INDICE

INTRODUCCIN ............................................................................................................................. 2 INVESTIGACION DEL PROBLEMA ................................................................................................... 4 Agorafobia ................................................................................................................................... 4 Contexto General y Particular. ...................................................................................................... 4 Estas son algunas definiciones: ............................................................................................... 4 ETIMOLOGIA .............................................................................................................................. 4 DEFINICION MDICA ..................................................................................................................... 4 OTRA DEFINICION.......................................................................................................................... 4 SINTOMAS ..................................................................................................................................... 5 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ................................................................................................ 5 TRATAMIENTO CONDUCTUAL (PSICOLOGICO) ............................................................................ 5 - Tratamiento cognitivo conductual de la agorafobia y la exposicin en vivo. .................. 5 PLANTEAMIENTO .......................................................................................................................... 6 OBJETIVO ................................................................................................................................... 6 JUSTIFICACION . .......................................................................................................................... 6 Existen 2 intervenciones visto desde una perspectiva psicolgica. ................................... 7 TRATAMIENTO COGNITIVO - CONDUCTUAL DE LA AGORAFOBIA ................................................ 7 TRATAMIENTO PSICOLGICO ............................................................................................. 8 EXPOSICIN EN VIVO .................................................................................................................. 10 VARIABLES PREDICTORAS DE LOS RESULTADOS. ........................................................................ 15 CONCLUSIONES16 ANEXOS.17

MONOGRAFA DE AGOROFOBIA

INTRODUCCIN
En el DSM- IV (American Psychiatric Association, 1994), el sistema de clasificacin diagnostica que suele emplearse en las investigaciones sobre agorafobia, este trmino esta asociado a dos categoras diagnosticas: el trastorno de pnico con agorafobia y la agorafobia sin historia de trastorno de pnico. En el primero deben haberse dado al menos dos ataques de pnico inesperados ( espontneos), de los que al menos uno haya ido seguido durante un mes o mas de :a) preocupacin persistente acerca de tener nuevos ataques; b) preocupacin acerca de las implicaciones del ataque o de sus consecuencias (p. ej. Perder el control, sufrir un ataque cardiaco, volverse loco), y/o c) un cambio significativo en la conducta relacionada con los ataques. Adems, los ataques de pnico no deben ser debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej. Una droga, una medicacin) ni deben poder ser explicados mejor por otro trastorno mental. Una descripcin de agorafobia seria: Miedo a estar en lugares o situaciones de los cuales pueda ser difcil o embarazoso escapar o en los cuales no pueda disponerse de ayuda en el caso de tener un ataque de pnico (mareo, cada, despersonalizacin, desrealizacion, perdida del control de esfnteres, vomito, molestias cardiacas). Como consecuencia de este miedo, la persona evita las situaciones temidas, las soporta con gran ansiedad o malestar o necesita ser acompaada. En la agorafobia sin historia de trastorno de pnico no hay una historia de ataques de pnico inesperado recurrentes, y la evitacin agorafobia se basa no en el miedo a tener un ataque de pnico, sino en el miedo a la incapacitacin o vergenza producidas por sntomas repentinos similares a los del pnico. La prevalencia mensual, anual y vital de la agorafobia en la poblacin adulta alcanza respectivamente en las culturas occidentales unos valores aproximados de 2,3 y 6 por 100, teniendo en cuenta que los datos no son totalmente consistentes y varan en funcin del sexo; el 67-75 por 100 de los agorafobicos son mujeres (Bados, 1995). Entre los trastorno fbicos, la agorafobia es el mas frecuentemente visto en la clnica y el mas incapacitante, tanto o mas que otros muchos trastorno psiquitricos (Telch, Schmidt, Jaimz, Jacquin y Harrington, 1995). El deterioro o interferencia en las reas familiar, marital, social, laboral, ldica y de manejo de la casa es notable, as como las
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repercusiones personales (humor deprimido, abuso de sustancias) y el uso frecuente de servicios mdicos (psiquitricos y no psiquitricos), tanto normales como de urgencias. Dada la frecuencia de la agorafobia, el sufrimiento personal asociado a ella y los recursos sociales y econmicos que supone su tratamiento, se comprende la necesidad de contar con intervenciones eficaces (segn estudios controlados) y efectivas o clnicamente tiles. Esto ultimo implica: a) generalizabilidad a los contextos clnicos reales, lo que incluye las caractersticas de los pacientes y terapeutas, y la forma de trabajar en dichos contextos; b) viabilidad de la intervencin, que incluye aceptabilidad de esta por parte de los clientes (coste, malestar, duracin, efectos secundarios, etc.), probabilidad de cumplimiento y facilidad de difusin entre los profesionales, y c) eficiencia o relacin costes7beneficios tanto para el cliente como para la sociedad. Desde la perspectiva de intervencin psicolgica se cuenta hoy en da con dos tipos de intervenciones eficaces para la agorafobia: a) la exposicin y/o auto exposicin en vivo, y b) la terapia cognitivo-conductual (TCC). La primera intervencin implica que el cliente se exponga en vida real de un modo sistemtico a las situaciones que teme y evita. Las tres variantes mas investigadas no difieren en eficacia; la primer implica una mayor asistencia por parte del terapeuta, mientras que las otras dos son bsicamente tcnicas supervisadas de auto exposicin. Estas variantes son: a) Exposicin prolongada, mas o menos gradual, a cada situacin, con la asistencia del terapeuta y permaneciendo en ella hasta que la ansiedad se reduce significativamente (Emmelkamp, 1982). b) Exposicin auto-controlada mas autobservacion (Emmelkamp, 1982). Tras dos- cinco sesiones con el terapeuta, auto- exposicin en vivo (AEV) gradual en la que se permite el escape temporal a un lugar seguro, caso de ponerse excesivamente ansioso; luego, el cliente registra el tiempo pasado fuera y vuelve a la situacin. c) Practica programada: Exposicin prolongada y graduada que sigue las pautas de la del apartado a, pero la asistencia del terapeuta durante esta es realizada por el conyugue o amigo. El terapeuta mantiene unos pocos contactos con el paciente, este lleva un diario de sus prcticas y cuenta, al igual que su compaero, con un manual de autoayuda (Mathews. Gelder y Johnston, 1981-1985).

