Semiologa de la Cabeza

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Semiologa de la Cabeza
La cabeza, estructura superior del cuerpo, asienta sobre el cuello y est constituida por el crneo y la cara.

Historia Clnica
Anamnesis
Motivo de consulta. Enfermedad actual. El sntoma ms caracterstico que se puede encontrar en el estudio de la cabeza, es el dolor porque cada una de las numerosas y variadas estructuras que posee, suelen originarlo salvo excepciones como ser huesos, masa enceflica y duramadre. Antecedentes. Todos los antecedentes a referir en una historia clnica estn en relacin directa a la patologa que determina la consulta.

Examen Fsico de la Cabeza

Semiotecnia. Comprende el examen de distintos hechos: forma, situacin, tamao, consistencia, movimientos, puntos dolorosos, sistema linftico, pelos, secrecin sudoral y sebcea. Forma. Es ms o menos oval con el dimetro transversal mayor en los pcnicos y el sagital en los longilneos. Si estos rasgos constitucionales estn muy acentuados se llaman braquicefalia a los ensanchados y dolicocefalia a los alargados. Situacin. Por encima de los hombros en forma central y erecta. Se encuentran alteraciones relacionados en general con enfermedades de la columna cervical aunque hay tambin otras causas capaces de producir posiciones anmalas: hacia atrs en el sndrome menngeo, ttanos (Figura 100), bocios gigantes (Figura 198); lateralizada (parlisis 11 par, tortcolis); hacia adelante cicatriz retrctil por quemadura de cuello) (Figura 199). Tamao. Es de alrededor de 18-20 cm en sentido vertical (13 % del cuerpo) que vara por alteraciones particulares del crneo o de la cara. El crneo puede ser ms grande y se llama macrocefalia (hidrocefalia); tambin puede estar disminuido de tamao o microcefalia (hipoplasia cerebral, cierre precoz de fontanelas, falta de lquido cefalorraqudeo). La cara, puede estar agrandada (acromegalia, Cushing) o ms pequea (trisoma). Consistencia. Es variable segn las zonas. La estructura bsica de sostn es firme por su arquitectura sea que en forma excepcional puede alterarse en menos (persistencia de las fontanelas, craneomalacia). Movimientos. La cabeza realiza normalmente movimientos hacia delante, atrs, laterales, de rotacin y circunduccin que se afectan por las mismas causas que alteran su situacin. Pero tambin puede presentar otros movimientos caractersticos para el diagnstico sindromtico: rtmicos con el latido arterial (insuficiencia artica), temblor

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o tics extrapiramidales. Puntos dolorosos. Se producen al comprimir un nervio o su rama comprometida por un proceso regional, contra el plano seo de emergencia (puntos de Valleix). No se deben confundir con zonas de dolor a la compresin por distintas afecciones locales (inflamacin, fractura, tejidos blandos). Sistema linftico. En la cabeza existe una importante red de ganglios que confluyen hacia el cuello. Se los debe investigar en distintas regiones (Figura 200) (Figura 201) (Figura 202) donde pueden mostrar distintas alteraciones (Figura 195). Distribucin pilosa. Es caracterstica y diferente para cada sexo tanto en la cabeza como en el resto del cuerpo; ver captulo 21. Secrecin sudoral y sebcea. La secrecin sudorpara o transpiracin que se produce en especial en la frente presenta variaciones: aumento por excitacin del simptico cervical acompaado de exoftalma, hendidura palpebral agrandada y midriasis; disminuida (hipo o anhidrosis) por hipofuncin o parlisis simptica cervical acompaada de enoftalmia, disminucin de la hendidura palpebral y miosis (sndrome de Claude Bernard Horner) (Figura 769).La secrecin sebcea se encuentra aumentada en la seborrea, Parkinson (cara de pomada).

