URGENTE ONCOLOGICE Sub denumirea de urgente oncologice reunim entitati clinice variate, legate in mod direct de cancer sau

de tratamentul acestuia si care, fara o interventie terapeutica energica si precoce, expun pacientul la sechele functionale majore sau chiar deces (Tabel I). 1 2 3 4 Sindromul de compresiune al venei cave superioare Sindromul de hipertensiune intracraniana Sindromul de compresiune medulara Urgente metabolice: hipercalcemia hiperuricemia sindromul de liza tumorala acidoza lactica hipoglicemia - insuficienta suprarenaliana 5. Urgente hematologice: aplazia febrila anemia severa trombopenia severa 6. Urgente chirurgicale oncologice: - sindromul hemoragic - sindromul obstructiv - sindromul perforativ - sindromul infectios 1. Sindromul de compresiune al venei cave superioare (SCVCS) Vena cava superioara, cu o lungime de 6-8 cm si diametru de 1.5-2 cm, este situata in mediastinul mijlociu, retrosternal, paramedian dreapta. Asigura drenajul venos al capului, gatului, membrelor superioare si toracelui superior. Este inconjurata de numerosi ganglioni care deservesc toate structurile cavitatii toracice drepte si majoritatea celor din jumatatea ei inferioara stanga (pe calea ganglionilor subcarinali). Etiopatologia SCVCS este larg majoritar oncologica (85%), restul fiind benigne (histoplasmoza cu fibroza mediastinala), iatrogene (pe cateter de perfuzie sau pacemaker ori postchirurgie cardiaca) sau idiopatice. La adulti, cea mai frecventa cauza a SCVCS este cancerul bronhopulmonar (CBP) secondata la mare distanta de limfoame (mai ales nonHodgkin, tip difuz cu celule mari sau limfoblastic). Subtipurile histologice de CBP adesea incriminate sunt cele cu prezentare predominant centrala cu celule mici sau epidermoid compresia venei cave superioare fiind determinata fie de tumora primara (T), fie de metastazele ganglionare masive mediastinale (N). Mecanismul secund explica posibilitatea aparitiei SCVCS si in cancerele pulmonare cu celule mari sau adenocarcinoame. Alte tumori primitive mediastinale (tinom, tumori extragerminale cu celule gonadale) sau metastaze la acest nivel (exemplu: cancer mamar) sunt responsabile doar pentru 15% din SCVCS de cauza maligna. In oncologia pediatrica determinismul SCVCS este legat in primul rand de bolile limfoproliferative (limfoame nonHodgkin, leucemii sau, mai rar, limfom Hodgkin) si net mai rar asociat neuroblastoamelor sau tumorilor germinale extragonadale.

Tabloul clinic reuneste semne si simptome ale stazei venoase in teritoriul de drenaj al venei cave superioare, cu instalare in general insidioasa, de cauza extrinseca (timora compresiva), respectiv intrinseca (tromb). Se pot regasi in diverse asocieri, doua sau mai multe semne si simptome expuse in Tabelul II. Tabel II. Semne si simptome ale sindromului de compresiune al vanei cave superioare. Simptome Dispnee Transpiratii faciale+/- membre superioare Tuse Durere toracica Dispnee Diagnosticul pozitiv este clinic (patognomonic atunci cand e complet) si imagistic, cu radiografie toracica fata si profil de prima intentie, tomografie computerizata (TC) toracica in situatiile dubitative respectiv TC-flebografie sau chiar venografie, cu substanta de contrast iodata sau tehnetiu 99 marcat radioactiv, in cazurile in care este disponibila si se preconizeaza o interventie vasculara invaziva (by-pass, stent etc.), situatie in care precizarea statusului colateralelor venoase este importanta (vena azygos, mamara interna, toracica laterala, paraspinale sau peresofagiene). Radiografia toracica indica anomalii in 85% din cazuri, tipica fiind largirea mediastinului superior. Adeseori aceasta examinare simpla ofera si elemente esentiale pentru diagnosticul etiologic: opacitate spiculiforma pulmonara cu eventuala pleurezie asociata orienteaza spre o tumora primitiva bronhopulmonara, pe cand un mediastin cu contur policlinic bilateral este extrem de sugestiv pentru un limfom. Este necesara stabilirea unui diagnostic etiologic (sau cel putin recoltarea materialului care