INVESTIGACION DEL PROBLEMA

Agorafobia

Contexto General y Particular.

En la investigacin de temas de salud mental me encontr con temas relacionados, incluso parecidos a la agorafobia pero de ninguna manera iguales, por tal motivo trate de ser muy especifico y claro y encontr algunas definiciones que me ayudaron a aclarar el panorama del tema que quera desarrollar en mi cartel. Estas son algunas definiciones:

ETIMOLOGIA
(gora: Plaza Pblica.) (Fobia: Miedo.)

DEFINICION MDICA
La agorafobia se refiere al miedo a estar en lugares en donde sea difcil escapar o donde no se pueda disponer de ayuda en caso de un ataque de pnico.
OTRA DEFINICION

Sensacin morbosa de angustia ante los espacios despejados y extensos, como las plazas, calles anchas. Despus de conocer y enfocarme en la agorafobia y saber sus definiciones, la investigacin paso a una segunda etapa que era conocer los sntomas, la problemtica, las opiniones de especialistas, los tratamientos, es decir una vista ms particular del tema. En esta etapa me encontr con un sin fin de informacin, mucha de la cual estaba dirigida de los propios enfermos hacia otros enfermos puesta en la internet, esta informacin contena algunas listas de sntomas, (la agorafobia es acompaada por ataques de pnico principal causa por la cual el enfermo tiene miedo a salir a lugares PUBLICOS.) algunas recomendaciones de textos y sobre todo contenan una bitcora o blog de las experiencias sufridas a diario por los enfermos. Tambin me encontr con libros que hablaban a un nivel muy tcnico que principalmente eran dirigidos a psiquiatras, psiclogos y para un publico mas especializado, en estos libros encontr desde una sintomatologa mas detallada y organizada, hasta tratamientos de ultima generacin en el campo de la farmacologa y la psicologa (tratamientos conductuales).
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Aqu una lista de los principales sntomas de los agorafobicos, tratamientos farmacolgicos y psicolgicos.

SINTOMAS
- Ataques de Pnico. - Palpitaciones - Sudoracin - Temblor - Sensacin de ahogo o falta de aire - Dolor o molestias en el pecho - Nauseas o malestar abdominal - Mareo - Sensacin de irrealidad - Miedo a perder el control o volverse loco - Miedo a morir - Entumecimiento, hormigueos - Oleadas de calor o escalofros

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
- Benzodiazepinas. - Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina.

