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Ana Maria Serra - Ins titut o de Terapia Cognitiva So Paulo-SP

Objetivo: aprimorar os conhecimentos de estudantes Elaborao: Ana Maria Serra, PhD.


ITC Instituto de Terapia Cognitiva, So Paulo-SP

e profissionais da Psicologia sobre a Terapia Cognitiva.

Coordenao: Claudia Stella, Psicloga Clnica,


Doutora em Educao, Docente em Psicologia e Editora da revista Psicologia Brasil.

Mdulos: oito mdulos que sero publicados em


revistas seqenciais.

Contedo dos mdulos:


1 Introduo Terapia Cognitiva 2 Conceitos e preconceitos sobre Terapia Cognitiva 3 Terapia Cognitiva e Interveno em Crise Terapia Cognitiva e Depresso Terapia Cognitiva e Suicdio 4 Terapia Cognitiva e Transtornos de Ansiedade Tpicos especiais em Terapia Cognitiva aplicada aos Transtornos de Ansiedade, TOC (Transtorno ObssessivoCompulsivo), Fobias, Transtorno de Pnico, TEPT (Transtorno de Estresse Ps-Traumtico), Ansiedade Associada Sade 5 Terapia Cognitiva e Dependncia Qumica Terapia Cognitiva e Transtornos Alimentares Terapia Cognitiva nas Organizaes 6 Terapia Cognitiva com Casais e Famlias Terapia Cognitiva com Crianas e Adolescentes Terapia Cognitiva e Preveno de Depresso em Crianas e Adolescentes 7 Terapia Cognitiva e Transtornos de Personalidade Terapia Cognitiva e Esquizofrenia Terapia Cognitiva e Transtorno Bipolar 8 Resistncia em Terapia Cognitiva Terapia Cognitiva com pacientes difceis A aliana teraputica em Terapia Cognitiva Questes relacionadas a treinamento em Terapia Cognitva

resistncia pacientes difceis aliana teraputica questes relacionadas a treinamento

8
m d u l o

SUPERANDO A RESISTNCIA EM TERAPIA COGNITIVA


Robert L. Leahy, Ph.D. American Institute for Cognitive Therapy, NYC, EUA President, IACP-International Association for Cognitive Psychotherapy
Os terapeutas cognitivos so freqentemente criticados por no lidar adequadamente com a relao transferencial e com a resistncia do paciente mudana. Comecei a reconhecer que muitos pacientes no respondiam s tcnicas da TC que eu estava usando e, na verdade, alguns desses pacientes respondiam com raiva. Ento, comecei a pensar: talvez eu devesse ouvir os crticos da TC e reconhecer que realmente h alguma coisa relativa resistncia ocorrendo. Comecei a escrever um livro, Superando Resistncia em Terapia Cognitiva; e, ironicamente, vi-me procrastinando a produo do livro! Eu estava resistindo a escrever um livro sobre resistncia! De qualquer forma, o livro foi publicado em 2001 e, desde ento, venho escrevendo sobre resistncia, transferncia, contra-transferncia, esquemas emocionais e questes de personalidade. Finalmente, superei minha prpria resistncia! No aderncia, resistncia ou falta de progresso em terapia podem ser compreendidos, at certo ponto, como resultado de estratgias que o paciente usa e papis que ele desempenha a fim de reforar seus esquemas pessoais e evitar maiores perdas. A pressuposio neste caso de que o paciente est tentando proteger-se de maiores perdas e est buscando alguma reao (por exemplo, validao, legitimidade, sano moral) de parte do terapeuta. Vejo a resistncia como envolvendo vrias dimenses h mais de uma razo para as pessoas resistirem. Vejamos algumas das dimenses da resistncia: 1 Resistncia de validao O paciente encalha em sua demanda de que voc focalize exclusivamente a validao de sua angstia. Ele pode perceber sugestes para ao ou pensamento alternativo como invalidaes: voc no compreende o quanto eu me sinto mal. A suposta falha em validlo levar a um aumento nas queixas e no sofrimento, at que a validao seja alcanada. Alm disso, pacientes podem ter regras nicas e auto-sabotadoras para a validao

como, por exemplo, voc somente poder me validar concordando comigo em que no h esperana para meu caso. Conflitos potenciais entre o terapeuta e o paciente podem surgir quando o terapeuta orienta suas aes em direo execuo de tarefas e v a validao como interferncia com importantes metas teraputicas. O terapeuta pode abordar essas preocupaes, reconhecendo a necessidade de validar a angstia e encorajar a mudana e que o paciente pode estar usando estratgias derrotistas a fim de ensejar a validao. Se voc no validar a resistncia de validao, a terapia fracassar. 2 Resistncia de vitimizao Neste caso, o paciente acredita que sua identidade definida apenas se ele se fizer de vtima e que no h nada que ele possa fazer para mudar, porque no causou seus problemas. A pessoa que encalha neste papel ter regras especficas a respeito de como a mudana poder ser alcanada assim que eu poderei melhorar. Tentativas para encorajar o paciente a seguir adiante, em direo mudana individual, somente o levaro a ver o terapeuta como mais um vitimizador maligno. Intervenes teis incluem reconhecer a legitimidade das queixas do paciente de que ele uma vtima mas de que ele tambm pode se fortalecer atravs do foco em metas pessoais e ativao de recursos disponveis. 3 Resistncia moral Nesta situao, o paciente acredita que a mudana incorreria no risco de violar seus prprios padres morais ou ticos. Isto especialmente verdadeiro no caso de pacientes obsessivo-compulsivos, os quais acreditam que seu senso aumentado de responsabilidade e receio de cometer um erro baseado em um cdigo moral. Dessa forma, o terapeuta que encoraja o paciente a abandonar padres exigentes de perfeio pode ser visto como facilitador de qualidades irresponsveis e repreensveis no paciente. Enquanto reconhecendo que h deveres legtimos que orientam o comportamento, o terapeuta pode ajudar o paciente a reconhecer que seus deveres absolutos e perfeccionistas violam um cdigo moral universal, que visa a fortalecer a dignidade humana e garantir a justia. Dessa forma, o terapeuta no necessita rejeitar a resistncia moral mas, ao contrrio, ele pode reafirmar um cdigo moral mais racional e razovel e que reconhea as diferenas e necessidades humanas.

