil informar por escrito a un paciente y pedirle consentimiento para cada uno de los procedimientos diagnsticos y teraputicos que se le van a realizar a lo largo de su asistencia, ya que supondra una burocracia inviable, y probablemente generara una gran preocupacin e insatisfaccin para el paciente. Se origin, por tanto una desorientacin en el sistema sanitario. Surgieron demandas por falta de informacin, que los jueces no consideraban completa y continuada, segn rezaba la ley. Colectivos mdicos amenazaron con la medicina defensiva. Comenz una preocupacin por las plizas de seguros responsabilidad civil que dispararon sus cuantas; se deterior la imagen del mdico en los medios de comunicacin; se iniciaron contactos con la judicatura, que pareca insensible a la visin mdica. Esa fue la dcada de los ochenta y principios de los noventa. En 1994, el Seminario Conjunto del Consejo General del Poder Judicial y el Ministerio de Sanidad y Consumo, propuso que fueran las Sociedades Cientficas las que acordasen los

procedimientos

de

cada

especialidad,

tributarios

de

consentimiento informado. Por ltimo se atisban futuras modificaciones legales como consecuencia del Convenio Europeo de Derechos Humanos y Biomedicina, realizado en Oviedo en 1996 y aprobado en abril de 1997, donde se recomienda dar una informacin "adecuada acerca de la finalidad y la naturaleza de la

intervencin, as como sus riesgos y consecuencias. En cualquier momento, podr retirar su consentimiento", resaltando un "...libre e inequvoco consentimiento" (Cap. II, art. 5). Aunque no es
vinculante, se espera una clarificacin con el trmino "informacin adecuada". REQUISITOS DEL DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO La nica forma vlida de obtener el consentimiento es mediante una conversacin. El documento de C.I. constituye un medio para transmitir informacin y, sobre todo, dejar evidencia documental de que ha existido este proceso, a efectos legales. Sin embargo no debe ser nunca el centro ni la finalidad del proceso de C.I. y siempre debe ir precedido del dilogo El C.I. trata de respetar la autonoma del paciente. Para que una accin sea autnoma, debe cumplir cuatro condiciones: - Intencionalidad: Capacidad de obrar voluntariamente. Se tiene intencin o no se tiene . No hay gradaciones. - Conocimiento preciso de la accin. El paciente debe conocer las circunstancias que afectan a sus decisiones. Ausencia de control externo: No debe sufrir manipulaciones. Control interno: Debe poseer una personalidad suficientemente capaz. Su propio nombre de C.I. implica dos caractersticas:

voluntariedad

informacin

VOLUNTARIEDAD

La

voluntariedad se define como eleccin sin impulso externo que

obligue. Est en funcin de la percepcin subjetiva de cada paciente, de su propia escala de valores. Se trata de respetar su autonoma. Pueden existir algunas perversiones en la obtencin del consentimiento informado que hagan que no se respete la voluntad del paciente. Las ms frecuentes son las siguientes: PERSUASIN: No se le da otra posibilidad de eleccin. El paciente debe conocer las alternativas de que dispone, y las consecuencias de ellas, para poder decidir, as como las posibles consecuencias de no hacer nada. COACCIN: Se amenaza de manera explcita o implcita al paciente, por ejemplo plantendole el alta voluntaria si no accede al procedimiento. MANIPULACIN: Ocurre cuando hay una distorsin de la informacin que se da al paciente, dndola de forma sesgada o incompleta. Esta manipulacin podra llevar al paciente a una decisin que de otro modo no hubiera tomado. De este modo, es frecuente que el mdico, consciente o inconscientemente, trate de inducir al paciente hacia la realizacin de un procedimiento por motivos ms o menos vlidos, que no siempre concuerdan con los intereses del paciente. INFORMACIN: Como hemos visto en el captulo anterior, la Ley General de Sanidad exige que se informe de manera completa y continuada al paciente o a sus familiares sobre los procedimientos a que va a ser sometido. Esto sera muy difcil de cumplir en todos sus trminos. La tendencia es a que la informacin sea adecuada (Convenio sobre Derechos Humanos y

Biomedicina, Oviedo 1997). Esta debe darse en trminos que pueda entender el paciente. Es decir, se debe informar al paciente de forma simple, aproximativa, leal e inteligible, de todas aquellas circunstancias que puedan influir razonablemente en la decisin de ste, de forma que tras un conocimiento exacto de la situacin en que se encuentra, disponiendo de un balance de riesgos y beneficios de las alternativas teraputicas existentes, pueda adoptar libremente la decisin que crea ms oportuna. Esta informacin debe facilitarse al paciente y tambin debe informarse interesado. a los La familiares salvo al prohibicin paciente expresa ha de del ser informacin

fundamentalmente oral. Debe establecerse por las Sociedades Cientficas que procedimientos requieren constancia escrita, es decir, el documento de C.I. y cuales no. En general, es recomendable recurrir a un documento escrito cuando se trate de procedimientos invasivos o que conllevan riesgos notorios o de dudosa efectividad. La informacin siempre ha de ser verdadera. Nunca se justifica mentir al paciente. Hemos de desterrar la llamada "mentira piadosa" que constituye un residuo de la medicina paternalista Se debe utilizar un lenguaje adecuado a cada paciente, su edad, nivel cultural y capacidad de comprensin. Incluso es recomendable asegurarnos que ha entendido, hacindole repetir la informacin, o hacindole preguntas. Se pueden cometer algunos errores al facilitar la informacin al paciente: TECNICISMOS: Un vocabulario excesivamente tcnico probablemente no ser comprendido por la mayora de los pacientes. OMISIONES: Podemos tender a ocultar informacin "para no asustar", no mencionando algunos riesgos (privilegio

teraputico). EXCESIVO DETALLE: El otro extremo tampoco es bueno. Especificar demasiado puede producir angustia en muchos pacientes. Debe buscarse un equilibrio entre estos factores a la hora de redactar un documento. EL DOCUMENTO Como hemos dicho, el c.i. requiere un soporte documental a la informacin que ha de ser fundamentalmente oral. Vamos a ver a continuacin los requisitos que debe cumplir un documento de C.I. APARTADOS Se recomienda que el documento incluya los siguientes apartados: Datos suficientes sobre naturaleza y origen del proceso. Nombre, descripcin y objetivos del procedimiento. Debe explicarse en trminos sencillos y comprensibles los aspectos que deba conocer sobre el procedimiento, y que sean tiles a la hora de tomar una decisin. Beneficios esperables . No se recomienda incluir demasiados beneficios para no crear excesivas expectativas que puedan dar lugar a denuncias. Molestias previsibles y posibles riesgos : riesgos tpicos y consecuencias seguras. Ms adelante veremos en que consisten. Espacio en blanco para riesgos personalizados. Procedimientos alternativos . Es conveniente dar alternativas al procedimiento, para evitar situar al paciente en un callejn sin salida. Lo contrario constituira una persuasin. Deben mencionarse, Si existen, los procedimientos alternativos. Se debe informar de sus riesgos, molestias y efectos secundarios. Efectos esperados si no se hace nada . El paciente debe

conocer lo que puede ocurrir en el caso de no realizar el procedimiento. Disposicin a aclarar dudas o ampliar informacin. Comunicar la posibilidad de cambiar su decisin en cualquier momento. Datos del enfermo. Datos del mdico que informa. Declaracin dudas. Firmas del mdico y el paciente. Fecha. Apartado para el consentimiento a travs de representante legal en caso de incapacidad del paciente. Apartado para la revocacin del consentimiento. Los formularios globales son ticamente injustificables y legalmente invlidos. Es recomendable realizar un documento nico para cada procedimiento. No se descarta la utilizacin de vdeos, lminas u otros medios de apoyo, que ayuden en la presentacin de la informacin. A continuacin vamos a profundizar en algunos aspectos del documento. EL TEXTO DEL DOCUMENTO CUANTA INFORMACIN? La informacin ha de ser diferente en funcin de cada paciente, sus circunstancias, etc. Esto es difcil de aplicar en la prctica. Debe darse ms informacin a mayor riesgo del procedimiento. Tambin debe informarse ms en los procedimientos no curativos (por ejemplo de esttica). En Estados Unidos se han aplicado y se aplican diferentes estndares de informacin, que varan segn los distintos Estados y han evolucionado con el tiempo. Estos son: Criterio del "mdico razonable". Se debe informar de lo que del paciente expresando consentimiento y satisfaccin con la informacin, y que se han aclarado sus

un mdico razonable considere necesario para que el paciente pueda tomar una decisin. Se requiere un perito mdico que declare en contra para condenarle, por lo que en la prctica era muy difcil condenar a un mdico siguiendo este criterio. Criterio de la "persona

razonable": Es la informacin que una persona razonable deseara

conocer si se encontrara en las circunstancias del paciente. Esto tiene el inconveniente estimula la presentacin de demandas porque los jurados tienden a ponerse de parte del paciente. Debe informarse tanto de aquellos riesgos muy graves aunque sean poco frecuentes, como de los riesgos leves, que sean muy frecuentes. Criterio

subjetivo: Es difcil de aplicar. Consiste en ponerse en el lugar del

paciente. En la prctica, esto se lleva a cabo expresando la disposicin a ampliar informacin y a responder a todas las dudas que se puedan plantear. LEGIBILIDAD DEL DOCUMENTO El consentimiento ha de ser libre y lcido, lo que exige a los mdicos el esfuerzo de hacerse entender adecundose a cada paciente. Para ello, debemos usar un lenguaje coloquial, evitando trminos tcnicos. Generalmente las Sociedades Cientficas facilitan este tipo de documentos especficos para cada procedimiento, lo que puede evitar errores. Estos documentos deben estar en continuo proceso de actualizacin, y es recomendable utilizar ndices de legibilidad para analizar el texto. RIESGOS que deben informarse: En la realizacin de una tcnica o exploracin diagnstica o teraputica existen diferentes clases de riesgos para el paciente. El documento de c.i. debe incluir los siguientes: CONSECUENCIAS SEGURAS. Aquellas que se producirn como consecuencia del procedimiento en todos los casos. Por ejemplo, en una amputacin, el paciente va a perder un miembro. RIESGOS TPICOS: Son aquellos esperables en condiciones normales, conforme

a la experiencia o en el estado actual de la ciencia. Por ejemplo, en una biopsia pulmonar percutnea existe un riesgo de neumotrax. Tambin se incluirn aquellos que, siendo infrecuentes pero no excepcionales, tienen la consideracin clnica de muy graves. RIESGOS PERSONALIZADOS: Segn las circunstancias personales del paciente: estado de salud (patologa previa, anticoagulacin, etc.), edad, profesin, creencias, valores y actitudes, etc. Estos riesgos deben incluirse en el espacio en blanco que debe haber en el documento para este propsito. PRESENTACIN DEL DOCUMENTO Es muy importante la forma en que el documento es presentado al paciente. Debe hacerse teniendo en cuenta: MOMENTO ADECUADO: El paciente debe estar en condiciones de comprender la informacin y tomar una decisin consciente y sin coacciones. Debemos evitar que el enfermo est sedado, dolorido, en preparacin para la prueba, justo antes de la prueba, desvalido, etc. LUGAR ADECUADO: Debe buscarse el lugar ms oportuno para informar al paciente. A ser posible en un despacho, aunque a veces puede hacerse en la habitacin del paciente, etc. Siempre deber ser un lugar apropiado para preservar la intimidad del paciente y la confidencialidad de la informacin. Se debe evitar especialmente informar en la misma sala de exploraciones o quirfano ya puede sentirse coaccionado y esto invalida legalmente el consentimiento. PERSONA ADECUADA: Ha de ser una persona representativa para el enfermo. En general, debe ser un mdico. Puede ser quien indica la prueba o quien la va a realizar. Es preferible que informe el mdico que la va a realizar, sobre todo en procedimientos de mayor riesgo. El mdico que va a realizar la prueba muchas veces no tiene otro contacto con el paciente antes de la misma que el momento de informarle. Esto puede ser til para establecer una

relacin de confianza que favorezca al procedimiento. Por otro lado, probablemente quien va a realizar la prueba conoce mejor todos los aspectos del procedimiento, por lo que podr aclarar mejor sus dudas TIEMPO PARA MEDITAR. Debe hacerse sin prisas, dando facilidad para consultar, e incluso facilitarse que se lo pueda llevar a casa para estudiarlo y decidir cuando sea posible. Se recomienda dar al menos 24 horas. La familia debe estar presente en la informacin cuando sea posible, salvo que el paciente expresamente no lo desee. PREGUNTAS PARA ASEGURARSE DE QUE HA COMPRENDIDO. Opcionalmente. SI EL PACIENTE SE NIEGA A FIRMAR EL DOCUMENTO... Nunca se debe presionar al paciente para que firme el documento, ya que constituira una coaccin que lo invalidara. En este caso tras informarle adecuadamente, se le debe solicitar la firma de la "no autorizacin". Si tambin se negara, deber firmarla un testigo. EXCEPCIONES: Puede obviarse la realizacin del C.I. en algunas circunstancias: GRAVE PELIGRO PARA LA SALUD PBLICA: URGENCIA: Si la urgencia no permite demoras por riesgo de fallecimiento o lesiones irreversibles. INCOMPETENCIA: Todo paciente adulto se considera competente para tomar decisiones salvo declaracin judicial de incompetencia. En la prctica, esto no suele tenerse en cuenta. ticamente se justifica si el mdico determina cuidadosamente que el paciente no es capaz de comprender los aspectos relativos a su proceso. Se considera que un paciente es incapaz de tomar decisiones cuando no puede recibir y expresar informacin y hacer una eleccin de acuerdo con esa informacin y sus propios valores. En la incapacidad relativa por aspectos socioculturales u otros, el mdico debe determinar el alcance de la capacidad de comprensin de la informacin previa al consentimiento.

Si se cree necesario se podr consultar al Servicio de Psiquiatra el grado de incapacidad del paciente. Si un paciente mayor de edad no tiene la capacidad suficiente para tomar decisiones sobre su proceso, se requerir el consentimiento a los familiares o representante legal. El representante del paciente tomar las decisiones con el mdico. Lo ideal es que el representante conozca las preferencias del paciente y acte segn su mejor inters. PRIVILEGIO TERAPUTICO: Puede omitirse la informacin que sea claramente perjudicial para la salud del paciente. IMPERATIVO LEGAL: Si el procedimiento viene dictado por orden judicial, no es necesario obtener el C. I. RECHAZO EXPLCITO DE TODA INFORMACIN: Debe respetarse el derecho del paciente a no saber. El paciente puede incluso desear no conocer determinadas circunstancias relativas a su enfermedad, requiriendo por otra parte conocer otras.

PRINCIPIOS DE TICA MDICA (Naciones Unidas, 1982)

PRINCIPIOS DE TICA MDICA (Naciones Unidas, 1982) Los principios se encuentran detallados en el texto de la Resolucin 37/194 adoptada por la Asamblea General de las Naciones Unidas el 18/XII/1982 PRINCIPIOS DE TICA MDICA La Asamblea General... DESEOSA de establecer otras normas en esta esfera para que sean aplicadas por el personal de salud, especialmente los mdicos y los funcionarios gubernamentales, 1. APRUEBA los principios de tica mdica aplicables a la funcin del personal de salud, especialmente los mdicos, en la proteccin de personas presas y detenidas contra la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes, expuestos en el anexo a la presente resolucin; 2. EXHORTA a todos los gobiernos a que den la difusin ms amplia posible tanto a los principios de tica mdica como a la presente resolucin, especialmente entre las asociaciones mdicas y paramdicas y las instituciones de detencin o carcelarias en el idioma oficial de cada Estado;

3. INVITA a todas las organizaciones intergubernamentales pertinentes, especialmente a la Organizacin Mundial de la Salud y a las organizaciones no gubernamentales interesadas a que sealen los principios de tica mdica a la atencin del mayor nmero posible de personas, especialmente a las que ejercen actividades mdicas y paramdicas. PRINCIPIOS DE TICA MDICA APLICABLES A LA FUNCIN DEL PERSONAL DE SALUD, ESPECIALMENTE LOS MDICOS, EN LA PROTECCIN DE PERSONAS PRESAS Y DETENIDAS CONTRA LA TORTURA Y OTROS TRATOS O PENAS CRUELES, INHUMANOS O DEGRADANTES Principio 1 El personal de salud, especialmente los mdicos, encargado de la atencin mdica de personas presas o detenidas tiene el deber de brindar proteccin a la salud fsica y mental de dichas personas y de tratar sus enfermedades al mismo nivel de calidad que brindan a las personas que no estn presas o detenidas. Principio 2 Constituye una violacin patente de la tica mdica, as como un delito con arreglo a los instrumentos internacionales aplicables, la participacin activa o pasiva del personal de salud, en particular de los mdicos, en actos que constituyen participacin o complicidad en torturas u otros tratos crueles, inhumanos o degradantes, incitacin a ello o intento de cometerlos(1). Principio 3

Constituye una violacin de la tica mdica el hecho de que el personal de salud, en particular los mdicos, tengan con los presos o detenidos cualquier relacin profesional cuya sola finalidad no sea evaluar, proteger o mejorar la salud fsica y mental de stos. Principio 4 Es contrario a la tica mdica el hecho de que el personal de salud, en particular los mdicos: a) Contribuyan con sus conocimientos y pericia a interrogatorios de personas presas y detenidas, en una forma que pueda afectar la condicin o salud fsica o mental de dichos presos o detenidos y que no se conforme a los instrumentos internacionales pertinentes(2). b) Certifiquen o participen en la certificacin de que la persona presa o detenida se encuentra en condiciones de recibir cualquier forma de tratamiento o castigo que pueda influir desfavorablemente en su salud fsica y mental y que no concuerde con los instrumentos internacionales pertinentes, o participen de cualquier manera en la administracin de todo tratamiento o castigo que no se ajuste a lo dispuesto en los instrumentos internacionales pertinentes. Principio 5 La participacin del personal de salud, en particular los mdicos, en la aplicacin de cualquier procedimiento coercitivo a personas presas o detenidas es contraria a la tica mdica, a menos que se determine, segn criterios puramente mdicos, que dicho procedimiento es necesario para la proteccin de la salud fsica o mental o la seguridad del propio preso o detenido, de los dems presos o detenidos, o de sus guardianes, y no presenta peligro para la salud del preso o

detenido. Principio 6 No podr admitirse suspensin alguna de los principios precedentes por ningn concepto, ni siquiera en caso de emergencia pblica. (1) Vase la declaracin sobre la proteccin de Todas las Personas contra la Tortura y otros Tratos o Penas Crueles, Inhumanos o Degradantes (Resolucin 3452 [XXX], anexo, de la Asamblea General), cuyo artculo 1 establece lo siguiente: 1. A los efectos de la presente Declaracin, se entender por tortura todo acto por el cual un funcionario pblico, u otra persona a instigacin suya, inflija intencionalmente a una persona penas o sufrimientos graves, ya sean fsicos o mentales, con el fin de obtener de ella o de un tercero informacin o una confesin, de castigarla por un acto que haya cometido o se sospeche que ha cometido, o de intimidar a esa persona o a otras. No se considerar tortura las penas o sufrimientos que sean consecuencia nicamente de la privacin legtima de la libertad, o sean inherentes o incidentales a sta, en la medida en que estn en consonancia con las Reglas Mnimas para el Tratamiento de los Reclusos. 2. La tortura constituye una forma agravada y deliberada de trato o pena cruel, inhumano o degradante. El artculo 7 de la Declaracin establece lo siguiente: Todo Estado asegurar que todos los actos de tortura definidos en el artculo 1 constituyen delitos conforme a la legislacin penal. Lo mismo

se aplicar a los actos que constituyen participacin, complicidad, incitacin o tentativa para cometer tortura. (2) En particular la Declaracin Universal de Derechos Humanos (Resolucin 217 A [III] de la Asamblea General), los pactos internacionales de derechos humanos (Resolucin 2200 A [XXI], anexo, de la Asamblea General), la Declaracin sobre la Proteccin de todas las Personas contra la Tortura y otros Tratos o Penas Crueles, Inhumanos o Degradantes (Resolucin 3452 [XXX], anexo de la Asamblea General) y las Reglas Mnimas para el Tratamiento de los Reclusos (Primer Congreso de las Naciones Unidas sobre Prevencin del Delito y Tratamiento del Delincuente: Informe de la Secretara, publicacin de las Naciones Unidas, N de venta: 1956. IV.4, anexo I.A

LA TICA DE LA GRECIA ANTIGUA

LA TICA DE LA GRECIA ANTIGUA Resumen histrico La tradicin de la tica filosfica occidental -en la acepcin general de la bsqueda de una comprensin racional de los principios de la conducta humana- comenz con los griegos de la antigedad. Desde

Scrates (469-399 a.C.) y sus inmediatos seguidores, Platn (c. 427-347) y Aristteles (384-322) hay una clara lnea de continuidad que, pasando por el pensamiento helenstico (es decir, en sentido amplio, postaristotlico), romano y medieval, llega hasta la actualidad. La cuestin de dnde concluye la tica griega es una cuestin discutida. Por ejemplo, Lucrecio y Cicern, los dos primeros escritores filosficos ms importantes en latn, aspiran sobre todo a interpretar las fuentes griegas para un auditorio romano, y fue el pensamiento griego principalmente el estoicismo en sus diversas formas- el pensamiento dominante de la vida intelectual de Roma desde el final de la Repblica en adelante. Pero en el contexto actual la tica griega engloba el perodo que va desde Scrates a Epicuro (341-271) inclusive y a los fundadores del estoicismo griego, Zenn de Citio (334262), Cleantes (331-232) y Crisipo (c. 280-c. 206). Crisipo fue especialmente prolfico y se dice que escribi ms de setecientos libros (es decir, rollos de papiro); Epicuro escribi cerca de la tercera parte. Pero de toda esta produccin queda muy poco: no poseemos ninguna de las obras de Crisipo, y slo tres resmenes y una recopilacin de las doctrinas bsicas de Epicuro. El poema de Lucrecio Sobre la naturaleza de las cosas nos ofrece una presentacin bastante completa de los principios del epicuresmo, aunque con escasa referencia a las doctrinas ticas, y Cicern ofrece lo que parecen descripciones muy competentes de las caractersticas bsicas del sistema epicreo, del estoicismo y tambin de la versin del escepticismo adoptada por la Academia de Platn en los siglos III y II. Por lo que hace referencia al resto, la evidencia relativa a la poca helenstica -que tambin incluye a otras escuelas menores como los

cnicos- ha de recopilarse sobre todo a partir de escritos y referencias dispersas de escritores posteriores, muchos de los cuales son testigos caractersticamente hostiles. Pero en los casos de Scrates, Platn y Aristteles, que sin duda alguna pueden considerarse los representantes ms influyentes de la tica griega, estamos en mejor posicin. De hecho, el propio Scrates no escribi nada, pero podemos hacernos una buena idea de sus ideas y mtodos caractersticos a partir -entre otras fuentes- de los dilogos iniciales de Platn como el Eutifrn o el Laques, cuya principal finalidad parece haber sido continuar la tradicin socrtica de filosofa oral en forma escrita. En obras posteriores como la Repblica (obra de la cual el importante dilogo Gorgias puede considerarse una suerte de esbozo preliminar), Platn sigue desarrollando una serie de ideas que le separan cada vez ms de Scrates, aunque sin duda las habra considerado una extensin legtima del enfoque socrtico: sobre todo lo que llegara a conocerse como la teora de las formas, y una teora del gobierno estrechamente vinculada a aqulla. Por su parte, Aristteles no querr saber nada de la teora platnica de las formas, que parece haber rechazado poco despus de incorporarse a la Academia, a los diecisiete aos de edad. Pero con esa gran excepcin, sus dos tratados de tica, la tica a Eudemo y la tica a Nicmaco (ambas escritas tras la fundacin de su propia escuela, el Liceo o Perpatos) se basan directamente en esta herencia de la Academia, como tambin su tratado titulado Poltica. De hecho. escritores posteriores como Cicern no percibieron una diferencia esencial entre la filosofa platnica y la aristotlica, aunque esto fue sustancialmente desde la perspectiva de un contraste entre stas y la de Epicuro. Cuestin ms compleja es la de la relacin de los filsofos helensticos

con Aristteles, y con Scrates y Platn, pero no hay duda de que en general escribieron con un buen conocimiento de sus antecesores. 2. Temas y cuestiones de la tica griega La tica griega de todos los perodos gira sustancialmente en torno a dos trminos, eudaimona y aret; o bien, segn su traduccin tradicional, felicidad y virtud. Estas son quiz las mejores traducciones posibles, pero -como veremos- en muchos contextos pueden resultar muy equivocas. As pues, no estar de ms comenzar por aclarar el significado verdadero de estos dos trminos nucleares. Veamos en primer lugar la eudaimona. La versin habitual de este trmino al espaol, felicidad, en la actualidad denota quizs ante todo una sensacin subjetiva de satisfaccin o placer (como en la expresin, ms feliz que un nio con zapatos nuevos). Sin embargo, los griegos atribuan la eudaimona a alguien haciendo referencia ms bien a lo que normalmente sera la fuente de estos sentimientos, es decir, la posesin de lo que se considera deseable, algo ms parecido a un juicio objetivo. As pues, alguien puede ser denominado eudaimon porque es rico, poderoso, tiene buenos hijos, etc.; si bien estas cosas pueden procurar satisfaccin, la atribucin de eudaimona no la implica necesariamente (si as fuese, la mxima de Soln no llames feliz a ningn hombre hasta que ha fallecido sera literalmente absurda; tambin lo sera la idea de Platn de que un hombre bueno seria eudaimon incluso si estuviese empalado -aunque ste es un ejemplo menos seguro, pues en cualquier caso se trata de una paradoja intencionada). Por supuesto, el trmino felicidad tambin puede utilizarse en un sentido

objetivo como ste, pero probablemente slo por derivacin del otro sentido: si la felicidad es un caf caliente esto es as porque o bien el caf o el calor le hacen a uno sentirse feliz. La relacin entre virtud y aret es algo ms compleja. En primer lugar puede decirse que no slo las personas sino tambin las cosas poseen su propia aret (excelencia?). Pero en segundo lugar, y ms importante, la lista de las aretai (en plural) de un ser humano puede incluir cualidades que no son en absoluto virtudes -es decir, no son cualidades morales: as, por ejemplo, la lista de Aristteles incluye el ingenio, y la capacidad para filosofar con xito, cualidades que parecen estar bastante alejadas del mbito de la moralidad. Por otra parte, la mayor parte de lo que consideramos virtudes -aunque no todas ellas- lo son, y en realidad lo que Scrates y Platn entienden por aret parece limitarse considerablemente a stas (su lista bsica es esta: sabidura, justicia, coraje y moderacin, a las cuales se aade a menudo la piedad, que se relaciona con la conducta correcta hacia los dioses). Desde nuestro punto de vista, la sabidura puede resultar extraa, como condicin a lo sumo de algunos tipos de conducta moralmente respetable. Pero en cualquier caso Scrates parece adoptar una posicin diferente, al afirmar que cada una de las dems virtudes es de alguna manera idntica a la sabidura o conocimiento. La importancia de estas cuestiones relativas a la traduccin resulta patente tan pronto como nos enfrentamos a la cuestin fundamental que preocup a todos los filsofos morales griegos. El primero en formularla fue Scrates (o al menos el Scrates descrito por Platn): cmo debe vivir un hombre para alcanzar la eudaimona? Ahora bien, si la cuestin significaba simplemente qu es una vida agradable?,

carecera totalmente de inters, pues casi cualquier cosa puede encajar en esa descripcin. Lo que quizs es ms importante es que implicara una posicin fundamentalmente hedonista en Scrates, lo que sin duda no es el caso: si en cualquier sentido mu ri por sus creencias, no le movi el placer de hacerlo. (El Protgoras de Platn indica una forma en que sus ideas podran interpretarse en trminos hedonistas, pero no debe considerarse aplicable al Scrates histrico.) Entre las principales figuras, slo Epicuro identifica la eudaimona con el placer; para todos los dems en principio es una cuestin abierta la de si el placer o el gozo es incluso una parte de la vida eudaimon. Pero incluso para el propio Epicuro eudaimona es placer es algo que ha de razonarse, y no una mera tautologa. Si es as, y si la respuesta a Scrates de Epicuro es placenteramente, esa cuestin no puede contener en s misma una referencia esencial al placer. Ms bien es una llamada a la reflexin sobre lo realmente deseable en la vida humana: cmo debera vivir un hombre para que podamos decir razonablemente de l que ha vivido de manera consumada? La respuesta del propio Scrates, que se repite virtualmente en todos los autores de la tradicin griega, da un lugar preferente a la aret. Si se considerase la aret equivalente a la virtud, poda considerarse una sencilla afirmacin de que la vida buena es, necesariamente, una vida moral buena. Casualmente sta podra constituir ms o menos el ncleo de la posicin de Scrates -y de Platn, en la medida en que podamos distinguir a ambos. Pero Aristteles parece adoptar finalmente una concepcin bastante diferente: para l la vida de acuerdo con la aret en sentido supremo resulta ser la va del intelecto, en la cual lo moral y las restantes virtudes slo desempean un papel en tanto en cuanto el intelecto humano -al

contrario que su contrapartida, el intelecto de Dios- es un aspecto de una entidad ms compleja (el ser humano en su conjunto), que tiene necesidades y funciones ms complejas. En este caso, claramente, aret significa algo bastante diferente de virtud; si lo traducimos de ese modo, la conclusin de Aristteles parecer realmente extraa -y no tenemos indicacin clara de que piense estar aplicando el trmin o de forma radicalmente nueva. Podemos acercarnos ms a una idea del verdadero sentido de la aret atendiendo al tipo de argumento que utilizan Platn y Aristteles para vincularla con la eudaimona. Se supone, en primer lugar, que los seres humanos -considerados bien como complejos de alma y cuerpo (Aristteles) o como almas temporalmente unidas a cuerpos (Platn)son como las dems cosas del mundo en razn de que tienen una funcin o actividad que es peculiar a ellos. El segundo supuesto es que la vida buena, eudaimona, consistir en el desempeo exitoso de esa funcin. Pero, en tercer lugar, nada puede desempear con xito su funcin peculiar a menos que posea la aret relevante, es decir, a menos que sea buena en su gnero (as, por utilizar dos ejem plos platnicos, slo sern buenos los caballos capaces de ganar carreras y los cuchillos de podar que puedan utilizarse con xito para cortar los viedos). Pero esto plantea entonces dos cuestiones: cul es la funcin de los seres humanos, y cul es la aret con ella relacionada? Las respuestas de Platn son, respectivamente, el gobierno y similares (es decir, el gobierno por el alma de su unin con el cuerpo) y la justicia; las de Aristteles son una vida activa de aquello que posee razn y la mejor de las aretai. Es cuestin disputada la de si Aristteles se est ya refiriendo aqu a la

aret del intelecto operando de forma aislada, o si quiere decir otra cosa: quizs la combinacin de sta con el tipo de aret que considera necesario para la vida prctica, y que constituye el ncleo principal de la tica (sabidura prctica, unida a las disposiciones relevantes del ethos o carcter, justicia, coraje, ingenio y otras). Pero para nuestros actuales propsitos lo significativo es que tanto para Platn como para Aristteles el contenido de la aret depende de una idea previa de lo que constituye ser un ser humano. En este sentido es muy diferente del concepto de virtud, que ya seala un mbito de investigacin ms o menos bien definido para el filsofo moral -la propia categora de moralidad. El filsofo moderno puede empezar preguntndose por la relacin entre consideraciones morales y no morales, por la naturaleza del razonamiento moral o sobre cuestiones morales sustantivas. Semejante categora apenas existe en el contexto griego clsico. El objeto de investigacin no es la moralidad, sino la naturaleza de la vida buena para el hombre; y como pueden tenerse diferentes nociones acerca de la naturaleza humana, tambin pueden tenerse diferentes concepciones sobre lo que debe ser vivir una vida humana buena, y sobre el papel que en esta vida representan -si acaso alguno-el tipo de cuestiones que probablemente consideraremos desde el principio centrales para los intereses de la tica filosfica. En un sentido esto es quizs una exageracin. La justicia, el coraje, la moderacin, la piedad, la liberalidad -todas estas virtudes forman parte del ideal cvico de Grecia de los siglos V y IV BCE; y a primera vista esto parece poco diferente de nuestra propia presuncin general en favor de las virtudes. Pero no deberamos llevar muy lejos este argumento. Quizs, para nosotros, en las circunstancias de la vida de cada da el concepto de virtud probablemente es algo que se justifica

