Anda di halaman 1dari 18

KEPANITERAAN DASAR ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT TNI AL DR.

MINTOHARDJO JAKARTA 6 18 MEI 2013

TETANUS NEONATORUM

Debora Indah Angelia 030.09.059

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

1. JUDUL Tetanus Neonatorum

2. DEFINISI Kata tetanus berasal dari bahasa Yunani tetanos yang berarti kencang atau tegang. Tetanus merupakan suatu infeksi akut yang ditandai kondisi spastik paralisis yang disebabkan oleh neurotoksin yang dihasilkan oleh Clostridium tetani. Tetanus berdasarkan gejala klinisnya dapat dibagi menjadi 3 bentuk, yaitu tetanus generalisasi (umum), tetanus local dan tetanus sefalik. Bentuk tetanus yang paling sering terjadi adalah tetanus generalisasi dan juga merupakan bentuk tetanus yang paling berbahaya. Neonatal (berasal dari neos yang berarti baru dan natus yang berarti lahir)

merupakan suatu istilah kedokteran yang digunakan untuk menggambarkan masa sejak bayi lahir hingga usia 28 hari kehidupan. Tetanus neonatorum merupakan suatu bentuk tetanus generalisasi yang terjadi pada masa neonatal.

3. ETIOLOGI Penyakit ini disebabkan oleh infeksi neorutoksin (tetanospasmin) yang dihasilkan bakteri Clostridium tetani pada masa neonatal. Clostridium tetani adalah kuman berbentuk batang, lurus, langsing berukuran panjang 2-5 mikron dan lebar 0,4-0,5 mikron, bersifat gram positif dan tidak berkapsul, membentuk spora, bersifat obligat anaerob dan mudah tumbuh pada nutrien media yang biasa. Kuman ini membentuk eksotoksin yang disebut tetanospasmin, suatu neuro toksin yang kuat yang dapat menyebabkan ketegangan dan spasme otot. Clostridium tetani berkembang cepat pada jaringan yang rusak (luka) dan dalam suasana anaerob basil tetanus berubah dari bentuk spora ke dalam bentuk vegetatif. Pada keadaan itu, Clostridium tetani mengeluarkan eksotoksin yang menyebabkan penyakit tetanus. Pada waktu Clostridium tetani dalam bentuk vegetatif makan akan sangat sensitif terhadap panas dan beberapa antibiotik dan tidak dapat bertahan karena adanya oksigen. Sebaiknya dalam bentuk spora sangat resisten pada keadaan panas dan antiseptik biasa. Spora ini dapat hidup pada pemanasan autoklaf 1210C selama 10-15 menit dan relatif resisten terhadap phenol dan bahan-bahan kimia lain. Umumnya infeksi terjadi

akibat proses partus dan penanganan tali pusat yang kurang steril. Penyakit ini khususnya terjadi pada bayi dengan ibu yang belum mendapatkan imunisasi tetanus sebelumnya.

4. KLASIFIKASI Klasifikasi berdasarkan gejala klinisnya : 1. Tetanus Generalisata Tetanus Generalisata merupakan bentuk paling umum dari tetanus yang ditandai dengan kontraksi otot tetanik dan hiperrefleksi, yang mengakibatkan trismus (rahang terkunci), spasme glotis, spasme otot umum, opistotonus, spasme respiratoris, serangan kejang dan paralisis. (Dorland, 2002) 2. Tetanus Lokal Tetanus lokal termasuk jenis tetanus yang ringan dengan kedutan (twitching) otot lokal dan spasme kelompok otot didekat lokasi cidera, atau dapat memburuk menjadi bentuk umum (generalisata). (Dorland, 2002) 3. Tetanus Sefalik Tetanus sefalik merupakan bentuk yang jarang dari tetanus lokal, yang terjadi setelah trauma kepala atau infeksi telinga. Masa inkubasinya 1-2 hari. Dijumpai trismus dan disfungsi satu atau lebih saraf kranial, yang tersering adalah saraf ke-7. Dysphagia dan paralisis otot ekstraokular dapat terjadi. (Aru W, 2004) 4. Tetanus Neonatorum Tetanus neonatorum adalah suatu bentuk tetanus infeksius yang berat dan terjadi selama beberapa hari pertama setelah lahir, disebabkan oleh faktor-faktor seperti tindakan perawatan sisa tali pusat yang tidak higienis atau pada sirkulasi bayi laki-laki dan kekurangan imunisasi maternal. (Dorland, 2002) Klasifikasi Tetanus menurut tingkat keparahannya diklasifikasikan oleh Ablett menjadi 4 stadium.

