Anda di halaman 1dari 31

HERNIA INGUINAL DAN HIDROKEL Sejarah hernia inguinal dikenali paling awal sejak 1500 SM.

Dimana tampak sebagai suatu hernia inguinal digambarkan pada sebuah patung yunani kuno dan orang mesir menuliskan penjelasan bahwa pembengkakan pada paha ditambah oleh batuk (manuskrip Eber, circa 1552 SM). Terdapat juga buktibahwa pembedaha n hernia dilakuakn sejak 1200 SM. Seorang tenaga medis Romawi CElcus dianggap sebagai pelaku pembedahan hernia pertama, yang dilakuakan sekitar tahun 50 Masehi. Pada waktu yang hamour bersamaan, Galen menjelaskan anatomi prossesus vaginalis, namun dia berpikir bahwa hernia merupakan suatu robekan peritoneum dengan penarikan otot dan fasia. Ini merupakan asal dari istilah harian untuk hernia : robek. Pembedahan hernia modern dimulai pada abad 19 ketika pemahaman yang akurat dari anatomi kanal inguinal telah didapatkan. Richter, Camper dan Scarpa berkontribusi pada bidang ini selama periode tersebut. Cooper pada 1804 menjelaskan fasia transversali sebagai pectineal atau ligament Cooper. Pada 1811Colles menjelaskan ligament inguinalis dan Cloquet pada 1817 mengamati bahwa prosesus vaginalis jarang tertutup saat lahir. Dengan pemahaman yang menyeluruh mengenai anatomi inguinal, pembedahan hernia modern hanya menunggu perkembangan teknik aseptic. Pada 1870 Lister memperkenalkan konsep antiseptic pada pembedahan dan Halsed mulai melakukan operasi dengan sarung tangan pad 1896. Von Mikulicz mengembangkan konsep ini satu langkah lebih jauh, dengan melakukan aseptic pembedahan pada 1904. Perkembangan ini memberikan perkembanganyang signifikan yang dapat diaplikasikan pada pembedahan hernia. Pada 1871 Marcy menjelaskan suatu operasi yang masih digunakan oleh ahli bedah anak hingga kini: ligasi tinggi dari suatu kantung yang tidak terbuka melalui cicncin eksternal dan pengencangan cincin internal. Teknik namun teknik ini menyebakkan suatu tingkat rekurensi tinggi yang tidak dapat diterima pada dewasa. Pada 1887 Bassini melaporkan hasilnya

menggunakan suatu teknik yang melibatkan pembukaan otot obliq eksterna, ligasi tinggi, pengencangan cincin eksterna dan rekonstruksi lantai inguinal posterior. Dia bersama Hastel dipuji atas perkembangan repair hernia modern.

Asal-usul pembedahan Hernia ( perspektif America utara) Repair hernia anak modern terus berkembang berkisar pada pirnsip standar : pembukaan otot obliq eksternal, pemapran cincin interna, ligasi tinggi kantung, dan repair dinding anterior dari kanal inguinal. Detail ini tampak seperti operasi yang sederhana, namun memiliki variasi yang begitu besar dari tiap ahli bedah. Di AS, Ladd dan Gross dianggap sebagai bapak bedah anak. Dalam buku teks mereka Abdominal Surgery of Infancy and Childhood, mereka memberikan suatu penjelasan yang jelas mengenai metode merka terhadap repair hernia, dimana yang begitu penting yaitu Ferguson. Langkahnya sebagai berikut : otot obliq eksterna dan cincin eksterna dibuka. Cincin eksterna dibuka dengan gunting dari cincin eksternal memanjang ke proksimal. Otot kremaster dipisahkan secara terus menerus, dan kantung hernia dibelah dari struktur

sekitar. Kantung dibuka dan sebuah jari yang ditutupi kasa tetap membuka belahanleher kantung di fiksasi dengan suatu jahitan, dan kelbihan dari kantung dipotong. Leher kantung kemudian dijahit dibawah otot obliq eksterna dan obliq eksterna menggunakan jarum ganda yang

dicocokkan dengan pengikat, yang diteruskan ke arah belakang melalui obliq eksterna dan interna. Obliq eksterna ditutup oleh imbrikasi. Pinggir atas dijahit ke ligament inguinal dan pinggir bawah dijahit ke bagian atas obliq eksterna. Fasia Scarpa kemudian ditutup dan diikuti oleh penutupan kulit. Pada survey terkini dari North American pediatric Surgery, Levit dkk mendokumentasikan derajat variabilitas dari tekni tersebut lebih dari 60 tahun terakhir. 81 % ahli bedah (640 responden) dapat melacak kembali garis pelatihan mereka pada Ladd dan Gross, dan beberpa aspek dari repair dapat diperthanakan, contohnya, 94 % menutup fasia Scarpa, 90 % membuka leber otot kremaster, 81% mengidentifikasi saraf illioinguinal, 79% tidak melihat testis, 78 % tidak menyentuh kantung distal kecuali untuk membuang cairan, dan 65% menginsisi fasia Scarpa dengan gunting. Aspek lain dari repair Ladd dan Gross yang tidak lagi dipraktikkan seperti memasukan jari ke kantung, membukan kantung dengan kasa, dan menggunakan suatu perawatan Stiles postoperative. Penulis menduga bahwa variasi bekembang dari suatu kombinasi pelatihan, pengalaman klinis dan analisa literature. Pembedahan hernia merupakan operasi yang paling sering dilakukan oelh ahli bedah anak, menjadikannya suatu model bagaimana suatu modifikasi pembedahan terjadi. Insidensi

Seperti pernyataan sebelumnya, repair hernia inguinal merupakan operasi yang peliang sering dilakukan oleh ahli bedah anak. Pesentase anak dengan hernia inguinal memiliki rentang 0,8%4,4%. Usia Laki-laki memiliki kecendrungan lebih besar memili hernia dengan laporan rasio laki-wanita antara 3:1 dan 10:1 . meskipun bayi premature memiliki insidensi yang lebih tinggi untuk hernia, tidak tampak ada perbedaan signifkan diantara kelompok ini. Sisi Sekitar 60 % hernia berada sebelah kanan. Ini sama pada pria dan wanita. Pada pria, hal in mungkin karena hasil dari penurunan yang terlambat dari testis kanan daripada yang kiri, namun tidak menjelaskan mengenai waanita, hernia bilateral muncul pada sekitar 10 % kasus. Hal ini menunjukkan bahwa pasien dengan hernia sebelah kiri lebih akan menderita hernia sebelah kanan daripada sebaliknya. Data terkini menunjukkan hal ini mungkin tidak benar. Riwayat keluarga Sekitar 11,5% pasien memiliki riwayt hernia. Terdapat peningkatan insidensi pada kembar, sekitar 10,6% pada pria kembar dan 4,1% pada wanita kembar.

EMBRIOLOGI Hernia inguinal indirek merupakan hasil dari kegagalan prosesus vaginalis menutup. Prosesus vaginalis merupakan suatu invaginasi peritoneum melalui cincin interna yang dapat pertama kali dikenali pada bulan ke 3 usia fetus. Beberapa ahli mengemukakan bahwa pembentukan prosesus vaginalis merupakan hasil dari tekanan intraabdomen, dimana yang lain percaya bahwa itu merupakan suatu proses aktif. Testis intra abdomen melewati prosesus tersebut selama bulan ke 7 hingga 9 dari gestasi dan prosesus tersebut memanjang.porsio dari prosesus vaginalis berada di atas testis obliteran, menutup cincin inguinal interna, sementara bagian distal bertahan sebagai tunika vaginalis. Ketika gagal untuk menutup, patensi dari prosesus vaginalis muncul, berpotansi menciptkan hernia inguinal indirek (jika usus atau organ lain bisa masuk prosesus) atau hidrokel

(hanya cairan peritoneal). Pada wanita, kanal Nuck menyesuaikan dengan prosesus vaginalis dan berhubungan dengan labia mayor, homolog wanita dari skrotum. Kanal Nuck biasanya menutup sekitar bulan ke 7 gestasi, lebih awal dari pria. Waktu pasti penutupan tidak jelas. Studi menunjukkan bahwa sebanyak 80% hingga 100% dari infan terlahir dengan prosesus vaginalis yang paten dan menutup, jika hal tersebut terjadi, maka akan terjadi dalam masa 6 bulan kehidupan. Juga tampak bahwa sebelah kiri menutup lebih awal daripada sebelah kanan. Tidak diketahui dimana pada prosesus (proksimal, medial, atau distal) penutup dimulai. Setelah penutupan, prosesus bertahan sebagai kord, dimana kemudian menghilang. Tingginya derajat patensi berhubungan dengan undesensus testis menunjukkan bahwa penutupan dapat terjadi hanya setelah testis dan prosesusu in terhubung. Mekanisme biologis yang menunjukkan dan mengarahkan penurunan testis melalui kanal

inguinal dan obliterasi proses dalam banyak bagian tidak diketahui. Androgen tampaknya memainkan peran, karena patensi dari prosesus sering pada sindrom insensitivitas androgen. Namun, prosesus sendiri tidak memiliki reseptor androgen. Karya dari Clarnette dan Hutson berhubungan dengan ssaraf genitofemoral dan calcitonin gen-related peptide (CGRP) baik pada penurunan testis dan obliterasi dari prosesus vaginalis. Tampak penurunan CGRP dari nervus genitofemoral prenatal dapat menjadi undesensus testis, dimana penurunan pelepasan postnatal dapat menjadi hernia dan hidrokel. Meskipun jelas bahwa suatu paten prosesus vaginalis merupakan pra syarat untuk hernia

inguinal, tidaklah cukup, dan factor lainnya terlibat. Table 74-1 memberikan daftar factor yang berkontribusi yang dapat diidentifikasi. Klinis fitur Hernia inguinal ( kecuali terindikai lain, istilah hernia inguinal merujuk pada hernia inguinal) biasanya ditemukan oleh orang tua saat mandi atau dokter ahli anak saat pemeriksaan yang baik. Ada riwayat yang pembengkakan hilang timbul pada paha, labia atau skrotum. Sangat sering muncul ketika meningkatnya tekanan intra abdomen, seperti menangis atau mengedan. Ketika mendapatkan riawyat tersebut penting untuk memmbedakan hernia inguinal dari hidrokel comunikan, undensusu testis dan adenopati inguinal. Hernia dapat ditemukan saat lahir atau dapat tampak pada minggu, bulan, atau tahunan kemudian tapi defek telah ada sejak lahir. Ini

