Anda di halaman 1dari 31

NEUROBLASTOMA

Definisi Neuroblastoma adalah tumor neuroblastik dari sel neural crest primordial yang terdapat disepanjang sistem saraf simpatis. Neuroblastoma adalah malignancy solid ekstrakranial yang paling umum pada kanak kanak dan tumor malignant yang paling umum pada pasien usia lebih muda dari umur 1 tahun. Selain itu, neuroblastoma mewakili 7% sampai 10% dari semua keganasan didiagnosis pada pasien anak-anak lebih muda dari 15 tahun dan bertanggung jawab untuk sekitar 15% dari semua kematian kanker pediatrik. Namun, neuroblastoma adalah penyakit heterogen. Tumor dapat regresi spontan atau matur, atau dapat sangat agresif, malignant fenotip. Presentasi neuroblastoma tergantung dari lokasi anatomis di sistem saraf simpatis dimana tumor primer berkembang dan status metastase. Neuroblastoma ini merupakan tumor yang paling sering pada dekade awal kehidupan, sekitar 80% pada anak-anak dibawah usia 4 tahun1. Penyakit lokal berkaitan dengan sistem saraf simpatis, mencapai dasar tengkorak sampai pelvis. Presentasi yang paling umum adalah massa abdomen, dengan 35% kasus yang timbul dari sel adrenergik pada medulla adrenal, 35% pada ganglia paraspinal, 20% pada mediastinum posterior, dan 5% pada pelvis dan 5% dileher2. Epidemiologi Ini pada umumnya merupakan tumor solid pada anak kurang dari 4 tahun. Insidensinya neuroblastoma 10,5/juta anak dibawah umur 15 tahun. Usia rata-rata yang ditunjukkan adalah 23 bulan, dengan puncaknya 0-4 tahun. Umumnya terjadi pada laki-laki daripada perempuan (1,2:1), tidak ada predileksi ras atau geografi. Merupakan penyakit familial2. Embriologi Glandula adrenal berkembang dari dua sel yang asalnya berbeda. Kortek adrenal dibentuk dari sel yang berasal dari mesoderm sedangkan medula adrenal berkembang dari sel neural crest. Sel neural crest dibentuk dari migrasi ventrolateral dari sel neuro-ectodermal yang berasal dari tabung saraf sekitar minggu ke 3 perkembangan. Sel neural crest ini dibagi menjadi 2 kelompok sel yang menimbulkan ganglia sensoris dari kranial dan saraf tulang belakang serta migrasi ke berbagai posisi lain dalam tubuh untuk menimbulkan melanosit dan ganglia simpatik. Kortek adrenal dibentuk pertama, biasanya selama minggu ke 6 perkembangan. Minggu ke 7 sel neural crest dari ganglia simpatik bermigrasi membentuk massa pada sisi medial dari perkembangan kortek. Selama beberapa bulan berikutnya sampai kelahiran janin, korteks akan tumbuh dan berdiferensiasi mengelilingi sekitar massa sel puncak saraf. Ketika mereka dikelilingi, sel-sel

diferensiasi ke dalam sel-sel sekretori dari medula adrenal. Pada sekitar usia 1 tahun akhir dari pembentukan glandula adrenal menunjukkan 3 lapisan korteks adrenal mengelilingi sel matur dari medulla adrenal3. Gambar 1. Alur diferensiasi sel neural crest

Patologi Neuroblastoma adalah tumor embrional dari sistem saraf simpatis. Tumor ini muncul selama fetal atau kehidupan awal postnatal dari sel sympathetic (sympathogonia) berasal dari neural crest. Secara histologi,gambaran dari neuroblastoma tidak spesifik, sel tumor bulat biru kecil dengan sel-sel yang seragam, dengan inti hiperkromatik padat dan sitoplasma minimal. Menurut klasifikasi International Neuroblastoma Pathology Classification System (INPC), tumor diklasifikasikan baik dan kurang baik, tergantung pada derajat diferensiasi neuroblast, berisi Schwannian stroma, indeks mitosis-karyorrhexis, dan usia saat diagnosis4.

Gambar 1. Karakteristik gambaran histologi dari neuroblastoma

Klasifikasi Pada tahun 1984, Shimada dan rekan pertama kali mengembangkan klasifikasi age-linked sistem dari tumor neuroblastik berdasarkan morfologi tumor yang dibagi kelompok menurut prognosis yaitu histologi baik dan histologi tidak baik. Sistem Klasifikasi Shimada berdasarkan 1. Mitosis karyorexis indeks (MKI) 2. Umur anak 3. Derajat diferensiasi 4. Stroma rich atau stroma poor Prognosis baik meliputi infant, low MKI, stroma rich tumor, tumor diferensiasi baik atau tumor dengan diferensiasi derajat campuran5.

MKI didefinisikan jumlah sel tumor yang mitosis atau karyorrhexis per 5000 sel neuroblastik (low MKI < 100 sel, intermediate 100-200 sel, high>200 sel) Biologi Molekuler Isi DNA Sel manusia normal berisi 2 copy masing-masing 23 kromosom. Sel diploid normal mempunyai 46 kromosom. Mayoritas (55%) dari neuroblastoma primer adalah triploid atau neartriploid/hyperdiploid dan berisi antara 58 dan 80 kromosom. Sisanya (45%) adalah near diploid (35-57 kromosom) atau near-tetraploid (81-103 kromosom). DNA index dari tumor adalah rasio dari jumlah kromosom yaitu diploid kromosom (46), dengan DNA index 1, sel near triploid mempunyai DNA index 1,26-1,76.4

