CAPTULO 48 SENSAES SOMTICAS: II.

. DOR, CEFALIA E SENSAES TRMICAS A dor ocorre sempre que os tecidos so lesionados, fazendo com que o indivduo reaja para remover o estmulo doloroso.
1. TIPOS DE DOR E SUAS QUALIDADES DOR RPIDA E DOR LENTA

A dor rpida tambm conhecida como dor pontual, dor em agulhada, dor aguda e dor eltrica. No sentida nos tecidos mais profundos do corpo. A dor lenta tambm conhecida como dor em queimao, dor persistente, dor pulstil, dor nauseante e dor crnica. Geralmente est associada destruio tecidual. Pode ocorrer na pele e em quase todos os rgos ou tecidos profundos.
2. RECEPTORES PARA DOR E SUA ESTIMULAO 2.1. OS RECEPTORES PARA DOR SO TERMINAES NERVOSAS LIVRES

Eles existem dispersos nas camadas superficiais da pele, bem como no peristeo, nas paredes das artrias, nas superfcies articulares e na foice e no tentrio da abbada craniana.
2.2. TRS TIPOS DE ESTMULOS EXCITAM OS RECEPTORES PARA DOR ESTMULOS DOLOROSOS MECNICOS, TRMICOS E QUMICOS

Em geral, a dor rpida desencadeada por estmulos mecnicos e trmicos, enquanto a dor crnica pode ser desencadeada pelos trs tipos de estmulo. Algumas das substncias que excitam o tipo qumico de dor so: bradicinina, serotonina, histamina, ons potssio, cidos, acetilcolina e enzimas proteolticas. As prostaglandinas e a substncia P aumentam a sensibilidade das terminaes nervosas, mas no excitam diretamente essas terminaes.
2.3. NATUREZA NO ADAPTATIVA DOS RECEPTORES PARA DOR

Em certas circunstncias, a excitao das fibras dolorosas fica progressivamente maior (hiperalgesia), medida que o estmulo persiste, em especial para a dor lenta persistente nauseante. A ausncia de adaptao dos receptores para dor possibilita que a pessoa fique ciente da presena de estmulo lesivo, enquanto a dor persistir.
2.4. INTENSIDADE DA LESO TECIDUAL COMO ESTMULO PARA A DOR Fig 48-1

A intesidade da dor esta relacionada intensidade do dano tecidual pelo calor, infeco bacteriana, isquemia dos tecidos, contuso dos tecidos e outros.
2.4.1. IMPORTNCIA ESPECIAL DOS ESTMULOS DOLOROSOS DURANTE LESO TECIDUAL

A maior parte das substncias qumicas que excitam os receptores qumicos para dor pode ser encontrada em extratos dos tecidos lesionados. A bradicinina parece induzir a dor de modo mais acentuado do que as outras substncias. A intensidade da dor se correlaciona ao aumento local da concentrao do on potssio ou ao aumento na concentrao de enzimas proteolticas que atacam diretamente as terminaes nervosas e estimulam a dor por fazer as membranas nervosas mais permeveis aos ons.
2.4.2. ISQUEMIA TECIDUAL COMO CAUSA DA DOR

Quanto maior for a intensidade do metabolismo do tecido, mais rapidamente a dor aparece como causa de isquemia. Uma das causas sugeridas para a dor, durante a isquemia, o acmulo de grande quantidade de cido ltico nos tecidos, formada em consequncia do metabolismo anaerbico. Tambm provvel que outros agentes qumicos, como a bradicinina e as enzimas proteoliticas, sejam formados por causa do dano celular.
2.4.3. ESPASMO MUSCULAR COMO CAUSA DA DOR

Essa dor provavelmente resulta em parte do efeito direto do espasmo muscular na estimulao de receptores para dor mecanossensveis, mas tambm pode resultar de efeito indireto do espasmo muscular comprimindo vasos sanguneos e levando isquemia. Alm disso, o espasmo aumenta a intensidade do metabolismo do tecido muscular, tornando a isquemia relativa ainda maior.
3. VIAS DUPLAS PARA A TRANSMISSO DOS SINAIS DOLOROSOS AO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

Correspondem aos dois tipos de dor, uma via para a dor pontual rpida e uma via para a dor lenta crnica.
3.1. FIBRAS DOLOROSAS PERIFRICAS FIBRAS "RPIDAS" E "LENTAS" Fig 48-2 e 48-3

Os sinais dolorosos pontuais rpidos so transmitidos pelos nervos perifricos para a medula espinhal por meio de f ibras A do tipo pequeno. A dor lenta crnica transmitida para a medula espinhal por fibras do tipo C. Devido a este sistema duplo de inervao para a dor, o estmulo doloroso sbito, em geral, causa sensao dolorosa "dupla". Ao entrarem na medula espinhal, vindas pelas razes espinhais dorsais, as fibras da dor terminam em neurnios-rel nos cornos dorsais. A existem dois sistemas para o processamento dos sinais dolorosos em seu caminho para o encfalo.
3.2. VIAS DUPLAS PARA DOR NA MEDULA ESPINHAL E NO TRONCO CEREBRAL O TRATO NEOESPINOTALMICO E O TRATO PALEOESPNOTALMICO 3.2.1. TRATO NEOESPINOTALMICO PARA DOR RPIDA Fig 48-2

As fibras dolorosas do tipo rpido, em sua maioria, terminam na lmina I (lmina marginal) dos cornos dorsais e excitam os neurnios de segunda ordem do trato neoespinotalmico, que do origem a fibras longas que cruzam imediatamente para o lado oposto da medula espinhal.

