UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE ENFERMERA

INTERNADO I

DOCENTE: Lic. Rosa Swarchtz

TEMA: Proceso de Atencin de Enfermera

ALUMNO: Selma Jackeline Fernndez Condori

CICLO: IX

SECCION: 01

2013

INDICE

CAPITULO I: PATOLOGIA PRINCIPAL DEL PACIENTE 1.1 TITULO DE LA PATOLOGIA 1.2 DEFINICIN DE LA PATOLOGIA

CAPITULO II: ENTREVISTA 2.1 RECOLECCION DE DATOS: a. b. c. d. e. 2.2 Datos de filiacin Datos de hospitalizacin Relato actual de la enfermedad Exmenes de laboratorio y otros Tratamiento farmacolgico

VALORACIN DE ENFERMERA a. Valoracin Cfalo-caudal

CAPITULO III: DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA 3.1 DIAGNSTICOS NANDA

CAPITULO IV: PLANEACION Y EJECUCION 4.1 4.2 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA EJECUCIN: NIC Y NOC

CAPITULO V: EVALUACION 5.1 METAS O RESULTADOS DE ENFERMERA

BIBLIOGRAFA

INTRODUCCION

El presente trabajo constituye el instrumento cientfico que el enfermero utiliza para evidenciar la ciencia de la enfermera en la prctica profesional, utiliza sus capacidades y sus habilidades cognoscitivas, tcnicas e interpersonales para recolectar informacin, diagnosticar y tratar las respuestas humanas de la persona humana identificando problemas reales o potenciales de salud. En el trabajo vamos a hablar de un paciente adulto de 47 aos de edad en la cual nuestro objetivo es brindarle una atencin de calidad, basada en la eficiencia y sobre todo ayudar en los diferentes problemas que pueda presentar en su salud de una forma humanizada satisfaciendo sus necesidades bsicas. Este trabajo consta de la introduccin y 5 captulos, y comienza con la Patologa Principal del paciente , el Proceso de Atencin de Enfermera que ser aplicado a un paciente del Hospital Nacional Guillermo Almenara, en el primer captulo es la etapa donde realizamos la Entrevista a travs de la recoleccin de datos y la valoracin donde se obtiene datos organizados y continuos del paciente para as llegar a la tercera etapa, que es el diagnstico de Enfermera que consiste en identificar y priorizar el problema que tiene el paciente basados en el NANDA, NIC Y NOC , la cuarta etapa, es la planificacin que consiste en fijar el orden y las intervenciones programadas en tiempo necesario a fin de alcanzar resultados esperados, continuando con la quinta etapa, donde evaluamos las intervenciones programadas y que nos permitir medir y evaluar el proceso. Al finalizar este trabajo espero que sea de alto contenido cientfico y que ayude a informarse a futuras generaciones.

CAPITULO I PATOLOGIA PRINCIPAL DEL PACIENTE

1.1 TITULO DE LA PATOLOGIA 1) 2) 3) 4) 5) Infeccin del Tracto Urinario Complicada Hematuria Insuficiencia Renal Crnica Terminal en Hemodilisis Diabetes Mellitus 2 Hipertensin Arterial por Hemodilisis

1.2 DEFINICION DE LA PATOLOGIA 1) Infeccin Del Tracto Urinario Complicada INFECCIN DEL TRACTO URINARIO (I. T. U.)

La I.T.U. es una de las infecciones bacterianas ms frecuentes en la poblacin general, especialmente en mujeres. Se a I.T.U., es una de las infecciones engloba bajo el trmino de I.T.U. a un amplio espectro de situaciones clnicas, que van desde la bacteriuria asintomtica hasta los abscesos perinefrticos con sepsis. Es importante hacer una diferenciacin entre estos sndromes, por sus implicancias teraputicas y pronosticas. Para hacer el diagnstico de I.T.U. hay que hacer algunas consideraciones clnicas y bacteriolgicas. El trmino de bacteriuria se refiere a la presencia de bacterias en la orina, lo que no siempre implica I.T.U. Es frecuente la contaminacin de la muestra con grmenes de la uretra anterior o de la regin perineal en el momento de la miccin. Esto poda obviarse en gran medida, utilizando muestras obtenidas por cateterizacin vesical o aspiracin suprapbica, pero en general no se usa esos procedimientos por ser invasivos e incmodos para el paciente.

Dra. Annemarie Meyer S. Departamento de Medicina

Facultad de Medicina Universidad de Concepcin.

Para diferenciar entre bacteriuria por contaminacin y por infeccin, se utiliza el trmino de bacteriuria significativa. Inicialmente se consideraba como diagnstico de I.T.U. una cifra superior o igual a 100.000 UFC/ml de orina emitida espontneamente. (1). Si bien es cierto que esta cifra tiene una muy buena especificidad para I.T.U., su sensibilidad es muy baja, ya que hay alrededor de un tercio de pacientes sintomticas con recuentos entre 100 y 100.000 UCF/ml. Esto se observa preferentemente en el caso de grmenes Gram positivos como el Staphylococcus saprophyticus. Por esta razn, algunos autores consideran cifras mayores de 100 UFC/ml, en mujeres sintomticas, como indicativos de I.T.U. (2). En hombres sintomticos en que la contaminacin es menos probable, se considera una cifra de 1.000 UFC/ml como sugerente de infeccin (3). El diagnstico de bacteriuria significativa en pacientes cateterizados, se hace con cifras de 100 UFC/ml. (4).

En los pacientes con bacteriuria asintomtica existe un 80% de posibilidades que tengan una I.T.U., cifra que se eleva a un 95% si en un segundo examen se aisla el mismo germen.