Tabel 1. Klasifikasi tetanus oleh Ablett berdasarkan tingkat keparahannya


Stadium 1. Ringan 2. Sedang Gejala Klinis Trismus ringan, spastic tanpa spasme, tanpa disertai disfagia Trismus sedang, spasme mulai muncul, disfagia ringan, mulai ada gangguan respiratori, Jumlah napas > 30 x/menit

3. Berat

Trismus berat, spastic dan spasme seluruh tubuh, disfagia berat, jumlah napas >140x/menit, mulai muncul apneu dan sistem simpatis mulai tergang ditandai takikardi >120x/menit

4. Sangat berat

Stadium 3 ditambah dengan gangguan sistem saraf simpatis berat termasuk sistem kardiovaskuler

5. PATOFISIOLOGI Dalam kondisi normal, sistem muskuloskeletal akan bereaksi sesuai dengan sinyal (aktif potensial) yang berasal dari neuron-neuron (eksitatorik dan inhibitorik). Sel-sel neuron akan bereaksi terhadap suatu sinyal dengan menghasilkan neurotransmitter dan dikeluarkan menggunakan suatu protein membrane (synaptobrevin) menuju saraf motorik. Neurotransmiter tersebut kemudian menyampaikan sinyal tersebut dan saraf motorik akan merangsang serat otot untuk bereaksi. Pada kontraksi otot skeletal, neuron eksitatorik akan mengeluarkan neurotransmiter (cth: Asetilkolin) untuk menyampaikan sinyal eksitatorik ke motor neuron yang merangsang otot untuk berkontraksi, sementara itu neuron inhibitorik juga akan menghasilkan neurotransmitter (cth: GABA) untuk membatasi dan memodulasi kontraksi yang terjadi, di mana pada saat satu bagian otot berkontraksi, pada saat bersamaan terdapat otot lain yang relaksasi (antagonis refleks). Infeksi Clostridium tetani menyebabkan neuron inhibitorik gagal mengeluarkan neurotransmitter inhibitori, sehingga kontraksi yang terjadi tidak diimbangi dengan inhibisi otot yang lain. Akibatnya baik otot agonis maupun antagonis mengalami kontraksi dan tidak terkontrol sehingga terjadi spasme otot yang menjadi gambaaran khas pada tetanus. Clostridium tetani menghasilkan endospora yang membutuhkan kondisi anaerobik untuk dapat berkembang. Jaringan yang nekrosis atau mengalami infeksi merupakan lokasi yang sangat mendukung bagi tumbuhnya bakteri ini. Bakteri ini biasanya masuk ke situs luka dan setelah melalui proses germinasi (berkisar antara 3-21 hari), bakteri ini akan menghasilkan 2 jenis exotoxin, yaitu tetanolisin dan tetanospasmin. Tetanolisin yang dihasilkan oleh Clostridium tetani bersifat sitolisin, dan mengawali infeksi bakteri ini dengan merusak jaringan-jaringan yang belum nekrosis dan mengoptimalkan suasana anaerob yang terbentuk pada situs luka. Tetanospasmin sebagai neurotoksin kemudian menjadi agen penyebab munculnya berbagai gejala klinis pada tetanus.

