Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Tanggal Masuk : An. A : 8 tahun : Laki-laki : Kesambi : 24 Oktober 2011
Anamnesis Keluhan Utama Nyeri perut seluruh kuadran. Riwayat Perjalanan Penyakit Os datang ke IGD RSUD Gunung Jati pada Pk 20.14, atas rujukan dari RSUD Arjawinangun. Os datang dengan keluhan nyeri perut diseluruh kuadran setelah jatuh dengan perut membentur tembok 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Os juga mengaku sulit buang air besar sejak 1 minggu belakangan. BAK (+), demam disangkal, mual-muntah disangkal, riwayat perdarahan saluran cerna disangkal, riwayat perdarahan saluran kemih disangkal. Riwayat Penyakit Dahulu Os belum pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang memiliki gejala sama seperti Os.
Pemeriksaan Fisik Status Generalis Keadaan Umum Keadaan Gizi : Composmentis : Cukup
Mata Leher
: 24 kali/menit : 36,8C
Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Cembung, sikatrik (-) : Nyeri tekan seluruh kuadran (+), full blast (+), defans muscular (+) : Timpani : Bising usus (-)
Colok Dubur : o M. sphincter ani o Mukosa o Ampulla recti o Nyeri tekan o Prostat Batas Permukaan Konsistensi Ukuran : Melemah : Licin : Tidak kolaps : (+) disemua arah : : Tegas : Rata, nodul (-) : Lunak : Simetris, bagian apeks-basal teraba seluruhnya (< 20 gr)
o Lain-lain
Pemeriksaan Penunjang Darah Rutin KGDS Leukosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit : 95 : 49,7 (Limfosit/Monosit/Granulosit = 3,1/5,5/35,0) : 11,2 : 34,6 : 379
Resume Os datang dengan keluhan nyeri perut seluruh kuadran sejak 2 hari yang lalu. Sebelumnya mengaku terjatuh dengan perut terbentur tembok. Demam (-), mual-muntah (-), BAB (-), BAK (+). Os belum pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya. Keluarga pun tidak ada yang pernah mengalami gejala seperti Os. Os merupakan rujukan dari RSUD Arjawinangun. Pada pemeriksaan didapatkan, kesadaran composmentis, tanda-tanda vital dalam batas normal. Pada pemeriksaan fisik abdomen ditemukan nyeri tekan diseluruh kuadran, defans muscular (+), bising usus (-). Pada pemeriksaan colok dubur didapatkan M.sphincter ani melemah, nyeri tekan disemua arah. Pemeriksaan darah rutin menunjukkan leukositosis yang signifikan.
Diangnosis Banding Peritonitis e.c trauma tumpul abdomen Peritonitis e.c apendisitis perforasi
Penatalaksaan Infus RL 16 gtt/menit Cefotaxime 2 x 600 Metronidazole 3 x 250 Puasa Rencana operasi besok pagi
Laporan Operasi Operator Diagnosis pre-op Indikasi op Diagnosis post-op Jenis op Insisi Posisi : dr. Michael Sp.B : Peritonitis e.c TTA : : Peritonitis e.c apendisitis : Apendiktomi : Mediana : Supine
TINJAUAN PUSTAKA
1. Peritonitis Peritoneum Peritoneum adalah selaput dinding dalam rongga abdomen dan membungkus sebagian organ tertentu, mulai diafragma, dinding perut, rongga pelvis, dan membentuk rongga peritoneum. Bagian yang melekat pada dinding perut disebut peritoneum parietale, dan yang membungkus organ disebut viscerale. Peritoneum berasal dari sel-sel mesotelial dengan membran basal yang ditunjang jaringan ikat longgar dan kaya pembuluh darah. Luas peritoneum kira-kira 1,8 meter kuadrat, sama dengan luas permukaan kulit orang dewasa. Fungsi peritoneum adalah setengah bagiannya memiliki membran basal semipermiabel yang berguna untuk difusi air, elektrolit, makro, maupum mikro sel. Definisi Peritonitis merupakan peradangan akut maupun kronis pada peritoneum parietale, dapat terjadi secara lokal (localized peritonitis) ataupun menyeluruh (general peritonitis). Peritoneum sebenarnya tahan terhadap infeksi, bila kedalam rongga peritoneum disuntikkan kuman maka dalam waktu yang cepat akan diceranakan oleh fagosit dan akan segera dibuang. Juga bila disuntikkan sejumlah bakteri subkutan atau retroperitoneal maka akan terjadi pembentukan abses ataupun selulitis. Suatu peritonitis dapat terjadi oleh karena kontaminasi yang terus menerus oleh kuman, kontaminasi dari kuman dengan strain yang ganas, adanya benda asing ataupun cairan bebas seperti cairan ascites akan mengurangi daya tahan peritoneum terhadap bakteri. Omentum juga merupakan jaringan yang penting dalam penmgontrolan infeksi dalam rongga perut. Patogenesis Reaksi awal keradangan peritoneum adalah keluarnya eksudat fibrinosa diikuti terbentuknya nanah dan perlekatan-perlekatan fibrinosa untuk melokalisisr infeksi. Bila infeksi mereda, perlekata akan menghilang, tetapi bila proses akan berlanjut terus maka pita-pita perlengketan peritoneum akan sampai ke bagian lengkung usus ataupu organ-organ. Eksudasi cairan dapat berlebihan hingga menyebabkan dehidrasi yang terjadi penumpiukan cairan di rongga peritoneal.