4 Resistncia esquemtica Neste caso, os esquemas pessoais do paciente (por exemplo, incapaz, abandonado, especial) limitam a mudana teraputica, desde que ele tenha uma tendncia a ver o passado, o presente e o futuro como evidncias de que seus esquemas pessoais so vlidos. Neste caso, o terapeuta pode utilizar tcnicas para modificar esquemas persistentes, como examinar a origem dos esquemas, explorar esquemas alternativos mais adaptativos e experimentar agir de forma contrria ao esquema. 5 Compromisso com o self Todos queremos acreditar que h alguma previsibilidade na vida uma das razes pelas quais os esquemas tm uma natureza conservadora. Uma forma particular de compromisso com o self, da perspectiva da resistncia, refere-se insistncia em justificar decises passadas que fracassaram um processo conhecido como custo irrecupervel. Neste caso, o paciente argumenta que ele no pode abandonar uma seqncia de maus acontecimentos porque investiu muito nele (em seu fracasso!). Como o terapeuta no necessita justificar erros passados, pode lhe ser difcil compreender como para o paciente abandonar um compromisso anterior consigo mesmo, mas que demonstrou significar unicamente um custo irrecupervel. Intervenes para modificar um comprometimento com uma situao que j implicou em um alto custo, mas sem retorno, incluem considerar a rejeio do comprometimento anterior como uma oportunidade para novos ganhos, afastar-se desse comprometimento atravs da explorao de conselhos que ofereceria a um amigo em situao semelhante, e considerar se ele prprio aceitaria o mesmo comprometimento caso tivesse que comear tudo novamente. 6 Averso a riscos Indivduos resistentes freqentemente se envolvem em estratgias para evitar riscos no processo de tomada de decises. Estas estratgias incluem altas demandas de informao, foco seletivo na probabilidade e magnitude de potenciais resultados negativos, alta nfase em lamentao, e atribuio de baixo valor ou estimativa de baixa probabilidade a eventos de utilidade positiva: eu realmente necessito saber mais, porque muito provavelmente seria realmente terrvel se as coisas no dessem certo e, ento, eu me culparia. E, por qu? Quanto eu efetivamente apreciaria se as coisas ocorressem da forma como voc

sugere?. Indivduos que usam estratgias que refletem averso a riscos tm maior tendncia depresso, ansiedade, preocupao excessiva, dependncia e personalidades evitativa ou borderline. Estes indivduos utilizam estratgias de busca de segurana, espera, interrupo repentina de uma ao, desistncia antes de se verem em risco, e a desvalorizao de mudanas positivas, a fim de evitar que suas expectativas saiam fora de controle. O terapeuta e o paciente podem ter conflitos quando as sugestes do terapeuta relativas ativao e mudana comportamentais forem vistas como apresentando riscos inaceitveis ao paciente, o qual acredita que j acumulou perdas suficientes. As intervenes incluem avaliao de formas alternativas e mais flexveis de calcular, de forma razovel, riscos e oportunidades para mudanas, e de evitar a interrupo prematura de uma ao ou a desistncia prematura. 7 Auto-incapacitao Alguns pacientes vm para a terapia com habilidades para serem bem-sucedidos, mas com uma histria de comportamento limitado e de auto-sabotagem. Rotulados de masoquistas ou derrotistas, esses pacientes ou abertamente resistem a tentativas de mudana, ou fazem esforos fracos que resultam em fracasso. Em alguns casos, essa estratgia pode refletir uma tentativa de esquivar-se de ser avaliado em seu melhor desempenho. melhor fracassar como resultado de um esforo limitado desde que sempre se pode argumentar que no me importava tanto ou eu no tentei de verdade preservando dessa forma um pouco da autoestima, com base no que ele poderia realmente fazer sob condies ideais. O terapeuta pode ajudar o paciente a examinar seus padres de auto-incapacitao atravs da avaliao de suas idias globais e constrangedoras sobre fracasso, e ainda ajudar o paciente a fazer um progresso gradual a fim de evitar que ele sinta que est indo rpido demais. 8 Esquemas emocionais Em anos recentes, vimos nos concentrando em como as idias dos pacientes a respeito de suas emoes interferem com a mudana clnica. Por exemplo, algumas pessoas temem emoes intensas acreditando que perdero o controle sobre as emoes, ou que elas podero sobrepujlos ou que duraro para sempre. Outros se sentem confusos ou constrangidos sobre seus

sentimentos e ainda outros acreditam que esto ss com seus sentimentos. Observamos que til encorajar pacientes a ver emoes (at mesmo as mais dolorosas) como um sinal de vitalidade e uma fonte de informao sobre suas necessidades. Explorar as crenas sobre emoes tambm tem se mostrado til em superar as resistncias baseadas em validao e vitimizao e em mudar esquemas maladaptativos sobre si e sobre outros. A concluso a que chego que a explorao da resistncia pode conduzir a um senso mais significativo, mais existencial a respeito da mudana no indivduo. De fato, como terapeutas cognitivos, podemos aprender das idias psicanalticas sobre resistncia mas sugiro que podemos ser capazes de fazer at mais em direo superao desses fatores, que representam obstculos ao progresso psicoterpico.

difcil e apresentaremos algumas idias sobre como terapeutas cognitivos podem encontrar maneiras para se manter colaborativos e esperanosos, e produzir resultados construtivos.

Quais so as caractersticas de Casos difceis?