TRATAMIENTO CONDUCTUAL (PSICOLOGICO)

- Tratamiento cognitivo conductual de la agorafobia y la exposicin en vivo.

PLANTEAMIENTO
Teniendo en cuenta esta seria de datos y conocimientos acerca del tema de la Agorafobia, llegu a la conclusin de que es un tema serio que afecta a mucha gente en el mundo, a gente por lo general joven y que paraliza sus vidas por el intenso miedo de salir a la calle. Teniendo en cuenta adems algunas entrevistas con un especialista en el rea psiquiatrita me di cuenta de que la enfermedad es tan grave que incluso algunos pacientes llegan no salir de una habitacin de su propia casa, de este concepto naci la idea del desarrollo de un cartel en el cual pudiera jugar con elementos de una habitacin y su habitante el cual esta encerrado y paralizado por el miedo. Cabe sealar que en la misma entrevista le especialista refiri que estas personas en un estado muy grave solo sufren por los sntomas de los ataques de pnico y que en estadios menos deteriorados no solo sufren por los sntomas fsicos del miedo, si no por el aislamiento social y el por el retraso que su vida sufre. Esta serie de datos me llevaron a darme cuenta que este cartel debera no solo concienciar al publico meta de la existencia de este mal, si no que debera comunicar que esta gente no esta as por gusto o por falta de voluntad, que en el fondo ellos desean ser libres y tener una vida normal en le medida de lo posible.

OBJETIVO
La gran mayora del pblico al cual esta dirigido este cartel no tiene una idea clara de lo que es la agorafobia ni de sus consecuencias, esto debido a su falta de exposicin ya que los protagonistas de la enfermedad, estn en sus casas, otro factor que dificulta sus testimonios, es que aun existe la creencia de que si se tiene alguna enfermedad metal se esta loco. Por tal motivo trate de llevar hasta el espectador un imagen que no reflejara los sentimientos o sensaciones que el agorafobicos sufre ya que eso no es atractivo a la vista del espectador y volvemos a caer el prejuicio de la enfermedad metal = Locura, por lo tanto mi objetivo central fue encontrar alguna imagen que reflejara el sufrimiento de la gente que no puede tener una realidad cotidiana en la calle junto a la mayora pero que esta luchando por eso o que tiene el deseo de salir y no sentir los sntomas que lo atormentan, mi tarea consisti en encontrar una imagen que reflejara esa idea de tener el deseo de salir pero no poder hacerlo por miedo.

JUSTIFICACION
En cuestin de composicin el cartel tiene una premisa principal que es hacer que el espectador se sienta dentro de una habitacin en la cual esta el enfermo de agorafobia, es decir, que tome por un momento su lugar o lo acompae en el mismo entorno.

En el cartel se utiliz una textura de pared (ladrillos) lo cual podra tener una referencia a lo spero a lo duro de la enfermedad, tambin aparece parte de
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una brocha la cual ha pintado desde la parte alta del cartel un cielo azul con nubes, las cuales tiene una alusin a la libertad a la belleza natural que se puede encontrar en el exterior. Con respecto a la brocha intente representar la accin que el enfermo tiene por el deseo de salir de su encierro y al no poder hacerlo fsicamente se conforma solo con una pintura del exterior. En cuestin tipogrfica intente darle a la palabra agorafobia una textura dura, gruesa, algo parecido a la enfermedad, que reflejara que es un problema difcil de enfrentar y en el texto informativo trate de poner una tipografa palo seco que fuera fcil de leer ya que es un punto muy importante por que da un primer acercamiento al espectador sobre esta enfermedad Existen 2 intervenciones visto desde una perspectiva psicolgica.

