PENDAHULUAN

Gastroenteritis virus akut disebabkan oleh 4 kategory besar virus yaitu Rotavirus, Norwalk dan Norwalk-like virus, Calivirus lain dan astrovirus. Virus yang menyebabkan gastroenteritis ini ditransmisikan melalui jalur fecal oral. Infeksi paling sering terjadi pada waktu dimana cuaca lebih dingin, berbeda dengan diare yang disebabkan infeksi bakteri yang biasanya terjadi pada waktu dimana cuaca lebih hangat. Gastroenteritis ( diare) merupakam penyebab utama kematian anak (5-10 juta per tahun) pada Negara berkembang dimana kasus malnutrisi masih umum terjadi. Gastroenteritis virus paling sering terjadi pada bayi usia 1-11 bulan, dimana virus menyerang sel epitel usus halus bagian atas, yang menyebabkan gangguan absorbsi, transport sodium dan diare. Manifestasi klinis bervariasi dari asimtomatik, diare yang ringan dengan sakit kepala dan demam, sampai dengan diare yang berat yang menyebabkan dehidrasi yang fatal. Gejala muntah hampir selalu ada. Gastroenteritis virus biasanya akan sembuh sendiri. Penatalaksanaan dilakukan dengan terapi penggantian cairan dengan cairan yang bersifat isotonis, analgesic dan obat antiperistaltik.1 Penularan Rotavirus melalui feses maka penanganan yang paling baik adalah menjaga kebersihan lingkungan, dan penanganan bagi yang sudah terjangkit virus ini adalah dengan mengganti cairan yang hilang dengan meminumkan oralit, atau cairan pengganti oralit yang lain. Sedangkan untuk pencegahannya dapat dilakukan adalah merawat secara terpisah anak yang terinfeksi rotavirus dengan anak yang sehat, dan juga dilakukan vaksinasi.2 Kemajuan pesat di bidang penunjang diagnostik memungkinkan dilakukan identifikasi genotipe rotavirus. Di Indonesia penelitian untuk mengetahui genotipe rotavirus sudah dimulai sejak tahun 1978 oleh Soenarto Y dkk. Laporan penelitian untuk mengetahui hubungan antara genotipe rotavirus dengan gambaran klinis diare yang ditimbulkannya memberikan hasil yang bervariasi.5-10 Di Indonesia belum banyak penelitian yang melaporkan hubungan antara genotipe rotavirus dengan manifestasi klinis.3

STRUKTUR Rotavirus termasuk dalam family reoviridae dan merupakan pathogen yang paling penting pada manusia dalam kelompok reoviridae. Golongan virus reoviridae meliputi tiga genus yang dapat meninfeksi manusia yaitu (1) reovirus yang terdiri dari 3 serotipe (2) rotavirus dengan 2 serotipe (3) orbivirus yang terdiri dari beberapa serotype.

Nama Rotavirus didasarkan pada gambaran mikroskop electron dari pinggir luar kapsid sebagai pinggiran suatu roda yang mengelilingi jari-jari yang memancar dari inti yang menyerupai pusat. Partikel-partikel mempunyai kapsid berkulit ganda dan garis tengah berkisar antara 60-75 nm. Partikel-partikel virus berkulit tunggal yang tidak mempunyai kapsid luar menunjukkan pinggir-pinggir luar yang kasar dan bergaris tengah 50-60 nm. Inti dalam dari parikel bergaris tengah 33-40 nm. Partikel virus mengandung 11 segmen ARN beruntai ganda ( BM total 10 x 10 ).2 Rotavirus memiliki RNA untai ganda. Virion rotavirus yang tidak berselubung terdiri dari 3 kkapsids kosensentrik yang mengelilingi genom RNA. Genom ini terbagi menjadi 11 segmen yang mengkode 6 protein non structural. Rotavirus dibagi menjadi 7 grup, A-G, berdasarkan pada epitop antigen pada protein structural internal VP6. Antigen ini dapat dideteksi dengan teknik imunofluresen, ELISA dan IEM (immune electron microscopy). Hanya grup A,B dan C yang menginfeksi manusia.1
6