1 O paciente apresenta co-morbidade. Por exemplo, uma paciente pode estar fazendo progresso em direo ao alvio de sua depresso; mas ento ela experiencia uma exacerbao de seu abuso de lcool, ponto em que ela no comparece a algumas sesses. Em casa, a famlia da paciente est furiosa e ela se sente envergonhada e sem valor. A paciente no deseja encarar seu terapeuta, e acredita que nada a pode ajudar, mesmo diante de evidncias anteriores de que sua depresso poderia melhorar. 2 O paciente est correndo alto risco de violncia contra si ou outros. Por exemplo, um paciente cronicamente suicida e furioso ameaa ferir-se todas as vezes que o terapeuta tenta estabelecer limites apropriados ou sugere intervenes adicionais. O terapeuta freqentemente obrigado a tomar decises ticas difceis, com base nos princpios de gerenciamento de crises. O terapeuta experimenta um alto nvel de estresse no trabalho com esse paciente, e freqentemente tem dificuldade com os procedimentos habituais de TC. 3 O paciente responde subotimamente empatia do terapeuta. Por exemplo, o paciente no parece ter uma reao positiva s tentativas do terapeuta de oferecer apoio, empatia acurada e/ou usar apropriadamente o humor. Ele permanece quieto, estico e passivo, e no parece vincular-se ao terapeuta, independentemente do que este faa para ser til e atencioso. 4 O paciente no tem as habilidades para uma atuao colaborativa (por exemplo, no faz as tarefas entre sesses). Por exemplo, o paciente mantm crenas falhas sobre o processo teraputico e no est disposto a modificar tais crenas. Crenas disfuncionais incluem meu terapeuta deveria fazer todo o trabalho para me consertar (portanto, no h necessidade de que eu faa trabalho algum), todas as sesses deveriam me fazer sentir-me melhor. 5 As vulnerabilidades psicolgicas do terapeuta so expostas por um determinado caso. Por exemplo, as prprias lembranas angustiantes ou

Sugesto de Leitura:
LEAHY, R.L. (2001) Overcoming Resistance in Cognitive Therapy. Guilford: New York.

TERAPIA COGNITIVA COM CASOS DIFCEIS


Cory F. Newman, Ph.D., University of Pennsylvania School of Medicine Traduo: Ana Maria Serra, PhD
Claramente, alguns transtornos so mais difceis de tratar do que outros. Em conseqncia, h uma necessidade hoje de se utilizar os melhores mtodos da prtica da TC a fim de atacar os casos mais desafiantes. Isto requer que o terapeuta seja diligente de vrias formas, incluindo: 1) que faa uma avaliao completa (diagnstica e conceitual) do caso e continuamente atualize essa avaliao, medida que novos dados se fazem disponveis; 2) que demonstre calor humano e aceitao, dentro do enquadre de uma relao teraputica diretiva; 3) que seja um inabalvel solucionador de problemas; 4) que utilize, de forma transparente, conhecimentos sobre comportamento humano em geral e sobre tcnicas da TC em particular; e 5) que seja psicologicamente resiliente diante de cenrios clnicos adversos, como, por exemplo, quando um paciente ameaa suicidar-se ou expressa hostilidade contra o terapeuta. Nesta breve reviso, examinaremos as caractersticas de um caso

questes psicolgicas do terapeuta so ativadas pela histria de vida e/ou por caractersticas pessoais do paciente. Isto dificulta que o terapeuta permanea adequadamente objetivo, e o coloca em risco de altos nveis de estresse e erros na tomada de decises clnicas apropriadas. 6 O paciente freqentemente experiencia um esquema de antagonismo. Por exemplo, um paciente demonstra esquemas de dependncia e desconfiana. Qualquer um desses esquemas individualmente representa um problema significativo em terapia, mas juntos eles so extremamente prejudiciais e podem colocar o paciente e o terapeuta em uma situao difcil. O paciente angustia-se por se sentir prximo e envolvido com o terapeuta (porque na realidade no consegue confiar nele); mas tambm se sente disfrico ao acreditar que tem de manter distncia do terapeuta a fim de sentir-se seguro (porque na realidade necessita que seu terapeuta cuide dele). Esta uma tpica situao em que se diz que o terapeuta estar em dificuldades fazendo ou no fazendo o que o paciente solicita.

2 A segurana do paciente e os comportamentos que interferem com a terapia so as prioridades mximas para a agenda. Manter uma hierarquia de importncia dos tpicos teraputicos de grande ajuda, a fim de que os terapeutas possam se manter focados e eficazes, mesmo quando os pacientes se apresentam de uma forma catica, confusa e at perigosa. Vrios autores concordam em que a mais alta prioridade da terapia a segurana do paciente e de outras pessoas, como, por exemplo, quando a ideao suicida ou homicida est presente. Todos os demais tpicos que o paciente deseja discutir devem ser adiados, at que o perigo agudo seja suficientemente controlado. Uma forma atravs da qual os terapeutas podem fazer com que os pontos fortes dos mtodos da terapia cognitiva possam dar conta das demandas dos itens de alta prioridade continuar a examinar as crenas e esquemas que os pacientes mantm, pertinentes a suas tendncias suicidas ou homicidas e a suas dificuldades para engajar-se terapia. 3 No expresse desesperana ou raiva em relao ao paciente. Terapeutas so humanos e algumas vezes sentem-se frustrados com a falta de colaborao de seus pacientes, suas altas demandas, as crises repetidas e os comentrios provocativos (por exemplo, voc exatamente igual s outras fraudes em sua rea, que no se preocupam de verdade com os seus pacientes!). s vezes, terapeutas sentem como se houvessem atingido seu limite em tolerar tal comportamento e correm o risco de fazer afirmaes contraproducentes. Este o momento em que as habilidades interpessoais do terapeuta so seriamente testadas. Se o terapeuta for capaz de se manter calmo e continuar a comunicar ao paciente sua disposio para ajud-lo, isso poder resultar em um avano no processo de tratamento. 4 Utilize mtodos psico-educacionais e solicite feedback. Terapeutas cognitivos valorizam a arte de ensinar, medida que tentam treinar seus pacientes para o uso de uma variedade de habilidades de auto-ajuda e para a compreenso de princpios importantes de funo e disfuno psicolgica (por exemplo, explicando o fenmeno dos esquemas, e como reconhec-los quando eles causam erros de julgamento e angstia emocional). Mesmo quando os pacientes so lentos em apreender o modelo cognitivo, e/ou mostram-se relutantes em praticar as tcnicas, o terapeuta cognitivo continua tentando ensinar aos pacientes

Como terapeutas eficazes podem utilizar a TC para casos difceis?