Por lo sealado anteriormente, el resultado de un examen de bacteriuria debe interpretarse en el contexto del cuadro clnico, mtodo de recoleccin de la muestra, hallazgos del sedimento urinario y tipo de germen aislado.

PATOGENIA

Los microorganismos pueden alcanzar el tracto urinario por va ascendente, hematgena o linftica, siendo estas dos ltimas muy inusuales. Otras vas poco frecuentes son la va retrgrada (proveniente de algn foco renal o prosttico) y la va intestinal, en caso de fstulas entero-vesicales. Existen mltiple evidencias clnicas y experimentales que confirman que la gran mayora de las infecciones urinarias se deben al ascenso de bacterias de origen entrico, desde la uretra anterior o de la piel periuretral hasta la vejiga. Esto explica por una parte, la mayor frecuencia de infecciones urinarias en mujeres por las caractersticas anatmicas de la uretra, que constituye una barrera insuficiente

para evitar el paso de grmenes hacia la vejiga y por otro lado, la relacin entre las I.T.U. y la actividad sexual de las pacientes. (5).

El desarrollo de una I.T.U. y su extensin al resto del rbol urinario pudiendo llegar hasta el rin, va a depender de la cantidad de grmenes introducidos y el equilibrio entre las defensas del husped y la virulencia de la cepa infectante.

La gran mayora de las I.T.U. se debe a grmenes provenientes de la flora intestinal. En las I.T.U. de pacientes ambulatorios el germen ms comn es la Escherichia Coli con una frecuencia de alrededor de 85%. El resto de las I.T.U. corresponde a grmenes entricos como Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae y Staphylococcus saprophyticus. (6).

En pacientes hospitalizados la distribucin de grmenes uropatgenos es diferente, atribuyndosele alrededor de un 50% de las I.T.U. a E Coli y el resto corresponde a Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Pseudomona aeruginosa, Providencia, Enterococcus y Staphylococcus epidermidis. (7). Esta diferencia desde el punto de vista bacteriolgico, se debe fundamentalmente a cateterizacin o instrumentacin de la va urinaria, infecciones cruzadas, seleccin de cepas resistentes por uso de antibiticos y deterioro de los mecanismos defensivos del husped por enfermedades concomitantes.

En el pasado se consideraba a los Staphylococcus coagulasa negativos como contaminantes, sin embargo, estudios ms recientes han demostrado claramente el rol patognico del Staphylococcus saprophyticus, especialmente en mujeres jvenes entre 16 y 25 aos. Algunos estudios realizados en Europa le atribuyen a este germen el 25% de las I.T.U. en adolescentes. (8).

Aunque virtualmente cualquier microorganismo puede asociarse a I.T.U. generalmente corresponde a flora intestinal y son excepcionales las infecciones urinarias por lactobacilos, corynebacterias y staphylococcus epidermidis provenientes de flora vaginal. Las infecciones por hongos como Candida albicans tambin son muy infrecuentes y corresponden generalmente a pacientes diabticos o inmunodeprimidos.

Se ha descrito infecciones virales del tracto urinario que son muy raras, destacndose la cistitis hemorrgica de los nios por adenovirus. (9).

Como decamos anteriormente, para que se desarrolle una I.T.U. se necesita no slo el ascenso de grmenes que normalmente colonizan la zona perineal hacia la vejiga, sino que adems la virulencia de los mismos logre vencer los mecanismos de defensa del husped.

FACTORES DE VIRULENCIA

No todas las cepas de E. Coli tienen la misma capacidad de producir inflamacin del tracto urinario y eso depende de los factores de virulencia que posean. Entre los principales mecanismos de virulencia destaca la capacidad para adherirse a las clulas del uroepitelio, que es el pre requisito para la colonizacin, persistencia e infeccin de la vejiga. En este proceso estn involucrados tanto estructuras de la pared bacteriana denominadas fimbrias o "pili" como tambin receptores en las clulas epiteliales. La mayora de las enterobacterias tiene fimbrias tipo I que se unen a la manosa de las clulas epiteliales, con un tipo de unin que puede inhibirse competitivamente por alfa metilmansidos, por lo que se les designa como manosa sensibles (MS). Hay otras cepas que tienen fimbrias tipo P, que son manosa resistentes (MR) y que tienen la capacidad de producir infecciones urinarias altas. (10, 11).

Secundariamente, una vez adheridas al uroepitelio, algunas cepas son capaces de producir hemolisinas y endotoxinas que aumentan la invasin tisular y el dao celular.

Otro mecanismo de virulencia que poseen algunas cepas uropatgenas, es la presencia de antgenos capsulares como el Ag K, que protege a las bacterias de la fagocitosis por los leucocitos. (12).

Estos factores de virulencia son fundamentales en el desarrollo de I.T.U. en mujeres sin alteraciones estructurales ni funcionales de las vas urinarias.

MECANISMOS DEFENSIVOS DEL HUESPED

La entrada de bacterias a la vejiga femenina es un hecho frecuente, pero no necesariamente se va a producir una infeccin urinaria. Hay muchos factores que actan en conjunto para evitar el desarrollo de las infecciones, tanto a nivel de la origina, como en las distintas estructuras del rbol urinario.

La accin de dilucin de la orina en la vejiga y luego su evacuacin no son capaces por s solas de eliminar la infeccin. La orina tiene algunas caractersticas que la hacen ser un mal medio de cultivo, como son Ph cido, alta osmalalidad y alta concentracin de urea. Adems posee oligosacridos similares a la protena de Tamm-Horsfall, que inhiben la adherencia de las bacterias a las clulas epiteliales. (13) Las alteraciones del Ph urinario y osmolalidad que se producen durante el embarazo explican en parte la mayor frecuencia de I.T.U. en ese perodo. Por otro lado, las bacterias se desarrollan menos en orina proveniente de hombres que de mujeres, probablemente por la accin inhibitoria del lquido prosttico.