Tetanospasmin kemudian masuk ke dalam sel hingga mencapai sistem saraf pusat secara intra-aksonal. Setelah mencapai daerah intrasel, tetanospasmin dapat berdifusi keluar dari sel dan berikatan dengan reseptor interneuron inhibitorik (pada medulla spinalis). Tetanospasmin akan diendositosis ke dalam sel intraneuron inhibitorik ini. Di dalam sel, ikatan disulfida antara rantai polipeptida ringan dan berat akan rusak akibat suasana asam, rantai polipeptida ringan kemudian akan masuk ke sitoplasma sel intraneuron. Kandungan zinc metalloprotease yang terdapat pada rantai ringan ini kemudian akan merusak synaptobrevin (protein membrane) yang dibutuhkan dalam proses transportasi neurotransmitter dari sel interneuron menuju saraf motorik. Hal ini menyebabkan pelepasan neurotransmitter inhibitori (terutama Gamma Amino Butric Acid/GABA) tidak dapat dilakukan. Dihambatnya transport GABA ini menyebabkan refleks antagonis otot skeletal menjadi hilang, akibatnya terjadi kontraksi otot tidak terkontrol dan spasme dari otot-otot skeletal. Tetanospasmin selain merusak refleks antagonis pada sistem musculoskeletal, pada tahap lanjut, juga mengganggu refleks antagonis sistem saraf simpatik, sehingga pada kondisi tersebut, pelepasan katekolamin storm atau disebhiper-adrenergik. Masa inkubasi pada bayi lebih cepat dibanding tetanus tipe lain yaitu berkisar antara 3-10 hari, dan biasanya bermanifestasi pada akhir minggu pertama atau awal minggu ke dua pasca persalinan sehingga sering kali disebut sebagai penyakit hari ke tujuh (disease of the seventh day). Hal ini membantu membedakan tetanus neonatorum dengan penyakit lain pada neonatus, di mana pada penyakit lain akan muncul gejala pada 2 hari pertama kehidupan.

6. GEJALA KLINIS a) Anamnesis Dari Riwayat Penyakit Sekarang, manifestasi awal yang ditemukan pada tetanus neonatorum dapat dilihat ketika bayi malas minum dan menangis yang terus menerus. Bayi kemudian akan kesulitan hingga tidak sanggup menghisap dan akhirnya mengalami gangguan menyusu. Hal tersebut menjadi tanda khas onset penyakit ini. Kekakuan rahang (trismus) mulai terjadi, dan mengakibatkan tangisan bayi berkurang dan akhirnya berhenti. Mulai terjadi kekakuan pada wajah (bibir tertarik kearah lateral, dan alis tertarik ke atas) yang disebut risus sardonicus. Kaku kuduk, disfagia dan kekakuan pada seluruh tubuh akan menyusul dalam beberapa jam berikutnya. Awalnya kekakuan tubuh yang terjadi bersifat periodik, dan dipicu oleh

rangsangan-rangsangan sensoris (suara atau sentuhan). Kemudian kejang akan terjadi secara spontan dan akhirnya terus menerus. Spasme dan kejang berulang atau terus menerus yang terjadi akan mempengaruhi sistem saraf simpatik sehingga terjadi vasokonstriksi pada saluran napas dan bisa menyebabkan terjadi apneu dan bayi menjadi sianosis. Pada saat spasme dan kejang berlangsung, kedua lengan biasanya akan fleksi pada siku dan tertarik ke arah badan, sedangkan kedua tungkai dorsofleksi dan kaki akan mengalami hiperfleksi. Spasme pada otot punggung menyebabkan punggung tertarik menyerupai busur panah (opisthotonos). Jarak antara gejala pertama muncul sampai munculnya gejala berikutnya pada kasus tetanus neonatorum disebut periode onset. Periode onset ini berperan penting dalam menentukan prognosis penyakit ini. Semakin pendek periode onset ini, semakin buruk prognosisnya. Pada Riwayat Penyakit Sekarang, bisa juga ditemukan bahwa bayi mengalami luka sebelumnya. Pada Anamnesis juga perlu ditanyakan bagaimana dengan riwayat persalinan, riwayat Imunisasi Tetanus Toxoid pada ibu, dan Riwayat Imunisasi DT/DPT.

b) Pemeriksaan Fisik 1.1. Pada awal bayi baru lahir biasanya belum ditemukan gejala dari tetanus, bayi normal dan bisa menetek dalam 3 hari pertama. Hari berikutnya bayi sukar menetek, mulut mecucu seperti mulut ikan. Risus sardonikus dan kekakuan otot ekstrimitas. Tanda-tanda infeksi tali pusat kotor. Terdapat hipoksia dan sianosis. Bisa juga terjadi Demam ringan pada pasien, namun kesadaran biasanya baik. 1.2. Pada bayi keluhan dimulai dengan kaku otot lokal disusul dengan kesukaran untuk membuka mulut (trismus). 1.3. Pada wajah : Risus Sardonikus ekspresi muka yang khas akibat kekakuan otototot mimik, dahi mengkerut, alis terangkat, mata agak menyipit, sudut mulut keluar dan ke bawah. 1.4. Opisthotonus tubuh yang kaku akibat kekakuan otot leher, otot punggung, otot pinggang, semua trunk muscle.