TRATAMIENTO COGNITIVO - CONDUCTUAL DE LA AGORAFOBIA

La agorafobia es un trastorno de ansiedad que puede aparecer o no asociado con ataques de pnico. Se caracteriza por una gran ansiedad que se da en distintas situaciones, en general en sitios pblicos, que se acompaan con conductas de evitacin que reducen el malestar. Existen varios tipos de tratamiento de la agorafobia. Los ms estudiados y contrastados experimentalmente son el farmacolgico y el cognitivo conductual. La tercera generacin de la terapia cognitivo conductual ha supuesto un progreso importante en la aplicacin de las tcnicas clsicas que han mostrado empricamente su validez. El objetivo de la terapia no es acabar totalmente con el sufrimiento, sino que la persona sea capaz de aceptar el sufrimiento inevitable y que evite luchar contra l, porque si lucha, se va a causar una ansiedad mucho mayor. El objetivo es diferente: Antes se pretenda la eliminacin de la ansiedad para que el paciente pudiera seguir con su vida. Ahora se cambian las prioridades: se trata de que el paciente siga con su vida, aunque no se elimine la ansiedad. Como efecto secundario de esta poltica la ansiedad queda reducida a la mnima expresin y lo que es ms importante, el paciente puede seguir su vida plenamente, sin miedo a las recadas. En un resumen, el tratamiento cognitivo conductual clsico de la agorafobia se basa en el entrenamiento de las habilidades necesarias para la posterior auto-exposicin gradual programada del paciente a las situaciones temidas. Al paciente le parece un programa duro o imposible, pero cuando entra en el proceso de aceptacin, rpidamente, se da cuenta de que es el camino

correcto: aprendiendo a enfrentarse al miedo al abandono, a la soledad, a volverse loco o a morirse mientras se toma el control de la propia vida El tratamiento cognitivo conductual se ha mostrado eficaz en un porcentaje entre el 65% y el 75% de los pacientes que acaban el tratamiento, aunque a ello hay que aadir una tasa que oscila entre el 10% y el 15% de abandonos o rechazos del tratamiento. En todo caso se ha mostrado superior a otros tratamientos como el farmacolgico En el tratamiento se plantean dos tipos de problemas que pueden ser solucionados y que ayudarn a mejorar la eficacia. Por una parte esta el miedo al miedo que es inherente a los ataques de pnico, pero que de alguna manera est presente en todas las agorafobias Por otra parte estn los problemas que presentan algunos pacientes para seguir la exposicin gradual que se ha pactado, pese a saber y creer que as solucionarn el problema puesto que ya han conseguido algunos avances. Por eso se aaden al tratamiento, cuando es necesario algunas tcnicas adicionales. TRATAMIENTO PSICOLGICO En los casos en que la agorafobia vaya acompaada de otros problemas que contribuyan a su mantenimiento p.ej., fuentes de estrs, ansiedad social, conflicto interpersonal, dependencia emocional habr que tratar concurrente o posteriormente estos problemas. Sin embargo, con excepciones como la depresin grave y el abuso de alcohol/drogas que se comentarn ms abajo, tratar de resolverlos primero no suele conducir a nada, ya que por lo general el cliente no desea o no puede centrarse en otras reas problemticas mientras est tan perturbado por sus fobias y ataques de pnico. Hay dos problemas que merecen una atencin especial: depresin y abuso de alcohol y frmacos ansiolticos. Cuando el nimo deprimido no es secundario a la agorafobia, sino que proviene de otras fuentes (dificultades maritales, autoevaluacin negativa, aislamiento social), estas de-ben ser consideradas separadamente. La depresin grave puede obstaculizar el tratamiento de la agorafobia y debe tratarse primero. Segn parece, el abuso de alcohol y frmacos ansiolticos hacen que el cambio de la conducta agorafbica sea verdaderamente difcil o imposible. Por ello, conviene suprimir el alcohol y
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frmacos ansiolticos o reducirlos a un mximo de 15 mg de diacepam o 50 gramos de alcohol puro al da, y sin tomarlos en las 4 horas anteriores a las tareas de exposicin en vivo (EV). Las personas que estn tomando altas dosis de estas sustancias debern someterse a un programa de retirada lenta de las mismas antes de comenzar el tratamiento de EV. Sin embargo, la toma de antidepresivos es compatible con la EV. Por otra parte, conviene reducir o eliminar el consumo de cafena y otros estimulantes, ya que pueden exacerbar la ansiedad.