a s mismo, en el sentido de que si en una situacin particular se conviene en que esto o aquello es lo correcto y virtuoso, eso ya constituye al menos una razn prima facie para elegirlo; y si las personas que estn en posicin de optar por ello dejan de hacerlo, nuestra reaccin natural es decir o bien que no tienen muchos principios, o que no han meditado suficientemente la cuestin. En el Gorgias de Platn, Scrates propone un anlisis similar con respecto a la aret: al denominar vergonzosas las acciones injustas -sugiere- l y cualquier otra persona est diciendo implcitamente que hay una poderosa razn para evitaras (pues de otro modo el trmino vergonzoso seria un ruido carente de significado). Pero lo que l quiere rebatir es la concepcin de que comportarse de manera injusta o incorrecta es a menudo mejor para el agente, la tesis que parece defender con vigor su oponente. En realidad, Scrates slo con sigue convencerle al final demostrando -si bien por medios algo tortuososque el propio trmino vergonzoso ha de entenderse en los mismos trminos. Desde este punto de vista, las reglas de justicia no son ms que una limitacin a la libertad de obrar de uno, impuestas o bien por la sociedad, o como indica Trasmaco en la Repblica, por cualquier gobierno que ostente el poder, a fin de ampliar sus intereses. Si sta parece una posicin extrema -y lo es-, refleja con exactitud una ambivalencia muy generalizada no slo hacia la justicia sino hacia todas las virtudes cvicas. Por supuesto se admita que uno tena obligaciones para con su ciudad, y para con sus conciudadanos; pero tambin haba otros grupos de obligaciones concurrentes respecto a otros grupos en el seno de la ciudad -los socios, amigos, o la familia de uno. Algo ms crucial era el firme sentido que tena el ciudadano varn de su propia vala, y de estar en un estado de permanente

competencia con los dems. A falta de cualquier nocin de imperativo moral, de un debe que de algn modo lleve consigo (por vago que sea su sentido) su propia marca de autoridad, siempre poda plantearse la cuestin de por qu hay que cumplir obligaciones cuya fuerza pareca estar en proporcin inversa a su distancia del hogar (por supuesto en otras sociedades puede surgir la misma actitud); en la Inglaterra y los Estados Unidos de la actualidad, por ejemplo, polticos, periodistas y otros aliados de la derecha conservadora parecen dispuestos a fomentarla. Pero lo ms probable es que haya sido ms acusada en una sociedad como la de la antigua Atenas, que nunca conoci un consenso moral liberal de ningn tipo. Tampoco, cuando en el Gorgias Scrates adopta el criterio del autointers, est simplemente tomando la posicin de su oponente, o arguyendo ad hominem . Aunque en su opinin -una vez ms, si podemos creer en el testimonio de Platn- haba dedicado toda su vida al servicio de los atenienses, intentando incitarles a la reflexin activa sobre la conduccin de su vida, la idea de que el servicio a los dems pueda ser un fin en s apenas parece aflorar en todos sus argumentos explcitos. Si, como crea, todos buscamos la eudaimona esto quiere decir la nuestra propia y no la de otro. Por ello, tambin para l, el hecho de que determinados tipos de conducta parecan suponer la preferencia de los intereses de los dems al propio inters era el problema mismo, no la solucin; y cualquier defensa con xito de la justicia y similares tena que mostrar de algn modo que stas iban, despus de todo, en inters del agente. En este sentido hemos de comprender las famosas paradojas socrticas, de que aret es sabidura, y nadie peca deliberadamente. Si piensas con suficiente profundidad -est diciendo- siempre constatars que el hacer lo

correcto es lo mejor para ti -y si alguien hace lo contrario, es porque no lo ha meditado suficientemente. El bien que supuestamente se desprende de la accin correcta no es de orden material, aunque incluir el uso correcto de bienes materiales; ms bien consiste en vivir una vida consumada, para lo cual la accin correcta, basada en el uso de la razn, es el principal (o bien nico?) componente (nadie peca deliberadamente -o bien, como suele traducirse, nadie comete voluntariamente el mal): sta es la famosa negativa de Scrates de la existencia de akrasia, o debilidad de la voluntad. El comentario caracterstico de Aristteles sobre esta tesis, en la tica a Nicmaco VII, es que difiere de forma manifiesta con respecto a los hechos observados, aunque a continuacin pasa a conceder -tambin de forma caracterstica que en cierto sentido Scrates tena razn. Lo que Scrates negaba era que uno pudiese obrar contra su conocimiento del bien y el mal. Aristteles opina que as es, pero en el sentido de que aquello que el placer arrastra u oscurece en el hombre de voluntad dbil no es el conocimiento en sentido habitual, es decir el conocimiento del principio general relevante, cuanto que su conocimiento del hecho particular de que la situacin actual se engloba bajo aqul. La mayora de los sucesores de Scrates adopta una estrategia general parecida a sta, aunque slo los estoicos sienten la tentacin de vincular la vida buena de forma unilateral a los procesos racionales. Para Platn y Aristteles, el uso de la razn es una condicin necesaria, no suficiente, para vivir la vida de la aret prctica. De hecho sealan que no todos los actos permiten la reflexin. Supongamos que veo a una seora mayor (no a mi abuela, o a la ta Luca) a punto de ser arrollada por un camin de diez toneladas: si me detengo a razonar la

situacin, el camin se habra adelantado a la decisin que Scrates probablemente hubiese considerado correcta. Lo que se necesita obviamente, y que ofrecen Platn y Aristteles, es un nfasis paralelo en el aspecto de la disposicin a obrar. Si hago lo correcto, y me arriesgo a hacer algo para salvar a la anciana, esto se debe en parte a que he adquirido la disposicin a obrar de ese modo, o porque he llegado a ser ese tipo de persona (es decir, una persona con coraje) a pesar de lo cual cuando tenga tiempo a pararme a pensar, la razn confirmar la bondad de mi accin. Quizs Scrates hubiese estado de acuerdo con esto como una modificacin importante de su posicin. O bien podra haber ofrecido un modelo de razonamiento diferente que hubiese incluido de algn modo las decisiones instantneas, como parecen haber hecho los estoicos: si existi alguna vez, el sabio estoico evidentemente hubiese sabido qu era correcto hacer en cualquier circunstancia, y actuado en consecuencia. En cualquier caso, todos los que siguieron a Scrates -incluso, a su modo, el hedonista Epicuroestuvieron dispuestos a aceptar dos ideas bsicas de l. En primer lugar, aceptaron que esa justificacin debe ir en ltima instancia en el inters individual de la persona. Tambin hay un acuerdo generalizado en que las aretai socrticas son indispensables para la vida buena. Excepto cuando, sorprendentemente, se dedica a elogiar la vida puramente intelectual, sta parece ser la posicin de Aristteles; asimismo, los hedonistas como Epicuro insisten en que estas virtudes cardinales tienen un lugar, en tanto en cuanto aumenten la suma de placer. Si el placer es la nica meta racional de la vida, y se define tan ampliamente -como hizo Epicuro- como la ausencia de dolor, el hacer lo justo ser la forma ms eficiente de evitar daos dolorosos para uno mismo, una actitud moderada hacia los placeres (en sentido ordinario)

nos ahorrar tanto la frustracin del deseo insatisfecho como las consecuencias de los excesos, y el coraje resultante de razonar sobre las cosas que tememos eliminar la forma ms potente de angustia mental. En si, el nfasis en el autointers puede parecer una especie de egosmo, y en realidad en Epicuro esa seria exactamente la forma correcta de describirlo. Pero la interpretacin del autointers de otros filsofos, que considera incluso necesariamente buenas para quienes las poseen las cualidades de consideracin a los dems como la justicia, le dan un contenido diferente (a pesar de la tesis paradjica de Aristteles de que alguien que acta por los dems, como el hombre que muere por sus amigos o por su pas, es philautos, alguien que se ama a si mismo, en tanto en cuanto reclama una mayor parte de lo bueno para s mismo). Este fue de hecho el nico medio existente para defender estas cualidades en una sociedad que -a pesar de los pronunciamientos sublimes de figuras pblicas como Pendes en el Discurso Fnebre que le atribuye Tucdides- seguan otorgando un gran valor al estatus y al logro individuales. El auge de la tica griega puede considerarse en gran medida una reflexin de la superposicin de un ethos sustancialmente individualista con las exigencias de conducta de cooperacin que implican las instituciones polticas de la ciudad-estado. Lo que los filsofos intentan demostrar es que, a la postre, no existe conflicto entre ambos. Tambin la fe en la razn tena races profundas en la cultura griega de los siglos V y IV, tanto en cuanto expresin del hbito de argumentar y discutir, consustancial a una forma de sociedad poltica que presupona un considerable grado de participacin individual, como en calidad de reaccin contra formas de persuasin menos razonables que los tericos de la retrica de la

poca ya haban convertido en un gran arte. Slo los hedonistas defendieron la separacin de la esfera poltica, considerada excesivamente peligrosa; todos los dems conciben al hombre, por utilizar la famosa expresin de Aristteles, como un animal poltico, o ms bien como un ser destinado por naturaleza a participar, de forma racional, en la vida de la comunidad. Esto no est quizs ms claro en ningn otro lugar que en el estoicismo, que considera la realizacin de nuestras relaciones con otros miembros de la especie como parte de nuestra maduracin como seres racionales. Pero si nos importan las acciones buenas o correctas, cmo llegamos a conocer qu acciones son buenas y correctas? Esta cuestin, que coincide con la interrogacin moderna acerca de las fuentes del conocimiento moral, lleg a ser inevitablemente una de las principales preocupaciones de los filsofos griegos, sin duda porque tendieron a subrayar lo difcil que era. Slo para los hedonistas resultaba fcil: la accin correcta era simplemente la que generalmente se consideraba correcta, y como slo se justificaba por su contribucin al placer, en principio las zonas intermedias podan entenderse por referencia a ese criterio, reconocible para cualquiera. En cambio Scrates parece afirmar que ni l puede dar una explicacin adecuada de eso que valora tanto, la aret, ni ser capaz de encontrar a nadie que pueda hacerlo. Al mismo tiempo, Platn lo describe como una persona que se comporta como si cualquiera pudiese descubrir su contenido, pues el Scrates de los primeros dilogos -que, como he dicho, parece aproximarse ms al Scrates histrico- est dispuesto a debatir la cuestin con cualquiera. Por otra parte, en los dilogos posteriores, en que las ideas autnticas socrticas empiezan a disolverse y pasar a un segundo plano, Platn

empieza a considerar accesible este conocimiento, aunque en principio slo para unos pocos. Su teora general del conocimiento (la teora de las formas) tiene mucho en comn con la teora de las ideas innatas. Lo que se conoce, al nivel supremo y ms general, es una coleccin de objetos, de la que todos tuvimos conocimiento directo antes de nacer (las formas o ideas). Por ello, todos nosotros podemos tener alguna nocin de verdades generales; pero slo aquellas personas cuyas capacidades racionales estn especialmente desarrolladas -es decir, los filsofos- pueden reactivar plenamente su recuerdo. La consecuencia es que la propia aret slo est totalmente accesible a stos, por cuanto supone el ejercicio de la razn y la eleccin deliberada (no se puede elegir lo que no se conoce), y la mayora, si quiere ser capaz de imitar la armona descubierta por las personas intelectualmente ms dotadas, debe ser despojada de su autonoma. Esta es en cualquier caso la concepcin que Platn propone en la Repblica. En los dilogos posteriores desaparece sustancialmente la idea de la posibilidad de descubrir las verdades ticas por introspeccin racional, siendo sustituida por un mayor nfasis en la necesidad de consenso entre los ciudadanos acerca de los valores pblicos y privados. Pero a lo largo de todas sus etapas, el proyecto platnico siempre tiene ms que ver con la fundamentacin de estos valores que con su examen en s, y con la comprensin de sus implicaciones para la vida cotidiana. Platn dice mucho sobre el tipo de persona que deberamos ser, y sobre el porqu (a grandes rasgos, porque ser as est en armona con nuestra naturaleza como seres humanos y con la naturaleza en su conjunto) pero relativamente poco que nos pueda ayudar a resolver los problemas particulares a los que tiene que enfrentarse realmente en la vida la persona individual.

El propio Platn da algn signo de percibir esta laguna en su exposicin, pero no encuentra la forma de colmara. El hecho es que ninguna referencia a la verdad eterna, o la estructura del universo, puede decirme cmo actuar ahora. En realidad, los estoicos le siguen por semejante callejn sin salida al invertir todo su esfuerzo en el ideal imposible del sabio, cuya actitud y acciones infaliblemente respondern de algn modo a su papel predeterminado en el drama csmico. A primera vista Aristteles parece ofrecernos algo ms prometedor. Empieza rechazando cabalmente la teora del conocimiento de la Repblica y en su lugar levanta una teora que sita la fuente de las nociones ticas en la propia experiencia de la vida. Conocer cmo actuar, la posesin de la sabidura prctica, significa tener vista para encontrar soluciones; y sta slo puede desarrollarse mediante una combinacin de preparacin de los hbitos correctos y un conocimiento directo de las situaciones prcticas. sta es en s una propuesta atractiva, que concuerda al menos con nuestras intuiciones ms optimistas sobre el ser humano: que nuestra sensibilidad y nuestra capacidad de tomar decisiones adecuadas por nuestra cuenta, aumentan gradualmente mediante un proceso de ensayo y error. El problema est en que Aristteles se detiene aqu. Al igual que Platn describe tipos de conducta correcta -por ejemplo en su famosa doctrina del trmino medio, que sita cada una de las virtudes entre los correspondientes vicios del exceso y el defecto. El coraje ser cuestin de encontrar el equilibrio correcto entre el miedo y la confianza; la moderacin est entre la gratificacin excesiva y la total insensibilidad al placer; el ingenio entre la grosera y la falta de humor, y as sucesivamente. Tambin subraya, mucho ms de lo que lo hizo Platn, lo difcil que es aplicar estas descripciones a los casos concretos,

y en general lo imprecisa que es la ciencia de la tica. Pero probablemente nosotros diramos que ste es precisamente el punto en el que resulta interesante -y til- la filosofa moral. El mundo est plagado de problemas -sobre las formas de la guerra, sobre la propia guerra, sobre la vida y la muerte, la sexualidad, la raza y la religinsobre los cuales apenas podemos considerar adecuado el mero aseguramiento de Aristteles: la madurez traer la respuesta. Una dificultad ulterior de la posicin de Aristteles es que vincula sus conclusiones a patrones de conducta preexistentes. El hombre aristotlico es un ser de la Grecia del siglo IV, en muchos sentidos incapaz de ser transportado a cualquier otro entorno cultural. Scrates y Platn estn menos sujetos a esta crtica, en tanto parecen proponerse reformar en parte las actitudes vigentes. As, si Scrates est insatisfecho con las respuestas que obtiene a sus preguntas sobre la justicia, o la piedad, ello se debe no slo a que sus conciudadanos sean incapaces de expresar sus ideas, sino tambin a que con frecuencia dicen cosas con las que est sustancialmente en desacuerdo. As, la idea de la piedad del Eutifrn se basa en una concepcin inaceptable de la naturaleza de los dioses; y la explicacin del hombre de la calle que Polemarco da de la justicia en la Repblica -justicia es hacer el bien a nuestros amigos y daar a nuestros enemigosencuentra la objecin razonable de que el daar a cualquiera per se parece ms bien algo injusto. En este sentido Scrates y Platn -pues despus de todo es Platn quien reconstruye o inventa los argumentos de Scrates en su lugarparecen personas cabalmente radicales. Pero esto es en parte ilusorio. Los argumentos de Scrates no van dirigidos a sealar el error en la

orientacin de los dems, sino a revelar la falta de claridad en sus ideas, y la forma en que tan a menudo llegan a creer en cosas que en realidad son contradictorias. De hecho, todo su mtodo presupone que alguien puede descubrir la verdad por ellos: lo que desea conocer es algo que es comn a todos, si pudieran expresarlo adecuadamente. En cierto sentido esta idea prefigura la doctrina platnica del aprendizaje como recuerdo, que de forma similar implica que la verdad tica es algo comn a todos (aun cuando no sea normalmente accesibl e). Por supuesto tambin implica que esta verdad -como habran convenido Scrates y Aristteles- es objetiva, y no meramente determinada por la cultura (en este libro hay otros ensayos que abordan esta cuestin: vanse en especial el artculo 35 El realismo; el artculo 38, El subjetivismo, y el artculo 39, El relativismo). Sin embargo, el hecho es que todo lo que cualquiera de los tres filsofos cree que se descubre, tanto mediante la interrogacin, la introspeccin o la experiencia, tiene mucho que ver con la resolucin de la tensin entre los valores cvicos e individualistas que antes identifiqu como rasgo bsico de la sociedad griega de la poca. Si pudieran volver de entre los muertos, Scrates y compaa alegaran como atenuante que es probable que estas tensiones se den en cierto grado en cualquier sociedad; por aadidura podran intentar entonces devolver la acusacin de relativismo cultural contra sus colegas modernos, por su obsesin con esa desconcertante categora especial de consideraciones denominadas morales. Pero ninguna de ambas iniciativas sera eficaz. La acusacin contra ellos no es que no tengan nada que decir relevante para cualquier otra sociedad (lejos de ello), sino ms bien que estn tan impresionados por la necesidad de defender la base de la vida civilizada que no llegan a considerar lo

civilizada que es realmente la vida. Por ejemplo, Platn da por supuesta la institucin de la esclavitud, mientras que Aristteles la justifica con una peticin de principio. Ninguno de los dos se manifiesta contra la posicin subordinada de la mujer en la sociedad griega (excepto, en el caso de Platn, por razones pragmticas: algunas mujeres son claramente sobresalientes, por lo que sera un derroche no utilizar su talento). El hombre de la interrogacin de Scrates cmo debe vivir un hombre?- se considera automticamente referido de manera exclusiva al varn (adulto, libre) de la especie y, extraamente, la cuestin paralela sobre la mujer se supone respondida de forma suficiente por su papel actual en una sociedad dominada por el varn (o quizs esto no sea tan extrao: despus de todo la cuestin se plantea en relacin con los hombres principalmente porque la sociedad parece ofrecerles la posibilidad de vivir de ms de una manera). Una vez ms, ambos suscriben tpicamente un nacionalismo estrecho, y la normal suposicin de la inferioridad de las razas no griegas, etc. Por supuesto, en la sociedad moderna hay algunos elementos con los cuales estas ideas sintonizan considerablemente, y que estn prestos a citar a Platn y a Aristteles como autoridad. Pero el hecho de que unas personas, por grandes que fuesen, llegasen a expresar prejuicios no razonados similares a los propios apenas es una justificacin til para seguir repitindolos. Lo que en ocasiones se olvida cmodamente es que un principio rector de la propia filosofa griega es que una posicin slo es tan buena como los argumentos que la avalan. Es ste el que constituye su verdadero y duradero legado para el mundo moderno. El Scrates de Platn reiteradamente nos previene contra la aceptacin de cualquier criterio de autoridad; y al hacerlo no slo nos da derecho sino que nos

anima a aplicar el mismo criterio hacia l o hacia cualquier otro. Podemos constatar y lamentar el hecho de que l y sus sucesores en algn sentido estuvieron presos de su cultura. Pero al mismo tiempo proporcionaron el nico medio por el cual es posible librarnos de los supuestos que nos impone la sociedad o ideologas temporalmente de moda. O, por expresarlo de forma ms generosa, podemos deplorar el hecho de que derrochasen tanta energa analizando los fundamentos de la cuestin que se quedaron sin fuerzas para examinar las cuestiones sustantivas que la constituyen -algo as como si un matemtico estuviese tan obsesionado por el problema de la naturaleza de la verdad matemtica que se olvidase hacer matemticas. Pero esto es hablar capciosamente. En el contexto en que escribieron los filsofos griegos de la antigedad, lo que realmente importaban eran las cuestiones fundamentales -sobre el tipo de vida que uno deba vivir (si podemos aqu escribir anacrnicamente de forma neutra con relacin al sexo) y sobre los criterios a utilizar para responder a preguntas de esa ndole- que era lo que realmente importaba. En cualquier caso, ser un mal matemtico aqul que se desinterese por el estatus de las cosas con las que juega juegos complejos.

Hipcrates, en los documentos eclesisticos

Hipcrates, en los documentos eclesisticos Prof. GOTTFRIED ROTH Este estudio es una panormica sobre Hipcrates y sus ideas principales clnico-mdicas, filosfico-mdicas y ticas, presentes en los documentos eclesisticos y en las obras teolgicas, como continuacin del estudio ya hecho sobre Hipcrates en los documentos papales, ya publicados [1], [2]. En esta intervencin se han reunido citas que subrayan la importancia tica del mdico griego, tomadas de los discursos e intervenciones de los Papas Po XII, Pablo VI, Juan Pablo I y Juan Pablo II. Esta coleccin de citas no es una documentacin histrico-mdica, ni un ejercicio literario, sino una serie de indicaciones sobre el carcter tico de los textos griegos antiguos llegados a nosotros y realizados hasta ahora, en los cuales pueden observarse correspondencias y concepciones cristianas. En las grandes pocas de la historia occidental se encuentran siempre testimonios sobre la influencia de las ideas y de la tica de Hipcrates. En el cristianismo primitivo, las principales ideas helnicas han conseguido su fundamento y carcter cristiano por el hecho de que en el prembulo del juramento de Hipcrates "Apollo soter" fue sustituido por "Christus medicus". En la patrstica y en la escolstica se poda transmitir legtimamente la doctrina de Hipcrates por su correspondencia con la concepcin del carcter personalista e integral y por la autoridad de "Christus medicus", gracias a la cual fue adquirido el compromiso tico del

mdico. Esta temtica puede ser tratada slo por puntos clave, por "lugares" (topoi) a consecuencia de la vastedad del argumento; realmente, los estudios que han dado origen a esta intervencin, hacen entrever que quiz no se pueda llegar a una visin completa. Quedan tambin muchas desiderata: el discernimiento de la

autenticidad de las ideas hipocrticas en sus obras o en los textos del Corpus hippocraticum. 1. Hipcrates en los documentos papales Entre las obras de Petrus Hispanus, un mdico con grados acadmicos, y despus, del Papa Juan XXI, se hallan dos comentarios sobre Hipcrates [3]: De regimine auctorum y Prognostica. En nuestro tiempo, el Papa Po XII ha definido en 1954 el significado tico-mdico de las obras hipocrticas con las siguientes palabras: "Las obras de Hipcrates son, sin duda, la expresin ms noble de una conciencia profesional que imponga ante todo respetar la vida y sacrificarse por los enfermos, y tome en consideracin tambin factores personales: dominio de s, dignidad, reserva. Saba presentar las normas morales e introducirlas en un vasto y armonioso plan de estudios, por lo que haca un regalo a la civilizacin ms magnfico que quienes conquistaron los imperios" [4]. Sobre la misma lnea el Papa Pablo VI pona en guardia a los m dicos, considerando el progreso de la medicina: "Es obvio que estas nuevas cuestiones no deben perjudicar en modo alguno al ideal mdico que hace de la medicina, en una larga tradicin de algunos milenios, a

travs del juramento de Hipcrates, un defensor de la vida. Una contaminacin de este principio cardinal significara un fatal paso atrs, con consecuencias desastrosas. Esto vosotros podis valorarlo mejor que ningn otro" [5]. El Papa Juan Pablo I escribi con el ttulo "Ilustrsimos" cartas imaginarias a personajes histricos, incluido Hipcrates, que "fue contemporneo de Scrates y como l un filsofo". Lo llama "el autor del famoso juramento..., de un cdigo moral de valor imperecedero. Los mdicos juran, en conformidad con ste, prescribir la tera pia adecuada para los enfermos y protegerlos de injusticias y sobre todo de desventajas. Prometen solemnemente no interrumpir ningn embarazo; y se comprometen a ir a una casa solamente para ayudar a los enfermos, sin aceptar dinero. Adems juran mantener sacrosanto el secreto profesional". Con este elenco de los compromisos ticomdicos, el Papa Juan Pablo I legitima la integracin de la deontologa griega en el modo de pensar del mdico cristiano [6]. El Papa Juan Pablo II ha mencionado ya, en 1978, con ocasin de la recepcin de la Asociacin de Mdicos Catlicos Italianos, la tica hipocrtica, poniendo en guardia contra el uso de medicinas que "contradicen no slo la tica cristiana, sino toda tica natural, y que estn en abierta contradiccin con los deberes profesionales, expresados en el famoso juramento del antiguo mdico pagano" [7]. En su discurso a los miembros de la Asamblea General de la Unin Mundial de Mdicos, sobre la manipulacin gentica que reduce la vida humana a un objeto, el Papa Juan Pablo II amonesta: "Sean fieles todos los mdicos al juramento de Hipcrates, que prestan en ocasin de su doctorado" [8]. En 1987, el Papa, en su intervencin ante los

participantes en el Congreso Internacional sobre la "humanizacin de la medicina", exhorta al servicio consciente del propio deber para con los hombres: "Estad profundamente convencidos de esta verdad a causa de la larga tradicin, que remonta a las intuiciones de Hipcrates mismo" [9]. En el nombramiento de los miembros de la Pontificia Academia por la Vida, se alude expressis verbis a Hipcrates, "prosiguiendo la tradicin hipocrtica" [10]. El 26 de noviembre de 1994, el Papa Juan Pablo II mencionaba de nuevo a Hipcrates indicando el cdice Vaticano en el que el juramento de Hipcrates fue escrito en forma de cruz, un smbolo de concepcin cristiana de la naturaleza humana, de la santidad y tambin del misterio de la vida humana [11]. A consecuencia de una visin diagnstico-diferencial de las verdaderas causas de las enfermedades, fueron coligados en el cristianismo primitivo el naturalismo helnico y el personalismo semita [12] bajo la fuerza integradora del modelo del "Christus medicus", y sin duda puede atribuirse al pensamiento de Hipcrates esta evolucin hacia el sentido de una tica responsable y ms adelante hubo formulaciones de juramentos mdicos con prembulos de carcter monotesta y frmulas de conclusiones con explcita referencia a la instancia trascendente, a Dios, ante el cual se prestaba tal juramento [13]. 2. Hipcrates en la Patrstica y la Escolstica. Para la poca de la patrstica hay abundancia de citas de las obras autnticas de Hipcrates y del Corpus hipocraticum. Cipriano de Cartago, Gregorio de Nazianzo, Gregorio de Nisa y Eusebio de Cesarea sostienen una teora de las ciencias naturales con respecto al origen de

las enfermedades, que remonta a Hipcrates; pero existen igualmente versiones mgicas y demonacas. Eusebio cita repetidamente a Hipcrates en un captulo sobre la teora de las enfermedades, en reflexiones referentes al libre albedro, conoce la teora de la dieta; adems, la frase: la naturaleza es el mejor mdico. Insiste, con referencia a Hipcrates, en la importancia de la prognosis y que en la relacin entre cuerpo y alma esta ltima tiene la prioridad [14], [15]. Recurdense tambin los captulos tico -mdicos de la Didach del siglo I d.C.: no debes abortar un nio y no debes dar muerte a un recin nacido [16]. En Hildegarda de Bingen (1098-1179) la bsqueda sobre este argumento fue negativa. Enrique Schipperges escribe: "Hildegarda de Bingen no da una explcita teora a este respecto; no repite el juramento de Hipcrates y no habla de la tica mdica. No encontramos objetivos directos de un carcter de la sanidad, o mo dos concretos para una asistencia al enfermo, nada sobre qu cosa podra instruirse, nada de dogmtico que pudiera crear una teora de los deberes y de su categora. Y sin embargo sus obras son una contribucin a la deontologa medieval y son tanto ms preciosas en cuanto que faltan obras semejantes en ese siglo; o no son a menudo presentadas de modo serio y por lo mismo no pueden ser tomadas en serio"17. Honorius Augustodunensis (muerto despus del 1150) escribe de Hipcrates: "per medelam corporum deducit ad medelam animarum"18. Los conocimientos sobre Hipcrates y sobre el Corpus hipocraticum llegaron a travs del cristianismo nestoriano-siriano, que presta con sus escuelas y monasterios el espacio en el que, por entonces, se conserva

y transmite la obra filosfica y cientfica y ms precisamente la lnea de Aristteles de esa herencia: no slo Aristteles mismo, sin o tambin Euclides, Hipcrates, Galeno, Arqumedes. Las obras filosficas, matemticas y mdicas de estos autores fueron traducidas en primer lugar del griego al siriano y despus a la lengua rabe [19]. El concepto de potentia puede atribuirse al concepto griego de dynamis y se encuentra tambin en el Corpus hipocraticum, usado tambin en relacin con la enfermedad [20]. La recientsima elaboracin con computer de la Opera omnia de Toms de Aquino da mayor perfeccin y seguridad al tratado de nuestro argumento. En el comentario del Aquinate sobre la meteorologa de Aristteles, es nombrado Hipcrates algunas veces. Se trata del significado de las estrellas en el orden del mundo, de cuestiones de la visin teolgica, de principios metafsicos, teoras cientficas, astronoma y astrologa [21]. 3. Medicina pastoral Otro campo de las fuentes en que puede encontrarse a Hipcrates en los documentos eclesisticos y teolgicos, son los manuales de medicina pastoral; existen, de hecho, relaciones entre el Corpus hipocraticum y la teologa por el hecho de que las obras hipocrticas no son solamente un probado sistema de cura, sino tambin por la imagen humana, en la base de la concepcin cristiana, con considerables cosas en comn de las personas sanas y enfermas. Tambin hay que recordar los captulos tico-mdicos de la Didach y su correspondencia con Hipcrates.

Hipcrates es citado dos veces: en la p.56, sobre el comportamiento de los cnyuges durante la gravidez, y en la p.192, sobre las posibilidades teraputicas de usar medicinas populares en el caso de epilepsia, cosa que parece particularmente discutible a la actual comprensin [22]. En 1893 habl E.W.M. de Olfers, en su medicina pastoral, de Hipcrates, adelantndose a su tiempo, definiendo la epilepsia en su libro "de morbo sacro" como cualquier enfermedad, no ms santa que las otras enfermedades [23]. August Stohr habla repetidamente de Hipcrates, en parte contra una medicina "teurga" de los griegos, la cual presenta ciertas semejanzas con la cura teraputica del alma. Tambin en la discusin del clsico "sex res non naturales" Stohr cita a Hipcrates por lo que respecta a la dieta y generalmente a las costumbres de vida [24], [25] Para la mitad del siglo XX se puede hacer el nombre de Albert Niedermayer e indicar numerosas citas del Corpus hipocraticum, ante todo la cima ticomdica, el juramento de Hipcrates, asumido por numerosos autores (como Lichtenthaeler y otros) entre las obras autnticas de Hipcrates. En Albert Niedermayer se encuentran puntos afirmativos y tambin problema s discutidos, estos ltimos sobre todo en el campo ginecolgico. Albert Niedermayer compendia la importancia de Hipcrates: "...aunque fuera pagano, podra ser hoy todava, dos mil aos despus, el anuncio del Evangelio de Cristo, un ejemplo tambin para presuntos mdicos cristianos" [26]. Anticipando una medicina integral, Albert Niedermayer expresa su visin universal y caracteriza al verdadero mdico... que rene e n su

concepcin fundamental los elementos biolgicos, antropolgicos, mdico-humanos, sociales y tico-metafsicos [27]. Hipcrates, desde el 460 hasta el 360 antes de Cristo, ha dejado una teora mdica que conecta la observacin exacta cientfica y la experiencia con una tica elevada y humana. Sus obras y las de sus estudiantes han sido reunidas en el voluminoso Corpus hipocraticum. En una visin retrospectiva se demuestra la utilidad proveniente del bien cumplido por el mdico ejercitado en una medicina que ha permanecido hasta hoy. Esta ha sido transmitida al campo cristiano de diversas maneras (documentos papales, tratados teolgicos, textos de medicina pastoral), y puede ser documentada desde Hipcrates segn las pocas histricas: es el compromiso por la salud y la consolacin de la persona enferma, independientemente del cambio de los perodos del tiempo: "saluti et solatio aegrorum".