va servi examenului citologic sau histopatologic) inainte de demararea tratamentului specific, intrucat permite o abordare terapeutica optimala. Pe de alta parte, pana la 50% din cazurile iradiate sau chimiotratate cu o schema cu spectru larg in baza unor argumente clinico-imagistice inregistreaza modificari celulare atat de semnificative, uneori cu disparitia lor prin remisie completa, incat nu mai pot fi confirmate histologic. In majoritatea situatiilor, SCVCS nu este o urgenta imediata astfel incat se poate efectua un bilant etiologic (Tabel III). In plus, tehnicile moderne endovasculare (stent, angioplastie, tromboliza in situ) permit palierea prompta a SCVCS fara a impieta asupra stabilirii diagnosticului etiologic. Semne Turgescenta jugularelor Edem cervico-facial+/-membre superioare Turgescenta vene perete toracic anterior Cianoza

Tabel III. Randamentul procedurilor bilantului etiologic in SCVCS. Procedura diagnostica Citologia sputei Bronhoscopia (+ biopsie) Toracocenteza (+ exemplu: citologic) Biopsie ganglionara supraclaviculara Biopsie percutana transtoracica ghidata computertomografic Biopsie osteomedulara (limfoame) Mediastinoscopie (+ biopsie) Toracotomie (+ biopsie) % pozitive 50 50 70 70 75 25 90 98

Tratamentul SCVCS vizeaza rezolvarea rapida a obstructiei venoase. In absenta unei cauze precise, restabilirea fluxului adecvat prin vena cava superioara face recurs la abordul vascular direct cu tromboliza (urokinaza pare superioara streptokinazei), angioplastie, stent metalic (adesea precedat de primele doua) sau chiar by-pass. Rata de succes este de 80-90 %, ponderat fata de riscul complicatiilor hemoragice, embolice sau mecanice (migrare stent) de pana la 50%, dar cu letalitate nula in experienta centrelor specializate in domeniu. Avantajul major este minimizarea resutei SCVCS, stenul ramanand permeabil la peste 90% din cazuri pana la exitusul pacientului oncologic. Prognosticul SCVCS este cel al afectiunii cauzale: dintre cele oncologice, limfoamele, tumorile cu celule germinale sau carcinomul bronhopulmonar cu celule mici non-metastatic (M0) au o chimiosensibilitate crescuta, fiind considerate potential curabile. Principal, pentru perfuzii este recomandat abordul venos al membrelor inferioare. Masurile generale sunt utile indiferent de etiologia SCVCS: repaus la pat in semiortopnee, oxigenoterapie, anti-inflamatorii steroidiene (atentie la limfoame unde pericliteaza prin eficacitate stabilirea ulterioara a diagnosticului histopatologic), diuretice si regim hiposodat (atentie la majorarea pin dezhidratare a unei eventuale tromboze). a) Carcinomul pulmonar cu celule mici: in stadiile M0, tratamentul standard este chimioradioterapic (CT+RT), iradierea fiind asociata cat mai precoce. Practic, rata de raspuns la CT sau RT este echivalenta, 80-95% in tratamentul initial respectiv 70-75% in caz de recidiva. Schema de RT este de obicei hipofractionata initial (3 fractiuni de 4-8 Gy/fractiuni, in zile consecutive sau pentru varstnici cu cateva zile de pauza intercalate) pentru a induce o remisiune rapida a SCVCS, continuarea fiind cu un regim standard de fractionare (2 Gy/fractiuni) pana la dozele preconizate curative. Efectul simptomatic este resimtit de pacient inca din prima zi de tratament, dar beneficiul maxim se instaleaza la 1-2 saptamani. Pentru cazurile M1, chimioterapia este prioritara, Rt fiind indicata dupa finalizarea CT pentru a diminua riscul reaparitiei SCVCS. b) Carcinomul pulmonar fara celule mici inregistreaza nivele mai scazute de radio- sau chimioresponsivitate (circa 60%), RT fiind creditata mai eficienta fata de CT. prognosticul acestor bolnavi ramane extrem de sumbru, cu supravietuire madiana (SVm) de 6 luni, astfel incat tratamentul pur paliativ al efectului si nu al cauzei reprezinta o alternativa rezonabila (stent metalic de exemplu) in situatiile fara alte simptome majore (hepoptizie sau dispnee obstructiva tumorala pe o bronsie principala sau chiar trahee), care ar face necesar tratamentul oncologic specific.