SIKLUS REPLIKASI

Rotavirus melekat pada permukaan sel pada reseptor B adrenergik. Sesudah virion masuk ke dalam sel, RNA polymerase mensintesis mRNA dari tia 10 atau 11 segmen didalam sitoplasma. Sepuluh atau sebelas mRNA di translasikan menjadi protein stuktural dan non structural. Salahsatu dari RNA polymerase, mensintesisi untai negative yang akan menjadi bagian dari genom virus. Protein kapsid membentuk kapsid yang tidak lengkap disekeliling untai negative dan kemudian untai positif dari segmen genom disintesis. Virus dilepas dari sitoplasma dengan lisis sel.1 PERKEMBANGANBIAKAN DALAM BIAKAN SEL Rotavirus adalah agen yang bersifat pemilih dalam hal kultur. Kebanyakan rotavirus grup A manusia dapat dibiakan jika sebelumnya diberikan enzim proteolitik tripsin dan jika terdapat tripsin dalam level yang rendah dalam medium kultur jaringan. Ini bisa memecahkan protein kapsid luar dan memudahkan pelepasan selubung. Sangat sedikit strain rotavirus nongrup A yang telah dibiakan. 1 MASA PENULARAN Penularan dapat terjadi selama fase akut dan selanjutnya penularan terus dapat berlangsung selama didalam tubuh orang itu masih ditemukan ada virus. Rotavirus biasanya tidak ditemukan sesudah hari ke-8 sejak infeksi, walaupun virus masih ditemukan selama 30 hari atau lebih pada penderita dengan gangguan system kekebalan. Gejala klinis akan hilang rata rata 4 6 hari. 1

PATOGENESIS

Rotavirus adalah virus yang sulit dibiakkan. Rotavirus menginfeksi sel-sel dalam vili usus halus. Virus-virus itu berkembang biak dalam sitoplasma enterosit dan merusak mekanisme transportnya. Sel yang rusak dapat masuk ke dalam lumen usus dan melepaskan sejumlah besar virus, yang kemudian terdapat dalam tinja. Diare yang disebabkan oleh rotavirus mungkin akibat gangguan penyerapan natrium dan absorpsi glukosa karena sel yang rusak pada vili digantikan oleh sel kriptus belum matang yang tidak meyerap. Dibutuhkan waktu 3-8 minggu untuk perbaikan. 2 PATOFISIOLOGI

Dasar semua diare adalah gangguan transportasi larutan usus, perpindahan air melalui membran usus berlangsung secara pasif dan hal ini ditentukan oleh aliran larutan secara aktif maupun pasif, terutama natrium, klorida dan glukosa.4

FAKTOR RESIKO Gastroenteritis virus amat berjangkit dan ditularkan melalui muntah atau tinja orang yang terinfeksi melalui: Hubungan orang-ke-orang, misalnya berjabat tangan dengan seorang yang telah sakit dan mempunyai virus pada tangannya Benda tercemar Makanan atau minuman tercemar

Infeksi juga mungkin ditularkan melalui zarah aerosol sewaktu orang muntah. Dalam kebanyakan hal, penularan terjadi dari seorang yang menderita gejala. Beberapa orang dapat menularkan infeksi tanpa gejala, terutama dalam 48 jam pertama setelah sembuh. Faktor yang dapat menyebabkan diare seperti faktor lingkungan, faktor perilaku masyarakat, rendahnya pengetahuan masyarakat tentang diare serta malnutrisi. Contoh dari faktor lingkungan berupa sanitasi yang buruk serta sarana air bersih yang kurang. Faktor perilaku masyarakat seperti tidak mencuci tangan sesudah buang air besar serta tidak membuang tinja dengan benar. Tidak memberi ASI secara penuh 4-6 bulan pertama kehidupan pada bayi mempunyai resiko untuk menderita diare lebih besar, ini akibat kurangnya

pengetahuanmasyarakat khususnya ibu tentang diare .Diare merupakan penyebab utama dari malnutrisi. Setiap episode diaredapat menyebabkan kehilangan berat badan . Semakin buruk ngsi normal.4,5 GAMBARAN KLINIS Gejala diare atau mencret adalah tinja yang encer dengan frekuensi 4 x atau lebih dalam sehari, yang kadang disertai:

Muntah Badan lesu atau lemah Panas Tidak nafsu makan Darah dan lendir dalam kotoran