JURAMENTO DE HIPCRATES
JURAMENTO DE HIPCRATES Juro ante Apolo, mdico, ante Asclepio, ante Higea y Panacea, as como ante todos los dioses y diosas, tomndolos como testigos, que en lo que me fuere posible y alcanzara mi inteligencia cumplir ste mi juramento y sta mi obligacin. A aquel que me enseare este arte, lo apreciar tanto como a mis padres, compartir con l lo que posea y le ayudar en caso de necesidad. A sus hijos los tendr por hermanos mos, y, si desean aprender este arte, los iniciar e instruir en el mismo, sin percibir por ello retribucin alguna ni obligarles con ningn compromiso. Dictar segn mi leal saber y entender prescripciones dietticas que redunden en beneficio de los enfermos, y tratar de prevenirles contra todo lo que pueda serles daino o perjudicial. No

administrar veneno alguno, aunque se me inste y requiera al efecto; tampoco dar abortivos a las mujeres. Ejercer mi arte y transcurrir mi vida en la pureza y en la piedad. No ejecutar la talla, dejando tal operacin a los que se dediquen a practicarla. En cualquier casa que entre no me guiar otro propsito que el bien de los enfermos, abstenindome de cometer voluntariamente faltas injuriosas o acciones corruptoras, y evitando sobre todo la seduccin de las mujeres o de los hombres, libres o esclavos. Todo lo que yo viere u oyere con ocasin de la prctica de mi profesin, o incluso fuera de ella en el trato con los hombres, y que posiblemente sea de tal naturaleza que no deba propalarse, lo guardar para m en reservado sigilo, reputndolo todo ello como si no hubiera sido dicho. Si mantengo y cumplo ste mi juramento y no lo quebranto con infraccin alguna, concdaseme disfrutar de la vida y de mi arte y ser honrado y venerado siempre por todos. Si lo violo y resulto perjuro, qupame en suerte lo contrario.

Aristteles
Aristteles tica Aristteles nos expone sus reflexiones ticas en la "tica a Nicmaco", fundamentalmente. Sus otras dos obras sobre el tema son la "tica a Eudemo", que recoge elementos de la reflexin aristotlica de su perodo de juventud y, por lo tanto, anteriores a la teora de la sustancia, por lo que contienen algunos vestigios de platonismo; y la "Gran Moral", en la que se resumen las ideas fundamentales de la "tica a Nicmaco", por lo que lo que coincide con el Aristteles de la madurez; ninguna de ellas aporta, pues, algo distinto a lo expuesto en la "tica a Nicmaco" (en la "tica a Eudemo", por ejemplo, se repiten textualmente cuatro de los libros de la "nicomquea"). La tica de Platn, al igual que la socrtica, identificaba el bien con el conocimiento, caracterizndose por un marcado intelectualismo. Por naturaleza el hombre tiende a buscar el bien, por lo que bastara conocerlo para obrar correctamente; el problema es que el hombre desconoce el bien, y toma por bueno lo que le parece bueno y no lo que realmente es bueno. De ah que Platn en la Repblica, en la explicacin del mito de la caverna, insista en que la Idea del Bien debe necesariamente conocerla quien quiera proceder sabiamente tanto en su vida privada como en su vida pblica, una Idea de Bien que es nica y la misma para todos los hombres. Para Aristteles, sin embargo, en consonancia con su rechazo de la subsistencia de las formas, no es posible afirmar la existencia del "bien en s", de un nico tipo de bien: del mismo modo que el ser se dice de muchas maneras, habr tambin

muchos tipos de bienes. "Todo arte y toda investigacin cientfica, lo mismo que toda accin y eleccin parecen tender a algn bien; y por ello definieron con toda pulcritud el bien los que dijeron ser aquello a que todas las cosas aspiran". ("tica a Nicmaco", libro 1,1). "Siendo como son en gran nmero las acciones y las artes y ciencias, muchos sern por consiguiente los fines. As, el fin de la medicina es la salud; el de la construccin naval, el navo; el de la estrategia, la victoria, y el de la ciencia econmica, la riqueza". ("tica a Nicmaco", libro 1,1) La tica a Nicmaco comienza afirmando que toda accin humana se realiza en vistas a un fin, y el fin de la accin es el bien que se busca. El fin, por lo tanto, se identifica con el bien. Pero muchas de esas acciones emprendidas por el hombre son un "instrumento" para conseguir, a su vez, otro fin, otro bien. Por ejemplo, nos alimentamos adecuadamente para gozar de salud, por lo que la correcta alimentacin, que es un fin, es tambin un instrumento para conseguir otro fin: la salud. Hay algn fin ltimo? Es decir, Hay algn bien que se persiga por s mismo, y no como instrumento para alcanzar otra bien? Aristteles nos dice que la felicidad es el bien ltimo al que aspiran todos los hombres por naturaleza. La naturaleza nos impele a buscar la felicidad, una felicidad que Aristteles identifica con la buena vida, con una vida buena. Pero no todos los hombres tienen la misma concepcin de lo que es una vida buena, de la felicidad: para unos la felicidad consiste en el placer, para otros en las riquezas, para otros en los honores, etc. Es posible encontrar algn hilo conductor que permita decidir en qu consiste la felicidad, ms all de los prejuicios de cada cual?

No se trata de buscar una definicin de felicidad al modo en que Platn busca la Idea de Bien, toda vez que el intelectualismo platnico ha sido ya rechazado. La tica no es, ni puede ser, una ciencia, que dependa del conocimiento de la definicin universal del Bien, sino una reflexin prctica encaminada a la accin, por lo que ha de ser en la actividad humana en donde encontremos los elementos que nos permitan responder a esta pregunta. Cada sustancia tiene una funcin propia que viene determinada por su naturaleza; actuar en contra de esa funcin equivale a actuar en contra de la propia naturaleza; una cama ha de servir para dormir, por ejemplo, y un cuchillo para cortar: si no cumplen su funcin diremos que son una "mala" cama o un "mal" cuchillo. Si la cumplen, diremos que tienen la "virtud" (aret) que le es propia: permitir el descanso o cortar, respectivamente; y por lo tanto diremos que son una "buena" cama y un "buen" cuchillo. La virtud, pues, se identifica con cierta capacidad o excelencia propia de una sustancia, o de una actividad (de una profesin, por ejemplo). Del mismo modo el hombre ha de tener una funcin propia: si acta conforme a esa funcin ser un "buen" hombre; en caso contrario ser un "mal" hombre. La felicidad consistir por lo tanto en actuar en conformidad con la funcin propia del hombre. Y en la medida en que esa funcin se realice, podr el hombre alcanzar la felicidad. Si sus actos le conducen a realizar esa funcin, sern virtuosos; en el caso contrario sern vicios que le alejarn de su propia naturaleza, de lo que en ella hay de caracterstico o excelente y, con ello, de la felicidad. Si queremos resolver el problema de la felicidad, el problema de la moralidad, hemos de volvernos hacia la naturaleza del hombre, y no hacia la definicin de un hipottico "bien en s". Ahora bien, el hombre

es una sustancia compuesta de alma y cuerpo, por lo que junto a las tendencias apetitivas propias de su naturaleza animal encontraremos tendencias intelectivas propias de su naturaleza racional. Habr, pues, dos formas propias de comportamiento y, por lo tanto, dos tipos de virtudes: las virtudes ticas (propias de la parte apetitiva y volitiva de la naturaleza humana) y las virtudes dianoticas (propias de la dinoia, del pensamiento, de las funciones intelectivas del alma). "Siendo, pues, de dos especies la virtud: intelectual y moral, la intelectual debe sobre todo al magisterio su nacimiento y desarrollo, y por eso ha menester de experiencia y de tiempo, en tanto que la virtud moral (tica ) es fruto de la costumbre (thos), de la cual ha tomado su nombre por una ligera inflexin del vocablo (thos)". ("tica a Nicmaco", libro 2,1) Las virtudes ticas A lo largo de nuestra vida nos vamos forjando una forma de ser, un carcter (thos), a travs de nuestras acciones, en relacin con la parte apetitiva y volitiva de nuestra naturaleza. Para determinar cules son las virtudes propias de ella, Aristteles proceder al anlisis de la accin humana, determinando que hay tres aspectos fundamentales que intervienen en ella: la volicin, la deliberacin y la decisin. Es decir, queremos algo, deliberamos sobre la mejor manera de conseguirlo y tomamos una decisin acerca de la accin de debemos emprender para alcanzar el fin propuesto. Dado que Aristteles entiende que la voluntad est naturalmente orientada hacia el bien, la deliberacin no versa sobre lo que queremos, sobre la volicin, sino solamente sobre los medios para conseguirlo; la naturaleza de cada sustancia tiende hacia determinados fines que le son propios, por lo que tambin en el

hombre los fines o bienes a los que puede aspirar estn ya determinados por la propia naturaleza humana. Sobre la primera fase de la accin humana, por lo tanto, sobre la volicin, poco hay que decir. No as sobre la segunda, la deliberacin sobre los medios para conseguir lo que por naturaleza deseamos, y sobre la tercera, la decisin acerca de la conducta que hemos de adoptar para conseguirlo. Estas dos fases establecen una clara subordinacin al pensamiento de la determinacin de nuestra conducta, y exigen el recurso a la experiencia para poder determinar lo acertado o no de nuestras decisiones. La deliberacin sobre los medios supone una reflexin sobre las distintas opciones que se me presentan para conseguir un fin; una vez elegida una de las opciones, y ejecutada, sabr si me ha permitido conseguir el fin propuesto o me ha alejado de l. Si la decisin ha sido correcta, la repetir en futuras ocasiones, llegando a "automatizarse", es decir, a convertirse en una forma habitual de conducta en similares ocasiones. Es la repeticin de las buenas decisiones, por lo tanto, lo que genera en el hombre el hbito de comportarse adecuadamente; y en ste hbito consiste la virtud para Aristteles. (No me porto bien porque soy bueno, sino que soy bueno porque me porto bien). Por el contrario, si la decisin adoptada no es correcta, y persisto en ella, generar un hbito contrario al anterior basado en la repeticin de malas decisiones, es decir, un vicio. Virtudes y vicios hacen referencia por lo tanto a la forma habitual de comportamiento, por lo que Aristteles define la virtud tica como un hbito, el hbito de decidir bien y conforme a una regla, la de la eleccin del trmino medio ptimo entre dos extremos. "La virtud es, por tanto, un hbito selectivo, consistente en una posicin intermedia para nosotros, determinada por la razn y tal

como la determinara el hombre prudente. Posicin intermedia entre dos vicios, el uno por exceso y el otro por defecto. Y as, unos vicios pecan por defecto y otros por exceso de lo debido en las pasiones y en las acciones, mientras que la virtud encuentra y elige el trmino medio. Por lo cual, segn su sustancia y la definicin que expresa su esencia, la virtud es medio, pero desde el punto de vista de la perfeccin y del bien, es extremo." ("tica a Nicmaco", libro 2, 6) Este trmino medio, nos dice Aristteles, no consiste en la media aritmtica entre dos cantidades, de modo que si consideramos poco 2 y mucho 10 el trmino medio sera 6. ("Si para alguien es mucho comer por valor de diez minas, y poco por valor de 2, no por esto el maestro de gimnasia prescribir una comida de seis minas, pues tambin esto podra ser mucho o poco para quien hubiera de tomarla: poco para Miln, y mucho para quien empiece los ejercicios gimnsticos. Y lo mismo en la carrera y en la lucha. As, todo conocedor rehuye el exceso y el defecto, buscando y prefiriendo el trmino medio, pero el trmino medio no de la cosa, sino para nosotros"). No hay una forma de comportamiento universal en la que pueda decirse que consiste la virtud. Es a travs de la experiencia, de nuestra experiencia, como podemos ir forjando ese hbito, mediante la persistencia en la adopcin de decisiones correctas, en que consiste la virtud. Nuestras caractersticas personales, las condiciones en las que se desarrolla nuestra existencia, las diferencias individuales, son elementos a considerar en la toma de una decisin, en la eleccin de nuestra conducta. Lo que para uno puede ser excesivo, para otro puede convertirse en el justo trmino medio; la virtud mantendr su nombre en ambos casos, aunque actuando de dos formas distintas. No hay una forma universal de comportamiento y sin embargo tampoco se afirma

la relatividad de la virtud. Tipo de conducta Vicio ( por defecto) Virtud (trmino medio) Vicio (por exceso) Respecto a los placeres corporales Abstinencia Templanza Desenfreno Respecto al peligro Cobarda Valenta Temeridad Respecto al dinero Tacaera Generosidad Prodigalidad Las virtudes dianoticas Si para determinar las virtudes ticas parta Aristteles del anlisis de la accin humana, para determinar las virtudes dianoticas partir del anlisis de las funciones de la parte racional o cognitiva del alma, de la dinoia. Ya nos hemos referido estas funciones al hablar del tema del conocimiento: la funcin productiva, la funcin prctica y la funcin contemplativa o terica. A cada una de ellas le corresponder una virtud propia que vendr representada por la realizacin del saber correspondiente. El conocimiento o dominio de un arte significa la realizacin de la funcin productiva. A la funcin prctica, la actividad del pensamiento que reflexiona sobre la vida tica y poltica del hombre tratando de dirigirla, le corresponde la virtud de la prudencia (phrnesis) o racionalidad prctica. Mediante ella estamos en condiciones de elegir las reglas correctas de comportamiento por las que regular nuestra conducta. No es el resultado, pues, de la adquisicin de una ciencia, sino ms bien el fruto de la experiencia. La prudencia es una virtud fundamental de la vida tica del hombre, sin la

cual difcilmente podremos adquirir las virtudes ticas. Aplicada a las distintas facetas de la vida, privada y pblica, del hombre tenemos distintos tipos de prudencia (individual, familiar, poltica). Por lo que respecta a las funciones contemplativas o tericas, propias del conocimiento cientfico, (Matemticas, Fsica, Metafsica,) la virtud que les corresponde es la sabidura (sopha). La sabidura representa el grado ms elevado de virtud, ya que tiene por objeto la determinacin de lo verdadero y lo falso, del bien y del mal. El hbito de captar la verdad a travs de la demostracin, la sabidura, representa el nivel ms elevado de virtud al que puede aspirar el hombre, y Aristteles la identifica con la verdadera felicidad. En efecto, el saber terico no "sirve" para nada ulterior, no es un medio para ningn otro fin, sino que es un fin en s mismo que tiene su placer propio; sin embargo, como hemos visto al analizar las virtudes ticas, el hombre debe atender a todas las facetas de su naturaleza, por lo que necesariamente ha de gozar de un determinado grado de bienestar material si quiere estar en condiciones de poder acceder a la sabidura. Ser un deber del Estado, por lo tanto, garantizar que la mayora de los ciudadanos libres estn en condiciones de acceder a los bienes intelectuales. Pero este es un tema que enlaza ya con la Poltica y con el sentido social de la vida del hombre, que veremos en el prximo apartado.

Epicuresmo
Epicuresmo El epicuresmo es la doctrina filosfica impulsada por Epicuro de Atenas que considera al placer como bien supremo. Dicho placer no es el que surge del movimiento de satisfaccin de las necesidades sino

del reposo que se alcanza recogindose en la propia interioridad. No neg la existencia misma de los dioses, pero asegur que care cen de influencia sobre la vida del hombre. Su cosmovisin, inspirada en el atomatismo de Demcrito, trat de explicar la formacin de los cuerpos por el encuentro de los tomos que experimentan ligeras inclinaciones en su cada. Aparte de su fundador, no tuvo entre sus defensores, otros filsofos de peso, aunque en la literatura se destac Lucrecio. Ms tarde, ya en los siglos XVII y XVIII, el epicuresmo resurgi, especialmente por obra de Gassendi y tambin a travs de las ticas empiristas. Hedonismo Nombre con que se conoce a una determinada corriente de pensamiento que identificaba el bien con el placer, con un estado de suprema felicidad ("hedon", del griego placer). El hedonismo, con el correr del tiempo, ha engendrado opositores y defensores; y no se hicieron ausentes las discusiones acerca de cual era su verdadera esencia, como as tambin sobre sus formas, supuestos y razones. Las primeras formas de hedonismo sostenan que el bien era el placer y que el dolor era el mal. Dentro del primero, se encontraba "el placer material" (el placer de los sentidos) que se crea indispensable para alcanzar "el placer espiritual". El hombre, en su realidad cotidiana, deba pugnar para acercarse al placer y, al mismo tiempo, alejarse del dolor. Esta doctrina recibi una fuerte crtica, calificndola de egosta e incoherente. Egosta porque, en reiteradas oportunidades, para encontrar el placer individual era indispensable el provocar en el otro cierto dolor; incoherente, porque en muchas ocasiones el placer puede producir dolores subsiguientes. Como respuesta a estos argumentos en

contra, los hedonistas levantaron los estandartes de la teora de los "placeres moderados", nicas herramientas que posibilitan el alejamiento a los dolores; y el de "la participacin de los placeres", que alentaba los placeres de la comunidad. Ulteriores acusaciones surgen, por ejemplo, con las apreciaciones de Kant, al catalogarlo como una "moral material" y no como una "formal". La diferencia sustancial entre ambas consiste en que la primera no otorga al individuo una plena seguridad sobre los conceptos fundamentales de lo que se puede llamar moral. Ms tarde, se hicieron presentes los argumentos de los hedonistas de tendencia utilitarista en contraposicin a las primeras crticas expuestas. As Bentham realiza una clasificacin de las distintas categoras de placeres, sobre la base de que ellos se distinguen segn la causa que los produce y la repercusin que tienen ya sea a nivel particular, ya sea a nivel general. Desde su perspectiva, John S. Mill realiza cierta apologa del altruismo hedonista al creer que amar al prjimo como a uno mismo, es producto de una moral hedonista abierta. Finalmente, Spencer asocia la idea de que la base cientfica del hedonismo es la teora evolucionista. (hedon, placer) El nombre dado al grupo de sistemas ticos que sostienen, con diferentes modificaciones, que los sentimientos de placer o alegra son los fines ltimos y ms elevados de la conducta; que, consecuentemente, aquellas acciones que incrementan la cantidad de placer son por lo tanto correctas, e inversamente, las que incrementan el dolor son incorrectas. -HISTORIA

El padre del Hedonismo fue Aristipo de Cirene. El enseaba que el placer es el objetivo universal y fundamental del esfuerzo. Por placer no solo quera decir el placer sensual sino tambin las formas ms elevadas de gozo, placeres mentales, amor domstico, amistad, y satisfaccin moral. Sus seguidores, sin embargo, redujeron el sistema a una defensa de la auto-complacencia. A la Cirenaica sucedi la Escuela de Epicuro, quien enfatiz la superioridad de los placeres sociales e intelectuales sobre los de los sentidos. Tambin confiri mayor dignidad a la doctrina hedonstica combinndola con la teora atmica de la materia; y esta sntesis encuentra su expresin refinada en el determinismo materialista del poeta Romano Lucrecio. Epicuro enseaba que el dolor y el autocontrol tienen un valor hedonstico; porque el dolor es a veces un medio necesario para la salud y el placer; mientras el autocontrol y el ascetismo prudente son indispensables si quisiramos asegurarnos el mximo de placer. Con el decaimiento de los viejos ideales Romanos y el ascenso del imperialismo la filosofa Epicrea floreci en Roma. Ella aceler la destruccin de las creencias religiosas paganas, y, al mismo tiempo, estuvo entre las fuerzas que resistieron al Cristianismo. El resurgimiento de los principios hedonsticos en nuestros propios tiempos puede tener su origen en una lnea de filsofos Ingleses, Hobbes, Hartley, Bentham, James Mill, John Stuart Mill, los dos Austin, y ms recientemente, Alexander Bain, que popularmente son conocidos como Utilitaristas. Herbert Spencer adopt en su teora de tica evolutiva, el principio de que la norma discriminante entre el bien y el mal es placer y dolor, si bien l sustituy el final hedonista por el progreso de la vida.

-EXPOSICION Hedonistas contemporneos son a veces clasificados en egostas y altruistas. La clasificacin, sin embargo, no es bastante satisfactoria cuando se aplica a los escritores; pues muchos Hedonistas combinan el principio egosta con el altruista. La distincin, sin embargo, puede ser convenientemente aceptada en relacin con los principios que sustentan las diversas formas de la doctrina. La declaracin de que la felicidad es el propsito de la conducta de una vez suscita la pregunta: la felicidad de quin? A esto el egosmo responde: la felicidad del agente; mientras el Hedonismo altruista replica: la felicidad de todos los implicados, o, para usar una frase que es clsica en la literatura de esta escuela, la mayor felicidad del mayor nmero. Tal vez el nico Hedonista egosta autntico es Thomas Hobbes, si bien en muchos lugares Benthman tambin, se proclama a s mismo apstol intransigente del egosmo, mientras que en otras partes, as como J.S. Mill, se expande en el altruismo. Las dificultades intrnsecas en la tarea de construir un cdigo adecuado de moral sobre el principio egosta, junto con la crtica destructiva que tales intentos encontraron, condujo a los Hedonistas a sustituir la felicidad de todos los implicados por la felicidad del individuo. El trnsito de una a la otra se trata de realizar a travs de un anlisis psicolgico que mostrara que, por la operacin de la ley de asociacin de ideas, nosotros llegamos a amar por su propio bien objetos que en primera instancia amamos por un motivo egosta. Esto es verdad en cierto grado, pero los casos en los que puede ocurrir caen muy cerca del campo que el principio tendra que cubrir para justificar la teora. Adems, adoptando la felicidad de otros como el objetivo, el Hedonista pierde la nica apariencia de prueba que tena para ofrecer en apoyo de su primera discusin, que la

felicidad es el fin, esto es, que todo hombre desea felicidad y no puede desear nada ms; por desgracia es evidente que no todo el mundo desea la felicidad de todos los dems. Otra modificacin fue introducida para dar respuesta a la crtica de que, si el placer es el estndar del bien y el mal, la complacencia sensual es justo tan buena como la forma ms noble de auto-sacrificio. Los Hedonistas, o por lo menos algunos de ellos, respondieron que no solamente debe tenerse en cuenta la cantidad de placer sino tambin la calidad. Hay placeres superiores y placeres inferiores; y los superiores son ms deseables que los inferiores; por lo tanto, el comportamiento que aspira a lo superior es el mejor. Pero si los placeres han de dividirse as en superiores e inferiores, sin tener en cuenta la cantidad, la norma hedonstica es, por el mismo hecho, desplazada, y alguna otra escala superior de evaluacin moral se requiere o se sobreentiende. La norma subjetiva, sentimiento placentero, es mandada a retirarse a favor de alguna norma objetiva annima que dicte lo que el agente debe perseguir. Este es el suicidio del Hedonismo. Otros defensores del sistema, contrario a su principio inicial, han introducido un impulso altruista primario, coordinado con y controlando al egosta como un resorte de accin.

ESCULAPIO
*ESCULAPIO Dios griego de la Medicina. Muerta Coronis (su madre), Apolo (su padre) lo encomienda a los cuidados del centauro Quirn, versado en medicina y en el conocimiento de las plantas medicinales. Esculapio lleg a dominar la ciruga, la terapia con plantas y, adems, resucitaba a los muertos. Zeus, irritado por su infraccin a la ley inmutable, lo

fulmin con su rayo. El Templo de Esculapio, levantado en su honor en el siglo IV aC, llega a su apogeo en el siglo II dC, pues Galeno ejerci all su profesin. CONSEJOS DE ESCULAPIO a los que van a dedicarse al ejercicio de la

Medicina
Quieres ser mdico, hijo mo? Aspiracin es sta de un alma generosa, de un espritu vido de ciencia. Has pensado bien en lo que ha de ser tu vida? Tienes que renunciar a la vida privada. La mayora de los ciudadanos pueden, terminada la tarea, aislarse lejos de los importunos; tu puerta quedar siempre abierta a todos: de da y de noche. Vendrn a turbar tu descanso, tus placeres, tu meditacin; ya no tendrs horas que dedicar a la familia, a la amistad o al estudio. Los pobres, acostumbrados a padecer, no te llamarn sino en caso de urgencia; pero los ricos, te tratarn como a esclavo encargado de remediar sus excesos sea porque tengan una indigestin, sea porque estn acatarrados, pues estiman en muchsimo su persona. Habrs de demostrar inters por los detalles ms vulgares de su existencia, decir si ha de comer cordero o carnero, si ha de andar de tal o cual modo cuando pasea. No podrs ir al teatro, ausentarte de la ciudad, ni estar enfermo. Eres severo en la eleccin de tus amigos; buscas la sociedad de hombres de talento, de artistas, de almas delicadas, pues bien, en adelante no podrs desechar a los fastidiosos, a los escasos de inteligencia, a los despreciables. El malhechor tendr tanto derecho a tu asistencia como el hombre honrado.

Tienes fe en tu trabajo; ten presente que te juzgarn no por tu ciencia, sino por las cualidades del vestido, por el porte de tu capa, por la apariencia de tu casa, por el nmero de tus criados, por la atencin que dediques a las charlas y a los gustos de tu clientela. Los habr que desconfiarn de ti si no gastas barba; otros si no vienes de Asia; otros si crees en los dioses; otros si no crees en ellos. Tu vecino, el carnicero, no te conceder su clientela si no eres parroquiano suyo, y lo mismo ocurrir con el tendero y con el zapatero. Habrs de luchar de continuo contra las supersticiones de los ignorantes, pues no hay portero que no sea capaz de dar consejos a un enfermo. Te gusta la sencillez; habrs de adoptar la actitud de un augu r. Eres activo, sabes lo que vale el tiempo; tendrs que aguantar relatos que arranquen del principio de los tiempos, para explicarte un clico; ociosos te consultarn por el solo placer de charlar, sers el vertedero de disgustos, de vanidades. Sientes pasin por la verdad; ya no podrs decirla. Habrs de ocultar a algunos la gravedad de su mal; a otros su insignificancia. Habrs de ocultar secretos que posees, consentir en ser burlado, ignorante, cmplice. La medicina es una ciencia oscura, que los esfuerzos de sus fieles van iluminando de siglo en siglo. No te ser permitido dudar nunca, so pena de perder todo crdito; si no afirmas que conoces la naturaleza de la enfermedad, que posees un remedio infalible para curarle, el vulgo ir a ver charlatanes, que venden la mentira que necesita. No cuentes con agradecimientos; cuando el enfermo sana la curacin es debida a su robustez; si muere, t eres el que lo ha matado. Mientras est en peligro, te trata como a un dios, te suplica, te

promete, te colma de halagos; no bien est en convalecencia, ya le estorbas; cuando se trata de pagar los cuidados que le has prodigado, se enfada y te denigra. Cuanto ms egostas son los hombres, ms solicitud exigen del mdico; cuanto ms codiciosos, ms desinteresado ha de ser l. Aquellos mismos que se burlan de los dioses, le confieren sacerdocio para interesarlo al culto de su sacra persona. No cuentes con que este oficio tan penoso te har rico. Te lo he dicho: es un sacerdocio, y no sera decente que produjera ganancias co mo las que saca un aceitunero, o el que vende lana. Te compadezco si sientes afn por la belleza; vers lo ms feo y ms repugnante que hay en la especie humana. Habrs de pegar tu odo contra el sudor de pechos sucios, respirar el olor de mseras viviendas, los perfumes harto subidos de las cortesanas, palpar tumores, curar llagas verdes de pus, contemplar las orinas, escudriar los esputos, fijar tu mirada y olfato en inmundicias. Cuntas veces un da hermoso, soleado y perfumado, al salir de un banquete o de una pieza de Sfocles, te llamarn para un hombre que, molestado por los dolores de vientre, te presentar un bacn nauseabundo, dicindote satisfecho: Gracias a que he tenido la precaucin de no tirarlo!. Recuerda entonces que habr de parecer interesarte mucho aquella deyeccin. Hasta la belleza misma de las mujeres, consuelo del hombre, se desvanecer para ti. Las vers por la maana desgreadas, desencajadas, desprovistas de sus bellos colores y olvidando sobre los muebles parte de sus atractivos. Cesarn de ser diosas para convertirse en pobres seres afligidos de miserias sin gracia. Sentirs por ellas ms compasin que deseos. Cuntas veces te asustars al ver un cocodrilo

adormecido en el fondo de la fuente de los placeres! Tu vida transcurrir como a la sombra de la muerte, entre el dolor de los cuerpos y de las almas, entre los duelos y la hipocresa que calcula a la cabecera de los agonizantes; la raza humana es un Prometeo desgarrado por los buitres. Te vers solo en tus tristezas, solo en tus estudios, solo en medio del egosmo humano. Ni siquiera encontrars apoyo entre los mdicos, que se hacen sorda guerra por inters o por orgullo. nicamente la conciencia de aliviar males podr sostenerte en tus fatigas. Piensa mientras ests a tiempo; pero si, indiferente a la fortuna, a los placeres de la juventud; si sabiendo que te vers solo entre las fieras humanas, tienes un alma bastante estoica para satisfacerse con el deber cumplido sin ilusiones; si te juzgas bien pagado con la dicha de una madre, con una cara que sonre porque ya no padece, o con la paz de un moribundo a quien ocultas la llegada de la muerte; si ansas conocer al hombre, penetrar todo lo trgico de su destino... hazte mdico, hijo mo!

DE HIPCRATES A KEVORKIAN
DE HIPCRATES A KEVORKIAN: HACIA DNDE VA LA TICA MDICA?* Dr. Hans Thomas No hay verdades morales. La moral es algo privado. Esta conviccin, procedente del pensamiento liberal, domina las cabezas de la clase poltica, de los intelectuales, e incluso de no pocos telogos. Quien habla de una conciencia autnoma est diciendo con otras palabras que la moral no tiene nada que ver con la verdad. El mensaje liberal de que la moral es una cuestin privada conduce a una creciente juridificacin de todos los mbitos de la vida y a una regulacin estatal cada vez ms intensa, por mucho que constatarlo les duela a los liberales fervientes. Cada cual debe adoptar su propio compromiso tico (entendiendo por "tico", tambin, que cada uno sepa fundamentar sus propias opciones morales de manera razonable). Sin embargo, al Estado no le interesa una moral puramente privada. En todo caso, no se considera vinculado por ella. Cualquier concepcin axiolgica privada posee para l el mismo derecho. En una situacin de pluralismo tico, debe respetar la pluralidad de opiniones sin tomar partido en ningn sentido. No obstante, el legislador ha de establecer lo que debe ser considerado por todos lcito o ilcito, verdadero o falso, justo o injusto. Y los mrgenes de actuacin segn los propios parmetros morales quedan cada vez ms reducidos a aquellos mbitos a los que no ha llegado suficientemente el ordenamiento legal.