A nivel vesical uno de los principales mecanismos para evitar la infeccin es la evacuacin, sin embargo, despus de la miccin queda una capa de orina contaminada sobre la superficie de la vejiga, que es suficiente para mantener la colonizacin. El mucus que recubre la mucosa vesical tambin previene en parte la adherencia de las bacterias.

Si las bacterias logran sobrepasar la barrera que representa la vejiga, llegan al urter, que a su vez trata de impedir el ascenso de las mismas por su peristaltismo que hace que el flujo de orina sea desde el rin hacia la vejiga y no en sentido inverso. La disminucin del peristaltismo uretral durante el embarazo es otro de los factores que aumenta la frecuencia de pielonefritis en el perodo de gestacin. La existencia de reflujo vesicoureteral favorece el ascenso de grmenes al rin, favoreciendo las I.T.U. altas, especialmente en nios.

Si los grmenes uropatgenos logran ascender hasta los riones, se encuentran que a ese nivel la corteza renal es mucho ms resistente que la zona medular, por condiciones de osmolalidad, concentracin de amonio y flujo sanguneo. Se necesita una cantidad 10.000 veces mayor de grmenes para infectar la corteza que la mdula renal.

Por otro lado, la presencia de cuerpos extraos, clculos o anormalidades estructurales de las vas urinarias, sirven de refugio a las bacterias dificultando an ms su erradicacin.

CUADRO CLINICO

Las formas de presentacin clnica de los pacientes con I.T.U. pueden ser muy variables:

- BACTERIURIA ASINTOMATICA - INFECCION URINARIA BAJA O CISTITIS - INFECCION URINARIA ALTA O PIELONEFRITIS AGUDA - SINDROME URETRAL AGUDO - SEPSIS URINARIA - INFECCIONES URINARIAS RECURRENTES

La bacteriuria asintomtica, como su nombre lo indica, corresponde a aquellos casos en que la bacteriuria es igual o superior a 100.000 UFC/ml de orina y el paciente no presenta sntomas urinarios.

La infeccin urinaria baja o cistitis se caracteriza en general por presentar los sntomas clsicos de irritacin vesical, acompaados de dolor o sensacin de disconfort en hemiabdomen inferior. La orina puede estar turbia o francamente hematrica en un tercio de los casos. La mayora de las veces el cuadro clnico responde rpidamente con el tratamiento antibitico y en algunos casos se resuelve espontneamente, sin tratamiento.

En algunas pacientes, el cuadro clnico contina, agregndose fiebre, escalofros, dolor lumbar y ocasionalmente vmitos, lo que constituye el cuadro de infeccin urinaria alta o pielonefritis aguda.

El trmino de sndrome uretral agudo se reserva para aquellos casos, en que los pacientes presentan sntomas disricos, pero con recuentos bacterianos menores de 100.000 UFC/ml orina. Frecuentemente corresponden a casos de cistitis o uretritis subdiagnosticadas.

En los nios los sntomas de I.T.U. son bastante inespecficos, como fiebre, vmitos o alteraciones del trnsito intestinal, acompaado o no de dolor abdominal. Esto hace que ante la presencia de un cuadro febril de causa no explicable en nios, haya que destacar una I.T.U.

En adultos mayores los cuadros de I.T.U. son muy frecuentes y pueden dar sntomas como disuria, aumento de la frecuencia miccional e incontinencia urinaria. Hay que tener presente la posibilidad de hipoestrogenismo en mujeres y factores obstructivos por enfermedades prostticas en varones.

Los pacientes con vejiga neurognica o sonda vesical permanente, muchas veces no refieren sntomas vesicales y debutan con cuadros de pielonefritis o sepsis de origen urinario.

Se denomina I.T.U. recurrentes tanto a las recadas como a las reinfecciones. Las recadas son por el mismo germen y ocurren dentro de las tres semanas siguientes a la suspensin del tratamiento original. Se deben en general, a tratamiento inadecuado, a la persistencia de grmenes en focos renales o prostticos, anormalidades u obstrucciones de la va urinaria. La reinfecciones son por grmenes diferentes, son responsables del 80% de las I.T.U. recurrentes y se deben a reintroduccin de microorganismos de la flora perineal.

TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES URINARIAS

Para plantear un esquema antibitico especfico, debemos considerar algunas situaciones clnicas y bacteriolgicas, que van a tener implicancia en la evaluacin pre y post tratamiento, as como tambin en el tipo y duracin de la terapia antimicrobiana.

1.- Determinar si se trata de una I.T.U. no complicada o complicada. Se considera I.T.U. complicada, aqulla en que existen factores que aumentan el riesgo de desarrollar una I.T.U. o de hacerla persistente. Entre estos factores destaca fundamentalmente:

- Alteraciones anatmicas o funcionales de la va urinaria. - Caracterizacin o instrumentacin reciente del tracto urinario. - Diabetes Mellitus. - Embarazo. - Inmunosupresin.

2.- Determinar el nivel de compromiso del aparato urinario, es decir, si estamos frente a una bacteriuria asintomtica, una I.T.U. baja o una pielonefritis.

3.- Establecer si se trata de un episodio nico o aislado o si estamos frente a un paciente con infecciones recurrentes.

4.- Tipo de pacientes especialmente en relacin a edad y sexo.

MANEJO DE LA BACTERIURIA ASINTOMATICA

No existen evidencias que sea beneficioso tratar a todos los pacientes con bacteriuria asintomtica, sin embargo, hay algunos grupos de pacientes que si deben ser tratados,

tales como los nios y las pacientes embarazadas, por el riesgo de desarrollar pielonefritis en etapas ms avanzadas de su gestacin. (14).

