AO DE LA INVERSIN PARA EL DESARROLLO RURAL Y LA SEGURIDAD ALIMENTARIA UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

DOCENTE: LIC.

NOMBRE: CASTRO GARCIA FIORELLA DEL ROSARIO HUERTAS SANDOVAL INGRID BENITES ROJAS EVELIN PAOLA

TEMAS:

PIURA PER 2013

NDICE 1. Introduccin 2. Objetivos 3. Aplicacin de Proceso de Atencin de Enfermera 3.1 Primera etapa: Valoracin Datos de Filiacin Datos de la historia clnica Exmenes auxiliares Examen fsico Situacin problema

3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.1.5 3.2

Segunda etapa: Diagnstico

3.2.1 Anlisis de datos 3.2.2 Priorizacin de diagnsticos 3.3 3.4 3.5 Tercera etapa: Planificacin Cuarta etapa: Ejecucin Quinta etapa: Evaluacin

4. Anexos 5. Bibliografa

1. INTRODUCCIN El proceso de cuidado de enfermera es una serie de actuaciones

bsicas y fundamentales que brinda la seguridad y calidad de cuidado que recibir la persona, este mtodo sistemtico y planificado se basa en un complejo marco terico cuya finalidad es reconocer el estado de salud de la persona de cuidado constituye un instrumento que este complejo procedimiento a la satisfaccin y repercute

profesionalizacin de enfermera. Este proceso tiene un orden lgico y tiene aplicacin primordial de la prctica asistencial, esta permitir prestar cuidados de una forma racional, sistemtica y humana. Nos proporciona un formato sistemtico que asegura la continuidad de los cuidados del paciente y la observacin de las normas profesionales, al ayudar a recuperar, mantener o fomentar la salud. El proceso de atencin de enfermera constituye el mtodo cientfico y el concepto unificador del cuidado de enfermera de forma sistemtica proporcionando adems los medios por los cuales se demuestra la responsabilidad ante los pacientes y sus familias. Cada una de las etapas es fundamental y estn estrechamente relacionadas para la resolucin de problemas. El presente trabajo, Cuidados De Enfermera en un Paciente con Problema Neuroquirrgico buscamos brindar un cuidado integral y humanista a travs del mtodo de enfermera, se analiza los datos significativos del caso y se formula diagnsticos y actividades humanas a realizar. sobre todo

2. OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Identificar los problemas de salud reales y potenciales delpaciente as como proponer e incidir en medidas de solucin que favorezcan su bienestar.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Identificar los problemas de salud reales del paciente.

Identificar paciente.

los

problemas

de

salud

potenciales

del

Proponer e incidir medidas de solucin que favorezcan su bienestar.

Brindar cuidado de enfermera al paciente en base a las necesidades y respuestas humanas. Aplicar el proceso de enfermera fundamentado en las teoras propias de la disciplina.

3.1.1-DATOS DE FILIACIN: NOMBRE Y APELLIDOS SEXO EDAD LUGAR DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL GRADO DE INSTRUCCIN RELIGIN MODO DE INGRESO FECHA DE INGRESO FECHA DE VALORACIN DIAGNSTICO PROBABLE Hematoma Subdural NOMBRE DELA INSTITUCIN Heredia N HCL N DE CAMA SERVICIO GRUPO SANGUINEO P. J. H Masculino 78 Aos : Sullana : Casado : Primaria completa : Catlico : Emergencia : 22 de abril del 2013 : 4 de mayo del 2013 : traumatismo ms : : : : : H. III J.Cayetano 7893074 13 : Ciruga B : O+ :

MOTIVO DE INGRESO: Persona adulto mayor, de 78 aos de edad es llevada al hospital III Jos Cayetano Heredia por su hija al presentar hemorragia y Hematoma subdural de crneo por accidente automovilstico el da 22 de abril, llegando en camilla al hospital. 3.1.2.- DATOS DE LA HISTORIA CLNICA: ANTECEDENTES PATOLGICOS: Hipertensin Arterial ANTECEDENTES FAMILIARES: Ninguno ALERGIAS: Niega INGESTA DE ALCOHOL DROGAS:

Niega

INTERVENCIONES QUIRURGICAS:

