Anda di halaman 1dari 25

BAB I PENDAHULUAN

Salah satu massa pada pelvis yang sering dijumpai pada wanita usia reproduktif adalah mioma uteri. Mioma uteri merupakan tumor jinak yang sebagian besar terdiri dari otot polos. Dalam kepustakaan dikenal juga istilah fibromioma, leiomioma, atau fibroid. Menurut perkiraan frekuensi myoma uteri dalam kehamilan dan persalinan berkisar 1%, dengan menyisihkan myoma kecil yang tidak terdeteksi, sedangkan menurut Merill, insiden myoma uteri selama kehamilan bervariasi antara 0.3% 7.2%. Etiologi pasti dari tumor ini hingga kini belum diketahui secara jelas. Mioma tidak terdeteksi sebelum pubertas dan berespon terhadap hormon, umumnya tumbuh hanya selama usia reproduksi. Mioma yang diameternya kecil dari 5 cm jarang mengalami degenerasi selama kehamilan, sedangkan mioma yang diameternya lebih dari 8 cm erat hubungannya dengan tingginya insiden komplikasi mioma dalam kehamilan. Ukuran mioma akan terus membesar selama kehamilan, karena peningkatan dari hormon esterogen. Gejala dari mioma bervariasi tergantung dari ukuran, jumlah, dan lokasinya. Kebanyakan wanita dengan mioma bersifat asimtomatis; gejala muncul dalam 10-40% wanita yang menderita penyakit ini. Myoma dapat menimbulkan nyeri dan sering terjadi persalinan preterm. Penatalaksanaan mioma dalam kehamilan biasanya adalah menunggu dan tindakan operasi pengangkatan mioma itu umumnya dilakukan setelah persalinan. Pertimbangan untuk melakukan pengangkatan mioma dalam kehamilan didasarkan pada ukuran mioma dan gejala yang dikeluhkan pasien.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA


2.1 Definisi Mioma uteri merupakan tumor jinak yang terdiri dari otot polos dan jaringan ikat fibrus. Merupakan struktur yang padat, memiliki pseudokapsul, dan membentuk nodul kecil maupun besar yang dapat diraba pada dinding otot uterus tumor ini sering juga disebut fibroid, leiomyoma, atau fibromioma. Tumor ini merupakan tumor jinak dan massa pada uterus yang paling sering ditemui pada pelvis wanita. Mioma ini bisa muncul single/tunggal, tapi lebih sering dijumpai multipel serta memiliki ukuran yang bervariasi mulai dari ukuran mikroskopik 1 mm sampai dengan ukuran yang besar yakni 20 cm, dan mengisi hampir seluruh ruang abdomen. 2.2 Insiden Myoma uteri merupakan jenis tumor pelvic yang paling sering ditemukan. Insiden tertinggi dari mioma ini dijumpai pada wanita usia reproduksi antara 30-45 tahun, dimana angka insiden yang lebih tinggi dijumpai pada wanita berkulit hitam daripada wanita berkulit putih, yakni sebesar 3-9x lipat lebih tinggi. Insiden meningkat dengan pertambahan umur, menurun pada wanita yang baru melahirkan, kemungkinan meningkat dengan peningkatan BMI dan menurun pada perokok. Resikonya juga meningkat dengan diet yang tinggi kalori dan berkurang dengan diet yang tinggi sayuran hijau. Tumor ini tidak terdeteksi sebelum pubertas dan merupakan tumor yang pertumbuhannya tergantung pada hormon. Berdasarkan otopsi, Novac menemukan 27% wanita berumur diatas 35 th menunjukkan adanya myoma. Peneliti yang lain menyebutkan myoma uteri mencapai 40% dari wanita setelah berumur 35 th. Diperkirakan lebih banyak lagi wanita yang menderita mioma yang kecil tapi tidak terdeteksi. Menurut perkiraan frekuensi myoma uteri dalam kehamilan dan persalinan berkisar 1%, dengan menyisihkan myoma kecil yang tidak terdeteksi, sedang menurut Merill, insident myoma uteri selama kehamilan bervariasi antara 0.3% 7.2%.