En general, es suficiente con un tratamiento antibitico por 3 das, siendo lo ms importante el seguimiento bacteriolgico, ya que la persistencia de la infeccin, sugiere la presencia de una I.T.U. complicada. En pacientes embarazadas se recomienda un tratamiento por 7 das, con Ampicilina o Nitrofurantoina que no son nocivos para la madre ni el feto.

MANEJO DE LA I.T.U. NO COMPLICADA EN MUJERES

Existen mltiples esquemas antimicrobianos tiles en I.T.U. no complicadas y sus diferencias radican fundamentalmente en evitar las recurrencias. En la seleccin de la terapia antimicrobiana, hay que considerar los siguientes factores:

- Espectro antimicrobiano y capacidad bactericida. - Concentracin elevada en la orina por tiempo prolongado. - Efecto sobre la flora vaginal y rectal. - Efectos secundarios y costo del tratamiento.

Se ha utilizado esquemas con dosis nica de medicamentos tales como amoxicilina (15), cotrimoxazol o fluoroquinolonas, con buenos resultados inmediatos, pero menos efectivos en cuanto a ndices de curacin y prevencin de recurrencias que los tratamientos por 3 5 das. (16) Los antibiticos ms utilizados en el tratamiento de las I.T.U. no complicadas son: ampicilina, amoxicilina, cotrimoxazol y fluoroquinolonas. (17) Hay que considerar que cada vez hay un nmero mayor de cepas resistentes, especialmente frente a amoxicilina y cotrimoxazol. En un estudio efectuado en el Hospital del Salvador en Santiago sobre susceptibilidad in vitro de E. Coli aislados de I.T.U. de la comunidad, se encontr cifras de resistencia de 55 - 75% para ampicilina, 41 - 47% para cotrimoxazol, 3-5% para nitrofurantoina y 3-4% para ciprofloxacino. (C. Juliet, comunicacin personal). Esto no permite recomendar cotrimoxazol ni ampicilina para el tratamiento emprico de la I.T.U.

Los esquemas ms recomendados en la actualidad para la I.T.U. baja son:

1.- Nitrofurantoina (macrocristales):

- 100 mg. cada 8-12 hrs.

2.- Fluoroquinolonas:

- Ciprofloxacino: 250 mg. cada 12 hrs. - Norfloxacino: 400 mg. cada 12 hrs. - Fleroxacino: 200 mg. diarios.

Aunque no existe acuerdo acerca de la duracin ideal del tratamiento en I.T.U. baja no complicada, en general se recomienda tratamiento por 3 a 5 das. (18)

MANEJO DE LA I.T.U. ALTA O PIELONEFRITIS

En las pacientes que presentan una pielonefritis hay que distinguir aqullas que pueden ser tratadas en forma ambulatoria con agentes orales y las que requieren hospitalizacin. Los criterios para hospitalizar una paciente con pielonefritis seran: (19)

Imposibilidad de realizar terapia oral por intolerancia gstrica. Severo compromiso del estado general con fiebre alta o dolor lumbar intenso. Dudas en el diagnstico.

Condiciones socioculturales que no garanticen el seguimiento de las indicaciones. En los pacientes hospitalizados, los antibiticos ms utilizados son: (17)

Ampicilina: 1 gr c/6 hrs. asociado a Gentamicina: 1,5 mg/Kg peso cada 8 hrs. Cefalosporinas de tercera generacin. Ciprofloxacina: 500 mg cada 12 hrs. E.V El tratamiento parenteral se mantiene por 48 a 72 hrs. y luego se contina con terapia oral por un mnimo de 14 das, con alguno de los antibiticos recomendados para el tratamiento oral de los pacientes con pielonefritis:

Ciprofloxacina: 500 mg. cada 12 horas. Norfloxacina: 400 mg. cada 12 hrs. Amoxicilina + Clavulnico: 500 mg. cada 8 horas. Los pacientes que no han respondido en forma favorable a las 72 horas de tratamiento antibitico, requieren un estudio con ecotomografa abdominal, Pielografa EV o tomografa, para descartar la presencia de obstrucciones (litiasis), abscesos renales o perirrenales u otras complicaciones.

MANEJO DE LAS I.T.U. RECURRENTES EN MUJERES

La mayora de las mujeres con I.T.U. no complicadas recurrentes, no tienen anormalidades del tracto urinario, y los exmenes como Pielografa EV o cistoscopa no son de gran utilidad, ya que slo un 5% de ellas muestra lesiones corregibles. Sin embargo, se recomienda el estudio urolgico cuando exista el antecedente de dos episodios de pielonefritis o existan sospechas de factores de riesgo, tales como urolitiasis.

El manejo antimocrobiano de estas pacientes consiste en utilizar tratamiento profilctico con antibiticos, el cual ha demostrado gran efectividad en la disminucin de las

recurrencias de estas pacientes. (20) Este tratamiento est indicado en pacientes que hayan tenido 3 o ms episodios de I.T.U. al ao, tratadas con antibiticos y en que se haya demostrado erradicacin de la infeccin despus de cada uno de ellos. Se ha utilizado diferentes esquemas de tratamiento profilctico, siendo el ms utilizado el continuo, que consiste en la administracin de una dosis diaria, por un perodo de 6 meses, de alguno de los siguientes antimicrobiano:

Nitrofurantoina: 50 a 100 mg. en la noche Cotrimoxazol: 1 comprimido en la noche Cefalexina 250 mg. en la noche. Tambin existe el esquema post-coital, que se utiliza en aquellas pacientes en que existe una clara relacin entre su actividad sexual y el desarrollo de la I.T.U. y que no necesitan una terapia continua.