1.5. Pada perut : otot dinding perut seperti papan. Kejang umum, mula-mula terjadi setelah dirangsang lambat laun anak jatuh dalam status konvulsius. 1.6. Pada daerah ekstrimitas apakah ada luka tusuk, luka dengan nanah, atau gigitan binatang.

7. PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1. Lab darah: tidak spesifik, kemungkinan leukositosis ringan, serum CK agak meningkat. 2. Pemeriksaan Darah : kadar kalsium dan fosfat

8. PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN 1. Pemeriksaan mikrobiologi, bahan diambil dari luka berupa pus atau jaringan nekrotis kemudian dibiakkan pada kultur agar darah atau kaldu daging.Tetapi pemeriksaan mikrobiologi hanya pada 30% kasus ditemukan

ClostridiumTetani. 2. Pemeriksaan cairan serebrospinalis dalam batas normal, walaupun kadang kadang didapatkan tekanan meningkat akibat kontraksi otot. 3. Pemeriksaan EEG adalah normal dan pada pemeriksaan EMG hasilnya tidak spesifik 9. DIAGNOSIS Diagnosis tetanus lebih sering ditegakkan berdasarkan manifestasi klinis dibandingkan berdasarkan penemuan bakteriologis. Diagnosis relatif lebih mudah pada daerah dengan insiden tetanus yang sering, tetapi lebih lambat di negara-negara berkembang dimana tetanus jarang ditemukan. Selain trismus, pemeriksaan fisik menunjukkan hipertonisitas otot-otot, refleks tendon dalam yang meningkat, kesadaran yang tidak terganggu, demam derajat rendah, dan sistem saraf sensoris yang normal. Spasme paroksismal dapat ditemukan secara lokal maupun general. Sebagian besar pasien memiliki riwayat luka dalam 2 minggu terakhir dan secara umum tidak memiliki riwayat imunisasi tetanus toksoid yang jelas.

Pemeriksaan bakteriologis dapat mengkonfirmasi adanya C. tetani pada hanya sekitar sepertiga pasien yang memiliki tanda klinis tetanus. Harus diingat bahwa isolasi C. tetani

dari luka terkontaminasi tidak berarti pasien akan atau telah menderita tetanus. Frekuensi isolasi C. tetani dari luka pasien dengan tetanus klinis dapat ditingkatkan dengan memanaskan satu set spesimen pada suhu 80C selama 15 menit untuk menghilangkan bentuk vegetatif mikroorganisme kompetitor tidak berspora sebelum media kultur diinokulasi. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan leukositosis sedang. Pemeriksaan cairan serebrospinal normal tetapi tekanan dapat meningkat akibat kontraksi otot. Hasil elektromiografi dan elektroensefalografi biasanya normal dan tidak membantu diagnosis. Pada kasus tertentu apabila terdapat keterlibatan jantung elektrokardiografi dapat menunjukkan inversi gelombang T. Sinus takikardia juga sering ditemukan. Diagnosis tetanus harus dibuat dengan hati-hati pada pasien yang memiliki riwayat dua atau lebih injeksi tetanus toksoid yang terdokumentasi. Spesimen serum harus diambil untuk memeriksa kadar antitoksin. Kadar antitoksin 0,01 IU/mL dianggap protektif. Setelah diagnosis tetanus dibuat harus ditentukan derajat keparahan penyakit. Beberapa sistem skoring tetanus dapat digunakan, diantaranya adalah skor Phillips, Dakar, Ablett, dan Udwadia. Sistem skoring tetanus juga sekaligus bertindak sebagai penentu prognosis.
Tabel 1. Skor Phillips untuk menilai derajat tetanus Parameter < 48 jam 2-5 hari 6-10 hari 11-14 hari > 14 hari Nilai

Masa inkubasi

5 4 3 2 1

Lokasi infeksi

Internal dan umbilikal Leher, kepala, dinding tubuh Ekstremitas atas Ekstremitas bawah Tidak diketahui

5 4 3 2 1

Status imunisasi

Tidak ada Mungkin ada/ibu mendapatkan imunisasi (pada neonatus) > 10 tahun yang lalu < 10 tahun yang lalu Imunisasi lengkap

10 8 4 2 0

Penyakit atau trauma yang mengancam nyawa Faktor pemberat Keadaan yang tidak langsung mengancam nyawa Keadaan yang tidak mengancam nyawa Trauma atau penyakit ringan ASA derajat I Sumber: Farrar et al, 2000

10 8 4 2 1

10.