Ciertamente, aqu el legislador se encuentra a gusto en el papel de rbitro del llamado discurso social. Pero tal discurso en busca del consenso generalmente no termina nunca, y quizs no llega a tener lugar en modo alguno. De una u otra manera, el Estado establece el Derecho, y posiblemente con plena conciencia de instituir valores. As, el Ministro federal de Justicia informaba a la opinin pblica: "En su funcin de dirigir la actuacin humana en comunidad, el Derecho est llamado a establecer valores y protegerlos" [1] . De acuerdo con esto, el Estado se siente impulsado, tanto a fijar valores, como a exigir subordinacin a ellos, asumiendo as una doble funcin cvico-religiosa. Esto quiere decir que el Estado los impone a todos. A este propsito, los mdicos pueden hablar largo y tendido: las nuevas reglamentaciones de tarifas y prestaciones economizan y burocratizan su trabajo, pero tambin contribuyen a una racionalizacin y mecanizacin heternoma de la profesin: legislacin de hospitales y de sociedades de seguros mdicos, leyes sobre proteccin de datos, legislacin laboral e industrial, legislacin sobre seguridad en el trabajo, legislacin sobre Seguridad Social, legislacin sobre asesoramiento familiar y tutela, etc., as como normativas complementarias de modificacin o correccin. Para algo tan frgil como el compromiso tico personal, no slo hay cada vez menos espacio, sino tambin cada vez ms riesgo de conflicto. Por el contrario, si la moral se fundara en la verdad sera la misma para todos los individuos y para el Estado. La norma de conciencia y la norma jurdica seran coherentes si cada uno tuviese la experiencia de que sus personales decisiones de ndole tica estn en principio de acuerdo con lo que la legislacin pblica estipula. La coherencia tico-

jurdica sobre todo hace menos necesarias las reglamentaciones pblicas, pues las normas ticas que vinculan a todos orientan, sin ahorrar la necesidad de tomarlas, tanto las decisiones de conciencia del mdico como la actividad legislativa. Tarea del Estado sera la legitimacin tica de las leyes, y el Derecho no obligara ms que a lo que ya se encuentra ticamente obligado cada cual. Podra renunciarse a tanta incontinencia reglamentista: menos conflictos y ms libertad para los mdicos. La Constitucin alemana, al menos segn una lectura literal del texto, est convencida de esto. As, apela expresamente a la "Ley Moral" (art. 2, prrafo 1) como una de las ltimas inst ancias para asegurar la libertad. Con todo, hoy por hoy es tab una norma moral de observancia universal. sta ha sido sacrificada a la autonoma de la conciencia. Y esa "liberacin" ha sido comprada con la sumisin a la razn poltica de Estado. El hecho de que tambin haya cado en esa trampa la clase mdica se antoja especialmente dramtico, ya que este colectivo profesional encarnaba como ninguna otra corporacin el valor incondicional y la indisponibilidad de la vida humana en la conciencia social. Ahora los mdicos, en lugar de afirmarse como una corporacin profesional libre con una tica elevada, han devenido socialmente en meros mercaderes de servicios biotcnicos a la carta. El mdico, que apareca como un sujeto tico independiente, se ha tornado en simple auxiliar de la voluntad ajena. En ltimo trmino, y como no cambien las cosas, esto significa abandonar a Hipcrates para abrazarse a Kevorkian. Librarse de la conciencia es someterse a la razn de Estado Polticamente se desea que las cosas discurran as. La demanda de prestaciones como el aborto y la eutanasia, que se ha divulgado y

seguir hacindolo por medio de una hbil casustica bien escenificada, exige profesionales que se hallen libres del vnculo de la conciencia mdica. Acaso no puede proveerse el legislador, segn sus preferencias, de una corporacin profesional competente desde el punto de vista biotcnico, que pueda ocuparse de los negocios no mdicos? Esto no es posible, y no lo es porque para ello se necesita, hoy como ayer, de la proverbial confianza en la profesin mdica, la cual se sigue debiendo a la tica hipocrtica, tan polticamente "incorrecta" en nuestros das. De lo contrario, por qu recurrir a la clusula mdica en materia de aborto o de eutanasia (sea real, donde ya existe, sea en teora, donde por ahora slo se discute)? A qu viene, pues, la voluntad poltica de poner en marcha la costosa maquinaria legislativa as en Holanda por una cuestin marginal? (A un mdico normalmente situado quiz le llegue apenas una vez en toda su vida profesional una peticin de eutanasia). La tica de Hipcrates se ha opuesto a la corrupcin, ya que comprometa a los mdicos en conciencia, y justo por ello Hipcrates est "out". Hipcrates comprometi a los mdicos de la Escuela de Kos con un principio incondicional de conciencia: "No dispensar a nadie un txico mortal activo, incluso aunque me sea solicitado por el paciente; tampoco dar a una mujer un medio abortivo". Con la frase "dispensar un profundo respeto a toda vida humana desde la concepcin", se recuerda an en este sentido hipocrtico el juramento de la Asociacin Mdica alemana [2] que, en todo caso, ya no se incluye formalmente en el ordenamiento profesional. La Asociacin de Mdicos de Nordrhein suprimi esa frase del juramento citado el 7.IX.1994. Segn la nota del Rheinisches rzteblatt [3] , se

trataba, con dicha supresin, de una "frmula reelaborada con vistas a la equiparacin entre hombre y mujer". El cdigo profesional de la Sociedad Mdica Alemana, sin embargo, mantiene, en su pargrafo 6, que "el mdico est fundamentalmente obligado a defender la vida de los no nacidos". Junto a ello se aade la siguiente frase: "El aborto se rige por el ordenamiento legal". Cuando fue formulada, dicha proposicin no pareca presentar problema alguno. Se confiaba, parece, en la coherencia entre tica y Derecho: el aborto estaba penado legalmente. En 1993, cuando el Estado lo permiti, no se elimin el citado prrafo de la reglamentacin corporativa, con lo cual se sacrific la tica profesional a la normativa jurdico-poltica. As se inici la autoinmolacin de una corporacin libre. Slo que an deba tomarse en consideracin la moral privada. As deca el tercer y ltimo prrafo del art. 6: "El mdico no puede ser obligado a practicar un aborto". De este modo qued acotado el margen de la auto-obligacin tica liberal: proteccin contra la coaccin a la inmoralidad pblica. Bondadosa ingenuidad! Que oportunidades de promoverse a jefe de servicio clnico se le presentarn al "fundamentalista"? El "sistema" sabe depurarse a s mismo de opositores. Por ejemplo, en 1999, la ministra francesa de la Mujer, Martine Aubry, de forma clara y expeditiva amenazaba a los objetores con frenar su promocin. "El derecho al aborto" debera ser reclamable en todos los hospitales de Francia [4] . Con tales antecedentes, tampoco se ve argumento alguno vlido por el que un hospital pudiera negar, llegado el caso, el llamado "derecho a la propia muerte". El silencioso deslizamiento de la clase mdica desde su exigente tica

profesional, basada en el compromiso de conciencia, hasta un pluralismo integrado de representaciones axiolgicas privadas es, como se dijo antes, dramtico, pues as se despide de la memoria cultural de la sociedad la ms importante garanta prctica de una conciencia de la "sacralidad" de toda vida humana individual. Este drama se refleja en la desorientacin de las discusiones ticas actuales y, en concreto, no solamente de las que se refieren al aborto y a la eutanasia, sino tambin, y no en menor grado, de las relativas a medicina reproductiva, diagnstico prenatal, tecnologa gentica humana, terapia gnica e investigacin del genoma humano, ciruga de trasplantes, economa de la salud, etc. Sacralidad de la vida: ticamente fundada, o fundamento de la tica? No pocos bioticos y tericos del Derecho as John Harris, Norbert Hoerster, Georg Meggle, Peter Singer y, tambin cada vez ms Dieter Birnbacher, por slo citar algunos quieren hacernos creer que el principio de la dignidad del valor incondicionado, fundamental e indisponible de cada vida humana se deriva slo de premisas dudosas, principalmente de prejuicios de tipo "religioso", cuya superacin hara ms correcta nuestra tica y ms racional nuestra actuacin. Pero esto no es as en modo alguno. Ciertamente tambin hay razones de carcter religioso que justifican la inviolable dignidad del individuo y la "sacralidad" de su vida. Pero an sin fundamentacin religiosa alguna, la mxima del valor incondicionado e indisponible de la vida humana contina basada sobre cimientos slidos, cimientos que no han podido verse afectados por aquella crtica que a lo mejor ni siquiera los ha percibido. Lo que s es cierto es que la apreciacin de tales crticos segn la cual la vida de un ser humano slo posee un valor relativo y,

por ello, quiz disponible, no deriva de motivacin religiosa alguna. En todo caso, ello no hace ms "racionales" sus apreciaciones. En absoluto se da en los autores citados una fundamentacin autntica y, por tanto, una razn verdadera de que la vida de un ser humano slo posea un valor relativo. Ahora bien, el fundamento racional en el que se basa el principio del valor indisponible e incondicionado de la vida humana no estriba en unas premisas de las que dicho principio se deriva lgicamente, sino en una experiencia humana e histrica primordial: solamente si nos comportamos con el ser humano de ese modo, tal como lo exige el mencionado principio, se produce algo parecido a una tica convincente, coherente y atractiva para los seres humanos. Investigando los criterios para valorar la vida humana, Anselm Winfried Mller concluye que su valor incondicionado no se halla racionalmente fundado, sino que ms bien es el reconocimiento de ese valor incondicionado lo que constituye precisamente el fundamento de todos los valores ticos y la medida de su exactitud [5] . Lo que ocurre es que los llamados crticos no reconocen tal valor incondicional. Una tica que supone disponible la vida de un ser humano inocente, pierde la base sobre la que se apoya. No fundamenta una moral, sino que ms bien la liquida. Lo mismo que liquida el Estado de Derecho un legislador que deja de hacerse responsable de la defensa de los sujetos de derecho. De los derechos humanos declarados desde la Revolucin Francesa cabe decir que no admiten una fundamentacin puramente racional. Por eso han sido declarados como tales. Y esto se hizo sin recurrir a razones de carcter metafsico o a convicciones religiosas, frecuentemente incluso de intencin opuesta. Por s solas, las

experiencias humanas e histricas de sus violaciones han conducido a formular tales derechos y a proclamarlos. No es que exista una presin derivada de la lgica para reconocerlos. En cualquier caso, opina A.W. Mller, no habra motivo para iniciar nuevas discusiones que replantearan, por ejemplo, si se vuelve a permitir en ciertas circunstancias la esclavitud, o si habra que prescindir de la prohibicin absoluta de la tortura, o incluso si no sera bueno aprobar eventualmente la prctica del sexo con nios. No es casual que Peter Singer uno de los portavoces de esos crticos de la sacralidad de la vida humana niegue la especial dignidad del hombre, con lo cual liquida tambin todo atisbo de derecho humano. De acuerdo con su postura, se trata de puros privilegios-pretensiones de la especie humana, que discrimina a los otros animales. (As, plantea el "especiesmo" o prejuicio de especie como algo anlogo al racismo, por el cual los pertenecientes a una raza discriminan a las dems). Lo que a modo de ejemplo se intenta demostrar acerca de la esclavitud, la tortura o el sexo con nios, es que es bueno que dichas aberraciones sigan siendo tab y que no se discuta sobre ellas. Y la cuestin sobre si habra que discutirlo es ya eminentemente tica. En relacin al estado de la discusin actual tico-cientfica sobre la prohibicin de matar, fue significativa la controversia que tuvo lugar en 1998 entre dos sociedades filosficas. Con motivo de su Simposio sobre tica Aplicada, la Sociedad austraca Ludwig Wittgenstein no haba invitado al grupo de los crticos opuestos a la indisponibilidad absoluta de la vida humana. Esta Sociedad recibi, en abril de 1998, una carta de protesta de seis renombrados miembros de la Asociacin alemana de Filosofa Analtica, que rechazaban "cualquier restriccin a la libre discusin cientfica" y acusaban a sus colegas austracos de la

"sistemtica exclusin de todo un sector de la comunidad cientfica", lo que supona, segn ellos, "un acto de sumisin a los enemigos de la libertad cientfica". A ello respondi, con notable serenidad, la junta directiva de la citada Sociedad austraca Ludwig Wittgenstein, el 13.V.1998, afirmando que los argumentos esgrimidos por la Sociedad de Filosofa Analtica no merecan ser considerados. Esa respuesta podra entenderse como un episodio positivo, aunque aislado, de una madurez meta-tica que todava recuerda que toda postura tica est basada en una conviccin acerca de la verdad ontolgica o en una determinada cosmovisin. Por eso, en el caso anterior, los mencionados argumentos de la Sociedad de Filosofa Analtica se antojaban a la Sociedad Wittgenstein carentes de validez, puesto que se consideraron inaceptables los supuestos previos esgrimidos como fundamento. La ontologa decide sobre la tica La consistencia de una reflexin tica no puede juzgarse ms que por la conviccin de la verdad ontolgica o la interpretacin de la realidad segn la correspondiente antropologa en la que se fundamenta. Sin embargo, vistas las condiciones del pluralismo axiolgico dominante, el as llamado discurso tico pblico ha de renunciar a la crtica de los supuestos previos de carcter ontolgico o, segn el caso, de signo ideolgico, de quienes toman parte en la discusin, supuestos que determinan la imagen antropolgica respectiva. El discurso, se dice, debe conducirse de una manera "puramente cientfica": debe entenderse sin condiciones previas, en especial, libre de "autoridades ajenas", entendiendo por tales las argumentaciones de carcter metafsico y, por supuesto, las de ndole religiosa o las fijaciones de

apariencia ideolgica. La "fundamentacin autnoma de la moral" resulta ser el sello de validez que figura en la invitacin al citado discurso, cuyo reglamento pluralista dispone que los participantes en el mismo respeten las diversas opiniones alternativas sobre lo que es verdadero o falso y bueno o malo. De este modo, la reflexin tica de cada participante caso de que sta llegue a tener lugar debe anteceder al propio discurso. El tan apreciado consenso constituye el objetivo del discurso o, como sucedneo de ste, el compromiso, o bien, en caso de emergencia, la mayora, de suerte que tal discurso tico se convertir en un debate poltico sobre lo que debera valer jurdicamente, y sobre aquello a lo que convendra abrir camino; un debate que privilegia a quienes mejor pueden escenificar pblicamente su liberacin de reparos religiosos, metafsicos o ideolgicos. De ah que en una cultura como la nuestra, impregnada por una imagen cientfica y tcnica del mundo, la direccin del procedimiento tico-discursivo recaiga inevitablemente en los defensores de una visin del mundo segn la cual ms all de los hechos observables, experimentables y factorializables no existe nada real y, por tanto, tampoco nada por saber. En este sentido hay que concluir que de la pura facticidad emprica y de la sola racionalidad no cabe deducir deber (Sollen) tico alguno. En el lugar de la tica y en todo caso bajo este nombre se sita correlativamente el clculo hecho bajo las expectativas del mayor beneficio probable. Y para alcanzarlo frecuentemente bastar la simple intencin se permite por principio cualquier medio, con tal que su aplicacin rinda con vistas al efecto deseable. La instancia ante la que el consecuencialista responde es el progreso. De ah que el consecuencialismo posee el crdito que confiere una tica acomodaticia, adecuada a una visin naturalista y

tcnica del mundo, as como el xito de una supuesta fundamentacin moral autnoma. El mismo postulado de la liberacin de presupuestos religiosos o metafsicos en el citado discurso se basa, pues, en un supuesto previo de carcter metafsico: justamente en el convencimiento de que ms all de la racionalidad y de la facticidad cientfico-positiva no existe realidad alguna que merezca consideracin. Se trata, pues, de un mero dogma: el credo cientifista. Gracias al mito imperante de la necesaria optimizacin del mundo a travs de la simple evaluacin o clculo humano, el cientifismo se permite afirmar con pretensin dogmtica, incluso en medio del pluralismo y relativismo generalizado, un valor de carcter absoluto: el valor de la cientificidad libre de todo supuesto previo. Pero observando la cuestin ms detenidamente, este confesionalismo cientfico apenas se reduce a la fe en una coleccin de reglas procedimentales para la adquisicin formal de un saber serio sobre hechos empricos. Es decisivo, sin embargo, que el cientifismo haya declarado ese saber desde un punto de vista metafsico exclusivo. Naturalmente, a veces los consecuencialistas coinciden en las

Comisiones deontolgicas con especialistas en tica que defienden el carcter incondicional de los derechos humanos, que hablan de los Diez Mandamientos o que propugnan el Derecho Natural. Por su parte, stos estn convencidos de la existencia de una verdadera naturaleza humana, o de un determinado modo de ser del hombre, al cual siempre debe adecuarse la comisin u omisin de acciones. Adems de estos, tenemos que aadir los escpticos agnsticos, que conceden que puede haber significados ms profundos de la realidad conocida, pero consideran la esencia de las cosas y del hombre como no

accesible al conocimiento humano. Advierten que en toda accin u omisin habr que conducirse con suma precaucin, imponindose la permanente eleccin del mal menor [6] . Tenemos, as, tres visiones del mundo y del hombre distintas: el disenso tico est servido y programado. En relacin a las cuestiones "duras" sobre el carcter incondici onado o condicionado de la prohibicin de matar, se desarrolla hoy una lucha por el poder entre las diferentes creencias, lucha que se manifiesta ostensiblemente en la teora y la praxis de la medicina reproductiva [7] , en la proteccin del embrin, en la investigacin sobre clulas madre embrionarias, en la clonacin, en el aborto, en la muerte pre o postnatal del nio (que Peter Singer no rechaza de manera absoluta), en la eutanasia, etc. Pero tambin en los temas ms "blandos" del da a da mdico se establecen posturas distintas acerca del diagnstico prenatal, la medicina intensiva, los cuidados paliativos, la ciruga de trasplantes, la investigacin teraputico-experimental, en especial cuando se trata de candidatos incapaces de dar su consentimiento, etc. En estas reas las posiciones suelen ser menos opuestas. Alguna vez los frentes discurren tanto en la literatura del discurso como en las Comisiones de tica buscando acuerdos generales o compromisos en cuestiones particulares, constituyndose coaliciones cambiantes. Prisioneros del pluralismo axiolgico Cmo superar el disenso? Por va judicial? Como no poda esperarse otra cosa, la incertidumbre tambin llega a la opinin pblica. Cada vez es ms frecuente acudir a los Tribunales, sobre todo para hacer valer demandas de responsabilidad por falta de suficiente informacin, e incluso para reclamar por el nacimiento de un nio con deformaciones

fsicas, o acaso para dirimir el derecho de custodia y tutela. En este sentido se pronunci el Alto Tribunal de Frankfurt, en 1998, sobre la legalidad de la no continuacin de la alimentacin artificial en el caso de una enferma en coma irreversible, cuando sobre lo que realmente haba que decidir era sobre si el testimonio acerca del presunto consentimiento de la paciente, tomado por su hija, que le cuidaba, precisaba o no de una concesin de tutela por resolucin judicial [8] . Sin duda, una causa frecuente por la que en Alemania se acude a los Tribunales es la repetida apelacin al Tribunal Constitucional en la legislacin relativa al aborto. Hay que destacar la sentencia del Alto Tribunal de 25.V.1993, que suministr los dos argumentos que mejor muestran cmo una resolucin judicial no contribuye a zanjar el disenso tico. Por un lado, esta sentencia pretenda terminar con una disputa de carcter jurdico-poltico. La diferencia sigue siendo hoy muy poco clara, pues el mismo discurso biotico ha asumido, ya desde hace tiempo, el carcter de un debate jurdico-poltico. Por otra parte, los legisladores, as como la jurisprudencia del derecho en su conjunto y, consiguientemente los Tribunales, siguen cada vez ms y de manera inevitable la corriente principal del discurso tico "pluralista". Ilustran este contexto la citada sentencia del Tribunal Constitucional, apenas conciliable con la ntida doctrina de la Constitucin alemana, as como la debilidad de su argumentacin. Otro argumento contra el recurso a los Tribunales para dirimir el disenso tico consiste en que un caso individual con sentencia judicial firme pueda servir para resolver otros casos que posiblemente sean muy distintos, como fcilmente se puede imaginar con el ya citado de la paciente de 85 aos con infarto cerebral agudo y con un coma profundo de meses, visto por el Tribunal Superior de Frankfurt, que sent jurisprudencia en la

Administracin de Justicia. Para tratar de superar el dilema del discurso tico pluralista, en numerosas ocasiones se intent extraer de las tradiciones de la Medicina, del desarrollo sociocultural y de los usos vigentes algunos criterios que, en lo posible, resultaran poco cuestionables como principios orientadores del ejercicio mdico, e hicieran intiles en la prctica las profundas controversias existentes. Ms en concreto: el principio de la autodeterminacin del paciente surge del desarrollo sociocultural. Debe intentarse, por tanto, que el tratamiento y cuidado del enfermo no deje de tenerle en cuenta; hacer, de comn acuerdo con l, lo que corresponde al deseo ms razonable. La insistencia en la autonoma del paciente pareca lo ms apropiado para fomentar una cultura de comunicacin y de confiada relacin entre mdico y paciente, poniendo de paso barreras a la arbitrariedad del mdico. El necesario y exigible consentimiento del paciente supone, en todo caso, que ste comprenda la situacin en la que se ha de decidir, lo que implica igualmente una informacin ms abundante y suficiente sobre diagnstico, pronstico, alternativas teraputicas y riesgos. En forma abreviada: "informed consent" o consentimiento informado. As, erigida en principio independiente y disperso entre reclamaciones jurdicas, la autonoma del paciente muestra tambin su reverso favoreciendo la aparicin de problemas que en teora debiera resolver. Podra haber resultado prctico, por ejemplo, para justificar el principio de autonoma del paciente, presentar la conducta mdica en el pasado como exagerada al no haber girado tanto en torno al paciente como en relacin a los mdicos. El principio opuesto, o "principio de la asistencia", propio de la tica hipocrtica y, por consiguiente, esta

tica tambin ha sido rechazado y denunciado como "paternalista". As pues, el derecho a la autodeterminacin del paciente y, de paso tambin, la responsabilidad civil, obligan al mdico a una informacin tal que no pocos enfermos son incapaces de soportar en su precaria situacin. El mdico ha de cumplir tambin su deber en esa situacin, y lo puede hacer con ms o menos comprensin y tacto. Adems, la autonoma del paciente se manifiesta aqu, en bastantes ocasi ones, como un principio manifiestamente cruel. Sobre todo el "informed consent" exigido deviene problemtico en el momento en que el paciente se halla en coma o mentalmente dbil, es decir, sin capacidad para el consentimiento, siendo entonces determinante su "voluntad presunta". No resulta extrao, por tanto, que en nuestros das la voluntad del paciente se considere frecuentemente tan decisiva que pueda incluso eludir el propio examen de conciencia tico del mdico, hacindolo innecesario. Por otra parte, ste deber ajustar su proceder de modo que lo que ha considerado como bueno en un caso pueda serlo tambin en otro. As, en Holanda, la muerte a peticin se fundamenta en la autodeterminacin del paciente, pero en un 20% de los casos de eutanasia producidos all, ste no ha solicitado su muerte, ni la ha consentido libremente. Quizs careca de capacidad en esos momentos para un libre consentimiento; pero s parece haber estado seguro el mdico de que, en caso de tener plena capacidad, el paciente hubiera deseado la inyeccin letal. El suicidio se juzga, cada vez ms, como una respetable opcin individual. Donde la ayuda al suicidio no representa hecho punible alguno, cada vez resulta ms difcil poder mantener una condena en

caso de muerte a peticin; as, el juego de Jack Kevorkian, a quien se ha adjudicado el apodo de Doctor Muerte, se ha recreado hasta el paroxismo en presentar al pblico una justicia perpleja, precisamente porque acerc cada vez ms el umbral que separa la colaboracin al suicidio del homicidio llegando, en la prctica, a la frontera de la indefinicin. Slo cuando Kevorkian ya no pudo mantener su juego y sobrepas pblicamente la frontera cay en poder de la justicia. La primaca de un nico principio formal, en este caso la autonoma del paciente, deja como huella una especie de malestar extremo, toda vez que inevitablemente se concibe en oposicin a otro, concretamente al principio de la asistencia, que debe desplazarlo, y efectivamente lo desplaza. Junto al principio de autonoma, Beauchamp y Childress establecieron otros como el de inexistencia de perjuicio (non-maleficience, segn el lema mdico tradicional del nil nocere), el de beneficencia (beneficience, como impulso fundamental en la actuacin o profesin mdica, es decir, el deseo de ayudar), y el de justicia (entendida especficamente como fairness, equidad). Cuatro principios que nos permiten indudablemente un examen ms diferenciado del caso particular. Sin embargo, tambin producen nuevos problemas como el de interpretar lo que cada principio exige en la aplicacin a un caso concreto, as como el de ponderar qu principio tiene prioridad en su aplicacin al caso de conflicto y cul de ellos debe inhibirse. Segn estos autores, en la prctica tambin se privilegia aqu el principio de autonoma [9] . Como sustituto de la reflexin tica seria, que exigira unos parmetros antropolgicos comunes, para orientar la praxis el discurso "pluralista" ofrece una serie de principios prima facie. Ese bienintencionado

propsito no debe tener muchas perspectivas de xito cuando las posturas bsicas difieren cada vez ms en el discurso tico. Cada vez se precisan brazos ms largos para sostener los puntos opuestos, que estn produciendo inseguridad en los pacientes, a la vez que la desconfianza pblica crece de da en da. Competencia en lugar de consenso mnimo No obstante, aqu tambin se nos ofrece una oportunidad. Hasta ahora el pluralismo social dominante se ha visto inclinado de un modo demasiado parcial hacia un consenso cada vez ms limitado. Quiz ahora haya que considerarlo ms bien como un desafo para ponderar qu tipo de prctica mdica es ms exigente desde el punto de vista tico. Precisamente en el campo de la tcnica en el que resultan claves conceptos como el de "certificacin de calidad" o "gestin de calidad" se da una competencia creciente que, como es lgico, hay que dominar. Pero la rivalidad por obtener mayor confianza del paciente (algo inmediato), as como por lograr un mayor prestigio pblico (algo mediato), apenas parece percibirse hoy como una oportunidad real. Mas, cmo se logra la confianza? Si se plantea as, de un modo teleolgico-pragmtico, la cuestin queda falseada. El problema no es qu tiene que hacer el mdico para ganar la confianza del paciente, sino qu hace un mdico, o mejor, cul es la caracterstica que hace al mdico acreedor de una confianza sin reservas por parte de los pacientes. Aristteles hubiera contestado: el ejercicio de la virtud o, mejor todava: el ser virtuoso. Sin hacerse ilusiones sobre la posibilidad actual de llegar a una tica de las virtudes, el Dr. Pellegrino ya haba indicado hace aos las oportunidades del trato personal, que contina

siendo el ncleo central de la relacin mdico-paciente [10] . Desde luego, este no es el momento para desarrollar una tica de las virtudes, pero por ejemplo Alasdair McIntyre, a quien cita Pellegrino, le concede grandes perspectivas de futuro con la mirada puesta en una "forma local de comunidad en la que pueda mantenerse una estructura cvica, espiritual y moral, aun en estos tiempos oscuros e inhspitos que nos toca vivir" [11] . Ciertamente, tambin un hospital puede pensarse como una

"comunidad local" u oasis de este tipo, y no necesitara, desde luego, temer la competencia del mercado. Pellegrino no desconoce ni las tribulaciones interiores ni la presin externa a las que se exponen aquellos que se atreven a romper con el "sistema" y que "tienen el valor de aceptar una divisin de la profesin mdica que salta a la vista ()" [12] . Una tica basada en la virtud es por s misma segn Pellegrino "elitista en el buen sentido de la palabra, porque los que la siguen exigen lo mejor de s mismos, al contrario que la moral hoy dominante. Tal tica requiere la porcin de entrega que ha impulsado a los mejores mdicos de todos los tiempos, gracias a su espritu humanista, a prestar servicios ejemplares. Aunque una sociedad pueda caer en autnticos abismos de vileza, los hombres virtuosos seguirn siendo siempre los guas que nos muestran el camino para recuperar la sensibilidad moral; as, los mdicos virtuosos son el norte que seala el camino para recuperar una moral digna de fe para toda la profesin mdica".

CDIGO DE MONTPELLIER
CDIGO DE MONTPELLIER Adoptado por el Consejo de la Federacin de los Sindicatos Mdicos de L'Herault I . Si el mdico tiene el derecho de pretender la estimacin de sus colegas y la efectiva gratitud de sus clientes, l debe, para ser digno, inspirar todos sus actos en los principios que constituyen la esencia de la deontologa. Es de la incumbencia de los sindicatos mdicos, guardianes de las tradiciones que son el honor de la profesin, formular las reglas generales, y vigilar, en los casos necesarios, su estricta aplicacin. A. Deberes del mdico para consigo mismo II . Antes de todo, el mdico se debe a s mismo, como debe a la corporacin de que forma parte, la obligacin de ser un perfecto honesto hombre. A este ttulo, debe abstenerse de toda forma, mismo indirecta, de charlatanismo, que en el fondo, tiene por objeto la explotacin de la credulidad pblica: usurpar ttulos o engaar al pblico con el valor de los que se posee, recurrir para llamar la clientela, a una publicidad extramdica y cuyo valor el enfermo no puede conocer, son gestos esencialmente incorrectos.

III . Son igualmente condenables todos los medios que tienden a la edificacin de una situacin profesional por otros procedimientos que no sean la ciencia y la abnegacin, solas bases de toda notoriedad legtima y durable. As, son prohibidos todos los actos de regateo o de connivencia, comisiones o gratificaciones a los buscadores de enfermos, hoteleros, comadronas; asociacin o reparticin de beneficios con las mismas personas; aceptacin de una comisin por la prescripcin de medicamentos o aparatos, por el envo a un sanatorio o a un balneario. El carcter clandestino de tales procedimientos demuestra suficientemente que los mismos autores los consideran inconfesables. IV. El acuerdo con los empricos, bajo forma de prescripcin de remedios secretos, o la colaboracin con los curanderos o los sonmbulos, constituye ms que una incorreccin, pues es castigado por el Cdigo Penal como delito de complicidad de estafa. B. Deberes de los mdicos para con la clientela V. Excepto el caso en que el espritu de humanidad lo exija, los de compromisos anteriores o de requerimiento judicial, el mdico tiene el derecho de rehusar sus cuidados a un enfermo. Por el contrario, desde que l acepta atenderlo, contrae ciertas obligaciones. VI . El enfermo espera los mejores cuidados, razn por la cual, el mdico tiene la obligacin de estar al corriente del movimiento cientfico; toda negligencia de su parte puede ser considerada como una falta. Cualquiera que sea la posicin social del cliente, la frecuencia de las visitas, salvo demanda expresa de los interesados, ser funcin relativa a la gravedad del caso. Es tan criticable el espaciar o acortar los

exmenes, como multiplicar visitas y prescripciones, o inducir a consultas o intervenciones evitables. El mdico debe ser sumamente escrupuloso sobre este punto, tanto ms, que la mayora de las veces no tiene otro contralor que el de su conciencia. VII . Confidente obligado del enfermo, el mdico est obligado a guardar el secreto de todo lo que l ha visto, entendido o comprendido del hecho de su profesin. Esta discrecin debe ser observada hasta en los libros de cuentas, en la redaccin de las observaciones cientficas o de los certificados de defuncin. VIII . El enfermo tiene el derecho de exigir la verdad en lo que concierne a su estado; en particular puede pedir todos los certificados que considere necesarios, con obligacin para el mdico de no hacer constar sino las comprobaciones rigurosamente exactas. Un certificado de complacencia constituye una falsa declaracin. C. Deberes del mdico para con las colectividades IX. Pblicas o privadas, diversas colectividades requieren el concurso del mdico. Solicitado para entrar en relaciones con ellas, debe dirigir su interlocutor al sindicato del cual forma parte, que es el solo autorizado y que tiene la independencia necesaria para defender, en un caso particular, los intereses profesionales colectivos. X . La dignidad del Cuerpo Mdico, la buena confraternidad y el inters bien comprendido del enfermo, exigen que no sea discutido el derecho de ste, a la libre eleccin del mdico con tarifa a la vista y con una cuota que se aproxime lo ms posible a la de la clientela ordinaria. Toda tarifa a destajo debe ser rechazada como inmoral.

