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REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA AVIACIN MILITAR BOLIVARIANA COMANDO AREO DE EDUCACIN

UNIDAD EDUCATIVA AUTNOMA MILITAR LIBERTADOR CAPTASEL

PROCESO DE PRE-INSCRIPCIN 2013 2014 SOLO 1ER. AO Informacin General del Instituto.
La U.E.A.M. Libertador ofrece cinco (5) aos de estudios seguros y adecuados; donde el alumno cuenta con: Alimentacin (almuerzo), asistencia psico-social, asistencia espiritual, asistencia mdico odontolgica, barbera, biblioteca, laboratorio de computacin. El alumno participa en diferentes actividades: Militares: Paradas, desfiles, orden cerrado, educacin fsica militar, Actividad Militar de Campo. Deportivas: Natacin, atletismo, bisbol, voleibol, baloncesto, ftbol, futbolito, kickingball.. Culturales y Humansticas: Centro de Ciencias, Ctedra Bolivariana, Ajedrez, Banda de Guerra, Sembrando Valores. El aspirante debe cumplir con los siguientes requisitos: 1. Ser venezolano por nacimiento. 2. Tener la edad comprendida entre 11 y 13 aos. 3. Estar cursando 6to Grado con buen rendimiento acadmico ingresar dentro de los literales AyB 4. Poseer buena conducta. 5. Gozar de buena salud y no tener ningn impedimento fsico. 6. No haber sido expulsado de ningn plantel educativo civil o militar. 7. No haber reprobado ningn grado en primaria. 8. Vivir estrictamente en el rea de Maracay, Cagua, Turmero y/o Palo Negro, con su Representante (Padre, Madre y/o Familiar Directo). 9. Aprobar todos los exmenes de admisin exigidos por el instituto. 10. Realizar la pre-inscripcin en la fecha indicada por el Departamento. 11. Traer toda la documentacin personal y exmenes mdicos con las placas informadas solicitadas por el Departamento en la fecha sealada. Documentos requerida para el momento de la Pre-Inscripcin: 1. Una (01) fotocopia de la partida de nacimiento del aspirante (original a la vista, actualizada y en buen estado). 2. Una (01) fotocopia de la partida de nacimiento del padre y de la madre, ( Datos filiatorios actualizados y en buen estado). 3. Una (01) fotocopia de la cdula de identidad del aspirante. (Legible) 4. Una (01) fotocopia de la cdula de identidad del padre y de la madre. (Legible) 5. Tres (03) fotografa del aspirante (carnet, fondo azul o blanco). 6. Una (01) fotografa del padre, de la madre (carnet, fondo azul o blanco). 7. Una (01) fotocopia del carnet IPSFA (actualizado, slo hijo de militar). 8. Una (01) fotocopia del carnet militar (padre o madre militar). 9. Una (01) fotocopia del carnet empleado FANB (padre o madre empleado FANB). 10. Constancia de trabajo indicando sueldo o si trabaja por su cuenta una certificacin de ingreso visada. 11. Copia de la certificacin de los aprendizajes con la descripcin del desempeo del alumno y el literal con el cual aprob cada ao 1 a 5 grado (vista original).

12. Informe de los Aprendizajes del 1er y 2do. Lapso del 6to Grado (en caso de haber culminado). 13. Constancia de Estudio. 14. En caso de que el representante no sea ninguno de los padres debe traer documento notariado que acredite la representacin legal del aspirante (LOPNA) obligatorio. 15. Traer carta de residencia (aspirante, papa, mam y/o representante).

Nota:

Si el representante no es ninguno de sus padres, el mismo debe consignar los requisitos exigidos a los padres. Para el momento de la preinscripcin es de obligatoriedad traer y cumplir con los requisitos y exmenes mdicos sin excepcin, La documentacin deber ser archivada en una carpeta marrn tamao OFICIO, con 8 separadores de cartulina, segn el formato diseado por la Institucin. (Ver anexo 1). Exmenes Mdicos

