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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN SETOR DE CINCIAS DA SADE PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM ENFERMAGEM MESTRADO PROFISSIONAL

CURSO: DIRETRIZ CLNICA DE PREVENO E TRATAMENTO DE LCERAS POR PRESSO

UNIDADE 2 PREVENO DE LCERAS POR PRESSO

Prof. autores: Otilia Beatriz Maciel Karla Crozeta

CURITIBA 2013

Coordenadora do Programa de Ps-Graduao Mestrado Profissional da UFPR Prof. Dr. Aida Maris Peres

Coordenadora do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem UFPR Prof. Dr. Mariluci Maftum

Lder do Grupo TIS (Tecnologia e Inovao em Sade) Prof. Dr. Marineli Joaquim Meier

Coordenadora da Coordenao de Integrao de Polticas de Educao a Distncia CIPEAD/PROGRAD/UFPR - Apoio da Equipe CIPEAD Prof. Dr. Marineli Joaquim Meier

Diretora de Enfermagem do Hospital de Clnicas da UFPR Prof. Dr. Marilene Loewen Wall

Coordenadora da Comisso de Educao Permanente em Enfermagem do HC/UFPR - CEPEn Enf. Luciana Souza Marques de Lazzari

Coordenadora do Curso Enf. Mda. Barbara Franco Mittag

Produo do Material Didtico Enf. MSc. Otilia Beatriz Maciel Prof. MSc. Karla Crozeta Figueiredo Enf. Esp. Barbara Franco Mittag Prof. MSc. Hellen Roehrs Prof. Dr. Marineli Joaquim Meier Enf. Esp. Mayra Moreira Rocha

Capa Rosangela Luiz da Silva

APRESENTAO

Caros Cursitas,

Dando sequncia aos nossos estudos, nessa segunda unidade abordaremos as medidas preventivas das lceras por presso. Essa unidade fundamental para a discusso da preveno desse agravo que onera os servios de sade e traz uma srie de danos ao paciente.

Bons estudos, Enf. Esp. Barbara Franco Mittag Coordenadora do Curso

SUMRIO

PLANO DE ENSINO........................................................................................... 5 1 FISIOPATOLOGIA DAS LCERAS POR PRESSO E FATORES DETERMINANTES......................................................................... 6 2 ESTRATGIAS DE PREVENO E TRATAMENTO DAS LCERAS POR PRESSO............................................................................... 11 3 AVALIAO DE RISCO DAS LCERAS POR PRESSO...................... 23 4 ESCALA DE BRADEN.................................................................................... 24 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS... 29

PLANO DE ENSINO

TTULO: Preveno de lceras por Presso.

CARGA HORRIA: 8 (oito) horas

EMENTA: Medidas preventivas para lceras por presso (UP) e avaliao de risco do paciente.

OBJETIVOS Apresentar as medidas preventivas das UP; Apresentar a avaliao de risco dos pacientes; Demonstrar a utilizao da escala de Braden.

CONTEDO Fisiopatologia das UP e fatores determinantes; Estratgias de preveno e tratamento para as UP; Avaliao de risco das UP; Escala de Braden.

AVALIAO Nesta unidade voc ser avaliado por meio de 2 (duas) atividades sobre o tema estudado.

Ol cursista! Iniciaremos mais uma etapa da nossa jornada de estudos sobre a lcera por presso (UP). Para comearmos essa segunda unidade, vamos fazer uma breve reviso da fisiopatologia das UP e seus fatores determinantes. Vamos l?!

As UP constituem um problema complexo e multifatorial, que se integra a realidade dos diversos nveis de ateno sade, desde os programas de ateno bsica, at o atendimento tercirio nos hospitais de grande porte. Prolongam a durao do internamento hospitalar em at 5 vezes e aumentam o risco de morte em 4,5 vezes, alm de causarem desconforto ao indivduo e acentuado uso de recursos diversos para o tratamento e o cuidado (ROCHA; MIRANDA; ANDRADE, 2006).

1 FISIOPATOLOGIA DAS LCERAS POR PRESSO E FATORES DETERMINANTES

Vamos comear a abordagem dessa temtica, caracterizando as UP?!


Elas so reas de dano localizado na pele e tecidos subjacentes causado por presso, cisalhamento, frico e ou uma combinao destes. So classificadas basicamente em quatro graus ou estgios (Figura 1), conforme apresentado na unidade 1 (EPUAP e NPUAP 2009; DEALEY, 2008). Outro aspecto essencial o seu conceito. A UP definida como uma rea de morte celular, que se desenvolve quando um tecido mole comprimido entre uma proeminncia ssea e uma superfcie rgida, por um prolongado perodo de tempo. Quando o tecido mole submetido prolongada presso, consequentemente ocorre uma insuficincia nutricional e a morte celular (PARANHOS, 2005; DEALEY, 2008; SILVA; FIQUEIREDO; MEIRELES, 2007; IRION, 2005).