penting untuk mengingat saat hernia asimtomatik ditemukan, dalam hal waktu pembedahan dan aktivitas si anak harus dibiarkan selama menunggu repair (tidaka ada restriksi jika asimtomatik) Hernia biasanya asimtomatik. Karena hernia sering tampak selama episode distress infant, orang tua sering berpikir bahwa hernia merupakan akibat dari distress. Banyak dari pasien yang menimbulkan gejalanya bertahan setelah repair. Anak yang lebih tua sering mengeluhkan paha atau inguinal yang tidak nyaman ketika beraktifitas. Hernia inkarserata timbul dari terperangkapnya usus atau organ visera dalam kantung hernia. Berdebatan berlanjut apakah perangkap tersebut terjadi pada cincin interna atau eksterna. Meskipun dapat terjadi pada keduanya, Perangkap pada tingkat cincin interna lebih sering. Ini dapat menyebabkan nyeri dan ketidaknyamanan yang hilang timbul. Tanda obstruksi usus seperti distensi, muntah dan obstipasi. Jika hernia tidak berkurang, strangulasi dapat terjadi, dan suplai darah akan terganggu. Organ dapat dapat terganggu hingga level infark. Pasien dapat muncul dengan peritonitis pada momen ini. Proses ini dapat terjadi paling singakt selama 2 jam.

Inkarserasi terjadi paling sering pada usia 6 bulan pertama kehidupan dan sanga tjarang pada usia 5 tahun. Pertimbangan pada usia balita adalah mereka tidak dapat mengenali tanda dan gejala inkarserasi pada waktu yang tepat. Kita menginstruksikan keluarga dari bayi dengan hernia yang menuggu operasi elektif bahwa pertimbngan dari suatu tangisan meliputi kebutuhan untuk makan, menggganti popok, butuh tidur dan butuh suatu operasi ( mungkin suatu hernia inkarserata) dan kita menginstruksikan keluara apa yang harus diperhatikan( saran diberikan kepada PLG oleh senior resdidennya, Dr.Don Nakyama, 1982) Pemeriksaan Untuk memeriksa hernia inguinal, pasien diletakan dalam posisi supine dan tidak berpakaian di meja periksa dalam ruangan yang hangat. Pemeriksa pertama kali memperhatikan pasien masa inguinal atau asimetrisitas pada region pubis. Testis harus dipengang pada skrotum dengan sebuah jari melintasi atas dari skrotum unutk menilai kedua terstis dan memastikan tonjolan inguinal dari testis retraktil. Jika tidak ada masa yang dapat teridentifikasi, anaka yang lebih besar harus berdiri dan dilakukan maneuver valsava, sedangkan pada bayi dapat diajak untuk mengedan atau menangis untuk memicu timbuknya tonjolan inguinal. Jika suatu masa masih

tidak muncul, korda spermatika dapat dipalpasi untuk menentukan penebalan (silk string sign). Ini dillakukan dengan meletakkan sabuah jari diatas korda spermatika pada kevel tuberkel pubis. Jari tersebut berputar sedikit dari sisi ke sisi (gambar 74-2). Tnada positif

mengindikasikan penebalan struktur korda dalam kanal inguinal dibandingkan dengan sisi sehat. Pemeriksa mendaptkan sensasi meraba 2 potong sutra bersamaan atau sensai sebuah plastic denfan beberapa tetes air di atasnya (plastic baggie sign), tapi tanda-tanda tersebut tidak akurat sepnuhnya. Jika suatu hernia tidak tampak pada pemeriksaan fisik, bebrapa ahli bedah masih mengoperasi jika hernia tampak sebelumnya dilihat sebelumnya oleh dokter atau jika orang tua memberikan suatu riwayat yang baik. Namun, dengan pengetahuan orang tua, follow up pemeriksaan fisik, teknik radiologi moder, pembedahan yang tidak perlu dapat dihindarkan pada kasus-kasus yang samar-samar. Pemeriksaan radiologi Pada kebanyakan kasus, diagnose hernia inguinal dapat dibuat berdasarkan riwayat dan

pemeriksaan saja. Namun, dalam jumlah kecil pasien, pemereiksaan radiologi dapat bermanfaat. Sebelumnya, teknik yang paling sering digunakan adalah herniografi, tapi kini telah digantikan oleh USG selangkangan. Herniografi dilakukan dengan menyuntikkan material kontras larut dalam air kedalam kavum peritoneum via suntikan yang dipandu flouroskpi infraumbilikus. Gravitasi menyebabkan material kontras mengisi kantung hernia, dimana foto polos diambil dalam interval 5-10 menit dan 45 menit. Hidrokel dapat diketahui dengan teknik ini, dan hernia femoralis dapat dibedakan dari hernia inguinal. Tes ini juga berguna untuk mendeteksi hernia kontralateral atau pada pasien postoperative dengsan gejala pada selangkangan ipsilateral. Namun tidak bermanfaat untuk hernia inkarserrata, karena leher kantung terhambat pada kasus ini. Komplikasi dari teknik jarang dan meliputi perforasi intestinal, hematom intestinal intramural, dan reaksi alergi terhadap media kontras. Meskipun begitu, herniografi sudah tidak digunakan lagi secara luas. USG kini telah meningkatkanpopularitasnya sebagai penunjang dari pemeriksaan fisik. Karena memiliki kelebihan cepat dalam kecepatannya, non invasive dan bebas komplikasi. Chen dkk, melakukan USG bilateral pada 244 anak yang muncul dengan hernia unilateralmaupun bilateral.

Mereka mencatat suatu akurasi 97% saat menggunakan 4 mm sebagai batas atas dari diameter normal dari kanal inguinal. Pada suatu seri 642 anak, Erez dkk mencatat ukuran kanal inguinal 4,9 1mm dihubungkan dengan suatu paten prosesus vaginalis dan 7,2 2,0 mm atau lebih besar dihubungkan dengan true hernia. Sehingga dengan penggunaan pengukuran yang tepat, USG merupakan alat yang terpercaya untuk diagnose hernia ketika ada riwayat yang baik namun pemeriksaan fisik yang samar , dan potensi penggunaanya untuk evaluasi preoperative pada selangkangan kontralateral pada pasien dengan hernia unilateral (gambar 74-3). Namun, USG tidak digunakan secara lebih kanjut. Managemen Suatu true hernia tidak akan remisi secara spontan, sehingga penutupan secar bedah selalu diindikasikan. Karena tingginya resiko inkarserasi,khususnya pada bayi muda, repair harus dilakukan secepatnya. Beberapa laporan menunjukkan bahwa 90% komplikasi dapat dicegah jika repair dilakukan dalam 1 bulan setelah diagnose. Kebanyakan pasien dapat dirawat pada klinik rawat jalan pengecualian termasuk bayi premature dan bayi yang lebih besar dengan factor resiko yang lebih signifkan seperti masalah jantung atau paru. Anestesi Tipe anestesi bervariasi pada tiap pasien. Piliha meliputi tekinik local, umum atau regional dan pilihan tergantung pada beberapa factor, meliputi umur pasien dan adanya komorbiditas.

Kebanyakan pasien mendapatkan anestesi umum dengan intubasi endotrakeal dan ini diketehui sangat aman. Namun khususnya bayi premature ( <36 minggu usia gestasi dan < 60 minggu

usia ditambah usia kronologi), memerlukan pendekatan yang lebih bervariasi. Teknik regional (anestesi spinal, epidural atau kaudal) sering dipilih pada keadaan ini dan semuanya efektif. Review terkini dari database Cochrane menemukan beberapa percobaan kecil membandingkan anestesi regional dengan umum. Tidaka ada perbedaan statistic yang tampak dalam hal apnea posoperatif atau bradikardi, laju pernapasan atau desaturai oksigen posoperatif. Namun jumlah pasien yang terdaftar pada percobaan ini hanya 108 orang. Control nyeri posoperatif juga merupakan hal penting yang diperdebatkan. Blok kaudal secara rutin dilakukan diman center yang lain menggunakan anestesi local pada lapangan operasi. Suatu percobaan random prospektif membandingkan bupivacaine 0,25 % tanpa epinefrin (2,5

mg/kg) dengan blok kaudal dan menemukan tidak ada perbedaan pada tingkat control nyeri posoperatif. Local anestesi ( juga dinamakan teknik splash/percikan) sama efektifnya dengan injeksi kedalam luka.

Usia untuk rawat inap Kebanyakan bayi dan anak yang lebih besar menjalanni pembedahan hernia pada hari yang sama. Usia pada bayi eks premature dapat menjalani pembedahan di hari yang sama (One day care) masih dalam perdebatan.suatu studi menunjukkan bahwa bayi preterm kurang dari 41- 46 minggu usia pasca konsepsi dan dengan riwayat apnea memiliki resiko lebih besar terhadap apnea post operatif. Studi lain yang lebih besar menggunakan tekni yang rumit untuk monitoring gangguan bernafas post operatif menemukan bahwa bayi yang kurang dari 44 minggu pasca konsepsi memiliki resiko yang meningkat terhadap episode klinis yang signifikan akan apnea post operatif. Pada 1995 suatu kombinasi analisa dari 8 studi prospektif dilakukan, kesimpulannya adalah insidensi post operatif tidak menurun dibawah 1% ( dengan kepercayaan statistic 95%) hingga 56 minggu untuk bayi premature 32 minggu dan 54 minggu untuk bayi premature 34 minggu. Pada center kami, kami keliru pada sisi yang dicurigai dan menggunakan secara rutin usia 60 minggu pasca konsepsi sebagai pembedahan. Waktu pembedahan Kebanyakan ahli bedah secara khusu merekomendasikan repair hernia segera setelah diagnose. Prektik ini dapat menciptakan penurunan yang signifiakn dari komplikasi hernia dan dapat dilakukan karena keamanan dari anestesi modern. Pada bayi premature, kebanyakan ahli bedah kini merekomendasikan repair sebelum bayi pulang , setelah bayi mencapai berat sekitar 2 kg. ini merupakan suatu kontradiksi pembedahan hingga 1996, dimana hanya 33% ahli bedah akan mengoperasi bayi premature.satu kekurangan dari pembedahan awal bayi premature adalah rekurensi yang lebih sering pada bayi yang lebih kecil. Pada suatu percobaan random prospektif di Eropa sedang dilakukan membandingkan repair bayi pada 2,5 kg dengan 5 kg. Teknik pada laki-laki

