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Captulo 232

Cifosis y lordosis
F. Santonja, A. Pastor

Son las desalineaciones raqudeas ms frecuentes de todas las existentes. El raquis presenta tres curvaturas fisiolgicas en el plano sagital que se disponen opuestas entre s. Existe una convexidad dorsal o cifosis dorsal y dos concavidades o lordosis en las regiones cervical y lumbar. Esta disposicin fisiolgica posibilita el que existan muy variadas patologas. Lo ms frecuente es la aparicin de hipercifosis (denominada solamente como cifosis), hiperlordosis (o slo lordosis) y, sobre todo, cifolordosis. Cifosis: incremento de la convexidad posterior del raquis dorsal, o aparicin de una curvatura de convexidad posterior en la regin lumbar o cervical. Lordosis: incremento de la concavidad posterior del raquis lumbar o cervical, o aparicin de una curvatura de concavidad posterior en la regin dorsal. Cifolordosis: incremento de las curvaturas dorsal y lumbar simultneamente. Los lmites de normalidad de estas curvaturas siguen sujetos a controversia.

En la actualidad, los programas de salud escolar slo incluyen la deteccin de la escoliosis. En atencin primaria es importante conocer las desalineaciones sagitales del raquis, porque es preciso incluir su estudio dentro del Programa de Salud de los Escolares. Los motivos que as lo justifican son por: a) Prevalencia: son las de mayor prevalencia en la edad escolar. b) Deteccin: son fcilmente detectables con exploraciones clnicas sencillas y rpidas de realizar. Estas pruebas son aceptadas por los escolares o sus progenitores. c) Eficacia: las pruebas clnicas tienen un aceptable grado de eficacia (buena sensibilidad y muy buena especificidad). d) Tratamiento: puede intervenirse durante el crecimiento y modificar su historia natural. La mayora responden muy bien al tratamiento y frecuentemente las medidas teraputicas son econmicas y sencillas de realizar. En definitiva, cumple las recomendaciones dadas por la OMS para que una patologa sea incluida dentro de los programas de deteccin (screening).

Importancia
Viene determinada por: a) su elevada prevalencia, que supera el 10-25% de la poblacin en edad escolar; b) su progresin natural a incrementar el grado de curvatura durante el estirn puberal; c) su tendencia a estructurarse en la edad adulta; y d) su relacin con la presencia de sintomatologa en las regiones cervical, dorsal o lumbar.

Clasificacin
Las desalineaciones pueden producirse por: - Incremento de una o ms curvaturas (lo ms frecuente). - Disminucin del grado de la curvatura.

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- Inversin de una o dos curvaturas (excepcional en bipedestacin). Atendiendo a su flexibilidad se dividen en: - Curvas no estructuradas: son deformidades reductibles mediante decbito, suspensin o autoestiramiento del tronco. - Curvas estructuradas: son deformidades parcialmente reductibles que presentan acuamientos vertebrales. Ocasionalmente, pueden ser irreductibles. Segn su etiologa se clasifican en: - Las no estructuradas o posturales suelen estar ocasionadas por miopa no corregida, telarqua (al no aceptar su nuevo rol), hipertrofia mamaria, debilidad muscular o astenia (debilidad generalizada y laxitud ligamentosa); pero, sobre todo, se deben a una pobre postura, en las que se incrementa el grado de curvatura debido a un errneo esquema corporal y por la imitacin de las incorrectas posturas adoptadas por sus familiares. - Las estructuradas se clasifican en congnitas (anomalas de la segmentacin), adquiridas (traumticas, inflamatorias, infecciosas, neoplsicas), idiopticas (constitucionales) y distrofia de Scheermann. La cifosis de Scheermann es la ms frecuente de las estructuradas, su prevalencia puede llegar a alcanzar al 8% de la poblacin.
Figura 1. Inspeccin de un pber con cifosis incrementada.

En la cifolordosis suele apreciarse (fig. 1): Proyeccin hacia adelante de la cabeza. Antepulsin de los hombros: hombros por delante del eje del trago. Incremento de la convexidad dorsal (cifosis). Incremento de la concavidad lumbar (lordosis). Protrusin abdominal (lordosis). Prominencia de las nalgas (lordosis). Realizar el diagnstico slo por la simple inspeccin no es recomendable por su mala eficacia (muy baja sensibilidad).