Figura 1: Estadiamento das UP. Fonte: NPUAP (2009).

Vale pontuar que a presso o fator mais importante para o desenvolvimento da UP, a sua durao relevante e influencia o efeito deletrio e no podemos desconsiderar a intensidade. Assim, uma presso constante de 70 mmHg, durante duas horas, classicamente evolui para uma leso irreversvel, entretanto, uma presso maior por menos tempo ou uma presso menor por mais tempo podem causar necrose tissular (PARANHOS, 2005; IRION, 2005). importante destacar que a presso prolongada causa distoro dos tecidos moles e resulta na destruio do tecido prximo ao osso. Cria-se uma leso cnica, com a parte mais larga do cone perto do tecido sseo e a mais estreita na superfcie do corpo. Desse modo, o profissional de sade deve ficar alerta, pois a parte visvel da UP no revela a real extenso da leso dos tecidos. As salincias sseas mais vulnerveis ao desenvolvimento de UP so as denominadas reas de presso, entre elas, o sacro, as tuberosidades isquiticas, os trocnteres, os calcneos e os cotovelos (DEALEY, 2008).

Visualize a imagem a seguir que demonstra a leso tecidual causada pela presso:

Figura 2 - Presso. Fonte: www.medcenter.com

Voc deve estar atento, pois alm da presso relacionada durao, intensidade e tolerncia tissular*, outros fatores de risco contribuem direta ou indiretamente para o desenvolvimento das UP. So mltiplos os elementos intrnsecos e extrnsecos que colaboram para a gnese das UP. Os fatores externos agem isoladamente ou em combinao e incluem alm da presso, o cisalhamento e a frico, estes so possveis de serem evitados (DEALEY, 2008; PARANHOS, 2005). *Tolerncia tissular outro fator que determina o efeito patolgico da excessiva presso e descreve a condio da integridade da pele ou das estruturas de suporte que influenciam a capacidade do corpo em redistribuir a presso aplicada, na compresso do tecido contra a estrutura do esqueleto. Se a presso externa exceder a presso dos capilares, os vasos podem romper ocasionando o edema, o que impede a circulao e aumenta consequentemente, a presso intersticial (PARANHOS, 2005).

Na sequncia aprofundaremos nossos estudos sobre o cisalhamento e frico, visto que so dois aspectos importantes para atuao nesse tema.

A presso raramente aplicada de modo uniforme e a distoro subsequente leva ao cisalhamento. As foras de cisalhamento podem deformar e destruir o tecido, danificando os vasos sanguneos (Figura 3). O cisalhamento ocorre quando o paciente escorrega na cama, o esqueleto e os tecidos mais prximos deslizam, mas a pele das ndegas permanece imvel (DEALEY, 2008). A frico ocorre quando duas superfcies so esfregadas uma na outra. Voc deve saber que a causa mais comum arrastar o paciente pela cama, em vez de levantlo. Isso remove as camadas superiores de clulas epiteliais da pele, o estrato crneo, que resulta na diminuio da atividade fibrinoltica da derme. Outra possibilidade quando a cabeceira elevada a 30 graus, o esqueleto tende a escorregar com a fora da gravidade, e as foras de frico e cisalhamento contribuem para a necrose tissular principalmente na regio sacra. Ainda, o aumento da perda da gua da pele leva ao acmulo de umidade na superfcie do corpo com as roupas de cama. A umidade, que favorece o efeito da frico, encontrada na pele do paciente como resultado de sudorese excessiva ou incontinncia urinria (DEALEY, 2008; PARANHOS, 2005).

Na figura a seguir, voc poder ver como ocorre o cisalhamento e frico.

Figura 3 Pacientes com ngulo de 30 no leito esto em risco de cisalhamento e frico. Fonte: WATERLOW J. Prevention is a cheaper than cure. Nurs Times 1988; 84: 69-70.

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J os fatores internos, tambm chamados de intrnsecos, estabelecem-se como dominantes, pois vem do prprio indivduo, sendo eles: estado geral; idade; mobilidade reduzida; estado nutricional alterado; peso corpreo (caquexia, obesidade, edema/anasarca); incontinncia urinria e fecal; suprimento sanguneo reduzido; rebaixamento do nvel de conscincia; hidratao; algumas doenas crnicas como diabetes e doenas cardiovasculares.

VOC SABIA....
Entre os elementos intrnsecos, est a m nutrio, que um dos fatores primrios relatados para o desenvolvimento de UP, porque contribui para diminuir a tolerncia do tecido presso. O risco de UP aumenta medida da reduo de cada grama de albumina srica, alm de permitir a cronificao da leso e interferir em todas as fases do processo de

cicatrizao (PARANHOS, 2005).