Prinsip dasar memandu repair hernia inguinal yaitu ligasi tinggi dari kantung. Suatu repair Ferguson yang dimodifikasi merupakan prosedur pilihan dari Ladd dan Gross. Mereka lebih memilih tipe ini daripada repair Mitchell-Banks yang popular di Inggris Raya, yang merupakan ligasi tinggi sederhana dari kantung via cincin interna tanpa membuka otot obliq eksterna. Pada repair Ferguson, obliq ekstrena dibuka, dan rekonstruksi kanal inguinal dilakukan tanpa merusak hubungan korda spermatika ke kanal inguinal. Kemudian kami menggambarkan teknik kami untuk repair inguinal dan memperlihatkan variasi yang signifikan (gambar 74-4) Dengan pasien pada posisi supine, midline tuberkel pubis dan SIAS ditandai. Tuberkel pubis secara khusus penting sebagai penanda karena cincin eksterna terletak inferior dan lateral daripadanya. Suatu insisi dibuat dengan akhir medial dan lateral ke tuberkel pubis. Karena usia anak-anak cincin interna terletak lebih ke lateral, dimana pada bayi cincin interna dan cincin eksterna tumpang tindih. Pada anak yang lebih besar, jarak antara keduanya bertambah, memerlukan insisi yang lebih ke lateral.membuat insisi terlalu medial pada anak menyebabkan resiko cedera robekan pada struktur korda karena struktur tersebut keluar dari cincin eksterna sebelum menemukan ligamentum inguinal. Insisi dilakukan hingga dermis untuk membuka lemak subkutan atau fasia Camper. Fasia Camper dibentangkan dengan gunting untuk membuka lebih fasia Scarpa. Diperhatikan cedera vena epigastrik inferior, yang berada diatas fasia Scarpa. Fasia Scarpa kemudian dipegang dan dipotong dan dibuka dengan lebarkan untuk membuka otot obliq eksterna. Sekali obliq eksterna teridentifikasi, ligament inguinal dibersihkan dari lateral ke medial hingga ke cincin eksterna. Perhatian harus diberikan untuk tetap berada di atas ligementum inguinal untuk mencegah cederar struktur pembuluh darah femoral. Suatu insisi dibuat pada obliq eksterna sepanjang garis serat nya dan diperpanjang pembukaan dengan gunting. Hemostat langsung dapat dilakukan pada tepi potongan obliq eksterna, dekat cincin eksterna, untuk memfasilitasi indentifikasi berikutnya dan penutupan. Bagian bawah permukaan obliq eksterna, superior dan inferior, dibersihkan dengan forcep dan kasa untuk mengenali fasia transversalis, nervus iliofemoralis dan ilioinguinalis dan serat otot kremaster. Potongan kecil dibuat pada kremaster dan dibuka untuk menyingkapkan kantung hernia. Kantung hernia dipengang, ambil suatu bagian besar, tinggikan struktur korda ke dalam luka hingga suatu bentuk V terbalik membuka bagian bawah kantung tampak jelas. Suatu forsep ditempatkan melalui pembukaan ini. Fasia spermatika kemudian

dibuka terus dan vas deferen dan pembuluh darah dipisahkan dari kantung. Kantung diperiksa isi dan vas deferen serta pembuluh darah kembali diidentifikasi. 2 klem kemudian ditempatkan diseberang kantung berdekatan, dan kantung diidentifikasi. Kantung proximal dibersihkan hingga tingkat cincin interna, diputra dan diligasi pada tingkta cincin interna dengan benang absorbable monofilame. Ladd dan Gross menggunakan benang silk untuk meligasi kantung, namun kami telah melihat benang sutra merusak luka bertahun setelah repair dan berganti ke benang yang dapat diserap untuk menghidari masalah ini.kantung distal tidak dipisahkan karena dapat menyebabkan orchitis iskemik atau hematom post operatif. Hidrokel non komunikan mungkin dapat terbuka namun seharusnya tidak sepenuhnya dibuang, untuk alasan yang sama. Inspeksi testis tidak direkomendasikan, namun jika dilakukan, perhatian wajib diberikan untuk tidak merusak insersi normak gubernaculums ke fasia dartos. Testis kemudian dikembalikan pada posisi scrotal normal dengan menarik pada kulit scrotal dan fasia dartos. Luka ditutup lapis demi lapisan. Fasia Scarpa ditutup dengan suatu jahitan interrupted yang absorbable. Kami lebih memilih penutupan kulit subkutiler tapi penutupan interrupted sama baiknya. Steri-strips ditempatkan dan plastic impermeable ditempatkan diatas luka untuk melindunginya dari kotoranatau urin (pada anak yang menggunakan popok). Kita harus meninggalkan penggunaan kolloidion karena masalah keamanan. Repair pembedahan hernia pada perempuan bagaimanpu lebih sederhana dari laki-laki karena tidak perlu mengidentifikasi dan mempertahnkan korda spermatikus. Pendekatan pembedahan untuk kanlis inguinalis sama seperti pada pria. Kantung hernia diidentifikasi dan dilihat isinya. Sering ovarium, tuba atau mesosalping berada dalam kantung (gambar 74-5). Jika kantung kosong, maka dipisahkan dengan klem. Kantng distal dijatuhkan kembali ke luka setelah pinggirnya dikauter. Kantung proksimal dipisahkan ke tingkatan cincin interna, diputar dan diligasi dua kali. Kamikemudian menutup cincin dengan satu atau dua jahitan dan menutup luka dengan cara yang standar. Sebelum mempelintir dan meligasi, kami secara rutin membuka kantung karena sebanyak 40% hernia inguinal pada wanita memili komponen yang bergeser. Tidak biasa jika ovarium, tuba falopi atau uterus berada di dinding kantung dan tidak berkurang ke dalam kavum abdomen, jika tuba falopi tidak tampak, beberapa ahli bedah menempatkan traksi pada ligament yang bundar untuk mengidentifikasi tuba sebelum ligasi kantung. Kami tidak secara rutin mengaitkan kantung

dan ligament ke tendon conjoint dalam hal untuk membentuk ulang pendukung normal untuk uterus ( maneuver Bastionelli). Jika tuba falopi diidentifikasi pada dinding kantung sebagai herniayang bergeser, kami tidak membuat usaha untuk memisahkannya dari kantung. Namun kami menempatkan jahitan tali tas (purse string) pada kantung di atas tuba falopi, memindahkan kantung ke cincin interna dan kemudian menutup cincin interna dengan satu atau dua jahitan seperti dijelaskan Bevan. Sebagai alternative prosedur flap yang dijelaskanGoldstein dan Potts mungkin bisa digunakan. Repair laparoskopi Repair laparoskopi hernia inguinal telah diterpakan pada dewasa dalam beberapa tahun.

Dinyatakan beberpa kelebihan meliputi nyeri yang kurang dan kembali bekerja lebih dini, repair hernia bilateral melalui portal yang sama dan mudah untuk repair hernia rekuren. Kerugian meliputi meningkatnya biaya, waktu operasi yang lebih lama dan memanjangnya usaha belajar melengkungkan badan. Berbgai teknik telah diajukan, seprti repair transabdomen dan repair ekstraperitonial, untuk alasan tersebut kebanyakan ahli bedah anak menganggap laparoskopi tidak perlu untuk repair hernia pada anak karena menggunakan insisi kecil dan relative mudah untu direpair dibandingkan dengan dewasa, sama juga nyeri minimal yang dirasakan anak dengan prosedur terbuka. El-Gohary melaporkan suatu seri repair hernia pada 28 perempuan. Dalam serinya kantung hernia dimasukkan ke dalam kavitas abdomen dan ikatan loop endoskopi ditempatkan pada dasar kantung yang dimasukkan. Karena teknik ini tidak mengecualikan struktur pada laki-laki, Schier melaporkan sebuah seri repair hernia pada 14 perempuan. Pada tekniknya, 2 hingga 3 jahitan Z ditempatkan intracorporeal digunakan untuk menutup prosesus vaginalis. Montupet dan Esposito melaporkan repair hernia laparoskopi pertama yang berhasil pada anak laki-laki. jahitan tali tas (purse string) ditempatkan di sekitar leher kantung dan perhatian diberikan untuk memisahkan vas deferen dan pembuluh spermatikum. Tidak ada komplikasi pembedahan pada 45 laki-laki, namun ada 2 yang mengalami rekuren dini memerlukan repair laporskopi yang kedua. Dia juga merusak tekniknya dengan menggunakan beberapa jahitan interrupted daripada jahitan Z untukmenutup kanutung. Prosedur ini dilakukan pada 129 pasien