Examen Fsico del Crneo

El crneo, formacin sea que rodea y protege a la masa enceflica, presenta las regiones (Figura 196) frontal, superciliares, occipital, parietales, temporales, mastoideas. Puede estar alargado (hidrocefalia) o presentar cualquier patologa traumtica, tumoral (benigna, maligna), edematosa o inflamatoria que asiente en su estructura. En cada regin del crneo, se deben referir cronolgicamente los siguientes hechos: componentes anatmicos especficos, puntos dolorosos, sensibilidad, motilidad y reflejos. En este captulo, se describen las alteraciones ms frecuentes y puntos dolorosos de cada regin; la motilidad, sensibilidad superficial y reflejos, se desarrollan en el captulo 29. Cuando se hable de tetrada inflamatoria, se expresa que en la zona existe dolor, rubor, calor y tumor (edema). Regin frontal. Zona bsicamente de piel y hueso con muchas glndulas sudorparas y sus respectivas lesiones. La frente puede ser muy pequea (constitucional, cretinismo); grande u olmpica (heredoles). Con la palpacin, es posible detectar crepitaciones o enfisema subcutneo (fractura de senos paranasales). Regiones superciliares. Si las partes seas se encuentran muy prominentes hay que pensar en una patologa endocrina (acromegalia) (Figura 86) (Figura 739). Las cejas tambin presentan alteraciones: ausencia (congnita, costumbres); cada del borde externo o cola de las cejas (hipotiroidismo, sfilis, diabetes); tetrada inflamatoria en la base de algn pelo (fornculo). En la zona se investiga el punto doloroso supraorbitario que es positivo en presencia de afecciones que involucran a la rama

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oftlmica del nervio trigmino (sinusitis, neuralgia trigeminal). Para ello (Figura 203) se fija la cabeza con una mano y con el dedo de la otra se localiza y comprime en forma suave, firme y sostenida el orificio supraorbitario preguntando al paciente si le duele y en ese caso selo considera positivo; luego se lo compara con el del otro lado. Lo mismo que en las regiones genianas, la realizacin de una percusin suave y con un solo dedo o unidigital se utiliza para el estudio de los senos paranasales y originan dolor si estn inflamados (sinusitis). Regiones temporales. En las jaquecas es posible ver y palpar un aumento de la pulsatilidad de la arteria temporal. A veces llama la atencin observar que la paciente, afeccin mucho ms frecuente en las mujeres, se ha colocado un vincha compresiva roja sobre las regiones temporales para calmar el dolor. Tambin puede haber dolor a la presin de la articulacin tmporomaxilar que es normalmente indolora (inflamacin, traumatismo, luxacin); en este ltimo caso se acompaa de una saliencia muy dolorosa por cabalgamiento de la rama maxilar sobre el orificio cotiloideo y que cede slo con la reduccin. Regiones parietales. Permite observar la evolucin de las fontanelas. La anterior se cierra alrededor de los doce meses; si el cierre es prematuro o tardo, se detecta con palpacin. Regiones mastoideas. Si hay inflamacin (mastoiditis) hay dolor a la compresin digital de la punta de las mastoides que debe hacerse muy suavemente por el dolor que produce (Figura 204). Regin occipital. En casos que el paciente refiere un dolor regional, se estudia el punto suboccipital situado entre los haces del msculo homnimo; la maniobra es similar a lo visto para el punto supraorbitario (Figura 205). Es positivo en caso de contractura muscular nerviosa que comprime al nervio; su presencia es de mucha frecuencia especialmente en personas nerviosas. En la rubola suelen aparecer adenopatas occipitales.

Examen Fsico de la Cara

La cara forma la parte anterior de la cabeza y contiene principalmente rganos de los sentidos a los que protege con diferentes estructuras. Est constituida por las regiones orbitarias, genianas, nasal, auriculares, bucal y mentoniana (Figura 197). Presenta algunas alteraciones morfolgicas muy caractersticas descriptas en facies. Tambin alteran la forma, patologas de distintos orgenes que asientan en su estructura: tumoral benigna o maligna (Figura 206), traumtica (Figura 207), edematosa, inflamatoria. El esquema a seguir para el estudio de cada regin de cara, es similar a lo visto para el crneo. Ac tambin la tetrada inflamatoria, significa dolor, rubor, calor y