Rasa mual dan muntah-muntah dapat mendahului diare yang disebabkan oleh infeksi virus. Infeksi bisa secara tiba-tiba menyebabkan diare, muntah, tinja berdarah, demam, penurunan nafsu makan atau kelesuan. Selain itu, dapat pula mengalami sakit perut dan kejang perut, serta gejal-gejala lain seperti flu misalnya agak demam, nyeri otot atau kejang, dan sakit kepala. Gangguan bakteri dan parasit kadang-kadang menyebabkan tinja mengandung darah atau demam tinggi. Diare bisa menyebabkan kehilangan cairan dan elektrolit (misalnya natrium dan kalium), sehingga bayi menjadi rewel atau terjadi gangguan irama jantung maupun perdarahan otak. Diare seringkali disertai oleh dehidrasi (kekurangan cairan). Dehidrasi ringan hanya menyebabkan bibir kering. Dehidrasi sedang menyebabkan kulit keriput, mata dan ubun-ubun menjadi cekung (pada bayi yang berumur kurang dari 18 bulan). Dehidrasi berat bisa berakibat fatal, biasanya menyebabkan syok.5

PENATALAKSANAAN DIARE Bayi dan anak kecil lebih mudah mengalami dehidrasi dibanding anak yang lebih besar. Karena itu, penanganan awal sangat penting pada anak dengan diare adalah mencegah dan mengatasi keadaan dehidrasi. Pemberian cairan pengganti (cairan rehidrasi) baik yang diberikan secara oral (diminumkan) maupun parenteral (melalui infus) telah berhasil menurunkan angka kematian akibat dehidrasi pada ribuan anak yang menderita diare. Oralit merupakan cairan rehidrasi oral (CRO) yang mengandung elektrolit (Na, K, CI, HC03) dan glukosa telah terbukti dapat mengganti kehilangan cairan saluran secara efektif dan memberikan dehidrasi. Saat ini telah banyak cairan rehidrasi oral di pasaran dengan berbagai nama. Pengamatan klinis merupakan langkah awal yang penting dalam serangkaian penanganan diare pada anak, terutama dalam hal penentuan derajat dehidrasi. Kita mengenal 3 status dehidrasi pada seorang anak yang mengalami diare, yaitu: (1) tanpa dehidrasi, (2) dehidrasi ringan-sedang, dan (3) dehidrasi berat. Tetapi cairan yang diberikan pun disesuaikan dengan derajat dehidrasi yang ada. Pada keadaan tanpa dehidrasi, secara klinis anak masih terlihat aktif dan buang air kecil masih berlangsung normal. Pada keadaan ini tidak perlu membatasi pemberian makanan dan minuman termasuk susu formula. ASI diteruskan pemberiannya. Untuk mencegah dehidrasi dapat diberikan CRO sebanyak 5-10 cc/kg BB setiap buang air besar dengan tinja cair. Pada bayi, oralit dapat diberikan dengan cara berselang-selang dengan cairan yang tidak mengandung kadar Na seperti air putih atau ASI. Rehidrasi dengan menggunakan clear fliud (air putih, cairan rumah tangga, sari buah, dsb) akan memberikan hasil tidak optimal. Karena, kandungan natriumnya kurang. Sebaiknya, pemberian jus buah dan coal dapat memperbesar keadaan diare, karena mengandung osmolaritas tinggi di samping kadar Na yang rendah.

Dehidrasi ringan-sedang Pada keadaan dehidrasi ringan-sedang, anak terlihat gelisah, rewel, sangat haus, dan buang air kecil mulai berkurang. Mata agak cekung, tidak ada air mata, turgor (kekenyalan kulit) menurun, dan mulut kering. Rehidrasi dilaksanakan dengan memberikan CRO sebanyak 75ml/kg BB yang diberikan dalam 3-4 jam. Apabila telah tercapai rehidrasi dapat segera diberikan makan dan minum, ASI diteruskan, pemberian CRO rumatan (5-10 ml/kg BB) setiap buang air besar cair. Minuman, seperti cola, gingerale, aple juice, dan minuman olah raga sports drink umumnya mengandung kadar Na yang rendah sehingga tidak dapat mengganti kehilangan elektrolit yang telah terjadi. Makanan tidak perlu dibatasi, karena meneruskan pemberian makanan (early feeding) akan mempercepat penyembuhan. Bila disertai muntah, CRO dapat diberikan secara bertahap; 1 atau 2 sendok teh setiap 1 atau 2 menit dengan peningkatan jumlah sesuai dengan kemajuan daya terima anak. Tindakan ini perlu di bawah pengawasan, sehingga dapat dilaksanakan pada suatu ruang observasi yang dikenal dengan ruang Upaya Rehidrasi Oral atau Ruang Rawat Sehari. Pada akhir jam ke 3-4, pasien dapat dipulangkan untuk mendapat terapi rumatannya di rumah, atau tetap diobservasi untuk mendapat terapi lebih lanjut bila dehidrasi masih berlangsung. Suatu hal yang paling penting sebelum memulangkan pasien adalah orangtua harus paham betul dalam menyiapkan dan memberikan CRO dengan benar. Seorang anak tidak boleh hanya diberikan CRO saja selama lebih dari 24 jam. Early feeding harus segera diberikan. Makanan sehari-hari dapat dicapai secara bertahap dalam 24 jam. Memuaskan anak yang menderita diare hanya akan memperpanjang durasi diarenya.