CRANEOTOMA + DRENAJE HEMATOMA SUBDURAL (29 de abril del 2013) 05/05/13 7-7 + SNG 1000 2000 TOTAL DE 24 HORAS

BALANCE HIDROELECTROLITICO INGESTA ORAL PARENTERAL DEXTROSA 5% SANGRE 500 7-1 1-7 NPO 500

1200 250

EXCRECI N

ORINA SUCCIN DRENAJE SNG VMITOS P. INSEN

700

800

800

2300

50

50

600

TOTAL DE BALANCE HIDRICO: INGESTIN: 3450 ELIMINACIN: 2950 BALANCE: + 500

3.1.3.- EXMENES AUXILIARES:

HEMOGRAMA Hemoglobina: 11.4 g/dl Hematocrito: 32.4% Hemates: 3,610.000 Eosinfilos: 4.0% Monocitos: 6.0% Linfocitos: 40.0 % rea: 22.00 mg/ dl Creatinina: 1.03 mg/dl Leucocitos: 11,000 mil/mm3 Eritrocitos: 3.83 mill/mm3 Plaquetas: 440.00 mil/mm3

PARMETROS NORMALES (H) 14 16 g/dL H:40 54 %

1-4% 2 -8% 20-40 % 10 50 mg/dl 0.5 0.9mg/dl 4.00-10.00 mil/mm3 4.5 6.5 mill/mm3 150.00 450.00 mil/mm3

VALORES DE ELECTROLITOS cK+ cNa+ cCa2+ cClo_ 4.1 mmol/L 124 mmol/L 1.10 mmol/L 93 mmol/L PARAMETROS NORMALES 3.5 5.0 mmol/L 136 146 mmol/L 1.15 1.29 mmol/L 98 106 mmol/L

3.1.4.- EXMEN FSICO: CONTROL DE LAS FUNCIONES VITALES: Presin Arterial Temperatura Frecuencia Cardiaca Frecuencia Respirt. FiO2 140/70mm Hg 36.5C 78puls x min 20 res x min. 50% (Sistlica 90 a 130 mmHg; Diastlica 60- 90 mmHg) 36,5C a 37,2C 60 y 80 latidos x min 16 a 20 respiraciones x min

TRATAMIENTO: Dextrosa 5%1000 + H: 1 + K 1 EV Imipenem 500mg c/6h EV Ciprofloxacino 200mg c/12h EV Metoclopramida 10mg c/8h EV Omeprazol 40mg c/12h EV Gluconato de Calcio c/8h EV Fenitoina 100mg c/8h EV

EXPLORACIN CEFALO CAUDAL CABEZA

 Normocfalo Presencia de canas.

CARA Fascie letrgica. Ojos redondos OREJAS Tamao normal Ausencia de cerumen en canal auditivo NARIZ Presencia de sonda nasogstrica por compresin (narina izquierda). Mucosa seca. Simtrica BOCA Labios resecos. Lengua saburral. Dentadura incompleta. No ulceraciones. Presenta tubo orotraqueal. CUELLO Forma: normal, cilndrico Volmen: Normal Posicin: Central Inmvil No tumoraciones TORAX

 Sonidos roncantes en ambos campos pulmonares. ABDOMEN Globuloso a la palpacin EXTREMIDADES SUPERIORES Presencia de sello salino en ambos MS. Lesiones en la piel (sensibilidad de la piel) Articulaciones inmviles en MSD y debilidad muscular en MSI. Presenta edema +/++ en MSD. Uas largas y sucias.

EXTREMIDADES INFERIORES Babinsky. Atrofia muscular. Uas largas, en mal estado de higiene y gruesas. Presenta Ulcera por Presin de grado I en Taln Izquierdo. GENITALES Limpios Sin presencia de secreciones. Presencia de paal descartable. Presenta sonda Foley, orina colrica volumen 100 cm3. PIEL Piel plida (++/+++) Sensibilidad

VALORACION NEUROLOGICA

 NIVEL DE CONCIENCIA

CATEGORIA APERTURA OCULAR RESPUESTA MOTORA RESPUESTA VERBAL Nivel de conciencia: Letrgico OJOS Y PUPILAS

PUNTUACION 2 puntos 2 punto 1 punto ms tubo orotraqueal

Tamao: midriticas Forma: Isocricas

FUNCION RESPIRATORIA Va area: Presencia de secreciones; sonidos roncantes

FUNCION MOTORA 1.- Movimiento motor involuntario: Tamao: atrofia muscular 2.- Tono muscular: Hipotona 3.- Estimacin de la fuerza muscular: 1 punto (Indicios de contraccin en MSD) FUNCIONES VITALES

Presin Arterial Temperatura Frecuencia Cardiaca Frecuencia Respirt. FiO2

140/70mm Hg 36.5C 78puls x min 20 res x min. 50%

(Sistlica 90 a 130 mmHg; Diastlica 60- 90 mmHg) 36,5C a 37,2C 60 y 80 latidos x min 16 a 20 respiraciones x min