XI. Para las funciones pblicas, el sindicato debe esforzarse por obtener el principio de nombramiento por concurso, o por lo menos, por el valor de los ttulos, lo que constituye una garanta para los enfermos, equidad para los competidores, independencia y estabilidad para los titulares. En el caso de revocacin de estos, nadie podr aceptar la sucesin sin previa autorizacin del sindicato. Esta autorizacin slo ser dada cuando la revocacin haya sido pronunciada por falta grave. XII . Los mdicos de las colectividades estn obligados, por lo que concierne a sus clientes, a las reglas ordinarias del secreto profesional. Deben por consiguiente negar a las colectividades toda declaracin que constituya una violacin de este secreto. XIII . Por lo contrario, el mdico experto, inspector o verificador, tiene el derecho de comunicar a sus comitentes el resultado completo de su examen, puesto que l ha sido designado expresamente para este efecto y que el enfermo se ha dejado examinar en pleno conocimiento de causa. De este resulta, que las funciones del mdico que asiste al enfermo, y las del mdico experto, son incompatibles. D. Deberes del mdico para con sus colegas XIV . Adoptar, para con los otros, la misma actitud que se deseara, por reciprocidad, fuese tomada para con uno mismo, tal debe ser el principio que regle las relaciones del mdico con sus colegas. XV . Desde su instalacin en una localidad ya provista de mdicos, el

recin venido ir a saludar a sus colegas anteriores; esta visita debe ser retribuida. En las relaciones ulteriores, si el mismo diploma confiere las mismas prerrogativas a sus poseedores, el ms joven manifestar ciertas deferencias a sus mayores; en compensacin, la actitud de estos ser siempre cordial para con aquellos. XVI . Es conveniente abstenerse en una forma absoluta de todo propsito o de una actitud susceptible de desacreditar un colega, sobre todo en los medios extramdicos y todava ms en una familia a la cual ste haya prestado sus cuidados. No deben tampoco tomarse en consideracin, sin haberse asegurado de la realidad de su existencia, los propsitos descorteses que un tercero, frecuentemente interesado, dice han sido tenidos por otro colega. XVII . En caso de dificultades con un colega, el mdico ensayar primeramente de arreglar el desacuerdo por una diligencia personal. Si nada se consigue, se sometern los hechos de la causa al presidente del sindicato, para los fines del arbitraje. XVIII . Si un enfermo tiene el derecho de dar o retirar su confianza a quien le conviene, ningn mdico puede permitirse la prctica de suplantar a un colega en el tratamiento de un enfermo. XIX . Fuera del consultorio, que es un terreno neutro en donde cada uno es libre de recibir a los que vengan, el mdico no puede ir junto a un enfermo incgnito sin haber obtenido la prueba de que el colega que le ha precedido, ha sido desinteresado de los cuidados anteriormente dados. XX . No obstante, si l es llamado cerca de un enfermo en curso de tratamiento, en caso de extrema urgencia o en ausencia del mdico

que lo asiste, por humanidad queda obligado el mdico a visitar este enfermo. Al regreso de su colega, debe informarlo del tratamiento instituido y cesar sus visitas. Tampoco puede continuarse una asistencia comenzada en carcter de reemplazante de otro colega. XXI . Instalarse sin su consentimiento formal, en la localidad en que ejerce un colega a quien se ha reemplazado anteriormente o ejercer en el radio de accin de una clientela cedida a ttulo oneroso, son gestos igualmente condenables. XXII . Constituye igualmente un acto de concurrencia desleal el hecho de consentir una tasa de honorarios inferior a la que se aplica en la localidad o en la regin, y que ha sido fijada por el sindicato en proporcin al precio medio de la vida. La medicina con rebaja deprime siempre al mdico y no tiene nada de comn con el ejercicio de una beneficencia discreta y bien pensada. XXIII . Toda colaboracin entre colegas, provocada generalmente por el mdico que asiste o, ms raramente, aceptada por ste conforme al deseo del enfermo, debe nicamente inspirarse en el inters del cliente, trtese de consulta o de operacin. XXIV . La consulta con un colega, no debe exigirse sino en caso de necesidad. Por otra parte, ella no debe jams ser negada, salvo el caso de indignidad profesional del consultante, sobre todo si esta indignidad ha sido sancionada previas formalidades regulares. En caso de desacuerdo grave en el curso de la consulta, la familia debe ser avisada, a fin de que un tercero venga a arbitrar el debate. El mdico de cabecera, por su dignidad personal, debe retirarse, en el caso que su opinin no haya prevalecido acerca del cliente.

XXV . Designados por el enfermo o por el mdico de cabecera, los consultantes o los especialistas deben inmediatamente informarlo por escrito del resultado del examen. Su misin especial terminada, ellos no deben en ningn caso continuar en relaciones directas con el enfermo, al menos para otros cuidados que los que dependan de su especialidad. XXVI . En caso de intervencin, el cirujano, solo responsable, distribuye el cometido de sus colaboradores. Pero l se esforzar en que el mdico de cabecera est presente, y le reservar un cometido honorable. XXVII . La experiencia ha demostrado que para evitar ms tarde conflictos, las transacciones de honorarios deben hacerse al contado. Estas se efectuarn exclusivamente con el enfermo o con la familia del enfermo, beneficiarios de los cuidados y directamente con los mdicos y sus ayudantes, dispensadores de los cuidados. XXVIII . Toda retribucin directa de colega a colega, vulgarmente designada bajo el nombre de dicotoma, es incorrecta, prestndose por su carcter clandestino a la suposicin degradante de connivencia. Es el enfermo, solo beneficiario del servicio prestado, quien debe honrar a cada uno de los mdicos que han colaborado acerca de l. Es de la incumbencia del mdico que ha desempeado la funcin ms importante, consultor o cirujano, el fijar francamente en su nota el quantum debido a cada uno. El especificar por la consulta los honorarios que deben ser abonados, adems de los suyos, al mdico de cabecera. Lo mismo por una operacin, la cuota de cada uno de sus colaboradores debe de ser fijada a la familia, por el cirujano que cuidar para que los intereses del mdico de cabecera, de los cuales l

es solidario, sean enteramente respetados, conforme a la tarifa sindical vigente. XXIX . En el caso que el mdico de cabecera prefiera entenderse directamente con la familia, por lo que respecta a sus honorarios, toda remuneracin hecha por el consultor o el cirujano sera ilcita y en ningn caso debe de ser solicitada. XXX . Los sindicatos regularmente constituidos estn calificados para juzgar las infracciones a las reglas de deontologa cometidas por todo mdico, mismo no sindicado. Abstenerse equivaldra, en ciertos casos, a una tcita aprobacin dada a las faltas individuales susceptibles de comprometer por consecuencia la buena reputacin o los intereses del cuerpo mdico de la regin. Despus de haber hecho al infractor supuesto, el proceso previsto por los estatutos y que es destinado a permitir al colega incriminado explicarse sobre los hechos que le son reprochados, ellos pueden, en formas adecuadas, usar para con l, sanciones tales como la advertencia, el reproche, la censura o la descalificacin. XXXI . Adems de esta accin disciplinaria, el sindicato constituye para los colegas de la misma regin un lazo slido que les permite tratar de igual a igual con las colectividades. Bien estudiadas, apoyadas por la voluntad de todos, sus decisiones tendrn mucho ms fuerza que las de un colega aislado. Es por lo tanto de sumo inters para todo mdico, afiliarse a ellos desde el comienzo de su vida profesional. En resumen, el ejercicio normal y regular de su profesin debe suministrar al mdico los recursos legtimos sobre los cuales tiene el derecho de contar y con ellos la consideracin que le es debida. Pero,

en cambio, es menester que cada uno de sus gestos, realizados siempre pblicamente, a la luz del da, slo se inspiren en el inters de su enfermo; en el respeto hacia sus colegas y en el de su propia dignidad.

CDIGO DE NREMBERG
CDIGO DE NREMBERG (Tribunal Internacional de Nremberg) 1946 Experimentos mdicos permitidos. El gran peso de la evidencia ante nosotros demuestra que algunos tipos de experimentos mdicos, en humanos, cuando se mantienen dentro de lmites bien definidos, satisfacen -generalmente- la tica de la profesin mdica. Los

protagonistas de la prctica de experimentos en humanos justifican sus puntos de vista basndose en que tales experimentos dan resultados provechosos para la sociedad, que no pueden ser procurados mediante otro mtodo de estudio. Todos estn de acuerdo, sin embargo, en que deben conservarse ciertos principios bsicos para poder satisfacer conceptos morales, ticos y legales. 1) El consentimiento voluntario del sujeto humano es absolutamente esencial. Esto quiere decir que la persona envuelta debe tener capacidad legal para dar su consentimiento; debe estar situada en tal forma que le permita ejercer su libertad de escoger, sin la intervencin de cualquier otro elemento de fuerza, fraude, engao, coaccin o algn otro factor posterior para obligar a coercer, y debe tener el suficiente conocimiento y comprensin de los elementos de la materia envuelta para permitirle tomar una decisin correcta. Este ltimo elemento requiere que antes de aceptar una decisin afirmativa del sujeto sometible al experimento debe explicrsele la naturaleza, duracin y propsito del mismo, el mtodo y las formas mediante las cuales se conducir, todos los inconvenientes y riesgos que pueden presentarse, y los efectos sobre la salud o persona que pueden derivarse posiblemente de su participacin en el experimento. El deber y la responsabilidad para determinar la calidad del consentimiento recaen sobre el individuo que inicia, dirige, o toma parte del experimento. Es un deber personal y una responsabilidad que no puede ser delegada a otra persona con impunidad. 2) El experimento debe realizarse con la finalidad de obtener resultados fructferos para el bien de la sociedad, que no sean procurables mediante otros mtodos o maneras de estudio, y no debe

ser escogido al azar ni ser de naturaleza innecesaria. 3) El experimento debe ser diseado y basado en los resultados obtenidos mediante la experimentacin previa con animales y el pleno conocimiento de la historia natural de la enfermedad u otro problema bajo estudio de modo que los resultados anticipados justifiquen la realizacin del experimento. 4) El experimento debe ser conducido de manera tal que evite todo sufrimiento y dao innecesario sea fsico o mental. 5) Ningn experimento debe ser conducido donde hay una razn a priori para asumir que puede ocurrir la muerte o dao irreparable: menos, quizs, en aquellos experimentos donde los realizadores del mismo tambin sirvan como sujetos de experimentacin. 6) El grado de riesgo tomado no debe exceder nunca el determinado por la importancia humanitaria del problema a ser resuelto por el experimento. 7) Se deben proveer las precauciones adecuadas y tener facilidades ptimas para proteger al sujeto envuelto de la ms remota posibilidad de lesin, incapacidad o muerte. 8) El experimento debe ser conducido nicamente por personas cientficamente calificadas. El grado ms alto de tcnica y cuidado deben ser requeridos durante todas las etapas del experimento, bien de quienes lo conducen as como de los que toman parte de ste. 9) Durante el curso del experimento el sujeto humano debe tener la libertad de poner fin a ste, si ha llegado al estado fsico o mental

donde la continuacin del experimento le parece imposible. 10) Durante el curso del experimento el cientfico que lo realiza debe estar preparado para interrumpirlo en cualquier momento, si tiene razones para creer -en el ejercicio de su buena fe, habilidad tcnica y juicio cuidadoso- que la continuacin del experimento puede resultar en lesin, incapacidad o muerte para el sujeto bajo experimentacin.

DECLARACIN DE GINEBRA
DECLARACIN DE GINEBRA Adoptada por la Asamblea General de la Asociacin Mdica Mundial, Ginebra, Suiza, septiembre de 1948, y enmendada por la 22 Asamblea Mdica Mundial, Sydney, Australia, agosto de 1968. EN EL MOMENTO DE SER ADMITIDO COMO MIEMBRO DE LA PROFESIN MDICA: PROMETO SOLEMNEMENTE consagrar mi vida al servicio de la humanidad; OTORGAR A MIS MAESTROS los respetos, gratitud y consideraciones que merecen;

EJERCER mi profesin dignamente y a conciencia; VELAR solcitamente y ante todo por la salud de mi paciente; GUARDAR Y RESPETAR los secretos a m confiados, aun despus que un paciente haya muerto; MANTENER inclume por todos los conceptos y medios a mi alcance el honor y las nobles tradiciones de la profesin mdica; CONSIDERAR como hermanos a mis colegas; HACER CASO OMISO de credos polticos y religiosos, nacionalidades, razas, rangos sociales, evitando que stos se interpongan entre mis deberes profesionales y mi paciente; VELAR con el mximo respeto por la vida humana desde su comienzo, aun bajo amenaza y no emplear mis conocimientos mdicos para contravenir las leyes humanas. SOLEMNE Y LIBREMENTE, bajo mi palabra de honor, prometo cumplir lo antedicho.

DECLARACIN UNIVERSAL DE DERECHOS HUMANOS

DECLARACIN UNIVERSAL DE DERECHOS HUMANOS

Prembulo Considerando que la libertad, la justicia y la paz en el mundo tienen por base el reconocimiento de la dignidad intrnseca y de los derechos iguales e inalienables de todos los miembros de la familia humana; Considerando que el desconocimiento y el menosprecio de los derechos humanos han originado actos de barbarie ultrajantes para la conciencia de la humanidad, y que se ha proclamado, como la aspiracin ms elevada del hombre, el advenimiento de un mundo en que los seres humanos, liberados del temor y de la miseria, disfruten de la libertad de palabra y de la libertad de creencias; Considerando esencial que los derechos humanos sean protegidos por un rgimen de Derecho; a fin de que el hombre no se vea compelido al supremo recurso de la rebelin contra la tirana y la opresin; Considerando tambin esencial promover el desarrollo de relaciones amistosas entre las naciones; Considerando que los pueblos de las Naciones Unidas han reafirmado en la Carta su fe en los derechos fundamentales del hombre, en la dignidad y el valor de la persona humana y en la igualdad de derechos de hombres y mujeres, y se han declarado resueltos a promover el progreso social y a elevar el nivel de vida dentro de un concepto ms amplio de la libertad; Considerando que los Estados Miembros se han comprometido a asegurar, en cooperacin con la Organizacin de las Naciones Unidas, el respeto universal y efectivo a los derechos y libertades fundamentales del hombre, y

Considerando que una concepcin comn de estos derechos y libertades es de la mayor importancia para el pleno cumplimiento de dicho compromiso; La Asamblea General proclama la presente Declaracin Universal de Derechos Humanos Como ideal comn por el que todos los pueblos y naciones deben esforzarse, a fin de que tanto los individuos como las instituciones, inspirndose constantemente en ella, promuevan, mediante la enseanza y la educacin, el respeto a estos derechos y libertades, y aseguren, por medidas progresivas de carcter nacional e internacional, su reconocimiento y aplicacin universales y efectivos, tanto entre los pueblos de los Estados Miembros como entre los de los territorios colocados bajo su jurisdiccin. Artculo 1 Todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos y, dotados como estn de razn y conciencia, deben comportarse fraternalmente los unos con los otros. Artculo 2 1) Toda persona tiene todos los derechos y libertades proclamados en esta Declaracin, sin distincin alguna de raza, color, sexo, idioma, religin, opinin poltica o de cualquier otra ndole, origen nacional o social, posicin econmica, nacimiento o cualquier otra condicin. 2) Adems, no se har distincin alguna fundada en la condicin poltica, jurdica o internacional del pas o territorio de cuya jurisdiccin

dependa una persona, tanto si se trata de un pas independiente, como de un territorio bajo administracin fiduciaria no autnomo o sometido a cualquier otra limitacin de soberana. Artculo 3 Todo individuo tiene derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad de su persona. Artculo 4 Nadie estar sometido a esclavitud ni a servidumbre; la esclavitud y la trata de esclavos estn prohibidas en todas sus formas. Artculo 5 Nadie ser sometido a torturas ni a penas o tratos crueles, inhumanos o degradantes. Artculo 6 Todo ser humano tiene derecho, en todas partes, al reconocimiento de su personalidad jurdica. Artculo 7 Todos son iguales ante la ley y tienen, sin distincin, derecho a igual proteccin de la ley. Todos tienen derecho a igual proteccin contra toda discriminacin que infrinja esta Declaracin y contra toda provocacin a tal discriminacin. Artculo 8

Toda persona tiene derecho a un recurso efectivo, ante los tribunales nacionales competentes, que la ampare contra actos que violen sus derechos fundamentales reconocidos por la constitucin o por la ley. Artculo 9 Nadie podr ser arbitrariamente detenido, preso ni desterrado. Artculo 10 Toda persona tiene derecho, en condiciones de plena igualdad, a ser oda pblicamente y con justicia por un tribunal independiente e imparcial, para la determinacin de sus derechos y obligaciones o para el examen de cualquier acusacin contra ella en materia penal. Artculo 11 1) Toda persona acusada de delito tiene derecho a que se presuma su inocencia mientras no se pruebe su culpabilidad, conforme a la ley y en juicio pblico en el que se le hayan asegurado todas las garantas necesarias para su defensa. 2) Nadie ser condenado por actos u omisiones que en el momento de cometerse no fueron delictivos segn el Derecho nacional o internacional. Tampoco se impondr pena ms grave que la aplicable en el momento de la comisin del delito. Artculo 12 Nadie ser objeto de injerencias arbitrarias en su vida privada, su familia, su domicilio o su correspondencia, ni de ataques a su honra o a su reputacin. Toda persona tiene derecho a la proteccin de la ley

contra tales injerencias o ataques. Artculo 13 1) Toda persona tiene derecho a circular libremente y elegir su residencia en el territorio de un Estado. 2) Toda persona tiene derecho a salir de cualquier pas, incluso del propio, y a regresar a su pas. Artculo 14 1) En caso de persecucin, toda persona tiene derecho a buscar asilo, y a disfrutar de l, en cualquier pas. 2) Este derecho no podr ser invocado contra una accin judicial realmente originada por delitos comunes o por actos opuestos a los propsitos y principios de las Naciones Unidas. Artculo 15 1) Toda persona tiene derecho a una nacionalidad. 2) A nadie se privar arbitrariamente de su nacionalidad ni del derecho a cambiar de nacionalidad. Artculo 16 1) Los hombres y las mujeres, a partir de la edad nbil, tienen derecho, sin restriccin alguna por motivos de raza, nacionalidad o religin, a casarse y fundar una familia, y disfrutarn de iguales derechos en cuanto al matrimonio, durante el matrimonio y en caso de disolucin del matrimonio.

2) Slo mediante libre y pleno consentimiento de los futuros esposos podr contraerse el matrimonio. 3) La familia es el elemento natural y fundamental de la sociedad y tiene derecho a la proteccin de la sociedad y del Estado. Artculo 17 1) Toda persona tiene derecho a la propiedad, individual y

colectivamente. 2) Nadie ser privado arbitrariamente de su propiedad. Artculo 18 Toda persona tiene derecho a la libertad de pensamiento, de conciencia y de religin; este derecho incluye la libertad de cambiar de religin o de creencia, as como la libertad de manifestar su religin o su creencia, individual y colectivamente, tanto en pblico como en privado, por la enseanza, la prctica, el culto y la observancia. Artculo 19 Todo individuo tiene derecho a la libertad de opinin y de expresin; este derecho incluye el de no ser molestado a causa de sus opiniones, el de investigar y recibir informaciones y opiniones, y el de difundirlas, sin limitacin de fronteras, por cualquier medio de expresin. Artculo 20 1) Toda persona tiene derecho a la libertad de reunin y de asociacin pacficas.

2) Nadie podr ser obligado a pertenecer a una asociacin. Artculo 21 1) Toda persona tiene derecho a participar en el gobierno de su pas, directamente o por medio de representantes libremente escogidos. 2) Toda persona tiene el derecho de acceso, en condiciones de igualdad, a las funciones pblicas de su pas. 3) La voluntad del pueblo es la base de la autoridad del poder pblico; esta voluntad se expresar mediante elecciones autnticas que habrn de celebrarse peridicamente, por sufragio universal e igual y por voto secreto u otro procedimiento equivalente que garantice la libertad del voto. Artculo 22 Toda persona, como miembro de la sociedad, tiene derecho a la seguridad social, y a obtener, mediante el esfuerzo nacional y la cooperacin internacional, habida cuenta de la organizacin y los recursos de cada Estado, la satisfaccin de los derechos econmicos, sociales y culturales, indispensables a su dignidad y al libre desarrollo de su personalidad. Artculo 23 1) Toda persona tiene derecho al trabajo, a la libre eleccin de su trabajo, a condiciones equitativas y satisfactorias de trabajo y a la proteccin contra el desempleo. 2) Toda persona tiene derecho, sin discriminacin alguna, a igual

salario por trabajo igual. 3) Toda persona que trabaja tiene derecho a una remuneracin equitativa y satisfactoria, que le asegure, as como a su familia, una existencia conforme a la dignidad humana y que ser completada, en caso necesario, por cualesquiera otros medios de proteccin social. 4) Toda persona tiene derecho a fundar sindicatos y a sindicarse para la defensa de sus intereses. Artculo 24 Toda persona tiene derecho al descanso, al disfrute del tiempo libre, a una limitacin razonable de la duracin del trabajo y a vacaciones peridicas pagadas. Artculo 25 1) Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, as como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentacin, el vestido, la vivienda, la asistencia mdica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez u otros casos de prdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad. 2) La maternidad y la infancia tienen derecho a cuidados y asistencia especiales. Todos los nios, nacidos de matrimonio o fuera de matrimonio, tienen derecho a igual proteccin social. Artculo 26

1) Toda persona tiene derecho a la educacin. La educacin debe ser gratuita, al menos en lo concerniente a la instruccin elemental y fundamental. La instruccin elemental ser obligatoria. La instruccin tcnica y profesional habr de ser generalizada; el acceso a los estudios superiores ser igual para todos, en funcin de los mritos respectivos. 2) La educacin tendr por objeto el pleno desarrollo de la personalidad humana y el fortalecimiento del respeto a los derechos humanos y a las libertades fundamentales; favorecer la comprensin, la tolerancia y la amistad entre todas las naciones y todos los grupos tnicos o religiosos, y promover el desarrollo de las actividades de las Naciones Unidas para el mantenimiento de la paz. 3) Los padres tendrn derecho preferente a escoger el tipo de educacin que habr de darse a sus hijos. Artculo 27 1) Toda persona tiene derecho a tomar parte libremente en la vida cultural de la comunidad, a gozar de las artes y a participar en el progreso cientfico y en los beneficios que de l resulten. 2) Toda persona tiene derecho a la proteccin de los intereses morales y materiales que le correspondan por razn de las producciones cientficas, literarias o artsticas de que sea autora. Artculo 28 Toda persona tiene derecho a que se establezca un orden social e internacional en el que los derechos y libertades proclamados en esta

Declaracin se hagan plenamente efectivos. Artculo 29 1) Toda persona tiene derecho respecto a la comunidad, puesto que slo en ella puede desarrollar libre y plenamente su personalidad. 2) En el ejercicio de sus derechos y en el disfrute de sus libertades, toda persona estar solamente sujeta a las limitaciones establecidas por la ley con el nico fin de asegurar el reconocimiento y el respeto de los derechos y libertades de los dems, y de satisfacer las justas exigencias de la moral, del orden pblico y del bienestar general en una sociedad democrtica. 3) Estos derechos y libertades no podrn, en ningn caso, ser ejercidos en oposicin a los propsitos y principios de las Naciones Unidas. Artculo 30 Nada en esta Declaracin podr interpretarse en el sentido de que confiere derecho alguno al Estado, a un grupo o a una persona, para emprender y desarrollar actividades o realizar actos tendientes a la supresin de cualquiera de los derechos y libertades proclamados en esta Declaracin.

Normas sobre conducta mdica y derechos del paciente

Normas sobre conducta mdica y derechos del paciente Decreto del Poder Ejecutivo del 9 de junio de 1992. Ministerio de Salud Pblica VISTO : la conveniencia de establecer con valor y fuerza reglamentaria un conjunto de normas sobre conducta mdica y derechos del paciente. RESULTANDO : I) Que desde hace milenios existen reglas destinadas a regir la realizacin del acto mdico y, ms modernamente, se ha manifestado una creciente preocupacin por codificar los derechos del paciente. II) Que, en el Uruguay, se han formulado en distintos momentos Cdigos de tica Mdica destinados a establecer un patrn comn de actuacin estimado como valioso. CONSIDERANDO: I. Que en el mbito del Ministerio de Salud Pblica no existe un conjunto orgnico de pautas de conducta profesional objetivadas a travs de un acto-regla. II. Que el Poder Ejecutivo est facultado a establecer, por va reglamentaria, normas de actuacin aplicables a sus funcionarios dependientes y que, a la vez, puedan servir como marco objetivo para la valoracin de comportamientos por agentes ajenos a sus cuadros pero alcanzados por sus poderes de control. III. Que si bien en nuestro pas no existe colegiacin obligatoria ni se

ha legislado en la materia, se han formulado verdaderos Cdigos de tica Mdica, entre los cuales se ha tomado como base para la redaccin del Ttulo I de la parte dispositiva de este Decreto lo sustancial del texto preparado por la Academia Nacional de Medicina, sin perjuicio de otros valiosos antecedentes. IV. Que, en lo que refiere a los derechos del paciente consignados en el Ttulo II de la parte dispositiva de este Decreto, se ha partido de la Declaracin aprobada por la Asamblea de Representantes de la Asociacin Americana de Hospitales el 6 de febrero de 1973 y, en particular, de la Carta de derechos del paciente del Hospital Maciel. V. Que en ambos Ttulos se ha optado por incluir una sntesis de los grandes principios a fin de enfatizar en su carcter didctico y respetar la conciencia de cada profesional, mbito al que el Derecho no debe ingresar sino para garantizarlo. VI. Que se oy a las Direcciones Generales de la Salud y de ASSE, y se requiri opinin al Sindicato Mdico del Uruguay, a la Federacin Mdica del Interior, a la Federacin de Funcionarios de Salud Pblica, a la Academia Nacional de Medicina y a la Comisin Honoraria de Salud Pblica, compatibilizando sus distintas sugerencias en todo lo posible. ATENTO : a lo precedentemente expuesto y a lo establecido en los artculos 44, 72 y 168 de la Constitucin y en los Captulos III, IV y VII de la ley orgnica N 9.202 de 12 enero de 1934. EL PRESIDENTE DE LA REPBLICA DECRETA: Ttulo I REGLAS DE CONDUCTA MDICA

Captulo 1 Deberes Art. 1 - El mdico debe asegurar la mejor calidad de atencin al enfermo, brindndole la ms adecuada al caso, de acuerdo con los medios a su alcance, que tenga la mayor efectividad, cause el menor sufrimiento y produzca los ms reducidos efectos colaterales adversos e inconvenientes, con el menor costo posible para el paciente y la sociedad que integra. Para ello, debe brindarse con bondad, dedicacin y calor humano, procurando que esas virtudes humanas sean comprendidas y asumidas por el paciente en su beneficio, poniendo adems a su servicio su capacitacin mdica actualizada. Art. 2 - El mdico debe defender los derechos humanos relacionados con el ejercicio profesional, y especialmente el derecho a la vida a partir del momento de la concepcin (arts. 1.2 y 4.1 de la Convencin Internacional de Derechos Humanos aprobada por la Ley N 15.737 de 8.3.85 y Convencin sobre los Derechos del Nio aprobada por la Ley N 16.137 de 28.9.90). En salvaguarda de los derechos y dignidad de la persona humana (arts. 7 y 72 de la Constitucin) debe negarse terminantemente a participar directa o indirectamente, a favorecer o siquiera admitir con su sola presencia toda violacin de tales derechos, cualquiera fuera su modalidad o circunstancias. Art. 3 - El mdico debe mantener en el ejercicio de su profesin una conducta pblica y privada irreprochable, abstenindose de toda actividad extramdica que signifique menoscabo para la profesin. Art. 4 - El mdico debe guardar secreto frente a terceros sobre cuanto hubiera conocido en forma explcita o implcita, directa o indirecta, acerca de la enfermedad, vida privada o intimidad de quienes hubiera de asistir o examinar en el ejercicio de su profesin y guardar silencio

al respecto en todo tiempo, incluso despus de la muerte del paciente. Art. 5 - El mdico debe informar adecuadamente al enfermo respecto a cuanto ste le consulte, con veracidad y objetividad, atendiendo a las circunstancias del caso. Al respecto, procurar obtener el libre consentimiento informado del enfermo o sus representantes legales antes de realizar las acciones mdicas necesarias, teniendo en cuenta que no pueden emitir consentimiento vlido los menores de 21 aos de edad (art. 280 del Cdigo Civil) y dems incapaces, salvo las excepciones legalmente previstas. Art. 6 - El mdico debe conducirse ante el enfermo a su cargo en la mejor forma posible, tratndolo con el mximo respeto, demostrndole especial consideracin ante el relato de sus males, ofrecindole sostn espiritual, proporcionndole la ayuda a su alcance para superar o atenuar perjuicios derivados de su dolencia, esforzndose para curarlo, mejorarlo o aliviarlo con dedicacin abnegada y aplicacin cuidadosa de sus conocimientos cientficos y experiencia clnica, dedicndole todo el tiempo necesario sin darle muestras de prisa. Art. 7 - El mdico debe, en circunstancias de urgencia, prestar inmediato auxilio al herido, accidentado o enfermo grave que se encontrare en su presencia o inmediata proximidad, carente de asistencia o necesitando su colaboracin profesional con la de otros mdicos y, asimismo, ocuparse de obtener en el lugar del hecho todos y los ms adecuados recursos, y de no ser ello posible, procurar el traslado del paciente, en las condiciones ms apropiadas que sea posible. Asimismo, debe concurrir prontamente ante un llamado apremiante.

Art. 8 - El mdico debe, en circunstancias no urgentes, asistir al enfermo a su cargo en toda situacin durante el curso de la misma enfermedad y cuando encontrare obstculo absoluto para ello, avisar de inmediato al paciente o a sus representantes y suministrar a su sustituto la informacin pertinente a efectos de mantener para la el continuidad asistencial sin inconvenientes ni perjuicios

enfermo. Asimismo, debe prestar asistencia a todo el que solicite sus servicios de ser nico mdico en una localidad. Art. 9 - El mdico tratante debe aceptar siempre una consulta mdica cuando ella le sea solicitada por el paciente, sus allegados o representantes legales, y proponer una consulta con otro mdico cada vez que lo considere necesario, informndole del modo ms leal y amplio. Art. 10 - El mdico consultor debe respetar la posicin del mdico tratante y rehusar la asistencia del paciente por la misma enfermedad que motiv la consulta, de no contar con el pedido o asentimiento del mdico tratante. Art. 11 - El mdico debe mantener con sus colegas y colaboradores un trato correcto y solidario, respetando los mbitos de actuacin y especializacin profesional de stos. Cuando trabaja en equipo, debe efectuar la distribucin de tareas segn la calificacin de cada integrante, impartiendo las instrucciones pertinentes y contando con la correspondencia cuidadosa de quienes integran el equipo. Art. 12 El mdico debe abstenerse de emplear cualquier

procedimiento tendiente a provocar la muerte, procurando el alivio del paciente terminal y su muerte digna.

Art.

13

El

mdico

debe

abstenerse

de

toda

forma

de

experimentacin teraputica en seres humanos, incluyendo las tcnicas de recombinacin artificial de materiales genticos, que entrae el ms mnimo riesgo para el paciente y que no tenga por finalidad el restablecimiento de la salud (art. 44 de la Constitucin), cuando no existan otros medios idneos para alcanzar tal objetivo. Art. 14 - El mdico debe cooperar con las autoridades nacionales en el mantenimiento de la salud de la poblacin, inculcando en sus pacientes y quienes con l se relacionen los principios y directivas trazados en materia de higiene y prevencin por el Ministerio de Salud Pblica, indispensables para preservar la salud. Art. 15 - El mdico debe ajustarse a la verdad en toda declaracin que le sea requerida en va administrativa o judicial, aun cuando de ello se deriven perjuicios para el o sus colegas. Igual criterio debe presidir su actuacin como perito cuando le sea requerida por cualquie r autoridad pblica. Art. 16 - El mdico debe ser objetivo y preciso en la certificacin de hechos o actos que le sean solicitados en el mbito de su ejercicio profesional. En la certificacin de defunciones, debe ajustarse estrictamente a las reglamentaciones vigentes. Art. 17 - El mdico debe llevar un registro escrito de todos los procedimientos, sean diagnsticos o teraputicos, que indique al paciente, estando obligado a consignar la semiologa realizada y la evolucin del caso. Dicho registro, llevado en ficha o historia clnica, sea en forma escrita, electrnica u otra, constituir, de por s, documentacin autntica y har plena fe de su contenido a todos sus

efectos. Art. 18 - Sin perjuicio de los deberes enunciados precedentemente, el mdico debe ajustar su comportamiento a las dems normas legales y reglamentarias relativas a su condicin de profesional de salud. Captulo 2 Prohibiciones Art. 19 - Al mdico le est prohibido negar asistencia, en las circunstancias a que refieren los art. 7 y 8 del presente Decreto, sea de modo directo o indirecto, a todo paciente que lo requiera, salvo situaciones excepcionales debidamente autorizadas por la autoridad competente. Art. 20 - Al mdico le est prohibido opinar o aconsejar sobre la atencin de pacientes sin ser partcipe de ella y con desconocimiento del mdico tratante. Art. 21 - Al mdico le est prohibido desprestigiar a colegas, superiores o colaboradores, mediante crticas u otras acciones u omisiones. Art. 22 - Al mdico le est prohibido arrogarse especializaciones cuyo reconocimiento por las autoridades competentes no posee. Art. 23 - Al mdico le est prohibido prescribir medicamentos u otros dispositivos teraputicos, recomendar farmacias, laboratorios, clnicas, instituciones, aparatos de uso diagnstico o teraputico, o de cualquier otra forma derivar al paciente en funcin de conveniencias personales, econmicas o de cualquier otra naturaleza reidas con el recto desempeo de la profesin.