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tumor (edema) zonal. Regiones orbitarias. Estn constituidas por diferentes estructuras que determinan distintas patologas (Figura 208). Prpados. Los prpados superiores pueden mostrar alteraciones en su movilidad: imposibilidad de elevarlos dando una ptosis unilateral (parlisis del 3 par) (Figura 82) o bilateral por causa neurognica (infecciosa, metablica, txica) y muscular (miastenia gravis) (Figura 87); dificultad para cerrar un ojo en forma individual (parlisis facial central) o imposibilidad de hacerlo (parlisis facial perifrica) (Figura 81); retraccin del prpado superior que permite ver la esclertica supracorneal que no se observa en situaciones normales (hipertiroidismo); aumento (conjuntivitis, uvetis, queratitis) o disminucin (parkinsonismo, hipotiroidismo) del parpadeo. Pueden encontrase tambin formaciones tumorales slidas o qusticas en distintas localizaciones (Figura 209). Se llama entropin (Figura 210) a la inversin del borde libre palpebral acompaado de sensacin de cuerpo extrao y lagrimeo intenso por accin de las pestaas que rozan la crnea y la conjuntiva (queratitis, conjuntivitis); ectropin (Figura 211) a su eversin acompaado de epfora y a veces queratinizacin conjuntival. El epicanto o pliegue plpebronasal, es una formacin cutnea, como un tercer prpado, que se extiende desde la raz de la nariz hasta el borde interno de la ceja cubriendo el ngulo interno del ojo (Down, racial). El chalazin o calacio (Figura 212), es una formacin redondeada, pequea, de bordes lisos, indolora y con tendencia a la cronicidad (quiste de glndulas sebceas de la regin tarsal del prpado). El orzuelo (Figura 213) es la infeccin de un folculo piloso del borde palpebral; presenta la tetrada inflamatoria seguido de pstula y supuracin. El xantelasma (Figura 214) es una formacin amarillenta superficial, irregular, blanda, que asienta por lo general en el ngulo interno del ojo, constituida por un depsito de lpidos (hipercolesterolemia familiar, adultez). Se llama blefaritis a la inflamacin del borde libre de los prpados. Se denomina ojo en compota, al prpado edematizado en forma unilateral y de color morado (Figura 215) (traumatismo, inflamacin); si la hinchazn es violcea, fra e indolora y se acompaa de adenitis preauricular, debe descartarse infeccin chagsica (signo de Romaa). El edema palpebral bilateral responde por lo general a una enfermedad renal (Figura 42) (Figura 505) pero no deben descartarse otras causas (alergia,). Aparato lagrimal. La inflamacin del aparato lagrimal o dacriocistitis, presenta la tetrada inflamatoria en la zona correspondiente es decir en el borde interno del ojo. Referido a las lgrimas propiamente dicho, se llama epfora a la cada permanente de las mismas por las mejillas (obstruccin de los conductos lagrimales, mayor secrecin lagrimal, entropin, ectropin). En cuanto a la secrecin lagrimal puede estar aumentada (conjuntivitis, cuerpo extrao, neuralgia trigeminal); disminuida (lesin del nervio facial que involucre al de Wrisberg, deshidratacin, sndrome del ojo seco). Conjuntiva palpebral. Es uno de los sitios de eleccin para estudiar la anemia. Para ello, se hace abrir el ojo al paciente y con un dedo se desplaza hacia abajo el prpado inferior. (Figuras 216) (Figura 751). Su inflamacin, conjuntivitis palpebral, presenta