c) Limfoamele beneficiaza de chimioterapie de prima intentie, cu asocierea RT in fractionare clasica daca volumul tumoral mediastinal initial depasea 10 cm diametru maxim sau daca CT nu a indus remisia completa. Involutia SCVCS este mai rapida decat in situatiile precedente dar date fiind subtipurile histologice corelate cu SCVCS, prognosticul este mediocru, cu SVm de 19 luni. d) Tumorile germinale extragonadale nu sunt radiosensibile, dar in schimb sunt estrem de chimioresponsive fiind vindecabile chiar in cazuri polimetastatice. Leziunile reziduale operabile postchimioterapie sunt excizate. e) Timomul malign este frecvent o surpriza histologica pe biopsiile recoltate prin mediastinoscopie sau toracotomie. Tratamentul de prima intentie este chirurgical, cu RT postoperatorie in caz de adenopatii, relicvate macroscopice sau margini de rezectie incerte ori pozitive. f) Tromboza pe cateter venos central (administrarea chimioterapiei prin camera implantata prepectoral si ancorata in vena cava superioara) necesita tromboliza imediata, continuata cu heparinoterapie si mai apoi cu anticoagulante orale pentru prevenirea emboliei sau recidivei. Retrombozarea poate impune suprimarea cateterului, cu continuarea terapiei anticoagulante la doze curative 5-7 zile. 2. Sindromul de hipertensiune intracraniana (sHIC) Este o manifestare clinica rar inaugurala dar care complica evolutia unui cancer in 10 % din cazuri, in principal imputabila metastazelor cerebrale. Volumul inextensibil al cutiei craniene este ocupat de creier (1400 cc in medie), 50-160 cc de lichid cerebrospinal (LCR) si 150 ml de sange. Orice expansiune a unuia dintre aceste trei compartimente sau aparitia unuia nou (interstitial sau subdural) poate fi echilibrata, intre anumite limite, prin scaderea compensatorie a celorlalte doua. Dincolo de 40-50 mm Hg apar leziuni ireversibile prin colabarea vasculara sau chiar potential letale prin hernierea corticosubcorticala cu compresiunea trunchiului cerebral si sistarea activitatii centrilor respiratori sau cardiovasomotorii de la acest nivel. Etiopatogenia este polimorfa dar poate fi structurata pe urmatoarele mecanisme: 1. cresterea compartimentului cerebral a.) tumori cerebrale primitive (gliom, meningiom, neurofibrom, schwannom, ependinom etc.); b.) metastaze in parenchimul cerebral (melanom, cancer bronhopulmonar, mamar etc.); 2. cresterea volumului LCR a.) hiperproductie in plexurile coroide ventriculare (papiloame multifocale de plexuri coroide, tumori ependimare); b) scaderea resorbtiei in granulatiile arahnoide, protuzive in sinusurile venoase subdurale (meningita carcinomatoasa, limfomatoasa sau infectioasa pe fond de imunosupresie la un pacient chimiotratat sau splenectomizat de exemplu); c) blocaj in circulatia LCR la nivelul orificiilor de comunicare intre ventriculi sau cu spatiul subarahnoidian hidrocefalie. 3. excedent vascular prin: a) lipsa drenajului venos in sinusurile subdurale, partial obstruate tumoral (plasmocitom, mielom multiplu sau metastaze in calota ale unui cancer mamar ori

prostatic) sau iatrogen (sulfonamide, tetraciclina, acid retinoic sau fibroza radica) interpretate adesea ca idiopatice. Chiar topografia mai distala a unei tromboze sau compresii venoase majore instalate (jugulara interna sau cava superioara) poate induce sHTIC. b) hemoragie cerebrala: - intratumorala (melanom, coriocarcinom, carcinom renal, papilar tiroidian, sarcom Ewing sau rabdomiosarcom); - extratumorala (coagulopatie, trombopenie in context oncologic sau coincidenta unui accident vascular). 4. alt compartiment: a) edem: - vasogenic, prin alterarea permeabilitatii capilare intratumorale, in cadrul unei infectii (encefalia herpetica, candidozica sau din toxoplasmoza), hemoragii cerebrale sau in leucostaza leucemica azygos - citotoxic: - ischemic; - iatrogen (radio- sau chimioterapie); - metabolic (insuficienta hepatica sau renala) - autoimun (encefalite). b) subdural (fiziologic cvasivirtual): - hematom: trombopenie sau coagulopatie oncologica (leucemie sau metastaze hepatice masive) sau iatrogena (postchimioterapie); - tumori subdurale: meningiom, limfom, metastaze: - abces. Tabloul clinic este variabil in functie de rapiditatea instalarii sHTIC. Initial adesea oligosimptomatic, centrat pe cefalee intensa, cvasicontinua, nonpulsatila, exacerbata matinal, slab responsiva la antialgice uzuale, in timp, se asociaza cu greturi sau varsaturi sau/si semne neurologice de focar in functie de topografia mesei tumorale. In absenta interventiei terapeutice, pacientul devine somnolent, bradilalic, evolutia fiind spre coma si deces. Aparitia semnelor de hernie cerebrala este urgenta terapeutica. Imprevizibila uneori, poate precipita rapid un tablou clinic chiar asimptomatic, de exemplu prin majorarea brusca a presiunii intracraniene cauzata de o hemoragie tumorala intr-o metastaza care dealtfel involua sub tratament. Herniile laterale( prin angajarea transtentoriala a uncusului temporal, cu compresia laterala a peduncului mezencefalic) se anunta prin midriaza ipsilaterala( compresie de oculomotor) si hemipareza contralaterala pe cand cele centrale( emisferice sau biencefalice) asociaza modificari progresive de constienta, pupilare( mioza apoi areactive la lumina), posturale( extensia membrelor inferioare asociata cu flexia si mai tardiv extensia membrelor superioare la stimulare externa algica, de ex. ciupire) si cardiorespiratorii( reflex Cushing: polipnee, bradicardie, hipertensiune arteriala). Diagnosticul pozitiv este bazat pe anamneza(rapiditatea aparitiei si agravarii simptomelor), examinul neurologic, fundul de ochi(releva disparitia pulsatiilor venoase in centrul discului optic sau chiar edem papilar doar la 50% din cazuri) si tomografia computerizata cerebrala fara substanta de contrast. Poate fi identificata astfel o masa tumorala intracerebrala, subdurala, ventriculara precum si eventuale hemoragii, obstructii LCR (hidrocefalie) sau hernii cerebrale. Informatii etiologice pot fi oferite de rezonanta magnetica (IRM) cu substanta de contrast, dinamica sau spectroscopica, precizandu-se cauza sHTI: inflamatorie, infectioasa, tumorala, ischemica sau obstructiva la nivelul sinusurilor venoase subdurale.