Se tiende a creer que los procedimientos imagnales por s solos no parecen tener un papel importante en el tratamiento de la agorafobia; sin embargo, los datos disponibles hasta el momento son muy escasos y poco concluyentes (vase Bados, 1995b). Las tcnicas cognitivas (reestructuracin cognitiva, entrenamiento autoinstruccional, resolucin de problemas) y el entrenamiento en asercin administrados sin EV pueden dar lugar a mejoras, pero los resultados obtenidos con ellos son claramente inferiores a los de la EV. Por otra parte la desensibilizacin y reprocesamiento mediante movimientos oculares (DRMO) ha sido superior en un estudio a la lista de espera en agorafobia, pnico, ansiedad y significacin clnica, pero no ha sido comparada con la EV o la terapia cognitivo-conductual. Los movimientos oculares no parecen una parte necesaria del procedimiento, ya que aunque en el postratamiento la DRMO fue ms eficaz que la misma tcnica sin movimientos oculares en las anteriores medidas y en depresin, no hubo diferencias en el seguimiento a los 3 meses (Feske y Goldstein, 1997). La DRMO no ha demostrado ser ms eficaz que un placebo psicolgico igual-mente creble que combinaba relajacin progresiva y terapia mediante asociacin (describir la imagen ms ansigenas relacionada con pnico e ir expresando en voz alta todas las asociaciones que vienen a la cabeza respecto a dicha imagen) (Goldstein y cols., 2000). Desde la perspectiva de intervencin psicolgica, se cuenta hoy en da con dos tipos de intervenciones eficaces para la agorafobia: a) la exposicin en vivo (EV) y/o autoexposicion en vivo (AEV) a las situaciones temidas, y b) la terapia cognitivo-conductual (TCC). El componente bsico en la intervencin de la agorafobia, aunque no necesario en todos los casos, es la exposicin a las
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situaciones y/o sensaciones temidas, ya sea combinada con AEV o limitada slo a esta ltima. Sin embargo, su eficacia es insuficiente, por lo que se ha investigado su combinacin con otras tcnicas de cara a mejorar los resultados.

EXPOSICIN EN VIVO
Aunque hay pacientes que pueden mejorar significativamente sin EV, para la mayora, la EV o la exposicin interoceptiva (exposicin a las sensaciones temidas) son parte esencial del tratamiento. De todos modos, conviene citar aqu el estudio de Teusch y Bhme (1999) en el cual se compararon EV, terapia centrada en el cliente (dirigida a la autoexploracin y auto explicacin de cogniciones y emociones con el fin de reducir o solucionar conflictos internos e interpersonales que generan ansiedad) y una combinacin de ambas. Los dos tratamientos con EV fueron superiores en el afrontamiento de las situaciones fbicas en el postratamiento y en el seguimiento a los 6 meses, pero no en el seguimiento a los 1-4 aos. Debido a las limitaciones de este estudio (grupo de EV extrado de otro estudio, empleo nico de un par de medidas simples consistentes en escalas visuales anlogas, tratamiento aplicado en rgimen de internado, ausencia de datos sobre posibles tratamientos durante el periodo de seguimiento), se requieren nuevas replicaciones de cara a investigar si a largo plazo la EV es o no necesaria. De todos modos, la EV sera ms eficiente, ya que con ella se conseguiran antes los mismos resultados positivos. Los resultados del estudio anterior se aaden a los de otros (Brown y cols., 1997; Shear y cols., 1994) que sugieren la importancia de incluir en el tratamiento el abordaje de aquellos problemas y tensiones de la vida diaria de los pacientes que contribuyen a mantener la ansiedad generalizada, los ataques de pnico y las conductas de evitacin. Por otra parte, Brown y cols. (1997) no encontraron diferencias en medidas de pnico, cogniciones catastrficas, ansiedad general y depresin (no se evalu la evitacin agorafbica), ni en el postratamiento ni en los seguimientos a los 6 y 12 meses, entre la terapia cognitiva centrada en las interpretaciones catastrficas de las sensaciones asociadas a los ataques de pnico (incluy exposicin interoceptiva) y la terapia cognitiva centrada en la reestructuracin de las
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preocupaciones diarias y en la resolucin de las situaciones ansigenas cotidianas (no incluy exposicin interoceptiva). Ambos grupos mejoraron por igual y mantuvieron las mejoras. Esto indica la necesidad de investigar la eficacia de las intervenciones dirigidas a la reduccin del estrs y de la ansiedad generalizada. Per otra parte, Shear y cols. (1994) no hallaron, ni en el postratamiento ni en el seguimiento a los 6 meses, que la TCC fuera superior a un tratamiento no directivo centrado en los problemas y tensiones de la vida de los pacientes; en este tratamiento no hubo ni consejos directos ni intervenciones prescriptivas; el terapeuta se limit a escuchar y reflejar lo dicho por los pacientes para ayudarles a reconocer y afrontar sus emociones ocultas, incluyendo la consideracin de los problemas cotidianos causantes del malestar emocional (p.ej., conflictos interpersonales). Ahora bien, esta intervencin no directiva incluy tres sesiones dedicadas a proporcionar una informacin extensa sobre el trastorno: componentes cognitivos, fisiolgicos y conductuales de la ansiedad, falta de peligrosidad de los ataques de pnico, identificacin de los disparadores de estos ataques, importancia de las interpretaciones errneas de los sntomas de pnico, etc. De todos modos, es importante investigar si esta informacin es suficiente o si son necesarias adems otras tcnicas ya sean cognitivo-conductuales o de otro tipo. Craske, Maidenberg y Bystritsky (1995) replicaron el estudio de Shear y cols. (1994) y halla-ron que la TCC fue ms eficaz, aunque el tratamiento dur 4 sesiones en vez de 15, no hubo seguimiento y los resultados fueron inferiores a los obtenidos con intervenciones ms largas. En un estudio posterior, el propio grupo de Shear (Sheary cols., 2001) no pudo replicar sus resultados en pacientes con trastorno de pnico sin agorafobia. La terapia no directiva (psicoterapia centrada en la emocin) fue menos eficaz que la TCC tanto en el postratamiento como en el seguimiento a los 6 meses. Esto sugiere que la psicoterapia centrada en la emocin puede no ser tan eficaz como otros mtodos ms directivos para afrontar el estrs y la ansiedad. La EV implica que el cliente se exponga en la vida real y de un modo sistemtico a las situaciones que teme y evita. Las tres variantes ms investigadas no difieren en eficacia; la primera implica una mayor asistencia por