2. Palpacin
No suele aportar datos de inters. Cuando existe sintomatologa sirve para localizar las zonas dolorosas.

Exploracin
1. Inspeccin
Se realiza en ropa interior y en bipedestacin. Nos situamos en un lateral del paciente. Es fundamental comprobar que est en su posicin habitual (relajado).

3. Cuantificacin clnica de las curvaturas


Existen varios mtodos que se pueden utilizar segn el material del que dispongamos.

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C T

S a b

Figura 2. El hilo ha de estar vertical y contactar con el primer saliente. Las sealizaciones indican los puntos donde deben medirse las cuatro flechas. C= cervical, T= torcica, L= lumbar, S= sacra. b) Adolescente con FS= 55/0/100/85, siendo el IC=120 y el IL=57,5, lo que indica que presenta una marcada cifolordosis.

El mtodo de las flechas sagitales es el ms accesible en atencin primaria, ya que slo se precisa una plomada y una regla milimetrada. Los inclinmetros son los dispositivos ms divulgados en la literatura anglosajona pero son ms caros y difciles de conseguir.

ndice ciftico = F. cervical + F. lumbar + F. sacra 2 (IC) Se consideran normales los valores comprendidos entre 30 y 65. Valores inferiores a 30 indican que existe un dorso plano. Valores superiores a 65 indican hipercifosis. En los escolares y prepuberales, se establece la sospecha de hipercifosis cuando el IC > 55. ndice lordtico = F. lumbar - 1/2 F. sacra (IL) Se consideran valores normales los comprendidos entre 20 y 40. Valores inferiores a 20 indican que existe una rectificacin lumbar. Valores superiores a 40 indican sospecha de hiperlordosis. Para poder aplicar estas frmulas, ha de existir al menos una flecha que sea igual a cero (el hilo debe estar en contacto con la piel). Cuando, debido a la ropa, el hilo de la plomada no contacte con la piel, se debe restar la de menor valor a todas. Por ejemplo, 70/20/65/35 (FC/FT/FL/FS); al ser la flecha

Flechas sagitales
Hay que aproximar el hilo de la plomada hasta el primer punto de contacto con el raquis (generalmente en T7-T9 y/o en el inicio del pliegue interglteo) (fig. 2). Se mide la distancia existente entre el hilo de la plomada con: apfisis espinosa de C7 o prominens (flecha cervical FC-); mxima convexidad del raquis dorsal (flecha torcica FT-); mxima concavidad de la zona lumbar (flecha lumbar FL-) y con el inicio del pliegue interglteo (flecha sacra FS-). Con estas cuatro distancias se obtienen dos ndices que permiten discriminar los individuos sanos de los que presentan sospecha de tener una desalineacin raqudea en el plano sagital.

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Figura 3. Nia con eje adelantado. Se evidencia al no contactar la plomada con la regin torcica (FT > 0). En este caso se restar el valor de la FT al resultado del ndice ciftico.

plomada contacta con el pliegue interglteo (FS=0), pero no con el rea torcica (FT>0). Un ejemplo sera 90/40/60/0. En este caso, tras calcular la semisuma cervicolumbar (75), se le resta el valor de la flecha torcica (40). IC = (90+60+0)/2 = 150/2 = 75 - 40 (FT) = = 35 (cifosis normal). Respecto a la lordosis, cuando el eje est adelantado, se calcula restndole a la flecha lumbar la mitad del valor de la flecha torcica. IL = 60-1/2 40 (FT)= 60-20 = = 40 (lordosis normal).

torcica la menor (20 mm), se resta a todas, con lo que quedar 50/0/45/15, por lo que el IC=55 y el IL=37,5, lo que significa que tiene una cifosis y lordosis normales. En menos del 10% de los individuos, el raquis tiene el eje adelantado (fig. 3), es decir, proyectado hacia adelante, lo que se evidencia fcilmente porque el hilo de la

Inclinmetro
Permite cuantificar el grado de las curvas. Se coloca en el extremo craneal de la curvatura, colocando el dispositivo a cero y, a continuacin, se desplaza hasta el extremo caudal, obteniendo el grado cifosis y lordosis (fig. 4). La normalidad para la cifosis es entre 20 y 45 y, para la lordosis, entre 20 y 40.