Art. 24 - Al mdico le est prohibido obtener o proporcionar beneficios econmicos a terceros mediante la ocultacin de la enfermedad de un paciente o la atribucin de cualquier afeccin a un paciente sano. Art. 25 - Al mdico le est prohibido entrometerse en asuntos familiares del paciente, sean de ndole econmica o de cualquier naturaleza. Art. 26 - Al mdico le est prohibido participar en cualquier actividad que lleve adelante quien practique ejercicio ilegal de la medicina. Art. 27 - Al mdico le est prohibido extender certificados inexactos con el fin de reportar a un tercero beneficios indebidos, sean de ndole econmica, laboral o de cualquier otra naturaleza. Asimismo, le est prohibido el cobro de sumas de dinero, a cualquier ttulo, por efectuar certificaciones de defuncin, de conformidad a las reglamentaciones vigentes. Art. 28 - Al mdico le est prohibido efectuar declaraciones ambiguas o asumir peritajes o certificaciones en situaciones en las que directa o indirectamente estn involucrados sus intereses o los de tercer os vinculados en razn de cualquier actividad. Captulo 3 Derechos Art. 29 - La enumeracin no taxativa de deberes y prohibiciones contenida en los captulos precedentes no afecta en lo ms mnimo los derechos del mdico inherentes a su condicin de persona humana, de profesional universitario y de trabajador -tanto de carcter individual como colectivo- reconocidos, establecidos o garantizados por reglas de

Derecho. Ttulo II DERECHOS DEL PACIENTE Art. 30 - El paciente tiene derecho a conocer y hacer uso de sus derechos y si por alguna razn no los conoce o necesita ayuda, el establecimiento de salud correspondiente tiene obligacin de prestarle ayuda. Art. 31 - El paciente tiene derecho a recibir tratamiento sin distincin de raza, religin, sexo, nacionalidad de origen, impedimentos fsicos, orientacin sexual o fuentes de pago. Art. 32 - El paciente tiene derecho a recibir una atencin solcita y respetuosa innecesarias. Art. 33 - El paciente tiene derecho a recibir atencin de emergencia cuando la necesite. Art. 34 - El paciente tiene derecho a saber el nombre y el cargo del mdico que lo atender. Art. 35 - El paciente tiene derecho a saber los nombres, cargos y funciones de cualquier miembro del personal que participe en la atencin mdica que se le brinda y a negarse a recibir tratamiento, a ser examinado u observado por una persona que no acepte por razones debidamente justificadas, salvo en los casos de emergencia con riesgo vital inmediato. Art. 36 - El paciente tiene derecho a recibir informacin completa sobre el diagnstico de su enfermedad, el tratamiento y el pronstico, en un ambiente limpio y seguro sin restricciones

expuesta de modo sencillo, inteligible y procurando no alterar el equilibrio psico-social del mismo. Art. 37 - El paciente tiene derecho a recibir toda la informacin necesaria para autorizar con conocimiento de causa, cualquier tratamiento o procedimiento que le practiquen. En dicha informacin se deben mencionar los posibles riesgos y beneficios del procedimiento o tratamiento propuesto, salvo en los casos de emergencia con riesgo vital inmediato. Art. 38 - El paciente tiene derecho a negarse a recibir tratamiento y a que se le expliquen las consecuencias de esta negativa para su salud, sin perjuicio de las medidas que corresponda adoptar frente a patologas que impliquen riesgo cierto para la sociedad que integra. Art. 39 - El paciente tiene derecho a negarse a participar en una investigacin. Antes de decidir si va a participar o no, tiene derecho a recibir una explicacin completa. Art. 40 - El paciente tiene derecho a que se respete su intimidad mientras permanezca en el hospital y se trate confidencialmente toda la informacin y los documentos relativos al estado de su salud. Art. 41 - El paciente tiene derecho a participar en las decisiones relacionadas con su tratamiento. El hospital tiene que darle por escrito un plan teraputico a seguir, luego del alta. Art. 42 - El paciente tiene derecho a revisar su historia clnica y a obtener una copia de la misma, a sus expensas. Art. 43 - El paciente tiene derecho a quejarse de la atencin y los servicios que recibe sin temor a represalias y exigir una respuesta del

hospital, inclusive por escrito, si as lo desea. Art. 44 - La enumeracin de derechos del paciente contenida en los artculos precedentes tiene carcter enunciativo y no enerva el cumplimiento por ste de todos y cada uno de los deberes que son emanacin de las obligaciones constitucionales de cuidar su salud y asistirse en caso de enfermedad (art. 44, inc. 2 de la Constitucin). Ttulo III NORMAS DE APLICACIN Art. 45 - Las normas contenidas en el presente Decreto son de aplicacin directa en el mbito de todas las dependencias del Ministerio de Salud Pblica, cualquiera sea la forma de vinculacin funcional de los profesionales que se desempean en las mismas. Art. 46 - Sin perjuicio de lo establecido en el artculo precedente, las normas contenidas en el presente Decreto sern aplicadas por la Comisin de Salud Pblica en aquellos casos en que sea llamada a juzgar comportamientos mdicos acaecidos fuera del Ministerio de Salud Pblica pero respecto a las cuales sea llamada a intervenir de acuerdo con su competencia legal. De igual modo proceder la Direccin General de la Salud, a travs de sus reparticiones con competencia de fiscalizacin, en la apreciacin de conductas que incidan en la calidad de la atencin por parte de las instituciones sometidas a su control. Art. 47 - En los casos a que refiere el artculo precedente sern aplicables adems los principios generales establecidos en el art. 2 y en los arts. 168 y siguientes del Decreto N 500/91 de 27 de setiembre de 1991, en lo pertinente.

Art. 48 - El incumplimiento de los deberes establecidos en el Captulo 1 del Ttulo I del presente Decreto y la violacin de las prohibiciones edictadas en el Captulo 2 de dicho Ttulo, cuando sean cometidos por funcionarios pblicos, constituirn faltas administrativas. Como tales, sern objeto de sancin proporcionada a su gravedad, previa sustanciacin del procedimiento disciplinario respectivo en el que se asegurar la garanta de defensa (Libro II del Decreto N 500/91 de 27 de setiembre de 1991). Art. 49 - Los jerarcas de las distintas Unidades Ejecutoras del Ministerio de Salud Pblica tendrn la obligacin de difundir las normas contenidas en el presente Decreto entre el personal de su dependencia. Asimismo, debern publicar en lugar visible de cada centro asistencial la Carta de Derechos del Paciente contenida en el Ttulo II del presente Decreto. Art. 50 - Este Decreto entrar en vigencia el primer da del mes siguiente al de su publicacin en el Diario Oficial. Art. 51 - Derganse todas las ordenanzas, instrucciones de servicio y dems disposiciones reglamentarias que directa o indirectamente resulten contrarias o se opongan al presente Decreto. Art. 52 - Comunquese, etc.

PLEGARIA DEL MDICO (Siglo XII)

PLEGARIA DEL MDICO (Siglo XII) Llena mi nimo de amor para el arte y para todas las criaturas. No permitas que la sed de ganancia y la ambicin de gloria hayan de influirme en el ejercicio de mi arte, porque los enemigos de la verdad y

del amor del prjimo, podran fcilmente descarriarme y alejarme del noble deber de hacer bien a tus hijos. Sostn la fuerza de mi coraz n, a fin de que siempre est dispuesto para servir al pobre y al rico, al amigo y al enemigo, al bueno y al malvado. Haz que en el que sufre, yo no vea ms que al hombre. Que mi entendimiento permanezca claro a la cabecera del enfermo, que no lo distraiga ningn pensamiento extrao, para que tenga presente todo lo que la experiencia y la ciencia me han enseado, porque grandes y sublimes son las investigaciones cientficas que miran a conservar la salud y la vida de todas las criaturas. Haz que mis enfermos tengan confianza en m y en mi arte, y que sigan mis consejos y prescripciones. Aleja de sus camas a los charlatanes, a la multitud de parientes con sus mil consejos, y a los asistentes que siempre lo saben todo, porque constituyen una raza peligrosa, la que por vanidad hace fracasar las mejores intenciones del arte, y a menudo arrastra a los enfermos a la tumba. Si los ignorantes me censuran y se burlan de m, haz que el amor del arte, como una coraza, me haga invulnerable para que pueda persevera en la verdad sin miramientos para el prestigio, el renombre y la edad de mis enemigos. Inclcame, Dios mo, indulgencia y paciencia al lado de los enfermos toscos y testarudos. Haz que sea moderado en todo, pero insaciable en el amor por la ciencia. Aleja de m la idea de que lo sepa todo y de que todo lo pueda. Dame la fuerza, la voluntad y la ocasin de adquirir siempre mayores conocimientos. Que yo pueda hoy descubrir en mi ciencia cosas que ayer no llegaba a sospechar, porque el arte es grande, pero el pensamiento humano penetra siempre ms all.

Una breve historia del Apartheid

Israel: Una breve historia del Apartheid Azmi Beshara Al-Ahram Weekly Online La retrica sobre la demografa domina de tal modo el discurso poltico de Israel que se podra sucumbir a la tentacin de suponer que Israel ha abandonado su rtulo preferido de estado democrtico judo a favor de estado demogrfico judo. Ha alcanzado un grado en el que podra diagnosticarse un caso avanzado de demografomana. La mana, por su puesto, est arraigada en los principios sionistas, en la necesidad de mantener una mayora juda capaz de implementar una democracia que absorber a la Dispora, acomodar los asentamientos de pioneros y la asuncin de una historia comn, y que permite la fetichizacin del servicio militar. Porque sin cualesquiera de los mencionados, Israel tendra que practicar el gobierno de la minora, lo que inevitablemente conduce al apartheid o a la segregacin racial, al gobierno por una minora nacional que ve al estado como encarnacin de su legitimidad. Tales prcticas requieren sistemas duales de legalidad. Porque nunca previ un estado con una minora juda en Palestina, el

desplazamiento siempre constituy el ncleo del proyecto sionista de un estado judo ubicado en un pas con una mayora rabe y en medio de una regin rabe. No es coincidencia que hayan comenzado por 'la limpieza tnica' del sector que inicialmente se supona iba a albergar el estado judo. A lo largo de lo que sola ser la floreciente costa Palestina, slo quedan dos aldeas rabes. La primera tarea, por lo tanto, fue limpiar de habitantes rabes las reas - definidas en la resolucin de particin - del estado judo. Esto fue seguido por el desplazamiento de rabes de Galilea y de otros sitios del supuesto estado rabe. El resultado: una gran mayora juda posibilit que se impusiera la soberana democrtica de los judos, aunque de un modo no-liberal y con valores militares y coloniales. De este modo la democracia juda convirti el compromiso religioso en una herramienta de formacin nacional mientras saqueaba al pueblo rabe palestino. El desarraigo de palestinos en 1948 fue un ejercicio de separacin demogrfica mediante el desplazamiento. Los actuales planes para la separacin demogrfica - bautizados ahora iniciativas de paz - reconocen invariablemente la imposibilidad de repetir ese proceso en particular. Eso, por lo menos, fue reconocido por Igal Allon en el plan Allon despus de la guerra de 1967. Despus sugiri que las reas pobladas fueran devueltas a Jordania. Ehud Olmert habl en trminos similares al defender su reciente iniciativa de separacin, o retirada unilateral. "La transferencia ya no es posible. No es ni moralmente defendible, ni realista para comenzar". Ya que la transferencia es imposible, se hace necesario encontrar otro modelo de segregacin. Por eso el jefe de estado mayor de Israel, Ya'alon, no tiene ningn reparo en describir l a fase actual como "la

segunda mitad de 1948". El desplazamiento de 1948 y la ocupacin despus de 1967 - una ocupacin que elude la anexin prefiriendo una frmula que incluye "la aplicacin de la ley israel en Cisjordania y Gaza" sin, desde luego, otorgar la ciudadana y derechos polticos a los ocupados - son dos casos de segregacin demogrfica emprendida por cuenta de una mayora juda. Lo desagradable de la contradictoria ideologa de la derecha israel puede haber sido recibido ms alivio gracias a las declaraciones de Sharon del ao pasado, pero la verdad ha estado a la vista de todo el mundo desde que el Likud lleg al poder en 1977. Los palestinos, evidentemente, viven la intolerable ausencia de ciudadana y vida poltica. Viven fuera de un sistema poltico basado en una mayora juda, y eso sin necesidad del muro. Una vez que esta sociedad que vivi - y sigue viviendo - bajo la ocupacin desarroll su lucha por la soberana nacional y por la separacin en un estado independiente de ciudadanos palestinos, Israel respondi con planes para separarse de los palestinos fijando sus propias condiciones. Lo que Israel quiere es separarse de la mayor cantidad posible de palestinos y que estos vivan en el rea ms pequea posible. Los planes de autogobierno negociados con Egipto en enero de 1980, los Acuerdos de Oslo, las proposiciones de Camp David, los proyectos de retirada unilateral de Sharon y Olmert, la iniciativa de Ginebra por la izquierda sionista israel, y el muro de separacin, no son otra cosa que diferentes manifestaciones de un tal pensamiento. El desperfecto que se encuentra en el centro de semejantes iniciativas,

la obvia evidencia de que estn destinadas a no conducir a una autntica paz, es que todas tienen su origen en un proceso de separacin hecho necesario por la necesidad de mantener una gran mayora juda en la entidad poltica israel. Es el contexto demogrfico en el que el sionismo maneja la cuestin del territorio. Por algn motivo la cultura y los smbolos polticos sionistas estn sumidos en una conviccin inquebrantable de que todo territorio no-poblado est a su disposicin para ser confiscado y anexado. Esta suposicin es tan descarada que los rabes se sienten culpables cuando dejan algunos terrenos desocupados, porque todo terreno desocupado est amenazado por la confiscacin, sea para ser parte de un asentamiento, de una carretera a un asentamiento, o de un protectorado natural. Toda tierra no-habitada es tierra apta para ser cercenada. sta es la iniquidad del argumento demogrfico. Por un lado es racista. Por el otro no tiene nada que ver con la tierra. La segregacin puede tener lugar sin tierra, en el caso del desplazamiento. O puede tener lugar en el trozo ms pequeo de tierra, como lo desea Sharon. Algunos rabes y palestinos han interiorizado la lgica de las tcticas de intimidacin demogrfica sionistas hasta el punto que ven la afrenta de la "bomba demogrfica" como algo bueno. Alardean del vientre de la mujer palestina, a falta de algo mejor de que alardear. Ha lleg ado a un tal extremo nuestra estrategia unificada? Aparte de lo primitivo y chabacano de considerar a las mujeres como vientres, el factor demogrfico no es, en s, algo que lleve al buen camino. Adopta una visin racista que no conduce a soluciones justas. El racismo es la causa bsica de la separacin.

"Ellos estn ah y nosotros estamos aqu", sola ser el eslogan electoral de Barak. Se lucha para que los trminos de esa separacin no sean exageradamente cmodos para Israel, ni mortalmente trgicos para los palestinos que viven la ocupacin. La interiorizacin de la visin colonialista ha llevado al culto de las cifras, de la cantidad no de la calidad; es lamentable. A menudo incluso las fuerzas polticas y sociales progresistas, gente que desea un futuro verdaderamente mejor, como ser un estado de dos comunidades, utilizan tcticas de intimidacin demogrfica: a menos que implementen la retirada a las fronteras del 4 de junio de 1967, y a menos que se establezca el estado palestino dentro de esas fronteras, nos convertiremos en una mayora demogrfica, y ustedes no tendrn otra alternativa que estar de acuerdo con un estado bi-comunitario. Los que quieren persuadir a la gente de los mritos de un estado con dos comunidades no deberan asustar a la gente con el argumento demogrfico. El argumento tiene races en un suelo racista. No podr jams producir una planta sana. Tal vez haya demasiados lderes rabes que no saben que la idea de la segregacin racial provino en primer lugar del Partido Laborista [israel]. El primero que llam a la separacin unilateral de Israel de los palestinos, detrs de un muro ms elevado posible, fue Hayim Ramon. El Likud adopt la proposicin y se fue, literalmente, hacia el muro. La izquierda est usando la amenaza demogrfica para asustar a los israeles. Est tratando de convencer a los palestinos de que abandonen cualquier otra lgica, a travs de un acuerdo virtual que sirve a los segregacionistas. Una izquierda ms digna hubiera buscado la paz en el poder y combatido la segregacin racial en la oposicin.

La izquierda debera combatir el muro en lugar de redactar acuerdos virtuales. Es la prueba decisiva. Mientras la lgica de cualquier acuerdo siga siendo demogrfica, mientras todo se reduzca a la separacin del mayor nmero posible de palestinos, el territorio contina siendo un tema secundario en la creacin de una entidad Palestina. El colonialismo sionista habita el espacio entre dos modelos extintos los presentados por frica del Sur y la prctica francesa en Argelia . No es una mezcla de los dos, sino ms bien una destilacin de lo peor de cada cual. En frica del Sur, ese pionero del apartheid, la segregacin racial no fue absoluta. Tuvo lugar dentro de un marco de unidad poltica. El rgimen racista consideraba a los negros como parte del sistema, un ingrediente del total. Los blancos crearon una jerarqua racista dentro de la unidad, segn su propia visin del universo. Interpretaron los textos religiosos cristianos correspondientemente. Negros y blancos, despus negros y blancos y gente de color, recibieron diferentes rangos y estatus legales dentro de un marco de un sistema unificado el apartheid. El apartheid es un sistema para blancos y negros. Los blancos no pensaron por un momento en crear muros de separacin que pasaran por provincias enteras. Un tal ataque contra la naturaleza era impensable. Lo que hicieron fue rodear localidades negras completas, guetos, y campos de ocupantes ilegales, y restringir el movimiento de sus habitantes. Los nicos muros que crearon fueron los de sus propios alojamientos privados. Se retiraron detrs de esos muros, a sus jardines,

con sus sirvientes negros. La lucha por la libertad en frica del Sur fue una lucha contra la segregacin y la discriminacin dentro de la misma entidad poltica. La segregacin demogrfica no fue siquiera considerada. Toda la lgica de la lucha fue combatir el racismo y la segregacin - el objetivo fue la creacin de una nacin de negros y blancos, una nacin surafricana, un solo estado democrtico y soberano. Ese esfuerzo sigue existiendo y es prematuro juzgar su resultado. Pero ste es el pensamiento en el que se basa. La colonizacin francesa present un modelo opuesto, repleto de separacin geogrfica, cultural y social entre las dos entidades: el ocupante y el ocupado. Mientras los boers consideraban a frica del Sur como su patria y libraron una feroz guerra contra lo que consideraban como ocupacin britnica, los colonizadores de Argelia tenan una "madre patria", una patria en ultramar donde buscar fortaleza. El impulso del colonialismo francs fue lograr la unidad dentro de la separacin entre Francia y Argelia, no la separacin dentro de la unidad, como fue el caso de frica del Sur. Por eso el colonialismo francs fue acompaado por un intenso esfuerzo por dar a Argelia, y a sus habitantes, un barniz francs. Por eso el movimiento de liberacin adopt un dogma de separatismo puro, subrayando su identidad, que sigue marcando la sociedad argelina. Incluso los conflictos y las polticas internas en Argelia parecen un conflicto de identidad, una parodia de la experiencia de la lucha contra el colonialismo. La separacin lograda mediante la independencia fue total, del territorio y del pueblo. Ms de un milln de colonos abandonaron el pas, a pesar de que se les dio la

alternativa de quedarse como ciudadanos argelinos. El caso de Palestina no representa un intento de lograr la separacin dentro de la unidad, como fue el caso en el apartheid, ni es un intento de unificar a los que originalmente estaban separados, como fue el caso en Argelia. Los israeles se identifican con la tierra, pero se alejan de la gente del lugar. Los israeles quieren quedarse en el pas y niegan la ciudadana a sus habitantes. O quieren separarse, pero quedarse con los asentamientos. Las barreras y los muros son la regla, no la excepcin. Ese tipo especial de colonialismo no trata de "desarrollar" a los habitantes, como lo hicieron en su tiempo otros colonialistas rindiendo homenaje a la "carga del hombre blanco". Este colonialismo desplaza a la gente, confisca su tierra o los circunvala (el trmino, que sola ser aplicado a las rutas, es pertinente). "Desarrolla" la tierra para asentamientos, pero no para sus habitantes. Por eso, Moshe Dayan y sus ayudantes adoptaron una poltica de puentes abiertos despus de la guerra de 1967. Queran que los palestinos tuvieran una salida econmica y demogrfica hacia Jordania, los pases del Golfo, y otras partes de la regin, para librar a Israel de las responsabilidades econmicas y de otro tipo que son generalmente asumidas por autoridades ocupantes. Esos puentes abiertos ayudaron a que durara la ocupacin, y ayudaron a la gente a soportarla. En todas las antiguas colonias uno encuentra trazas de arquitectura francesa, inglesa, holandesa, belga, o moscovita. Uno puede encontrar hospitales y oficinas administrativas, prisiones, ferrocarriles, e incluso universidades construidas por los ocupantes. No as en las reas capturadas en 1967. Ni un solo edificio israel, ni siquiera una prisin,

se ve en Ramala, Nabls o Gaza. Todo lo que hay ha sido construido por rabes. No hay traza alguna de un edificio israel en las reas rabes, con la excepcin de asentamientos y sus infraestructuras. La separacin, dentro de la separacin, es la lgica del colonialismo sionista, el pensamiento detrs del muro de segregacin racial, donde Israel contina sus brbaros crmenes. La separacin es la lgica subyacente de las recientes proposiciones de Sharon para crear ms obstculos al este del muro, donde estacionarn fuerzas israeles para supervisar los suburbios de las ciudades y aldeas palestinas. Es difcil describir el laberinto de muros y barreras construidos alrededor de las aldeas cercanas a Jerusaln. Es difcil imaginar la violencia resultante del control de personas y tierras: puertas y torres de control, muros dobles, alambradas de pas y elctricas. Lo que tenemos es una recreacin en gran escala del campo de detencin que Giorgio Agamben llam la esencia del estado fascista moderno. Es un sitio en el que la excepcin es la regla, y el estado de emergencia es permanente, para utilizar las palabras de Walter Benjamin.

CDIGO INTERNACIONAL DE TICA MDICA

CDIGO INTERNACIONAL DE TICA MDICA Adoptado por la 3 Asamblea General de la AMM Londres, Inglaterra, octubre 1949 y enmendado por la 22 Asamblea Mdica Mundial, Sydney, Australia, agosto 1968 y la 35 Asamblea Mdica Mundial. Venecia, Italia, octubre 1983 Deberes de los mdicos en general

EL MDICO DEBE mantener siempre el ms alto nivel de conducta profesional. EL MDICO NO DEBE permitir que motivos de ganancia influyan el ejercicio libre e independiente de su juicio profesional de sus pacientes. EL MDICO DEBE, en todos los tipos de prctica mdica, dedicarse a proporcionar un servicio mdico competente, con plena independencia tcnica y moral, con compasin y respeto por la dignidad humana. EL MDICO DEBE tratar con honestidad a pacientes y colegas, y esforzarse por denunciar a los mdicos dbiles de carcter o deficientes en competencia profesional, o a los que incurran en fraude o engao. Las siguientes prcticas se consideran conducta no tica: a) la publicidad hecha por el mdico, a menos que est autorizada por las leyes del pas y el Cdigo de tica Mdica de la asociacin mdica nacional. b) el pago o recibo de cualquier honorario u otros emolumentos con el solo propsito de obtener un paciente o recetar, o enviar a un paciente a un establecimiento. EL MDICO DEBE respetar los derechos del paciente, de los colegas y de otros profesionales de la salud, y debe salvaguardar las confidencias de los pacientes. EL MDICO DEBE actuar slo en el inters del paciente cuando preste atencin mdica que pueda tener el efecto de debilitar la condicin mental y fsica del paciente.

EL MDICO DEBE obrar con suma cautela al divulgar descubrimientos, nuevas tcnicas o tratamientos a travs de canales no profesionales. EL MDICO DEBE certificar slo lo que l ha verificado personalmente. Deberes de los mdicos hacia los enfermos EL MDICO DEBE recordar siempre la obligacin de preservar la vida humana. EL MDICO DEBE a sus pacientes todos los recursos de su ciencia y toda su lealtad. Cuando un examen o tratamiento sobrepase su capacidad, el mdico debe llamar a otro mdico calificado en la materia. EL MDICO DEBE guardar absoluto secreto de todo lo que se le haya confiado, incluso despus de la muerte del paciente. EL MDICO DEBE prestar atencin de urgencia como deber

humanitario, a menos de que est seguro que otros mdicos pueden y quieren prestar dicha atencin. Deberes de los mdicos entre s EL MDICO DEBE comportarse hacia sus colegas como l deseara que ellos se comportasen con l. EL MDICO NO DEBE atraer los pacientes de sus colegas. EL MDICO DEBE observar los principios de la Declaracin de Ginebra, aprobada por la Asociacin Mdica Mundial. Declaracin de Ginebra

Adoptada por la 2 Asamblea General de la AMM Ginebra, Suiza, septiembre 1948 y enmendada por la 22 Asamblea Mdica Mundial. Sydney, Australia, agosto 1986 y la 35 Asamblea Mdica Mundial. Venecia, Italia, octubre 1983 y la 46 Asamblea General de la AMM Estocolmo, Suecia, septiembre 1994 En el momento de ser admitido como miembro de la profesin mdica: PROMETO SOLEMNEMENTE consagrar mi vida al servicio de la humanidad, OTORGAR a mis maestros el respeto y gratitud que merecen, EJERCER mi profesin a conciencia y dignamente, VELAR ante todo por la salud de mi paciente, GUARDAR Y RESPETAR los secretos confiados a m, incluso despus del fallecimiento del paciente, MANTENER inclume, por todos los medios a mi alcance, el honor y las nobles tradiciones de la profesin mdica, CONSIDERAR como hermanos y hermanas a mis colegas, NO PERMITIR que consideraciones de afiliacin poltica, clase social, credo, edad, enfermedad o incapacidad, nacionalidad, origen tnico, raza, sexo o tendencia sexual se interpongan entre mis deberes y mi paciente, VELAR con el mximo respeto por la vida humana desde su comienzo, incluso bajo amenaza, y no emplear mis conocimientos mdicos para

contravenir las leyes humanas, HAGO ESTAS PROMESAS solemne y libremente, bajo mi palabra de honor.

DERECHOS DEL PACIENTE

DERECHOS DEL PACIENTE Adoptada por la 34 Asamblea Mdica Mundial Lisboa, Portugal, septiembre/octubre 1981 y enmendada por la 47 Asamblea General Bali, Indonesia, septiembre 1995

Introduccin La relacin entre los mdicos, sus pacientes y la sociedad toda ha sufrido importantes cambios en los ltimos aos. Aunque el mdico siempre debe actuar de acuerdo a su conciencia y en el mejor inters del paciente, se deben hacer los mismos esfuerzos a fin de garantizar la autonoma y justicia con el paciente. La siguiente Declaracin representa algunos de los derechos principales del paciente que la profesin mdica ratifica y promueve. Los mdicos y otras personas u organismos que proporcionan atencin mdica tienen la responsabilidad conjunta de reconocer y respetar estos derechos. Cuando la legislacin, una medida del gobierno, o cualquier otra administracin o institucin niega estos derechos al paciente, los mdicos deben buscar los medios apropiados para asegurarlos o restablecerlos. En el contexto de la investigacin biomdica sobre seres humanos, inclusive la investigacin biomdica no teraputica, la persona est habilitada para exigir los mismos derechos y consideraciones que todo paciente en una situacin teraputica normal. Principios 1. Derecho a la atencin mdica de buena calidad a) Toda persona tiene derecho, sin discriminacin, a una atencin mdica apropiada. b) Todo paciente tiene derecho a ser atendido por un mdico que l sepa que tiene libertad para dar una opinin clnica y tica, sin ninguna interferencia exterior.

c) El paciente siempre debe ser tratado respetando sus mejores intereses. El tratamiento aplicado debe ser conforme a los principios mdicos generalmente aprobados. d) La seguridad de la calidad siempre debe ser parte de la atencin mdica y los mdicos, en especial, deben aceptar la responsabilidad de ser los guardianes de la calidad de los servicios mdicos. e) En circunstancias cuando se debe elegir entre pacientes potenciales para un tratamiento particular, el que es limitado, todos esos pacientes tienen derecho a una seleccin justa para ese tratamiento. Dicha eleccin debe estar basada en criterios mdicos y debe hacerse sin discriminacin. f) El paciente tiene derecho a una atencin mdica continua. El mdico tiene la obligacin de cooperar en la coordinacin de la atencin mdicamente indicada, con otro personal de salud que trata al paciente. El mdico puede no discontinuar el tratamiento de un paciente mientras se necesite ms tratamiento indicado mdicamente, sin proporcionar al paciente ayuda razonable y oportunidad suficiente para hacer los arreglos alternativos para la atencin. 2. Derecho a la libertad de eleccin a) El paciente tiene derecho a elegir o cambiar libremente su mdico y hospital o institucin de servicio de salud, sin considerar si forman parte del sector pblico o privado. b) El paciente tiene derecho a solicitar la opinin de otro mdico en cualquier momento.

3. Derecho a la autodeterminacin a) El paciente tiene derecho a la autodeterminacin y a tomar decisiones libremente en relacin a su persona. El mdico informar al paciente las consecuencias de su decisin. b) El paciente adulto mentalmente competente tiene derecho a dar o negar su consentimiento para cualquier examen, diagnstico o terapia. El paciente tiene derecho a la informacin necesaria para tomar sus decisiones. El paciente debe entender claramente cul es el propsito de todo examen o tratamiento y cules son las consecuencias de no dar su consentimiento. c) El paciente tiene derecho a negarse a participar en la investigacin o enseanza de la medicina. 4. El paciente inconsciente a) Si el paciente est inconsciente o no puede expresar su voluntad, se debe obtener el consentimiento de un representante legal, cuando sea posible y cuando sea legalmente pertinente. b) Si no se dispone de un representante legal, y se necesita urgente una intervencin mdica, se debe suponer el consentimiento del paciente, a menos que sea obvio y no quede la menor duda, en base a lo expresado previamente por el paciente o por conviccin anterior, que ste rechazara la intervencin en esa situacin. c) Sin embargo, el mdico siempre debe tratar de salvar la vida de un paciente inconsciente que ha intentado suicidarse. 5. El paciente legalmente incapacitado

a) Incluso si el paciente es menor de edad o est legalmente incapacitado, se necesita el consentimiento de un representante legal, cuando sea legalmente pertinente; sin embargo, el paciente debe participar en las decisiones al mximo que lo permita su capacidad. b) Si el paciente incapacitado legalmente puede tomar decisiones racionales, stas deben ser respetadas y l tiene derecho a prohibir la entrega de informacin a su representante legal. c) Si el representante legal del paciente o una persona autorizada por el paciente prohbe el tratamiento que, segn el mdico, es el mejor para el paciente, el mdico debe apelar esta decisin en la institucin legal pertinente u otra. En caso de emergencia, el mdico decidir lo que sea mejor para el paciente. 6. Procedimiento contra la voluntad del paciente El diagnstico o tratamiento se puede realizar contra la voluntad del paciente, en casos excepcionales sola y especficamente si lo autoriza la ley y conforme a los principios de tica mdica. 7. Derecho a la informacin a) El paciente tiene derecho a recibir informacin sobre su persona registrada en su historial mdico y a estar totalmente informado sobre su salud, inclusive los aspectos mdicos de su condicin. Sin embargo, la informacin confidencial contenida en el historial del paciente sobre una tercera persona, no debe ser entregada a ste sin el consentimiento de dicha persona. b) Excepcionalmente se puede retener informacin frente al paciente

cuando haya una buena razn para creer que dicha informacin representara un serio peligro para su vida o su salud. c) La informacin se debe entregar de manera apropiada a la cultura local y de tal forma que el paciente pueda entenderla. d) El paciente tiene derecho a no ser informado por su solicitud expresa, a menos que lo exija la proteccin de la vida de otra persona. e) El paciente tiene derecho de elegir quien, si alguno, debe ser informado en su lugar. 8. Derecho al secreto a) Toda la informacin identificable del estado de salud, condicin mdica, diagnstico y tratamiento de un paciente y toda otra informacin de tipo personal, debe mantenerse en secreto, incluso despus de su muerte. Excepcionalmente, los descendientes pueden tener derecho al acceso de la informacin que los prevenga de los riesgos de salud. b) La informacin confidencial slo se puede dar a conocer si el paciente da su consentimiento explcito o si la ley prev expresamente eso. Se puede entregar informacin a otro personal de salud que presta atencin, slo en base estrictamente de necesidad de conocer, a menos que el paciente d un consentimiento explcito. c) Toda informacin identificable del paciente debe ser protegida. La proteccin de la informacin debe ser apropiada a la manera del almacenamiento. Las sustancias humanas que puedan proporcionar informacin identificable tambin deben protegerse del mismo modo.