H vrias publicaes que examinam essa questo em profundidade. Considerando os objetivos deste mdulo, vamos simplesmente tocar em alguns dos princpios de orientao bsicos que os terapeutas cognitivos podem seguir, a fim de estar mais bem preparados para os casos mais difceis. 1 Qualquer problema no tratamento fornece dados teis. Algumas vezes, terapeutas se sentem desencorajados quando seus pacientes no respondem bem terapia, como, por exemplo, quando eles continuamente contradizem ou menosprezam as observaes e sugestes clnicas do terapeuta, e se recusam a se engajar em tcnicas potencialmente teis, como role plays. Embora esse comportamento dos pacientes represente um impedimento ao progresso clnico, ele tambm fornece informaes importantes para o terapeuta, que o auxiliar a obter uma melhor compreenso sobre os problemas do paciente. Ao invs de tentar forar o paciente a aceitar as intervenes (e dessa forma arriscar uma disputa por poder), terapeutas cognitivos podem refletir sobre as dificuldades que esto encontrando, conceituar o problema e talvez discutir abertamente o problema com o paciente.

toda a informao til que eles puderem reter para uso no presente e no futuro. Alm disso, importante pedir feedback aos pacientes, sobre suas reaes emocionais sesso de terapia e sobre a reteno dos pontos educacionais importantes aprendidos durante a sesso. Essa constitui uma maneira emptica de dar sustentao ao processo educacional, mesmo quando os pacientes expressam dvidas sobre o quanto eles sero capazes de aprender. 5 Esteja alerta aos seus prprios pensamentos automticos e formule boas respostas racionais, a fim de permanecer profissional e objetivo. Terapeutas cognitivos, que so adeptos da aplicao do modelo teraputico a si prprios, estaro melhor posicionados para atender casos difceis. Esses terapeutas estaro conscientes de seus prprios pensamentos problemticos (por exemplo, aqueles que causam raiva e desesperana) e, assim, estaro capacitados a engajar-se em auto-intervenes silenciosas a fim de permanecer focados, ativos e colaborativos diante de pacientes desafiadores. Alm disso, esses terapeutas servem como excelentes modelos para seus pacientes, pois sero objetivos, profissionais em sua postura e determinados a serem bem-sucedidos. 6 Voc no est s! Consulte um supervisor ou colega. Alguns terapeutas se esquecem de que no necessitam sempre tratar seus pacientes sozinhos. As opes incluem: consultar um supervisor; discutir casos em um grupo de profissionais; utilizar um co-terapeuta e/ou comunicar-se com outro clnico que esteja gerenciando um outro aspecto do caso (por exemplo, quando um psiclogo e um psiquiatra trabalham em conjunto para oferecer ao mesmo paciente terapia cognitiva e farmacoterapia). Pedir ajuda a um par sobre um caso difcil no deve constranger o terapeuta. Na realidade, til, apropriado e necessrio em muitas ocasies.

Tornando-nos Especficos em Relao a Fatores No Especficos: O PAPEL DA ALIANA TERAPUTICA EM TERAPIA COGNITIVA
Katherine P. Eisen, Ph.D. and David D. Burns, M.D. Stanford University Medical Center Department of Psychiatry and Behavioral Sciences

Introduo
Terapeutas humanistas e psicodinmicos sempre enfatizaram o papel da relao teraputica. Entretanto, a ateno devotada Aliana Teraputica (AT) tem sido relativamente inconsistente entre praticantes da Terapia Cognitiva (TC). Alguns investigadores pensam sobre a AT como um entre vrios fatores noespecficos, e pouco esforo tem sido feito com o fim de operacionalizar o termo ou identificar suas caractersticas definidoras. Devido a um volume crescente de literatura enfatizando a importncia da AT, faz-se necessrio disponibilizar a profissionais clnicos os mtodos prticos para avaliar a AT, bem como estratgias efetivas para a construo de uma AT mais positiva com seus clientes.

AT e Resultados Teraputicos
Historicamente, Carl Rogers foi o principal proponente da importncia da AT. Na realidade, Rogers, em 1957, argumentou que a comunicao pelo terapeuta da compreenso emptica e do afeto positivo incondicional reflete as condies necessrias e suficientes para a mudana teraputica. Pesquisadores recentes sugerem que os fatores no especficos, como, por exemplo, a AT, podem ser at mais importantes do que as tcnicas especficas de cada forma de terapia, embora nem todos os pesquisadores concordem a esse respeito. Beck adotou uma posio mais intermediria. Ele prope que uma boa relao teraputica uma condio necessria em TC, embora no suficiente, para a mudana teraputica. Um volume crescente de literatura oferece apoio a essa perspectiva. Utilizando tcnicas estatsticas, Burns e Nolen-Hoeksema encontraram um efeito causal moderado da empatia teraputica sobre a melhora teraputica na depresso. Esses investigadores tambm relataram que a observncia das tarefas entre sesses em TC exerce um grande efeito adicional sobre a melhora clnica e que pode ser separado dos efeitos da empatia. Em outras palavras, embora a AT seja

Sugestes de Leitura:
BECK, A. T., Freeman, A., & Davis, D. D. (2005). Terapia Cognitiva dos Transtornos de Personalidade, Porto Alegre: ArtMed. BECK, J. S. (2006). Terapia Cognitiva para Desafios Clnicos: O que fazer quando o bsico no funciona. Porto Alegre: ArtMed.