Amplifikasi MYCN MYCN onkogen menghasilkan onkoprotein, yang merupakan faktor transkripsi yang mungkin menyebabkan pertumbuhan tidak teratur saat ekspresi berlebihan. Amplifikasi MYCN (>10 copi/sel) dihubungkan dengan metastasis penyakit, perkembangan penyakit yang cepat dan hasil yang buruk dan sebagai penanda prognostik melebihi semua tanda sitogenetik lainnya. Amplifikasi berasal dari lengan distal dari kromosom 2 (2p24) dan diisi MYCN proto-onkogen. MYCN berhubungan dengan nukleus protein dalam perkembangan sistem saraf dan jaringan lain. Target ekspresi MYCN adalah perkembangan neuroblastoma. Secara keseluruhan, 25% neuroblastoma pada anak mempunyai amplifikasi MYCN, 40% dengan penyakit advance tetapi hanya 5-10% dengan penyakit low stage. Pasien dengan amplifikasi MYCN diterapi secara intensif dengan strategi multimodalitas apapun luasnya penyakit dan terlepas dari usia.4 Perubahan kromosom Perilaku tumor yang agresif dapat dikaitkan dengan penghapusan kromosom 1p36.3 atau 11q23. Gejala klinis Pasien dengan neuroblastoma biasanya menunjukkan gejala dan tanda menurut lokasi primer dan perluasan dari penyakit, meskipun sering asimptomatik. Karena 75% dari neuroblastoma terjadi pada kavum abdomen (50% pada glandula adrenal, 25% di retroperitoneum), massa abdomen dideteksi saat pemeriksaan fisik, dengan keluhan nyeri perut. Lokasi primer yang lain termasuk mediatinum posterior (20%), regio cervical (1%), dan pelvis (4%). Distress respirasi atau disfagia mungkin refleksi dari tumor regio toraks. Perubahan defekasi dan buang air kecil disebabkan kompresi dari spinal cord dari tumor paraspinal. Tumor pada leher atau toraks bagian atas dapat menyebabkan Horner sindrom (ptosis,miosis dan anhidrosis), enophtalmus, dan heterochromia iris. Ataksia cerebral akut diobservasi, ditandai sindrom dancing eye, opsoklonus, myoclonus dan chaotic nistagmus. Dua sampai tiga kasus terjadi pada bayi dengan tumor primer di mediastinum. Tanda dan gejala lain akibat dari sekresi katekolamin dan vasoactive intestinal polypeptide meliputi diare, penurunan berat badan, dan hipertensi.2,4 Penyebaran neuroblastoma menurut umur dan stadium tampak pada tabel 3. Lebih dari 40% pasien dengan penyakit metastase. Pada pasien yang lebih tua, neuroblastoma mempunyai pola metastasis penyakit ke bone marrow, limfonodi, dan tulang. Manifestasi metastase ke tulang (nyeri tulang) atau anemia (infiltrasi bone marrow). Otak, spinal cord, jantung, paru-paru

merupakan lokasi yang jarang untuk metastasis. Metastasis juga dihubungkan dengan racoon eyes, hasil dari penyebaran plexux vena retro-orbital

Diagnosis Laboratorium Lactate Dehydrogenase Walaupun tidak spesifik,serum lactate dehydrogenase (LDH) dapat menentukan signifikansi prognostik. Nilai serum LDH yang tinggi menandai aktivitas proliferasi atau luasnya tumor. Nilai LDH > 1500 IU/L dihubungkan dengan prognosis yang buruk. LDH dapat digunakan untuk monitor aktivitas penyakit atau respon terapi.4 Ferritin Nilai yang tinggi dari serum ferritin (>150 ng/mL) juga merupakan gambaran besarnya tumor atau cepatnya pembesaran tumor. Peningkatan serum feritin sering pada stadium advance dan mengindikasikan prognosis yang buruk. Nilai ini sering kembali normal selama remisi klinis.4 Neuron Spesific Enolase Neuron spesific Enolase (NSE) adalah suatu isoenzim enolase glikolitik dan terdapat didalam neuron pada jaringan saraf pusat dan perifer. Pada neuroblastoma, NSE berasal dari jaringan tumor dan nilai level serum biasanya berhubungan erat dengan kondisi klinis pasien. Sayangnya nilai yang tinggi pada NSE, tidak selalu spesifik untuk neuroblastoma, dan bisa juga terdapat pada pasien dengan tumor wilms, limfoma, hepatoma. Batas nilai teratas untuk serum NSE berkisar 14.6 ng/mL. Kadar NSE paling tinggi terdapat pada neuroblastoma yang meluas dan sudah metastasis, dibandingkan pada yang terlokalisir. Nilai serum yang lebih tinggi dari 100ng/mL, biasanya berhubungan dengan stadium lanjut yang memiliki prognostik buruk.4 Katekolamin dan Metabolitnya Ketika sel-sel neuroblast yang berasal dari neural crest ini berubah bentuk menjadi neoplastik, mereka ditandai dengan tidak sempurnanya sintesis dari katekolamin dan prekursornya, seperti epinefrin (E), norepinefrin (NE), 3,4 dihydroxyphenilalanine (DOPA) dan dopamin (DA), dan juga metabolitnya seperti vanillymaandellic acid (VMA), homovanillic acid (HVA),

methoxydopamine (MDA), dan methanephrine (MN), normethanephrine (NME) dan 3 methoxytyramine (3MT). Neuroblastoma kekurangan enzim phenylethanolamine Nmethyltranferase, yang mengubah noreepinefrin menjadi epinefrin. Sel-sel neuroblastoma tidak memiliki kantong-kantong penyimpanan katekolamin, seperti layaknya sel-sel normal, sehingga katekolamin ini dilepaskan kedalam sirkulasi yang secara cepat mengalami degradasi menjadi VMA dan HVA. VMA dan HVA dapat dinilai dari urin, dan keduanya sangat berguna untuk diagnosis dan memonitor aktivitas penyakit.1 Hasil metabolit katekolamin urin meningkat 90-95% pada pasien neuroblastoma. Biasanya nilai urin tampung 24 jam dinilai, tetapi saat ini, urin sewaktu dengan menggunakan sensitivitas assay dapat juga digunakan dan memiliki sensitivitas yang sejajar. Nilai normal untuk VMA dalam urin 0.35 mmol/24 jam, sedangkan nilai normal untuk HVA dalam urin adalah 0,40 mmol/24 jam. Sayangnya, katekolamin dan metabolitnya ini, sangat tidak mungkin mendeteksi adanya kekambuhan selama perawatan pasien neuroblastoma yang sedang diterapi. Pada beberapa kasus dengan diagnosis kekambuhan, metabolit-metabolit ini hanya meningkat 55%, jika dibandingkan saat awal presentasi, lebih dari 90% sensitifitasnya. Oleh karena itu, adanya relaps penyakit ini atau perkembangannya, tidak dapat dideteksi secara reliable hanya dengan petanda tumor saja. 1 Pemeriksaan Radiologi Radiography Rontgen dada dapat digunakan untuk memperlihatkan massa mediastinum posterior, biasanya neuroblastoma di toraks pada anak.

Ultrasonography Walaupun ultrasonography merupakan modalitas yang lebih sering digunakan pada penilaian awal dari suspek massa abdomen, sensitivitas dan akurasinya kurang dibandingkan computed tomography (CT) atau magnetic resonance imaging (MRI) untuk diagnosis neuroblastoma.