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2 ESTRATGIAS DE PREVENO E TRATAMENTO DAS LCERAS POR PRESSO

Comearemos essa parte do contedo destacando duas agncias importantes para a preveno e tratamento das UP. Vamos ver quais so elas?

O European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) e a National Pressure Ulcer Advisory Paanel (NPUAP) desenvolveram diretrizes (Guidelines) para a preveno e o tratamento das UP. As diretrizes incluem avaliao da UP, complicaes, manejo de carga tissular, uso de dispositivos de preveno e cuidado com a ferida (DEALEY, 2008).

VOC SABIA....
As recomendaes para a preveno so aplicadas a todos os

indivduos vulnerveis e em todos os grupos etrios.


As Guidelines so direcionadas aos profissionais de sade envolvidos nos cuidados aos pacientes e pessoas vulnerveis, que esto em risco de desenvolverem UP, que se encontram quer em ambiente hospitalar, em casa de repouso ou em seus domiclios, independentemente do seu diagnstico ou necessidades de cuidados de sade (EPUAP, NPUAP, 2009).

Cursista, a preveno s possvel mediante uma avaliao prvia acerca dos riscos ou do estgio das UP e esta ao auxiliar na elaborao de um plano de cuidado futuro. Vamos ver isso com mais detalhes no contedo a seguir.

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Inmeras so as estratgias de preveno das UP, pois este processo evidencia vrios benefcios dentre eles: reduo de custos hospitalares, diminuio dos dias de internamento e principalmente no aumento da qualidade da assistncia para os pacientes que possuem risco para desenvolverem as UP. Faremos um compilado com as informaes elaboradas pelas agncias EPUAP e NPUAP (2009) e tambm o bundle de Preveno de lceras por Presso da Campanha 5 Milhes de Vidas (5 MILLION LIVES CAMPAIGN, 2008). O bundle de preveno de UP da Campanha 5 Milhes de Vidas (5 MILLION LIVES CAMPAIGN, 2008) apresenta 6 elementos essenciais para a preveno das UP como veremos a seguir, que sero complementados pelas informaes do guia de consulta rpida que apresenta resumidamente algumas prticas baseadas em evidncia para a Preveno e Tratamento das lceras de Presso (EPUAP, NPUAP, 2009):

1) Realizao de avaliao de UP na admisso de todos os pacientes

Esta avaliao deve incluir a identificao de risco pra desenvolver UP e tambm inspeo da pele para detectar leses pr-existentes (5 MILLION LIVES CAMPAIGN, 2008). Para a avaliao de risco, as escalas de Braden, Norton e Waterlow so as mais usadas uma vez que foram verificadas em estudos como acuradas e confiveis. No h evidncias relacionadas superioridade entre as escalas (AYELLO; BRADEN, 2002). A realizao de avaliaes no sistematizadas, sem o uso de escalas, para identificao do risco de desenvolvimento ou do aparecimento das UP, acarreta em aes de cuidado no especfico para os pacientes que se encontram com risco muito elevado para o desenvolvimento deste agravo, e tambm para os demais pacientes com risco moderado ou mnimo, por vezes, no so identificados adequadamente, ficando desprovidos dos cuidados preventivos para as UP, o que propicia a evoluo das mesmas e a sua deteco em estgios avanados (AYELLO; BRADEN, 2002). Com a identificao precoce dos fatores de risco para a ocorrncia de UP, possvel planejar os cuidados de enfermagem visando a preveno desse agravo e o bem-estar do paciente no processo sade-doena e a reduo dos custos da instituio. Para diminuir a incidncia e a prevalncia das UP indispensvel reconhecer os fatores de risco, para que, assim, as medidas preventivas e teraputicas sejam implementadas.

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Tendo como base estas informaes, devemos estabelecer os seguintes cuidados: Instituir uma poltica de avaliao dos riscos em todas as instituies de sade. Educar os profissionais de sade sobre a forma como obter uma avaliao de riscos precisa e confivel. Documentar todas as avaliaes de risco. Utilizar uma abordagem estruturada a fim de identificar os indivduos em risco de desenvolverem UP, que inclua a avaliao da atividade e da mobilidade e que implique uma avaliao global da pele, incluindo alteraes em pele intacta. Considerar os indivduos acamados e/ou confinados a uma cadeira de rodas em risco de desenvolverem UP. Considerar os indivduos com alteraes na pele intacta, como em risco de desenvolver UP.

VOC SABIA....
As mudanas da condio normal da pele incluem pele seca, eritema e outras alteraes. A presena de eritema no branquevel tambm aumenta o risco de desenvolvimento de outras UP no futuro.