importante, as tcnicas especficas empregadas por terapeutas cognitivos podem ter um efeito ainda mais forte sobre o progresso clnico. TC difere das terapias psicodinmicas em termos do foco em uma ampla variedade de tcnicas que objetivam ajudar clientes a modificar seus pensamentos negativos e comportamentos disfuncionais que perpetuam a angstia emocional. Terapeutas cognitivos colocam menor nfase na relao teraputica do que o fazem os terapeutas psicodinmicos ou psicanaliticamente orientados, sendo que o papel do terapeuta tende a ser mais colaborativo, ativo, focalizado no presente e orientado a metas. Entretanto, a literatura sugere que os terapeutas cognitivos estabelecem relacionamentos que so pelo menos to fortes quanto terapeutas de orientaes distintas.

tratamento e seu comprometimento com a execuo das tarefas entre sesses, bem como qualquer sentimento negativo que possa emergir durante a sesso. Os pacientes podem completar essas escalas na sala de espera aps o fim da sesso e deixar o formulrio para ser revisado pelo terapeuta. Os pacientes tambm podem completar instrumentos curtos de avaliao de depresso, tendncias suicidas, ansiedade e raiva no incio e no final de cada sesso. Essas escalas fornecem aos terapeutas um feedback imediato e acurado sobre qualquer ruptura potencial na aliana, bem como a respeito da eficcia de cada sesso. Alguns terapeutas relutam em usar esses instrumentos, devido a preocupaes de que seus pacientes no sero honestos ao preencher essas escalas e que diro aos terapeutas simplesmente o que eles querem ouvir. A experincia clnica, porm, no fundamenta tais preocupaes. As escalas so muito sensveis at as menores rupturas na AT, e a maioria dos terapeutas recebe avaliaes baixas da maioria de seus pacientes quando utilizam esses instrumentos pela primeira vez. Isto pode causar surpresa e angstia aos terapeutas. O verdadeiro problema com esses instrumentos parece ser o fato de que os pacientes dizem a seus terapeutas o que estes no querem ouvir! Felizmente, os terapeutas que utilizam regularmente essas escalas e treinam os procedimentos de treinamento da empatia descritos abaixo, habitualmente experienciam rpida melhora em seus escores de empatia, em conjunto com aumentos substanciais, muitas vezes, dramticos, em sua eficcia teraputica.

Avaliao da AT
Ao mesmo tempo em que se observa ampla concordncia a respeito da proposio de que uma AT positiva pode facilitar a melhora clnica, poucos investigadores desenvolveram programas de treinamento destinados a ajudar terapeutas a sistematicamente monitorar e aperfeioar a aliana. Diversos instrumentos foram desenvolvidos para medir a AT, mas h pouco acordo em relao a qual escala de avaliao seria considerada o padro de ouro. Os instrumentos que avaliam a aliana variam em termos de perspectiva, contedo e alternativas de resposta. Por exemplo, a AT pode ser avaliada por clientes, terapeutas ou observadores independentes. As avaliaes por clientes so mais fortemente relacionadas aos resultados teraputicos do que as avaliaes conduzidas pelos terapeutas ou observadores externos. Na realidade, as avaliaes da AT por terapeutas nem se correlacionam melhora clnica. Os estudos sugerem que as percepes pelos pacientes da qualidade da AT so vlidas, enquanto que as percepes dos terapeutas no so. A maioria dos instrumentos avalia a concordncia entre terapeuta e paciente a respeito das metas teraputicas, as estratgias a serem empregadas para se alcanar as metas, e a qualidade do vnculo afetivo entre o terapeuta e o cliente. O vnculo afetivo inclui empatia acurada, afeto positivo, calor humano e genuinidade. Burns desenvolveu instrumentos curtos e confiveis para acessar a percepo dos pacientes sobre a qualidade da empatia teraputica, a utilidade de cada sesso de terapia, a satisfao do paciente com o

Treinamento em Empatia
Enquanto que se pode argumentar que a habilidade para ser afetuoso e emptico inata, acreditamos que seja possvel para os terapeutas desenvolver essas habilidades tal como desenvolveriam qualquer outra. Contudo, o sucesso de um treinamento em empatia parece depender de trs fatores cruciais: a avaliao da empatia em todas as sesses, exerccios de role-play com colegas, e humildade. Embora a maioria dos terapeutas acredite que eles sabem como seus pacientes se sentem, e como os seus pacientes se sentem a respeito deles, as pesquisas indicam que as percepes dos terapeutas tendem a ser altamente imprecisas. Em outras palavras, se solicitarmos a terapeutas que preencham as mesmas escalas que seus pacientes preenchem ao final de cada sesso, mas para tentar

adivinhar como seus pacientes os avaliaram, bem como quanto eles esto se sentindo deprimidos, suicidas, ansiosos ou irados, os escores dados pelos terapeutas sero alta ou completamente no correlacionados com os escores efetivamente dados pelos pacientes s mesmas variveis. Por esta razo acreditamos que essencial avaliar objetivamente a empatia e outros sintomas em todas as sesses. O programa de treinamento desenvolvido por Burns fornece aos terapeutas um conjunto de tcnicas concretas projetadas para melhorar a comunicao e fortalecer a empatia teraputica. Terapeutas aprendem a usar os Cinco Segredos para uma Comunicao Efetiva (Tabela 1), mediante a ajuda de exerccios de role-play. Um terapeuta desempenha o papel de um paciente raivoso, resistente e crtico, e o outro desempenha o papel de um terapeuta. O paciente ataca o terapeuta; por exemplo, ele diz: voc no est me ajudando. Voc no entende como eu me sinto. Na realidade, voc nem se importa comigo. O terapeuta ento responde da forma mais habilidosa possvel, usando vrias das habilidades descritas pelos Cinco Segredos para uma Comunicao Efetiva. Aps uma troca, o role-play finalizado, e o paciente critica o terapeuta em trs reas: 1 O terapeuta recebeu um A, B ou C? Alguns terapeutas relutam em avaliar seus colegas, mas esse passo crucial. Por exemplo, um grau B+ reflete duas coisas. Primeiro, o terapeuta fez um trabalho mediano. Segundo, o terapeuta falhou e houve algo em sua forma de responder ao paciente que simplesmente no funcionou. 2 O que o terapeuta disse foi til, ou no? Eficaz ou ineficaz? 3 O terapeuta cometeu erros ao usar os Cinco Segredos para uma Comunicao Efetiva? Como esses erros poderiam ser corrigidos para tornar a resposta mais adequada? Outros membros do grupo tambm podem oferecer feedback, fornecendo ao terapeuta uma riqueza de informaes sobre falhas na empatia e sugestes concretas para aperfeio-la. Ento, o paciente e o terapeuta podem inverter os papis vrias vezes, sempre com feedback, at que ambos alcancem um grau A nos exerccios. Nesse ponto, os terapeutas esto prontos para experimentar, empregar essas novas habilidades com pacientes reais.