Punctia lombara este proscrisa intrucat majoreaza riscul herniei cerebrale. Singura exceptie este diagnosticul bacteriologic al menigitei, dupa excludderea hidrocefaliei). Tratamentul sHTIC este o urgenta neurochirurgicala in empiemul cerebral sau in prezenta semnelor de herniere cerebrala( cauzate de o hidrocefalie obstructiva ori o hemoragie subdurala sau cerebrala intra/extratumorala importanta). In restul situatiilor, instalarea tabloului clinic este relativ insidioasa si responsiva la corticoterapie( 1 fiola de Dexametazona de 8 mg. la 6-8 h) sau diuretice osmotice( Manitol 20-25%, 1 g/kg, continual la 4-6 h cu 0,5 g/kg, cu monitorizarea zilnica a ionogramei si in principal a potasemiei, cu sistarea perfuziei in caz de K+<3 mEq/l sau osmolaritate serica < 300 mosm/l). Eficacitatea acestui tratament este efemera dar ofera o perioada de acalmie pentru stabilirea etiologiei sHTIC. De notat ca edemul citotoxic( inclusiv ischemic) este slab responsiv la corticoizi, diureticele osmotice fiind preferate. Tratamentul specific este in functie de cauza sHTIC: b.) Meningita carcinomatoasa sau limfomatoasa CT intratecala & RT; c.) Meningita bacteriana antibiotice conform antibiogramei din LCR; d.) Leucostaza din leucemii leucafereza + RT + CT intravenoasa; e.) Tromboza sinusului venos tromboliza, anticoagulante; f.) Hemoragii cerebrale din trombopenia severa transfuzii masa trombocitara; g.) Hemoragii cerebrale din coagulopatii transfuzii plasma proaspata congelata+vitamina K; h.) Compresia maligna a sinusurilor durale exereza tumorala sau RT; i.) Tumora primara sau metastaza cerebrala unica exereza tumorala sau RT. 3. Sindromul de compresiune medulara(SCM) Desi relativ rar, intrucat afecteaza doar 5-6% din pacientii oncologici, precocitatea recunoasterii SCM si tratamentul lui energic este esentiala pentru evitarea sau cel putin amanarea unei invaliditati ce altereaza major calitatea vietii: hemi-, parasau tetraplegia, asociata adesea tulburarilor sfincteriene. Etiopatologia este legata de 2 mecanisme: a) vascular: compresie venoasa edem vasogenic ischemie( arteriala) edem citotoxic necroza substanta alba si doar tardiv cea gri; b) mecanic direct prin intreruperea cailor senzitive, motorii sau/si vegetative secundar unei sectionari de catre un fragment osos al peretelui vertebral posterior fracturat pe fondul infiltratiei tumorale respectiv, mai rar, prin invazie tumorala directa. Cauzalitatea maligna a SCM este cel mai frecvent legata de cancerul prostatic sau mamar la adulti, respectiv neuroblastom sau sarcom Ewning la copii. Ca simptom initial insa, SCM este tributar mai ales mielomului multiplu, carcinomului pulmonar sau limfoamelor nonHodgkin, ultimul tip fiind preponderent in pediatrie. Compresia medulara survine cel mai adesea prin depasirea peretelui vertebral posterior de catre o metastaza din corpul vertebral. O fractura la acest nivel precipita instalarea SCM prin sectiunea fasciculelor medulare. Mecanisme mai rare sunt reprezentate de:

j.) Invazia canalului medular prin gaurile dde conjugare de catre tumori primitive ale radacinilor nervoase (neurofibrosarcoame, neuroblastoame, schwannoame maligne) sau ale partilor moi paravertebrale (sarcoame sau metastaze de carcinoame); k.) Tumori primitive durale: meningioame; l.) Tumori intramedulare primitive (glioame) sau mai rar metastaze (carcinom mamar sau pulmonar); m.) Metastaze meningeale (limfoame, carcino de rinofaringe, LNH cerebral, ependimoblastom, glioblastom); n.) Procese nonmaligne subdural in context oncologic (hematom sau abces subdural pe fond de coagulopatie, trombopenie sau imunosupresie postchimioterapie); Tabloul clinic asociaza modificari senzitivo-motorii +/- sfincteriene distal de neuromerul afectat. Cel putin o treime din pacientii cu SCM au multiple metastaze osoase, astfel incat compresiuni etajate pot diversifica tabloul neurologic. Durerea la nivelul coloanei vertebrale este simptomul de debut. Poate fi: a) prin exces de nociceptie, secundara invazie periostului sau muschilor paravertebrali ori mai rar contracturii musculare reflexe; b) neuropata, prin compresia/distructia cailor de conducere a durerii. Orice durere vertebrala recent instalata sau cu caracter net modificat, in context de cancer cu risc de diseminare osoasa, trebuie interpretata ca metastatica pana la proba contrarie si nu ignorata sub paravanul unei spondilartroze pana la aparitia deficitului motor sau sfincterian! Durerea este intensa, exacerbata de clinostatism sau percutia vertebrei, manevra de elongatie (in caz de radiculopatie), stranut, tuse sau Valsalva (in caz de metastaze epidurale). Hiperestezia, de obicei cu 2-3 nivele subjacent compresiei, allodinia, hiperalgezia sau paresteziile sunt tipice pentru durerea neuropata. Deficitul motor (compresia cordoanelor anterioare) succede durerii, progresiv, de obicei de durata a cateva saptamani, precedandu-l pe cel proprioceptiv de tip ataxie, legat de fasciculul spinocerebelos sau cel senzitiv - condus prin cordoanele