Modalitas lain biasanya digunakan setelah screening dengan USG untuk menyingkirkan diagnosis banding. Gambaran USG neuroblastoma lesi solid, heterogen.4 Computed Tomography (CT) CT umumnya digunakan digunakan sebagai modalitas untuk evaluasi neuroblastoma. Itu dapat menunjukkan kalsifikasi pada 85% kasus neuroblastoma. Perluasan intraspinal dari tumor dapat dilihat pada CT dengan kontras. Secara keseluruhan, CT dengan kontras dilaporkan akurasinya sebesar 82% dalam mendefinisikan luasnya neuroblastoma. Dengan akurasi mendekati 97% ketika dilakukan dengan bone scan.CT Scan adalah metode yang menggambarkan massa abdomen yang dapat dilakukan tanpa pembiusan, yang juga menunjukkan bukti daerah invasi, bungkus vaskuler, limfadenopati, dan kalsifikasi, yang sangat sugestif dari diagnosis, khususnya berkaitan dengan membedakan antara neuroblastoma dan tumor wilms.4 Magnetic Resonance Imaging (MRI) MRI adalah modalitas imaging yang lebih sensitif untuk diagnosis dan staging dari neuroblastoma. MRI lebih akurat daripada CT untuk mendeteksi penyakit stadium 4. Sensitivitas MRI adalah 83%, sedangkan CT 43%. Spesifitas MRI 97% sedangkan CT 88%. MRI adalah modalitas pilihan untuk menentukan keterlibatan sumsum tulang belakang.4 Scintigraphy Metaiodobenzylguanidine (MIBG) merupakan imaging pilihan untuk mengevaluasi penyebaran ke tulang dan bone marrow oleh neuroblastoma. Isotop 123 dari I-metaiodobenzylguanidine (123I-MIBG) selektif diambil sel tumor mensekresi katekolamin (ditunjukkan lebih dari 90%).4

Bone Marrow Examination Biopsi bone marrow adalah metode rutin dan penting untuk mendeteksi penyebaran bone marrow pada neuroblastoma. Aspirasi dan biopsi harus dilakukan, meskipun kedepannya mempunyai diagnosis yang lebih baik.untuk mengumpulkan informasi yang akurat, diambil spesimen dari lokasi multiple direkomendasikan. Staging Tumor Terdapat dua sistem primer yang digunakan untuk staging neuroblastoma. Klasifikasi Evans digunakan oleh the former Children Cancer Group (CCG) dan klasifikasi St Jude Childrens Research hospital digunakan institusi POG. Klasifikasi Evans meliputi luasnya tumor, sesuai radiography. Klasifikasi The Jude menggambarkan staging surgicopatologi, penyebaran limfonodi. Kedua sistem staging mempunyai nilai prognosis, dibuatlah sistem yang diterima,

International Neuroblastoma Staging system (INSS). Evaluasi dari tumor primer dan penyebaran lokasi metastasis pada INSS tergantung dari pemeriksaan imaging (CT atau MRI).7

MIBG Scanning juga di rekomendasi untuk evaluasi awal memonitor respon terapi. Faktor risiko dan terapi berdasarkan faktor biologi Penatalaksanaan neuroblastoma pada anak tidak hanya berdasarkan dari stadium tetapi juga berdasar pembagian risiko sesuai klinis dan variabel biologi. Faktor biologi yang berpengaruh saat ini adalah status MYCN, ploidy (untuk infants), klasifikasi histopatologi.

Kelompok Risiko Kelompok risiko Risiko rendah Risiko sedang Risiko tinggi >90% 70-90% <30%

Prediksi angka bertahan hidup 3 tahun

a. Kelompok risiko rendah Stadium 1 ( localized resectable neuroblastoma) Stadium 2 < 1 tahun Stadium 4S Kemoterapi adjuvant biasanya tidak diperlukan untuk kelompok pasien ini kecuali pada kasus pada kasus penyakit stadium 4S yang mengancam kehidupan. b. Kelompok risiko sedang Stadium penyakit 3/4/4S , umur < 1 tahun dan gambaran histologi baik Stadium 3, lebih dari 1 tahun dengan non-MYCN dan gambaran histologi baik.

Empat

agen

kemoterapi

(Cyclophosphamide,

doxorubicin,

Carboplatin,

Etoposide) diberikan 4 atau 8 siklus berdasarkan gambaran histologi. Pembedahan dilakukan setelah kemoterapi. Jika penyakit timbul kembali, radioterapi dapat dipertimbangkan. c. Kelompok risiko tinggi histologi tidak baik. Stadium 3/4/4S ,umur < 1 tahun dan amplifikasi MYCN Stadium 3 pada anak > 1 tahun dengan amplifikasi MYCN atau non MYCN amplified dan gambaran histologi yang tidak baik. Stadium 4 pada anak > 1 tahun Induksi kemoterapi multiagen untuk remisi tumor, dan meningkatkan kemungkinan reseksi. Jika respon buruk, kemoterapi lini kedua digunakan. Pengobatan Kelompok Risiko rendah Semua Pasien INSS Stadium 1: 1. Pembedahan tumor primer dengan observasi kekambuhan penyakit. Event free survival (EFS) 3 tahun sebanyak 94%, overall survival (OS) 99%. Semua pasien dengan INSS stadium 2A, stadium 2B tanpa amplifikasi MYCN: 1. Pembedahan tumor primer tanpa kerusakan organ vital. Observasi setelah pembedahan hanya didapatkan pasien dengan > 50% reseksi tumor primer. 2. Untuk pasien < 50%: kemoterapi 4 siklus dengan dosis sedang menggunakan carboplantin, etoposide, cyclophosphamide, dan doxorubicin. Agen dan dosis kemoterapi terdapat pada tabel dibawah. Protokol COG ANBL0531 menurunkan kemoterapi sampai 2 siklus. Selama 3 tahun yang bergejala 85%, keseluruhan survival 99% Pasien dengan INSS penyakit stadium 4S: Mayoritas pasien dengan INSS stadium 4S masuk kelompok risiko rendah dengan EFS 86% dan OS 92% 1. Mayoritas tumor 4S akan regresi spontan, meskipun pasien kurang dari 2 bulan mempunyai insidensi tinggi gagal nafas dan disfungsi hati oleh karena infiltrasi diffuse tumor ke hati. 2. Tidak ada komplikasi yang mengancam jiwa, tidak ada indikasi pengobatan.