Cairan dan elektrolit tadi akan masuk kedalam lumen usus dan menyebabkan terbentuknya sekuestrasi. Dengan disertai perlekatan-perlekatan usus, maka dinding usus menjadi atonia. Atonia dinding usus menyebabkan permeabilitas dinding usus terganggu mengakibatkan dehidrasi, syok, gangguan sirkulasi, oliguri. Sedangkan perlekatan-perlekatan menyebabkan ileus paralitik atau obstruksi. Ileus menyebabkan kembung, nausea, vomitting, sedangkan reaksi inflamasi menyebabkan febris. Etiologi dan Klasifikasi Peritonitis dapat digolongkan menjadi 3 kelompok berdasarkan dari penyebabnya: 1. Peritonitis Primer (Spontaneus) Disebabkan oleh invasi hematogen dari organ peritoneal yang langsung dari rongga peritoneum. Banyak terjadi pada penderita : Sirosis hepatis dengan asites Nefrosis SLE Bronkopnemonia dan TBC paru Pyelonefritis Penda asing dari luar
2. Peritonitis Sekunder Disebabkan oleh infeksi akut dari organ intraperitoneal seperti : 1) Iritasi Kimiawi Perforasi gaster, pankreas, kandung empedu, hepar, lien, kehamilan extra tuba yang pecah. 2) Iritasi Bakteri Perforasi kolon, usus halus, appendix, kista ovarii pecah, ruptur buli dan ginjal. 3. Peritonitis Tersier Peritonitis yang mendapat terapi tidak adekuat, superinfeksi kuman, dan akibat tindakan operasi sebelumnya Manifestasi Klinis Pada gejala akan didapatkan berupa nyeri perut hebat (nyeri akan menyeluruh pada seluruh lapangan abdomen bila terjadi peritonitis generalisata), mual muntah, dan demam. Namun gejala yang timbul pada setiap orang dapat sangat bervariasi.
Pada gejala lanjutan, maka perut menjadi kembung, terdapat tanda-tanda ileus sampai dengan syok. Serta hipotensi. Pemerikasaan Fisik Secara sistematis maka pemeriksaan fisik abdomen akan menampakkan : Inspeksi : Pernapasan perut tertinggal atau tak bergerak karena rasa nyeri. Palpasi : Defans muskuler, nyeri tekan seluruh otot perut Perkusi : Nyeri ketok seluruh perut, pekak hati menghilang Auskultasi : Bising usus menurun sampai hilang Pemeriksaan Laboratorium Akan respiratorik. Pemeriksaan Radiologis Pada pemeriksaan BOF akan menunjukkan diustensi usus besar dan usus halus dengan permukaan cairan. Pada diafragma foto akan ditemukan air sickle cell dibawah diafragma kanan (30% false negatif). Pemeriksaan Khusus (Dialisis Peritoneal Lavage) Sangat berguna untuk mengetahui perdarahan intraperitoneal atau peritonitis akibat rudapaksa (tapi tak menembus peritoneum). didapatkan leukositosis, hemokonsentrasi, metabolik asidosis, alkalosis
2. Apendisitis Anatomi dan Fisiologi Apendiks Apendiks merupakan organ yang berbentuk tabung dengan panjang kira-kira 10 cm dan berpangkal pada sekum. Apendiks memiliki lumen sempit dibagian proximal dan melebar pada bagian distal. Saat lahir, apendiks pendek dan melebar dipersambungan dengan sekum. Selama anak-anak, pertumbuhannya biasanya berotasi ke dalam retrocaecal tapi masih dalam intraperitoneal.