posterioare Goll si Burdach. Topografia metastazelor vertebrale fiind cel mai adesea toracica sau lombara, pacientii prezinta parapareza si apoi paraplegie secondata in 50% de cazuri de tulburari sfincteriene. Afectarea cervicala genereaza in plus pareza/plegia membrelor superioare si eventual sindrom Homer (mioza, ptoza palpebrala si enoftalmie- princompresia ganglionului stelat). Invazia lombosacrata determina sindrom de coada de cal cu poliradiculopatie senzitivo-motorie asimetrica a membrelor inferioare + incontinenta vezicala si anala prin disfunctia sfincterelor omonime doar daca e bilaterala. Epidurita metastatica la nivel lombar superior (maduva spinarii se termina prin conul terminal la nivel L2) induce parestezii perineale si ale fetei interne a coapselor (in sa ), parapareza distala si incontinenta prin supraplin pentru urina si fecale. Metastazele sacrate izolate explica retentia de urina prin atonia detrusorului dar continenta cel putin a sfincterului intern (inervat din simpaticul toraco-lombar). Diagnosticul pozitiv si diferential este clinic, imagistic si histopatologic (pentru cei fara istoric malign confirmat). Examinarea de electie este rezonanta magnetica a intregii coloane vertebrale, net superioara prin sectiunile tridimensionale tomografiei computerizate (TC) sau radiografiilor simple, mai putin invaziva ca mielografia (injectare intratecala de substanta de contrast) si mai putin costisitoare ca tomografia cu emisie de pozitroni. Scintigrafia osoasa ofera indicii asupra nivelului compresiei doar daca e indusa de metastaze osoase. Mielita infectioasa nu este insotita e durere, diametrul maduvei spinarii este conservat ( nu se vizualizeaza o strivire a acesteia), iar abcesul vertebral

mareste si discul intravertebral, spre deosebire de metastaze, unde discul este intact sau tasat. Biopsia (in cazul SCM din senin) este excizonala cu examen extemporaneu atunci cand se opteaza pentru un tratament chirurgical al SCM, respectiv prin punctie TC ghidata. Punctia lombara poate oferi confirmarea citologica a malignitatii in caz de epidurita carcinomatoasa a sindromului de coada de cal, unde nu exista risc de herniere iar riscul de rezultat fals negativ prin blocajul LCR cranial de metastazele epidurale este minim. Precocitatea diagnosticului si rapiditatea instituirii tratamentului specific sunt factorii de prognostic esentiali pentru recuperarea deficitului neurologic: 80% din cei cu deficit minim, 50% dintre cei cu parapareza si doar 5% dintre paraplegici redobandesc mersul normal! Netratat, suprevietuirea mediana este de 1 luna fata de 3-16 luni pentru cei cu tratament specific, desi exista supravietuitori de lunga durata dintre SCM cu origine prostatica, mamara sau hematologica (LNH, mielom multiplu). Tratament. Obiectivul major nu este atat combaterea durerii, cat decompresia maduvei inainte de instalarea degenerescentei axonale ireversibile care ar permanentiza deficitul motor. In absenta contraindicatiilor absolute (ulcer gastro-duodenal activ, psihoza sau diabet decompensat) corticosteroizii se administreaza de prima intentie in orice suspiciune de SCM intrucat scad rapid edemul vasogenic. Dozele recomandate sunt de 816 mg. (1-2 fiole) de dexametazona sau echivalente, la 6 ore interval, initial intravenos, cu posibilitatea pasajului precoce per os. Asociat, tratament antialgic adecvat. Radioterapia (RT) este metoda cea mai folosita, exceptiile fiind cancerele extrem de chimiosensibile precum LNH sau mielomul multiplu cu tablou neurologic frust care beneficiaza de chimioterapie specifica, respectiv indicatiile chirurgicale: o.) SCM inaugurale (cancer neconfirmat, biopsie necesara) sau rapid instalate; p.) SCM prin fractura vertebrala sau cu instabilitatea coloanei; q.) SCM din cancere radiorezistente (adenocarcinom renal, melanom malign); r.) Segment medular anterior iradiat la doze apropiate de 40 Gy (dincolo de care riscul mielitei radioinduse creste exponential); s.) Nivel de compresiune neresponsiv la RT (eveniment rar, probabilitatea recidivei la acelasi nivel fiind inferioara unei metastaze compresive sub sau suprajacente). Abordul chirurgical poate fi: t.) Anterior: permite si un debulking al metastazei din corpul vertebral sau chiar corporectomie cu protezare, respectiv osteosinteza metalica prin fixare sub si suprajacenta; u.) Posterior (laminectomie): majoreaza riscul instabilitatii coloanei; v.) Posterolateral: pentru compresiile radiculare. Radioterapia este hipofractionata, scheme de 6-8 Gy/ 1 fr. fiind echivalente ca eficienta pe termen scurt (dar necesitatea reiradierii cateva luni mai tarziu este mai mare) cu 20 gy/10fr/12 zile. Volumul tinta este nivelul compresiei + o vertebra suplimentara cranio-caudal, respectiv doua vertebre in caz de epidurita metastatica (pentru a acoperi prelungirile ei infraclinice). RT metabolica sau bifosfonatii sunt ineficiente in reversia SCM, ci doar pemtru durerea si riscul de fractura al metastazelor osoase difuze din cancerul mamar sau prostatic.