Estos exmenes mdicos deben ser hechos al aspirante antes de la fecha de formalizacin de la pre-inscripcin y consisten en: 1. Exmenes de Laboratorio: Hematologa completa. Glicemia. Urea. Creatinina. Grupo sanguneo. VDRL. Orina. Heces. (Los cuales deben estar firmados y sellados por un Lic. en Bioanlisis inscrito en el Colegio de Bionalista y en el Ministerio del Poder Popular para la Salud.). 2. Exmenes de Radiografa: Trax. Columna dorso. Columna lumbar. Rodillas A - P Rodillas lateral. (Las cuales deben estar debidamente informadas, firmadas y selladas por un Mdico Radilogo o Mdico Traumatlogo inscrito en el Colegio de Mdicos y en el Ministerio del Poder Popular para la Salud). 3. Electrocardiograma. (El cual debe estar debidamente informado, firmado y sellado por un Mdico Cardilogo o Mdico Internista inscrito en el Colegio de Mdicos y en el Ministerio del Poder Popular para la Salud.). 4. Ecosonograma testicular (personal masculino). (El cual debe estar debidamente informado, firmado y sellado por un Mdico Ecografsta o Mdico Urlogo inscrito en el Colegio de Mdicos y en el Ministerio del Poder Popular para la Salud.). 5. Fotocopia de la tarjeta de control de vacunas a vista del original, en su defecto constancia emitida por el pediatra donde certifique que el nio ha recibido los esquemas de vacunas completos, incluyendo anti-hepatitis A y B, Antigripal, (obligatorio).

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
FECHA 05/03/2013 06/05/2013 05/03/2013 06/05/2013 ACTIVIDAD Recepcin de documentos (segn la fecha indicada por el Dpto. de Captacin y Seleccin) obligatorio Examen Mdico (segn la fecha asignada al momento de formalizar la preinscripcin) Examen odontolgico (segn la fecha asignada al momento de formalizar la preinscripcin) Examen fsico (segn la fecha asignada al momento de formalizar la preinscripcin) Examen psicotcnico (Debe traer lpiz, borrador y Sacapuntas ) Examen acadmico (matemtica y castellano) (Debe traer lpiz, borrador y Sacapuntas) Publicacin de aspirantes pre-seleccionados (Cronograma de asistencia a la entrevista psicolgica) Entrevista psicolgica y entrevista a padres (Obligatorio) (segn la fecha y hora asignada en el cronograma de entrevista) Publicacin de los aspirantes seleccionados. Reunin con el Ciudadano Director del Instituto Inscripcin de los aspirantes ya seleccionados 10:00 am 08:00 am HORA 07:00 am 08:00 am

Jueves

07:00 am

Jueves

07:00 am

14/05/2013 15/05/2013 07/06/2013 10/06/2013 14/06/2013 10/07/2013 11/07/2013 16/07/2013 1707/2013

01:00 pm 01:00 pm

NO DEJE DE LEER ESTA INFORMACIN ES IMPORTANTE PARA USTED.


SE LE RECUERDA SR. REPRESENTANTE QUE SU HIJO EST PARTICIPANDO EN UN PROCESO DE SELECCIN QUE NO GARANTIZA EL CUPO EN ESTA INSTITUCIN, POR LO QUE DEBER TOMAR LAS PREVISIONES DEL CASO, YA QUE SOLO EL ASPIRANTE OBTENDR UN LUGAR EN LA PRE-SELECCIN SI APRUEBA LOS EXAMENES QUE LE SERN APLICADOS. AL MOMENTO DE FORMALIZAR LA PRE-INSCRIPCIN DEBE CONSIGNAR EN NUESTRA OFICINA LOS DOCUMENTOS Y EXMENES MDICOS COMPLETOS. (SIN EXEPCIN) EL VESTUARIO DEL ASPIRANTE Y SUS ACOMPAANTES DEBE SER DISCRETO. (Prohibida las licras, shorts, minifaldas, escotes, etc.). ES IMPORTANTE LEER CUIDADOSAMENTE TODA LA INFORMACIN DE ESTA PLANILLA, TOMAR EN CUENTA LAS FECHAS Y LAS HORAS INDICADAS PARA CADA ACTIVIDAD, TOMANDO EN CUENTA LA INDICACIN DADA AL MOMENTO DE RECIBIR LA INFORMACIN. EL REPRESENTANTE DEBE TOMAR LAS PREVISIONES PARA QUE EL ASPIRANTE ASISTA CON PUNTUALIDAD A LOS EXMENES, NO HABR REPROGRAMACIN DE FECHAS, HORARIOS PARA LAS PRUEBAS ASIGNADAS Y EN CASO DE NO ASISTIR, EL ASPIRANTE QUEDAR AUTOMATICAMENTE FUERA DEL PROCESO. PARA MAYOR INFORMACION COMUNICARSE: 0243-8717504 CAPTASEL