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la tetrada inflamatoria y a veces supuracin (conjuntivitis infecciosa) o una superficie granulosa (tracoma). Globos oculares. Los globos oculares pueden encontrarse ausentes ya sea en forma unilateral o bilateral (congnito, quirrgico, traumtico). El borde anterior del globo ocular es tangencial a una lnea que une ambas arcadas orbitarias (Figuras 217) (Figura 218) y puede mostrar desplazamientos hacia delante (exoftalma) en forma unilateral (tumores retroorbitarios, fstula arteriovenosa) (Figura 219), o bilateral (hipertiroidismo) (Figura 220); desplazamiento hacia adentro (enoftalmia) en distintas afecciones (caquexia, deshidratacin, ruptura del piso de la rbita, sndrome de Claude Bernard Horner) (Figura 769). El estrabismo o bizquera, es la desviacin del globo ocular en distinto sentido: hacia adentro o estrabismo convergente (parlisis del 6 par) (Figura 221); hacia fuera o estrabismo divergente (parlisis del 3er par) (Figura 222); hacia arriba o abajo, estrabismo vertical, por lesiones traumticas del piso de la rbita que en su cicatrizacin afectan algn msculo motor. La compresin digital suave de los globos oculares, primero uno y luego el otro, permite palpar normalmente una formacin renitente, indolora y que ejerce cierta presin al dedo explorador; la mayor dureza, resistencia y eventual dolor, hace presumir una hipertensin intraocular (glaucoma). Nunca se debe comprimir los dos globos a la vez por el franco peligro de desencadenar reflejos vagales que deriven en un paro cardaco. Cuando la tensin ocular es medida con aparatos, se considera que est aumentada con valores superiores a 20 mm Hg. Esclertica y conjuntiva bulbar. La esclertica es la zona blanca del ojo cubierta por conjuntiva; constituye el sitio de eleccin para estudiar una ictericia. La inflamacin conjuntival, conjuntivitis (Figura 223), se inicia habitualmente con una sensacin de cuerpo extrao intraocular (como una arenilla) para continuar con dolor quemante, enrojecimiento y secrecin desde serosa a purulenta que produce pegamiento de ambos prpados al despertarse. Como formacin particular est el pterigin (Figura 224), placa transparente triangular que proviene de la conjuntiva con vrtice hacia el centro de la crnea (idioptico). La presencia de la conjuntiva ocular muy enrojecida, (sndrome del ojo rojo), puede producirse por distintas causas (uvetis o conjuntivitis agudas, blefaritis, cuerpos extraos, hemorragia conjuntival, lceras de crnea, glaucoma) (Figura 225) con diferente implicancia para el paciente. Un dolor ocular muy intenso, acompaado de falta de secrecin lagrimal, severa disminucin de visin, midriasis y aumento de presin del globo ocular, se ven en la hipertensin intraocular (glaucoma) que debe solucionarse de urgencia por el riesgo de ceguera definitiva. Crnea. Est en el centro del globo ocular y se presenta como una saliencia lisa, transparente y brillante; a travs de ella se ve el iris, con un orificio central, la pupila. Su inflamacin se llama queratitis y presenta tambin otras alteraciones: opacificacin o despulimiento (lceras, proceso degenerativo); muy protruida o queratocono (congnito). Desde el punto de vista clnico general, se puede observar una circunferencia color blanca azulada que rodea la crnea (adultez, dislipemias, alcoholismo) o arco senil (Figura 226).