Mioma uteri adalah tumor jinak yang berpotensi menjadi ganas walaupun jarang, mioma uteri dapat mengalami transformasi ganas kurang dari 0,5%. Montaque dkk (dikutip dari Wallach) melaporkan bahwa dari 13.000 kasus mioma uteri, terdapat 38 kasus (0,29%) memperlihatkan perubahan ganas. Sedangkan Corscaden dan singh (dikutip dari Wallach ) melaporkan 0,13% dari mioma uteri. 2.3 Etiopatogenesis Mioma merupakan tumor jinak yang terdiri dari sel otot polos yang berproliferasi lokal dan terdapat akumulasi dari matriks ekstraseluler. Penyebab pasti dari terjadinya mioma uterus sampai saat ini belum diketahui dengan jelas, diperkirakan sumber/asal dari dari mioma ini bukan dari elemen otot yang matang, melainkan dari tipe sel yang imatur (genitoblas) dari jaringan otot uterus ataupun otot polos pembuluh darah disekitar uterus. Penelitian sitogenetik menunjukkan bahwa mioma muncul dari satu sel otot polos neoplastik; mioma merupakan tumor monoklonal yang berasal dari mutasi somatik. Variasi dari abnormalitas kromosom yang melibatkan beberapa kromosom (terutama kromosom 12) telah dapat diidentifilasi dan menimbulkan pendapat bahwa terdapat peranan genetik dalam patogenesis tumor ini, dimana proses yang bertanggung jawab terhadap transformasi neoplastik ini belum diketahui dengan jelas, namun diduga estrogen dibutuhkan untuk terjadinya mutasi ini.1 Dilihat dari mekanisme etiologinya, terdapat faktor-faktor yang berpengaruh terhadap pertumbuhan mioma ini, antara lain progesteron, estrogen, dan Peptide Growth Factor (PGF). Progesteron dapat meningkatkan aktivitas mitosis dari mioma, namun mekanisme dan faktor pertumbuhan yang terlibat belum jelas, selain itu progesteron juga menyebabkan pembesaran tumor dengan jalan menstimulasi produksi apoptosisinhibiting protein yang berakibat pada penurunan apoptosis dari tumor. Sedangkan estrogen berpengaruh terhadap pembesaran tumor dengan meningkatkan produksi matriks ekstraseluler, dimana mioma mengandung reseptor estrogen dengan konsentrasi yang lebih tinggi daripada miometrium sekitarnya, namun lebih rendah dibandingkan endometrium.

Bukti-bukti yang menunjukkan peranan estrogen sebagai promotor pertumbuhan mioma antara lain : Mioma jarang ditemukan sebelum pubertas dan berhenti pertumbuhannya setelah menopause Mioma yang baru jarang muncul setelah menopause Sering terdapat pertumbuhan yang cepat dari mioma selama kehamilan GnRH agonis menyebabkan lingkungan yang hipoestrogenik yang berakibat pada reduksi tumor maupun ukuran uterus Penelitian lebih lanjut menunjukkan adanya keterlibatan PGF (yakni Epidermal Growth Factor/EGF, insulin-like growth factor, platelet-derived growth factor) dalam regulasi pertumbuhan mioma, dimana EGF merangsang sintesis DNA pada mioma dan sel miometrium, sedang estrogen memacu efek tersebut melalui EGF. Selain faktor-faktor hormonal tersebut, terdapat juga faktor lokal yang mempengaruhi variasi besar tumor dan tingkat pertumbuhannya, antara lain suply darah, kedekatannya dengan tumor lain, dan perubahan degeneratif. Sedangkan faktor resiko terjadinya mioma ini antara lain multipara, obesitas, riwayat keluarga, ras asli Afrika. 2.4 Karakteristik Mioma biasanya memiliki ciri tersendiri, bersifat multiple, dan berlobulasi bulat ataupun ireguler. Tumor ini memiliki pseudokapsul yang menutupinya dan secara jelas dibatasi dengan miometrium sekitarnya. Mioma ini dapat dienukleasi secara mudah dari jaringan miometrium sekelilingnya. Pada pemeriksan makros dengan potongan transversal, tumor ini tampak buff-colored, bulat, halus, dan biasanya padat. Secara umum, tumor ini berwarna lebih terang dibandingkan miometrium.1,3 a. Klasifikasi Berdasarkan lokasinya pada uterus, mioma dapat dibedakan menjadi beberapa macam, yakni : Mioma intramural/interstisial : merupakan bentuk yang paling umum/sering terjadi. Mioma ini terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium, berbentuk nodul berkapsul yang terisolasi dalam berbagai ukuran. Tumor ini dapat menimbulkan distorsi dari ruang uterus atau permukaan luar uterus,