En mujeres post-menopusicas son frecuentes las reinfecciones que se asocian a la presencia de residuo post-miccional por prolapso vesical o uterino. Tambin el dficit de estrgenos en estas pacientes altera la flora vaginal normal y favorece la colonizacin por E. Coli. Estas pacientes se benefician con el uso de estrgenos en forma tpica. (21)

TRATAMIENTO DE LA I.T.U. NO COMPLICADA EN HOMBRES

Usualmente se considera la I.T.U. en hombres como complicada, ya que ocurre frecuentemente en nios o ancianos con anormalidades u obstruccin de la va urinaria. Sin embargo, hay un pequeo nmero de pacientes entre 20 y 50 aos, que pueden tener I.T.U. no complicadas. No est demostrado que deba hacerse estudio urolgico en todos los pacientes con I.T.U., sin embargo, est indicado en los pacientes en que se sospecha la existencia de algn factor de riesgo, en las infecciones recurrentes o cuando hay un retardo en la respuesta al tratamiento antimicrobiano.

Los tratamientos recomendados, en general, son los mismos utilizados en las I.T.U. no complicadas en mujeres, con excepcin de la nitrofurantoina, que no alcanza una

concentracin adecuada a nivel de prstata. Por otro lado, la duracin del tratamiento debe ser al menos 7 das por la mayor posibilidad que estemos frente a una infeccin complicada.

CAPITULO II ENTREVISTA
2.1 RECOLECCION DE DATOS:

a. DATOS DE FILIACION

APELLIDOS Y NOMBRES: EDAD: N SS: SEXO: RAZA: LUGAR DE NACIMIENTO: LUGAR DE PROCEDENCIA: RELIGIN: OCUPACIN: ESTADO CIVIL: PERSONA RESPONSABLE: FECHA DE INGRESO: FORMA DE INGRESO:

Porras Medina Gonzalo 47 aos 6508033 Masculino Mestiza Carhuamayo Huancayo Catlico Conductor Casado Porras Medina Gonzalo 2 de Mayo del 2013 Proveniente del Hospital e Huancayo

b. DATOS DE HOSPITALIZACION: DIAGNSTICO: inferior derecho. TIEMPO: CAMA: Atricin y fracturas del miembro superior derecho y miembro 2 meses y 14 das 174

c.

RELATO ACTUAL DE LA ENFERMEDAD: Paciente adulto sufre accidente de trnsito por volcadura el 16 de marzo del 2013 con fracturas y traumatismos mltiples, es intervenido quirrgicamente en el Hospital de Huancayo donde permanece hospitalizado y es referido al Hospital Nacional Guillermo Almenara por presentar prdida de la regin palpebral y supracelar izquierda, atricin de miembro inferior derecho y fracturas en miembro superior izquierdo y miembro inferior derecho.

d.

EXAMENES DE LABORATORIO Y OTROS LABORATORIO PERFIL: Glucosa - Urea - Creatinina Creatinina: 0.62 (0.7 - 1.2 mg/dl) Glucosa: 115 (70 - 110 mg/dl) Urea: 29 (10 - 50 mg/dl) Tasa de filtracin glomerular estimada: 147.2

HEMATOLOGA PERFIL: Coagulacin Bsico Recuento de plaquetas: 444 (150 - 500 ml/mm3) Fibringeno: 3.4 (2.2 - 3.7 g/l) Tiempo parcial de tromboplastina: 31.0 (27 - 41) Tiempo de trombina: 16.0 (15 - 20)

PERFIL: Cuadro Hemtico Recuento de leucocitos: 6.67 (5 - 10) Recuento de Eritrocitos: 3.71 (5 - 6) Hemoglobina: 10.5 (12 - 14) Hematocrito: 32.7 (39 - 48) Vcm: 88.0 (80 - 99) Hcm: 28.2 (27 - 31) Ccmh: 32 (33 - 37) Recuento de Eosinfilos: 2.1 (1 - 4) Recuento de Linfocitos: 25.3 (17 - 45) Recuento de Basfilos: 0.1 (0.20 - 1.20) Recuento de Monocitos: 4.7 (2 - 8) Recuento de Segmentados: 67.6 (55 - 75) RDW: 14.9 (11.5 - 14.5)

 VPM: 9.4 (7.2 - 11.1) VALORES DE GASES EN SANGRE PH: 7. 379 (7.350 - 7.450) PCO2 29.7 mmHg (35 - 48) PO2 119 mmHg (83 - 108)

e.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: Paracetamol 500mg (Condicional) Cefazolina 1 gr cada 8 horas Ranitidina 300mg Metamizol 1gr (condicional) Carbmero 0.22 cada 12 horas

2.2 VALORACION DE ENFERMERIA:

Paciente adulto de 47 aos de edad post operado inmediato de Reduccin cruenta de fracturas de miembro inferior derecho; despierto, con facies de dolor escala de Evans (6), quejumbroso, pide lo ayuden a acomodar su miembro inferior derecho aproximadamente 6 veces durante la noche debido a que no encuentra comodidad, en LOTEP, REG, ventilando espontneamente; ojo izquierdo cubierto con gasa limpias y secas, miembro superior izquierdo cubierto con gasas y vendas limpias y secas; catter perifrico en miembro superior derecho; abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpacin; herida operatoria en miembro inferior derecho cubierto con gasas y vendas secas y limpias; rea dadora para injerto amplia y hmeda; miccin espontnea.