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Pupilas. Tienen forma circular, situacin central, dimetro de 2 4,5 mm, bordes netos. El tamao, vara en forma permanente con los cambios de luz (hippus fisiolgico) y lo regula el sistema neurovegetativo. Presenta diferentes alteraciones (Figura 590): miosis, menor de 2 mm (parlisis simptica o tambin estimulacin parasimptica); midriasis, mayor de 4,5 mm (Figura 227) (excitacin del simptico o lesin del parasimptico); anisocoria o tamaos diferentes entre ambas pupilas (Figura 228) (constitucional, midriasis unilateral por hematoma subdural). Si los bordes son irregulares se llama discoria. El estudio de la crnea permite tambin el estudio de diferentes reflejos (fotomotor, consensual, de acomodacin y convergencia); ver nervios culomotores en el captulo 29. Cristalino. Se ve a travs de la crnea y es transparente; su opacificacin se debe a cataratas (congnitas o adquiridas; uni o bilaterales) (Figura 229); estas ltimas son muy frecuentes en el adulto mayor. Iris. Es la zona que determina el color de los ojos que generalmente es igual para ambos ojos; la presencia de colores diferentes (heterocroma) es congnito y no patolgico. Puntos dolorosos. La regin orbitaria presenta el punto doloroso infraorbitario que se relaciona con afecciones que involucran al nervio trigmino en su rama maxilar superior (neuralgia del trigmino, sinusitis, procesos dentarios de arcada superior); se estudia comprimiendo el orificio infraorbitario (Figura 230) en forma similar a lo visto para el supraorbitario. Sentido de la visin. Lo referido a la visin (agudeza visual, visin de los colores) se estudia en captulo 29. Regiones genianas. Muestran alteraciones caractersticas: mayor desarrollo de los huesos (acromegalia) (Figuras 86) (Figura 739); desaparicin de la bolsa de Bichat, depsito graso del organismo ubicada por debajo de la arcada zigomtica, que marca un severo trastorno de la nutricin (caquexia) (Figura 89); eritema unilateral de distinto tamao, chapetn malar o signo de la cachetada, por reaccin vasomotora (neumopatas agudas del vrtice pulmonar correspondiente); lesin mculo-ppuloescamosa rojiza o violcea que toma el dorso de la nariz y regiones genianas respetando los surcos nasogenianos, en alas de mariposa (lupus eritematoso sistmico) (Figura 80). Regin nasal. La nariz presenta distintas alteraciones de su forma y tamao: grande o rinomegalia (constitucional, tumor, acromegalia); gran desarrollo glandular y vascular o rinofima (Figura 231); en el alcohlico la nariz se presenta enrojecida, tumefacta y presenta telangiectasias; nariz deprimida, en silla de montar, por el hundimiento de su base (sfilis) (Figura 232); asimtricas por fractura sea (boxeadores); pequea debido lesin del tabique membranoso o nariz de guanaco (leishmaniasis); pequea y afilada o facies de pjaro (esclerodermia) (Figura 88); ancha y chata (mixedema) (Figura 83) (Figura 743); presencia de una tumoracin ulcerada (cncer) (Figura 233). Respecto al color, puede estar alterado en diferentes situaciones (alcoholismo, inflamacin, lupus, esclerodermia, cloasma). El aleteo nasal es la dilatacin marcada y visible de

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las narinas con la inspiracin y se lo ve en presencia de una disnea importante. Se debe estudiar la permeabilidad de fosas nasales para lo que se obstruye con un dedo cada orifico por separado, sin hacer compresin (Figura 570) para no alterar la olfacin y se pide al paciente que respire. Pueden encontrarse obstrucciones permanentes y por lo general unilaterales (afecciones seas, mucosas) o transitorias y bilaterales (congestin mucosa). La afeccin ms frecuente de las vibrisas, es la formacin de fornculos por infeccin de los folculos pilosos; se caracterizan por la tetrada inflamatoria, acompaados de pstula. La inflamacin de la mucosa nasal se denomina rinitis y presenta obstruccin nasal, enrojecimiento de la superficie y secrecin. Eliminndose por narinas, es posible ver secreciones proveniente de las fosas nasales o de los senos paranasales con distintas caractersticas: mucosa, acuosa (alergia, virosis); ms espesa, coloracin amarillo verdosa, maloliente (infeccin bacteriana). La presencia de secrecin serosa o sanguinolenta posterior a un traumatismo de crneo, hace pensar en una fractura de la base craneal. La regin nasal sirve tambin para estudiar el sentido del olfato; ver captulo 29. Regiones auriculares. Se denomina macrotia a las orejas grandes; microtia a las pequeas; poliotia a la presencia de varias orejas chicas. El pabelln auricular presenta distintas alteraciones: ausencia, acompaada o no de agenesia del conducto auditivo externo (congnito, quirrgico traumtico); separacin marcada desde la zona de implantacin u orejas en asa (constitucional) (Figura 234); orejas en coliflor por la forma similar al vegetal debido a politraumatismos locales (boxeadores). En la gota, se tiene la presencia de tofos en el hlix y en el antihlix que son pequeas formaciones qusticas de pocos milmetros de dimetro, cubiertos por piel normal, indoloras, con un polvo blanco en su interior, el cido rico, que les da una consistencia caracterstica a la palpacin. Pueden encontrarse secreciones provenientes de infecciones del odo medio o interno o por la apertura de fornculos; una secrecin serosa o sanguinolenta posterior a traumatismo craneal, hace pensar en fractura de base de crneo. El lbulo de la oreja es un sitio de eleccin para el estudio de las cianosis en especial perifricas. El punto doloroso preauricular es positivo en las otitis y se lo obtiene con la compresin digital zonal (Figura 235). Otros hechos a estudiar con el examen fsico son el pulso auricular que se desarrolla en el captulo 25 y el sentido de la audicin que se ve en el captulo 29. Regin bucal. La inflamacin de toda la mucosa bucal se llama en general estomatitis; se reservan otros nombres para sus partes constitutivas aisladas. Se caracteriza por la tetrada inflamatoria acompaada de sialorrea, odinofagia, dificultad para hablar, hipoageusia, halitosis. En presencia de mayor virulencia, se van agregando progresivamente placas blanca grisceas purulentas con formacin posterior o no de seudomembranas, ulceraciones con o sin eliminacin de sustancia maloliente, presencia de tejido necrosado (noma). En la regin bucal es posible encontrar vesculas, erosiones, lceras, tumores (benignos o malignos) y fstulas correspondientes a diferentes afecciones.