Penyakit stadium 2A/2B, umur > 1 tahun dan mempunyai amplifikasi MYCN, gambaran

3. Reseksi bedah dari tumor primer biasanya tidak diperlukan, meskipun biopsi lokasi primer atau lokasi metastasis dibutuhkan untuk kepastian karakteristik biologik 4. Kemoterapi dimanfaatkan pada pasien dengan komplikasi yang mengancam kehidupan seperti gangguan pernafasan dan disfungsi hati berat. Penelitian menunjukkan bahwa secara singkat ciclophosphamide oral dosis rendah (5mg/kg/hari selama 5 hari setiap 2-3 minggu) atau sampai 4 siklus untik kemoterapi risiko sedang (siklus 1-4, tabel 22-10) sering menginduksi remisi. Kemoterapi harus dihentikan jika didapatkan hasil remisi sebelum mencapai 4 siklus kemoterapi. Radioterapi dosis rendah dapat juga dimanfaatkan (150 cGy dua sampai tiga kali di 2/3 anterior hati melalui por oblik lateral. 5. Pasien stadium 4 S dengan biologik tidak baik jarang menjadi calon untuk perawatan yang lebih intensif. Kelompok risiko sedang Pengobatan Pembedahan diindikasikan seperti yang dijelaskan dibawah modalitas pengobatan umum sebelumnya. Tabel dibawah menjelaskan induksi kemoterapi berbagai tingkat respon dari Pediatric Oncologi Group (POG), the Childrens Cancer Group (COG), dan the European Neuroblastoma Study Group (ENSG). Baru-baru ini COG, berdasarkan tahap klinis INSS, umur, dan biologis meliputi MYCN, Shimada histopatologi, dan ploidi, telah mengembangkan rejimen kemoterapi yang dirancang untuk memelihara atau meningkatkan kelangsungan hidup untuk meminimalkan morbiditas akut dan jangka panjang. Rejimen ini menggunakan empat agen yang paling aktif dalam neuroblastoma (carboplatin, etoposid, siklofosfamid, dan doxorubicin). Pasien dengan neuroblastoma berisiko sedang dan biologi yang menguntungkan mendapatkan satu saja dari empat siklus kemoterapi, dan pasien dengan biologi tidak menguntungkan mendapatkan dua program (delapan siklus). Masing-masing siklus diberikan setiap 3 minggu. Untuk detail kemoterapi, sesuai dengan skema ini:

Tabel. Induksi regimen kemoterapi dan respon dari Pediatric Oncology Group, Childrens Cancer Group, dan European Neuroblastoma Study Group

Pengobatan untuk pasien berisiko sedang Favorable Biology Untuk anak umur < 1 tahun atau berat 12 kg, dosis kemoterapi diberikan miligram per kilogram. Masing-masing 4 siklus diberikan dengan interval 3 minggu. 1. Carboplatin 560 mg/m2 atau 18 mg/kg IV lebih dari 1 jam untuk 1 hari 2. Etoposide 120 mg/m2 atau 4 mg/kg IV lebih dari 2 jam sehari untuk 3 hari 3. Cyclophosphamide 1000 mg/m2 atau 33 mg/kg lebih dari 1 jam sehari untuk 1 hari 4. Doxorubicin 30 mg/m2 atau 1 mg/kg IV lebih dari 60 menit perhari untuk 1 hari.

Variasi obat yang diberikan:

Pengobatan untuk pasien berisiko sedang Unfavorable Biology Pasien ini menerima tambahan 4 siklus kemoterapi:

Kelompok risiko tinggi Pengobatan Pembedahan diindikasikan dilakukan dibawah modalitas pengobatan,dengan probabilitas ketahanan hidup jangka panjang kelompok pasien kurang dari 15%. Secara keseluruh angaka ketahanan hidup ditingkatkan menjadi 43-50% dengan penatalaksanaan yang komprehensif: 1. Induksi kemoterapi 2. Terapi konsolidasi dosis tinggi dengan stem sel autolog 3. Terapi untuk penyakit residual minimal: a. Radiasi untuk lokasi tumor b. Agen nonsitotoksik Induksi kemo terapi

Karena neuroblastoma sensitif kemoterapi, tujuan induksi terapi adalah untuk mereduksi secara maksimal pada tumor primer dan lokasi metastasis. Durasi induksi terapi pada masing-masing protokol kira-kira 4-5 bulan. Terapi konsolidasi Fase terapi berikutnya adalah konsolidasi. Tujuannya untuk menghilangkan setiap tumor yang tersiasa dengan agen sitotoksik myeloablative dan penyelamatan sel induk. 3 tahun survival ratepada pasien yang diberikan rejimen myeloablative diikuti oleh penyelamatan stem sel jauh lebih unggul (38-50%) dengan kemoterapi saja (15%). Hal ini terutama berlaku untuk pasien berisiko sangat tinggi seperti usia lebih dari 1 tahun dan amplifikasi MYCN penyakit metastasis. Tabel. Regimen konsolidasi dan 3 tahun ketahanan hidup dari Recent Pediatric Oncology Group, Childrens cancer group. And European Neuroblastoma Study group

Monitoring Post Operasi

Monitoring rutin pasien selama mengikuti kelengkapan terapi, mendeteksi risiko kekambuhan penyakit. Daftar yang direkomendasikan:

Faktor risiko untuk kekambuhan: 1. Kekambuhan lokal pada lokasi primer: a. Reseksi inkomplit pada tumor primer. Pengangkatan tumor secara pembedahan pada tumor primer penting untuk prognosis jangka panjang. 2. Kambuh pada bone marrow: a. Sumsum tulang berisi >0,1% b. Keterlibatan sumsum tulang pada saat diagnosis awal 3. Kambuh pada tulang: a. Keterlibatan tulang pada saat diagnosis awal.6

Daftar Pustaka 1. Sandoval JA, Malkas LH, Hickey RJ. Clinical significance of serum biomarkers in pediatric solid mediastinal and abdominal tumors. Int J Mol Sci 2012; 13:1126-53 2. Traunecker H, Hallet A, A review and update on neuroblastoma, Elsivier, 2011, 103-8 3. Rutigliano D.N, Quanglia, Neuroblastoma and other adrenal tumor, In: Carachi R, Grosfeld J.L, Azmy A.F, editors. The surgery of childhood tumors, 2008,11:202-19 4. Ricafort R. Tumor markers in infancy and childhood. Pediatric in Review 2011, 306-8 5. Square R, Haider N, Neuroblastoma, Handbook of pediatric surgery, 2010,391-8 6. Lanzkowsky P, manual of pediatric hematology and oncology, 2005, 540-46

TUMBUH KEMBANG TODDLER 1. Pengertian

Pertumbuhan ditandai dengan perubahan ukuran bagian badan anak, yaitu dari kecil menjadi besar. Sedangkan perkembangan ditandai oleh perubahan kemampuan, yaitu dari pengetahuan yang terbatas pada waktu lahir menjadi kaya akan kemampuan, seperti berjalan, berlari, tersenyum, berbicara, belajar, dan bergaul di kemudian hari. Didalam mempelajari proses perkembangan manusia dengan tugas-tugas perkembangannya kita harus memahami dengan baik istilah seperti ; belajar dan kematangan. Belajar adalah adalah perubahan tingkah laku yang diperoleh dengan latihan atas dasar kematangan dari orang yang sedang belajar itu. Dan kematangan adalah kelengkapan dari pertumbuhan dan perkembangan fungsi-fungsi badan dan mental sehingga seseorang dapat menjalankan tugasnya dengan sebaik-baiknya. Mental adalah mengenai keadaan psikologis, yaitu mencakup pikiran, status emosional dan perilaku. Toddler adalah anak anatara rentang usia 12 sampai 36 bulan atau anak usia 1 3 th . Toddler tersebut ditandai dengan peningkatan kemandirian yang diperkuat dengan kemampuan mobilitas fisik dan kognitif lebih besar. Perkembangan Fisik 1. Perkembangan Biologis

