INTRODUCCIN La presente investigacin est orientada en el rea de medicina interna III piso, se trata de un paciente de 38 aos de edad, el cual

fue ingresado a la ciudad hospitalaria Dr. ngel Larralde, el 17 de mayo de 2013, es donde le diagnostican tumor cerebral para el cual se crey pertinente tratar y ejecutar los cuidados de enfermera. En este caso el tumor cerebral es un proceso expansivo neoformativo que tiene origen en alguna de los estructuras que contiene la cavidad craneal como el parnquima enceflico, meninges, vasos sanguneos, nervios craneales, glbulos, huesos y restos embrionarios. Para ello se presentan signos y sntomas que pueden tener como consecuencia varias complicaciones, ya que el cerebro es un rgano dbil que est protegido por una estructura rgida que es el crneo, de manera que cualquier proceso expansivo sea tumor, hematoma, quistes etc., que se encuentre en el crneo va a comprimir al cerebro provocando una lesin focal y una lesin global cerebral por aumento de la presin dentro del crneo (Hipertensin Intracraneal). De manera que es muy importante aplicar el proceso de atencin de Enfermera a un paciente con tumor cerebral para evitar poner en riesgo su vida y obtenga una mejor recuperacin de su salud. Se puede destacar que gracias a esta experiencia se fortalecen nuestros conocimientos tanto como estudiantes y futuras profesionales de la enfermera y nos capacita para prestar un servicio a la sociedad cada vez mejor.

OBJETIVO GENERAL: Implementar el proceso de Atencin de Enfermera (PAE) a un paciente de 38 aos de edad con un diagnostico medico tumor Cerebral ingresado al Hospital Dr. ngel Larralde situado en el rea de Medicina III piso sala: B cama siguiendo el modelo conceptual Dorothea Orem.

OBJETIVO ESPECIFICO: Recolectar los datos del paciente para la valoracin del mismo por medio de la entrevista. Formular diagnostico de enfermera de acuerdo a las necesidades que presente el paciente segn sus patrones alterados. Planificar los cuadros analticos y los planes de cuidados jerarquizando los diagnsticos segn su prioridad. Ejecutar los cuadros analticos y los planes de cuidados siguiendo el modelo conceptual de Dorothea Orem. Evaluar los avances de la recuperacin que logro el paciente con la aplicacin de las acciones de Enfermera.

CUADRO FISIOPATOLGICO
PATOLOGA Un tumor cerebral es un Como CAUSAS todos los tumores SIGNOS Y SINTOMAS Los signos y sntomas de los tumores intracraneales aparecen cundo el Las COMPLICACIONES complicaciones ms P.DIAGNOSTICAS Resonancia Magntica (RM) Tomografa Axial computarizada (TAC) Angiografa Los potenciales TRATAMIENTOS El tratamiento para los tumores cerebrales depende de un nmero de factores dependiendo del tipo, la localizacin y tamao del tumor, as como la edad del paciente y la salud general. Los tumores cerebrales son

crecimiento anormal de tejido en cerebro. Tambin se define como todo aquel proceso expansivo

cerebrales se inician cuando la clula previamente normal empieza a crecer de forma anormal y a multiplicarse rapido.la causa exacta de este crecimiento se anmalo

comunes son: Dao en el cerebro de 2 maneras: invadiendo tejido vecinos o presionando otras reas de cerebro debido a su propio crecimiento. Parlisis Alteracin de memoria. Dificultad para comprender y elaborar el lenguaje Afeccin de pares craneales

tejido cerebral ha sido extruido o cuando aumenta la presin en el cerebro.los sntomas generales

neoformativo que tiene origen en alguna de las estructuras que contiene la cavidad craneal como el parnquima vasos craneales, enceflico, sanguneos, glndulas,

empiezan por al latecio0n d algunas funciones mentales, la apata, cefalea, vmitos nauseas inestabilidad crisis epilpticas generalizadas y edema de pupila. Los m acunes son: Paresas Crisis parciales motoras Afasia Apraxias Agnosias Alteracin campimetra

todava

desconoce,

evocados Estudios LCR Biopsia

tratados con ciruga, radioterapia y quimioterapias. Antes de comenzar el tratamiento, la mayora de los pacientes

meninges, nervios

aunque las investigaciones siguen apuntando hacia

huesos y restos embrionarios

posibles causas genticas y ambientales.