4. Urgente metabolice 4.1 Hipercalcemia In oncologie, cresterea calcemiei peste 2.75 mmol/L, 5.5 mEq/l saun 11 mg% poate fi consecutiva: a) eliberarii calciului din oase prin metastaze osteolitice, activitatea osteoclastelor fiind indusa de produsi secretati paracrin (interleukina 1 sau 6, factorul de necroza tumorala etc) de catre celulele tumorale ajunse in os: mielom multiplu, cancer mamar sau renal (20%); b) secretiei paraneoplazice a unei proteine asemanatoare hormonului paratiroidian, numita PTHrP (PTH-related protein), care stimuleaza osteoclastele si reabsorbtia renala a calciului: teoretic orice tip de cancer dar mai frecvent pulmonar, sfera ORL, mamar sau renal (80%). Spre deosebire de PTH care creste remodelarea osoasa prin stimularea atat a osteoclastelor (OC) cat si a osteoblastelor, PTHrP inclina net balanta in favoarea OC, cu cresterea raportului deoxipiridinolina/osteocalcina; c) activarea 1-alfa hidroxilazei cu formarea excesiva a vitaminei D3: limfoame. d) secretie de PTH ectopic: carcinoame bronho-pulmonare Tabloul clinic include greturi, varsaturi, constipatie, poliurie, dezorientare temporo-spatiala, confuzie, somnolenta cu evolutie spre coma, HTA precum si modificari cardiace potential letale (aritmii ventriculare, bloc atrioventricular). Tratamentul se adreseaza, in urgenta, efectului si mai putin cauzei, eliminarea acesteia prin tratamentul specific tipului de cancer fiind incerta si oricum necesita timp indelungat. Principial, terapia vizeaza: Minimizarea/anularea ofertei de calciu: scaderea resorbtiei osoase (bifosfonatii, nitratul de galiu, mitramicina, calcitonina, osteoprotegerina) sau a aportului (intreruperea medicatiei pe baza de vitamina A, D sau calciu); Majorarea eliminarii renale de calciu: hidratare i.v. abundenta + diuretice de ansa; Cresterea consumului de calciu (mobilizare, efort muscular); Neutralizarea excesului de calciu (chelatori de calciu: fosfor). Formele usoare de hipercalcemie (11-12 mg%) pot fi eficient stapanite prin hiperhidratare intravenoasa cu 1-2 litri de ser fiziologic/1-2 ore asociat cu 1-2 fiole de Furosemid care creste eliminarea renala de calciu. Formele medii de hipercalcemie (12-15 mg%) asociaza, in plus bifosfonati (ex: pamidronat 60-90 mg/perfuzie i.v. de 2-3 ore, 2 administrari la 48 ore interval sau Zolendronat 4-8 mg. perfuzie i.v. 5-15 minute), respectiv in cazurile refractare (10%) nitrat de galiu in perfuzie continua 100-200 mg/m2 suprafata corporala/zi, 5 zile consecutive. Formele severe de hipercalcemie (> 15 mg%) necesita calcitonina in prim timp 2-4 U/kg corp s.c. sau i.m., repetat la 6-8 ore, cu efect rapid, singura cu actiune pe ambele mecanisme majore (renal si osteoclaste) dar cu tahifilaxie. Masurile de la punctul anterior se instituie energic si sunt dublate, la nevoie, de dializa sau mitramicina 25 g/kg i.v. Fosforul p.o. 1g x 3/zi poate fi asociat doar in prezenta unei diureze fortate, pentru a evita precipitarea fosfatului de calciu. 4.2. Hiperuricemia Apare in 10-20 % din leucemii sau/si limfoame maligne, izolata sau in cadrul sindromului de liza tumorala, asociata hiperpotasemiei, hiperfosfatemiei si hipocalcemiei.