DIAGNOSIS BANDING Tetanus neonatorum memilki ciri khas, namun demikian, beberapa kelainan

lainnya dapat menyebabkan kejang pada neonatus dan harus dapat dibedakan dari tetanus neonatorum. Secara umum penyebab kejang pada neonatus dapat dibagi menjadi 3 kategori: 1. Kongenital (anomaly cerebral) 2. Perinatal (komplikasi persalinan, trauma perinatal, anoxia, perdarahan intracranial) 3. Postnatal (infeksi dan gangguan metabolisme) Kerusakan otak oleh karena gangguan kongenital atau perinatal dapat menyebabkan spasticity, gerakan tubuh yang jerky, dan kejang. Cerebral contusion, umumnya berhubungan dengan trauma pada saat persalinan atau kesulitan obstetrik lainnya, dan terjadi pada bayi cukup bulan. Sindrom kerusakan otak sering menyebabkan laxness of mouth and tongue; refleks hisap hilang, dan bayi tidak dapat menelan sejak lahir. Tidak ada kondisi yang menyebabkan trismus seperti tetanus.

10

Infeksi terpenting saat neonatus adalah meningitis, umumnya berhubungan dengan septicemia. Meningitis neonatorum dapat disebabkan oleh Streptococcus grup B, Escherichia coli, Lysteria monocytogenes, atau Klebsiella-Enterobacter-Serratia. Dua infeksi pertama mencakup 70% penyebab infeksi sistemik oleh bakteri pada neonatus. Bayi dengan meningitis datang dengan letargi, kejang, episode apneu, sulit minum, hipotermi atau hipertermi, dan, kadang, respiratory distress pada minggu pertama. Gejala yang sering ditemukan adalah ubun-ubun besar yang tegang. Infeksi streptococcus grup B dapat mengenai bayi dengan berat badan lahir rendah (BBLR). Onset gejala dapat awal, dalam 48 jam pertama kehidupan, atau telat, antara 10 hari sampai 4 bulan. Apneu merupakan gejala pertama yang sering ditemukan dan pneumonia dengan gagal napas dapat terjadi. Trismus tidak terdapat pada penyakit-penyakit di atas, dan sifat kejang berbeda dengan yang disebabkan oleh tetanus. Kejang pada kondisi di atas umumnya terjadi dengan gerakan yang lebih lambat dalam waktu yang lebih singkat dan umumnya hanya mengenai satu bagian tubuh. Pada tetanus neonatorum, tidak ditemukan ubun-ubun tegang. Gangguan metabolik meliputi hipoglikemi terutama pada bayi BBLR atau bayi dari ibu dengan diabetes dan hipokalsemi. Insidens hipokalsemi pada neonatus tinggi pada hari pertama, kedua, atau ketiga kehidupan, dan akhir minggu pertama. Hypocalcemic tetany pada bayi baru lahir dapat menimbulkan kejang dan laringospasme. Kejang berbeda dengan yang disebabkan oleh tetanus, dan umumnya disertai tremor dan muscle twitching, sedangkan hipokalsemi tidak menimbulkan trismus atau rigiditas seluruh tubuh yang dilihat pada tetanus. Bayi dengan hypocalcemic tetany kelihatan normal di antara episode kejang.

11

Diagnosis banding tetanus Penyakit INFEKSI Meningoensefalitis Polio Rabies Lesi orofaring Peritonitis KELAINAN METABOLIK Tetani Keracunan striknin Reaksi fenotiazin PENYAKIT SISTEM SARAF PUSAT Status epileptikus Perdarahan atau tumor (SOL) KELAINAN MUSKULOSKELETAL Trauma Gambaran diferensial

Demam, trismus ridak ada, penurunan kesadaran, cairan serebrospinal abnormal. Trismus tidak ada, paralisis tipe flasid, cairan serebrospinal abnormal. Gigitan binatang, trismus tidak ada, hanya spasme orofaring. Bersifat lokal, rigiditas atau spasme seluruh tubuh tidak ada. Trismus dan spasme seluruh tubuh tidak ada. Hanya spasme karpo-pedal dan laringeal, hipokalsemia. Relaksasi komplit diantara spasme. Distonia, menunjukkan respon dengan difenhidramin. Penurunan kesadaran. Trismus tidak ada, penurunan kesadaran.