Nota: Instrucciones para construir y ordenar el Historial Para el momento de formalizar la preinscripcin, usted traer la carpeta debidamente elaborada, consignando los requisitos solicitados, los mismos tienen un orden especfico ver (ANEXO 1), usted deber ordenarlos dentro de una carpeta tamao oficio, color marrn en buen estado con su respectivo gancho, igualmente con sus separadores tamao oficio (cartulina color blanco), especificando en el centro de cada separador e igualmente en la pestaa el titulo indicado, el mismo debe ir en computadora y en el separador INDICE todos los ttulos sealados. Los exmenes de laboratorio, deben ser entregados dentro de un sobre de manilla tamao oficio y traer las placas e informes en su respectivo sobre. Seguir las instrucciones siguientes: ANEXO 1
HOJA1 (cartulina) SEPARADOR 1
P r u b a

SEPARADOR 2
E n c u e s t a

SEPARADOR 3
H o j a d e

INDICE
PRUEBAS DEL LICEO

ENCUESTA DEL LICEO

HOJA DE DATOS PERSONALES

SEPARADOR 4
F o t o s

SEPARADOR 5
L o p n a

SEPARADOR 6
P a r t i d a

SEPARADOR 7
C a l f i c a

FOTOS Y FOTOCOPIA DE CEDULAS

AUTORIZACIN POR LA LOPNA

PARTIDA DE NACIMIENTO ASPIRANTE PADRES Y/O REPRESENTAN TE

CALIFICACION DE 1ER. GRADO HASTA 5TO.GRADO (boletas y notas certificadas, constancia de estudio).

SEPARADOR 8

SEPARADOR 9

SEPARADOR 10

CONSTANCIA DE INGRESO DE LOS PADRES Y/O REPRESENTATE

C o n s t a n c i a

CONSTANCIA DE RESIDENCIA DEL ASPIRANTE PADRES Y/O REPRESENTAN TE

C o n s t a n c i a

VARIOS
Anexar DIPLOMAS, CERTIFICADO S. ETC.

V a r i o s

NOTA: LA INFORMACIN ESCRITA DENTRO DE LOS SEPARADORES DEBE REALIZARSE A COMPUTADORA, TIPO DE LETRA ARIAL TAMAO (28) Y PESTAA ARIAL TAMAO (14).

IMPORTANTE: SE ATENDER 20 PERSONAS DIARIAS, DEBIDAMENTE ANOTADAS POR EL DPTO. DE CAPTACIN Y SELECCIN.

REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA AVIACION MILITAR BOLIVARIANA COMANDO AREO DE EDUCACIN UNIDAD EDUCATIVA AUTNOMA MILITAR LIBERTADOR DEPARTAMENTO DE CAPTACIN Y SELECCIN

CONSTANCIA
FECHA:________________________ Yo,______________________________________, titular de la C.I. N: ______________, representante de:___________________________________ titular de la cdula de C.I. N________________________ hago constar por medio de la presente de los antecedentes mdicos y alergias a medicamentos sufridos por mi representado. Enfermedades sufridas hasta la presente fecha : ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Intervencin Quirrgica:_____________________________________________________________________________ Marque con una X medicamentos con los cuales es alrgico: SI * DIPIRONA (COMMEL-BRAL) * ACETAMINOFEN (ATAMEL-TACHIPIRIN TEMPRA) * CIDO ACETIL SALICELICO (ASPIRINA) * BUSCAPINA * BARALCINA * OTROS MEDICAMENTOS: Epecifique:______________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Nombre legible del representante: _________________________________________________________________________ C.I.N______________________________ FIRMA: ____________________________ NO

Importante: Si se llega a determinar que el aspirante padece alguna patologa con la cual no pueda cumplir con las actividades de este instituto militar, automticamente l mismo quedar fuera del proceso de seleccin. A dems de esto, la omisin de antecedentes patolgicos o quirrgicos en esta constancia, es causal de baja mdica.