Se encuentra recibiendo tratamiento: Ranitidina 300 mg Cefazolina 1gr FR: 24 FC: 81 P.A 110/60

FV: T: 36.9

VALORACION CFALO CAUDAL

CABEZA: Normo cfalo, ausencia de lesiones CARA: Plido; nariz simtrica, sin aleteo nasal, permeables las fosas nasales. Parpado derecho convexo, no edemas, sin lesiones, esclerticas de color blanco, sin presencia de pigmentacin. Parpado izquierdo del ojo: presencia de lcera en regin celar izquierda con cicatriz retrctil en prpado superior. Ojo cubierto con gasas secas y limpias. Pupilas simtricas, presenta miosis al reflejo de luz, a la estimulacin visual se dilata y se contrae. Labios hidratados, no hay presencia de edemas, dentadura completa. El pabelln auricular sin inflamaciones, ni secreciones. TORAX Y PULMONES: Murmullo vesicular pasa en ambos campos pulmonares, no estertores. CARDIO VASCULAR: Ruidos cardiacos rtmicos, no soplos audibles ABDOMEN: Blando, Depresible, ruidos hidroareos (+), no doloroso, no naseas. SISTEMA NERVIOSO: Despierto, Lcido, orientado en tiempo, espacio y persona. EXTREMIDADES: Miembro superior izquierdo: presencia de cicatrices, mano con frula y brazo cubierto con gasas y vendas limpias y secas. Miembro superior derecho: herida operatoria cubierta con gasas y vendas secas y limpias; rea dadora para injerto amplia y hmeda.

CAPITULO III DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Dficit del autocuidado relacionado con deterioro de la movilidad secundario a fracturas evidenciado por incapacidad para movilizar miembro superior izquierdo y miembro inferior derecho.

Trastorno de la imagen corporal relacionado con traumatismo evidenciado por cambio real en el funcionamiento y estructura del miembro superior izquierdo y miembro inferior izquierdo.

Riesgo de cadas relacionado con deterioro de la movilidad fsica. Deterioro de la deambulacin relacionado con deterioro msculo esqueltico evidenciado por deterioro de la habilidad para movilizarse. Grado de Dependencia III.

Dolor agudo relacionado con agente lesivo fsico secundario a fracturas evidenciado por informe verbal, trastornos del sueo y conducta expresiva como gemidos, irritabilidad y suspiros.

Riesgo de infeccin relacionado con traumatismo y alteracin de las defensas primarias. Deterioro de la integridad cutnea relacionado con factor mecnico: traumatismo evidenciado por destruccin de las capas de la piel.

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea relacionado con inmovilizacin fsica. Escala NORTON 14 (existe riesgo).

Deterioro de la movilidad fsica relacionado con deterioro musculo - esqueltico evidenciado por limitacin de los movimientos

Deprivacin del sueo relacionado con malestar fsico evidenciado por malestar, cansancio y aumento de la sensibilidad al dolor.

Riesgo de estreimiento relacionado con actividad fsica insuficiente

PRIORIZACIN DE DIAGNSTICOS

Riesgo de cadas relacionado con deterioro de la movilidad fsica. Dolor agudo relacionado con agente lesivo fsico secundario a fracturas evidenciado por informe verbal, trastornos del sueo y conducta expresiva como gemidos, irritabilidad y suspiros.

Riesgo de infeccin relacionado con traumatismo y alteracin de las defensas primarias. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea relacionado con inmovilizacin fsica. Escala NORTON 14 (existe riesgo).

Deterioro de la movilidad fsica relacionado con deterioro musculo - esqueltico evidenciado por limitacin de los movimientos

CAPITULO IV: PLANEACION Y EJECUCION

4.1 PLANEACION: PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DX DE ENFERMERIA

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

ACTIVIDADES - Identificar las necesidades de

Objetivo General El paciente lograr prevenir las cadas con el apoyo del equipo de salud durante su estancia hospitalaria. Objetivo Especfico El paciente incrementar su movilidad fsica con el apoyo del equipo de salud durante su estancia hospitalaria.

seguridad, segn la funcin fsica, cognoscitiva y el historial de conducta del paciente. 6486 Manejo ambiental: seguridad - Identificar los riesgos, respeto de la seguridad en el ambiente: (Fsicos, biolgicos y qumicos). - Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible. Modificar el ambiente para

Riesgo de cadas relacionado con deterioro de la movilidad fsica.

minimizar los peligros y riesgos. - Identificar dficit, cognoscitivos o fsicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de cadas en un ambiente dado. - Identificar las caractersticas del ambiente que puedan aumentar las 6490 Prevencin de cadas posibilidades resbaladizos, barandillas, etc.). - Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio en la deambulacin. - Ayudar a la deambulacin de la persona inestable. - Ensear Al paciente a utilizar de cadas escaleras (suelos sin

dispositivos de ayuda a la marcha. -Ensear a la familia los factores de riesgo de las cadas y como

disminuirlos. -Vigilar el ambiente para ver si hay peligro potencial para su seguridad. - Determinar el grado de vigilancia requerido por el paciente en funcin 6654 Vigilancia: seguridad del nivel de funcionamiento y de los peligros presentes en el ambiente. - Proporcionar el nivel adecuado de supervisin / vigilancia para vigilar al paciente y permitir las acciones teraputicas, si es necesario.

DX DE ENFERMERIA Dolor agudo relacionado con agente lesivo fsico secundario a fracturas evidenciado por informe verbal, trastornos del sueo y conducta expresiva como gemidos, irritabilidad y suspiros.

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

ACTIVIDADES - Realizar una evaluacin exhaustiva del dolor que incluya la localizacin, caractersticas, aparicin, duracin frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes. - Observar clases no verbales de molestias. - Asegurarse de que el paciente reciba cuidados analgsicos. - Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida ( sueo, apetito, actividad, funcin cognoscitiva, humor) -Ensear mtodos farmacolgicos de alivio del dolor. -Fomentar periodos de descanso sueo adecuado.