Considerar o impacto dos seguintes fatores de risco no desenvolvimento das UP: o o Indicadores nutricionais: incluem anemia, hemoglobina, e

albumina srica, medidas sobre o aporte nutricional e peso. Fatores que afetam a perfuso e a oxigenao: incluem a

diabetes, instabilidade cardiovascular/ uso de epinefrina, presso arterial baixa e uso de oxignio. o de risco. o Idade avanada: A idade avanada caracterizada como Umidade da pele: pele seca e excessivamente mida so fatores

diretamente relacionada alta incidncia de UP. A reduo da elasticidade, textura, frequncia de reposio celular e do tempo do processo de cicatrizao, so importantes fatores que contribuem para o trauma tissular.

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Pessoas idosas ou doentes tm reduo do tecido subcutneo e muscular (PARANHOS, 2005). Considerar o impacto dos seguintes fatores na avaliao do risco de desenvolvimento de UP de um indivduo:

Frico e foras de toro

Percepo sensorial

Estado geral de sade

Temperatura corporal

Esquema 1 - Fatores de risco. Fonte: As autoras (2013)

Pedir a colaborao do indivduo na identificao de eventuais reas de desconforto ou dor que possam ser atribudo a danos causados por presso. Estar atento a equipamentos e dispositivos que possam causar danos a pele pela presso e posicionamento necessrios. Documentar todas as avaliaes da pele, incluindo detalhes do relato de dor possivelmente relacionada com danos por presso. Sempre que possvel no posicionar o indivduo numa superfcie corporal que ainda se encontre ruborizada devido a um episdio anterior de presso no local.

IMPORTANTE!
O rubor indica que o organismo ainda no recuperou da carga anterior e exige um intervalo maior entre cargas repetidas.

2) Reavaliao diria de risco para todos os pacientes

A avaliao diria do risco possibilita que o profissional de sade adeque as estratgias de preveno s necessidades dos pacientes permitindo a individualizao e especificidade dos cuidados (5 MILLION LIVES CAMPAIGN, 2008).

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3) Inspeo diria da pele

Os fatores de risco mudam rapidamente em pacientes graves, isso pode deteriorar a integridade da pele em questo de horas (5 MILLION LIVES CAMPAIGN, 2008). Recomenda-se a avaliao da pele dentro das primeiras seis horas de internao, e a reavaliao deve ocorrer a cada 8-24 horas, dependendo do estado do paciente (ICSI, 2012). Inspecionar a pele regularmente procurando zonas de rubor em indivduos que foram identificados como estando em risco de desenvolver UP. Pode ser necessrio o aumento da frequncia da inspeo mediante qualquer deteriorao da condio global do indivduo. importante lembrar que a inspeo da pele deve incluir a avaliao do calor localizado, edema ou tumefao (rigidez), especialmente em indivduos com pele mais pigmentada. A avaliao cfalo-caudal sugerida, dando enfase s regies com maior risco de desenvolver UP: sacro, costas, ndegas, cotovelos, calcanhares e reas sujeitas a presso relacionadas com dispositivos (5 MILLION LIVES CAMPAIGN, 2008).

4) Controle da umidade: manter o paciente seco e a pele hidratada

Pele mida torna-se mais frgil rompendo-se mais facilmente.

Veja os cuidados para o controle da umidade:


Cuidados relevantes: A pele dever ser limpa no momento que se sujar. Evite gua quente e use um sabo suave para no causar irritao ou ressecamento da pele. No utilizar massagem na preveno de UP. No esfregar vigorosamente a pele que se encontre em risco de UP. Usar emolientes para hidratao, a fim de reduzir o risco de dano da pele seca. Proteger a pele da exposio umidade excessiva atravs do uso de produtos barreira para reduzir o risco de leso por presso.

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IMPORTANTE!
A umidade excessiva enfraquece a integridade cutnea e destri a camada lipdica externa. Portanto, menos fora mecnica necessria para ferir a pele e causar uma abertura fsica.

5) Otimizar nutrio e hidratao

A ingesto hdrica, calrica e proteica adequada um fator importante para a manuteno do estado nutricional. Avaliao de um nutrlogo recomendvel quando houver necessidades nutricionais significativas pois este ir elaborar um plano teraputico nutricional (5 MILLION LIVES CAMPAIGN, 2008). Cuidados relevantes: Rastrear e avaliar o estado nutricional de todos os indivduos em risco de desenvolver UP, em todas as instituies de sade. Ter uma poltica de avaliao nutricional em todas as instituies de sade.

6) Minimizar presso

O objetivo principal redistribuir a presso, aliviando temporariamente este fator de risco nas reas susceptveis e mantendo a circulao sangunea (5 MILLION LIVES CAMPAIGN, 2008). A presso deve ser minimizada atravs de mudana de

decbito/reposicionamento do paciente a cada duas horas e utilizao de superfcies para redistribuio da presso (5 MILLION LIVES CAMPAIGN, 2008).