Pada apendiks terdapat 3 tanea coli yang menyatu dipersambungan caecum dan berguna dalam menandakan tempat untuk mendeteksi apendiks. Posisi apendiks terbanyak adalah retrocaecal (74%), pelvic (21%), patileal (5%), paracaecal (2%), subcaecal (1,5%) dan preleal (1%). Apendiks mendapat vaskularisasi oleh arteri apendicular yang merupakan cabang dari arteri ileocolica. Arteri apendiks termasuk end arteri. Apendiks memiliki lebih dari 6 saluran limfe melintangi mesoapendiks menuju ke nodus limfe ileocaeca. Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n.vagus yang mengikuti a.mesenterika superior dan a.apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari n.torakalis X. Oleh karena itu, nyeri visceral pada apendisitis bermula disekitar umbilikus.
Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml perhari. Lendir dicurahkan ke caecum. Jika terjadi hambatan, Lymphoid maka Tisuue) akan yang terjadi terdapat apendisitis pada akut. GALT ( Gut Assoiated jika
apendiks
menghasilkan
Ig-A.
Namun
apendiks diangkat, tidak ada mempengaruhi sistem imun tubuh karena jumlahnya yang sedikit sekali. Etiologi Apendisitis akut disebabkan oleh proses radang bakteria yang dicetuskan oleh beberapa faktor pencetus. Ada beberapa faktor yang mempermudah terjadinya radang apendiks, diantaranya : Faktor Obstruksi Sekitar 60% obstruksi disebabkan oleh hiperplasia jaringan mukosa, 35% karena stasis fekal, 4% karena benda asing 1% diantaranya sumbatan oleh parasit dan cacing. dan lymphoid sebab sub lainnya
Faktor Bakteri Infeksi enterogen merupakan faktor patogenesis primer pada apendisitis akut. Bakteri yang ditemukan biasanya E.coli, Bacteriodes fragililis, Splanchicus, Lactobacilus, Pseudomonas, Bacteriodes splanicus.
Kecenderungan familiar Hal ini dihubungkan dengan terdapatnya malformasi yang herediter
dari organ apendiks yang terlalu panjang, vaskularisasi yang tidak baik dan letaknya yang memudahkan terjadi apendisitis. Faktor ras dan diet Faktor ras berhubungan dengan kebiasaan dan pola makanan
sehari-hari. Patofisiologi Apendisitis akut merupakan peradangan akut pada apendiks yang disebabkan oleh bakteri yang dicetuskan oleh beberapa faktor pencetus. Obstruksi pada lumen menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan. Makin lama mukus tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding apendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan intralumen. Tekanan di dalam sekum akan meningkat. Kombinasi tekanan tinggi di seikum dan peningkatan flora kuman di kolon mengakibatkan sembelit, hal ini menjadi pencetus radang di mukosa apendiks. Perkembangan dari apendisitis mukosa menjadi apendisitis meliputi semua lapisan dinding apendiks tentu dipengaruhi oleh berbagai komplit, faktor yang
pencetus
setempat yang menghambat pengosongan lumen apendiks atau mengganggu motilitas normal apendiks. Tekanan yang meningkat tersebut akan menyebabkan apendiks mengalami hipoksia, menghambat aliran limfe, terjadi ulserasi mukosa dan invasi bakteri. Infeksi menyebabkan pembengkakan apendiks bertambah (edema) dan semakin iskemik karena terjadi trombosis
pembuluh darah intramural (dinding apendiks). Pada saat inilah terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri epigastrium. Gangren dan perforasi khas dapat terjadi dalam 24-36 jam, tapi waktu tersebut dapat berbeda-beda setiap pasien karena ditentukan banyak faktor. Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding. Peradangan timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga menimbulkan nyeri di
daerah kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan apendisitis supuratif akut. Bila kemudian arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang diikuti dengan gangren. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi apendisitis perforasi. Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang di perut kanan bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan mengalami eksaserbasi akut.
Fekalit
Obstruksi vena
infark dinding apendiks bakteri akan menembus dinding apendiks. gangren Peradangan peritoneum apendisitis ganggrenosa
Manifestasi Klinis Tanda awal nyeri di epigastrium atau regio umbilicus disertai mual dan anorexia. Demam biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5 - 38,5C. Bila suhu lebih tinggi, mungkin sudah terjadi perforasi. Nyeri berpindah ke kanan bawah dan menunjukkan tanda rangsangan peritoneum lokal di titik Mc Burney, nyeri tekan, nyeri lepas dan adanya defans muskuler. Nyeri rangsangan peritoneum tak langsung nyeri kanan bawah pada tekanan kiri (Rovsings Sign) nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan (Blumbergs Sign) batuk atau mengedan Pemeriksaan Fisik Inspeksi o Tidak ditemukan gambaran spesifik o Kembung sering terlihat pada komplikasi perforasi o Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada masaa atau abses periapendikuler o Tampak perut kanan bawah tertinggal pada pernafasan Palpasi o Nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan, bisa disertai nyeri tekan lepas o Defans muscular menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietal o Pada apendisitis retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam untuk menentukan adanya rasa nyeri Perkusi o Pekak hati menghilang jika terjadi perforasi usus. Auskultasi o Biasanya normal o Peristaltik dapat hilang karena ileus paralitik pada peritonitis generalisata akibat apendisitis perforata Rectal Toucher o Tonus musculus sfingter ani baik o Ampula kolaps o Nyeri tekan pada daerah jam 9 dan 12 o Terdapat massa yang menekan rectum (jika ada abses)
Uji Psoas Dilakukan dengan rangsangan otot psoas lewat hiperekstensi sendi panggul kanan atau fleksi aktif sendi panggul kanan, kemudian paha kanan ditahan. Bila apendiks yang meradang menepel di m. poas mayor, tindakan tersebut akan menimbulkan nyeri.