Bazele purinice (adenina si guanina), rezultate din ADN-ul celulelor moarte sunt fiziologic dezaminate in ficat in hipoxantina si xantina, iar mai apoi, sub actiunea xantinoxidazei, pana la acid uric (AU). In cazul unei productii excesive de AU, mecanismul compensator este cresterea excretiei lui renale. La pH acid insa (precum urina din tubii colectori), AU precipita, determinand oligurie iar ulterior insuficienta renala, care amplifica hiperuricemia. Prin oxidare enzimica suplimentara, la majoritatea mamiferelor dar nu si la om, AU este transformat in alantoina, net mai solubila decat AU, deci mai facil de eliminat renal. Mecanismul etiopatogenetic principal al hipeuricemiei in oncologie este oferta exagerata de purine, din degradarea ADN-ului celulelor tumorale lizate spontan (necroza prin lipsa de aport vascular), imun sau radio/chimioterapic. Tratamentul se bazeaza pe: w.) Scaderea sintezei de AU: allopurinolul (inhibitor de xantinoxidaza) in doze de 300-600 mg/zi p.o. este bine tolerat (posibile reactii alergice). Dozele se ajusteaza in functie de creatinina; forma i.v. are biodisponibilitate dubla fata de cea orala dar fiind net mai costisitoare, este rezervata celor cu varsaturi. Ineficient pentru AU deja sintetizat; x.) Cresterea eliminarii renale a AU: hiperhidratare cu alcalinizarea urinii dar fara diuretice, administrare de uricozurice (Probenecid 2-3 g/zi, Sulfinpirazona 4x100 mg/zi); y.) Degradarea AU prin oxidare: Rasburicaza 0.15-0.20 mg/kg/zi pentru uricemii superioare valorii de 7.5 mg% la adulti, respectiv 5.5 mg% la copii. Continuarea administrarii rasburicazei (prohibitiva financiar) se face prin monitorizarea uricemiei, probele de sange fiind rapid racite la 0-4C pentru a evita degradarea ex vivo a acidului uric, cu falsa sa normalizare; z.) Hemodializa la cei cu insuficienta renala constituita. In practica de zi cu zi se prefera profilaxia hiperuricemiei prin hidratare energica orala si/ssau i.v. + allopurinol po intrucat AU odata format e mai scump si mai riscant de eliminat (vizavi de riscul de a induce insuficienta renala). Sindromul de liza tumorala (SLT) asociaza hiperuricemiei hiperpotasemie, hiperfosfatemie si hipocalcemie. Orice distrugere tumorala masiva in timp scurt va elimina din ADN si citoplasma cantitati mari de potasiu, purine (generatoare de acid uric) si fosfati (care vor chela calciul, cu hipocalcemie secundara prin precipitare tisulara, inclusiv nefrocalcinoza). Evolutia este spre insuficienta renala acuta (IRA), acidoza metabolica si stop cardiac. Chimioterapia, imunoterapia, hormonoterapia, iradierea pe volume tumorale mari (gen iradiere hemicorporeala sau totala) in tumori extinse, solide sau ale sistemului hematopietic, dar foarte chimio-, hormono- sau radiosensibile induc SLT. Exemple clasice sunt limfoamele non-Hodgkin agresive sau leucemiile acute unde SLT poate surveni in pana la 50% din cazuri (5% severe), chiar si sub simpla corticoterapie. Mortalitatea SLT este ridicata (15-20%), aparitia lui fiind un factor de prognostic rezervat. De aceea profilaxia SLT trebuie efectuata in toate situatiile cu risc de a dezvolta SLT: tumori bulky, hepatosplenomegalie tumorala , leucocitoza, dezechilibru electrolitic, aritmii sau disfunctie renala prealabile tratamentului oncologic. Clinic, registrul SLT se intinde de la anomalii biochimice asimptomatice pana la aritmii severe, chiar stop cardiac, crampe, parestezii pana la tetanie, obnubilare pana la coma, greturi, varsaturi, oligurie/anurie. Ionograma si uricemia precizeaza diagnosticul. Tratament Suplimentar fata de masurile descrise la hiperuricemia izolata se recomanda: aa.) intensificarea hidratarii i. v. (3000 ml/m2/zi);

bb.) cc.) dd.)