3.1.5.- SITUACION PROBLEMA FECHA: 04-05-13 10:20 am HORA:

Paciente adulto mayor geritrico complejo, de 78 aos de edad, sexo masculino, con iniciales P.J.H en su 6to da de hospitalizacin en el servicio de Ciruga B en la cama N13 del Hospital III Jos Cayetano Heredia. Paciente se encuentra en posicin semifowler cabecera 30, NO LOTEP, en estado de letrgico, con Glasgow 5 ptos (AO=2 ptos, RV=1pto, RM= 2ptos) + tubo orotraqueal. Paciente presenta prpados cados, presenta afasia, disfagia,presencia de SNG por compresion en narina izquierda drenando secreciones biliosas en poca cantidad ( 50 ml) ,labios resecos, dentadura incompleta, lengua saburral, presencia de tubo orotraqueal con un FiO2 de 50%, ruidos roncantes en ambos campos pulmonares y presencia de abundantes secreciones amarilloverdosas, piel plida (++/+++),abdomen globuloso a la palpacin,uso de paal, va perifrica en AMS para administracin de medicamentos, edema (+/+++) en AMS, hemipleja en hemicuerpo derecho, debilidad muscular en MSI, atrofia muscular en MII, presenta ulcera por presin de grado I en taln izquierdo.

3.2.1.- ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS

Confrontacin con el modelo de Virginia Henderson En los postulados que sostienen el modelo de Virginia Henderson, el individuo sano o enfermo es un todo completo, que presenta catorce

necesidades fundamentales y el rol de la enfermera consiste en ayudarle a recuperar su independencia lo ms rpidamente posible. 1.- Patrn de Percepcin-control de la Salud Paciente se encuentra postrado en cama, con niel de conciencia letrgico, presentando hemiplejia en el hemicuerpo derecho y realiza escasos movimientos en el hemicuerpo izquierdo. Se le realiz CRANEOTOMA + DRENAJE HEMATOMA SUBDURAL el da 29 de Abril del presente ao. Este patrn se encuentra alterado a que con frecuencia los sntomas son originados por una creciente presin en el crneo, por bloqueo o inflamacin. Los sntomas pueden incluir: Problemas visuales Cambios de comportamiento Epilepsia Prdida de control de vejiga o intestinos Prdida de la sensacin o debilidad en los brazos y piernas

2.- Patrn Nutricional y Metablico Paciente no puede deglutir ni tolera los alimentos, slo presenta sonda para drenaje con contenido bilioso. Hemoglobina de 11.4 g/dl, hematocrito 32.4 % Las principales causas son: alteracin de la coordinacin neuromuscular -la ms frecuente. La SNG est indicada para aquellas personas incapaces de deglutir, para drenaje de secreciones. Podemos definir la anemia como la disminucin de los niveles de hemoglobina. Segn el grado la clasificamos en: - Anemia leve o funcional. Hb<12 g/dl. Es asintomtica. Puede aparecer cierto grado de palidez de piel y mucosas.

3.- Patrn Eliminacin Paciente hace uso de paal y de sonda vesical para control de balance hdrico, conteniendo orina colrica. LITERATURA: Este patrn se ve alterado ya que la postracin es uno de los signos ms comunes en pacientes en estado crtico debido a la

diversidad de procesos musculoesquelticos, metablicos, entre otros. La postracin genera gastrointestinales. 4.- Patrn de Actividad y Ejercicio

neurolgicos, anormalidades

El paciente presenta hemiplejia en lado derecho y hemiparesia (debilidad muscular) del lado izquierdo. Es totalmente dependiente. Presenta tubo orotraqueal con un FiO2 de 50% para nebulizacin y aspiracin de secreciones.

LITERATURA: Una de las causas de inmovilidad en el adulto mayor son enfermedades neurolgicas, as mismo se ve afectada la funcin de respiracin ya que el bulbo raqudeo controla dicha actividad y el paciente puede presentar riesgo de aspiracin. 5.- Patrn Cognitivo-Perceptivo El paciente P.J.H presenta Glasgow 5 puntos (R.O=2 ptos, R.V=1 pto y R.M=2 pto)+ tubo orotraqueal, en estado letrgico. LITERATURA: En adultos, los sntomas pueden incluir dolores de cabeza, letargo, u otros cambios en la personalidad o el conocimiento, incluida la prdida de la memoria. Los valores suponen que el valor ms bajo que se puede obtener con la escala de Glasgow es 3 puntos, mientras que el valor ms alto es 15 puntos. Este patrn se encuentra alterado debido a que el paciente tiene menor puntaje (5puntos + tubo orotraqueal). 8.- Patrn de Rol y Relaciones Presenta afasia, disfagia. LITERATURA: El lenguaje constituye un instrumento a travs del cual interactuamos con el entorno, aprendemos y nos relacionamos. La afasia es la caracterstica comn de quienes presentan lesiones neurolgicas. La alteracin de la comunicacin depende de la magnitud de la lesin y de las areas del cerebro que se hayan visto ms afectadas.