9. Derecho a la educacin sobre la salud Toda persona tiene derecho a la educacin sobre la salud para que la ayude a tomar decisiones informadas sobre su salud personal y sobre los servicios de salud disponibles. Dicha educacin debe incluir informacin sobre los estilos de vida saludables y los mtodos de prevencin y deteccin anticipada de enfermedades. Se debe insistir en la responsabilidad personal de cada uno por su propia salud. Los mdicos tienen la obligacin de participar activamente en los esfuerzos educacionales. 10. Derecho a la dignidad a) La dignidad del paciente y el derecho a su vida privada deben ser respetados en todo momento durante la atencin mdica y la enseanza de la medicina, al igual que su cultura y sus valores. b) El paciente tiene derecho a aliviar su sufrimiento segn los conocimientos actuales. c) El paciente tiene derecho a una atencin terminal humana y a recibir toda la ayuda disponible para que muera lo ms digna y aliviadamente posible. 11. Derecho a la asistencia religiosa El paciente tiene derecho a recibir o rechazar asistencia espiritual y moral, inclusive la de un representante de su religin.

INDEPENDENCIA Y LIBERTAD PROFESIONAL DEL MDICO

INDEPENDENCIA Y LIBERTAD PROFESIONAL DEL MDICO Adoptada por la 38 Asamblea Mdica Mundial Rancho Mirage, California, Estados Unidos, octubre 1986 La Asociacin Mdica Mundial, consciente de la importancia que tiene la independencia y libertad profesional del mdico, adopta la siguiente declaracin de principios:

Los mdicos deben reconocer y apoyar los derechos de sus pacientes, tal como estn definidos en la Declaracin de Lisboa de la Asociacin Mdica Mundial (1981). Los mdicos deben gozar de una libertad profesional que les permita atender a sus pacientes sin interferencias. El privilegio del mdico de usar su juicio y discrecin profesional para tomar las decisiones clnicas y ticas necesarias para la atencin y tratamiento de sus pacientes debe ser mantenido y defendido. Los mdicos deben tener independencia profesional para representar y defender las necesidades de sus pacientes en materia de salud contra todos los que nieguen o limiten la atencin que ellos necesitan. Dentro del marco de su ejercicio profesional y de atencin de sus pacientes, no debe esperarse que el mdico siga las prioridades que el gobierno o la sociedad han impuesto sobre la distribucin de recursos mdicos insuficientes. Hacer tal cosa sera crear un conflicto de intereses con la obligacin que el mdico tiene hacia sus pacientes y destruira su independencia profesional en la cual ellos confan. Si bien los mdicos deben estar conscientes del costo de la atencin mdica y deben participar activamente en el control de gastos mdicos, es su obligacin primordial representar los intereses de sus enfermos y heridos contra las demandas de la sociedad en materia de control de gastos que podran poner en peligro no slo la salud, sino la vida de sus pacientes. Al garantizar la independencia y la libertad profesional para que el mdico ejerza la medicina, la comunidad asegura la mejor atencin

mdica para sus ciudadanos, lo cual, a su vez, contribuye a una sociedad fuerte y segura.

DEFENSA Y SECRETO DEL PACIENTE

DEFENSA Y SECRETO DEL PACIENTE Adoptada por la 45 Asamblea Mdica Mundial Budapest, Hungra, octubre 1993 Los mdicos tienen el deber tico y la responsabilidad profesional de velar por los intereses de sus pacientes en todo momento. Si el mdico descubre una situacin que pueda afectar la salud del paciente es su deber informar a las autoridades, de modo que se tomen las medidas necesarias para remediar dicha situacin. Si las autoridades responsables se niegan a tomar medidas, ellas deben dar a conocer las razones de su decisin al mdico que inform de la situacin. Si no dan razones o si stas no son convincentes, el mdico en cuestin tiene el deber de tomar otras medidas.

Dichas medidas pueden entrar en conflicto con ciertas clusulas confidenciales en el contrato del mdico, lo que crea en consecuencia dilemas sociales, laborales y ticos para el mdico. Cuando el presupuesto para la atencin mdica es limitado, las medidas presupuestarias restrictivas crean el conflicto entre el mdico y las autoridades que las aplican a los servicios de atencin mdica apropiados y necesarios. Los administradores del servicio de salud son responsables de poner en prctica las polticas de gobierno y se les puede pedir que tomen decisiones con las cuales los mdicos pueden estar en desacuerdo. Los que se oponen a las polticas de gobierno sobre atencin mdica y su puesta en prctica por los administradores, deben dirigir sus crticas a los que toman las decisiones de polticas o medidas de puesta en prctica, que se considera que no son satisfactorias. Se deben establecer mecanismos aceptables mutuamente, a travs de los cuales los mdicos puedan expresar sus preocupaciones por los pacientes o por la salud pblica, sin violar las clusulas de un contrato. Estos mecanismos deben formar parte de los contratos de los mdicos. Estos deben reconocer que las obligaciones ticas del mdico pasan por encima de las obligaciones contractuales relacionadas con el empleo. Se pueden presentar dificultades especficas cuando los mdicos sospechan que se toman decisiones administrativas por razones infundadas, como religiosas, raciales o de prejuicio sexual, o por ganancias econmicas. Tambin cuando se realiza una investigacin clnica sin la consideracin y supervisin ticas apropiadas.

Cuando se produce dicha situacin, los comentarios adversos de los mdicos pueden parecer difamatorios en algunas jurisdicciones y de hecho puede ser as. Los mdicos deben dirigir sus preocupaciones especficas sobre estos asuntos a un foro profesional adecuado, como el organismo de la jurisdiccin donde estn inscritos.

NEGLIGENCIA MDICA
NEGLIGENCIA MDICA Adoptada por la 44 Asamblea Mdica Mundial Marbella, Espaa, septiembre de 1992 En algunos pases existe un aumento de las demandas por negligencia mdica y las asociaciones mdicas nacionales buscan los medios para hacer frente a este problema. En otros pases, las demandas por negligencia mdica son raras, pero las asociaciones mdicas nacionales de dichos pases deben estar alertas frente a los problemas y consecuencias que puede producir un aumento de las demandas contra mdicos. En esta declaracin, la Asociacin Mdica Mundial desea informar a las asociaciones mdicas nacionales sobre algunos de los hechos y problemas relacionados con las demandas por negligencia mdica. Las leyes y los sistemas jurdicos en cada pas, como las tradiciones sociales y condiciones econmicas, influirn en la aplicacin de ciertos elementos de esta declaracin para cada asociacin mdica nacional. Sin embargo, la Asociacin Mdica Mundial estima que esta

declaracin debe ser de inters para todas las asociaciones mdicas nacionales. 1. El aumento de demandas por negligencia mdica puede ser el resultado, en parte, de una o ms de las siguientes circunstancias: El progreso en los conocimientos mdicos y de la tecnologa mdica permite que los mdicos logren proezas que eran imposibles en el pasado, pero estos logros implican nuevos riesgos que pueden ser graves en varios casos. La obligacin impuesta a los mdicos de limitar los costos de la atencin mdica. La confusin entre el derecho a la atencin, que es accesible, y el derecho a lograr y mantener la salud, que no se puede garantizar. El papel perjudicial que a menudo representa la prensa, al incitar la desconfianza en los mdicos y cuestionar su capacidad, conocimientos, conducta y control del paciente y al sugerir a stos que presenten reclamos contra los mdicos. Las consecuencias indirectas del desarrollo de una medicina defensiva, producidas por el aumento del nmero de demandas. 2. Se debe hacer una distincin entre la negligencia mdica y el accidente durante la atencin mdica y el tratamiento, sin que haya responsabilidad del mdico. La negligencia mdica comprende la falla del mdico a la conformidad de las normas de la atencin para el tratamiento de la condicin del paciente, o falta de conocimiento, o negligencia al proporcionar la

atencin del paciente, que es la causa directa de un accidente al paciente. Un accidente producido durante un tratamiento mdico, que no se pudo prever y que no fue el resultado de falta de conocimiento por parte del mdico tratante, es un accidente desafortunado del cual el mdico no es responsable. 3. La indemnizacin de los pacientes vctimas de accidente mdico puede ser determinada hasta el punto que no existan leyes nacionales que prohban esto, por sistemas diferentes si se trata de una negligencia mdica o de un accidente desafortunado que ocurre durante la atencin mdica y el tratamiento. En el caso de un accidente desafortunado sin responsabilidad del mdico, la sociedad debe determinar si se debe indemnizar al paciente por el accidente y si es as, el origen de los fondos para cancelar dicha indemnizacin. Las condiciones econmicas del pas determinarn si existen dichos fondos de solidaridad para indemnizar al paciente, sin estar a expensas del mdico. Las leyes de cada nacin deben prever los procedimientos necesarios a fin de establecer la responsabilidad de las demandas por negligencia mdica y determinar la cantidad de la indemnizacin del paciente, en los casos en que se compruebe la negligencia. 4. Las asociaciones mdicas nacionales deben considerar algunas o todas de las siguientes actividades, a fin de proporcionar un tratamiento equitativo y justo a pacientes y mdicos: Para el pblico, campaas de informacin sobre los riesgos inherentes

a un

ciertos

tratamientos

mdicos

y de

ciruga los

avanzados;

para

los

profesionales, programas de formacin sobre la necesidad de obtener consentimiento informado pacientes sobre dichos tratamientos y ciruga. Campaas de sensibilidad pblica para mostrar los problemas en medicina y la prestacin de atencin mdica, segn la estricta necesidad del control de los costos. Campaas generales de la educacin de la salud en el colegio y los lugares de reunin social. Elevacin del nivel y de la calidad de educacin mdica para todos los mdicos, incluyendo el mejoramiento de la formacin clnica. Crear y participar en programas destinados a los mdicos encargados de mejorar la calidad de la atencin mdica y de los tratamientos. Implementar una poltica apropiada de formacin para mdicos que tienen conocimientos insuficientes, incluyendo una poltica de limitacin del ejercicio profesional hasta que dichas insuficiencias sean corregidas. Informar al pblico y al gobierno sobre el peligro del desarrollo de diferentes formas de medicina defensiva (aumento de atencin o, al contrario, abstencin de mdicos o incluso desinters de parte de mdicos jvenes por ciertas especialidades a alto riesgo). Informar al pblico sobre la posibilidad de accidentes durante un tratamiento mdico, que son imprevisibles y no son responsabilidad del mdico.

Solicitar proteccin legal para los mdicos cuando los pacientes sufren accidentes que no son resultado de negligencia mdica. Participar en la creacin de leyes y procedimientos aplicables a las demandas por negligencia mdica. Oponerse firmemente a demandas poco serias y a cobros por contingencia de parte de los abogados. Explorar procedimientos innovativos para tratar las demandas por negligencia mdica, como acuerdos entre las partes, en lugar de un proceso judicial. Promover la idea de que los mdicos se aseguren contra demandas por negligencia mdica, cancelando el seguro el mismo mdico o el empleador si el mdico est empleado. Participar en las decisiones relacionadas a la posibilidad de otorgar la indemnizacin de pacientes vctimas de accidentes sin negligencia mdica durante el tratamiento.

RESPONSABILIDAD PROFESIONAL POR LOS NIVELES DE ATENCIN MDICA

RESPONSABILIDAD PROFESIONAL POR LOS NIVELES DE ATENCIN MDICA Adoptada por la 48 Asamblea General Somerset West, Sudfrica, octubre 1996 RECONOCIENDO QUE el mdico tiene la obligacin de prestar a sus pacientes un servicio mdico competente y de esforzarse por denunciar a los mdicos dbiles de carcter o deficientes en competencia profesional (Cdigo Internacional de tica Mdica). RECONOCIENDO QUE el paciente tiene derecho a ser atendido por un mdico que l sabe que tiene la libertad de dar una opinin clnica y tica sin interferencias externas inadecuadas (Declaracin de Lisboa de 1981, enmendada en 1995), y RECONOCIENDO QUE los comits de tica, comits de credenciales y otras formas de revisin por la profesin han sido establecidos desde hace tiempo, reconocidos y aceptados por la medicina organizada para controlar la conducta profesional del mdico y, cuando corresponde, imponer restricciones razonables sobre la libertad profesional absoluta del mdico, y REAFIRMANDO QUE la autonoma profesional y el deber de tener una autorregulacin son componentes esenciales de la atencin de alta calidad y, por lo tanto, es un beneficio del paciente que se debe preservar, y como resultado de que la profesin mdica tiene la responsabilidad permanente de apoyar, participar y aceptar una revisin apropiada de la profesin, que sea realizada de buena fe. La AMM mantiene que el servicio profesional del mdico debe ser

considerado distinto de los servicios comerciales y mercancas, no es menos porque el mdico est sujeto a normas ticas especficas, que incluyen la dedicacin para prestar una atencin mdica competente (Cdigo Internacional de tica Mdica ,1949). La AMM estima que cualquiera sea el proceso judicial o regulador establecido por un pas, toda opinin sobre la conducta profesional del mdico debe tomar en cuenta la evaluacin de los colegas mdicos, quienes por su formacin y experiencia comprenden la complejidad de los asuntos mdicos en cuestin. La AMM condena todo procedimiento para considerar reclamos de pacientes o procedimientos para compensar a los pacientes que no estn basados en una evaluacin de buena fe de las acciones u omisiones del mdico por sus colegas. Dicho sistema perjudica la calidad general de la atencin mdica ofrecida a todos los pacientes.

LA ENSEANZA MDICA
LA ENSEANZA MDICA Adoptada por la 39 Asamblea General Madrid, Espaa, octubre de 1987 Prembulo

La enseanza mdica es un aprendizaje continuo que comienza con la admisin en la escuela de medicina y termina con el retiro del ejercicio activo. Su objetivo es preparar a los estudiantes de medicina, a los mdicos residentes y a los mdicos en ejercicio, a aplicar los ltimos descubrimientos cientficos en la prevencin y tratamiento de enfermedades que afectan al ser humano, y en el alivio de enfermedades actualmente incurables. La formacin mdica inculca tambin en los mdicos normas ticas de pensamiento y conducta que ponen nfasis en el servicio al prjimo ms que en el lucro personal. Todos los mdicos, sea cual fuere su prctica, son miembros de una profesin. Como miembros de la profesin mdica, todos los mdicos deben aceptar la responsabilidad de mantener no solamente altos niveles personales de formacin mdica, sino tambin de mantener altos niveles de formacin mdica para la profesin. Esta formacin debe basarse en los siguientes principios: Principios de enseanza mdica Principio I - Principios fundamentales de la enseanza mdica La enseanza mdica comprende la formacin que conduce al primer diploma profesional, la formacin clnica preparatoria para el ejercicio de la medicina general o de una especialidad, y la educacin continua que debe acompaar al mdico durante toda su vida activa. La profesin, las facultades y otras instituciones docentes, as como el Gobierno, comparten la responsabilidad de garantizar el alto nivel y la calidad de la enseanza mdica. Principio II - La enseanza mdica universitaria

La finalidad de la enseanza mdica es formar mdicos que, conforme a su preparacin, tienen derecho a ejercer su profesin sin limitaciones. El primer diploma profesional debe representar el trmino de un programa de estudios que califica al estudiante para elegir entre una gran variedad de carreras que incluye la atencin de pacientes, la salud pblica, la investigacin clnica o fundamental y la docencia mdica. Cada una de estas carreras exige una formacin complementaria a la requerida para el primer diploma profesional. Principio III - La enseanza de la facultad La formacin mdica que lleva al primer diploma profesional debe ser impartida por una facultad organizada. La facultad debe poseer calificaciones acadmicas adecuadas que solamente pueden obtenerse a travs de la formacin profesional y la experiencia. La seleccin de la facultad debe basarse en las calificaciones de cada individuo sin consideracin alguna de edad, sexo, raza, credo, tendencia poltica o nacionalidad. La facultad tiene la responsabilidad de crear un ambiente acadmico en el que el aprendizaje y la investigacin puedan desarrollarse al mximo. En este aspecto, las instituciones acadmicas deben realizar investigaciones para mejorar el conocimiento mdico y la prestacin de una atencin mdica de la ms alta calidad. La responsabilidad por los objetivos, contenido, presentacin y evaluacin de la enseanza impartida incumbe a la facultad con la participacin de las asociaciones mdicas nacionales. La facultad tiene la responsabilidad de elaborar su propio currculum bsico obligatorio en un ambiente acadmico de libertad en el que el aprendizaje y la investigacin puedan desarrollarse

al mximo. La facultad debe revisar el currculum con frecuencia y para ello debe tomar en cuenta las necesidades de la comunidad y el aporte de los mdicos en ejercicio siempre que dichas necesidades no daen la calidad de la enseanza mdica. El reconocimiento de la facultad requiere que sta disponga de bibliotecas, laboratorios de investigacin, clnicas y reas de estudio en cantidad suficiente para responder a las necesidades de todos los estudiantes. Adems, debe haber una estructura administrativa adecuada y registros acadmicos apropiados. Una vez que los elementos vitales estn disponibles, la formacin clnica de mdicos generales y de especialistas puede ser patrocinada por una universidad o por un hospital. Principio IV - El contenido de la enseanza mdica El programa docente debe incluir el estudio de las ciencias biolgicas y del comportamiento, as como el de los aspectos socio-econmicos de la atencin sanitaria. Estas ciencias son indispensables para comprender la medicina clnica. Debe exigirse tambin el sentido crtico y autodidacta, as como una profunda adhesin a los principios ticos que sirven de base a la profesin. Principio V - La formacin clnica La parte clnica de la enseanza mdica debe estar centrada en el examen supervisado de pacientes y debe incluir experiencias directas en el diagnstico y tratamiento de enfermedades. La parte clnica debe comprender el diagnstico personal y la experiencia teraputica con acceso gradual al nivel de responsabilidades. Se debe mantener una relacin adecuada entre el nmero de estudiantes admitidos y la enseanza a la cabecera del paciente.

La facultad debe asegurarse que los estudiantes que reciben el primer diploma profesional hayan adquirido un conocimiento adecuado de la medicina clnica, la experiencia necesaria para evaluar los problemas clnicos y para tomar decisiones de manera independiente, y que tengan la actitud y la personalidad que son propias de un mdico de tica. Principio VI - La seleccin de estudiantes Una formacin liberal amplia es altamente deseable antes de emprender el estudio de la medicina. La seleccin de estudiantes de medicina debe hacerse de acuerdo con su capacidad intelectual, motivacin, formacin previa y personalidad. El nmero de estudiantes admitidos no debe exceder ni los recursos educacionales disponibles ni las necesidades de la poblacin. La seleccin de estudiantes no debe estar influenciada por consideraciones de edad, sexo, raza, credo, tendencia poltica o nacionalidad. Principio VII - La enseanza mdica posuniversitaria Es deseable que el mdico contine su formacin mdica tras la obtencin del primer diploma profesional, y que elija una especializacin entre la atencin de pacientes, la salud pblica, la investigacin clnica o bsica, o la docencia mdica. Programas estructurados de formacin clnica deben preceder al ejercicio de la medicina no supervisada incluyendo tanto la medicina general como las especialidades. La profesin mdica tiene la responsabilidad de verificar que los programas de formacin clnica que siguen al primer diploma profesional hayan sido concluidos satisfactoriamente. Principio VIII - Enseanza mdica continua

Todo mdico debe estudiar durante toda su vida. Los programas educacionales son indispensables si el mdico desea estar al corriente del progreso de la medicina y si desea mantener los conocimientos y la experiencia necesaria para prestar una atencin de alta calidad. Los avances cientficos son esenciales para una atencin mdica adecuada. Las escuelas de medicina, los hospitales y las sociedades profesionales comparten la responsabilidad de desarrollar programas de educacin mdica continua y de ponerlos a disposicin de todos los mdicos. La demanda de asistencia mdica, de prevencin de las enfermedades y de consultas en materia de salud exige el ms alto nivel de enseanza mdica universitaria, postuniversitaria as como de formacin mdica continua.

EDUCACIN MDICA
EDUCACIN MDICA Adoptada por la 43 Asamblea Mdica Mundial Malta, noviembre de 1991 La educacin mdica es un continuo aprendizaje que comienza con el ingreso a la escuela de medicina y finaliza con el trmino del ejercicio de la profesin. Como tal, es una preocupacin fundamental de todas las asociaciones mdicas naciona Verdana" A fin de orientar el apoyo pblico y profesional a la educacin mdica, las asociaciones mdicas en todos los pases deben estar muy conscientes de las necesidades, opiniones, esperanzas y dignidad personal de sus conciudadanos. Como resultado de las deliberaciones de la Quinta Conferencia Mundial sobre Educacin Mdica, la Asociacin Mdica Mundial declara lo siguiente: El objetivo de la educacin mdica debe ser la formacin de mdicos de calidad, con sentido de la tica, que respeten sus funciones en la relacin mdico-paciente.

Los elementos de la calidad deben incluir conocimiento, experiencia, valores, conductas y tica que entreguen una atencin curativa y preventiva de calidad a los pacientes y a la comunidad. La investigacin, enseanza y atencin tica del paciente son inseparables y esenciales para lograr el objetivo de un mdico de calidad. Se debe preparar un programa de estudios comn internacional para la formacin y conservacin de un mdico de calidad, cuya experiencia trascienda las fronteras internacionales. Se deben establecer mtodos internacionalmente estandarizados a fin de lograr calidad y desempeo profesional, y aplicarse en la educacin mdica universitaria de posgrado y continua. Se debe intercambiar una pronta y libre difusin internacional de informacin mdica analizada y generada profesionalmente sobre los problemas de salud pblica y epidemiolgica, a fin de orientar la formulacin de medidas pblicas, la educacin de mdicos y del pblico. Se deben establecer normas internacionales para la evaluacin de programas educacionales durante todo el aprendizaje. La educacin durante toda la vida del mdico debe incorporarse como responsabilidad moral en un cdigo internacional de tica para todos los mdicos. Las asociaciones mdicas en todos los pases deben estar vigilantes para responder a cualquier amenaza en contra de la integridad de la

educacin mdica. La eficacia, seguridad y aplicaciones de nuevas tecnologas deben ser identificadas e integradas expeditamente a la continuacin de la educacin mdica.

DECLARACION DE LA ASOCIACION MEDICA MUNDIAL SOBRE LAS NORMAS ETICAS

DECLARACION DE LA ASOCIACION MEDICA MUNDIAL SOBRE LAS NORMAS ETICAS PARA LA CONTRATACION INTERNACIONAL DE MEDICOS Adoptada por la Asamblea General de la AMM, Helsinki 2003 INTRODUCCIN La AMM reconoce que las permanencias temporales de mdicos en otros pases ayudan tanto al pas que los recibe como al que los enva a intercambiar conocimientos, experiencias y conductas mdicas. Por lo tanto, el intercambio de profesionales mdicos es beneficioso para el avance de la medicina y de los sistemas de salud y merece, en general, el apoyo de las asociaciones mdicas nacionales y de los gobiernos.

La Declaracin de la AMM sobre los Recursos Mdicos Humanos I

(1983, 1986) hace un llamado a todas las asociaciones mdicas nacionales a que trabajen con sus gobiernos para buscar soluciones a los problemas que surgen relacionados con los recursos mdicos humanos.

La Resolucin de la AMM sobre la Fuerza Laboral Mdica (1998)

identific los principales elementos de la fuerza laboral que es

necesario tomar en cuenta cuando se elabora una poltica de fuerza laboral. Durante varias dcadas muchos gobiernos, empleadores y asociaciones mdicas han interpretado mal la informacin demogrfica sobre la cantidad de mdicos que se necesitan. Los jvenes que buscan empleos como mdicos a menudo se han visto muy afectados por la mala planificacin de la fuerza laboral mdica. En muchos pases, incluidos los ms ricos, existe una escasez de mdicos, cuya principal razn es una falla para educar a suficientes mdicos que puedan satisfacer las necesidades del pas. Otras razones de la prdida neta de mdicos son la contratacin de mdicos por otras profesiones, la jubilacin anticipada y la emigracin, los que a menudo estn relacionados con las malas condiciones de trabajo de los mdicos. Algunos pases han solucionado tradicionalmente la falta de mdicos con la contratacin de mdicos de otros pases. Esta prctica se sigue aplicando en la actualidad. Por lo general, el flujo de migracin internacional de mdicos es de los pases ms pobres a los ms ricos. Los pases ms pobres financian los gastos de educacin de los mdicos que emigran y no reciben ninguna retribucin cuando ellos ingresan a otros pases. Los pases que los reciben ganan un valioso recurso sin pagarlo y se ahorran el costo de educar a sus propios mdicos. Los mdicos tienen en realidad razones vlidas para emigrar, por ejemplo, la bsqueda de mejores oportunidades para sus carreras y escapar de condiciones de trabajo y vida pobres.

Existe una importante actividad internacional ahora para determinar la naturaleza y el alcance de la migracin de mdicos y los temas relacionados con la fuerza laboral mdica. La AMM reconoce que hay una dimensin tica importante para estos problemas y ha preparado esta declaracin a fin de orientar a las asociaciones mdicas nacionales y a los que elaboran polticas en sus esfuerzos por encontrar soluciones a estos problemas. PRINCIPIOS ETICOS PERTINENTES Justicia - La justicia distributiva necesita una distribucin de recursos equitativa entre las personas y los grupos. La justicia correctiva requiere acciones para abordar las desigualdades. La justicia procesal necesita que los esfuerzos para lograr la equidad respeten los derechos de todos los involucrados. Cooperacin - Los problemas que afectan a dos o ms grupos, incluidos los pases, se deben solucionar trabajando juntos, ya sea bilateralmente o a travs de organizaciones multilaterales, como la Asociacin Mdica Mundial. Autonoma - El derecho de la persona a determinar su propio destino debe ser respetado mientras no interfiera con el derecho correspondiente de otros, en cuyo caso se debe implementar un proceso justo para solucionar conflictos. RECOMENDACIONES Las asociaciones mdicas nacionales, gobiernos y empleadores deben tener el mximo cuidado al utilizar la informacin demogrfica para hacer proyecciones sobre las necesidades futuras de mdicos y al

comunicarlas a los jvenes que buscan carreras mdicas. Cada pas debe hacer todo lo posible para educar una cantidad adecuada de mdicos y tomar en cuenta sus necesidades y recursos. Un pas no debe depender de la inmigracin de otros pases para satisfacer su necesidad de mdicos. Cada pas debe hacer todo lo posible para retener a sus mdicos en la profesin y en el pas al proporcionarles la ayuda que necesiten para lograr sus objetivos personales y profesionales, adems de tomar en cuenta las necesidades y recursos del pas. Los pases que deseen contratar mdicos de otro pas slo deben hacerlo conforme a las condiciones y las clusulas del acuerdo de entendimiento existente entre los pases. No se debe impedir que los mdicos dejen su pas de origen o de adopcin para seguir carreras en otros pases. Los pases que contratan mdicos de otros pases deben asegurarse que los empleadores proporcionen informacin precisa y completa a los empleados potenciales sobre la naturaleza y los requisitos del cargo disponible y sobre las formalidades de inmigracin, administrativas y contractuales, adems de las condiciones legales y reguladoras para el ejercicio de la medicina en el pas que lo contrata. Los mdicos que trabajan, ya sea permanente o temporalmente, en otro pas que no sea su pas de origen deben ser tratados en forma justa, en relacin con los otros mdicos de ese pas (por ejemplo, oportunidades de carreras iguales y pago igual por el mismo trabajo).

Nada debe evitar que los pases tengan acuerdos bilaterales y de entendimiento, como lo sostiene el derecho internacional y con el debido conocimiento del derecho internacional sobre derechos humanos, de manera de tener una cooperacin significativa sobre la prestacin de atencin mdica, incluido el intercambio de mdicos.

ENFERMEDAD TERMINAL
ENFERMEDAD TERMINAL Adoptada por la 35 Asamblea Mdica Mundial Venecia, Italia, octubre 1983 1. El deber del mdico es curar y cuando sea posible aliviar el sufrimiento y proteger los intereses de sus pacientes. 2. No habr ninguna excepcin a este principio, incluso en caso de enfermedad incurable o de malformacin. 3. Este principio no excluye la aplicacin de las siguientes reglas: 3.1 El mdico puede aliviar el sufrimiento de un paciente que padece de una enfermedad terminal, al interrumpir el tratamiento con el consentimiento del paciente o de su familia inmediata, en caso de no

poder expresar su propia voluntad. La interrupcin del tratamiento no libera al mdico de su obligacin de ayudar al moribundo y darle los medicamentos necesarios para aliviar la fase final de su enfermedad. 3.2 El mdico debe evitar emplear cualquier medio extraordinario que no tenga beneficio alguno para el paciente. 3.3 Cuando el paciente no puede revertir el proceso final de cesacin de las funciones vitales, el mdico puede aplicar tratamientos artificiales que permitan mantener activos los rganos para trasplantes, a condicin de que proceda de acuerdo con la legislacin del pas o en virtud del consentimiento formal, otorgado por la persona responsable y siempre que la certificacin de la muerte o de la irreversibilidad de la actividad vital haya sido hecha por mdicos ajenos al trasplante y al tratamiento del receptor. Estos medios artificiales no sern pagados por el donante o sus familiares. Los mdicos de ste deben ser totalmente independientes de los mdicos que tratan al receptor y del receptor mismo.

MUERTE
MUERTE Adoptada por la 22 Asamblea Mdica Mundial Sydney, Australia, 1968

y enmendada por la 35 Asamblea Mdica Mundial Venecia, Italia, octubre 1983 1. La determinacin del momento de la muerte, en la mayora de los pases, es responsabilidad del mdico y as debe seguir siendo. Por lo general, el mdico puede determinar, sin ayuda especial, la muerte de una persona utilizando los mtodos clsicos conocidos por todo mdico. 2. Sin embargo, dos avances modernos de la medicina han hecho necesario un estudio ms detenido de la cuestin relativa al momento de la muerte: a) la capacidad de mantener, por medios artificiales, la circulacin de la sangre oxigenada a travs de los tejidos del cuerpo que pueden haber sido daados irreversiblemente. b) el uso de rganos de un cadver, como el corazn o los riones, para trasplante. 3. La complicacin es que la muerte es un proceso gradual a nivel celular, con la variacin de la capacidad de los tejidos para resistir la falta de oxgeno. No obstante, el inters clnico no reside en el estado de conservacin de las clulas aisladas, sino en el destino de una persona. A este respecto, el momento de la muerte de las diferentes clulas y rganos no es tan importante como la certeza de que el proceso se ha hecho irreversible, cualesquiera sean las tcnicas de resucitacin que puedan ser empleadas. 4. Es esencial determinar la cesacin irreversible de todas las funciones de todo el cerebro, incluido el bulbo raqudeo. Esta determinacin se

basar en el juicio clnico con la ayuda, si es necesaria, de otros medios de diagnstico. Sin embargo, ninguna norma tecnolgica es totalmente satisfactoria en el estado actual de la medicina, como tampoco ningn procedimiento tecnolgico puede sustituir el juicio general del mdico. En el caso del trasplante de un rgano, el estado de muerte debe ser determinado por dos o ms mdicos, los cuales no deben estar relacionados o pertenecer al equipo que realiza el trasplante. 5. La determinacin del estado de muerte de una persona permite, desde el punto de vista tico, suspender los intentos de resucitacin y, en los pases donde la ley lo permite, extraer rganos del cadver, siempre que se hayan cumplido los requisitos legales vigentes de consentimiento.