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parte del terapeuta, mientras que las otras dos son bsicamente procedimientos supervisados de AEV. Estas variantes son: a) Exposicin prolongada, ms o menos gradual, a cada situacin, con la asistencia del terapeuta y permaneciendo en la misma hasta que la ansiedad se reduce significativamente (Emmelkamp, 1982). b) Exposicin auto controlada ms autoobservacin (Emmelkamp, 1982): Tras 2-5 sesiones con el terapeuta, AEV gradual en la que se permite el escape temporal a un lugar se-guro, caso de ponerse excesivamente ansioso; luego el cliente registra el tiempo pasado fuera y vuelve a la situacin. c) Prctica programada (Mathews, Gelder y Johnston, 1981/1985): Exposicin prolonga-da y graduada que sigue las pautas de la del apartado a, pero la asistencia del terapeuta durante la misma es realizada por el cnyuge o un amigo. El terapeuta mantiene unos pocos contactos con el paciente, este lleva un diario de sus prcticas y cuenta, al igual que su compaero, con un manual de autoayuda.

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Uno de los programas de EV ms empleados es la prctica programada, por lo cual se expone ms detalladamente a continuacin. La responsabilidad principal para llevar a cabo el programa de tratamiento es del cliente con la ayuda de un compaero (un familiar generalmente el cnyuge o un amigo). Al cliente y a la persona que le va a ayudar (compaero) se les dan unos manuales detallados de tratamiento (Mathews, Gelder y Johnston, 1981). El manual del paciente explica la naturaleza, gnesis y mantenimiento de la agorafobia y proporciona instrucciones para practicar la EV gradual a las situaciones temidas y para hacer frente a la ansiedad y al pnico. El manual del compaero explica por qu se necesita su ayuda, el papel que pueden jugar las personas significativas en mantener el problema y cmo el compaero puede ayudar al cliente en la planificacin, realizacin y aliento de las prcticas de AEV. Aunque el compaero puede acompaar al cliente en algunas de estas prcticas, otras debe hacerlas el cliente solo; gradualmente el cliente debe aprender a valerse por s solo y el compaero debe alentar esto. Una adaptacin de ambos manuales puede verse en Bados (2000). La prctica programada implica la AEV diaria a situaciones temidas graduadas en dificultad. Siempre que sea posible, el cliente debe permanecer en la situacin hasta que la ansiedad decline; si en algn caso escapa de la situacin, debe volver a ella tan pronto pueda. Cada tem de la jerarqua debe repetirse varias veces hasta que est dominado. El cliente debe llevar un diario de sus prcticas de AEV apuntando la duracin, destino y condiciones de las salidas, la distancia recorrida y el nivel de ansiedad experimentada; esto le permitir comprobar sus progresos. Adems, debe comentar con su compaero lo que ha conseguido realizar cada da y el compaero debe reforzar socialmente y tambin con pequeos detalles los esfuerzos realizados, los progresos hechos y la prctica regular. El terapeuta se presenta a s mismo como un consejero o educador y no asume ningn papel activo en la prctica de EV. Normalmente, el terapeuta visita al cliente en la casa de estas cinco veces a lo largo de un mes; despus, las visitas se aplazan cada vez ms tiempo, mientras el cliente y su compaero continan el tratamiento. Durante la primera visita, el terapeuta discute el programa y los manuales de tratamiento, los cuales han tenido que ser ledos previamente por el cliente y su compaero, y ayuda a la pareja a seleccionar