3.2.2.- PRIORIZACIN DE DIAGNSTICOS

1. Limpieza ineficaz de vas areas R/C disminucin de irrigacin sangunea enceflica S/A hematoma subdural E/P sonidos roncantes en ambos campos pulmonares y presencia de secreciones amarillo-verdosas. 2. Deterioro del auto cuidado (alimentacin, vestido, higiene, evacuacin) R/C deterioro neurolgico E/P hemipleja, nivel de conciencia Glasgow (5 puntos + tubo orotraqueal). 3. Trastorno de la deglucin: Disfagia R/C problemas neurolgico E/P intolerancia a la dieta y presencia de sonda nasogstrica en narina izquierda. 4. Alteracin de la movilidad fsica R/C lesin cerebral E/P hemipleja de lado derecho y hemiparesia de lado izquierdo. 5. Alteracin de la conciencia R/A problema neurolgico E/P Glasgow 5 ptos (AO= 2ptos, RV=1pto, RM= 2 ptos)+ tubo orotraqueal, no LOTEP. 6. Deterioro de la comunicacin verbal: Afasia R/C alteracin en el SNC E/P Glasgow 5 ptos + tubo orotraqueal (RV=1 pto). 7. Alto riesgo de infeccin R/C procesos invasivos orotraqueal, SNG, sonda vesical, vas perifricas). (tubo

1. Limpieza ineficaz de vas areas R/C disminucin de irrigacin sangunea enceflica S/A hematoma subdural E/P sonidos roncantes en ambos campos pulmonares y presencia de secreciones amarilloverdosas.

OBEJIVO

INTERVENCIONES -Valorar los cambios en los signos vitales sobre todo la temperatura, profundidad respiratoria y Sat. O2

FUNDAMENTO CIENTIFICO

CRITERIO DE RESULTADO

Paciente mantendr vas areas limpias y permeables Controlar la durante el frecuencia, el turno ritmo, la profundidad de la respiracin. Observar las irregularidades respiratorias; por ejemplo, respiracin apneusica, atxica o en accesos.

-La hipertermia aumenta el trabajo respiratorio mientras que la profundidad determina la frecuencia del Paciente patrn respiratorio. mantuvo vas areas limpias y permeables -Los cambios durante el pueden indicar el turno indicio de complicaciones pulmonares (frecuentes despus de una lesin cerebral) o indicar la localizacin o la extensin de la afeccin cerebral. Una respiracin lenta y periodos de apnea (patrones de respiracin apneusica, atxica o en acceso) son signos de una lesin en el tronco enceflico y alertan de un inminente paro respiratorio.

- Observar manifiestan

si

se los - La capacidad para

reflejos de nauseas, deglucin y la capacidad del paciente para proteger sus propias vas respiratorias. Introducir una va area complementaria como se indique.

Nebulizar c/12 horas. Observar las caractersticas, el color y el olor de las secreciones. -Los objetivos generales de la nebulizacin se relacionan con el cuidado respiratorio. Mejorar la Colocar al movilizacin y la paciente en evacuacin de las posiscin secreciones semifowler respiratorias. (cabecera 30). -Esta posicin facilita la expansin/ventilaci n pulmonar y reduce el riesgo de

movilizar o eliminar las secreciones es importante para mantener las vas areas respiratorias. La prdida del reflejo de deglucin o del de la tos puede indicar la necesidad de aplicar respiracin artificial o intubacin. Puede referirse el uso de las vas areas nasofarngeas blandas para evitar la estimulacin del reflejo de nausea, causado por la va area bucofarngea dura, que puede causar una tos excesiva y aumento de la PIC.