Este exerccio muito mais desafiador do que pode parecer primeira vista, e quase que a totalidade dos terapeutas inicialmente avaliada desfavoravelmente. Alertamos os terapeutas para o fato de que isso perfeitamente normal e os encorajamos a verificar seus egos desde o incio; do contrrio, o treinamento se tornar demasiado angustiante e ameaador para seus sentimentos e auto-estima. Embora o exerccio seja emocional e tecnicamente difcil, ele pode conduzir a um aperfeioamento marcante e rpido na capacidade do terapeuta de gerar afeto e confiana, mesmo com os mais difceis dos pacientes. Todas as cinco tcnicas de comunicao so surpreendentemente difceis de ser dominadas por terapeutas, mas a Tcnica de Desarmamento , de longe, a tcnica mais importante e desafiadora. Quando o terapeuta desarma um paciente raivoso, ele descobre a verdade presente no que o paciente est dizendo e reconhece que o paciente est certo. A maioria dos terapeutas faz o oposto; eles sentem um impulso quase irresistvel a se defender e explicar que as crticas do paciente esto erradas. Estas respostas defensivas simplesmente reforam a crena do paciente de que a crtica vlida. Em contraste, se o terapeuta puder aprender a reconhecer uma semente de verdade nas crticas do paciente, ento ele poder tranqiliz-lo. Burns chamou este quadro de Lei dos Opostos. Acreditamos que a humildade essencial para qualquer terapeuta que espera estabelecer alianas mais efetivas com seus pacientes. Isto ocorre porque os terapeutas faro avaliaes sobre as percepes pelo paciente da qualidade da aliana teraputica, e de sua utilidade, que podero ser desconcertantes. Alm disso, discutir suas falhas com seus pacientes pode faz-los sentir-se constrangidos. Alguns terapeutas temem que perdero o respeito de seus pacientes se admitirem haver cometido um erro ou falha. Outros podero descartar as crticas de um paciente conceituando-as como uma distoro cognitiva ou uma expresso da transferncia do paciente. Acreditamos que nossas maiores falhas teraputicas podem freqentemente tornar-se nossos maiores sucessos, se as abordarmos de forma aberta, com respeito pelo paciente e com curiosidade. Devido ao fato de que nossos pacientes freqentemente sentem-se alienados e experienciam uma falta de confiana e intimidade em quase todos os seus relacionamentos, esses dilogos freqentemente oferecero aos pacientes suas primeiras experincias reais de intimidade e incentivaro avanos teraputicos muito significativos.

Tabela 1 Os cinco segredos para uma Comunicao Efetiva*


E = EMPATIA
1 Tcnica de Desarmamento Encontre algo verdadeiro no que a outra pessoa est dizendo, mesmo que parea totalmente no razovel ou injusto. 2 Empatia Coloque-se no lugar da outra pessoa e tente ver o mundo atravs de seus olhos.

A = ASSERTIVIDADE
4 Afirmaes do tipo Eu sinto Expresse suas prprias idias e sentimentos de forma direta e com tato. Use afirmaes que se iniciam com eu sinto, ao contrrio de afirmaes que se iniciam com voc, por exemplo eu me sinto abalado, ao invs de voc est errado ou voc est me deixando furioso!

Empatia de Pensamento Parafrasear as palavras da outra pessoa. Empatia de Sentimento Reconhecer como a outra pessoa est provavelmente se sentindo, com base no que ela diz.
3 Questionamento Faa perguntas gentis e encorajadoras, a fim de aprender mais sobre como a outra pessoa est pensando ou se sentindo.
* Copyright 1991 by David D. Burns, MD. Revised 2001.

R = RESPEITO
5 Afago Transmita uma atitude de respeito, mesmo que voc se sinta frustrado ou furioso com a outra pessoa. Encontre algo de genuinamente positivo para dizer a outra pessoa, mesmo durante o pice da discusso.

Sugestes de Leitura:
Burns, D.D. (1989). The Feeling Good Handbook. New York: William Morrow. Burns, D.D. & Auerbach, A. (2005) A Aliana Teraputica em Terapia Cognitiva. In P.M. Salkovskis (Ed.), Fronteiras da Terapia Cognitiva, So Paulo: Ed. Casa do Psiclogo.

QUESTES RELACIONADAS A TREINAMENTO EM TC: PSICOTERAPIA BASEADA EM EVIDNCIAS


Keith Dobson, PhD Professor de Psicologia Clinica e Diretor do Departamento de Psicologia da Universidade de Calgary, Alberta, Canad. Presidente-Eleito da IACPInternational Association for Cognitive Psychotherapy

psicolgicas, para vrias classes de transtornos e problemas. Estes tratamentos so oferecidos sem que isto implique em violao da conscincia dos profissionais que discutem e promovem essas abordagens. Mas com mais de 500 tipos especficos de terapia em existncia na atualidade, perguntamo-nos: todas dispem de evidncias que respaldam seu uso? possvel que algumas terapias, mesmo fazendo sentido intuitivamente, no possuam o tipo de evidncia que necessrio para justificar seu uso? Ou at pior, na ausncia de estudos de pesquisa que demonstrem que uma forma particular de terapia funciona, possvel que esses tratamentos at mesmo causem danos? No mnimo, um tratamento ineficaz custa dinheiro e o cliente que paga por esse tratamento est potencialmente gastando tempo e dinheiro preciosos que poderiam ser melhor empregados em outro tratamento mais eficaz.