Figura 4. a) Medicin del grado de cifosis con un inclinmetro. Colocacin en el inicio e la curvatura dorsal (D1D2) y puesta a cero. Tiene 30. b) Se desplaza el inclinmetro hasta el final de la cifosis, que se determina donde se obtenga mayor grado de cifosis. c) Medicin de la lordosis (30) con inclinmetro de pndulo.

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La cuantificacin en grados tambin puede obtenerse con otros sistemas como el cifmetro de Debrunner, o el pantgrafo de Wilner, pero son aparatos ms costosos y difciles de conseguir.

exigindole que mantenga esta posicin durante unos segundos mientras la cuantificamos por cualquiera de los mtodos referidos. Si utilizamos las flechas sagitales, el lmite de normalidad del ndice ciftico autocoregido (ICA) es 35 (fig. 5), considerndose criterio de estructuracin cuando este ndice es 50 (fig. 6). Con el inclinmetro, se considera que la cifosis es flexible (descarta la estructuracin), cuando el grado de cifosis autocorregida es < 25.

Valoracin de la reductibilidad de la curvatura ciftica


Se realiza en bipedestacin y se denomina maniobra en autocorreccin. Se invita a que el individuo se estire al mximo (como si quisiera crecer). En caso de que no lo realice correctamente, le podemos ayudar traccionando de ambas mastoides al cenit,

Figura 5. a) Actitud habitual de una nia de 8 aos con hipercifosis dorsal (55) y lordosis normal (38). Eje atrasado. b) Maniobra de autocorreccin. La cifosis se reduce a 25 (el ICA es de 30), lo que indica que presenta una ACTITUD CIFTICA DORSAL.

Figura 6. a) Hipercifosis dorsal en su actitud habitual. Tiene un IC = 95. Con inclinmetro, cifosis = 55 y la lordosis= 55. b) Maniobra de autocorreccin. La cifosis slo se reduce a 45 (ICA= 60), lo que indica que presenta una CIFOSIS ESTRUCTURADA.

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Test de flexin del tronco con observacin lateral


Se invita al paciente a que flexione el tronco. El mdico se coloca lateralmente. Se considera patolgico el incremento de la curvatura dorsal. Este incremento de cifosis se clasifica en tres grados: leve, moderada y marcada. La disposicin normal es el suave redondeamiento de la espalda (fig. 7), incrementndose hasta 15-20 del valor normal en bipedestacin (se consideran normales cifosis dorsales hasta los 60-65). La cifosis marcada es la presencia de un vrtice o pex en el raquis dorsal (fig. 8). El anlisis de la disposicin del raquis en flexin del tronco permite: A) Confirmar las cifosis sospechadas en el estudio realizado en bipedestacin. B) Diagnosticar las curvaturas en la edad prepuberal que an no son detectables en bipedestacin que se denominan cifosis funcionales (fig. 9). C) Determinar si la hiperlordosis es o no es estructurada, y D) si existe inversin excesiva de la regin lumbar, lo que se denomina actitud ciftica lumbar (fig. 10).

Figura 7. Disposicin normal del raquis durante la flexin del tronco, en el test distancia dedos-planta.

Exploracin de la postura sedente relajada (sedentacin astnica)


Se observar la disposicin de la pelvis y del raquis dorsal y lumbar (fig. 11). Es conveniente realizar la anamnesis en sedentacin, con lo que los escolares y adolescentes se relajan y adoptan su postura astnica (los padres suelen corroborar que sa es su postura adoptada habitualmente). La basculacin de la pelvis puede cuantificarse con un gonimetro, al medir el ngulo lumbo-horizontal (L-H sa). Se coloca una rama sobre las espinosas de L5-S1 y la otra se dispone horizontalmente (fig. 11b). El ngulo medido es el suplementario, por lo que al valor obtenido deben restarse 180. La normalidad es hasta 100-105.

Figura 8. La presencia de un vrtice o pex indica una marcada cifosis dorsal.

Figura 9. Pber de 12 aos con CIFOSIS FUNCIONAL. Existe notable cifosis dorsal en flexin del tronco pero con una disposicin normal en bipedestacin.