Dehidrasi berat Pada dehidrasi berat, selain tanda klinis pada dehidrasi ringan-sedang, juga terlihat kesadaran anak menurun, lemas, malas minum, mata sangat cekung, mulut sangat kering, pola napas yang sangat cepat dan dalam, denyut nadi cepat, dan kekenyalan kulit sangat menurun. Pada keadaan ini, anak harus segera dirawat untuk mendapat terapi rehidrasi parenteral (malalui infus).

Pemberian susu formula khusus pada bayi diare hanya pada kasus yang terindikasi. Pemberian susu yang mengandung rendah atau bebas laktosa hanya diberikan kepada anak yang secara klinis jelas memperlihatkan gejala intoleransi laktosa (tidak dapat mencerna laktosa yang terdapat di dalam susu). Sebagian besar diare pada anak terutama pada bayi disebabkan oleh virus, karena itu antibiotik pada bayi dengan diare hanya diberikan pada kasus tertentu saja. Pemberian obat antidine yang banyak beredar saat ini meskipun dari beberapa laporan memperlihatkan hasil yang baik dalam hal lama dan frekuensi diare. Tetapi, hal ini belum dimasukkan ke dalam rekomendasi penanganan diare pada anak. Secara singkat, pemahaman gejala dehidrasi dan penanganan yang benar merupakan kunci keberhasilan terapi anak dengan diare.6 PENCEGAHAN Suntikan Vaksin Rotavirus Di Indonesia kematian anak mencapai 240.000 orang per tahun. Kematian anak karena diare 50.400 orang. Dari jumlah itu 10.088 anak di antaranya akibat rotavirus. Di Jakarta dan Surabaya sekitar 21-42 persen balita meninggal akibat diare dari rotavirus. Rotavirus ditemukan pertama kali oleh Ruth Bishop (Australia) tahun 1973. Di Indonesia rotavirus ditemukan pada 1976. Rotavirus kemungkinan masuk ke tubuh manusia bukan hanya lewat oral tapi juga melalui saluran pernafasan. Untuk mencegah diare akibat infeksi rotavirus, bisa diberikan vaksin rotavirus per-oral (melalui mulut). Sayangnya di Indonesia, vaksin rotavirus ini belum ada. Namun karena rotavirus generasi awal itu strainnya sama dengan yang di dunia, G1, G2, G3, dan G4, maka vaksin yang sudah ada di negara lain bisa digunakan. Tahun 2005, strain rotavirus di Indonesia berubah menjadi G9. Jenis ini jarang meski sempat ditemukan di India. Saat ini Amerika, hampir di semua negara Eropa, Cina, India, Bangladesh dan Filipina, sudah menggunakan vaksin rotavirus. Bahkan di Filipina dan Amerika vaksinasi rotavirus termasuk diwajibkan.

Sementara itu di Indonesia, vaksinasi rotavirus belum ada. Rotavirus diberikan 2-3 kali pada bayi usia 6-8 minggu. Harganya memang masih mahal Rp 300 ribu-500 ribu satu kali vaksin. Jika digunakan massal, bisa lebih murah sebagaimana hepatitis B. Saat ini vaksin rotavirus buatan Merck dan GSK sudah masuk proses izin di BPOM. Apabila disetujui Badan POM (Pengawas Obat dan Makanan), selanjutnya menyiapkan delapan rumah sakit (enam rumah sakit pendidikan, RSUD Kodya Yogyakarta dan RSUD Purworejo) untuk post marketing surveillens vaksin rotavirus. Vaksin diharap bisa mengurangi diare akibat rotavirus.7,8