Cuidados importantes: Considerar a alternncia de decbitos (posicionamentos) em todos os indivduos que se encontrem em risco de desenvolver UP. A alternncia de decbito necessria para reduzir a durao e magnitude da presso exercida sobre reas vulnerveis do corpo.

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Altas presses, sobre proeminncias sseas, durante curtos perodos de tempo, e baixas presses, sobre proeminncias sseas, por longos perodos de tempo, so igualmente danosas. Para diminuir o risco de desenvolvimento de UP, importante reduzir o tempo e quantidade de presso que o indivduo est exposto.

A frequncia dos posicionamentos ser influenciada por variveis relacionadas com o indivduo e pelas superfcies de apoio em uso. A frequncia dos posicionamentos ser determinada pela tolerncia dos tecidos, pelo seu nvel de atividade e mobilidade, pela sua condio clnica global, pelos objetivos globais do tratamento e pela avaliao da condio individual da pele. Reposicionar o indivduo de tal forma que a presso seja aliviada ou redistribuda. Evitar proporcionar pele presso ou foras de cisalhamento. Nos momentos de transferncia evitar a frico e toro. Deve-se levantar o indivduo e no arrast-lo quando o reposiciona. Evitar posicionar o indivduo em contato direto com dispositivos mdicos tais como tubos e sistemas de drenagem. Evitar posicionar o indivduo sobre proeminncias sseas que apresentem eritema no branquevel. O reposicionamento deve ser feito usando 30 enquanto na posio de semiFowler ou na posio prona (ventral), e uma inclinao de 30 para posies laterais (alternadamente lado direito, dorsal e lado esquerdo), se o indivduo tolerar estas posies e a sua condio clnica o permitir. Evitar posturas que aumentem a presso, tais como o Fowler acima dos 30 ou a posio de decbito lateral a 90. Se a posio de sentado na cama for necessria, evite a elevao da cabeceira e posio incorreta que concentre a presso ao nvel do sacro e cccix. Na posio sentada, se os ps do indivduo no chegam ao cho, coloque-os sobre um estrado ou apoio para os ps. Limitar o tempo que o indivduo passa sentado na cadeira sem alvio de presso.

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IMPORTANTE!
Quando um indivduo est sentado numa cadeira, o peso do corpo causa a maior exposio a presso nas tuberosidades isquiticas A rea de carga nestes casos relativamente pequena, sendo mais alta a presso exercida, por conseguinte, sem haver alvio da presso, a UP surgir rapidamente. Registrar os regimes de reposicionamentos, especificamente a frequncia, a posio adotada e a avaliao dos resultados do regime dos reposicionamentos. Melhorar a educao na preveno e progresso de UP em pacientes, familiares e cuidadores. Cabe ressaltar, que medidas de aes educativas dirigidas aos profissionais, pacientes e familiares, so comprovadamente eficazes para a diminuio dos danos e/ou sua preveno (ROCHA; MIRANDA; ANDRADE, 2006). Mantenha a mudana de decbito, sempre que possvel, a todos os indivduos em risco de UP. Certifique-se que os calcneos encontram-se totalmente afastados da superfcie da cama. Os dispositivos de proteo dos calcneos devem elev-los completamente (ausncia de carga) de tal forma que o peso da perna seja distribudo ao longo da sua parte posterior sem colocar presso sobre o tendo de Aquiles. O joelho deve ficar em ligeiramente fletido (Figura 4).

Figura 4 Dispositivo de proteo dos calcneos. Fonte: www.eerp.usp.br

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A hiperextenso do joelho pode causar obstruo da veia popltea que pode predispor a uma trombose venosa profunda.

Usar uma almofada sob as pernas para elevar os calcneos (calcneos flutuantes). Inspecionar regularmente a pele dos calcneos. Dar especial ateno a indivduos com leso medular. Evite que a pessoa fique sentada ininterruptamente em qualquer cadeira ou cadeira de rodas. Os indivduos que so capazes devem ser ensinados a levantar o seu peso a cada quinze minutos, aqueles que no conseguem devem ser auxiliados por outra pessoa (Figura 5).

Visualize na figura a seguir exemplos de movimentao na cadeira de rodas:

Figura 5 Movimentao na cadeira de rodas. Fonte: www.bengalalegal.com

Desenvolver e utilizar vrios mtodos para chamar a ateno da equipe aos pacientes que esto em risco para desenvolverem UP. Por exemplo: considerar o uso de adesivos no pronturio do paciente ou na porta do paciente de modo que todos os que entram vo perceber que o paciente est em risco de desenvolver UP. Lubrifique comadres antes de colocar sob o paciente. Role os pacientes para colocar a comadre, em vez de empurrar e puxar para dentro e para fora.