obstruccin de las -Auscultar ambos vas respiratorias campos por la lengua o por pulmonares, los las secreciones. ruidos respiratorios, auscultacin observar las reas -La de hipoventilacion identifica los y la presencia de problemas ruidos accesorios pulmonares, como (ronquidos, congestin y la sibilantes) cada 6 obstruccin de las horas. vas respiratorias, que pueden obstaculizar la oxigenacin. -Controlar frecuencia respiratoria Los cambios indican el inicio de complicaciones pulmonares. Una respiracin lenta y periodos de apnea con signos de una lesin en el tronco enceflico y de una Realizar alertan paro nebulizaciones y inminente respiratorio. oxigenoterapia (oxgeno de -La nebulizacin es apoyo). un proceso por el cual se aade humedad, la cual mejora la limpieza de secreciones Aspirar con pulmonares. precaucin extrema, durante - normalmente, es

un periodo superior a 10 segundos. Observar caractersticas, color y el olor las secreciones.

no necesario aspirar 15 si el paciente est en coma o inmvil, las o incapas de el limpiar las vas de respiratorias. La aspiracin traqueal profunda debe Valorar las realizarse con caractersticas de precausion porque las secreciones en puede agravar o cada turno. causar hipoxia, que produce vasoconstriccin, afectando negativamente a la perfusin cerebral. La administracin intratraqueal o IV de lidocana, de 1 a 2min antes de la aspiracin, elimina el reflejo de tos y minimiza la maniobra de valsalva, limitando las consecuencias en la PIC. y su -Se debe hacer uso de los cinco correctos al momento de administrar medicamentos y en este caso por ejemplo los broncodilatadores

-Administrar medicamentos prescritos asegurar correcto uso.

-Realizar registros que de enfermera. adrenrgicos selectivos facilitan movilizacin secreciones.

son que la de

-El registro de enfermera es parte de la actividad diaria del enfermera(o) y el reflejo del trabajo principal de nuestra profesin y el cuidado del paciente.

2. Deterioro del auto cuidado (alimentacin, vestido, higiene, evacuacin) R/C deterioro neurolgico E/P hemipleja, nivel de conciencia Glasgow (5 puntos + tubo orotraqueal).

3.- Trastorno de la deglucin: Disfagia R/C problemas neurolgico E/P intolerancia a la dieta y presencia de sonda nasogstrica en narina izquierda.

OBEJIVO

INTERVENCIONES

FUNDAMENTO CIENTIFICO

CRITERIO DE RESULTADO

-Auscultar los borborigmos, indicando su disminucin o Paciente ausencia, o lograra ausencia de hiperactividad. signos de desnutricin y los valores e los anlisis clnicos, dentro de la normalidad -Pesar al paciente como se indique.

-El funcionamiento gastrointestinal se conserva, normalmente, en los pacientes con lesiones craneoenceflicas, de tal manera que los borborigmos ayudan a conocer la respuesta de la alimentacin o la aparicin de complicaciones.

Paciente logra ausencia de signos de desnutricin y los valores normales dentro de la normalidad.

-Evala la eficacia o la necesidad de realizar cambios -Tomar medidas en el tratamiento para que la nutricional. alimentacin se haga con seguridad, -Reduce el riesgo ejemplo, levantar de regurgitacin o la cabecera de la de aspiracin, o de cama durante la ambas. alimentacin con sonda. -Favorecer un ambiente tranquilo y relajado, sin olvidar la socializacin durante las comidas

-Examinar las heces, el lavado gstrico y el vmito por si hay presencia de sangre.

-Aunque el paciente en recuperacin puede precisar de ayudas para comer o el uso de aparatos o de ambos, la socializacin con los allegados o amigos durante las comidas puede mejorar su indigestin.

4.- Alteracin de la movilidad fsica R/C lesin cerebral E/P hemipleja de lado derecho y hemiparesia de lado izquierdo.

OBEJIVO

INTERVENCIONES

FUNDAMENTO CIENTIFICO

CRITERIO DE RESULTADO

-Valorar el grado Paciente de inmovilidad y lograra los motivos de la conservar o incapacidad. aumentar la fuerza y la funcin de las partes corporales afectadas.

- Proporcionar o ayudar a realizar los ejercicios de ROM.

-Colocar al paciente de manera que se eviten lesiones por presin cutnea o histica. Girarlo a intervalos regulares y efectuar cambios pequeos de posicin en los giros.