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Figura 10. a) 12 aos. Disposicin normal del raquis en su actitud habitual. IC = 50; IL = 35. Cifosis = 35; Lordosis = 35. a') En la Rx en bipedestacin se aprecia una lordosis normal (L = 60). Ncleos de crecimiento lumbares en estadio II-A. b) Inversin del raquis lumbar. Indica que presenta una ACTITD CIFTICA LUMBAR (L=28 y T-L=45). b') Rx en flexin del tronco. Se aprecia la cifosis lumbar por la inversin de los espacios discales lumbares. Cifosis T12-L5 =-42. c) 16 aos. Marcada inversin de la cifosis lumbar o ACTITUD CIFTICA LUMBAR. Puede cuantificarse con el inclinmetro entre L1-S1 (L=43; +++).

Material
Plomada, gonimetro clnico (transparente) al que se debe adosar una burbuja de nivel y rotulador de acetato. Si es posible, se aconseja la adquisicin de un inclinmetro (fig. 12).

Estudios radiogrficos
La proyeccin que se solicitar en caso de sospecha de desalineacin o por la existencia de sintomatologa ser:

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Figura 11. a) Disposicin normal de la pelvis y del raquis torcico y lumbar en posicin relajada (sedentacin astnica). b) Pber en sedentacin (L-H sa) con actitud ciftica lumbar y retroversin de la pelvis. Cuantificacin mediante el ngulo lumbo-horizontal.

Rx lateral del raquis completo en bipedestacin (es aconsejable el formato clsico de 30 x 90), en su actitud habitual y con los brazos ligeramente flexionados (30 a 45). El paciente estar descalzo. Es recomendable que las manos se apoyen sobre un soporte para evitar las posturas artificiosas. El mdico debe conocer que cuando las radiografas se realizan con los brazos flexionados 90 (paralelos al suelo) o ms, se

produce una modificacin de la esttica raqudea, disminuyendo la cifosis dorsal y la lordosis cervical e incrementndose la lordosis lumbar. Los nuevos formatos digitales estn dificultando el diagnstico, al miniaturizar la columna vertebral. Es frecuente que una columna completa la incluyan en una placa de 30 cm. La lectura de estas radiografas hay que realizarla de forma sistemtica, para: Descartar anomalas seas (congnitas o del desarrollo) como hernias de Schmrl, irregularidades de los platillos vertebrales u osteofitosis. Cuantificar el valor angular de la cifosis y lordosis mediante el mtodo de Cobb (vase el captulo de escoliosis) (fig. 13). Valores normales de cifosis: 20-45, valores inferiores a 20 indican que el raquis presenta dorso plano. Valores superiores a 45 suponen cifosis incrementada o hipercifosis dorsal.

Figura 12. Gonimetro transparente con burbuja de nivel adosada, inclinmetro de nivel de agua, e inclinmetro de pndulo.

Valores normales de lordosis: 35- 60; valores inferiores a 35 indican rectificacin lumbar. Valores superiores a 60 indican hiperlordosis lumbosacra.

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Figura 13. Rx lateral del raquis completo en bipedestacin. Cuantificacin del grado de cifosis y lordosis mediante el mtodo de Cobb. Se aprecia cuatro barras plomadas que corresponden al flechmetro.

Figura 14. Acuamientos vertebrales anteriores y hernias de Schmrl. Obsrvese el grado de osificacin de los listeles o apfisis anulares.

Detectar y cuantificar los acuamientos vertebrales (mtodo de Cobb) (fig. 14). Cuantificar la disposicin de la pelvis, mediante la inclinacin de la carilla de S1 o el ngulo plvico. Se solicitarn estos estudios radiogrficos: A) Siempre que el IC > 75 y/o el IL > 45, durante el crecimiento. B) Cuando en la maniobra en autocorreccin se obtenga un ICA 50. C) Siempre que en la flexin del tronco exista un claro incremento de la curvatura dorsal (moderada o marcada) o persista la lordosis lumbar.