A. Perubahan Proporsional . Kenaikan BB 1.8 2.7 Kg/thn, Tb 7.5 cm/thn . LK = LD . usia 1-2 thn . Fontanel anterior menutup usia 12 18 bulan . LD > Uk. Abdomen . pd tahun kedua

. Pot bellied

B. Perubahan Sensori Penglihatan: pada Visus 20/20 atau 20/40, Pandangan binokuler

Pendengaran,penciuman, pengecap & perabaan Berkembang dgn baik sehingga Koordinasi baik dengan mengeksplorasi lingkungan C. Kematangan Sistem Sistem Fisiologis relatif matang pada akhir masa toddler Myelinisasi spinal cord lengkap pada usia 2 thn

Otak tumbuh lengkap 75 % pada akhir 2 thn, perkembangan korteks cerebri yang spesifik, broca untuk bicara dan kortical untuk mengontrol kaki, tangan & sfinkter D. Saluran Pernafasan Struktur internal telinga dan tenggorokan lebih pendek & lurus

.Jaringan limfoid pada tonsil membesar & adenoid membesar sehingga Sering mengalami infeksi seperti Otitis media dan Tonsilitis & ISPA E. Sistem Pencernaan dan Eliminasi . Proses pencernaan mulai komplit, kapasitas perut meningkat, keasaman lambung meningka

Dapat mengontrol sfingkter secara fisiologis pada 18-24 bln, kapasitas Bladder meningkat (usia 14-18 bln) dan anak dapat menahan urin selama 2 jam/lebih F. Kulit Epidermis & Dermis berkembang bersama, resisten terhadap infeksi Barier efektif terhadap kehilangan cairan

G. Mekanisme Pertahanan 2. Antibodi mulai terbentuk : Ig G . pada tahun ke-2 akhir sedangkan Ig A, D, E meningkat bertahap Perkembangan Motorik Kasar Dan Halus

A. Motorik Kasar Adanya perkembangan locomotion Usia 12-13 bulan berjalan sendiri dengan menggunakan penyangga

Usia 2-3 tahun posisi berdiri seperti binatang berkaki 2 Usia 2 tahun bisa berjalan turun naik kursi dan pada usia 2,5 thn .melompat berdiri 1 kaki, berjinjit

B. Motorik Halus Peningkatan kemampuan manual dalam keterampilan/ketangkasan 3. 12 bln : Menggenggam obyek kecil 15 Bln : Menjatuhkan lingkaran pada leher botol 18 Bln : Melempar bola tanpa kehilangan keseimbangan Perkembangan Psikososial

Menurut Sigmund Freud, pada fase ini tergolong dalam fase Anal dimana pusat kesenangan anak pada perilaku menahan faeses bahkan kadangkala anak bermain-main dengan faesesnya. Anak belajar mengidentifikasi tentang perbedaan antara dirinya dengan orang lain disekitarnya. Konflik yang sering terjadi adalah adanya Oedipus complex atau katarsis yaitu dimana seorang anak laki-laki menyadari bahwa ayahnya lebih kuat dan lebih besar dibandingkan dirinya.sedangkan pada wanita disebut dengan Elektra complex. Sedangkan Erickson menggolongkan tahap ini dalam fase Otonomi vs Guilt, ( inisiatif vs rasa malu dan bersalah ) Perkembangan ini berpusat pada kemampuan anak untuk mengontrol tubuh dan lingkungannya. Adapun Piaget bahwa saat ini merupakan Fase Preoperasional dimana sifat egosentris sangat menonjol. Pada fase ini.sering ditemukan ketidakmampuan untuk menempatkan diri sendiri ditempat orang lain. Kohlberg menggolongkan masa ini dalam Fase Konvensional ,Anak mulai belajar baik dan buruk,benar atau salah melaui budaya sebagai dasar peletakan nilai moral. Kohlberg menggolongkan fase ini dalam 3 tahap,yaitu Egosentris ,kebaikan seperti apa yang saya mau, tahap berikutnya adalah Oreintasi hukuman dan ketaatan,baik dan buruk sebagai konsekuensi tindakan, dan tahapan yang terakhir adalah Inisiatif,Anak menjalankan aturan sebagai sesuatu yang menyenangkan dirinya. Komunikasi, adanya rasa ingin tahu yang besar dan belum fasihnya kemampuan bahasa,sehingga pada saat memberikan penjelasan kepada anak toddler gunakanlah kata-kata yang sederhana dan singkat. 4. 5. Kemampuan Sosial .Menangkap & melempar obyek .Memegang & melepaskan .Menggambar .Memegang erat saat seseorang berkata : Jangan disentuh !! .Mengeluarkan makanan saat terasa tidak enak Hal-hal yang khas

A. Negativisme Merupakan 1 bukti dari otonomi mereka Mood cepat berubah

B. 6. 7.

Tempertantrum . cerewet !! Ritualisme Merasa aman jika ada orang tua sehingg sering melakukan kegiatan yang beresiko Rasa aman berubah jika masuk rumah sakit Perkembangan Ego Membedakan diri dengan yang lain & meluaskan kepercayaan pada yang lain Sadar akan kemampuan dan kapasitas diri Kegagalan yang berlebihan menjadikan ragu-ragu Kesuksesan otonomi

Bermain, Sibling Rivalry, toilet training & suksesnya interaksi dengan seseorang yang berarti. Pengaruh permaianan sangatlah penting pada masa ini, yaitu berpengaruh dalam Perkembangan intelektual dimana dengan melakukan eksplorasi dan manipulasi terhadap alat permainan,mulai mengambangkan otonomi dalam permainan, dan belajar memecahkan masalah. Tak kalah penting pula pengaruh terhadap perkembangan moral, yaitu anak akan mempelajari nilai benar dan salah dalam permainan sehingga mereka dapat diterima lingkungannya. Permainan yang tepat adalah solitary play ( 1 2 th ) dan parallel play ( 2 3 tahun ) 8. Perkembangan Kognitif (Piaget)

A. Fase sensori motor 12-24 bln . perkembangan cepat, masih sederhana dalam kemampuan mencari alasan

13-18 bln memakai eksperimen yang aktif untuk mencapai tujuan yang sebelumnya, mulai mengambil keputusan yang rasional dan alasan yang intelektual Merasa berbeda dengan orang lain ditunjukkan dgn keberanian melakukan hal-hal bersifat resiko, tanpa ada ortu. Sadar akan adanya akibat yang dilakukan, dan tidak dapat menstransfer pengetahuan yang baru Belum dapat mengaplikasikan obyek yang sempurna