3.2.2. TERMINAO DO TRATO NEOESPINOTALMICO NO TRONCO CEREBRAL E NO TLAMO

Algumas fibras do trato neoespinotalmico terminam nas reas reticulares do tronco cerebral, mas a maioria segue at o tlamo sem interrupo, terminando no complexo ventrobasal. Algumas terminam tambm no grupo nuclear posterior do tlamo. Dessas reas talmicas, os sinais so transmitidos para outras reas basais do encfalo, bem como para o crtex somatossensorial.
3.2.3. CAPACIDADE DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL EM LOCALIZAR A DOR RPIDA NO CORPO

A dor pontual rpida pode ser localizada com muito mais preciso nas diferentes partes do corpo do que a dor crnica lenta. Entretanto, quando somente receptores para dor so estimulados, sem a estimulao simultnea dos receptores tteis, mesmo a dor rpida pode ser mal localizada.
3.2.4. GLUTAMATO, O PROVVEL NEUROTRANSMISSOR DAS FIBRAS DOLOROSAS RPIDAS DO TIPO A

Substncia neurotransmissora secretada nas terminaes nervosas para a dor do tipo A da medula espinhal.
3.2.5. VIA PALEOESPINOTALMICA PARA A TRANSMISSO DA DOR CRNICA LENTA Fig 48-2

As fibras perifricas terminam na medula espinhal quase inteiramente nas lminas II e III dos cornos dorsais (substncia gelatinosa). A maior parte dos sinais passa por mais neurnios de fibra curta antes de entrar na lmina V. Da, os ltimos neurnios do origem a axnios longos que cruzam para o lado oposto da medula.
3.2.6. SUBSTNCIA P, O PROVVEL NEUROTRANSMISSOR (DOR CRNICA LENTA) DAS TERMINAES NERVOSAS DO TIPO C

Os terminais de fibras para dor do tipo C que entram na medula espinhal liberam tanto o neurotransmissor glutamato como a substncia P. O glutamato atua instantaneamente e a substncia P liberada muito mais lentamente.
3.2.7. PROJEO DA VIA PALEOESPINOTALMICA (SINAIS DOLOROSOS CRNICOS LENTOS) PARA O TRONCO CEREBRAL E O TLAMO Fig 48-3

Somente algumas fibras ascendem at o tlamo. A maioria das fibras termina em uma dentre trs reas: ncleos reticulares do bulbo, da ponte e do mesencfalo; rea tectal do mesencfalo; regio cinzenta periaquedutal. Essas regies basais do encfalo so importantes para o tipo de sofrimento da dor. De reas do tronco cerebral, vrios neurnios de fibras curtas transmitem sinais ascendentes da dor pelos ncleos intralaminar e ventrolateral do tlamo e em direo certas regies do hipotlamo e outras regies basais do encfalo.
3.2.8. CAPACIDADE MUITO BAIXA DO SISTEMA NERVOSO DE LOCALIZAR PRECISAMENTE A FONTE DE DOR TRANSMITIDA PELA VIA CRNICA LENTA

Isso se deve conectividade multissinptica difusa dessa via.

3.2.9. FUNO DA FORMAO RETICULAR, TLAMO E CRTEX CEREBRAL NA AVALIAO DA DOR

Acredita-se que o crtex desempenhe papel importante na interpretao da qualidade da dor, mesmo que a percepo da dor seja funo principalmente dos centros inferiores.
3.2.10. CAPACIDADE ESPECIAL DOS SINAIS DOLOROSOS EM DESENCADEAR UMA EXCITABILIDADE ENCEFLICA GERAL

As reas reticulares do tronco cerebral e os ncleos intralaminares do tlamo, onde terminam os sinais da dor lenta, constituem parte do principal "sistema de alerta".
4. SISTEMA DE SUPRESSO DA DOR ("ANALGESIA") NO ENCFALO E NA MEDULA ESPINHAL Fig 48-4