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los objetivos inciales de la prctica. Durante la 2 visita el terapeuta acompaa al cliente y compaero durante la EV, pero su papel es slo el de un observador que ofrece indicaciones y consejos cuando es necesario. Durante las tres visitas siguientes, el terapeuta revisa con la pareja los diarios y discute las dificultades encontradas y los planes para las prcticas futuras. Las visitas de seguimiento se programan a intervalos cada vez mayores despus del final del contacto regular; por ejemplo, a las 2 semanas, y a los 1, 3 y 6 meses. El objetivo principal de estas visitas de seguimiento es asegurar que el programa de prcticas est siendo realizado en la forma prevista. Las distintas versiones de EV (ms o menos graduadas, con terapeuta o no, con o sin posibilidad de escape), comparten algunos puntos importantes: - Se justifica la EV y se presenta la misma como un programa sistemtico y estructurado que requiere un esfuerzo continuado y que implica el tolerar cierta cantidad de ansiedad y malestar. - Se reeduca sobre la naturaleza de la ansiedad: algn grado de ansiedad es normal y aunque puede ser perturbadora, no es peligrosa, como tampoco lo son los ataques de pnico; y es altamente improbable, por no decir imposible, que ocurran las consecuencias catastrficas temidas. Esta informacin sobre la ansiedad y el pnico contribuye a reducir el miedo anticipatorio del pnico y el humor deprimido, aunque es un componente insuficiente. Informacin para el paciente sobre la fisiologa y psicologa de la ansiedad puede verse en Bados (2000, pgs. 318-324), Barlow y Craske (2000), Craske y Barlow (2001), Roca (2003) y Roca y Roca (1999); y sobre los mitos acerca de las consecuencias de los ataques de pnico en Bados (2000, pgs. 331-333), Barlow y Craske (2000), Botella y Ballester (1997, pgs. 68-72), Pastor y Sevill (2000, cap. 5) y Roca (2003). En lnea con lo que se acaba de decir, la EV intenta modificar las cogniciones errneas y suele incluir, por tanto, elementos cognitivos. Es habitual que terapeuta y paciente discutan de manera informal aspectos como los riesgos implicados, la sobrestimacin de su probabilidad y otros errores cognitivos. (En cambio, en la reestructuracin cognitiva se emplea el mtodo socrtico con los mismos fines.) - Se especifican con claridad los objetivos concretos a conseguir con la EV.

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- Las actividades realizadas durante la exposicin deben hacerse sin prisas, ya que la precipitacin constituye una estrategia defensiva (acabar rpido para sentirse a salvo) e incrementa la activacin. - Por lo general, las experiencias de EV son discutidas individualmente (con el terapeuta o con una persona significativa) o en grupo. - Otros aspectos como tareas de EV especficas, pertinentes y significativas, muestra repre-sentativa de las situaciones temidas, practicar en das buenos y malos, prctica en solita-rio lo ms pronto posible, reconocimiento de los propios avances, forma de proceder si el progreso se detiene y superacin de las conductas defensivas son comentados en el apartado de Guas para la exposicin en vivo.
VARIABLES PREDICTORAS DE LOS RESULTADOS.