reciben esteroides, frmacos que alivian la hinchazn o edema

TEORIZANTE DOROTHEA OREM Orem define su modelo como una teora general de enfermera que se

compone de otras tres relacionadas entre s: Teora de auto cuidado: en la que explica el concepto de auto cuidado como una contribucin constante del individuo a su propia existencia. El auto cuidado es una actividad aprendida por los individuos, orientados hacia un objetivo.es una conducta que existe en soluciones concretas de la vida. Dirigida por las personas sobre si misma hacia las dems o hacia el entorno, para regular los factores que afectan a su propio desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida, salud o bienestar. Define adems tres requisitos de auto cuidado, entendiendo por tales los objetivos o resultados que se quieren alcanzar con el auto cuidado: Requisito de auto cuidad universal: Son comunes en todos los individuos e incluyen la Conservacin del Aire, Agua, Eliminacin, Actividad y Descanso, Soledad e Interaccin Social, Prevencin de Riesgo e Interaccin de la Actividad Humana. Requisito del Auto Cuidado del Desarrollo: Promover las condiciones necesarias para la vida y la maduracin. Prevenir la aparicin de condiciones adversas o mitigar los efectos de dichas situaciones. Requisitos de auto cuidado de desviacin de la salud: Que surgen o estar vinculados a los estados de salud. Teora de los Sistemas de la Enfermera: en la que se explican los modos en que las enfermeras (o) pueden atender a los individuos identificando 3 tipos de sistemas: Sistemas de Enfermera Totalmente Compensadores: La Enfermera suple al individuo. Sistemas de Enfermera Parcialmente Compensadores: el personal de Enfermera proporciona auto cuidado.

 Sistema de enfermera de Apoyo - educativo: la enfermera acta ayudando a los individuos para que sean capaces de realizar las actividades de auto cuidado, pero que no podran hacer sin esta ayuda . HISTORIA DE SALUD

I.

Datos Demogrficos: Edad: 38 aos Sexo M Nacionalidad: Venezolano. Nivel Direccin: Barrio Unin Servicio: Medicina

Nombre: J.P

Educativo: Bachiller Naguanagua

Ocupacin: Comerciante

Estado Civil: Soltero

Religin: Catlico

Interna III Sala: B Cama: 20 Fecha De Ingreso: 17/05/2013. II. Motivo de ingreso:

Disminucin del sado de conciencia. III. Evolucin de la enfermedad actual:

Se trata de u paciente masculino de 38 aos el cual acude a este centro por presentar deterioro progresivo del estado de conciencia dada por somnolencia de la respuesta lenta o estmulos por l que se avala y se ingresa. IV. Diagnostico Medico:

Tumor cerebral V. Tratamiento de ingreso y actual:

Dieta enteral 1.800 k/cal diaria Omeprazol 400mgs c/6h E/v Clindamicina 600mgs c/6h E/v Dexametazona 8 mgs c/8h E/v Laxis 20mgs c/8h V/E HP 3.000 cc. Sol 0.9% V/E a razn 42 x

PARACLINICOS: Prueba Glucosa Bun Creatinina LDH Na K CI Resultados 118 mg /dl 10 mg / dl 0,78 mg/dl 1367UI/L 145 mm01/ L 4.7MM01/L 102 mm01/L Alarma 4 Bajo 70 7 0.40 80 135 3.5 75 Alto 105 18 1.40 285 145 5.0 110

VI.

Antecedentes personales:

Familia refiere alergia a la Penicilina Cardiopata Niega HTA,TBC,DM,ETC Quirrgicos: 1) Craneotoma amplia frente parietal temporal derecho por el cerebro gigante que ocupa 1/3 en fosa anterior y media que comprime tallo cerebral lbulo temporal ano cavernosa y nervio optimo que infiltro 2/3 de rbita derecho y su contenido en dicho ceto el libero lbulo temporal. Apendicetoma a los 14 aos. VII. Antecedentes Familiares:

Madre fallecida, cncer d mamas a lo 50 aos. Padre: vivo,64 aos, DM Hermanos 6 aparentemente sanos y vivos Hijo: 1 Masculino y aparentemente sanos

VIII.