(81 anak laki-laki), dengan 1 rekurensi dini. Lebih baru lagi,Schier mengadopsi jahitan tali tas (purse string) sebgai usaha mengurangi rekurensi. Kelompok lain telah menggunakan alat yang digunakan khusus untuk melewatkan jahitan

ekstraperitoneal disekitar leher kantung. Lee dan Liang melaporkan pada 450 pasien dimana alat semacam ini digunakan dan ditemukan tingkat rekurensi 0,088%, dibandingkan dengan repair terbuka. Prasad dkk melaporkan suatu seri kecil dimana suatu jarum besi penusuk melengkung untuk membantu melintasnya jahitan. Teknik repair hernia laparoskipi masih berkembang dan bermasalah dengan tingginya tingkat rekurensi. Kami telah berhenti untuk melakukan prosedur laparoskopi pada laki-laki karena tingginya tingkat rekurensi dan pertimbangan kami bahwa struktur korda tidak dapat dilihat dan melindungi juga sama baiknya dengan trknik terbuka. Namun, perubahan signifikan pada teknik tersebut akan berlanjut. Pembedahan hernia laparoskopi pada laki-laki dilakukan pada pasien dibawah anestesi umum pada posisi supine dan NGT serta kateter folley dipasangkan. Suatu trocar 5 mm ditempatkan transumbilical. Kemudian inspeksi laparskopi dilakukan. Hernia bilateral atau yang tidak biasa seperti hernia femoral atau hernia direk mudah dinilai. 2 tusukan insisi 3 mm dibuat di kuadran kiri bawah kiri dan kanan memberikan jalan awal bagi instrument 3 mm. menempatkan portal pada jalur ini sehingga kedua sisi dapat diperbaiki dengan mudah. jahitan tali tas (purse string)ditempatkan pada leher kantung menggunakan suatu jarum laparoskopi 3mm. struktur korda secara mudah diidentifikasi dan dipisahkan dari jahitan tali tas (purse string). Pembentukan hematom harus dihindari karena akan menghalangi struktur korda dan akan menyebabkan cedera. Ketika tautan ditempatkan, maka diikatkan intracorporea. Portal 3mm tidakperlu jahitan penutup dan dan portal umbulikal ditutup dengan benang absorbable. Seperti disebutkan sebelumnya, beberapa teknik alternative tersedia. Teknik yang paling langsung mungkin adalah Prasad dkk. Pada teknik mereka, portal umbilical ditempatkan kamera dan hanya itu portal yang digunakan. Tingkat cincin ring pada kulit dinding abdominal ditentukan dengan palpasi dan insisi kulit kecil dibuat dengan sebuah pisau. Dibawah panduan laparoskopi direk, jahitan tali tas (purse string)ditempatkan melalui kulit ke dalam pertengahn kavum peritoneum sekitar cincin interna menggunakan suatu jarum ekstrakorporeal dan jarum di

tinggal di dalam perut. Sebuah besi penusuk digunakan disekitar setengah cinci yang lain melalui pembukaan kulit yang sama, perhatian untuk tidak mencederai struktur korda. Penusuk digunakan untuk memegang jarum dan menariknya kembali. Simpul diikat ektrakorporeal dan penutupan cincin interna dikonfirmasi secara laparoskopi. Pada wanita kami lebih memilih untuk menggunakan teknik ligasi kebalikan laparoskopi (LIL) karena tidak ada keperluan untuk mempertimbangkan struktur korda. Suatu klem pemegang usus atau Maryland ditempatkan ke dalam kantung hernia dan apeks di dikembalkan ke kavum abdomen (gambar 74-6). Kantung dipelintir dan 2 endoloop ditempatkan pada dasar untuk meligasi kantung. Perhatian diperlukan untuk memastikan bahwa saat memelintir kantung, struktur adneksa tidak terperangkap pada ligasi tinggi. Kami tidak memelliki rekurensi pada seri kami dan komplikasi pembedahan cukup rendah. Eksplorasi kontralateral Pada 1995 Rothenberg dan Barnett melaporkan bahwa anak dengan hernia inguinal, 100% lebih muda dari 1 tahun dan 68,5% dari yang lebih tua dari 1 tahun memliki hernia bilateral. Sejak laporan tersebut, ekplorasi bilateral menjadi salah satu perdebatan yang paling sering pada bedah hernia anak. Aplikasi terkini dari laparoskopi sebagai diagnose hernia bilateral telah menambah perdebatan. Karena tingginya tingkat hernia bilateral, Rothenberg dan Barnett merekomendasikan eksplorasi kontralateral, namun beberapa temuan mereka bukan benar-benar hernia namun lebih pada patent prosesus vaginalis. Meskipun banyak ahli bedah mendukung eksplorasi rutin, yang lainnya mencatat bahwa terdapat tingkat eksplorasi negative yang tinggi karena tidak setiap patent prosesus bekembang menjadi hernia klinis. Eksplorasi rutin memberika resiko baik pada kedua testis dan kedua vas deferen. Meskipun begitu, pada sebuah survey ahli bedah anak pada 1981, Rowe dan Marchildon menemukan bahwa 80% ahli bedah melakukan secara rutin eksplorasi kontralateral pada anak laki-laki dan 90% dilakukan pada perempuan lebih muda dari 1 tahun. Suatu survey terbaru menunjukkan tren yang menjauh dari eksplorasi rutin kontralateral : 40% responden mengeksplorasi secara rutin lak-laki lebih muda dari 2 tahun dan hanya 13% eksplorasi rutin laki-laki antara 2 dan 5 tahun, 39% eksplorasai rutin perempuan dan 51%

eksplorasi rutin bayi premature. Survey ini juga memperlihatkan tren lain: 24% ahli bedah menggunakan laparoskopi untuk mengeksplorasi sisi kontralateral. Kami percaya bahwa eksplorasi rutin sisi kontralateral menciptkan banyak prosedur tidak perlu, penempatan vas deferen dan testis kontralateral yang tidak perlu pada resiko, dan pengeluaran biaya yang bertambah. Kami mendasarkan penilaian oada fakta bahwa meskipun sebanyak 60% hingga 80% bayi yang ebih muda dari 1 tahun dan 40% dari anak yang lebih besar memiliki paten prosesus, hanya sekitar 20% pasien yang muncul dengan hernia unilateral akan mengalami hernia klinis pada sisi yang lain. Beberapa studi menunjukkan bahwa insidensi hernia pada sisi yang asimptomatik serendah 7%. Sehingga banyak ahi bedah melakukan eksplorasi kontralateral selektif berdasrkan usia dan jenis kelamin dari pasien atau sisi dair hernia. Jenis kelamin Banyak ahli bedah melakukan eksplorasi bilateral pada perempuan khususnya karena sangat sedikit memberikan resiko kepada pasien karena relative langkan menemukan struktur

reproduksi dalam kanutung . Pada survey 1981, Rowe dan Marchildon melaporkan bahwa 90% dari ahli bedah secara rutin mengeksplorasi selangkangan kontralateral pada anak perempuan lebih muda dari 1 tahun. Wiener dkk mensurvey ahli bedah pada 1996 dan menemukan bahwa 84% melakukan eksplorasi rutin pada anak perempuan lebih muda dari 4 tahum. Tampak bahwa tren ini menrun, karena pada 2002 Levitt dkk menemukan bahwa hanya 39% ahli bedah melakukan eksplorasi bilateral pada anak permpuan lebih muda dari 5 tahun, meskipun temuan yang langka struktur reproduksi pda kantung hernia, kerusakan dasar inguinal dan nervus ilioinguinal dan iliofemoral mungkin terjadi. Karena kekurangan dari data follow up pada sumber, membuat sulit untuk menjumlahkan resiko tersebut. Kami hanya mengetahui sekitar 20% deari perempuan engan hernia unilateral akanmengalami hernia kontralateral sehingga eksplorasi dalam jumlah besar diperlukan untuk mencegah hernia muncul. Chertin dkk baru ini merevie 300 anak perempuan yang menjalani repair hernia unilateral. Dalam rentang follow up 1-4 tahun, hanya 8% mengalami hernia kontralateral, dan ini tidak dipengaruhi oleh usia pada saat operasi atau sisi awal hernia. Usia

Berdasarkan temuan Rothenberg dan Barnett bahwa 100% bayi lebih muda dari 1 tahun dengan hernia inguinal memiliki paten prossesus vaginalis, banyak ahli bedah secara rutin melakuakn eksplorasi kontralateral pada bayi. Pada survey ahli bedah 2002, 51 % responden menyatakan bahwa mereka secara rutin melakukan eksplorasi kontralateral pda bayi premature, dan 40% melakukan eksplorasi kontralateral pada anak laki-laki lebihn muda dari 2 tahun. Ini dianggap lebih rendah dari 80% responden yang secar rutin melakukan eksplorasi sisi kontralateral pada aanak laki-laki pada survey 1981. Pada suatu seri dari 1052 pasien yang diikuti selama 11 tahun, hernia kontralateral tampak pada 13,1% anak laki-laki lebih muda dari 1 tahun dan 13,7% dari mereka lebih mmuda dari 2 tahun. Pada akan perempuan, hernia kontralateral pada 9,6% pasien lebihmuda dari 1 tahun dan 13,9% dari mereka lebih muda dari 5 tahun. Seri lain yang tekini memperhatikan 181 bayi yang lebih muda dari 1tahun yang menjalani repair unilateral. Dalam follow-up rentang 5-10 tahun, 7,7% mengalami hernia kontralateral. Berdasrkan hasil ini, dipertanyakan apakah anak yang lebih muda memiliki resiko yanglebih tinggi mengalami hernia inguinal kontralateral di kemudian hari. sisi suatu spekulasi bahwa hernia sisi kanan lebih sering daripada sisi kiri karena prosesus vaginalis kanan menutup lebih lambat. Sehingga pasien dengan hernia sisi kiri akan cenderung mengalami hernia bilateral daripada yang awalnya hanya dengan hernia sisi kiri. McGregor dkk mereview sebuah pengalaman 20 tahun dan menemukan bahwa 41% pasien dengan inisial hernia inguinal kiri kemudian akan mengalami hernia kanan, dimana hanya 14% pasien yang awalnya memiliki hernia sisi kanan akan mengalami hernia kiri. Seri yang lain melaporkan tingkat yang jauh lebih rendah kejadian kontralateral setelah repair sisi kiri. Sebagai contoh, Kemmotsu dkk mereview 1052 psein yang menjalani repair unilateral dan menemukan bahwa sisi yang awalnya direpair tidak mempenaruhi rekurensi kontralateral. Pada suatu meta analisa, Miltenburg dkk menemukan bahwa dengan repair kiri, resiko rekurensi kontralateral 11% lebih tinggi daripada repair kanan. Keseluruhan, tampak bahwa sisi awal hernia tidak berhubungan denganresiko hernia kontralateral. Teknik eksplorasi alternatif