-El paciente puede ser completamente independiente (0), precisa ayuda mnima o un equipo (1), ayuda moderada o supervisin / instruccin (2), ayuda amplia o equipo/ aparatos (3), o ser totalmente dependiente de cuidadores (4). Las personas en todas las categoras estn en riesgo de lesin, pero las que tienen la categora de 2 a 4 tienen un mayor riesgo. -Mantiene la movilidad y funcin de las articulaciones e alineamiento funcional de las extremidades y reduce la estasis venosa. - Girar al paciente regularmente distribuye con ms normalidad el peso corporal y favorece la circulacin en todas las reas. Si se observa parlisis o limitacin cognitiva se debe

-Cuidar meticulosamente la piel, realizando masajes con emolientes. Retirar las sabanas y la ropa hmeda y

La ejecucin del plan de atencin de Enfermera se llev a cabo junto a las acciones planificadas, por medio de una atencin holstica al paciente para su bienestar. La ejecucin de las actividades se realiz desde el momento de la valoracin, inicindose el 22 de abril del presente ao. Se actu bajo el consentimiento y supervisin de los miembros del equipo de salud del servicio de Ciruga B quienes nos brindaron apoyo para realizar nuestras acciones en todo momento. Se control constantes vitales. Se nebuliz al paciente. Se administra medicamentos segn indicacin mdica, poniendo en prctica los 5 correctos. Brindamos cuidados de aseo, limpieza del rostro, genitales. Realizamos cambios posturales. Se realiz arreglo personal. Se realiz arreglo de la unidad del paciente Se valor y protegi la integridad cutnea. Se brind un ambiente cmodo. Se realizaron masajes en los miembros superiores e inferiores. Se practica la asepsia en todo procedimiento.

La atencin brindada fue interdisciplinaria con los miembros de salud del servicio de Ciruga B, teniendo en cuenta los principios ticos como el respeto a la persona, autonoma, no maleficencia, beneficencia, privacidad y justicia. Se lleg a cumplir con las acciones planificadas en un 80% de acuerdo a las tcnicas estudiadas en los diferentes cursos que contribuyeron a la pronta mejora del paciente y a evitar complicaciones, las cuales ayudaron a la recuperacin del paciente.

Esta actividad nos permiti ver: El progreso del paciente referido a la consecucin de los objetivos y la eficacia del plan de cuidados de enfermera adems de llegar a conclusiones que nos permitieron analizar si las intervenciones de enfermera deban suspenderse, cambiarse o continuarse. Etapa 1: Valoracin

Se inici con la eleccin del paciente en estudio y se analiz su estado de salud a travs de la recoleccin de datos: por medio de la observacin, exploracin fsica y se recolect datos de la Historia Clnica. La formulacin de la situacin problema se realiz de forma satisfactoria. Etapa 2: Diagnstico El anlisis de datos se realiz favorablemente en forma breve y concisa a partir de los datos obtenidos lo que contribuy a la identificacin de las necesidades y posteriormente a la formulacin de los Diagnsticos de Enfermera. Etapa 3: Planificacin Se estableci el plan de atencin en base a los diagnsticos de enfermera, teniendo en cuenta su priorizacin y considerando la realidad, as como factores que influyen en la ejecucin de los planteamientos y nuestro nivel de conocimientos.

Trazndose objetivos y acciones que contribuyan a la recuperacin de la paciente. Etapa 4: Ejecucin Las actividades programadas fueron ejecutadas en un 80% gracias al esfuerzo del equipo de salud; dando confort y comodidad a la paciente; contribuyendo en su bienestar y del familiar en todo momento del proceso. Etapa 5: Evaluacin De acuerdo a los cuidados que le brindamos paciente evidencia una progresiva mejora.

ANEXOS

INVESTIGACIN BIBLIOGRFICA Traumatismo encefalocraneano Concepto: El traumatismo encefalocraneano (TEC) es la alteracin en la funcin neurolgica u otra evidencia de patologa cerebral a causa de una fuerza traumtica externa que ocasione un dao fsico en el encfalo. El TEC representa un grave problema de salud y es la causa ms comn de muerte y discapacidad en la gente joven, sin contar las grandes repercusiones econmicas relacionadas. Tambin puede definirse como la lesin directa de las estructuras craneales, enceflicas o menngeas que se presentan como consecuencia de un agente mecnico externo y puede originar un deterioro funcional del contenido craneal. El manejo mdico actual de un TEC se enfoca en minimizar el dao secundario optimizando la perfusin y oxigenacin cerebral y prevenir o tratar morbilidad no neurolgica. Tiene un buen pronstico si se usan medidas teraputicas basadas en evidencias cientficas, no obstante,