Hanya lokal.

11.

PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan tetanus neonatorum pada dasarnya sama dengan tetanus lainnya,

yaitu meliputi terapi suportif (sedasi, pelemas otot, dsb) selama tubuh berusaha memtabolisme neurotoxin, mencegah bertambahnya toxin yang mencapai CNS dan berusaha membunuh kuman yang masih dalam bentuk vegetatif untuk mencegah produksi tetanospasmin yang berkelanjutan. Perawatan di NICU mutlak diperlukan. Eliminasi kuman dalam bentuk vegetatif dilakukan dengan membersihkan situs luka; debridement merupakan salah satu tindakan yang dapat dilakukan untuk membersihkan luka, diharpakan dengan tindakan tersebut, suasana anaerobik yang dibutuhkan kuman untuk germinasi dapat dihilangkan. Pemberian antibiotik diperlukan untuk membunuh kuman bukan untuk netralisasi toksin. Penicillin G (100.000 U/kg/24 jam IV dibagi menjadi 4-6 kali pemberian selama 10-14 hari) merupakan salah satu antibiotik pilihan, namun studi terbaru menemukan bahwa penicillin merupakan suatu antagonis GABA sehingga dapat meningkatkan efek dari tetanospasmin, oleh karenanya saat ini antibiotik pilihan adalah Metronidazole IV (30 mg/kg/hari, dengan dosis maksimal 4 g/hari
12

selama 10-14 hari). Netralisasi toksin dalam sirkulasi dilakukan dengan pemberian Tetanus Immunoglobulin (TIG) 3000-6000 unit dosis tunggal intramuskular. Pada suatu penelitian ditemukan bahwa dosis sebesar 500 unit memiliki efektifitas yang sama dengan pemberian dosis yang lebih besar, namun hingga saat ini pemberian dosis TIG 3000-6000 unit (IM) masih menjadi rekomendasi resmi WHO. Jika sediaan TIG tidak tersedia, pemberian antitetanus serum (ATS) dapat menjadi pilihan alternatif. ATS dapat diberikan dengan dosis 10.000 unit dan pemberiannya dibagi menjadi 2 dosis ( IM, IV). Di negara-negara miskin dan berkembang, TIG masih sulit didapatkan karena harganya yang mahal, sedangkan ATS karena harganya yang lebih murah lebih banyak digunakan. Penggunaan ATS harus didahului dengan uji desensitisasi terhadap antigen serum yang terkandung di dalamnya karena sering menimbulkan reaksi alergi pada penderita. Pemberian TIG ataupun ATS harus dilakukan secepatnya (maksimal 24 jam setelah didiagnosis), karena toksin tidak dapat lagi dinetralisir oleh TIG atau ATS apabila sudah mencapai medula spinalis.

Terapi Suportif Terapi suportif mutlak diperlukan dan memegang peranan penting dalam menentukan tingkat mortalitas yang terjadi. Hal pertama yang harus dilakukan adalah penanganan jalan napas. Penggunaan ventilator merupakan pilihan utama. Selain itu pemberian muscle-relaxant atau sedative dengan tujuan mengurangi spasme otot sekaligus melebarkan jalan napas. Obat yang terbukti cukup efektif adalah benzodiazepine (cth: diazepam, midazolam). Diazepam memiliki efek pelemas otot, anti anxietas dan sedasi. Hal itu menyebabkan diazepam efektif digunakan dalam penanganan tetanus neonatorum. Pemberian diazepam 10 mg/kg/hari secara IV, atau dengan bolus IV setiap 3-6 jam dengan dosis 0,1-0,2 mg/kg/kali pemberian. Dosis maksimal diazepam : 40 mg/kg/hari. Pemberian via pipa nasogastric ataupun rectal dapat diberikan apabila jalur infuse belum terpasang (dosis sama dengan IV). Bila frekuensi napas < 30x/menit, dan alat bantu napas tidak tersedia, pemberian diazepam harus dihentikan. Setelah 5-7 hari, dosis diazepam dapat dikurangi secara bertahap dan diberikan melalui pipa nasogastrik (dengan asumsi pasien mengalami perbaikan Pemberian cairan harus diberikan untuk menggantikan cairan dan elektrolit. Pemberian makanan secara oral dilarang, karena dapat menyebabkan aspirasi, oleh karena itu, nutrisi diberikan secara parenteral atau via nasogastric tube (NGT). Pada kkasus

13

neonatus dengan jalan napas yang tidak berhasil distabilkan atau intubasi yang melebihi 10 hari dapat ddilakukan Trakeostomi.