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Encuesta para ser llenada por los padres y/o representantes de los aspirantes a ingresar a la U.E.A.M. Libertador

NOTA: SE AGRADECE A LOS PADRES Y/O REPRESENTANTES TRAMITAR CONSTANCIA DE RESIDENCIA. TODOS LOS DATOS APORTADOS POR USTED SON ESTRICTAMENTE CONFIDENCIALES.

No. DE MATRCULA:_________________________ No. DE C.I. DEL ASPIRANTE:__________________

INSTRUCCIONES
LA PRESENTE ENCUESTA TIENE COMO FINALIDAD RECABAR DATOS, QUE SERAN DE GRAN UTILIDAD PARA LA CONFORMACION DEL EXPEDIENTE DEL ASPIRANTE A INGRESAR A LA UNIDAD EDUCATIVA MILITAR LIBERTADOR. 1. LEA CUIDADOSAMENTE CADA PREGUNTA ANTES DE RESPONDER. 2. ESCRIBA CON BOLIGRAFO Y EN LETRA DE MOLDE (CLARA Y LEGIBLE). 3. ES IMPORTANTE LA VERACIDAD DE LA INFORMACION SUMINISTRADA POR USTED. 4. ESTA ENCUESTA DEBE SER ENTREGADA POR EL ASPIRANTE EL DA DE LA EVALUACIN MDICA. 5. LA NO ENTREGA DE LA ENCUESTA, SER MOTIVO PARA NO CONTINUAR EN EL PROCESO DE PRE-SELECCIN, LA MISM DEBERA SER ENTREGADA EN PTIMAS CONDICIONES. 1. RELATIVOS AL ASPIRANTE: APELLIDOS: FECHA DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD: V RELIGIN: EXPLIQUE: NOMBRES: C.I: E PAS: LA PRACTICA:? S

SEXO: NO

DIRECCIN ACTUAL (RESIDENCIA DONDE HABITA):

TELFONO: ( ) CUNTOS HERMANOS (AS) TIENE? QU LUGAR OCUPA EN LA FAMILIA? DIRECCIN DE UN FAMILIAR CERCANO:

) HEMBRAS:

VARONES:

PARENTESCO: 2. RELATIVOS AL PADRE: APELLIDOS: VIVE? S NO LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD: VIVE EN EL HOGAR? S EXPLIQUE LAS RAZONES: C.I. No. NO

TELFONO:

NOMBRES: CAUSA DE MUERTE: EDO. CIVIL: DE NO VIVIR EN EL HOGAR,

DIRECCIN DONDE RESIDE: TELFONO: MANTIENE USTED CONTACTO FSICO Y EMOCIONAL CON SU REPRESENTADO: S NO ;DE SER NEGATIVA SU RESPUESTA EXPLIQUE SUS RAZONES

GRADO DE INSTRUCCIN: __________________________________________________ PROFESIN: TRABAJA ACTUALMENTE? S NO INGRESO MENSUAL: LUGAR DE EMPLEO (SI USTED ES MILITAR ACTIVO, FAVOR INDICAR GRADO, UNIDAD, BASE Y/O DEPENDENCIA MILITAR): TELFONO DE UBICACIN: DISPONE USTED DE TIEMPO PARA ASISTIR A LAS REUNIONES QUE SEAN PROGRAMADAS POR EL LICEO? S_______ NO _______; DE SER NEGATIVA SU RESPUESTA, EXPLIQUE LAS RAZONES:

LE GUSTARA PARTICIPAR EN LA SOCIEDAD DE PADRES Y REPRESENTANTES DEL LICEO? S________ NO _______; DE SER NEGATIVA SU RESPUESTA, EXPLIQUE LAS RAZONES:

3. RELATIVOS A LA MADRE: APELLIDOS: NOMBRES: VIVE? S NO CAUSA DE MUERTE: LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD: C.I. No. EDO. CIVIL: VIVE EN EL HOGAR? S NO ; DE NO VIVIR EN EL HOGAR, EXPLIQUE LAS RAZONES:

DIRECCIN DONDE RESIDE: TELFONO: MANTIENE USTED CONTACTO FSICO Y EMOCIONAL CON SU REPRESENTADO: S NO ; DE SER NEGATIVA SU RESPUESTA, EXPLIQUE SUS RAZONES