19-24 bulan merupakan akhir tahap sensorimotor yang mana dapat menduga sesuatu yang mempunyai pengaruh padanya, Imitasi dengan meningkatkan simbol-simbol, mulai merasa mengantisipasi waktu, suhu, mengingat dan mampu menunggu dan Berfikir dan berperilaku egosentris B. Fase pre Konseptual

Dengan karakteristik : 1. Egosentris

Ketidakmampuan menempatkan situasi dari perspektif orang lain sehungga Implikasi Anak membutuhkan opini/alasan dari orang lain

2. Transduktif 3. Perpindahan nilai-nilai yang buruk Alasan dari satu bagian ke bagian lain implikasinya terima alasan anak Organisasi Global

Perubahan pada satu bagian akan merubah seluruh bagian dan implikasi terima alasan anak. 4. Centration

Fokus lebih dari 1 aspek daripada kemungkinan alternatif lain 5. Animisme

Membedakan aktifitas hidup pada obyek mati implikasi jaga agar anak tidak ketakutan 6. Irreversibility Ketidakmampuan memutar balikkan & merubah tindakan fisik yang dilakukan. Implikasi berikan penghargaan & instruksi yang positif 7. Magical

Percaya bahwa pikiran mempunyai kekuatan dan berakibat sesuatu. Implikasinya Jelaskan bahwa pikiran tidak menyebabkan terjadinya sesuatu & hal itu tidak bertujuan 8. Ketidakmampuan untuk menghemat

Tidak mampu berfikir bahwa sesuatu dapat berubah ukuran, bentuk, volume, panjang. Implikasi merubah persepsi akan pandangan anak H. Perkembangan Moral Tingkah laku ditentukan karena kebebasan & pembatasan dari lingkungan Orientasi hukuman & kepatuhan menjadi tindakan baik/buruk tergantung dari reward/hukuman yang diberikan

I. Perkembangan Spiritual Proses kognitif belum matang Mengenal ide tentang Tuhan & ajaran agama

J. Perkembangan Body Image Mengenal penggunaan bagian-bagian tubuh & berangsur-angsur mengenal namanya Mengenal perbedaan seksual

Menggunakan nama/dengan kata pengganti dapat menggunakan simbol untuk sesuatu obyek

K. Perkembangan Seksualitas Senang mengekspresikan bagian tubuhnya Belajar kata-kata yang berhubungan dengan anatomi, eleminasi dan reproduksi

L. Perkembangan Sosial Mengembangkan sikap sosial bermain Belajar menjauhi orang tua walaupun masih cemas Kemampuan berbahasa dan berhubungan dengan orang lain meningkat.

M. Perkembangan Bahasa Komunikasi, adanya rasa ingin tahu yang besar dan belum fasihnya kemampuan bahasa,sehingga pada saat memberikan penjelasan kepada anak toddler gunakanlah kata-kata yang sederhana dan singkat. 2-3 tahun Perbendaharaan kata 200-300 kt Menggunakan 2-3 kata dalam kalimat Menggunakan kata ganti Mampu mengikuti perintah sederhana Mampu menyebutkan keinginan makan,

Penyelesaian Masalah pada tumbuh kembang Toddler Usia 12 18 bulan Persiapkan ortu adanya perubahan tingkah laku pada masa toddler,terutama negativisme dan ritualisme.

Hitung kalori makanan yang biasa diberikan pada anak dan berangsurangsur hentikan makanan dari botol dan tingkatkan makanan dalam bentuk yang padat. Kaji pola tidur dan kebiasaan sebelum tidur, Apakah ada penundaan pada waktu tidur. Persiapkan orangtua tentang kemungkinan bahaya dalam rumah seperti keracunan atau terjatuh. Tekankan tentang pentingnya orang tua saling berkomunikasi (briefing).

Bicarakan mengenai permainan-permainan baru yang dapat digunakan untuk meningkatkan kemampuan motorik, bahasa, kognitif dan sosial.

Tekankan tentang pentingnya teman sebaya dalam bermain.

Bicarakan tentang berbagai metode untuk mendisiplinan anak, keefektifan metode tersebut dan eksplorasi keadaan orangtua tentang negatisme pada anak; tekankan bahwa negatifisme merupakan aspek penting dalam pengembangan diri dan kemandirian anak. Bicarakan tentang tanda-tanda kesiapan anak untuk melakukan toilet training, tekankan tentang pentingnya menunggu kesiapan fisik dan piskologis anak, bicarakan tentang kemungkinan timbulnya rasa takut anak, seperti terhadap gelap dan suara-suara tertentu. Kaji kemampuan anak untuk berpisah dengan orangtua dan kemampuan menghadapi situasi yang tidak familiar dengannya. Beri kesempatan pada orang tua untuk mengucapkan perasaannya, keletihan, frustasi dan kemarahannya

Usia 24-36 bln Bicarakan pentingnya peniruan pada anak dan perlunya melibatkan anak dalam berbagai aktifitas. Bicarakan tentang pendekatan yang dilakukan untuk toilet training dan harapan-harapan yang realistik.

Tekankan keunikan proses berfikir pada toddler, terutama bahasa yang digunakan, pemahaman yang kurang tentang waktu danketidakmampuan melihat peristiwa dari perspektif orang lain. Tekankan untuk menanamkan kedisiplinan secara kongkrit. DAFTAR PUSTAKA

http://dunia-anak-sehat.blogspot.com/2009/02/tumbuh-kembang-toddler.html http://zaebetterhealth.blogspot.com/2009/01/tumbuh-kembang-anak-usia-toddler.html

PENGERTIAN TUMBUH KEMBANG Istilah tumbuh kembang sebenarnya mencakup 2 peristiwa yang sifatnya berbeda, tetapi saling berkaitan dan sulit dipisahkan yaitu PERTEMBUHAN danPERKEMBANGAN. Pertumbuhan berkaitan dengan masalah perubahan dalam ukuran baik besar, jumlah, atau dimensi tingkat sel, organ maupun individu. Perkembangan lebih menitikberatkan pada aspek perubahan bentuk atau fungsi pematangan organ ataupun individu, termasuk pula perubahan pada aspek sosial atau emosional akibat pengaruh lingkungan. Dengan demikian proses pertumbuhan mempunyai dampak terhadap aspek fisis sedangkan proses perkembangan berkaitan dengan fungsi pematangan intelektual dan emosional organ atau individu.