12. 1.

KOMPLIKASI Laringospasme yaitu spasme dari laring dan/atau otot pernapasan menyebabkan gangguan ventilasi. Hal ini merupakan penyebab utama kematian pada kasus tetanus neonatorum. 2. Fraktur dari tulang punggung atau tulang panjang akibat kontraksi otot berlebihan yang terus menerus. Terutama pada neonatus, di mana pembentukan dan kepadatan tulang masih belum sempurna 3. Hiperadrenergik menyebabkan hiperakitifitas sistem saaraf otonom yang dapat menyebabkan takikardi dan hipertensi yang pada akhirnya dapat menyebabkan henti jantung (cardiac arrest). Merupakan penyebab kematian neonatus yang sudah distabilkan jalan napasnya. 4. Sepsis akibat infeksi nosokomial (cth: Bronkopneumonia) 5. Pneumonia Aspirasi (sering kali terjadi akibat aspirasi makanan ataupun minuman yang diberikan secara oral pada saat kejang berlangsung)

Komplikasi Jangka Panjang Pada sebuah penelitian, ditemukan deficit neurologis pada sebagian penderita tetanus neonatorum yang selamat. Gejala yang muncul dapat berupa cerebral palsy, gangguan perkembangan intelektual maupun gangguan perilaku. Gejala tersebut didapatkan pada anak-anak berusia 7-12 tahun. Hal ini diperkirakan terjadi akibat anoxia yang terjadi semasa kejang yang terjadi. Namun demikian presentasi terjadinya sequalae pada penyakit ini belum dapat dipastikan.

13.

PROGNOSIS Prognosis bergantung pada masa inkubasi, waktu yang dibutuhkan dari inokulasi

spora hingga gejala muncul, dan waktu dari pertama kali munculnya gejala hingga spasme tetanik yang pertama. Statistik terbaru menunjukkan tingkat mortalitas pada tetanus ringansedang mencapai 6%. Sedangkan tetanus berat memiliki tingkat mortalitas 60%. Suatu sistem penilaian untuk menilai prognosis dari tetanus dibuat oleh sebuah tim dari Senegal. Semakin tinggi nilai yang didapat, semakin buruk prognosisnya.

14

Nomor 1 2 3

Faktor Prognosis Masa Inkubasi Masa Onset Situs masuk kuman (port of entry)

1 point < 7 hari < 2 hari Umbilikus, uterus, luka bakar, fraktur terbuka, injeksi intramuskular

0 point >7 hari >2hari Situs lain atau tidak diketahui

Spasme yang muncul mendadak, dan bertambah buruk (paroxysm)

Ya

Tidak

Suhu (diukur melalui rectal)

>38,4o C

38,4o C

Nadi (pada neonatus )

> 150x/ menit

<150x/menit

14.

PENCEGAHAN 1. Proses persalinan yang steril yang didukung tenaga medis dan peralatan medis yang mendukung 2. Pendidikan dan pengarahan tentang pentingnya persalinan yang steril dan sosialisasi vaksinasi tetanus pada ibu hamil khususnya yang belum mendapat vaksinasi atau dengan riwayat vaksinasi yang belum jelas. 3. Imunisasi pada ibu hamil merupakan fokus primer dalam pencegahan tetanus neonatorum.

Vaksinasi Tetanus Vaksin terdiri dari mikroorganisme atau komponen seluler yang bertindak sebagai antigen. Pemberian vaksin menstimulasi produksi antibodi dengan protein spesifik. Pemberian vaksin tetanus toksoid dilakukan untuk profilaksis jika riwayat vaksin tidak diketahui atau kurang dari 3 kali imunisasi TT.