Objetivo General El paciente disminuir el dolor agudo con el apoyo del equipo de salud durante su estancia hospitalaria. Objetivo Especfico El paciente se recuperar progresivamente del agente lesivo

1400 Manejo del dolor.

fsico con el apoyo del equipo de salud.

2210 Administracin de Analgsicos.

6482 Manejo ambiental confort.

- Determinar la ubicacin, caractersticas, calidad, y gravedad del dolor antes de medicar al paciente. - Comprobar la prescripcin mdica en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgsico. - Comprobar el historial de alergias a medicamentos. - Determinar la seleccin de medicamentos (narcticos, no narcticos o antiinflamatorios no esteroideos segn el tipo y la severidad del dolor. . Elegir la va de administracin ms adecuada para el paciente. - Atender inmediatamente las llamadas del timbre que siempre debe estar al alcance del paciente. - Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo. - Proporcionar un ambiente limpio y seguro. - Determinar las fuentes de incomodidad como vendajes mojados, vendajes constrictivos, ropa de cama arrugada, y factores ambientales irritantes. - Colocar el paciente de forma que se facilite la comodidad (utilizando principios de alineacin corporal, apoyo con almohadas, apoyo de las articulaciones durante el movimiento, tablillas inmovilizadoras para la parte dolorosa del cuerpo) - Vigilar la piel, especialmente las prominencias corporales, por si hubiera signos de presin o irritacin.

DX DE ENFERMERIA Riesgo de infeccin relacionado con traumatismo y alteracin de las defensas primarias.

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

ACTIVIDADES - Asegurar una tcnica adecuada para el cuidado de heridas - Ensear al paciente y a la familia a evitar infecciones. - Ensear el lavado de manos mejorado al personal de cuidados. - Usar guantes estriles, si procede. - Utilizar jabn antimicrobiano para el lavado de manos, si procede. - Ensear al paciente y a la familia a evitar infecciones. - Facilitar el descanso. - Fomentar el aumento de la movilidad y los ejercicios, si procede. -Fomentar una ingesta nutricional suficiente. - Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje de la piel y las membranas mucosas. - Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y sntomas de infeccin y cuando debe informar de ellos al cuidador. - Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo. - Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones. - Observar los signos y sntomas de infeccin sistmica y localizada. - Observar si hay cambios en el nivel de la vitalidad/malestar. - Obtener muestras para realizar un cultivo, si es necesario.

Objetivo General El paciente lograr prevenir una infeccin con el apoyo del equipo de salud durante su estancia hospitalaria. Objetivo Especfico El paciente se recuperar progresivamente de las consecuencias del traumatismo en sus defensas primarias con el apoyo del equipo de salud. 6540 Control De Infecciones

6550 Prevencin de Infecciones

DX DE ENFERMERIA

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

ACTIVIDADES - Cambiarlo de posicin segn lo que indique el estado de la piel. - Colocar al paciente con una alineacin corporal adecuada. - Colocar al paciente sobre una cama/colchn teraputico adecuado. - Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas, segn el programa especfico. - Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas. - Elevar el cabecero de la cama, si no resulta contraindicado. - Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas, segn el programa especfico, si procede. - Minimizar el roce al cambiar la posicin del paciente. - Premedicar al paciente antes de cambiarlo de posicin, si procede. - Vigilar el estado de oxigenacin antes y despus del cambio de posicin. - Aplicar ungentos y crema hidratante en las zonas de piel seca. - Ayudar con el cuidado perianal, si es preciso. - Inspeccionar el estado de la piel durante el bao. - Realizar el bao con agua a temperatura agradable. - Limpiar el perineo exhaustivamente a intervalos regulares. - Mantener el perineo seco. - Proporcionar apoyo escrotal, si procede. - Abstenerse de aplicar presin a la parte corporal afectada. - Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas, de acuerdo con el programa especfico. - Observar si hay fuentes de cizallamiento. - Observar si hay zonas de enrojecimiento o solucin de continuidad en la piel.

Objetivo General Riesgo de deterioro de la integridad cutnea relacionado con inmovilizacin fsica. Escala NORTON 14 (existe riesgo). El paciente lograr prevenir el deterioro de la integridad cutnea con el apoyo del equipo de salud durante su estancia hospitalaria Objetivo Especfico El paciente recuperar su movilizacin fsica progresivamente con el apoyo del equipo de salud. 0740 Cuidados del Paciente Encamado

0840 Cambio de Posicin

1610 Bao

1750 Cuidados Perineales

3500 Manejo de Presiones

- Utilizar los dispositivos adecuados para mantener los talones y prominencias seas libres de presiones continuas. - Utilizar una herramienta de valoracin de riesgo establecido para vigilar factores de riesgo del paciente. Escala Norton 14. - Aplicar protectores para codos y talones si procede. - Asegurar una nutricin adecuada, especialmente protenas, vitamina B y C, hierro y caloras por medio de suplementos, si es preciso. - Colocar al paciente en posicin ayudndose con almohadas para elevar los puntos de presin encima del colchn. 3540 Prevencin - Eliminar la humedad excesiva en la de lceras por piel causada por la transpiracin, el Presin drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria. Evitar dar masajes en los puntos de presin enrojecidos. - Girar continuamente cada 1- 2 horas - Inspeccionar la piel de las prominencias seas y dems puntos de presin al cambiar de posicin al menos una vez al da. - Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas. - Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida. - Comprobar la temperatura de la piel. - Observar si hay enrojecimiento y prdida de integridad de la piel. - Observar si hay fuentes de presin y friccin. 3590 Vigilancia de - Observar si hay zonas de La Piel decoloracin y magulladuras en la piel y las membranas mucosas. Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamacin, edema y ulceraciones en las extremidades. 6550 Proteccin - Administrar un agente de contra las inmunizacin, si resulta oportuno. infecciones - Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o

drenaje de la piel y las membranas mucosas - Observar los signos y sntomas de infeccin sistmica y localizada. - Obtener muestras para realizar un cultivo, si es necesario. - Vigilar el recuento de granulocitos absoluto, el recuento de glbulos blancos y los resultados diferenciales.