Patrones Funcionales:

1) Manejo y percepcin de la salud: Paciente refiere me siento bien y se el porque estoy aqu hospitalizado 2) Nutricional y metablico: Paciente refiere como bien 3 veces al da y me gusta la comida que me dan. 3) Eliminacin: El paciente refiere evacuar 2 veces al da d color Marrn y Normal 4) Actividad y ejercicio: Paciente refiere en mis cuidados me ayuda mis padres porque yo solo no lo puedo hacer por mi operacin 5) Sueo y reposo: Paciente refiere duermo con tranquilidad toda la noche 6) Cognoscitivo- Perceptual: Paciente refiere Me duele la cabeza 7) Auto percepcin auto concepto: Paciente refiere Me quiero ir del hospital quiero estar en casa 8) Rol interrelacin: Paciente refiere Me relaciono con todas las personas 9) Adaptacin y tolerancia al estrs: Paciente refiere no tengo estrs al comunicarme con las dems personas 10) Sexualidad y reproduccin: Paciente refiere Vivo con mi mujer desde hace 8 aos y estoy activo todava

11) Valores y creencia Paciente refiere Creo solo en Dios y s que con fe saldr de esta IX. Examen fsico:

General: Se trata de paciente masculino de 38 de aos de edad consciente y orientado en los Tres Planos: Tiempo, Espacio y Persona, en Posicin de Cubito Dorsal, Facies: Dolorosos y Ansiosos, Piel: Blanco, Hidratada con llenado Capilar en 0.3 segundo. Signo Vitales: T.A: 10 / 60 mm/Hg Pulso: 110 x` Fr: 19 x` X. Examen Fsico General Cabeza: normo ceflica simtrica Cabellos: de color implantado, negro bien

corto si presencia de puntos dolorosos en regin

frontoparietotemporal. Ojos: simtricos color marrones, Nariz: simtrica, tabique nasal centrado y sin presencia de secreciones. Orejas: simtricas, pabelln auricular normal y sin presencia de cerumen. Boca: grande, simtrica con presencia de caries y lengua mvil y de color rosada. Trax: Simtrico, Hiposttico, Hipoespandible con presencia de Ruidos Respiratorios en ambos Hemitrax, Ruidos Cardacos Rtmicos,

Taquicardia, Normo fontica y sin presencia de soplos Abdomen: blando globo o expensa de panculo adiposo, depreciable y no doloroso, con ruidos hidroareos disminuidos. Genitales masculinos: de aspecto y configuracin normal

 MsSsIs: M.S: simtricos, con movilidad motora activa, con presencia d venas y una va perifrica permeable en el MSD. M.I: simtricos con movilidad activo y presencia de cicatrices.

XI.

Neurolgico dolorosos, memoria, orientacin y

Estuporoso, respuesta leve a estimulo sensibilidad no evaluable. Escala de Glasgow: AO: 3 Rv: 4 RM: 5 Total: 12 Pts. XII. I. II. III. Pares craneales:

Nervio Olfatorio: Tipo Sensitivo Funcin Cambios visuales Nervio ptico: Tipo sensitivo Funcin campo visual culo Motor Comn: Tipo: Motor: Funcin: Movimientos Extra oculares

IV. V.

Pattico: Tipo: Motor Funcin: Movimiento del globo ocular. Trigmino: Tipo: sensitivo Sensitivo Motor Funcin: Sensacin de la Cornea, Piel, Cara y Mucosa Nasal, Musculo de la Masticacin.

VI.