Dalam usaha membatasi jumlah eksplorasi kolateral negative, teknik alternative telah digunakan untuk menentukan patensi dari prosesus vaginalis. Salah satunya adalah pneumoperitonium diagnostic (Goldstein tes) dimana abdomen dikembangkan via kantung hernia dan selangkangan kontralateral dipalpasi untuk melihat krepitasi, mengindikasikan patensi prosesus vaginalis. Pada suatu studi dari 62% pasien, 7 (11%) merupakan postif. Masing-masing menjalani

eksplorasi dan ditemukan memiliki hernia kontralateral. Dari 55 pasien lainnya, hanya 3 (5%) memiliki hernia klinis. Pada opini kami, teknik ini aman dan terpercaya, namun yang lain menemukan tidak dapat dipercaya dan cenderung meleatkan suatu paten prosesus. Dilator Bakes telah digunakan untuk menyelidikiselangkangan kontralateral, namun teknik sering sulit dan juga tidak realible. Herniogram sebelumnya didiskusikan dan jarang digunakan sekarang. USG juga didiskusikan lebih awal dan cukup sensitive unutk mendeteksi adanya paten prosesus vaginalis ketika criteria ukuran sesuai digunakan. Laparoskopi Pada awal 1990 laparoskopi diperkenalkan dengan tujuan menilai selangkangan kontralateral. Laparoskopi memiliki kelebihan secara teknik mudah dan memberikan visualisasi langsung cincin interna kontralateral dan sekarang sudah tersedia secara luas. Laparoskopi dapat dilakukan dalam beberpa cara. Mungkin teknik yang paling sering adalah menempatakan suatu portal melaluii kantung hernia ipsilateral untuk mengembangkan abdomen dan memasukkan kamre. Evaluasi sisi kontralateral lebih mudah dengan penggunaan bagian sudut ( misalnya 70 derajat). Yang lain memasukkan kamrea kecil melalui penempatan angiokateter melalui dinding abdomen untukmemberi visualisasi segaris. baik skop fleksibel maupun kaku juga telah digunakan. Yerkes dkk menggunakan laparoskopi untuk mengevaluasi 627 pasien yang lebih muda dari 10 tahun dengan hernia unilateral selama periode 5 tahun pada munculnya paten prosesus vaginalis kontralalteral (CPPV). Diantara pasien yang lebih muda dari 1 tahun, 46% didiagnosa dengan CPPV, 39% daripadanya lebih besar dari 1 tahun memiliki CPPV. Geisler dkk mengevaluasi 358 pasien berusia 1 bulan hingga 13 tahun dan menemukan bahwa keseluruhan insiensi CPPV adalah 33%. Berdasrakan usia, insidensi sbb : 50% lebih muda dari 1 tahun, 45 % lebih muda dari 2 tahun, 37% lebih muda dari 5 tahun dan 15% lebih besar dari 5 tahun. Pelligrin dkk mempelajari 50 pasien dan menenmukan bahwa keseluruhan insidensi CPPV adalah 315,

Rescorla dkk melaporkan 48% seluruh insiden. Secara keseluruhan laparoskopi menunjukkan tingkat yang cukup konsisten terhadap CPPV sekitar 30%-45%. Pertanyaan menjadi apakah CPPVakhirnya akan menjadi hernia klinis? Jawabannya tidak

diketahui dan cenderung memerlukan percobaan prospektif dan follow-up sepanjang hidupsecara praktik tidak mungkin. Namun, Kiesewater dan Parenzan melakukan eksplorasi kontralateral rutin pada bayi 100 bayi lebih kecil dari 2 tahun dan menemukan 61% insidensi CPPV mereka kemudian mengikuti secara ketat 231 pasien yang hanya menjalani repair

unilateral dan menemukan bahwa 31% mengalami hernia kontralateral, sekitar setengah dari yang diperkirakan. Berdasarkan pada data ini dan data dari Rowe dan Clatworthy, diharapkan laparoskopi dapat menurunkan jumlah prosedur yang tidak diperlukan secara signifikan. Lebih jauh saat meninmbang factor waktu dan peraltan terdapat peningkatan dalam jumlah biaya yang signifikan, namun denganpenggunaan alat yang bisa dipakai berulang (reuseable), maka factor waktu dan biaya dapat dihilangkan. Pada usia anak, tingkat CPPV jelas meningkat. Pertanyaan muncul, adakah titik usia dimana laparoskopi tidak bernilai lagi? Bhatia dkk mempelajari 101 anak antara 2-8 tahun dan 171 anak lebih muda dari 2 tahun. Diantara kelompok yang kedua, 38% memiliki CPPV, dimana 20% dari anak yang lebih besar memiliki CPPV. dalam suatu kelompok terdiri dari 12 pasien yang lebih besar dari 8 tahun, hanya 1 yang positif CPPV. penulis menyimpulkan bahwa laparoskopi dibenarkan pada anak lebih besar dari 2 tahun namun tidak dapat mencapai kesimpulan pada anak yang lebih besar dari 8 tahun karena kecilnya ukuran sampel. Pada studi Geisler dkk, ada 15 % insidensi CPPV pada pasien yang lebih besar dari 5 tahun. Tampaknya antara usia 5 hinga 8 tahun terdapat penurunan yang signifikan daripenggunaan laparoskopi. Hernia yang tidak tereduksi (inkarserasi) Kebanyakan hernia inguinal bisa dimasukkan ke dalam kavum abdomen. Pada yang sulit dimasukkkan akan mengalami inkarserasi. Terjadinya n hernia yang tercekik (strangulasi) saat ada gangguan vascular dari jeratan visera, yang diakibatkan konstriksi dari cincin interna atau eksterna. Kebanyakn anak mengalami progresifitas yang cepat untuk strangulasi jika hernia tidak berkurang. Awalnya konstriksi oleh cincin menyebabkan obstruksi limfatik dan vena dan selanjutnya pembengkakan visera. Diikuti terganggunya arteri dan jika proses tidak dikoreksi

akan menyebabkan gangrene dan perforasi usus dan organ visera lain. Strangulasi dapat juga merusak testis dengan menggangu suplai darah dan pasien dengan hernia hernia inkarserata cenderung memiliki testi atropi setelah repair hernia. Beberapa seri melaporkan bahwa insidensi inkarserasi berkisar dari 12% hingga 17% dan sama pada pria dan wanita. Inkarserasi cenderung terjadi pada tahun pertama dari kehidupan, dan insidensi menurun setelahnya (gambar 74-7). Pada 2 seri yang lebih besar bayi aterm yang lebih muda dari 2-3 bulan, ditemukan memiliki tingkat inkarserasi 28% - 31%, dalam laporan lain tingkatan adalah 24% pada bayi yang lebih muda dari 6 minggu. Menarik bahwa bayi premature memiliki insidensi yang lebih rendah dibandingkan dengan bayi aterm (13% dan 18%). Hal ini dapat merupakan hasil dari cincin yang lebih besar dan otot yang lebih lemah. Banyak dari bayi ini berada di NICU dibawah pengawasan ketat dan hernia inkarserata dapat dicegah dengan reduksi dini atau mungkin tidak terlaporkan.

Diagnosa strangulasi Jika usus terperangkap di hernia, pasien sering kali sangat gelisah dan mengalami nyeri yang intens, diikuti tanda dari obstruksi (distensi abdomen, muntah muntahm tidak ada flatus dan feses). Massa non fluktuatif ditemukan di selangkangan, mungkin dapat mencapai ke dalam skrotum. Karena visera ter-strangulasi, massa menjadi lebih bengkak. Kadan massa bersifat transilumasi dan dapat tampak seperti hidrokel. Massa harus diaspirasi dengan tujuan untuk mendiagnosa dan memperlakukan seperti hidrokel. Tanda lambat dari strangulasi adalah syokn darah di feses dan peritonitis. Tes biasanya dengan mempalasi namun mungkin sulit untukmembedakannnya dengan torsio testis. Radiologi abdomen menunjukkan obstruksi usus komplit atau parsial. Udara usus mungkin tampak di skrotum. Pada beberapa kasus, USG bermanfaat dalam membedakan usus dengan cairan hidrokel atau torsio testis. Managemen non operatif Pasien tanpa tanda yang jelas dari syok atau peritonitis, manajemen non operatif dicoba terlebih dahulu. Pada beberapa contoh usus yang inkarserasi yang terletak di anterior dari cincin eksterna

dan terperangkap disana, kami lebih memilih teknik berikut gambar 74-8) : baringkan anak dan cobalah menenangkannya tanpa memberi makan, dengan kaki ditinggikan jika mungkin. Berdiri pada sisi ipsilateral anak, atau pada kaki bayi, tempatkan jari kedua dan ketiga pada SIAS dan telusuri jari sepanjang kanal inguinal kea rah skrotum ipsilateeral, jaga tekanan pada testis, massa inguinal atau kulit skrotum dengan tangan kiri. Tarikan gentel konstan pada skrotum membantu meluruskan jalur kantung hernia dengan jalur kanal inguinal. Kemudian pada level cincin interna lateral, tempatkan tekanan dengan jari telunjuk kanan dan jempol pada sisi lain leher hernia. Sepanjang tarikan skrotum,ini membantu meluruskan cincin interna dan eksterna dan menjaganya terbuka, dan mencegah kantung hernia tumpang tindih atau terperangkap selama reduksi. Akhirnya, dengan tangan kiri pada massa apeks, dan dengan tekanan konstan pada level cincin interna dari jari telunjuk dan jempol, gerakkkan jari tangan kiri kea rah atas selangkangan menuju cincin interna, jaga tekanan tetap konstan pada dasar isi hernia. Teknik ini membutuhkan beberapa menit. Jika berhasil. Isi hernia secara perlahan akan masuk ke dalam cincin interna. Untuk memastikan nahwa hernia terredukso, bandingkan sisi kontralateral. Jika teknik tidak berhasil atau anak memiliki waktu toleransi yang menyulitkan, sedasi dapat berguna. Kami tidak merekeomendasikan reduksi usus dibawah anestesi umum, karena mungkin mencederai usus atau ganggren usus dapat kembali ke kavum peritoneum dan tidak diketahui. Sering sedasi sendiri mencetuskan reduksi spontan. Reduksi atau ganggren usus telah dilaporkan, namun kami merekomendasikan observasi anak 24 jam di rumah sakit setelah reduksi yang sulit. Kami menunda repeir definitive hernia selama paling sedikit 24-48 jam untuk membiarkan edem pulih. Managemen operatif Ketika managemen non operatif gagal atau pasien memiliki tanda syok atau peritonitis diindikasikan. Pasien disiapkan untuk pembedahan dalam cara yang standar. Cairan intravena diberikan dan urin output dimonitor. Anti biotic spectrum luas diberikan dan jika tanda obstruksi muncul, NGT dipasangkan. Setelah resusitasiyang adekuat, pasien dipindahkan ke ruang

operasi. Jika hernia berkurang setelah anestesi umum diberikan namun sebelum operasi, ope4rasi harus tetap dilanjutkan. Beberapa pendekatan operasi telah diajukan untuk hernia inkarserata, termasuk pendekatan inguinal dan preperitonium. Laparoskopi bisa juga berguna pada manageemn hernia inkarserata.