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Secrecin salival. La cantidad de saliva puede encontrarse normal, aumentada o disminuida. El aumento, se llama sialorrea, ptialismo o tialismo (esencial, alimentos, apetito, afecciones bucales o esofgicas, embarazo); la saliva se escurre de la boca en forma espontnea (babeo) o provocada (salivacin). La disminucin, aptialismo o asialia tiene variados orgenes (emociones, afecciones parotdeas, deshidratacin, uso de anticolinrgicos). Labios. Constituyen un sitio de eleccin para estudiar la cianosis y el grado de hidratacin (labios secos en la deshidratacin). La inflamacin se llama queilitis y su induracin con o sin ulceracin, queilosis (senectud). Segn el grado de separacin entre ambos labios, se encuentran diferentes variantes: boca abierta en forma permanente (obstruccin nasal, idiocia, estados agnicos, macroglosia mixedematosa); boca cerrada con dificultad para la apertura (histeria, esclerodermia, ttanos). La alteracin ms notoria de la forma, es el labio leporino, donde el labio superior se encuentra hendido en forma uni o bilateral (Figura 236). Puede acompaarse de fisura palatina que consiste en una brecha del paladar que toma inclusive orofaringe (Figura 237); los trastornos en la fonacin y/o respiracin estn en relacin con la extensin del proceso. El aumento de tamao de los labios se llama macroqueilia (artificiales por cirugas correctoras, constitucional, edema general o regional, inflamacin, tumoraciones, mixedema) (Figura 83) (Figura743). Existen algunas lesiones frecuentes en los labios de distinta estirpe: herpes constituido por vesculas dolorosas que se rompen y forman costras; leucoplasia que es una ppula plana, blanca, blanda e indolora asentando por lo general en el labio inferior (grandes fumadores); chancro sifiltico, erosin dura, indolora y persistente acompaada de adenopata no dolorosa; lceras pequeas con fondo blanco, muy dolorosas e hiperemia circundante (aftas); quiste de retencin mucosa o mucocele, tumoracin pequea, traslcida, redondeada, de bordes lisos e indolora; boqueras o ragadas (Figura 238) que son fisuras de los ngulos de la boca (monilias, drenaje de saliva por mala dentadura); mculas negras en la mucosa labial (Addison) (Figura 747); ulceraciones con costras de caractersticas serosanguinolentas (sndrome urmico) (Figura 711); lesiones vasculares(vrices o hemangiomas); lcera indolora, persistente, con base indurada y adenopata satlite dura e indolora (fumadores). Dientes. Son normalmente veinticuatro piezas dentarias, con distintas alteraciones del nmero: ausencia total de dientes y muelas (anodoncia) o disminucin (extracciones, congnito); aumento (dientes supernumerarios). La implantacin de los dientes que en forma normal es recta, puede presentar distintas desviaciones. La forma se afecta por distrofias congnitas o adquiridas generalmente sifilticas. En cuanto a la situacin, es posible encontrar piezas dentarias por fuera de las arcadas. El tamao de los dientes tambin puede variar: disminucin o microdontismo (constitucional, les) aumento o macrodontismo (constitucional). Los cambios en la coloracin deben ser tenidos en cuenta e investigados (mala higiene, exceso de flor en las aguas, arsenicismo). La afeccin ms frecuente y que debe investigar el mdico generalista, son las caries (Figura 239) porque constituyen importantes focos spticos. Se trata de una alteracin de la consistencia del esmalte, apareciendo una cavidad de tamao variable que a veces involucra a toda la pieza, bordes irregulares y fondo oscuro; suele