15

Imunisasi tetanus pada wanita masa subur (12 atau 15 tahun sampai 45 tahun) atau sedang mengandung merupakan cara pencegahan tetanus neonatorum yang paling mudah dan efektif. Melalui imunisasi tetanus lengkap, proteksi terhadap infeksi tetanus mencapai lebih dari 90%. Wanita tanpa adanya riwayat imunisasi tetanus harus diberikan dua dosis tetanus toxoid (TT) atau difteri tetanus toxoid (Td) atau DPT (difteri pertusis tetanus) dengan jarak antar dosis minimal 4 minggu. Dosis ke 3 diberikan 6-12 bulan kemudian, dosis ke 4 satu tahun sesudah pemberian dosis ke 3, dan dosis ke 5, 1 tahun setelah pemberian dosis ke 4. Pada wanita yang sudah pernah diimunisasi 1 kali baik dengan TT, Td, atau DPT, dapat diberikan booster setiap 10 tahun. Pada wanita hamil dengan riwayat imunisasi yang jelas, harus diberikan vaksin pertama secepatnya dan disusuli oleh dosis ke 2 maksimal 3 minggu sebelum melahirkan. Wanita yang sudah mendapat 2 dosis vaksin pada kehamilan sebelumnya harus diberikan dosis ke 3 pada kehamilan berikutnya. Dosis ke 3 ini dapat memberikan perlindungan hingga 5 tahun.

Tabel 2 Rekomendasi jadwal imunisasi tetanus toxoid (TT) dan tetanus dan difteri toxoid (Td) untuk wanita pada masa subur yang belum divaksinasi Dosis TT1 atau Td1 Jadwal Pemberian Pada kontak pertama atau sedini mungkin saat kehamilan Paling sedikit 4 minggu setelah dosis pertama 6-12 bulan setelah dosis kedua atau pada kehamilan berikutnya 1-5 tahun setelah dosis ketiga atau saat kehamilan berikutnya 1-10 tahun setelah dosis keempat atau saat kehamilan berikutnya

TT2 atau Td2 TT3 atau Td3

TT4 atau Td4

TT5 atau Td5

16

Jadwal imunisasi aktif terhadap tetanus Bayi dan anak normal. Imunisasi DPT pada usia 2,4,6, dan 15-18 bulan. Dosis ke-5 diberikan pada usia 4-6 tahun. Sepuluh tahun setelahnya (usia 14-16 tahun) diberikan injeksi TT dan diulang setiap 10 tahun sekali. Bayi dan anak normal sampai usia 7 tahun yang tidak diimunisasi pada masa bayi awal. DPT diberikan pada kunjungan pertama, kemudian 2 dan 4 bulan setelah injeksi pertama. Dosis ke-4 diberikan 6-12 bulan setelah injeksi pertama. Dosis ke-5 diberikan pada usia 4-6 tahun. Sepuluh tahun setelahnya (usia 14-16 tahun) diberikan injeksi TT dan diulang setiap 10 tahun sekali. Usia 7 tahun yang belum pernah diimunisasi. Imunisasi dasar terdiri dari 3 injeksi TT yang diberikan pada kunjungan pertama, 4-8 minggu setelah injeksi pertama, dan 6-12 bulan setelah injeksi kedua. Injeksi TT diulang setiap 10 tahun sekali. Ibu hamil yang belum pernah diimunisasi. Wanita hamil yang belum pernah diimunisasi harus menerima 2 dosis injeksi TT dengan jarak 2 bulan (lebih baik pada 2 trimester terakhir). Setelah bersalin, diberikan dosis ke-3 yaitu 6 bulan setelah injeksi ke-2 untuk melengkapi imunisasi. Injeksi TT diulang setiap 10 tahun sekali. Apabila ditemukan neonatus lahir dari ibu yang tidak pernah diimunisasi tanpa perawatan obstetrik yang adekuat, neonatus tersebut diberikan 250 IU human tetanus immunoglobulin. Imunitas aktif dan pasif untuk ibu juga harus diberikan.

Perawatan persalinan dan Pasca persalinan Perawatan persalinan dan pasca persalinan yang bersih dan steril secara signifikan dapat menurunkan jumlah infeksi perinatal, termasuk di dalamnya tetanus neonatorum. Persalinan yang bersih didefinisikan sebagai suatu persalinan yang dibantu oleh tenaga medis di dalam suatu institusi medis atau dilakukan di rumah dengan bantuan bidan dengan prosedur persalinan yang higienis (memastikan kebersihan tangan, tali pusat, perineum, dan semua substans yang digunakan).

17

18