Pendekatan inguinal Pendekatan standar untuk repair hernia inguinal digunakan, kecuali insisi lebih panjang. Cicnin eksternal dibuka dan kantung hernia diidentifikasi. Jika isi hernia masih ada, diinspeksi dan jika viable reduksi kembali ke kavum peritoneum. Hernia kemudian direpair dengan cara yang standar. Jika usus tidak dapat direduksi, pembuluh epigastrikinferior diligasi dan porsio lantai kanal inguinal diturunkan untuk memperlebar cincin interna. Suatu repair lantai kanal perlu pada kasus ini. Jika usus dalam kantung hernia diragukan viabilitasnya, maka dapat ditutup dengan busa hangat dan diinspeksi kembali beberapa menit. Jika cincin interna berkonstriksi, dapat diperlebar. Perhatikan usus agar tidak masuk kembali ke kavum peritoneum. Jika usus dianggap tidak viable, maka bisa direseksi dan dianastomose melalui insisi inguinal, dengan suatu insisi melalui fasia transversalis (insisi La Roque) atau dengan insisi yangm emisahkan abdominal. Jika usus viable, makan ditempatkan ke kaveum peritoneum dan repair hernia selesai. Kesulitan muncul jika isi hernia reduksi sebelum dapat diinspeksi, dimana kantung hernia diinspeksi dan dibuka. Jika tidak ada bukti dari infark usus ditremukan, seperti isi usus atau cairan berwarna darah, banyak ahli bedah melanjutkan untuk repair. Laparoskopi dapat berguna untuk kasus seperti ini untuk menentukan viabilitas usus, dengan kamere ditempatkan di posisi umbilical atau melalui kantung hernia. Faktanya sebuah kamera ditempatkan pada permulaan proses, dan isi hernia dapat direduksi di bawah visualisasi laparoskopi. Jika isi konten viable, repair hernia standar dilakukakan. Jika usus dipertanyakan, maka dapat dinspeksi ulang dengan laparoskopi setelah repair hernia. Jika jelas tidak viable, usus bisa dibawa keluar melalui portal umbilical. Pendekatan preperitonium Beberapa ahli bedah lebih memilih pendekatan preperitonium untuk hernia inkarserata. Pendekatan ini dijelaskan pada dewasa oleh Cheatle pada 1921, dengan sukses telah digunakan pada anak. Kamledeen dan Shanbhogue pada suatu laporan 24 pasien, dan Turnock dkk dalam laporan 12 pasien menemukan pendekatan preperitoneum lebih mudah dalam hal mereduksi iai hernia dan melakukan herniotomi. Jika perlu, peritoneum dapat dibuka untuk menentukan usus viabilitas.

Pendekatan preperitonial dilakukan melalui suatu insisi lipatan kulit pada level SIAS dan pendekatan gridion standar dilakukan untuk mencapai bidang datar peritoneum. Cincin interna dan kantung hernia diidentifikasi lateral ke pembuluh epigastrik inferior. Peritoneum kemudian dibuka pada dasar kantung hernia dan dan isinya diinspeksi. Usus yang tidak viable dapat

dengan mudah diatasi dengan insisi. Sebaliknya, isi usus direduksi kembali ke dalam kavum peritoneum dan herniotomi dilakukan. Cincin eksterna dapat mencegah reduksi, maka dapat dipisahkan secara superficial dengan otot obliq eksterna diturunkan ke cincin eksterna dan diperluas. Ketika herniotomi dilakukan, luka ditutup dengan cara yang standar. Inisisi ini menyerupai suatu parut apendektomi pada sisi kanan,sehingga orang tua harus diingatkan mengenai ini. Pendekatan preperitonium bisa juga dilakukan transperitonium dan lebih disukai oleh beberapa ahli bedah. Pendekatan Pfanenstiel Koga dkk baru-baru ini mengajukan pendekatan transperitonium Pfannenstiel untuk hernia inkarserata. Mereka melakukan insisi kulit Pfannenstiel diikuti oleh fasiotomi garis tengah. Usus direduksi dan diinspeksi dan jika reseksi diperlukan, kantung hernia dapat juga denganmudah direpair melalui insisi ini. Penulis menunjukkan bahwa pendekatan ini meninggalkan parut yang dapat diterima secar kosmetik. Pendekatan yang disukai penulis Pendekatan yang kami sukai yaitu melakukan laparoskopi melalui portal umbilicus, mereduksi isi hernia dibawah visualisasi laparoskopi dan melakukan herniotomi dengan suatu insisi

standar. Tidak ada laporan mengenai repair laparoskopi komplit hernia innkarserata pada anak. Ovarium inkarserata Perhatian khusus haru dibuat pada pasien wanita dengan ovarium inkarserata asimtomatik. Banyak ahli yang percaya bahwa inkarserata ini, mobile, dan tidak beresiko untuk strangulasi. Laporan telah merubah ide ini. Konsensusnya adalah hernia iniharu di repair sesegera mungkin. Komplikasi post operasi Pembengkakan skortum

Setelah repair hernia, dan khususnya setelah setelah repair hidrokel komunikan, cairan mungkin berkumpul di kantung distal, membentuk suatu hidrokel. Biasanya menghilang secara spontan, jarang sekali aspirasi diperlukan. Hematom scrotal dapat diikuti dengan eksisi dari kantung distal. Undesensus testis iatrogenic Undesensus testis iatrogenic setelah repair hernia tidak sering terjadi namun mungkin tidak terlapor. Kiesewatter dan Oh melaporkan 2 pasien dengan abnormalitas in pada suatu seri dari 248 pasien, dan Hecker dan Ring-Mrozik melaporkan 5 pasien pada suatu seri dari 1957 pasien, dengan insidensi 0,2%. Kecuali pada kasus Undesensus testis congenital, abnormalitas ini berasal dari kegagalan untuk menempatkan kembali testis pada skrotum pada akhir prosedur, atau testis terperangkap pada lokasi yang tertarik. Orkidopeksi diperlukan untuk menkoreksi masalah ini. Rekurensi Sulit untuk menentukan insidensi tepat dari rekurensi setelah repair hernia inguinal indirek karena factor seperti jenis kelamin dan inkarserasi tidak selalu jelas dalam seri yang dilaporkan. Secara umu, tingkat rekurensi dilaporkan untuk repair hernia yang tidak komplit adalah 0% hingga 0,8%, mingkat sekitar 15% untu bayi premature dan sekitar 20% setelah operasi hernia inkarserata. Pada banyak seri pasien tidak dihubungi untuk review jangka panjang, sehingga true insiden tidak diketahui dan mungkin lebih tinggi daripada yang disebutkan. Laporan pada pasien dengan hernia inguinal inkarserata sering tidak dinyakatakan apakah managemen awal operatif atau non operatif. Banyak factor berhubungan dengan perkembangan hernia primer mungkin menjadi prediposisi untuk rekurensi. Sebagai contoh, Grosfeld dkk dalam suatu seri pada 25 pasien dengan VP shunt, mengidentifikasi 3 hernia inguinal rekuren (12%). Inkarserasi juga juga merupakan factor resiko untuk rekurensi. Steinau dkk menemukan hernia inguinal, hernia primer telah inkarserasi pada 24%, sebaliknya insidensi 7,6% rekurensi dilaporkan pada 2752 pasien tanpa inkarserasi. Factor lain merupakan komplikasi post operatif (9,4% tingkat rekurensi) dan penyakit penyerta dan abnormalitas. Menarik, Harvey dkk menemukan bahwa level keahlian ahli bedah bukan merupakan suatu factor meskipun inadekuat teknik berkontribusi untuk rekuren. Kabanyakan

hernia inguinal rekuren indirek dan mungkin hasil dari robekan suatu kantung rapuh , kegagalan pemisahan kantung, terlepasnya ligasi dari kantunghernia, atau gagal meligasi kantung dengan cukup tinggi pada cincin interna. Factor resiko lain unutk rekurensi adalah prematuritas. Beberapa seri telah melaporkan suatu tingkat rekurensi yang meningkat pada bayi premature, berkisar 1 % - 15 %. Tidak terlalu sering rekurensi muncul sebagai hernia direk atau hernia femoral pada operasi pertama. Dari 34 rekurensi yang dilaporkan oleh steinau dkk, 2 merupakan direk dan 1 femoral. Pada seri yang dilaporkan oleh Fonkalsrud dkk, 4 dari 13 hernia inguinal indirek (31%) diikuti repair hernia indirek. Hernia direk yang muncul setelah repair suatu hernia indirek merupakan suatu hernia yang tidak diketahui pada operasi pertama atau patolog baru yang disebabkan oleh kerusakan dinding posterior kanal inguinalis selama pembedahan awal. Hernia rekurensi pada daerah femoral juga cenderung menjadi hernia yang terlewatkan daripada suatu true rekuren. Beberapa seri besar mengenai repair hernia inguinal laparoskopik telah ada. Schier melaporkan 403 repair hernia pada 279 pasien dan tingkat rekurensi adalah 2,3%. Teknik repair hernia inguinal laparoskopik bervariasi dari tiap ahli bedah dan masih berkembang. Dalam pengalaman kami dengan repair hernia laparoskopik pada pria, tingkat rekurensi cukup tinggi, sehingga kami tidak menggunakan teknik ini pada pria. Namun pada wanita menggunakan repair LIL seperti yang dijelaskan sebelumnya, kami tidak mendapatkan rekuren. Cedera vas deferen Meskipun vas transeksi mungkin jelas secara intraoperatif, cedera operasi terhadap vas deferen cenderung tidak diketahui hingga dewasa dan bahkan meskipun cederanya bilateral. Van transeksi harus segera direpair dengan jahitan benang monofilament absorbable 8-0 dengan bantuan kaca pembesar. Sparkman melaporkan 1,6% insidensi cedera yang terbukti pada vas deferen bedasarkan temuan dari segmen vas deferen pada 5 dari 313 kantung hernia dari anak yang menjalani repair hernia. Detail dari kasu tidak dipublikasi dan tidak ada informasi klinis atau histology yang tersedia. Walker dan Mills menemukan inklusi glandular kecil sekitar 6% dari kantung hernia dari anak laki-laki prepubertas, yang mereke [ercaya merupakan sisa duktus mullerian dan bukan segmen dari vas deferen. Menreka menekankan bahwa struktur tersebut adalah tidak signifikan secara klinis. Hal ini sepertinya cenderung smerupakan struktur yang