Introduo
Conforme os leitores da revista Psicologia Brasil sabero h uma ampla variedade de teorias e terapias

A emergncia do conceito de psicoterapia baseada em evidncias


As preocupaes mencionadas acima so centrais

a um interesse renovado na questo da sade baseada em evidncias. Na Amrica do Norte, todas as disciplinas de sade, dentre as quais se inclui a Psicologia, esto sendo requeridas a aumentar seus nveis de prestao de contas ao pblico, atravs da identificao de prticas respaldadas por pesquisas. E, embora no seja novo o debate a respeito de quais terapias funcionam para quais tipos de clientes, as respostas a essa questo esto tomando novas formas. Nos Estados Unidos, um impulso recente em direo psicoterapia baseada em evidncias ocorreu em 1995, quando a Diviso de Psicologia Clnica da Associao Americana de Psicologia criou uma fora-tarefa a fim de examinar a questo de qual base de evidncias seria necessria a fim de determinar que um tratamento fosse empiricamente fundamentado. Esta fora-tarefa debateu a questo e recomendou a adoo do critrio reproduzido no Quadro 1. Indo mais alm, o comit listou os tratamentos que, com base em sua reviso da literatura, satisfaziam esses critrios.

Critrios e Controvrsias
Embora a adoo de critrios comuns para o reconhecimento de terapias empiricamente fundamentadas seja visto como um desenvolvimento positivo, uma srie de controvrsias emergiu a respeito de seu uso. Uma dessas controvrsias refere-se adequao, ou no, desses critrios a todas as formas de terapia. Notem que um dos critrios para esta abordagem de que as caractersticas das amostras de clientes devem ser claramente especificadas. Embora esse critrio no o afirme explicitamente, muitos o interpretaram como significando que as amostras devem ser diagnosticadas, com critrios claros e limitados para a seleo dos sujeitos a serem includos nas amostras. Foi sugerido que este critrio empurra o campo da Psicologia em direo a uma abordagem mais mdica sade mental e ao uso de diagnstico. Tambm foi sugerido que os tratamentos que tm como objetivo metas mais amplas, como, por exemplo, melhora na auto-estima e mudanas de personalidade, no se enquadram muito facilmente neste critrio. Uma segunda controvrsia surgiu, devido lista de tratamentos que foram reconhecidos como satisfazendo esses critrios. Conforme visto nas listas, as terapias comportamental e cognitivo-comportamental so proeminentes. Em contraste, as terapias psicodinmicas esto geralmente ausentes das mesmas listas. Este padro levou alguns autores a sugerir que os critrios favoreciam as terapias de curto prazo e mais orientadas a resultados, como a terapia cognitivo-comportamental. Considerando que esta seja uma preocupao vlida (embora a maioria dos clientes preferisse tratamentos menos longos e menos caros, desde que eles funcionassem), outras abordagens teraputicas podem estar em desvantagem em tais comparaes. Uma terceira fonte de controvrsia surgiu, envolvendo o argumento de que a abordagem direcionada a uma psicoterapia baseada em evidncias centralizou a discusso sobre tcnicas e mtodos de terapia. Notem que um dos critrios do Quadro 1 refere-se exigncia de um manual de tratamento. Este critrio faz sentido se acreditarmos que os mtodos podem ser apresentados em forma de uma descrio de procedimentos. Mas e se a terapia for, ao contrrio, baseada em idias relacionadas ao

Mtodos de Pesquisa
Conforme demonstrado no Quadro 1, h dois mtodos de pesquisa reconhecidos que produzem evidncias cientificamente aceitveis, da perspectiva da fora-tarefa. Um mtodo utiliza um desenho experimental estrito, em que os pacientes so aleatoriamente designados para uma de duas condies, experimental ou de controle, sendo que esses estudos so chamados de estudos clnicos aleatrios (RCT-randomized clinical trial). O outro mtodo refere-se a uma srie de estudos de caso, utilizando desenhos experimentais comportamentais. Na prtica, o RCT rapidamente tornou-se a abordagem predominante para o desenvolvimento e testagem dos tratamentos psicolgicos. Atualmente, sabemos que h vrias terapias que satisfazem (e em alguns casos at excedem) os padres enumerados no Quadro 1 (v. o seguinte website, mantido pela Diviso de Psicologia Clnica, Diviso 12, da APA, para uma lista recente de tratamentos reconhecidamente eficazes para as diferentes classes de transtornos: http://www. apa.org/divisions/div12/rev_est/index.html).

processo interpessoal? Estas idias podem ser mais difceis de descrever em forma de um manual. Alm disso o foco em tcnicas tende a reduzir o foco sobre os aspectos no especficos da terapia, como, por exemplo, uma relao teraputica positiva, a natureza da aliana teraputica, o valor de simplesmente falar sobre seus problemas, o valor da liberao emocional, e outros fatores que se aplicam a diferentes modelos de terapia. Na realidade, uma perspectiva alternativa recente sobre a questo da psicoterapia baseada em evidncias de que h fatores empiricamente fundamentados referentes ao relacionamento, que esto presentes em muitos modelos de terapia, e que tambm necessitam ser examinados e compreendidos. Pode ser que, medida que o campo avana alguma integrao, entre as idias das terapias empiricamente fundamentadas e os fatores relacionais empiricamente fundamentados, ocorrer e refletir o modelo teraputico timo.

uma agncia independente, a NICE pode recomendar ao Ministrio da Sade certas prticas de sade, e o Ministrio j demonstrou sua disposio para modificar aspectos do Sistema Nacional de Sade com base nessas recomendaes. Por exemplo, aumentos significativos em treinamento e o apoio do tratamento de transtornos de ansiedade e depresso, usando terapia cognitivo-comportamental, j esto sendo financiados, com base na literatura sobre psicoterapia empiricamente fundamentada. Embora a abordagem adotada no Reino Unido seja de longe a mais radical em sua incorporao de prticas de servios de sade baseadas em evidncias, modelos similares esto sendo examinados em outros pases da Unio Europia, bem como ao redor do mundo.