Uji Obturator Digunakan untuk melihat apakah apendiks yang meradang kontak dengan m. obturator internus yang merupakan dinding panggul kecil. Gerakan fleksi dan endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang akan menimbulkan nyeri pada apendisitis pelvika. Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui letak apendiks.
Alvarado Score
Characteristic M = Migration of pain to the RLQ A = Anorexia N = Nausea and vomiting T = Tenderness in RLQ Score 1 1 1 2
R = Rebound pain E = Elevated temperature L = Leukocytosis S = Shift of WBC to the left Total
1 1 2 1 10
*Dinyatakan appendisitis akut bila skor > 7 poin Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Pemeriksaan Darah Leukositosis pada kebanyakan kasus appendisitis akut terutama pada kasus dengan komplikasi. Pada appendicular infiltrat, LED akan meningkat. Pemeriksaan urin untuk melihat adanya eritrosit, leukosit dan bakteri di dalam urin. Pemeriksaan ini sangat membantu dalam menyingkirkan diagnosis banding seperti infeksi saluran kemih atau batu ginjal yang mempunyai gejala klinis yang hampir sama dengan appendicitis. Radiologis Foto Polos Abdomen Pada appendisitis akut yang terjadi lambat dan telah terjadi komplikasi (contoh : peritonitis) tampak : USG Bila hasil pemeriksaan fisik meragukan, dapat dilakukan pemeriksaan USG, terutama pada wanita, juga bila dicurigai adanya abses. Dengan USG dapat dipakai untuk menyingkirkan diagnosis banding seperti kehamilan ektopik, adnecitis dan sebagainya. Barium Enema Yaitu suatu pemeriksaan X-Ray dengan memasukkan barium ke colon melalui anus. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan komplikasi-komplikasi dari appendicitis pada jaringan sekitarnya dan juga untuk menyingkirkan diagnosis banding. Scoliosis ke kanan Psoas shadow tak tampak Bayangan gas usus kanan bawah tak tampak Garis retroperitoneal fat sisi kanan tubuh tak tampak 5% dari penderita menunjukkan fecalith radio-opak
CT-Scan Dapat menunjukkan tanda-tanda dari appendicitis. Selain itu juga dapat menunjukkan komplikasi dari appendicitis seperti bila terjadi abses. Laparoskopi Yaitu suatu tindakan dengan menggunakan kamera fiberoptic yang dimasukkan dalam abdomen, appendix dapat divisualisasikan secara langsung. Tehnik ini dilakukan di bawah pengaruh anestesi umum. Bila pada saat melakukan tindakan ini didapatkan peradangan pada appendix maka pada saat itu juga dapat langsung dilakukan pengangkatan appendix (appendectomy). Penatalaksanaan Berikan terapi kristaloid untuk pasien dengan tanda-tanda klinis dehidrasi atau septicemia Pasien dengan dugaan apendisitis sebaiknya tidak diberikan apapun melalui mulut Berikan analgesik dan antiemetik parenteral untuk kenyamanan pasien Pertimbangkan adanya kehamilan ektopik pada wanita usia subur, dan lakukan pengukuran kadar hCG Berikan antibiotik intravena pada pasien dengan tanda-tanda septicemia dan pasien yang akan dilanjutkan ke laparotomi Antibiotik Pre-Operatif Pemberian antibiotik pre-operatif telah menunjukkan keberhasilan dalam menurunkan tingkat luka infeksi pasca bedah Pemberian antibiotic spektrum luas untuk gram negatif dan anaerob diindikasikan Antibiotik preoperative harus diberikan dalam hubungannya pembedahan
Tindakan Operasi Apendiktomi, pemotongan apendiks Jika apendiks mengalami perforasi, maka abdomen dicuci dengan garam fisiologis dan antibiotika Bila terjadi abses apendiks maka terlebih dahulu diobati dengan antibiotika IV, massanya mungkin mengecil, atau abses mungkin memerlukan drainase dalam jangka waktu beberapa hari.