DECLARACION DE LA ASOCIACION MEDICA MUNDIAL SOBRE LA VOLUNTAD ANTICIPADA

DECLARACION DE LA ASOCIACION MEDICA MUNDIAL SOBRE LA VOLUNTAD ANTICIPADA ("Testamentos Vitales") Adoptada por la Asamblea General de la AMM, Helsinki 2003

INTRODUCCION La voluntad anticipada es un documento escrito y firmado o una declaracin verbal ante testigos, en el cual una persona expresa sus deseos con respecto a la atencin mdica que quiere o no quiere recibir si queda inconsciente o si no puede expresar su voluntad. Este tipo de documento se conoce con distintos nombres en diversos pases (por ejemplo, testamento vital o testamento biolgico). La aceptabilidad y el estatuto jurdico de estas directivas vara segn el pas, dependiendo de factores sociales, culturales, religiosos y otros. La mayora de las personas que preparan estas directivas temen particularmente las intervenciones teraputicas excesivas, ineficaces o largas en las fases terminales de la vida, en caso de degeneracin fsica o mental que sea clara e irreversible.

La Declaracin de Lisboa de la AMM sobre los Derechos del Paciente

estipula que "Si el paciente est inconsciente y si no se dispone de un representante legal, pero se necesita urgente una intervencin mdica, se debe suponer el consentimiento del paciente, a menos que sea obvio y no quede la menor duda, en base a lo expresado previamente por el paciente o por conviccin anterior, que ste rechazara la intervencin en esta situacin." RECOMENDACIONES Se debe respetar la voluntad anticipada debidamente registrada, a menos que exista una base razonable para suponer que no es vlida porque ya no representa los deseos del paciente o porque la comprensin del paciente no era cabal al momento de preparar la

directiva. Si la voluntad anticipada es contraria a las convicciones del mdico se debe prever el traspaso de la atencin del paciente a otro mdico que lo acepte. Si el mdico no est seguro de la validez de una voluntad anticipada para terminar un tratamiento que prolongue la vida, debe pedir la opinin de la familia o del representante legal del paciente en cuestin y debe pedir al menos la opinin de otro colega o del comit de tica correspondiente. La familia o el representante legal deben estar especificados en la voluntad anticipada, ser de confianza y estar dispuestos a atestiguar sobre las intenciones expresadas en la voluntad anticipada por el firmante. El mdico debe tomar en cuenta toda legislacin pertinente sobre el reemplazo de la toma de decisiones para los pacientes que no sean competentes. Se debe aconsejar a los pacientes la revisin peridica de su voluntad anticipada. Si no existe una voluntad anticipada o un reemplazante que tome una decisin, designado legalmente, el mdico debe aplicar el tratamiento que considere sea mejor para el paciente.

RESOLUCION SOBRE MATERIAL REPRODUCTIVO HUMANO

RESOLUCION DE LA ASOCIACION MEDICA MUNDIAL SOBRE LA NO COMERCIALIZACION DE MATERIAL REPRODUCTIVO HUMANO. Adoptada por la Asamblea General de la AMM, Helsinki 2003 CONSIDERANDO Que el principio de que "el cuerpo humano y sus partes no generar, como tal, ganancias econmicas" est estipulado en varias declaraciones y recomendaciones internacionales; Que la Declaracin de la AMM sobre la Fecundacin In Vitro y el

Trasplante de Embriones de 1987 condena expresamente toda comercializacin en la que se ofrezcan vulos, semen o embriones para la compra o venta y que la Declaracin de la AMM sobre la Donacin y Trasplante de rganos y Tejidos Humanos hace un llamado para la prohibicin de la venta de rganos y tejidos para trasplante; Que, sin embargo, vulos, semen o embriones humanos son ofrecidos para la venta en Internet y en otros lugares; Que hasta ahora los gobiernos nacionales no han tenido xito en la prohibicin de esta actividad comercial; Que la compensacin monetaria a las fuentes individuales por prdidas econmicas relacionadas con la obtencin de material reproductivo sea diferenciada del pago por la compra de material reproductivo. LA AMM HACE UN LLAMAMIENTO A: Que las AMNs insten a sus gobiernos a promulgar legislacin que prohba las transacciones comerciales de vulos, semen y embriones humanos; y Que los mdicos que toman parte en la obtencin y la utilizacin de vulos, semen y embriones se aseguren que dicho material no haya sido adquirido de fuente individual. As pueden contribuir, de manera prctica, a defender el principio tico de "no comercializacin del tejido reproductivo humano".

DECLARACION SOBRE LA VIOLENCIA Y LA

SALUD
DECLARACION DE LA ASOCIACION MEDICA MUNDIAL SOBRE LA VIOLENCIA Y LA SALUD Adoptada por la Asamblea General de la AMM, Helsinki 2003 INTRODUCCIN En el ao 2000, ms de 1,6 milln de personas perdieron la vida por causa de la violencia, lo que significa que cada da ms de 4.000 personas en el mundo tuvieron una muerte violenta. Aproximadamente, la mitad de esta cifra es por suicidio, casi un tercio por homicidio y el resto por conflictos violentos. Estas muertes constituyen slo la punta del iceberg - la informacin disponible tiende a venir de pases de altos ingresos con sistemas de informacin establecidos y es sabido que muchas formas de violencia son ms frecuentes en contextos de bajos ingresos que no pueden entregar informacin a la Organizacin Mundial de la Salud. Adems de los problemas potenciales de recoleccin de informacin, una variedad de distintas formas de violencia, maltrato y abandono del nio, violencia en la pareja y maltrato del anciano, por nombrar algunos, no son suficientemente informados sistemticamente, debido al miedo, vergenza o normas culturales. Por cada joven muerto por homicidio, al menos 20 a 40 jvenes son atendidos en hospitales con heridas causadas por violencia. Una de cada cinco mujeres y 5 a 10% de hombres afirman haber sido vctimas de abuso sexual en la niez. Estudios internacionales basados en la poblacin indican que entre 10 y 69% de las mujeres afirman haber

sufrido algn tipo de agresin fsica por su pareja. Adems de los efectos directos del dao causado por la violencia, hay una amplia gama de efectos de salud, incluidos los problemas de salud mental y reproductiva, las enfermedades de transmisin sexual y otros problemas de salud. Los efectos de salud debidos a la violencia pueden durar aos y pueden incluir incapacidad fsica o mental permanente. Desde una perspectiva social, los costos econmicos relacionados con la violencia son importantes, slo los costos directos de salud se elevan al 5% del PDB en algunos pases. Ningn factor por s solo produce violencia, tanto a nivel de comunidad como individual. La violencia surge de una interaccin compleja de factores a nivel de individuo, relacin, comunidad, sociedad y poltica. En 1996, la Asamblea Mundial de la Salud adopt la resolucin WHA49.25 que declar la violencia una prioridad de salud pblica mundial. Un ao despus, se adopt la resolucin WHA50.19 que ratific un plan de accin integrado de la OMS para un enfoque de salud pblica, basado en la ciencia, para la prevencin de la violencia e hizo un llamado a realizar ms investigacin en este campo. PARTICIPACIN DE LA COMUNIDAD MDICA INTERNACIONAL Sin tener en cuenta la diversidad de factores que producen la violencia, existe una caracterstica comn a todas las formas de violencia: los efectos de salud sufridos son una preocupacin directa para la comunidad mdica. Los mdicos pueden ser vctimas de la violencia en sus lugares de trabajo o en otras partes. En algunos casos, los mdicos se pueden ver involucrados en actos de violencia o maltrato. Toman

decisiones sobre el traslado y la atencin coordinada en especialidades y sectores de salud, planifican seguimientos a largo plazo y atencin de incapacidades y en algunas circunstancias han contribuido como profesin a la prevencin de la violencia. Ya sea como pediatra al evaluar si un nio ha sido vctima de maltratos, mdico cirujano de emergencia al prestar atencin a una vctima de disparos, psiquiatra que trata las consecuencias psicolgicas de la violencia de pareja o cualquier otro tipo de caso, la realidad es que ms que ninguna otra profesin la comunidad mdica es protagonista en la respuesta a los efectos de la violencia para la salud. La manera en que la comunidad mdica puede ofrecer una respuesta es variada y depender sobre todo de las caractersticas y realidades contextuales. En algunas circunstancias, las formas ms estructuradas de recoleccin de informacin son importantsimas y los mdicos pueden ser el nico nexo en esos casos que pueden ejercer presin ante los sistemas de salud para que integren de manera adecuada la recoleccin de informacin sistemtica relativa al dao por violencia. En otros marcos ms avanzados, los mdicos clnicos y los profesionales de salud pblica pueden tener una funcin importante al facilitar o realizar estudios especficos que examinen un aspecto de la violencia o la prevencin de la violencia. La entrega de esta informacin a los encargados de elaborar polticas de manera oportuna y adecuada puede contribuir a la creacin de polticas para disminuir la violencia que estn basadas en evidencia. RECOMENDACIONES Se insta a las asociaciones mdicas nacionales a contribuir de manera ms sistemtica para tratar la violencia, incluidos:

Defensa - la violencia es un problema de salud mundial y a menudo sus vctimas son las ms pobres, impotentes o las ms vulnerables de la sociedad. La profesin mdica debe defender a nivel local, nacional e internacional las estrategias eficaces para prevenir la violencia y limitar sus consecuencias en la salud. Adems, la profesin mdica debe denunciar todo intento de mostrar o utilizar un comportamiento violento como solucin a problemas personales, sociales o polticos. Recoleccin de informacin - la profesin mdica debe cumplir una funcin central al asegurar que se lleva a cabo la recoleccin de informacin, puesto que tiene un nivel suficiente y es lo suficientemente vasta para ser un instrumento valioso en la orien tacin de polticas de salud pblica. La investigacin ha demostrado que una gran parte de las vctimas de violencia no figuran en las estadsticas de la polica porque no son vctimas de un delito (por ejemplo, formas de violencia familiar, intimidacin, etc.) o no han informado a la polica. Formacin mdica - en reconocimiento de la importante carga de morbilidad y mortalidad relaciona con la violencia y al hecho de que la violencia y el dao como amenaza para la salud estn casi ausentes en la formacin mdica, la profesin mdica debe tomar medidas a fin de asegurar la integracin del dao y la prevencin de la violencia en los currculos de las escuelas de medicina. Prevencin - la profesin mdica debe aprovechar la oportunidad nica durante los encuentros clnicos, cuando sea apropiado, para orientar a los pacientes y familias con respecto a la creacin de ambientes domsticos ms seguros y menos violentos. Tambin puede usar su discernimiento clnico para detectar a las vctimas de violencia o a los que corren riesgo de violencia y hacer lo necesario para prestar una

atencin apropiada. Coordinacin de la ayuda a las vctimas - ya sea a travs de la deteccin de vctimas que pueden sufrir violencia, pero no saben cmo prestarles atencin mdica o de la referencia apropiada para tratar las condiciones de salud relacionadas o la incapacidad fsica, psicolgica o de largo plazo asociada al dao, los mdicos pueden tener un papel vital al aumentar la calidad y alcance de la ayuda a las vctimas. Investigacin - la violencia es un problema mundial de salud pblica que no est lo suficientemente documentado. Es necesario una mejor comprensin de las causas y consecuencias de la violencia, junto con un mayor entendimiento de la eficacia de las distintas estrategias destinadas a prevenir la violencia. Ejemplo social - la profesin mdica debe contribuir a la creacin y al refuerzo de las normas sociales al no participar ni tolerar distintas formas de violencia, como la tortura, maltrato o abandono de ciertas poblaciones como los presos y oponerse enrgicamente a esta violencia. Elaboracin de polticas - muchos pases todava no disponen de polticas completas nacionales o locales de prevencin de la violencia ni de planes de accin. La profesin mdica debe contribuir a la elaboracin de estas polticas y en algunos casos debe tener un papel protagonista en su formulacin.

Administracin de Hospitales
Administracin de Hospitales

Optimizar el servicio de salud

Las organizaciones y empresas de salud estn luchando da a da por optimizar sus servicios y controlar mejor sus costos tratando de equilibrar los ideales de sanacin de la profesin mdica y los imperativos de los negocios exitosos.

Los Hospitales, tienen que trabajar con distintos tipos de organizacin, miles de empleados, diferentes tipos de gente, pero la actividad principal es el cuidado de la salud de los pacientes.

Lo que se propone, es facilitar el control de los procesos que toda dependencia de salud aplica, como lo es el control de quirfanos, los inventarios, las finanzas, el manejo de los pacientes, el rea de diagnostico y terapia, etc., todo con la finalidad de que usted se dedique al cuidado de la salud, sin desgastar recursos adicionales para el manejo y control de la administracin de su dependencia.

Algunas de los componentes que integran nuestra solucin de Administracin de Hospitales son:

Historia Clnica Electrnica

Gabinetes e Imaginologa

Gestin de Quirfanos

Manejo de Pacientes

Lista de Espera

Consulta externa

Facturacin a terceros

Documentacin Mdica

Finanzas

Control de Inventarios de Medicinas

Control de cuartos

Central de enfermeras

ADMINISTRACIN HOSPITALES

DE

RECURSOS

HUMANOS

EN

CLNICAS

Introduccin. La Administracin de Recursos Humanos en Clnicas y Hospitales, es un tema verdaderamente difcil considerando todos los tipos de profesionales que forman el grupo o equipo de trabajo, no necesariamente por la cantidad de personas que pueden reunirse en un Hospital o Clnica si no tambin por los diferentes profesionales que trabajan en ella, cada uno de los cuales tiene premisas y objetivos de trabajo diferentes, debido principalmente al tipo de formacin que reciben, lo que redunda bsicamente en su identificacin frente a la institucin, es debido a esta diversidad que los gerentes de Recursos Humanos, deben de estar preparados para manejar adecuadamente el Clima organizacional y para ello deben de empezar por entender y conocer a los diferentes tipos de profesionales que conforman la organizacin, este trabajo pretende contribuir de alguna manera a este entendimiento y en general aportar en los criterios que se deben tomar para llevar adelante la gestin de personal en instituciones de salud.

Otro aspecto a considerar para lo que es la administracin de recursos humanos, la complejidad de la descripcin de puestos, la seleccin de personal y la evaluacin de desempeo, en los casos especficos de muchos de los pases de Latinoamrica, estos procedimientos no se emplean por

considerarse innecesarios y por ignorancia de tcnicas para llevarlos a cabo.

II. Antecedentes. Las organizaciones de salud presentan diferentes formas, dimensiones y especializaciones por ello se hace muy complejo determinar una forma de actuar frente a la gestin de personal en las Clnicas y Hospitales, por ello tambin es necesario ingresar a la realidad de cada una de ellas, entender y conocer cada uno de los perfiles del personal que en ellas se presentan entendiendo que en una organizacin de Salud, pueden laborar en forma conjunta desde un profesional con post grado hasta un empleado sin mayor instruccin.

Los profesionales que laboran en las instituciones de salud deben de tomar en cuenta muy claramente el fin de la institucin, deben tener en claro el concepto de calidad en la atencin, considerando todo el avance que actualmente se tiene sobre satisfaccin de usuarios que usualmente no se toma en cuenta en nuestras instituciones de salud.

En la actualidad los mdicos estn considerados como profesionales cuya relacin en el trabajo es individual debido a que su responsabilidad es nica y exclusivamente con el paciente por ello no considera su trabajo como parte de una institucin, no se identifica con objetivos globales de la institucin debido a que muchas veces por necesidad labora en muchas instituciones de Salud Publicas y privadas, constituyndose este en uno de los factores mas difciles de manejar por parte de los encargados de gestin de personal, pues su motivacin bsica y exclusiva es la econmica.

La mayora de los dems profesionales tienen una formacin profesional de trabajo en conjunto y por ello tiene otro tipo de perspectivas en el clima organizacional, adems dentro de las organizaciones de salud se agrupan como administrativos.

III. Marco conceptual de los Recursos Humanos en las Clnicas y Hospitales.

No existe mucha literatura referente Gerencia de Recursos Humanos, pero digamos en base a la experiencia de tantos aos en este tipo de instituciones, la idea es generar una poltica de personal que sea efectiva y considere a todo el pblico al que esta dirigido los mismos que podemos agrupar en tres grupos:

Personal Medico.

Personal Asistencial, tcnico y Paramdico.

Personal Administrativo.

Los distribuimos de esa manera por considerar que estos tres grupos tienen

diferentes caractersticas, por lo tanto diferentes expectativas, diferentes responsabilidades y roles dentro de las instituciones de salud.

Adems debemos considerar que no por lo antes mencionado que estos trabajadores no tienen un objetivo en comn como es brindar el mejor servicio en la atencin de pacientes, preocupacin que debe considerarse como la prioridad de la organizacin de salud.

Es debido a esto nuestra preocupacin por definir el problema de manera que las organizaciones de salud puedan conjugar esfuerzos y orientarlos hacia la satisfaccin de los pacientes a travs de una excelente atencin mdica y mecanismos de control efectivos para el logro de este objetivo.

Se debe de tomar en cuenta que las instituciones de salud se consideran en esta poca como un sistema integrado en el que tambin intervienen

instituciones de salud privadas por ello, es que deben de priorizar la fidelizacin del paciente de manera que con ello logren un flujo econmico continuo que permita mantener los niveles de calidad en la atencin.

IV. Tipos de Personal en las Clnicas y Hospitales.

Para poder gerenciar adecuadamente los recursos humanos de una Clnica u Hospital se tiene que definir los tipos de trabajadores que intervienen y para ello pasaremos a describirlos bajo los siguientes aspectos:

Caractersticas de la labor que desempean.

Expectativas personales.

Responsabilidades.

Rol dentro de la organizacin.

Para poder esclarecer aun ms las caractersticas intrnsecas de las funciones del personal debemos de analizar cada uno de los grupos de trabajadores antes descritos.

4.1. Personal Mdico:

4.1.1. Caractersticas de la labor que desempean:

El trabajo mdico es un trabajo individual, su funcin es el trato directo con el paciente, esta relacin incluye dos aspectos bsicos el primero de ellos relacionado con la salud fisiolgica del paciente y el segundo de los mismos relacionado con la parte psicolgica con la compresin del mal y la forma en que afecta al paciente, esta ultima perfectamente compatible con el trato y el respeto hacia los pacientes.

En lo referente a la salud fisiolgica se debe comprender que existen dos factores que inciden en el xito del tratamiento el conocimiento del mdico para solucionar el problema de salud y el segundo la colaboracin del paciente para seguir las recomendaciones del mdico.

4.1.2. Expectativas Personales:

Las expectativas personales del mdico se basan en dos aspectos bsicos la actualizacin profesional y la retribucin econmica, en la mayora de los casos no necesitan satisfacer necesidades bsicas, si no de reconocimiento en el medio en el que se desenvuelve.

4.1.3. Responsabilidades:

La responsabilidad de los mdicos es directa e individual con el paciente, el medico no esta formado para trabajar en funcin institucional, por ello rara vez toma partido en el desarrollo de la organizacin en la que labora, lo cual se agudiza si consideramos que dada la situacin de la mayora de pases de Latinoamrica los mdicos se ven obligados a laborar en muchos lugares lo que dificulta la identificacin del mismo con la organizacin donde trabaja.

4.1.4. Rol dentro de la organizacin:

El rol del mdico dentro de las instituciones de salud es el principal, son los prestadores directos de servicio a los pacientes, no solamente eso si no que tambin son los principales promotores de la fidelidad de los pacientes con la institucin de ellos depende el prestigio de la Institucin. Por lo tanto sin ninguna duda son los generadores primarios de demanda en las Clnicas y Hospitales.

4.2. Personal asistencial, tcnico y paramdico:

4.2.1. Caractersticas de la labor que desempean:

Los trabajadores que pertenecen a esta tipologa son los siguientes:

Tecnlogos Mdicos.

Asistentes dentales.

Enfermeras

Obsttricas

Nutricionistas

Tcnicas de Enfermera

Paramdicos.

Tcnicos de Laboratorio.

Podlogos.

Este grupo de trabajadores se caracteriza por que sus labores son complementarias al trabajo de los mdicos, directamente relacionados con el trabajo mdico tenemos por ejemplo a Enfermeras, Tcnicas de Enfermera, Paramdicos y Asistentes dentales, los indirectamente relacionados son los que no hacen un trabajo conjunto con los mdicos pero si trabajo complementario a pesar de ser considerados como procesos paralelos como son labores relacionadas a exmenes auxiliares, anlisis clnicos, nutricin, etc.

4.2.2. Expectativas Personales:

Las expectativas personales del personal asistencial se basa en el aspecto de la retribucin econmica, dado los niveles salriales que perciben, adems incide tambin en su desempeo, el clima organizacional por tanto, es necesario que el rea de recursos humanos incida en la medicin del clima organizacional con la finalidad de lograr mayor productividad y eficiencia en el trabajo que realizan. Las principales razones por las que son afectados son bsicamente las jornadas laborales que realizan que son de permanencia continua.

4.2.3. Responsabilidades:

La responsabilidad de este personal es directa con el paciente y complementaria, el personal asistencial esta formado para trabajar en funcin de apoyo, por ello se debe de trabajar con la finalidad de lograr una identificacin slida con la organizacin de salud, lo que debe lograrse con la finalidad de lograr la comunin entre los objetivos de la institucin con los objetivos personales de cada uno de estos trabajadores.

4.2.4. Rol dentro de la organizacin:

El rol del personal asistencial dentro de las instituciones de salud es de suma importancia, son los que trabajan en colaboracin directa con los mdicos y los pacientes, no solamente eso si no que tambin son un medio de comunicacin con los pacientes de la institucin de ellos tambin depende el prestigio de la institucin. Por lo tanto sin ninguna duda son generadores de demanda en las Clnicas y Hospitales sobre en el caso de profesionales que procesan exmenes auxiliares.

4.3. Personal Administrativo:

4.3.1. Caractersticas de la labor que desempean:

Los trabajadores que pertenecen a esta tipologa son los siguientes:

Administradores.

Economistas.

Programadores.

Auditores Mdicos.

Recepcionistas.

Cajeros.

Auxiliares de archivo.

Secretarias.

Chferes.

Profesionales en Marketing.

Contadores.

Comunicadores.

Este grupo de trabajadores se caracteriza por que sus labores son base de funcionamiento de la institucin de salud, en ellos recae el manejo institucional, la visin global de la organizacin, su dedicacin es exclusiva y directa, dentro de este grupo estn los que desarrollan labores estratgicas de direccin y planeacin, y los que realizan labores operativas, este tipo tambin se conoce con el nombre de personal de soporte, por ser el equipo de trabajo que da el soporte a todo el funcionamiento de la organizacin de salud.

4.3.2. Expectativas Personales:

Las expectativas personales del personal administrativo se basa en el aspecto de la retribucin econmica, dado los niveles salriales que perciben, adems incide tambin en su desempeo, el clima organizacional por tanto, es necesario que el rea de recursos humanos incida en la medicin del clima organizacional con la finalidad de lograr mayor productividad y eficiencia en el trabajo que realizan. A diferencia del grupo de personal asistencial este grupo se encuentra en otro orden jerrquico dentro de la organizacin y bajo perspectiva deben ser evaluados y motivados.

4.3.3. Responsabilidades:

La responsabilidad de este personal no es directa con el paciente, el personal administrativo esta formado para trabajar en funcin de equipo de trabajo, por ello se debe de trabajar con la finalidad de lograr una identificacin slida con la organizacin de salud, de manera que se genere el clima adecuado para su

mayor productividad, para que su aporte sea importante, puesto que su dedicacin exclusiva es la organizacin. De ellos depender la planeacin y ejecucin de los planes.

4.3.4. Rol dentro de la organizacin:

El rol del personal administrativo dentro de las instituciones de salud es de suma importancia, son los que trabajan en colaboracin directa con la Direccin y La Gerencia, no solamente eso si no que si ellos interpretan bien los planes podrn lograr los objetivos planteados por la Gerencia de la institucin de ellos tambin depende el prestigio de la Institucin y por lo tanto son los encargados de difundir esta visin en el resto de la organizacin. Por lo tanto sin ninguna duda son promotores y ejecutores de que la institucin logre sus objetivos comerciales y empresariales.

V. Factores de influencia en la gestin de recursos humanos en Clnicas y Hospitales.

Para un mejor entendimiento de la problemtica del personal de las instituciones de Salud detallaremos los factores que debe tomar en cuenta por el rea de Personal de las Clnicas y Hospitales:

Variedad de profesiones y niveles socioeconmicos de los trabajadores.

Niveles de identificacin con la Organizacin.

Vocacin de servicio a pacientes.

Diferenciamiento de roles y funciones.

Importancia de las funciones que desempea el personal.

Necesidades individuales y grupales.

Niveles de motivacin y comunicacin en la organizacin.

Capacidad de liderazgo en la organizacin.

5.1. Variedad de profesiones y niveles socioeconmicos de los trabajadores.

El rea de recursos humanos debe definir claramente los grupos de profesionales que conforman el personal de su institucin pues a pesar de en la mayora de los casos son profesiones complementarias en cuanto a su finalidad varia mucho el nivel de enseanza y cultural por tanto se diferencian sus necesidades y su visin de desarrollo personal.

5.2. Niveles de identificacin con la Organizacin.

Los niveles de identificacin con la organizacin tambin deben de medirse de manera que puedan establecerse las medidas y polticas que se deben tomar para optimizar la identificacin del personal con la institucin y de esa manera lograr su mayor productividad, teniendo en cuenta tambin que depende de la identificacin que tenga el personal para que inviertan todos sus esfuerzos para que la organizacin logre los objetivos planteados por la Direccin.

5.3. Vocacin de servicio a pacientes.

El rea de recursos humanos debe evaluar al personal en funcin a este factor debido a que la persona que trabaja en una organizacin de salud, misma que se debe a sus pacientes debe de tener aptitud y actitud para atender pacientes tanto a nivel medico como a nivel asistencial, pues si el trabajo que realizan con los pacientes no es por vocacin y solo por un inters econmico se desvirta el servicio, se debe tomar en cuenta en este factor que los pacientes perciben claramente esta diferencia.

La variable primordial y bsica de la atencin mdica es la voluntad de quien

da el servicio de curar y ayudar al paciente dado que lo que percibe mas el paciente en el momento de la atencin es la ayuda y el entendimiento de quien le presta el servicio.

5.4 Diferenciamiento de roles y funciones.

Los roles del personal que componen la organizacin de salud, son variables y todos presentan igual importancia y son absolutamente complementarios, para ello podemos agruparlas de la siguiente manera:

Personal de atencin directa al paciente

Personal de apoyo en la atencin.

Personal de la organizacin.

5.4.1. Personal de atencin directa al paciente:

Aqu agrupamos aquellos profesionales que brindan la atencin directa a los pacientes, y que son los que en mayor proporcin responsables de la satisfaccin del mismo, tomando en cuenta que son los que dan la cara al paciente y por lo tanto tiene que dar un trato amable y esmerado pues es lo que en realidad lo que percibe el paciente.

Este grupo esta compuesto por:

Mdicos

Odontlogos

Tecnlogos

Tcnicos de laboratorio

Nutricionistas

Recepcionistas

5.4.2. Personal de apoyo en la atencin:

Lo conforman todos aquellos que brindan ayuda a aquellos que tienen trato directo con los pacientes, normalmente trabajan directamente con los responsables de brindar el servicio al paciente y bajo sus ordenes, lo que supone que su responsabilidad es directa con el responsable del servicio.

Dentro de este grupo tenemos a los siguientes profesionales:

Enfermeras

Tcnicas enfermera.

Asistentas dentales.

5.4.3. Personal de la Organizacin:

Son aquellos cuyo rol es el planificar el desarrollo de la institucin en su conjunto, tambin su trabajo esta centrado en brindar el soporte al funcionamiento de la organizacin, debe tambin de mantener la operatividad de la organizacin en su conjunto, su responsabilidad esta orientada con la organizacin y no directamente con los pacientes que en ella se atienden, son los encargados de transmitir al resto de la organizacin la visin global de la empresa.

El personal que conforma este tipo de trabajadores:

Administradores.

Economistas

Ingenieros de Sistemas.

Comunicadores.

Profesionales de Marketing

Secretarias.

Contadores.

VI. Criterios a consideracin en la evaluacin de Recursos Humanos en Clnicas y Hospitales.

Los criterios que se utilizan para evaluar personal de Clnicas y Hospitales deben de estar relacionados directamente con conocimientos y aptitudes de integracin, de trabajo comn, de apoyo, de vocacin de servicio, de responsabilidad, considerando que el servicio que se brinda es muy delicado, pues recalcamos que trabajamos con la salud de las personas, es por ello que se considera importante evaluar y detallar cada uno de estos aspectos:

Experiencia.

Conocimiento del puesto.

Aptitudes personales.

Actitudes personales.

Capacidad de trabajo en equipo

6.1. Experiencia:

En la mayora de centros de trabajo este es un factor importantsimo, con mayor razn en el caso de organizaciones de salud pues debido a que las caractersticas que presentan el ambiente laboral de los mismos y por el tipo de servicio que brindan, que difiere de todos los dems, en el sentido que se cura pacientes y que el estado de enfermedad en los seres humanos, lo que implica un nivel de responsabilidad superior en funcin de otros servicios, adems de que este implica un estado psicolgico especial de parte de los enfermos.

Es por ello que se necesita personal preparado para afrontar el contexto dentro del cual se brindar los servicios a los pacientes.

6.2. Conocimiento del puesto:

Son conocimientos tan especficos que se requiere de personal que entienda el funcionamiento de la atencin en clnicas y hospitales, cada cual cumple una funcin especifica, que adems requiere de conocimientos especficos, muchos de los cuales deben de ser adaptados a la realidad y al contexto de trabajo.

En el caso de los mdicos juega un papel importante la actualizacin de los conocimientos cientficos lo cual sumado a la experiencia debe de resultar en un tratamiento adecuado a sus pacientes.

6.3. Aptitudes personales:

Este es quiz la variable ms importante, el personal al tener aptitudes puede estar predispuesto a aprender ms rpidamente, adems es importante tener aptitudes como son las siguientes:

Vocacin de servicio.

Proactivo

Dinamismo

Aptitud para trabajar en equipo.

Motivador.

Todas ellas igual de importantes para emprender un trabajo tan sacrificado e importante como es cualquier tipo de labor ligada a la atencin de pacientes en Salud., los gerentes de Recursos Humanos en la actualidad evalan y analizan detalladamente las aptitudes de manera que puedan obtener los mejores resultados en la organizacin de Salud.

VII. Criterios a considerar para elaborar programas de motivacin e incentivos.

Los criterios a considerar para motivar al personal deben de estar basados en que es lo que necesitan y desean para su desarrollo personal a travs de la organizacin a la que pertenecen las principales caractersticas a evaluar son

las siguientes:

Reconocimiento

Salud

xito

Dinero

Belleza

Felicidad

Amor

Tranquilidad

Seguridad

Posicin social

Todos los seres humanos que nos dedicamos algn trabajo o labor buscamos a cambio ciertos beneficios que son inherentes a las personas, y por lo cual nos esforzamos cada da, es primordial en la labor de los Gerentes de RH, tomar en cuenta estos elementos motivadores, de manera que puedan comprender especficamente cuales son las metas personales entendiendo que si se logra satisfacer estas necesidades a travs de la organizacin seguramente los trabajadores rendirn mucho mejor y sentirn como suyas las metas de la organizacin que los apoya en todo.

VIII. Conclusiones.

El trabajo en las organizaciones de salud es distinto a cualquier organizacin debido a diferentes factores que estn en relacin al tipo de servicio que se presta a los pacientes.

Nuestra percepcin de la labor que debe llevar a cabo un gerente de personal en las instituciones de salud es la de un motivador natural, debido a que las labores de los que conforman las organizacin de salud son diferentes, por tanto se debe de tener en cuenta factores de formacin acadmica y nivel socio-cultural.

El Gerente de RH debe de considerar que el manejo de personal en una organizacin de salud es compleja por los diferentes tipos de motivaciones que

tiene los que las conforman.

Uno de los puntos mas importantes a considerar por el Gerente de RH, es el de mantener y generar un clima organizacional adecuado para el desarrollo de las diferentes labores de todo el personal.