B. JENIS-JENIS TUMBUH KEMBANG Secara garis besar tumbuh kembang dibedakan kedalam 3 jenis yaitu: a) Tumbuh kembang fisis Tumbuh kembang fisis meliputi perubahan dalam ukuaran besar dan fungsi organisme atau individu. Perubahan fungsi ini bervariasi dari fungsi tingkat molekular yang sederhana seperti aktivasi enzim terhadap diferensiasi sel, sampai kepada psoses metabolisme yang kompleks dan perubahan bentuk fisis pada masa pubertas dan remaja. b) Tumbuh kembang intelektual Tumbuh kembang intelektual berkaitan dengan kepandaian berkomunikasi dan kemampuan menangani materi yang bersifat abstrak dan simbolik, seperti berbicara, bermain, berhitung atau membaca. c) Tumbuh kembang emosional Proses tumbuh kembang emosional bergantung kepada kemampuan bayi untuk membentuk ikatan batin, kemampuan untuk bercinta dan berkasih sayang, kemampuan untuk menangani kegelisahan akibat suatu frustasi dan kemampuan untuk rangsangan agersif. C. TAHAPAN TUMBUH KEMBANG Tahap tumbuh kembang anak secara garis besar dibagi menjadi dua, yaitu: 1. Tahap tumbuh kembang usia 0-6 tahun, terdiri atas masa prenatal mulai masa embrio (mulai konsepsi sampai 8 minggu) dan masa fetus (9 minggu sampai lahir), serta masa pascanatal mulai dari masa neonates (0-28 hari), masa bayi (29 hari 1 tahun), masa anak (1-2 tahun), masa prasekolah (3-6 tahun). 2. Tahap tumbuh kembang usia 6 tahun keatas, terdiri atas masa sekolah (6-12 tahun) dan masa remaja (12-18 tahun).

D. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TUMBUH KEMBANG Tingkat tercapainya potensi biologik seseorang merupakan hasil interaksi sebagai faktor yang saling bekaitan, yang pada dasarnya dapat diklasifikasikan dalam 3 kelompok yaitu: 1. Faktor genetik 2. Faktor lingkungan 3. Faktor perilaku Faktor Genetik Faktor genetik ini merupakan modal dasar dalam mencapai hasil akhir proses tumbuh kembang. Potensi genetik yang bermutu hendaknya dapat berinteraksi dengan lingkungan secara positif sehingga diperoleh hasil yang optimal. Adapun yang termasuk dalam faktor genetik diantaranya adalah faktor bawaan yang normal atau patoloigik, jenis kelamin, suku bangsa atau bangsa. Faktor Lingkungan Berbagai keadaan lingkungan yang berpengaruh terhadap tumbuh kembang anak lazim digolongkan menjadi lingkungan biopsikosial, yang diadalamnya tercakup komponen biologis (fisis), psikologis, ekonomi, sosial, politik dan budaya. Faktor Perilaku Keadaan perilaku akan mempengaruhi pola tumbuh kembang anak. Perilaku yang sudah tertanam pada masa anak akan terbawa dalam masa kehidupan selanjutnya. Belajar sebagai aspek utama aktualisasi, merupakan proses pendidikan yang dapat mengubah dan membentuk perilaku anak. Dorongan kuat untuk perubahan perilaku dapat diartikan positif atau negative, bergantung kepada apakah sifat dorongan tersebut merupakan pengalaman yang baik, menyenangkan, menggembirakan atau sebaliknya. Perubahan perilaku dan bentuk perilaku yang terjadi akibat pengaruh berbagai faktor lingkungan akan mempunyai dampak luas terhadap sosialisasi dan disiplin anak.

E. TEORI TUMBUH KEMBANG MENURUT PAKAR 1. Teori Tumbuh Kembang Sidmund Freud Sidmund Freud terkenal sebagai pengganti teori alam bawah sadar dan pakar psikoanalisis. Tapi kita sering lupa bahwa Freud lah yang menekankan pentingnya arti perkembangan psikososial pada anak. Freud menerangkan bahwa berbagai problem yang dihadapi penderita dewasa ternyata disebabkan oleh gangguan atau hambatan yang dialami perkembangan psikososialnya. Dasar psikaonalisis yang dilakukannya adalah untuk menelusuri akar gangguan jiwa yang dialami penderita jauh kemasa anak, bahkan kemasa bayi. Freud membagi perkembangan menjadi 5 tahap, yang secara berurut dapat dilalui oleh setiap individu dalam perkembangan menuju kedewasaan. 1. 2. 3. 4. 5. Adapun tahap perkembangan menurut Freud adalah; Fase oral Fase anal Fase falik Fase laten Fase genital

Fase Oral Disebut fase oral karena dalam fase ini anak mendapat kenikmatan dan kepuasan berbagai pengalaman sekitar mulutnya. Fase oral mencakup tahun pertama kehidupan ketika anak sangat tergantung dan tidak berdaya. Ia perlu dilindungi agar mendapat rasa aman. Dasar perkembangan mental sangat tergangtung dari hubungan ibu anak pada fase ini. Bila terdapat gangguan atau hambatan dalam hal ini maka akan terjadi fiksasi oral, artinya pengalaman buruk, tentang masalah makan dan menyapih akan menyebabkan anak terfiksasi pada fase ini, sehingga perilakunya diperoleh pada fase oral. Pada fase pertama belum terselesaikan dengan baik maka persoalan ini akan terbawa ke fase kedua. Ketidak siapan ini meskipun belum berhasil dituupi biasanya kelak akan muncul kembali berupa berbagai gangguan tingkah laku. Fase Anal Fase kedua ini berlangsung pada umur 1-3 tahun. Pada fase ini anak menunjukkan sifat ke-AKU-annya. Sikapnya sangat narsistik dan egoistic. Ia pun mulai belajar kenal tubuhnya sendiri dan mendapatkan kepuasan dari pengalaman. Suatu tugas penting dalam yang lain dalam fase ini adalah perkembangan pembicaraan dan bahasa. Anak mula-mula hanya mengeluarkan bahasa suara yang tidak ada artinya, hanya untuk merasakan kenikmatan dari sekitar bibir dan mulutnya. Pada fase ini hubungan interpersonal anak masih sangat terbatas. Ia melihat benda-benda hanya untuk kebutuhan dan kesenangan dirinya. Pada umur ini seorang anak masi bermain sendiri, ia belum bias berbagi atau main bersama dengan anak lain. Sifatnya sangat egosentrik dan sadistik. Fase Falik