sama pada beberpa temuan

yang dilaporkan oelh parkman. Perhitungan yang lebih baik

disediakna oleh Steigman dkk, yang mereview histology kantung hernia diambil dari 7314 lakilaki yang menjalani repair hernia selama periode 14,5 tahun. 17 kasus terdapat vas deferen (0,23%), 22 epididimis (0,3%) dan 30 sisa embrio 90,4%). 3 kantung (0,04%) terdapat vas deferen dan epididimis. Patrick dkk menemukan hanya 0,13% insiden dari cedera vas deferen dalam suatu analisa dari 1494 kantung dan berargumen bahwa insidensinya sangat rendah sehingga pemeriksaa rutin histology tidak dapat menjamin. Shnding dan jank menunjukkan kerentanan vas deferen ketika repair hernia. Dalam percobaan mereka, vas deferen tiukus dibuka dan digenggam dengan jari,forcep tanpa gigi, klem vascular bullog atau hemostat mosquito. Studi seri dari vas deferen dilakukan dalam 6 bulan, dan kerusakan vas deferenditemukanpada semua intervensi kecuali digital handling. Ceylan dkk menunjukkan bahwa pelebaran korda permatika juga merusak vas deferen dan testis. Mereka melakukan pelebaran horizontal dalam berbagai jumlah pada korda spermatika tikus. Penipisan yang signifikan dari lapisan otot lunak dari vas deferen juga dicatat dengan semua derajat pelebaran. Hubungan antara fertilitas pria dan repair hernia inguinal tidak jelas. Homonnai dkk melaporkan temuan pada 131 pria yang dirujuk pada klinik infertillitas yang menjalani repair hernia inguinal anatara usia 2 dan 35 tahun, meskipun 14% pria ini memiliki testikulal atropi atau temuan sprema abnormal yang mungkin berhubungan dengan operasi hernia, detail kliis seperti

insidensi inkarserata dan pengalaman ahli bedah tidak dilaporkan. Yvetz dkk meriveiw 8500 pasien dirujuk pada klinik infertilitas, 565 daripadanya (6,65% ) melaporkan insidensi repair hernia inguinal denganatau tanpa atropi testis. Tidak ada hubungan yang ditemukan antara usia repai hernia dan kualitas semen setelah operasi. Cedera operasi vas deferen mungkin hasil dari obstruksi vas deferen dengan perubahan spermatozoa ke limfatik testis. pengganggu, dengan Leakage barier testi-darah memproduksi suatu antigenic

pembentukan

antibody auto agglutinasi spermtik, 12 ( 16%) pasien

menjalani repir hernia inguinal unilateral ketika kanak-kanak. Pada 10 pria, tempat repair hernia ditelusuri dan pada 5 pasien, obstruksi vas deferen teridentifikasi. Penulis menyimpulkan bahwa transeksi aksidental danligasi vas deferen terjadi selama repair hernia pda anak dan mungkin menjadi alasan infertilitas pada pria. Parkhous dan Hendry melaporkan temuan serupa, sehingga

meskpiun laporan tidak mengindikasika insidensi infertillitas pria setelah repair hernia inguinal mereka menunjukkan bahwamer ada sebuah hubuungan. Atropi testis Pembuluh testis rentan cedera operasi, khususnya pada bayi kecil, namun laporan atropi testis setelah repair rutin hernia jarang. Fisher dan Mumenthaler dan Fashtrom dkk masing-masing melaporkan insidensi 1% atropi testis. Pada studi tersebut teknik operasi bervariasi, dan jumlah hernia inkarserata tidak dilaporkan, sehingga ini tidak merefleksikan insidensi sebenarnya dari atropi testis saat repair hernia dilakukan oleh ahli bedah berpengalaman menggunakan ligasi tinggi sederhana untuk menutup bukaan kantung. Dengan hernia inkarserasi, suplai darah ke terstis dapat terganggu. Insidensi gangguan testis dalam hubungan dengan hernia inguinal inkarserata berkisar dari 2,6% hingga 5%. Temuan testis sianotik pada operasi emergensi sering, terjadi sekitar 11% hingga 29% kasus. Insiden sebenarnya dari atropi testis diindikasikan oleh pemeriksaan histology atau penurunan ukuran saat follow up jauh lebih rendah,bervariasi dari 0% hingga 19%. Laporan seri pasienyang dilayani pada operasi emegensi terdiri dari sejumlah kecil pasien dan panjang follow up dan criteria evaluasi testis bervariasi. Puti dkk dalam suatu analisa 87 anak laki-laki dengan hernia inkarserata ditangani dengan reduksi non operatid, menemukan atropi testis unilateral pada 2 pasien (2,3%). Dari data yang tersedia, kami menyimpulkan gangguan vascular sering namun resiko infrak sebenarnya sedikit. Sehingga, jika tidak benar-benar infrak, testis tidak harus diangkat. Herniasi ovarium Herniasi ovarium dan tuba falopi juga rentan terhadap gangguan vascular sebagai hasil dari inkarserasi atau mungkin torsio ovarium dalam kantung hernia. Laporan insidensi strangulasi dari ovarium yang tidak tereduksi setinggi 32%. Boley dkk melaporkan tingkat strangulsi 27% pada 15 wanita yang mengalami inkarserasi. Cedera usus Dengan hernia inkareserata, insiden infark usus sangat rendah. Antara 1960 dan 1965 insidensi resksi usus pada laporan Rowe dan Clatworthy dari 351 pasien dengan hernia inkarserata adalah

1,4%. Suatu review dari 3 seri yang dipublikasikan sejak 1978 menunjukkan tidak ada reseksi pada 221 pasien dengan hernia inkarserata. Hilangnya domain abdominal Satu komplikasi dari pembedahan hernia khususnya pada bayi premature, yangj arang didiskusikan yaitu gagal nafas post operatif sebagai hasil dari hilangnya domain usus. Pada hernia inguinal besar, khususnya bilateral, mayoritas usus dapat berada dalam kantung hernia dan di luar kavum peritoneum. Jika ini bertahan untuk bebrapa waktu, usus dapat hilang domain perutnya. Selama repair, usus kembali ke kavum abdomen, menjadikan meningkatnya tekanan intra abdomen dan gagal nafas. Bscombe dkk melaporkan seorang bayi eks premature dengan hernia bilateral besar memerlukan 41 hari ventilator mekanik setelah repair. Gagal nafas setelah repair hernia inguinal cukup sering. Gollin dkk menemukan bahwa 34% bayi premature memerlukan ventilator mekanik setelah herniorafi. Peningkatan

tekananaabdomen sebgai hasil dari hilangnya domain mungkin suatu contributor yang tidak diketahui dari masalah ini. Sebagai hasil dari pengalaman kami, kami merekomendasikan repair hernia bilateral besar pada operasi elektif, dengan teknik modern, resiko anestesi yang kedua sangat rendah. Pada keadaan emergensi, repair hernia inkarserata seperti ini, sebuah silo yang digunakan pada defek dinding perut dapat dipertimbangkan unut menurunkan tekanan

kompartemen perut dan menyebabkan usus kembali secara perlahan ke abdomen. MORTALITAS Mortalitas yang berhubungan dengan hernia inguinal mungkin terkit dengan komplikasi hernia atau factor resiko yang telah ada, seperti prematuritas atau penyakit jantung. Pada 1983 Thorndike dan Ferguson melaporkan keseluruhan mortalitas 2,8% pada hernia inkarserata yang ditangani antara 1927 dan 1936. Pada 1954 Clatworthy dan Thompson melaporkan 1 kematian pada 135 pasien yang ditangani dengan hernia inkarserata (0,7) dalam laporan 1970 dari

instutusi yang sama, tidak ada kematian diantara 351 pasien. Karena itu, kematian karena hernia menjadi suatu yang langka. Di UK pada 1989, 5 kematian dilaporkan pada bayi dengan hernia strangulate. Factor resiko teridentifikasi meliputi usia yang lebih muda daripada 6 bula dan kurangnya pengalaman ahli anak pada bagian bedah dan anestesi.

Mortalitas operasi pada bayi premature sekarang langka. Pada seri yang paling baru dari bayi premature yang menjalani repair hernia, tidak ada laporan dari 303 pasien. KOMPLIKASI DARI REPAIR LAPAROSKOPIK Laparoskopi kini telah diterapkan dalan merepair hernia inguinal anak, membuat kesimpulan jangka panjang tidak mungkin. Namun komplikasi jangka pendek telah dilaporkan. Schier dkk melaporkan kombinasi pengalaman mereka dengan 933 repair laparoskopi pada 666 anak, dengan follow up berkisar dari 2 bulan hingga 7 tahun. Tingkat rekurensi 3,2% namun penulis tidak memperjelas insidensi rekuren berdasarkan usia atau jenis kelamin.