GRADO DE INSTRUCCIN: PROFESIN: TRABAJA ACTUALMENTE? S NO INGRESO MENSUAL: LUGAR DE EMPLEO (SI USTED ES MILITAR ACTIVO, FAVOR INDICAR GRADO, UNIDAD, BASE Y/O DEPENDENCIA MILITAR): TELFONO DE UBICACIN: DISPONE USTED DE TIEMPO PARA ASISTIR A LAS REUNIONES QUE SEAN PROGRAMADAS POR EL LICEO? S_______ NO _______ DE SER NEGATIVA SU RESPUESTA, EXPLIQUE LAS RAZONES:

LE GUSTARA PARTICIPAR EN LA SOCIEDAD DE PADRES Y REPRESENTANTES DEL LICEO? S______ NO ______DE SER NEGATIVA SU RESPUESTA, EXPLIQUE LAS RAZONES:

4.

CUADRO FAMILIAR: (LAS PERSONAS QUE CONVIVEN EN EL HOGAR)


EDAD EDO. CIVIL NIVEL DE ESTUDIO OCUPACIN TRABAJA SUELDO MENSUAL APORTE AL HOGAR

PARENTESCO

5. ANTECEDENTES PSICOLGICOS FAMILIARES TRASTORNO MENTAL_____, EPILEPSIA____, OTROS____________________________ 6. FACTORES DEL DESARROLLO (EMBARAZO, PARTO Y CRECIMIENTO) EPILEPSIA____________, CONVULSIONES___________, MAREOS_________________, TRAUMATISMOS CEREBRALES_______________________________________________ TRATAMIENTOS Y HOSPITALIZACIN PSIQUITRICA: _________________________ OTROS: _____________________________________________________________________ 7. OBSERVACIONES GENERALES:_______________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ DATOS COMPLEMENTARIOS DEL ASPIRANTE

1. MOTIVACIN:
POR QU CONSIDERA USTED (REPRESENTANTE) QUE SU HIJO EST MOTIVADO A INGRESAR A ESTA UNIDAD EDUCATIVA MILITAR?

POR QU CONSIDERA USTED QUE SU HIJO PUEDE INGRESAR A ESTA UNIDAD EDUCATIVA MILITAR?

2. ASPECTOS DEPORTIVOS Y CULTURALES DEL ASPIRANTE:


DEPORTE EN EL QUE SE DESTACA Y PRACTICA: _________________________________ ________________________________________________________________________________

COMPETENCIAS DEPORTIVAS EN QUE HA PARTICIPADO O PARTICIPA: _____________ ________________________________________________________________________________ ACTIVIDAD CULTURAL EN LA QUE LE GUSTARA PARTICIPAR AL INGRESAR A ESTA UNIDAD EDUCATIVA MILITAR:

TOCA ALGN INSTRUMENTO MUSICAL? S DE SER POSITIVA SU RESPUESTA, DIGA CUAL: IDIOMAS QUE HABLA EL ASPIRANTE:

NO

3. ESCOLAR:
SR. REPRESENTANTE, CONSIDERA USTED QUE LOS ESTUDIOS REALIZADOS POR SU HIJO (A) EN LOS AOS ANTERIORES FUERON: EXCELENTES: BUENOS: REGULARES: DEFICIENTE: SR. REPRESENTANTE SINO EST SATISFECHO CON EL RENDIMIENTO DE SU HIJO (A), A QUE ATRIBUYE ESTO? (MARQUE CON UNA X) * NO HABER ESTUDIADO LO SUFICIENTE: * DEFICIENCIA DE LOS DOCENTES: * DIFICULTADES CON ALGUNAS ASIGNATURAS: * DEFICIENCIAS EN LAS METODOLOGAS DE ENSEANZA: * DEFICIENCIAS EN LOS HBITOS DE ESTUDIO: * DEFICIENCIAS DEL INSTITUTO A NIVEL ORGANIZACIONAL: * OTRAS CAUSAS: ESPECIFQUELAS:

DIRECCIN DEL PLANTEL DONDE CURSA O CURS EL LTIMO GRADO DE EDUCACIN PRIMARIA:

HA RECIBIDO SU HIJO(A) ATENCIN, TRATAMIENTO PSICOLGICO PSICOPEDAGOGO DURANTE SU PERIODO ESCOLAR: S________NO_____________ DE SER POSITIVA SU RESPUESTA. EXPLIQUE:

QU TIPO DE ORIENTACION CONSIDERA USTED QUE REQUIERE SU HIJO AL INGRESAR A ESTA UNIDAD EDUCATIVA MILITAR?