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Utilizar superfcies para redistribuio da presso. As superfcies de apoio (colches, almofadas, etc.) redistribuem a presso que o peso do corpo exerce sobre a pele e sobre os tecidos subcutneos (5 MILLION LIVES CAMPAIGN, 2008). Escolher a superfcie de apoio de acordo com o contexto onde so prestados os cuidados. Usar colches de espuma de alta especificidade em vez de espuma padro hospitalar (standard), em todos os indivduos avaliados com risco de desenvolver UP. Usar uma superfcie de apoio dinmica nos pacientes com alto risco de desenvolverem
UP, quando no possvel o reposicionamento manual frequente (Figura 6).

Figura 6 - Superfcie de apoio dinmica. Fonte: www.amarsempre.com.br

Usar superfcies de apoio para prevenir as UP, enquanto o indivduo estiver sentado. Usar uma almofada de assento de redistribuio de presso em indivduos sentados
numa cadeira que apresentam diminuio da mobilidade e que se encontrem em risco de desenvolver UP.

Evitar o uso de pele de carneiro sinttica; de dispositivos recortados em forma de anel


e de luvas cheias de gua.

A pele de carneiro natural poder ajudar a prevenir as UP. Usar pelcula transparente, curativos hidrocolides ou selantes de pele sobre
proeminncias sseas (como os cotovelos) para diminuir o atrito. A NPUAP em seu guideline divulgado em 2003 relata como medidas preventivas para as UP o uso de protetores cutneos como maneiras para minimizar o atrito e o cisalhamento (WOCN, 2003).

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SAIBA MAIS
Acesse o bundle completo de preveno de UP em: http://www.segurancadopaciente.com/img_up/01311384197.pdf

Para indivduos no Bloco cirrgico: o Refinar a avaliao de risco, para os indivduos submetidos a cirurgias, atravs da anlise de outros fatores que possam ocorrer e que aumentem o risco de desenvolvimento de UP, incluindo:

Durao da cirurgia

Aumento dos perodos de hipotenso no intra-operatrio Mobilidade reduzida durnte o 1 dia psoperatrio

Baixa temperatura corporal durante a cirurgia

Esquema 2 - Fatores de risco no perioperatrio. Fonte: As autoras (2013).

o Usar colches de redistribuio da presso na mesa de operaes em todos os indivduos identificados como em risco de desenvolver UP. o Posicionar o indivduo de tal forma que reduza o risco de UP durante a cirurgia. o Elevar o calcneo completamente (sem carga) de forma a que o peso da perna seja distribudo por toda a sua superfcie posterior, sem colocar todo o peso sobre o tendo de Aquiles. O joelho deve estar ligeiramente fletido. o Atentar a redistribuio da presso no pr e ps-operatrio.

No ps-operatrio, se possvel, posicionar o indivduo, de forma diferente da posio assumida no pr e no transoperatrio.

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Estudaremos a UP em pacientes cirrgicos mais detalhadamente na unidade 4 que tratar de UP em grupos especficos.

SAIBA MAIS
Fique por dentro de alguns assuntos muito interessantes sobre a UP, acessando os sites a seguir:

http:// /www.epuap.org/stop-pressure-ulcer-day/
http:// www.puclas.ugent.be/puclas/p/

Umas das medidas preventivas da UP a avaliao de risco dos pacientes, pois a partir disso possvel estabelecer estratgias de preveno. E como se faz a avaliao de risco? Veremos a seguir!

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3 AVALIAO DE RISCO DA LCERA POR PRESSO

Como voc sabe a preveno e o tratamento das UP so problemas significativos para a Enfermagem, uma vez que faz parte dela a identificao de pacientes em risco para o desenvolvimento destas leses.
Assim, diante da complexidade de fatores envolvidos na gnese destas leses, o delineamento de estratgias de avaliao e preveno, torna-se essencial a utilizao de instrumentos capazes de nortear o cuidado, tais como as escalas de avaliao de risco. Neste sentido, os autores Bergstrom et al. (1987) e Waterlow (1988) destacam que a avaliao de risco contribui para a conteno dos custos despendidos no tratamento, uma vez que a preveno mais eficiente e menos onerosa que a teraputica. Isto aponta a necessidade de uma avaliao meticulosa do paciente, a fim de que as medidas preventivas sejam adequadamente implementadas queles susceptveis. Paranhos (2005) cita outros autores como Thompson e Murray, Braden e Bersgtrom, Waterlow, Maklebust, Wind, Happ e Kerstein e afirma que a preveno depende de uma habilidade clnica de avaliao do risco para a programao das medidas preventivas. Assim, voc profissional de sade deve estar atento, para o aperfeioamento da habilidade clnica neste processo avaliativo, vrios instrumentos foram propostos para a mensurao dos fatores de risco. Rocha (2003) destaca que vrios mtodos tm sido desenvolvidos a partir do trabalho pioneiro de Norton em 1962, do qual se originaram mais de 200 escalas adaptadas segundo Paranhos (2005), das quais sero apresentadas a de Braden e Braden Q. essencial nesse processo voc conhecer quais as escalas e saber que elas devem ser empregadas de forma sistemtica, preferencialmente na admisso do paciente, bem como durante as alteraes de seu estado de sade, a fim de facilitar a implementao de um plano personalizado de preveno. (SILVA; FIGUEIREDO; MEIRELES, 2007).