Pertimbangan khusus Prematuritas Telah diketahi bahwa bayi premature memiliki insidensi yang lebih tinggi terhadap hernia inguinal dan cenderung muncul bilateral. Semkin premature si bayi, semakin tinggi insidensi hernia inguinal. Walsh dalam suatu review dari 82 bayi dengan berat kurang dari 200 gr, menemukan insidensi 13% henia inguinal, sedangkan 7 dari 28 bayi (25%) berat kurang dari 1500gr denga hernia inguinal dibandingkan dengan 4 dari 45 bayi (7%) berat lebih dari 1500 gr. Rescorla dan Grosfeld mereview 100 bayi yang lebi muda dari 2 bulan memerlukan repair hernia inguinal, 30% dari bayi premature dan 44% mdengan hernia bilateral. 1391 bayi dengan berat lahir sangat rendah (<1500 gr) dilaporkan oleh rajpu dkk, 222 (16%) memiliki hernia dalam 28 hari dan 20 bulan . Peevy dkk mempelajari 397 bayi barui lahir dan menenmukan 9% insidensi hernia ingunal pada bayi dengan berat 500-100 gr. Pada suatu seri laporan Harper dkk diantara 37 bayi premature dengan berat kurang dari 1000 gr, 11 mengalami hernia inguinal, 2 dari 11 inkarserasi. Meskipun insidensi inkarserata meningkat pada bayo dan mungkin setinggi 28 %, tampaknya lebih rendah pada bayi premature, dengan suatu laporan insidensi 13% hingga 18%. VP shunt dan dialisa peritoneal Suatu factor yang signifikan pada hernia inguinal adalah cairan berlebih dan tekanan kavum peritoneum, sedangkan pada pasien paten prosesus vaginalis, prosedur yang membuat cairan ked

lam kavum peritoneum mugkin memicu hernia atau hidrokel. Tidak diketahui apakah hernia disebabkan oelh adanay cairan atau sekunder karena tekanan intra abdomen. Fungsi

neuromuscular abnormal mungkin juga menjadi factor. Moazam dkk mereview 134 pasien yang menjalani prosedur VP shunt, 19,5 % pasien dengan meningoemiolokel dan 47% dengan IVH mengalami hernia. Berdasrkan studi ini penulis merekomendasikan bahwa (1) bayi dengan VP shunt harus dipantau ketat untuk perkembanga klinis hernia, (2) operasi dilakukan langsung setelah diagnose hernia karena meningkatnya resiko inkarserasi dan (3) sisi kontralateral harus dieksplor pada kasus hernia klinis unilateral. Penulis menyimpulkan peningkatan tekana abdominal sebgai panyebab hernia dan kami menyimpulkan bahwa insidensi paten prosesus vaginalis 30% pada bulan awal kehidupan. Terdapat resiko yang telah ada pada pasien hernia inguinal dengan ambulatory peritoneal dyalisis jangka panjang, berkisar 7% hingga 15%. Intraoperati herniorafi direkomendasikan pada saat penempatan kateter dialisa peritoneum. Alternatifnya, visualisasi laparoskpi direk dapat dilakuak pada saat penempatan kateter. Repair bisa dilakuak via pendekatan open atau laparoskopi.

Hernia ingunal direk Hernia inguinal direk sempat dianggap sangat jarang pada anak, namun meningkatnya penggunaan laporskopi telah menunjukkan bahwa lebih sering daripada yang difikirkan sebelumnya. Dulu, yang sering muncul adalah rekurensi setelah repair hernia inguinal indirek, mungkin karena hernia direk terlewatkan pada operasi pertama atau diakibatkan oleh kerusakan lantai kanal inguinal selalam operasi pertama. Diagnosa harus dicurigai jika saat mengoperasi pada hernia indirek kantung yang biasa tidak dapt ditemukan dan defek fasia ditemukan medial terhadap pembuluh epigastrik inferior. Managemn dengan repair bassini atau repair ligament Cooper. Hernia femoral Hernia femoral juga jarang pada anak dan sering salah diagnose secara klinis pada pemeriksaa atau pada saat repair hernia inguinal. Pada Fonkalsrud review 5452 pasien dengang hernia inguinal dan bruke review 5141 pasien dengan hernia femoral berkisar usia dari 6 minggi hingga

13 tahun. Rasio wanita =pria 2 :1. Diagnose preoperative yang benar dibuat pada 8 dari 21 pasien. 4 memiliki hernia femoral bilateral dan 5 pasien dengan hernia inkareserata. De Caluwe dkk menjelaskan 38 pasien dengan hernia femoral dalam periode 20 tahun, 4 pasien dengan henia femoral. Diagnose preoperative yang tepat dibuat 53% dari 18 pasien yang salah diagnose. 7 memerlukan operasi yang kedua. Kapan saja temuan intraoperatif tidak berkolerasi dengan diagnose preopeatif, pertimbangkan hernia inguinal direk atau hernia femoral. Wright melaporkan 16 pasien dengan hernia femoral dan memutuskan merepai melalui

pendekatan femoral (infrainguinal), menjahit ligament inguinalke ligament pectineal dan fasia pektineal. Cerak dkk menggunakan mesh dengan berhasil pada 4 anak sama juga dengan Lee dan DuBois. Kakmi lebi memilih repair standar ligament Cooper unutuk eksplorasi perama kali dan menemukan bahwa penempatan mesh berguna pada pasien yang sebelumnya dioperasi dengan hernia femoral ipsilateral. Ganngguan genetic dari jaringan lunak Pasein dengan Hunter-Hurler, Ehlers-Danlos, dan Marfan sindrom sering memiliki hernia inguinal dan cenderung rekuren kecuali lantai kanal inguinal direpair dngan tambahan legasi tinggi. Coran dan Erakis menemukan bahwa 36% dari 50 pasien dengan Hunter-Hurley sindroem memiliki hernia inguinal. Tingkat Rekurensi dengan ligasi tinggi sendiri 56% dan herniorafi direkemonedasikan. Pada dewasa, kami merekomendasikan ligasi tinggi dari kantung indirek diikuti repair lantai dengan mesh tanpa tekanan. Kistik fibrosis Insidensi hernia inguinal pada pasien dengan kistik fibrosis antara 6% dan 15%. Insidensi tidak adanya vas deferen pada populasi umum adalah 0,5% hingga 1%, berdasarkan studi vastektomi. Pada pasiendengan kistik fibrosis, abnormalitas vas deferen, berkisar dari obstruksi hingga komplit absen, muncul bervariasi dan biasanya bilateral. Kegagalan mengidentifikasi vas deferen memikirkan evaluasi kistik fibrosis. Penuaan vas deferen ditemukan berhubunga degan disgenensis renal pada pasien yang tidak mengalami kistik fibrotic, sehingga evaluasi traktus urinarius atas direkemendasikan pada situasi ini. Interseks

Jarang sekali wanita secara fenotik dengan gonad yang terpalpasi pada labia mungkin pria secara genetic dengan sindrom insensitifitas androgen atau true hermaprodit. Jika ovarium ditemukan pda kantung hernia pada pasien perempan, harus diperiksa denga teliti untuk bukti jaringan testis. Pria dengan sindrominsensitifitas androgen tidak memiliki tuba falopi dan uterus, namu mereke memiliki testis yang kecil. Hermaprodit memiliki tuba falopi dalam kantung hernia dan pemeriksaan gonad menunjukkan ovotestis yang asimetrik. Pada kedua situasi jika gonad abnormal ditemukan, maka harus diangkat. Bagian kecil harus diambil dari tiap sisi, gonad harus diangkat dan hernia direpair. Kondisi ini didiskusikan lebih jauh pada 121 dan 122. Penyatuan splenogonad Jaringan splenik mungkin menyatu dengan testis normal. Muncul dengan masa scrotal dan diagnose preoperati biasanya adalah tumor testis. Orkhiektomi tidak perlu, frozen section intraoperatif memberikan diagnose dan menyimpan testis. Penyatuan spleno-ovarioum bisa juga terjadi. Penyatuan splenogonad bisa muncul sebagai undesensus testis atau masa intr abdominal. Laparoskopi telah digunakan baik sebagai diagnose maupun terapi. Adrenal rest Jaringan adrenal ektopik tampak sebagi masa kecil berupa jaringan kekuningan pada apeks kantung hernia tidak jarang. Ditemukan pada 10 dari 385 operasi pada hernia inguinal (2,6%) dan temuan incidental pada tiap kasus. Pada seri yang lain,insidensi adalah 0,2% pada 1077 kantung yang dianalisa. Jaringan adrenal pada lokasi ini merupaj hasil dari menempelnya sel adrenal yang sedang berkembang pada testis sebelum turun dari retroperitonium ke skotum selama perkembangan fetus. Congenital hidrokel Suatu hidrokel adalah penggumpulan cairan pda ruang sekitar testis diantara lapisan tunika vaginalis. Hidrokel mungkin berhubungan dengan kavum peritoneum (paten prosesus vaginal dengan aliran bebas ) atau non komuikan ( biasanya skrotum pada pria).hidroke sering pada bayi dan anak dan banyak kasus berhubungan dengan hernia inguinal indirek. Hidrokel sering bilateral dan memiliki tingkat rekurensi tinggi yang lebih tinggi pada sisi kanan. Sering kali dibingungkan dengan hernia inguinal indirek seorang anak mungkin muncul dengan masa di

skrotum atas bundar dan tidak nyeri, ini merupakan hidrokel dari korda. Fluktuasi harian pada ukuran menunjukkan hidrokel komunikan. Hidrokel akut mungkin merupakan sekunder dari suatu proses akut pada tunika vaginalis atau torsio testis. Ini berhubungan dengan nyeri. Hidrokel akut tampak disertai infeksi pernapsan atas atau diare, saat batuk atau mengedan cairan bergerak ke dalam paten prosesus yang sebelumnya tidak diketahui. Biasanya hidrokel bisa dibedakan dari suatu hernia inguinal pada pemeriksaan fisik. Biasnaya kistik membengkak pada sisi sekitar dan transilluminasi membuktikannya. Biasanya mungkinuntuk mempalpasi korda spermatika yang kecil diatas hidrokel. Namun bisa saja sulit jika hidrokel besar . Kebanyakn anak dengan hidrokel congenital, prosesus vaginal menutup dibelakan hidrokel (nonkomunikan) dan hidrokel biasanya hilang dalam 2 tahun pertama kecuali hidrokel komunikan atau hernia tidak dapat disingkirkan. Hidrokel berthan lebih dari 2 tahum memerlukann operasi. Operasi terdirid dari ligasi paten prosesus vaginalis. Kantung hidrokel distal dibuka dan didrainase, dan kantung yang terbuka dibiarkan, ujung tidak dijahit, seperti operasi hidrokel pada dewasa. Reakumulasi cairan pada kantung jaran dan biasanya remisi spontan.