Fase falik antara umur 3-12 tahun. Fase ini dibagi 2 yaitu fase oediopal antara 3-6 tahun dan fase laten antara 6-12 tahun. Fase oediopal denagn pengenalan akan bagian tubuhnya umur 3 tahun. Disini anak mulai belajar menyesuaiakan diri dengan hukum masyarakat. Perasaan seksual yang negative ini kemudia menyebabkania menjauhi orang tua dengan jenisn kelamin yang sama. Disinilah proses identifikasi seksual. Anak pada fase praoediopal biasanya senang bermain denagn anak yang jenis kelaminnya berbeda, sedangkan anak pasca oediopal lebih suka berkelompok dengan anak sejenis. Fase Laten Resolusi konflik oediopal ini menandai permulaan fase laten yang terentang 7-12 tahun, untuk kemudian anak masuk ke permulaan masa pubertas. Periode ini merupakan integrasi, yang bercirikan anak harus berhadapan dengan berbagai tuntutan dan hubungan denagn dunia dewasa. Anak belajar untuk menerapkan dan mengintegrasikan pengalaman baru ini. Dalam fase berikutnya berbagai tekanan sosial akan dirasakan lebih berat oleh karena terbaur dengan keadaan transisi yang sedang dialami si anak. Fase Genital Dengan selesainya fase laten, maka sampailah anak pada fase terakhir dalam perkembangannya. Dalam fase ini si anak menghadapi persoalan yang kompleks. Kesulitan sering timbul pada fase ini disebabkan karena si anak belum dapat menyelesaikan fase sebelumnya dengan tuntas. 2. Teori tumbuh Kembang Erik Erikson Erikson melihat anak sebagai makhluk psisososial penuh energy. Ia mengungkapakan bahwa perkembangan emosional berjalan sejajar dengan pertumbuhan fisis, dan ada interaksi antara perkembangan fisis dan psikologis. Ia melihat adanya suatu keteraturan yang sama antara perkembangan psikologis dan pertumbuhan fisis. Erikson membagi perkembangan manusi dari awal hingga akhir hayatnya menjadi 8 fase dengan brbagai tugas yang harus diselesaikan pada setiap fase. Lima fase pertama adalah saat anak tumbuh dan berkembang. Masa Bayi Kepercayaan dasar vs ketidak percayaan. Dalam masa ini terjadi interaksi sosial yang erat antara ibu dan anak yang menimbulkan rasa aman dalam diri si anak. Dari rasa aman tumbuh rasa kepercayaan dasar terhadap dunia luar. Masa Balita Kemandirian vs ragu dan malu. Masa balita dari Erikson ini kira-kira sejajar dengan fase anal. Pada masa ini anak sedang belajar untuk menegakkan kemandiriannya namun ia belum dapat berfikir, oleh karena itu masih perlu mebdapat bimbingan yang tegas. Psikopatologi yang banyak ditemukan sebagai akibat kekurangan fase ini adalah sifat obsesif-kompulsif dan yang lebih berat lagi adalah sifat atau keadaan paranoid.

Masa Bermain Inisiatif vs bersalah. Masa ini berkisar antara umur 4-6 tahun. Anak pada umur ini sangat aktif dan banyak bergerak. Ai mulai belajar mengembangkan kemampuannya untuk bermasyarakat. Inisiatifnya mulai berkembang pula dan bersama temannya mulai belajar merencanakan suatu permainan dan melakukannya dengan gembira. Masa Sekolah Berkarya vs rasa rendah diri. Masa usia 6-12 tahun adalah masa anak mulai memasuki sekolah yang lebih formal. Ia sekarang berusaha merebut perhatian dan penghargaan atas karyanya. Ia belajar untuk menyelesaikan tugas yang diberikan padanya, rasa tanggung jawab mulai timbul, dan ia mulai senang untuk belajar bersama. Masa Remaja Identitas diri vs kebingungan akan peran diri. Pada sekitar umur 13 tahun masa kanak-kanak berakhir dan masa remaja dimulai. Pertumbuhan fisis menjadi sangat pesat dan mencapai taraf dewasa. Peran orang tua sebagai figure identifikasi lain. Nilainilai dianutnya mulai diaragukan lagi satu per satu. 3. Teori Tumbuh Kembang Menurut Piaget Piaget adalah pakar terkemuka dalam bidang teori perkembangan kognitif. Seperti juga Freud, Piaget melihat bahwa perkembangan itu mulai dari suatu orientasi yang egosentrik, kemudian makin meluas dan akhirnya memasuki dunia sosial. Piaget membagi perkembangan menjadi empat fase: 1. Fase sensori-motor 2. Fase praoperasional 3. Fase operasional konkrit 4. Fase operasional formal Fase Sensori-motor (0-2 tahun) Seorang anak mempunyai sifat yang sangat egosentrik dan sangat terpusat pada diri sendiri. Oleh karena itu kebutuhan pada fase ini bersifat fisik, fungsi ini menyebabkan si anak cepat menguasainya dan dibekali dengan keterampilan tersebut melangkah ke fase berikutnya. Fase Pra-operasional (2-7 tahun) Fase ini dibagi menjadi dua, yaitu fase para konseptual dan fase intuitif. Fase pra konseptual (2-4 tahun). Disini anak mulai mengembangkan kemampuan bahasa yang memungkinkan untuk berkomunikasi dan bermasyarakat dengan dunia kecilnya. Fase intuitif (4-7 tahun) anak makin mampu bermasyarakat namun ia belum dapat berfikir secara timbal balik. Ia banyak memperhatikan dan meniru perilaku orang dewasa. Fase Operasional Konkrit (7-11 tahun) Pengalaman dan kemampuan yang diperoleh pada fase sebelumnya menjadi mantap. Ia mulai belajar untuk menyesuaikan diri dengan teman-temannyadan belajar menerima pendapat yang berbeda dari pendapatnya sendiri. Fase Operasional Formal (11-16 tahun)

Pada fase akhir ini kemampuan berfikir anak akan mencapai taraf kemampuan berfikir orang dewasa. Tercapainya kemampuan ini memungkinkan remaja untuk masuk ke dalam dunia pendidikan yang lebih kompleks, yaitu dunia pendidikan tinggi. Dari tiga teori berkembang tersebut diatas, yaitu teori Freud, Erikson, dan Piaget, maka kita dapat melihat bagaimana para pakar tersebut mempelajari perkembangan anak dari sudut yang berbeda namun semuanya sepeandapat bahwa: a. Perkembanagn suatu proses yang diatur dan berurutan, yang dimulai dari beberapa hal sederhana, dan terus berkembang menjadi semakin kompleks. b. Timbulnya gangguan jiwa disebabkan oleh adanya kegagalan disalah satu fase untuk menyelesaikan suatu tugas perkembangan tertentu. c. Adanya kebutuhan untuk tumbuh dan berkembang dari pihak anak sendiri. Freud telah membangun suatu rangka dasar bagi teori perkembangan pendekatan Freud bersifat egosentrik oleh karena ia mengutamakan untuk mempelajari individu itu sendiri secara mendalam dan menelaah reaksinya terhadap berbagai titik kritis dalam perkembangan yang dapat menjadi problem dikemudian hari bila tidak dapat diselesaikan dengan baik. Erikson beranjak dari Freud, namun kemudian kebih menekankan pentingnya peran lingkungan. Ia memepelajari interaksi yang terjadi antara anak dan lingkungannya. Ia memasuki dunia anak, dunia bermain dan memakai permainan sebagai alat untuk lebih mengerti jiwa anak. Penekanan Piaget pada proses kognitif merupakan titik baikyang penting untuk bias memasuki dunia intelektual yang lebih tinggi. Sitem Piaget dapat dipergunakan untuk meneliti mengenai p