el tratamiento de esta enfermedad sigue siendo un reto para la medicina debido a las controversias que ha generado. Clasificacin: El traumatismo crneoenceflico se clasifica segn Gennarelli en leve, moderado o severo dependiendo del nivel de conciencia objetivado a travs de la escala de coma de Glasgow valorada durante la evaluacin inicial de la vctima. Leve En el TCE leve (ECG 14-15) los pacientes han experimentado una prdida de la conciencia menor a treinta minutos y las quejas que se presentan incluyen dolor de cabeza, confusin y amnesia. Existe una recuperacin neurolgica completa a pesar de que algunos de estos pacientes tienen dificultades de concentracin o memoria pasajeras. Moderado En el TCE moderado (ECG 9-13) el paciente se encuentra letrgico o estuporoso. Clnicamente, los pacientes con TEC moderado requieren hospitalizacin y pueden necesitar una intervencin neuroquirrgica adems estn asociados con una mayor probabilidad de hallazgos anormales en las tcnicas de neuroimagen. Estos pacientes tambin pueden desarrollar un sndrome posconmocin. El sndrome posconmocin se refiere a un estado de inestabilidad nerviosa despus de un TEC leve o moderado. Las caractersticas principales son fatiga, mareo, cefalea y dificultad para la concentracin.

Grave En el TCE grave o severo (ECG 3-8) el paciente tiene un estado comatoso, no puede abrir sus ojos, seguir rdenes y sufre de lesiones neurolgicas significativas. Por lo general tiene una neuroimagen anormal, es decir, a la tomografa computarizada (TAC/TC) se observa fractura del crneo o hemorragia intracraneal. Estos pacientes requieren ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la toma de medidas urgentes para el control de la va area, ventilacin mecnica, evaluacin o intervencin neuroquirrgica y monitorizacin de la presin intracraneal (PIC). La recuperacin es prolongada y generalmente incompleta. Un porcentaje significativo de pacientes con TCE grave no sobrevive ms de un ao.

Una lesin en la cabeza durante el perodo de recuperacin puede resultar en sndrome del segundo impacto que se observa sobre todo en nios y adolescentes. Se ha asociado significativamente con resultados clnicos peores. Medidas de prevencin en el TEC. Es necesario considerar los siguientes consejos para evitar sufrir una lesin cerebral. 1. Es indispensable el uso del cinturn de seguridad al utilizar un automvil y en el caso de usar motocicletas se recomienda el uso del casco. 2. Cuando se conduzca con nios menores es necesario utilizar sillas de seguridad adecuadas considerando su edad, tamao y estatura. 3. No conducir en estado de ebriedad o con la influencia de drogas. 4. Al practicar un deporte (ciclismo, patinaje, etc) no olvidarse de usar casco. Dentro del Hogar 1. Utilizar escalerilla con barandillas para alcanzar objetos elevados. 2. Utilizar barreras de seguridad en accesos a escaleras cuando hay nios. 3. Adecuar el bao con pisos antiderrapantes y pasamanos.

Patogenia: El TEC es causado por fuerzas externas a la cabeza que pueden clasificarse como fuerzas de contacto y de inercia. Las fuerzas de contacto suelen causar lesiones focales como fracturas de

crneo, contusiones y hematomas como el epidurales o subdurales. Cuando la inercia acta sobre la cabeza causa aceleracin por traslacin o rotacin con o sin una fuerza de contacto. Este es el caso de los latigazos que se producen cuando se frena bruscamente un vehculo. Dado que el cerebro no est rgidamente unido al crneo, el movimiento de traslacin por inercia del cerebro en la cavidad craneal puede causar contusiones, hematomas intracerebrales y hematomas subdurales, por impacto de la masa enceflica con las estructuras craneales. La inercia por rotacin o angular suele tener un efecto ms importante y puede causar dao axonal difuso. Un TCE grave puede ser resultado solamente de fuerzas de aceleracin/desaceleracin sin dao alguno en el cuero cabelludo. La fisiopatologa del TCE se divide en dos fases. En la primera fase, el dao inicial ocurre como resultado directo del evento traumtico. La segunda fase se da por mltiples procesos neuropatolgicos que pueden seguir de das a semanas despus del traumatismo inicial. Uno de los objetivos del tratamiento neurocrtico es intervenir de manera oportuna para evitar el dao secundario. CRANEOTOMIA: Craneotoma es una operacin quirrgica en que parte del crneo, llamado colgajo seo, se elimina con el fin de acceder al cerebro. Las Craneotomas son a menudo una operacin de emergencia que es realizada en los pacientes que sufren de lesiones cerebrales o de Traumatismo encfalo craneano (TEC), y tambin puede permitir a los mdicos implantar estimuladores para el tratamiento de Parkinson y epilepsia. La Craneotoma en humanos usualmente se realiza bajo anestesia general, pero puede tambin hacerse con el paciente despierto utilizando un anestsico local; el procedimiento general, no implica importantes molestias para el paciente. En general, una craneotoma estar precedida por una resonancia magntica que proporciona una imagen del cerebro que el cirujano utiliza para planificar la ubicacin precisa para la eliminacin de hueso y el ngulo apropiado de acceso a las reas del cerebro.