Para dar continuidade aos nossos estudos, vamos abordar a escala de Braden, pois se trata da escala que h mais tempo esta validada no Brasil e talvez por isso, a mais utilizada no nosso Pas.

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4 ESCALA DE BRADEN

Vamos ento nos aproximar um pouco dessa tecnologia importante para atuao dos profissionais de sade na preveno de UP.

Bergstrom, Braden, Kemp, Champagne e Ruby (1998) tambm realizaram a adaptao da escala de Norton como estratgia de reduo da incidncia de UP no servio que atuavam. Uma das escalas mais empregadas, nacional e internacionalmente, para avaliao de risco. composta de seis subescalas: percepo sensorial, umidade da pele, atividade, mobilidade, estado nutricional, frico e cisalhamento, as quais so pontuadas de 1 a 4, exceto a frico e cisalhamento que variam entre 1 e 3. Os escores totais variam de 6 a 23, os mais altos significam um bom funcionamento dos parmetros avaliados, e, por conseguinte um baixo risco de desenvolver UP, e os escores mais baixos (16 ou abaixo) representam alto risco para ocorrncia destas.

Veja a seguir, no quadro 1, a Escala de Braden:

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VARIVEIS 1 PERCEPO SENSORIAL Capacidade de reagir a presso relacionada com desconforto. Totalmente limitado No reage (no geme, no se esquiva nem se agarra) a estmulo doloroso devido a reduo do nvel de conscincia ou a sedao, ou capacidade ilimitada de sentir dor na maior parte do corpo. 2 Muito limitado

ESCORES 3 Levemente limitado Responde a comando verbal, mas nem sempre capaz de comunicar desconforto ou necessidade de ser mudado de posio, ou tem certo grau de dficit sensorial que limita sua capacidade de sentir desconforto em um ou ambas as extremidades. Ocasionalmente molhado A pele fica ocasionalmente molhada, requerendo uma troca extra de roupa de cama. Caminha ocasionalmente Anda ocasionalmente durante o dia, embora distncias muito curtas com ou sem ajuda; passa a maior parte do tempo no leito ou na cadeira. Levemente limitado Faz mudanas frequentes, embora pequenas, na posio do corpo ou das extremidades, sem ajuda. 4 Nenhuma limitao Responde a comandos verbais, no tem dficit sensorial que limitaria sua capacidade de andar ou verbalizar dor ou desconforto.

Apenas reage a estmulos dolorosos, no capaz de comunicar o desconforto exceto por gemidos ou agitao. Ou apresenta algum dficit sensorial que limita a capacidade de sentir dor ou desconforto em mais da metade do corpo. Muito molhado A pele est frequentemente, mas nem sempre, molhada. A roupa de cama precisa ser trocada pelo menos uma vez por turno. Confinado cadeira Capacidade de andar est seriamente limitada ou inexistente. No capaz de sustentar o prprio peso e/ou precisa de ajuda para sentar-se. Bastante limitado Faz pequenas mudanas ocasionais na posio do corpo ou extremidades, mas incapaz de fazer mudanas frequentes ou significativas na posio do corpo ou extremidades.

UMIDADE Nvel ao qual a pele est exposta a umidade. ATIVIDADE Grau de fsica. atividade

Completamente molhado A pele mantida molhada quase constantemente por transpirao, urina etc. Umidade detectada ao movimentar o paciente. Acamado Confinado ao leito.

Raramente molhada A pele geralmente est seca, e a troca de roupa de cama s necessria nos horrios de rotina. Anda frequentemente Anda com frequncia fora do quarto pelo menos duas vezes ao dia, e dentro do quarto pelo menos a cada 2h quando est acordado. No apresenta limitao Faz mudanas importantes e frequentes na posio, sem auxlio.

MOBILIDADE Capacidade de mudar e controlar a posio do corpo.

Totalmente imvel No faz nem mesmo pequenas mudanas ocasionais na posio do corpo ou extremidades sem ajuda.

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NUTRIO Pedido usual de consumo alimentar.

Muito pobre Nunca ingere uma refeio completa, raramente com 1/3 do alimento oferecido. Come 2 pores ou menos de protenas (carne ou laticnios) por dia. Ingere pouco lquido. Ou mantido em jejum e/ou com dieta lquida ou hidratao IV por mais de 5 dias.