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acompaarse de dolor, secrecin maloliente que produce halitosis y gusto desagradable. La presencia de movilidad en los dientes es un hecho anormal (enfermedades de las encas). Se conoce con el nombre de sarro, a una sustancia semislida, pardusca, removible con facilidad, que se encuentra en la lnea gngivodental como producto de la acumulacin de sales dentarias y microorganismos (mala higiene de los dientes). La presencia de sarro es una fuente importante de entrada de microorganismos. Encas. Pueden estar retradas o por el contrario hipertrficas cubriendo en mayor extensin al diente (pubertad, embarazo, leucemia). Se llama gingivitis (Figura 240) a la inflamacin de las encas que cursa con o sin secrecin y/o ulceraciones; a veces presenta supuracin localizada mnima, espontnea o a la presin. La periodontitis o piorrea alveolar es una infeccin ms profunda con aflojamiento y posterior cada de las piezas dentarias; son un importante foco sptico. No es infrecuente encontrar encas sangrantes o gingivorragia (dficit vitamina C, coagulopatas, periodontosis). Se pueden observar mculas por lo general lineales de color gris o negro que corresponden a diferentes causas (piel negra, intoxicacin plmbica o por bismuto, Addison) (Figura 747). Se da el nombre inespecfico de pulis a todo tumor que asiente en las encas. Lengua. Es un sitio de eleccin para estudiar el estado de hidratacin general a travs de la inspeccin y palpacin de la humedad de su superficie (Figuras 112) (Figura 113); no es de utilidad si el paciente respira por la boca (obstruccin nasal). Respecto a la disminucin de la humedad, se encuentra lengua seca (deshidratacin) o la llamada lengua de loro que es seca y saburral (tifoidea, caquexia) (Figura 241). La dificultad para propulsarla hacia el exterior, se denomina anquiloglosia (frenillo corto, cncer de lengua con adherencias vecinas). Su inflamacin, glositis, caracterizada por la tetrada inflamatoria, tiene distintas causas (medicamentosas, infecciosas, carenciales). Segn la morfologa, se distinguen diversos tipos: lisa por ausencia de papilas (deficiencias de vitamina B12 o hierro); pilosa o vellosa por presentar papilas alargadas de color negro (tabaquismo); escrotal cuando est surcada por fisuras (avitaminosis B, congnita no patolgica); geogrfica, donde alternan zonas normales con otras fisuradas rojas (idioptica benigna) (Figura 242). En los fumadores no es raro encontrar placas aplanadas y blanquecinas (leucoplasia) adherida a su superficie. El tamao aumentado se llama macroglosia (mixedema, edema regional, tumores). Un hecho habitual es encontrar la lengua saburral (Figura 243) donde se ve una capa blanquecina cubriendo la superficie lingual y que est formada por clulas de descamacin epitelial que no han sido arrastradas por disminucin o falta del bolo alimenticio (inapetencia o anorexia); no se debe confundir con el muguet que se trata de una delgada costra blanquecina adherida a la superficie (candidiasis). La regin ventral de la lengua tambin puede presentar lesiones: vrices de las venas linguales sin mayor importancia; heridas del frenillo (tos convulsa, frenillo corto); cicatrices por mordedura epilpticos); lceras pequeas, blanquecinas, en nmero variable, muy dolorosas, con la base roja, asentando por lo general en los bordes de la lengua (aftas); vesculas (herpes) (Figura 244). El estudio de la motilidad a cargo del 12 par craneal,