Psicoterapia baseada em evidncias no Brasil?


Tal modelo poderia funcionar bem no Brasil? Provavelmente poderia. Como o sistema de sade no Brasil relativamente bem regulamentado atravs do Governo Federal, padres nacionais de atendimento e oferta de servios de sade poderiam ser estabelecidos. Hospitais e clnicas regionais poderiam ser encorajados, atravs de financiamento, a oferecer psicoterapias baseadas em evidncias. Mas um sistema como esse deveria ser introduzido no Brasil? Somente se houver evidncia de que os tratamentos funcionam. Embora parea improvvel que os tratamentos psicolgicos que funcionam bem na Amrica do Norte e no Reino Unido no funcionariam bem no Brasil, ser importante avaliar essa proposio atravs de pesquisas conduzidas no pas, com vrias amostras diferentes de seus habitantes. Neste sentido, os critrios apresentados no Quadro 1 poderiam representar um bom ponto de partida, para se comear a avaliar as evidncias que respaldam os resultados da psicoterapia.

Psicoterapia baseada em evidncias e o treinamento de profissionais


A despeito das controvrsias acima, claro que a idia de terapias que contam com apoio emprico est influenciando o treinamento e os servios oferecidos em vrios pases. No Canad e nos Estados Unidos, o critrio de treinamento para ambos os psiclogos clnicos e os psiquiatras exige exposio a terapias apoiadas empiricamente e treinamento. Os programas de treinamento em Psicologia clnica no Canad se voltaram em direo s terapias comportamental e cognitivocomportamental como as abordagens dominantes dos programas de treinamento para a prxima gerao de clnicos.

O exemplo do Reino Unido


Mas em nenhum outro pas o efeito dos servios de sade baseados em evidncias foi maior do que no Reino Unido. L, o governo estabeleceu uma organizao nacional, denominada de Instituto Nacional para Sade e Excelncia Clnica (NICENational Institute for Health and Clinical Excellence, http://www.nice.org.uk/), que tem a incumbncia de revisar a literatura de pesquisa em todas as reas de servios de sade, e recomendar a avaliao de prticas e tratamentos. Embora seja

Sugestes de Leitura:
DOBSON, K.S. (Ed.) (2005) Manual de Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais, Porto Alegre: ArtMed. NORCROSS, J.C. (Ed.). (2002). Psychotherapy relationships that work: Therapist contributions and responsiveness to patient needs. New York: Oxford University Press.

CONCLUSO
A Terapia Cognitiva ocupa uma posio vantajosa, em relao s demais abordagens psicoterpicas, por unir a teoria tcnica, o carter breve a eficcia, o modelo prescritivo a criatividade e intuio do terapeuta, o carter estruturado a alta treinabilidade de seu modelo estruturado. Em resumo, a TC, em sua proposio e desenvolvimento, reflete admiravelmente a engenhosidade de seu criador, Aaron Beck, e de seus seguidores, dentre os quais meus associados e eu temos a honra de nos incluir. Os mdulos, embora de forma breve e resumida, versaram sobre temas variados na rea da Terapia Cognitiva, com o objetivo ltimo de informar, motivar, esclarecer e avanar o conhecimento de iniciantes e adeptos. A quantidade de feedbacks generosos, recebidos ao longo de todo o projeto, sugerem que alcanamos esse objetivo. A organizao dos mdulos mensais da srie intitulada Estudos Transversais em Psicologia, na rea da Terapia Cognitiva, muito nos honrou e entusiasmou: a Terapia Cognitiva foi escolhida como o tema de abertura da srie e ns fomos convidados a organiz-los. Neste projeto, contamos com a valiosa colaborao de inmeros experts, sem os quais no teramos logrado sucesso. Meus associados no ITC-Instituto de Terapia Cognitiva e na ABPC-Associao Brasileira de Psicoterapia Cognitiva, os quais, percebendo a oportunidade do projeto para o avano da TC no Brasil, instaram-me a aceit-lo e apoiaram-me de vrias formas em sua produo. Aos autores, nacionais e internacionais, amigos incondicionais e lderes em suas reas de especialidade, os quais generosamente se disponibilizaram a colaborar e, dessa forma, partilharam conosco seu conhecimento e expertise. Revista Psicologia Brasil, pelo convite e pelo apoio durante a elaborao dos artigos, em particular, Editora, Claudia Stella, cuja competncia refletiu-se em orientao segura, especialmente ao nos auxiliar a reduzir artigos brilhantes ao espao disponvel para cada mdulo. Aos leitores, que generosamente enviaram mensagens reforadoras e cuja satisfao refletiu-se em aumento no nmero de assinaturas anuais da Revista. A todos, minha gratido e desejos de sucesso pessoal e profissional em 2007. Ana Maria Serra Amsterdam, Holanda 12 de dezembro de 2006

Caro assinante, na prxima edio, n 38, de fevereiro de 2007, enviaremos a Capa do ESTUDO DA TERAPIA COGNITIVA: UM NOVO CONCEITO EM PSICOTERAPIA, para voc anexar todos os mdulos. Aguarde!

Ana Maria Serra


PhD em Psicologia e Terapeuta Cognitiva pelo Institute of Psychiatry da Universidade de Londres, Inglaterra. Presidente Honorria da ABPC Associao Brasileira de Psicoterapia Cognitiva. Diretora do ITC Instituto de Terapia Cognitiva, que atua nas reas de clnica, pesquisa, consultoria e treinamento de profissionais, oferecendo regularmente Cursos e Palestras, dentre os quais um Curso de Especializao em Terapia Cognitiva credenciado pelo CFP Conselho Federal de Psicologia. E-mail: itc@itc.web.com Site: www.itc.web.com

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