Motor Ocular Externo: Tipo Motor Funcin: Mueve el globo ocular hacia los lados,

VII. VIII. IX. X.

Facial: Tipo: Sensitivo Motor Funcin: Expresin Facial, Gusto. Vestbulo coclear: Tipo: Sensitivo, Funcin: Equilibro y Odo Glosofarngeo: Tipo: Sensitivo-Motor Funcin: Reflejo Emtico Vago o Neumogstrico: Tipo: sensitivo - Motor Funcin Sensacin de Faringe - Laringe

XI. XII.

Espinal: Tipo: Motor Funcin: Movimiento de la Elevacin de Hombros Hipogloso: Tipo Motor Funcin: Protrusin la Lengua

Los pares craneales alterados en el paciente se encuentran los siguientes: 1) ptico: problema de la visin derecha. 2) Motor ocular externo: parlisis (motor Ocular) 3) Vestbulo Coclear: Equilibrio porque depende de una persona para levantares

Diagnostico de enfermera 1. Ansiedad moderada relacionada a la estada en el hospital. 2. Dolor moderado (cefalea) relacionado a postoperatoria de hemangioma cerebral, evidenciado por facies dolorosa. 3. Dficit de auto cuidado bao / higiene relacionada reposo postoperatorio

Al revs OSO

Patrn Alterado 1) Auto percepcin y Auto concepto 2) Cognoscitivo y Perceptual 3) Actividad y Ejercicio

PLAN DE CUIDADO

Teorizante

Dx De Enfermera

Criterio De Evaluacin

Acciones De Enfermera Evaluacin T P A-E

Dorothea Orem
Teora Sistema del auto-cuidado por sistemas: de Enfermera Ansiedad Moderada

Comunicacin eficaz enfermera paciente Al termino de 20 el Control signos vitales paciente verbalizara, Orientar al paciente y familiares a realizar disminucin de la actividades recreativas ansiedad, gracias a de su agrado como escuchar msica ver la implementacin Tv o jugar ludo Interrelacin afectiva tanto familiar como de la enfermera.

X X
Al termino de 20` el paciente verbalizo disminucin de la

totalmente compensadora.

Sistemas

de

enfermera

ansiedad;

gracias

la

apoyo educativo

acciones implementadas

CUADRO ANALTICO Datos Subjetivos Paciente refiere: Fuerte dolor de Cabeza Datos Objetivos
Paciente masculino de 38 aos de edad consciente y orientada en los 3 planos: Tiempo-Espacio y Persona, en posicin decbito dorsal. Al Examen Fsico: Fascie: dolorosa y ansiosa, Piel: blanca, normo trmica, hidratada, Trax: simtrico, hipo expansible con presencia de ruidos, respiratorio en ambos hemitorax. Abdomen: blando y globoso, no doloroso, con ruido hidro - areo disminuidos. Signo Vitales: T/A: 100/60 mmHg. Fc: 11 x`. Fr: 19 x`

Patrn Alterado Patrn auto-percepcin y Auto-concepto

Dx De Enfermera Ansiedad moderada R/c estada hospitalaria

PLAN DE CUIDADO

Teorizante

Dx De Enfermera

Acciones De Enfermera Criterio De Evaluacin T P A-E Durante la estada hospitalaria Evaluacin

Dorothea Orem
Teora Sistema Sistemas por sistemas: de

Dolor moderado Durante R/c hospitalaria

la el

del auto-cuidado (cefalea)

estada Comunicacin eficaz paciente enfermera paciente

X X

el

paciente

verbalizara

la

verbalizara disminucin de Orientar al paciente que establezca Enfermera de hemangioma dolor de moderado a leve. posicin cmoda postoperatorio Cerebral, Administracin de tratamiento por orden medica: Profenid 100 mg V/E enfermera evidenciado por facies doloroso.

frecuencia de cefaleas.

totalmente compensadora. de

parcialmente compensadora

Sistemas

de

enfermera

apoyo educativo

CUADRO ANALTICO Datos Subjetivos Paciente refiere: Fuerte dolor de Cabeza Datos Objetivos
Paciente masculino de 38 aos de edad consciente y orientada en los 3 planos: Tiempo-Espacio y Persona, en posicin decbito dorsal. Al Examen Fsico: Fascie: dolorosa y ansiosa, Piel: blanca, normo trmica, hidratada, Trax: simtrico, hipo expansible con presencia de ruidos, respiratorio en ambos hemitorax. Abdomen: blando y globoso, no doloroso, con ruido hidro - areo disminuidos. Signo Vitales: T/A: 100/60 mmHg. Fc: 11 x`. Fr: 19 x`