viciosas que adopta habitualmente. La medida teraputica ms importante para estas desalineaciones posturales es la adopcin mantenida de un correcto esquema corporal, para lo que el espejo es muy til, ya que sirve para que se percate de su mala postura y perciba la correcta. La mejora del esquema corporal es la medida teraputica ms fcilmente aconsejable, pero ha de ser aplicada por el fisioterapeuta y controlada peridicamente por el mdico. La correcta higiene postural consiste en ensearles que adopten una adecuada disposicin del raquis y de la pelvis en las diferentes posturas (sentado, acostado y con los movimientos del tronco). Tambin incluye el ensearles a adaptar y utilizar adecuadamente el mobiliario (vase el cap. de Higiene postural). La cinesiterapia ayuda a potenciar los msculos dbiles y a estirar las estructuras con falta de extensibilidad, que son necesarios para mantener una adecuada postura; pero, sobre todo, les ensea a mover adecua-

Tratamiento
El tratamiento de las deformidades posturales se basa en la modificacin del esquema corporal y en sencillas medidas de higiene postural. Para ello es necesario que el paciente tome conciencia de las posiciones

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damente determinados segmentos, facilitndoles corregir sus malas posturas. Los objetivos genricos que se persiguen con la cinesiterapia son: Potenciar los msculos extensores del raquis dorsal, aproximadores y fijadores de las escpulas, porcin posterior del deltoides, abdominales y glteos. Extensibilizar la musculatura acortada: isquiosurales, psoas y pectoral mayor, principalmente. Flexibilizar los segmentos raqudeos: curvas dorsal y lumbar. Deporte: ni el deporte de carcter ldico ni la educacin fsica son una contraindicacin para pacientes afectos de cifosis y/o lordosis. Se ha demostrado que un adecuado programa de educacin fsica reduce el porcentaje de escolares con mal esquema corporal y con cortedad de la musculatura isquiosural, y mejora notablemente su higiene postural. La natacin no es la solucin teraputica para estas desalineaciones. Lo habitual es que no modifique la evolucin de las cifosis, ni lordosis (ni las mejora ni las perjudica) e incluso existen estilos que, practicados intensamente, podran agravarlas (estilo de mariposa en la cifosis). La danza s mejora estas desalineaciones, porque es una actividad que utiliza mucho el espejo y en la que se insiste continuamente en la adopcin de correctas posturas de la pelvis y el raquis. En caso de deportistas con trayectoria de lite y con deformidades estructuradas precisarn una valoracin individualizada, que debe realizarla el mdico del deporte.

al inicio del perodo puberal (10 u 11 aos) y en el estirn puberal (13 14 aos), que son las edades recomendadas para efectuar los reconocimientos escolares. Si en cualquiera de estas evaluaciones sospechramos que presenta una desalineacin, se solicitar el estudio radiogrfico correspondiente. Tras las recomendaciones teraputicas, es preciso realizar una revisin clnica al mes o a los dos meses para ver el resultado de la terapia, valorando su nuevo esquema corporal, su higiene postural, as como la ejecucin de los ejercicios. Se aprovecha esta sesin para reforzar la importancia de las posturas. Tras esta consulta, se procede a otra revisin clnica a los seis meses y, si el paciente responde bien al tratamiento, se pueden espaciar las revisiones a una por ao, excepto durante el estirn puberal, en el que es recomendable realizarlas cada cuatro a seis meses. Respecto a los estudios radiogrficos, despus de efectuar el primero como consecuencia de la sospecha clnica, no es preciso repetirlos hasta que, en una evaluacin clnica, se manifieste un incremento de la curvatura o una tendencia a la estructuracin, en cuyo caso habr que derivarlo. Si durante la infancia no ha sido necesario realizar estudios radiogrficos, s es conveniente solicitar uno durante el estirn puberal, para ver la evolucin de la osificacin. En cada revisin clnica hay que interrogar a la familia acerca de las posturas que adopta el paciente, tanto en bipedestacin como en sedentacin, y si se ha observado una mejora en sus hbitos posturales. Si no es as, hay que insistir nuevamente en la terapia anteriormente explicada.