DX DE ENFERMERIA Deterioro de la movilidad fsica relacionado con deterioro musculo esqueltico evidenciado por limitacin de los movimientos

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

ACTIVIDADES - Ayudar al paciente a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades. - Controlar la respuesta del paciente al programa de ejercicios. - Colaborar con el paciente, seres queridos y dems cuidadores para seleccionar y desarrollar las medidas no farmacolgicas el alivio del dolor, si procede. - Considerar las influencias culturales sobre la respuesta al dolor. - Monitorizar el grado de satisfaccin del paciente con el control del dolor a intervalos especificados.

Objetivo General El paciente incrementar su movilidad fsica progresivamente con el apoyo del equipo de salud durante su estancia hospitalaria Objetivo Especfico El paciente recuperar la fuerza musculo esqueltica con el apoyo del equipo de salud progresivamente

0200 Fomento Del Ejercicio

1400 Manejos Del Dolor

4.2 EJECUCION: INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA

METAS O RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIN CLASE 2 LESIN FSICA LESIN O DAO CORPORAL

1902 Control del riesgo 0211 Funcin esqueltica 0208 Movilidad

6486 Manejo ambiental: seguridad 6490 Prevencin de cadas 6654 Vigilancia: seguridad

00155 Riesgo de cadas relacionado con deterioro de la movilidad fsica.

DOMINIO 12: CONFORT CLASE 1 : CONFORT FSICO SENSACIN DE BIENESTAR O COMODIDAD Y AUSENCIA DE DOLOR

1400 Manejo del dolor 1605 Control del dolor 2210 Administracin de 2008 Estado de comodidad Analgsicos. 6482 Manejo ambiental confort.

00132 Dolor agudo relacionado con agente lesivo fsico secundario a fracturas evidenciado por informe verbal, trastornos del sueo y conducta expresiva como gemidos, irritabilidad y suspiros.

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIN CLASE 1 INFECCIN RESPUESTAS DEL HUSPED DESPUS DE LA INVASIN POR PATGENOS 0004 Riesgo de infeccin relacionado con traumatismo y alteracin de las defensas primarias.

1842 Conocimiento: control de la infeccin 0204 Consecuencias de la inmovilidad: Fisiolgicas 1902 Control del Riesgo: Proceso Infeccioso 1103 Curacin de la Herida: por segunda intencin 0702 Estado inmune

6540 Control De Infecciones 6550 Prevencin de Infecciones

1908 Deteccin del Riesgo 1101 Integridad Tisular: piel y membranas mucosas

6550 Proteccin contra las infecciones DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIN CLASE 2: LESIN FSICA LESIN O DAO CORPORAL 00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutnea relacionado con inmovilizacin fsica. Escala NORTON 14 (existe riesgo). 3590 Vigilancia de La Piel 0204 Consecuencias de la inmovilidad: fisiolgicas 0203 Posicin corporal 3500 Manejo de Presiones 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas 1750 Cuidados Perineales 1610 Bao 0740 Cuidados del Paciente Encamado 0840 Cambio de Posicin 3540 Prevencin de lceras por Presin

CAPITULO V: EVALUACION

CONCLUSION GLOBAL DEL PROCESO DE ENFERMERIA:

SE HA EJECUTADO EN SU TOTALIDAD EL PLAN DE INTERVENCIONES POR LO QUE SE MANTIENE EL PORCENTAJE DE POSITIVISMO Y EL OTRO POCO PORCENTAJE QUE FALTARIA CORRESPONDERIA A LA PARTICIPACION DE LA FAMILIA.

LIMITACION: NO HUBO NIGUNA LIMITACION PORQUE SE LE PUDO REALIZAR LAS INTERVENCIONES AL PACIENTE EN LA TERAPEUTICA INDICADA y HABIA DISPOSICION DE MATERIAL COMO LA OPORTUNIDAD DE ADMINISTRAR TRATAMIENTO Y REALIZAR PROCEDIMIENTOS.

RECOMENDACIN: TENER MAS ENFASIS EN LA EDUCACION A LA FAMILIA PARA QUE LE BRINDEN LOS CUIDADOS A SU FAMILIAR Y ASI PUEDAN CONTRIBUIR EN SU MEJORIA DEL ESTADO DE SALUD DEL PACIENTE.

BIBLIOGRAFIA

Medicina Legal: elementos de ciencias forenses. Autor: Osvaldo Autor Romo Pizarro, editorial jurdica de Chile. Ao 2000

Robert H. Fitzgerald, Herbert Kaufer, Arthur L. Malkani. Ortopedia. Tomo II. Editorial Mdica Panamericana, 2002 Gua Metodolgica del Proceso de Atencin de Enfermera. 1ra edicin Mg. Mery Bravo Pea. Asociacin Peruana de Diagnsticos de Enfermera - ASPEDEN NANDA - I diagnsticos enfermeros: definiciones y clasificacin, edicin 2007 - 2008. NANDA internacional Clasificacin de resultados de enfermera NOC. Editoras: Sue Moorhead, Marion Johnson, Meridean L. Maas, Elizabeth Swanson. Clasificacin de intervenciones de enfermera NIC. Editoras: Gloria M. Bulechek, Howard K Butcher, J. McCloskey Dochterman.