QU OPININ O COMENTARIO TIENE USTED, DE ESTA UNIDAD EDUCATIVA MILITAR?

EST USTED DE ACUERDO CON EL RGIMEN DE ESTUDIO Y LAS EXIGENCIAS DEL INSTITUTO PARA CON SU REPRESENTADO: S_______ NO_______ ESCRIBA SU COMENTARIO:

COMO PADRE O REPRESENTANTE:

CERTIFICO QUE TODOS LOS DATOS APORTADOS SON DADOS CON SINCERIDAD, AUTORIZO A QUE SE INVESTIGUE LA AUTENTICIDAD DE LA INFORMACION SUMINISTRADA. DE COMPROBARSE LA FALSEDAD DE ALGN DATO, ESTOY CONSCIENTE DE QUE ESTA SOLICITUD SER RECHAZADA

FIRMA DEL ASPIRANTE C.I.:

FIRMA DEL REPRESENTANTE ANTE LA U.E.M. LIBERTADOR C.I.:

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FICHA MDICA

FOTO

MATRCULA:_______________ NOMBRES Y APELLIDOS: C.I: DIRECCIN: EDAD: GRADO:

TELF: __________________________________ LLENADO POR EL MDICO DE LA UNIDAD:

GRUPO SANGUINEO:

________________

TEMPERATURA:

_____________ PESO:

_________________

TALLA: ______________

MOTIVO DE LA CONSULTA:

ENFERMEDAD ACTUAL:

FECHA:

HORA:

__________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL MDICO

ANTECEDENTES FAMILIARES: (ASMA, HIPERTENSION, DIABETES, CARDIOPATIAS, NEOPLASMA, ACV, EPILEPSIAS, INTERVENCIONES QUIRURGICAS):

EXAMEN FSICO (ANOTAR LO POSITIVO)

ALERGIA A: PIEL Y ANEXOS: O.R.L: OJOS: CUELLO: CARDIOPULMONAR: ABDOMEN: GENITALES: EXTREMIDADES: HUESOS Y ARTICULACIONES: NERVIOSO MUSCULAR: PSIQUISMO: SENSORIALES:

ORDENES MDICAS FECHA:________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ EVOLUCIN

FECHA:____________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________

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HOJA DE DATOS PERSONALES

AO A CURSAR:
RELATIVO AL ASPIRANTE
C.I: NOMBRES: APELLIDOS: EDAD: AO / MESES LUGAR DE NACIMIENTO: DIRECCION DE HABITACIN: SEXO: HIJO: CIVIL MILITAR EFAN FECHA DE NACIMIENTO: ________/ _________/________

GRUPO SANGUNIEO:

TELF:

N DE HERMANOS: HEMBRAS VARONES

RELATIVO AL REPRESENTANTE LEGAL:


C.I: ESTADO CIVIL NOMBRES: LUGAR DE NACIMIENTO: PROFESIN: NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA: DIRECCION DE LA EMPRESA: TELF. TRABAJO: NACIONALIDAD: PARESTENCO: APELLIDOS:

DIRECCIN DE HABITACIN: TELFONO:

1.- RELATIVOS AL PADRE:


APELLIDOS: VIVE? S NO LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD: VIVE EN EL HOGAR? S EXPLIQUE LAS RAZONES: DIRECCIN DONDE RESIDE: TELFONO: GRADO DE INSTRUCCIN: PROFESIN: TRABAJA ACTUALMENTE? S NO INGRESO MENSUAL: LUGAR DE EMPLEO (SI USTED ES MILITAR ACTIVO, FAVOR INDICAR GRADO, UNIDAD, BASE Y/O DEPENDENCIA MILITAR): TELFONO DE UBICACIN: C.I. No. NO EDO. CIVIL: DE NO VIVIR EN EL HOGAR, NOMBRES: CAUSA DE MUERTE:

2.- RELATIVOS A LA MADRE:


APELLIDOS: NOMBRES: VIVE? S NO CAUSA DE MUERTE: LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD: C.I. No. EDO. CIVIL: VIVE EN EL HOGAR? S NO ; DE NO VIVIR EN EL HOGAR, EXPLIQUE LAS RAZONES:

DIRECCIN DONDE RESIDE: TELFONO: GRADO DE INSTRUCCIN: PROFESIN: TRABAJA ACTUALMENTE? S NO INGRESO MENSUAL: LUGAR DE EMPLEO (SI USTED ES MILITAR ACTIVO, FAVOR INDICAR GRADO, UNIDAD, BASE Y/O DEPENDENCIA MILITAR): TELFONO DE UBICACIN:

FOTO ASPIRANTE

FOTO PADRE

FOTO MADRE

FOTOCOPIA C.I. ASPIRANTE

FOTOCOPIA CARNET IPSFA

FOTOCOPA C.I. PADRE, MADRE, REPRESENTANTE

FOTOCOPA CARNET MILITAR O EMPLEADO F.A.N

APELLIDOS Y NOMBRES:_____________________________C.I:___________FECHA:_____________

ANTECEDENTES PERSONALES: Marque con una (x) las enfermedades padecidas SI NO


Rubola Sarampin Lechina Dengue, cualquier tipo Paludismo Parotiditis (paperas) Parasitosis Tuberculosis Diabetes Anemia Hipertensin Arterial Enfermedades de la tiroides Tumor, quiste o cncer Epilepsia, ataques, convulsiones Ictericia o hepatitis, cualquier tipo Hernias o ruptura de pared abdominal Asma Alergias a medicamentos Alergias a otras sustancias Neuritis Dolores musculares migratorios Enfermedades del corazn Dolor u opresin en el pecho Clicos frecuentes Acidez estomacal Ulcera gstrica Orina con sangre Varicocele Hidrocele Fracturas y/o traumatismos seos Artritis-artrosis Realiza ejercicios Sedentario Dolor de cabeza frecuente Prdida del conocimiento Traumatismos en la cabeza Usa lentes Problemas o enfermedades de la vista Intolerancia al frio y/o calor Cada del cabello

SI NO
Come slo cuando tiene hambre Come fuera de la hora Come sin hambre Aumento o disminucin de peso Dolor de espalda a repeticin Problemas anales Ingiere poca cantidad de agua Micciones frecuentes o dolorosas Clculo renal Amigdalitis 3 ms veces al ao Disfona o ronquera Sensacin de odos tapados Infeccin de los odos Presenta sangramiento o morados sin golpearse Susceptible a las enfermedades Problemas familiares Depresin Falta de energa para la actividad diaria Ansiedad Aburrimiento Indecisin Pesimista Baja autoestima Falta de apetito Hemorroides o enfermedades rectal

SI NO

Enfermedades de la piel Dientes sensibles al frio Encas sangrantes Obstruccin nasal Sangramiento nasal Sinusitis Dificultad para respirar Palpitaciones Tos crnica Estreimiento Diarreas Indigestin

Toma actualmente o tom medicamentos para alguna enfermedad diagnosticada por un mdico? Si:_____ No:_____ Nombre de la enfermedad:________________________________________________________________ Nombre de los medicamentos y dosis administrada:_____________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ ANTECEDENTES FAMILIARES: Marque con una (x) las enfermedades padecidas por sus familiares directos. (Padres, Abuelos, tos, etc).
Diabetes Glaucoma Artritis-artrosis Ulcera gstrica Convulsiones Hipertensin arterial Alergias Sinusitis Problemas renales Trastornos mentales Hepatitis Obesidad Asma Tuberculosis Cncer Ansiedad o preocupacin Enfermedades del corazn Enfermedades de la Tiroides Epilepsia Migraa o jaqueca

Nombre completo del Representante: _______________________________Firma:_____________

MATRICULA: _____________
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APELLIDOS: ______________________________________________ NOMBRES: ______________________________________________ C.I. NRO. ______________________________________________

Independencia y Patria Socialista.Viviremos y Venceremos

. Los Futuros defensores de la Patria

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