Dado que el 20- 25 por 100 de los clientes no aceptan o abandonan el tratamiento, que alrededor de un tercio mejoraran poco o nada y que el 20- 25 por 100 recaen, aunque, por lo general, temporalmente, seria interesante conocer las posible variables predictoras. Esto contribuira tanto a ampliar el nmero de pacientes que reciben tratamiento como al desarrollo de programas ms eficaces con aquellos clientes para los que las intervenciones actuales no funcionan o no lo hacen suficientemente. El tema ha sido revisado por Bados (1995), Keijer Kampman y Hooduin (2001), Mennin y Heimberg (2000) Por lo que se refiere a la no aceptacin y abandono del tratamiento, el tema ha sido poco estudiado. Las dos razones principales ofrecidas por los pacientes han sido en ambos casos que el tratamiento ofrecido no era el que se esperaba y que resultaba amenazante. Otros motivos han sido circunstancias externas interferidoras (p. ej. El horario incompatible, surgimiento de otras obligaciones, problemas mdicos, etc.), y los beneficios que los clientes obtenan de su problema. Otras razones dadas por los clientes para el esfuerzo requerido por el tratamiento, la falta de comprensin del terapeuta, la falta de resultados e inconcluso, la percepcin de haber mejorado ya lo suficiente. Predictores del abandono han sido un nivel educativo mas bajo, una baja motivacin para el tratamiento, la hostilidad por parte de cnyuge y padres convivientes con los clientes y presentar un trastorno de ansiedad generalizada. Los resultados no son consistentes sobre que la severidad de los miedos agorafobicos y del pnico y la comorbilidad con trastornos depresivos o de personalidad predigan el abandono. En cuanto a las variables predictoras de los resultados del tratamiento, existe una falta de concordancia entre distintos estudios, tanto en el postratamiento como en el seguimiento. Variables que, en general, no han resultado
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predictoras de los resultados de tratamiento son: edad, sexo, nivel educativo, estado civil, situacin laboral, ansiedad social. La satisfaccin y el ajuste marital inciales no parecen estar relacionados con los resultados en el postratamiento, aunque hay datos discordantes sobre que un peor ajuste marital este asociado con peores resultados en el seguimiento. Esto puede depender de que se aborde durante la terapia la comunicacin marital respectiva a los problemas agorafobicos.

CONCLUSIONES.
En conclusin, la EV y la TCC son tratamientos bien establecidos para la ansiedad y la evitacin fbicas y la primera tambin para la interferencia causada por el trastorno; no obstante, los efectos de la TCC pueden ser menores si se reduce el tiempo dedicado a la EV. La EV es un tratamiento probablemente establecido para el miedo al miedo, mientras que la TCC lo es para la frecuencia de pnico, preocupacin por el pnico, interferencia y humor deprimido. Ambas terapias tienen datos favorables a su utilidad clnica, aunque la TCC tiende a producir menos abandonos del tratamiento y menos recadas en ataques de pnico que la EV. De todos modos, son necesarios mucho ms estudios, bien diseados y que procuren superar las limitaciones metodolgicas ante sealadas. Hay datos discordantes de que la TCC sea superior a corto y medio plazo al placebo u otros tratamientos en variables como ansiedad y evitacin fbicas, frecuencia de ataques, preocupacin por el pnico, interferencia, ansiedad general y humor deprimido. Medidas como el miedo al miedo o susceptibilidad a la ansiedad general y humor ansiedad no han sido ni tan si quiera consideradas en estas comparaciones. Asi mismo, aunque los efectos de la TCC son notables y clnicamente significativos, el 12- 16 por 1100 de los agorafobicos la abandonan, el 30 por 100 de los clientes tratados mejoran poco o nada y solo el 45 por 100 de los pacientes alcanzan un elevado estado final de funcionamiento. En cuanto a la utilidad clnica, la farmacoterapia tambin funciona en contextos clnicos reales y es ms fcil de administrar por el psiquiatra y de seguir por el paciente; sin embargo, tiene mas efectos secundarios, produce mas abandonos en el caso de los antidepresivos y tiene un mayor costo econmico. Por lo que respecta a la eficacia, parece similar a la de la TCC y EV a corto plazo, aunque es inferior en el mantenimiento de los resultados.

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ANEXOS.

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