evitarea alcanizarii urinii (favorizeaza precipitarea fosfatului de calciu); chelarea fosfatilor cu hidroxid de aluminiu 30 mlx4/zi; cresterea eliminarii de potasiu: digestiv prin administrarea p.o. de Kayexalate (schimbatoare de ioni) renal prin diuretice de ansa (Furosemid de ex.); ee.) majorarea pasajului intracelular al potasiului cu insulina combinata cu glucoza hipertona, calciu gluconic 10% (10-30 ml i.v.) sau in caz de acidoza corectarea acesteia cu bicarbonat de sodiu; ff.) dializa de urgenta la cei cu IRA constituita. 4.3. Acidoza lactica Este definita de pH venos 7.35. Poate fi asociata SLT sau independenta, in cancere avansate mamar, colorectal, ovarian sau pulmonar. Etiopatogeneza este legata fie de productia excesiva a acidului lactic (prin glicoza anaeroba, specific tumorala), fie de insuficienta lui metabolizare hepatica in piruvat (in caz de metastaze hepatice extensive), fie de ambele. Tabloul clinic este dominat de manifestarile cardiovasculare (aritmii, hTA cu colaps circulator), prognosticul fiind extrem de rezervat, cu 60-90% letalitate. Terapia are ca obiectiv primordial sustinerea volemica (hidratare i.v.) si a pompei cardiace (Dopamina/Dobutamina) precum si citoreductia cat mai rapida a cauzei tumorale, sub protectia hemodializei sau hemofiltrarii, efemere, la fel ca si bicarbonatul de sodiu i.v. 4.4. Hipoglicemia Determinismul oncologic implica secretia paraneoplazica de hormoni insulini-like (cancere pancreatice, sarcoame) sau, mai adesea, un consum tumoral care depaseste posibilitatile glucogenetice ale gazdei. Pacientul este transpirat, de obicei agitat, hipertensiv, tahicardic (prin reactie compensatorie adrenergica) mai rar adinamic, stupuros. Dozarea glicemiei transeaza diagnosticul. Administrarea de glucoza i.v./p.o. sau hormoni hiperglicemiati (glucagon, corticosteroizi) paliaza rapid deficitul, dar resuta este frecventa in absenta combaterii eficiente a cauzei prin tratament oncologic propriu-zis. 4.5. Insuficienta suprarenaliana Generata de metastaze masive suprarenaliene, se traduce clinic printr-un sindrom Addison acut, cu modificari hidroelectrolitice si metabolice tributare deficitului de mineralo- si glucocorticoizi, respectiv colaps cardiovascular prin deficitul de adrenalina. Tratamentul este hormonal substitutiv (hemisuccinat de hidrocortizon 200-300 ml in urgenta, apoi Dexametazona, fludrocortizon si oncologic specific. 5. Urgente hematologice 5.1. Aplazia febrila Este o toxicitate relativ vrecventa postchimioterapie (10-15%), rara dupa imuno sau radioterapie, dependenta de schema de administrare (compus, doza, ritm). Definita de scaderea leucocitelor sub 1000/mm3, respectiv a neutrofilelor sub 500/mm3 insotite de febra, impun izolarea pacientului si recoltarea produselor biologice susceptibile a constitui poarta infectioasa spre o septicemie: in functie de semne si simptome se vor solicita urocultura, coprocultura, examin bacteriologic din sputa, catetere, plagi sau colectii. In asteptarea examenului bacteriologic se intituie o antibioterapie cu spectru larg,

centrata pe germeni gram negativi (responsabili de 80% dintre infectii), de ex. o asociere cefalosporina de generatia a 3-a cu aminoglicozide (Rocephine+Amikacina), care va fi schimbat in functie de antibiograma sau/si evolutia clinica la 48 de ore. Administrarea profilactica a factorilor de crrestere leucocitari scade durata aplaziei dar nu o evita, astfel incat nu se prescriu de rutina ci doar celor cu risc septicemic major sau cand temporizarea chimioterapiei pentru a permite refacerea leucocitara spontana prejudiciaza sever eficienta terapeutica. 5.2. Anemia severa Anemia este cert asociata cu alterarea calitatii vietii pacientilor oncologici in principal prin astenia legata de scaderea transportorului de oxigen hemoglobina (Hb). Valori ale Hb sub 8g% necesita transfuzii de masa eritrocitara (ME) izogrup, izoRH. O unitate de ME (200ml) creste Hb cu 1-1,2 g%. Pentru Hb intre 8 si 11,9% este justificata administrarea eritropoietinei (doze de 30.000 UI/saptamana, in priza unica sau divizata in 3 injectii s.c. a cate 10.000 UI tot a doua zi). Nivelul tinta al Hb este 13 g%. Asocierea terapiei martiale (fier) este condusa in functie de valorile sideremiei si feritinei. Evident, toate aceste modalitati sunt eficace in masura in care sunt stapanite pierderile hemoragice tumorale, prin tratamentul adecvat local (chirurgie, radioterapie etc). 5.3. Trombopenia severa Este cert mai rara decat leucopenia omonima dar potential letala prin riscul hemoragic, in principal cerebral. Petesii, echimoze, gingivoragii, epistaxis sau hematurie inexplicabila sunt semne de alarma. Scaderea numarului trombocitelor pana la 50.000/mm3 nu necesita tratament, exceptand prezenta fenomenelor hemoragice care se combat eficient cu hemostatice locale sau/si sistemice (adrenostazin, etamsilat, venostat, fitomenadiona). Transfuzia de masa trombocitara se impune la un nivel inferior a 10.000/mm3. 6. Urgente chirurgicale oncologice 6.1. Sindromul hemoragic 6.2. Sindromul obstructiv 6.3. Sindromul perforativ 6.4. Sindromul infectios