Por qu se realiza el procedimiento? La ciruga cerebral se puede hacer si usted tiene:

Tumor cerebral. Sangrado (hemorragia) en el cerebro. Cogulos de sangre (hematomas) en el cerebro. Debilidades en los vasos sanguneos (Ver tambin: reparacin de aneurisma cerebral). Vasos sanguneos anormales arteriovenosas; MAV) en el cerebro (malformaciones

Dao a tejidos que cubren el cerebro (duramadre). Infecciones en el cerebro (abscesos cerebrales). Dolor facial o neuralgia intensa (como la neuralgia del trigmino o un tic doloroso). Fracturas del crneo. Presin en el cerebro cerebrovascular. Epilepsia. Ciertas enfermedades cerebrales (tales como el mal de Parkinson) que se pueden aliviar con la implantacin de un dispositivo electrnico. despus de una lesin o accidente

Riesgos: Los riesgos de cualquier anestesia son:

Reacciones a los medicamentos Problemas respiratorios

Los riesgos de cualquier ciruga son:

Sangrado Infeccin

Los posibles riesgos de la ciruga del cerebro son:

La ciruga en cualquier rea puede causar problemas con el habla, la memoria, la debilidad muscular, el equilibrio, la visin, la coordinacin y otras funciones. Estos problemas pueden durar por un tiempo corto o pueden no desaparecer. Cogulo de sangre o sangrado en el cerebro Convulsiones Accidente cerebrovascular Coma Infeccin en el cerebro, en una herida o en el crneo Inflamacin cerebral

CRANEOTOMIA + DRENAJE HEMATOMA SUBDURAL: Craneotoma Es un procedimiento para tratar problemas en el cerebro y estructuras circundantes. CAUSAS: Tumor cerebral. Sangrado en el cerebro Cogulos de sangre en el cerebro. Aneurismas. Dao a tejidos que cubren el cerebro. Infecciones en el cerebro. Dolor facial o neuralgia intensa. Fracturas del crneo. Accidentes cerebro vascular. Epilepsia. Parkinson, implantacin de un dispositivo elctrico. COMPLICACIONES: Reacciones a los medicamentos. Problemas respiratorios. Sangrado, infeccin. Problemas en el habla, memoria, debilidad muscular, en el equilibrio, la visin, la coordinacin. Cogulos de sangre o sangrados en el cerebro.

Convulsiones. Accidente cerebro vascular. Coma, inflamacin cerebral. CUIDADOS DE ENFERMERIA: Administrar Oxigeno. Control de hoja neurolgica. Control hemodinmica. Administrar analgsicos y otros medicamentos segn orden mdica. Aspirar secreciones segn sea el caso. Disminuir la ansiedad. Brindar un ambiente de seguridad y confianza. Control de lquidos administrados y eliminados. Cuidados con herida quirrgica. Va endovenosa permeable. Drenaje Hematoma Subdural: Es una acumulacin de sangre en la superficie del cerebro. Se realiza una perforacin en el crneo que permite drenar la sangre y alivia la presin en el cerebro. CAUSAS: Medicamentos anticoagulantes. Consumo excesivo de alcohol. Cadas frecuentes. Traumatismo craneal repetitivo. Edad avanzada. COMPLICACIONES: Hernia cerebral. Perdida de la memoria, mareos, dolor de cabeza, ansiedad, dificultad de concentracin. Crisis epilpticas. Debilidad temporal o permanente, entumecimiento y dificultad para hablar.

CUIDADOS DE ENFERMERIA: Medir cantidad drenada.

Limpieza en el rea del dren. Control de signos vitales. Administrar analgsicos segn orden mdica. Posicin decbito supino. Administrar oxgeno. Vigilar rigidez menngea. Control de hoja neurolgica. Reposo en cama.

BIBLIOGRAFIA
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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QIRURGICO ( BRUNNER) TRATADO DE ENFERMERIA DE MOSBY ENFERMERIA CLINICA DIAGNOSTICOS ENFERMEROS ( NANDA) 2009 - 2011