Patrn Alterado Patrn Cognoscitivo y Perceptual

Dx De Enfermera Dolor moderado cefalea) R/c post-operatorio, evidenciado por facies dolorosa

SOAPIE

S O

Paciente refiere tener fuerte dolor de cabeza Paciente masculino de 38 aos de edad consciente y orientada en los 3 planos: Tiempo-Espacio y Persona, en posicin decbito dorsal. Al Examen Fsico: Fascie: dolorosa y ansiosa, Piel: blanca, normo trmica, hidratada, Trax: simtrico, hipo expansible con presencia de ruidos, respiratorio en ambos hemitorax. Abdomen: blando y globoso, no doloroso, con ruido hidro - areo disminuidos. Signo Vitales: T/A: 100/60 mmHg. Fc: 11 x`. Fr: 19 x`

A P I

Patrn Auto-Percepcin y Auto-Concepto Ansiedad Moderada R/c estada hospitalaria Comunicacin efectiva Enfermera-Paciente. Se le oriento al paciente y familiar realizar actividades recreativas de s agrado como escuchar msica, ver Tv o jugar Ludo. Interrelacin afectiva tanto familiar con de la enfermera. Comunicacin efectiva enfermera paciente se le orientara al paciente realizar actividades recreativas de su agrado como escuchar msica ver Tv o Jugar ludo. Se le orientara establecer Interrelacin afectiva tanto familiar con la enfermera.

Al termino d 20 minutos el paciente

verbalizo disminucin de la

ansiedad, gracias a las acciones implementadas

CONCLUSIN En conclusin se pudo observar la recuperacin del paciente mediante la realizacin del proceso de atencin de enfermera en el cual se llevaron a cabo planes de cuidados basadas en las teoras de Dorothea Orem.. En relacin a esto se considera la teora de Dorothea Orem como un mtodo eficaz con el objetivo de la enfermera a ayudar al individuo a llevar a cabo y mantener por si mismo acciones de auto-cuidado para conservar la salud y la vida, adems afirmar que la enfermedad puede utiliza 5 mtodos de ayuda actuar compensando dficit, guiar, ensear, apoyar, y proporcionar un entorno para el desarrollo. En este sentido el rol de la enfermera es muy importante puesto que integra actividades que promueven la salud y el bienestar para la recuperacin de la enfermedad y afrontar las consecuencias.

FICHA FARMACOLGICA
Medicamentos Presentacin Indicaciones Tratamiento de ulceras duodenal, gstricas, Omeprazol Inyectable: caja 10 fco - amp. E.F.G 33.836 esofagitis por reflujo, sndrome de zollinger, y cualquier otra patologa dependiente de Vrtigo, nauseas, cefalea, erupcin cutnea, diarrea, constipacin,

colecistitis, anemia, visin borrosa

hipersecrecin gstrica Ampollas estuche de 1 de 600 mg /4ml E.F.G 35.128 Infeccin severa causada por anaerbicos susceptibles, estafilococo, infecciones del tracto respiratorio inferior y superior. Clindamicina Gastrointestinales y hepticos:

dolor abdominal, nauseas, vmitos, diarrea. Anormalidades de la

funcin heptica. Locales: dolor e induracin en el sitio de la inyeccin, elevacin, reversible de la transaminasa Sol. Iny. embase con una ampolla de 4 mg/ml Insuficiencia adrenocortical, afecciones que La supresin brusca despus de un tratamiento prolongado puede ocasionar fiebre , mialgias, artralgias y palpiledoma Precauciones e interacciones ver apndice. Gastrologa, dolor abdominal, nauseas, vmitos crisis asmtica, alopecia, hipertensin

Desametasona

y 8mg/2ml E.F.E 26.801/09

responden a la cortico terapia: reumticas, alergias dermatolgicas, oculares

Lasix

Comprimidos Caja con 24 de 20 mg y con 12 de 40mg E.F 23.146 y 13.668 Caja con 20 de 100 mg. E.F 220793

Diurtico Antiinflamatorio y Analgsico

Profenid

BIBLIOGRAFA

www.google.com.ve www.wikipedia.com www.medicinapreventiva.com