Provavelmente inadequado Raramente ingere uma refeio completa e em geral come cerca de metade do alimento oferecido. Ingesto de protenas inclui somente pores de carne e laticnios por dia. Ocasionalmente aceita um suplemento alimentar. Ou recebe dieta lquida abaixo da quantidade satisfatria ou alimentao por sonda.

Adequado Come mais de metade da maioria das refeies. Ingere um total de 4 pores de alimentos ricos em protena (carne ou laticnios) todo dia. s vezes recusa uma refeio, mas geralmente aceita um suplemento alimentar, alimentado por sonda ou regime de nutrio parenteral total, o que provavelmente satisfaz a maior parte das necessidades nutricionais. Nenhum problema Move-se sozinho no leito ou na cadeira e tem fora muscular suficiente para erguer o corpo completamente durante o movimento. Sempre mantm uma boa posio no leito ou na cadeira.

Excelente Come a maior parte de cada refeio. Nunca recusa uma refeio. Geralmente ingere um total de 4 ou mais pores de carne e laticnios. Em geral come entre as refeies. No necessita de suplemento alimentar.

FRICO E CISALHAMENTO

Problema

Problema potencial Move-se em vigor ou requer mnima assistncia. Durante o movimento provavelmente ocorre um certo atrito da pele com o lenol, a cadeira e outros. Na maior parte do tempo mantm posio relativamente boa no leito ou na cadeira, mas s vezes escorrega.

Requer assistncia moderada ou mxima para mover-se. impossvel levant-lo ou ergu-lo completamente sem que haja atrito da pele com os lenis. Frequentemente escorrega no leito ou na cadeira, necessitando de frequentes ajustes de posio com o mximo de assistncia. Espasticidade, contratura ou agitao levam a quase somente frico. Quadro 1 Escala de Braden. Fonte: PARANHOS (1999).

Caro cursista, voc j usou essa escala na sua prtica profissional?! Se nunca usou, comece a partir de agora, pois essa escala se trata de um importante instrumento de preveno de UP em nossas mos.

SAIBA MAIS
Para se aprofundar nesse assunto acesse o link abaixo e leia o artigo Aplicando recomendaes da Escala de Braden e prevenindo lceras por presso - evidncias do cuidar em enfermagem http://www.scielosp.org/pdf/reben/v59n3/a06v59n3.pdf

A escala de Braden utilizada para adultos. Em pediatria podemos utilizar a Braden Q, como veremos a seguir.

ESCALA DE BRADEN Q

Voc tambm precisa conhecer as especificidades de cada rea de atuao, pediatria uma delas. Voc sabia que a ocorrncia de UP nas crianas foi considerada incomum por um longo perodo? Contudo, atualmente h indicativos sobre a necessidade de avaliar o risco de ocorrncia dessas leses na pediatria. Por isso, Curley, Quigley e Lin (2003) adaptaram a Escala de Braden para a populao peditrica - Escala de Braden Q, que contempla as especificidades dessa populao. A Escala de Braden Q avalia os riscos por meio de dois parmetros: a intensidade e durao da presso e a tolerncia dos tecidos. A intensidade e a durao da presso avaliam a mobilidade, a atividade e a percepo sensorial, e, a tolerncia dos tecidos avalia a umidade, o cisalhamento, a nutrio, a perfuso e a oxigenao dos tecidos. Recomenda-se seu uso no primeiro dia de internamento e diariamente para acompanhar a alterao dos riscos que a criana est exposta. Deve-se avaliar cada

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parmetro e estabelecer uma pontuao (de 1 a 4) para cada um dos 7 itens, o escore total indicar o risco para o desenvolvimento de UP. Desta forma temos: Risco Leve (16 a 23); Moderado Risco (13 a 15); Alto Risco (10 a 12) e Risco Muito alto (9 ou abaixo).

Aprofundaremos nossos estudos nessa temtica na unidade 4 que tratar de UP em grupos especficos, entre eles, as crianas e neonatos. Fique atento!

ATIVIDADE
Em nosso estudo abordamos a Escala de Braden. Porm, existem outras escalas de avaliao de risco para UP. Que tal voc realizar uma pesquisa sobre as outras escalas traduzidas para a lngua portuguesa e fazer uma comparao entre elas e a Escala de Braden?

Cursista, a aplicao das escalas de risco na prtica clnica representa o passo inicial para a implementao das medidas preventivas. Alm disso, a partir da delimitao do escore de risco, que nos permite compreender a exposio do paciente aos fatores de risco (dado obtido a partir da avaliao das subescalas), podemos priorizar as medidas preventivas que tm maior impacto sobre o fator de risco mais evidente. Voc j pensou nisso? Podemos ampliar nossas reflexes aos aspectos ticos envolvidos na utilizao de instrumentos que assegurem um cuidado de enfermagem livre de danos decorrentes de impercia, imprudncia ou negligncia. Portanto, o uso das escalas de predio de risco depende de voc enfermeiro! Pense nisso!

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