Seguimiento clnico posterior


Es aconsejable realizar el reconocimiento del aparato locomotor en la infancia (seis aos),

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No se ha de olvidar, en cada revisin clnica que efectuemos, inspeccionar el raquis en flexin del tronco, porque es el primero que detecta el incremento de la curvatura dorsal. Esta prueba adquiere especial importancia en los nios o adolescentes que adoptan una postura corregida slo durante las revisiones (vase Instrucciones al paciente). Hay que realizar una mayor vigilancia durante el estirn puberal (aparicin de la menarqua en la mujer), porque es cuando las curvas pueden incrementarse notablemente. No est justificado prohibir la prctica de la educacin fsica ni de actividades deportivas. Incluso si el deporte que practica el paciente es cifosante (ciclismo), no tendr influencia sobre la desalineacin si lo realiza pocas horas a la semana. Incluso cuando la prctica sea ms intensa, antes de prohibirlo es recomendable modificar sus posturas (en la bicicleta) y, slo si no mejora, habr que limitar su prctica e incluso prohibirlo temporalmente.

aparente benignidad, esta sintomatologa no suele relacionarse con la deformidad. Cuando una madre consulta porque su hijo est cargado de hombros o chepado, debe explorarse la disposicin sagital del raquis (casi siempre se confirmar) y no debe dirigirse la exploracin hacia la bsqueda de escoliosis (frecuente error). Ante toda cifosis, debe explorarse la extensibilidad de la musculatura isquiosural y la del msculo psoas, para descartar que presentan una restriccin de su extensibilidad (y actuar teraputicamente sobre ellos). Tambin ha de explorarse la extensibilidad del pectoral mayor, aunque su acortamiento es mucho menos frecuente de lo que se cree.

Criterios de remisin
Todos los pacientes que presentan actitudes posturales que no responden al tratamiento. Los pacientes que tengan signos clnicos (poca autocorreccin) y/o radiogrficos (acuamientos, hernias, retraso de la osificacin vertebral) de estructuracin. Toda persona que presente una marcada cifosis dorsal durante la flexin del tronco. Presencia de otras anomalas como espondilolistesis, fusin vertebral o anomala de segmentacin. Los pacientes sern remitidos para su valoracin por el traumatlogo o rehabilitador (lo ideal es en unidades de columna), sobre todo cuando estn en el perodo de crecimiento.

Comentarios
Las deformidades de este plano son las ms frecuentes del raquis, mucho ms que las actitudes escoliticas y las escoliosis, aunque su gravedad potencial es menor. El incremento de las curvaturas sagitales es ms rpido durante el crecimiento, evolucionando lenta y progresivamente durante la edad adulta. Este paulatino incremento origina una alta morbilidad. El diagnstico de cifosis y/o lordosis suele ser tardo (al final del crecimiento y por otros motivos). Hasta un 50% presentan clnica previamente (malestar y algias) pero, debido a la edad del paciente y a su

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Comentario final
Las desalineaciones sagitales del raquis son muy frecuentes, con prevalencias superiores al 25% con estudios clnicos. La mayor parte de ellas no son estructuradas, pero su tendencia natural, si no se mejora la postura, es hacia el agravamiento, sobre todo durante el estirn puberal. Estas desalineaciones

suelen ocasionar una sintomatologa en forma de algias en las zonas cervical, dorsal y lumbar. La evaluacin clnica es muy fiable, por lo que se pueden reducir mucho los estudios radiogrficos durante su seguimiento. El tratamiento produce mejores resultados cuanto ms temprano se instaura.

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INSTRUCCIONES AL PACIENTE

Cifosis-lordosis

Cuando el diagnstico mdico es de ACTITUD CIFTICA y/o LORDTICA, o el de cifosis o lordosis POSTURAL, indica que es una disposicin corregible que suele evolucionar bien si se trata adecuadamente. Hay que concienciar sobre la gran importancia del adecuado esquema corporal y de la higiene postural. Son las medidas teraputicas ms importantes. Existe la posibilidad de agravacin, por lo que hay que realizar revisiones clnicas peridicas, pero los afectados de estas ACTITUDES pueden y deben hacer una vida totalmente normal. Es preciso que la familia conozca los signos de progresin de la cifosis y/o lordosis, con lo que se podr mejorar la eficacia teraputica. El papel de los padres en la terapia es el de apoyo, no el de recriminadores. Debemos transmitir la parte de responsabilidad que les corresponde a los hijos. Debe realizarse la educacin fsica. No existe justificacin para su exencin en ninguno de los problemas posturales. El profesor de educacin fsica debe conocer las desalineaciones que presentan sus alumnos, para evitar los ejercicios potencialmente perjudiciales. No es preciso que practique natacin si no le gusta o tiene gran dificultad para acceder a la piscina, porque con su prctica NO hay que esperar mejoras de estas desalineaciones.

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