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sensibilidad (9 par) y gusto (7 y 9 pares) se estudian en el captulo 29. Paladar. Es sitio de eleccin para estudiar una ictericia (Figura 245). Presenta alteraciones tpicas: deprimido u ojival que es una excavacin del paladar seo (hereditario, obstruccin nasal, heredoles); hendido con o sin labio leporino (Figura 236) (Figura 237). La voz nasal hace sospechar una fstula con la cavidad nasal. Piso de la boca. Presenta la desembocadura de las glndulas salivares: el conducto de Wharton (submaxilar) al lado del frenillo de la lengua y cerca de la desembocadura de las sublinguales; conducto de Stenon (partida) a la altura del 2 molar superior. La glndula submaxilar est en la fosa del mismo nombre por dentro de la rama horizontal de la mandbula. Normalmente no se la ve con la inspeccin; en casos patolgicos (tumoraciones benignas o malignas) se puede observar su saliencia. Para su palpacin que se realiza por lo general en forma simultnea bilateral, se utilizan los pulpejos de los dedos ndice, medio y anular que se deslizan en forma horizontal y vertical suavemente sobre la superficie glandular (Figura 246). Esta palpacin permite estudiar semiolgicamente distintos hechos: forma alargada, consistencia glandular, superficie lisa, movimiento manual mnimo, bordes indefinidos, algo dolorosa a la palpacin. Cuando se torna ms grande, puede responder a distintas patologas en especial a un tumor glandular (Figura 247) ya sea benigno (pocos cambios de la semiologa normal) o maligno (duro leoso, superficie y bordes irregular, adherido a planos profundos y superficiales, indoloro). La presencia de un absceso dar la palpacin de una tumoracin exquisitamente dolorosa, de dureza variable (renitente, blanda) segn el perodo en que se encuentre la afeccin, piel caliente si hay tendencia a evacuarse al exterior. La glndula sublingual se encuentra entre la base de la lengua y el piso de la boca. Su estudio en cuanto a inspeccin, palpacin y alteraciones, es similar a lo visto para la glndula submaxilar. En los conductos de las glndulas pueden verse abultamientos: blanquecino, duro (litiasis o clculo); traslcido, renitente debido a su contenido mucoso (rnula o dilatacin por litiasis). El piso de la boca puede presentar procesos inflamatorios o infecciosos de variada etiologa: flemn que se presenta en forma aguda, con edema generalizado tomando toda la mucosa que se encuentra enrojecida y dolorosa acompaada de sntomas y signos generales (sndrome febril) y locales (dificultad para la deglucin, trismus). Mucosa yugal. La cara interna de las mejillas se afecta por distintas patologas que afectan a toda la boca: mculo-ppulas color blanquecinas (leucoplasia) (Figura 248); erosiones y lceras producidas por los dientes o prtesis en mal estado; tumoraciones benignas o malignas (Figura 249). La zona del conducto de Stenon puede mostrar las alteraciones vistas anteriormente (litiasis, rnula). Regin mentoniana. Permite estudiar los puntos dolorosos mentonianos o tambin llamados maxilares inferiores y que se encuentran situados a ambos lados de la lnea media en la depresin determinada por la salida del nervio maxilar inferior; se investigan con la compresin digital zonal (Figura 250); son normalmente indoloros y se tornan positivos, es decir dolorosos, en las afecciones de la rama maxilar inferior del nervio trigmino (procesos dentarios de la arcada inferior). El estudio del reflejo mentoniano, se ve en el captulo 29 (nervio trigmino).

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IMGENES CORRESPONDIENTES
Figura 42

Regresar al texto Figura 80

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Figura 81

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Figura 82

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Figura 83

Regresar al primer texto Regresar al segundo texto

Figura 86

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Figura 112

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Figura 240

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Figura 505

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Figura 711

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Figura 739

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Figura 747

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