O sistema de analgesia consiste em trs grandes componentes: 1) a rea periventricular e a rea da substncia cinzenta periaquedutal do mesencfalo e regio superior da ponte e pores do terceiro e quarto ventrculos enviam sinais para 2) o ncleo magno da rafe, localizado nas regies inferior da ponte e superior do bulbo, e o ncleo paragigantocelular, localizado lateralmente no bulbo. Esses ncleos enviam sinais para 3) o complexo inibitrio da dor, localizado nos cornos dorsais da medula espinhal. A estimulao dos ncleos periventriculares do hipotlamo e do fascculo prosenceflico, que excitam a substncia cinzenta periaquedutal, tambm pode suprimir a dor. Vrios neurotransmissores esto envolvidos no sistema da analgesia, em especial, a encefalina e a serotonina. A serotonina faz com que os neurnios locais da medula secretem encefalina. Acredita-se que a encefalina cause as inibies pr-sinptica e pssinptica das fibras de dor nos cornos dorsais.
4.1. SISTEMA OPIOIDE ENCEFLICO ENDORFINAS E ENCEFALINAS

Muitas substncias opioides, como -endorfina, metencefalina, leuencefalina e dinorfina, so encontradas em diferentes pontos do sistema nervoso. Todas elas so produtos da degradao de trs grandes molculas proteicas, pr-opiomelanocortina, proencefalina e prodinorfina. As duas encefalinas e a dinorfina (em menor quantidade) so encontradas no tronco cerebral e na medula espinhal, e a endorfina est presente tanto no hipotlamo como na hipfise.
5. DOR REFERIDA

Frequentemente, a pessoa sente dor em parte do corpo que fica distante do tecido causador da dor. Em vrias doenas viscerais, o nico sinal clnico a dor referida.
5.1. MECANISMO DA DOR REFERIDA Fig 48-5

Ramos das fibras para a dor visceral fazem sinapse na medula espinhal, nos mesmos neurnios de segunda ordem que recebem os sinais dolorosos da pele.

6. SENSAES TRMICAS 6.1. RECEPTORES TRMICOS E SUA EXCITAO

As graduaes trmicas so discriminadas por pelo menos trs tipos de receptores sensoriais: receptores para frio, receptores para calor e receptores para dor. Os receptores para dor s so estimulados pelos graus extremos de calor ou frio. Os receptores para calor e para frio se localizam imediatamente abaixo da pele em pontos separados. O receptor para o frio um tipo especial de terminao nervosa mielinizada fina do tipo A que se ramifica diversas vezes, com suas pontas fazendo protuso para as superfcies inferiores das clulas epidrmicas basais. Acredita-se que algumas sensaes de frio sejam tambm transmitidas por fibras nervosas do tipo C, o que sugere que algumas terminaes nervosas livres tambm possam funcionar como receptores para o frio. Os sinais de calor so transmitidos principalmente pelas fibras nervosas do tipo C, portanto, supe-se que sejam terminaes nervosas livres.
6.1.1. ESTIMULAO DOS RECEPTORES TRMICOS SENSAES DE GELADO, FRIO, INDIFERENTE, MORNO E QUENTE Fig 48-10

A fibra nervosa para dor, estimulada pelo frio, a fibra para o frio, a fibra para o calor e a fibra para dor, estimulada pelo calor respondem diferentemente a nveis distintos de temperatura.
6.1.2. EFEITOS ESTIMULATRIOS DA ELEVAO E DA QUEDA DA TEMPERATURA ADAPTAO DOS RECEPTORES TRMICOS

Quando o receptor para frio , de sbito, submetido queda abrupta na temperatura, inicialmente, ele fortemente estimulado, mas a estimulao diminui, com muita rapidez, durante os primeiros segundos e de modo progressivamente mais lento durante os prximos (o receptor "se adapta" em grande parte, mas no 100%). Assim, as sensaes trmicas respondem acentuadamente s alteraes da temperatura, alm de serem capazes de responder a estados constantes de temperatura.
6.1.3. MECANISMO DA ESTIMULAO DOS RECEPTORES TRMICOS

Acredita-se que os receptores para frio e para calor sejam estimulados pelas alteraes de suas intensidades metablicas, o que resulta do fato de que a temperatura altera a velocidade das reaes qumicas intracelulares.
6.1.3.1. SOMAO ESPACIAL DAS SENSAES TRMICAS

Quando grande rea da pele estimulada, os sinais trmicos de toda a rea se somam. Por exemplo, mudanas rpidas da temperatura de apenas 0,01C podem ser detectadas se afetarem toda a superfcie do corpo de forma simultnea. Inversamente, alteraes de temperatura 100 vezes maiores podem no ser detectadas quando a rea da pele for de apenas 1cm2.
6.2. TRANSMISSO DOS SINAIS TRMICOS NO SISTEMA NERVOSO

Em geral, os sinais trmicos so transmitidos por vias paralelas s vias da dor. Ao entrar na medula espinhal, os sinais cursam por alguns segmentos de modo ascendente ou descendente no trato de Lissauer, terminando, principalmente, nas lminas I, II e III dos cornos dorsais. Aps processamento por um ou mais neurnios da medula espinhal, os sinais cursam por longas fibras trmicas ascendentes que cruzam para o trato sensorial anterolateral oposto e terminam 1) em reas reticulares do tronco cerebral e 2) no complexo ventrobasal do tlamo. Alguns sinais trmicos so tambm retransmitidos do complexo ventrobasal para o crtex somatossensorial.