dimana jika tumor ini muncul single/tunggal dapat menyebabkan pembesaran uterus yang simetris. Mioma submukosum : berada di bawah endometrium dan tumbuh menonjol ke dalam rongga uterus, serta mengadakan perlekatan dengan uterus melalui pedicle/tangkai dan dapat tumbuh menjadi polip, kemudian dilahirkan melalui saluran serviks (myoma geburt). Tumor ini sering dihubungkan dengan abnormalitas dari susunan endometrium dan dapat menyebabkan terjadinya perdarahan. Mioma subserosum : apabila tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus, diliputi oleh serosa. Mioma subserosum ini dapat tumbuh di antara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma intra ligamenter. Mioma subserosum dapat pula tumbuh menempel pada jaringan lain misalnya ke ligamentum atau omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus, sehingga disebut wandering/parasitic myoma b. Patologi Gambaran Makroskopik : Mioma merupakan tumor padat dengan pseudokapsul, memiliki batas yang jelas dengan miometrium sekitarnya. Pseudokapsul sendiri bukan kapsul yang sesungguhnya, melainkan dihasilkan dari kompresi fibrus dan jaringan otot pada permukaan tumor. Karena vaskularisasinya berlokasi di perifer, bagian sentral dari tumor ini mudah mengalami perubahan degeneratif. Pada permukaan potongan, tumor ini halus, padat, dan biasanya berwarna putih kemerahan tergantung dari vaskularisasinya. Gambaran Mikroskopik : Mioma terdiri atas berkas otot polos dan jaringan ikat fibrus yang tersusun seperti konde/pusaran air (whorl like pattern), dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan sarang mioma. Terdapat sedikit struktur vaskular dan mitosis yang jarang. c. Perubahan degeneratif Berbagai variasi perubahan degeneratif dapat muncul pada mioma yang akhirnya dapat menyebabkan perubahan pada gambaran mikroskopis dan

makroskopis dari tumor. Sebagian besar perubahan ini tidak tampak secara signifikan dengan sedikit efek pada gambaran maupun gejala klinisnya. Perubahan degeneratif ini muncul karena terjadi perubahan pada sirkulasi (baik arteri maupun vena), atrofi postmenopause, infeksi, atau bisa juga merupakan akibat dari transformasi maligna/keganasan. Adapun perubahan degeneratif tersebut antara lain : Atrofi: sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri menjadi kecil. Degenerasi hialin: perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita berusia lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil daripada tumor, seolah-olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya. Degenerasi kistik: dapat meliputi daerah kecil maupun luas, di mana sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi seperti agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan. Degenerasi membatu (calcireous degeneration): terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto Rontgen. Degenerasi merah (carneous degeneration): perubahan ini biasanya terjadi pada kehamilan dan nifas. Patogenesis: diperkirakan karena suatu nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah disebabkan oleh pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri pada perabaan. Penampilan klinik ini seperti pada putaran tangkai tumor ovarium atau mioma bertangkai. Degenerasi lemak: jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin. 6

Pada kehamilan ukuran mioma cenderung membesar akibat adanya edema dan berdegenerasi namun bukan akibat peningkatan proses proliferasi. Selain itu kehamilan sendiri dapat menyebabkan perubahan pada mioma uteri antara lain : tumor tumbuh lebih cepat terutama bulan-bulan pertama, terjadi degenerasi merah pada waktu hamil maupun nifas dan dapat juga mengalami torsi dengan gejala-gejala sindroma abdomen akut walaupun jarang. Mioma uteri yang mengalami degenerasi mirip dengan tumor ovarium dalam kehamilan dan seorang ahli obstetri harus waspada terhadap DD ini. USG mungkin bisa digunakan digunakan untuk mengevaluasi ukuran , jumlah, posisi, lokasi , hubungannya dengan plasenta dan structur echogenicnya, tetapi ini bisa jadi sulit untuk membedakan massa komplek dari ovarium dengan mioma yang mengalami degenerasi. Mioma yang diameternya kecil dari 5 cm jarang mengalami degenerasi selama kehamilan, sedangkan mioma yang diameternya lebih dari 8 cm erat hubungannya dengan tingginya insiden komplikasi mioma dalam kehamilan. Ukuran mioma akan terus membesar selama kehamilan, karena peningkatan dari hormon esterogen. Dapat menimbulkan nyeri dan sering terjadi persalinan preterm. Degenerasi merah atau hialin mungkin ditemui dengan nyeri yang terlokalisir ataupun menjalar, demam dan peningkatan jumlah sel darah putih. Pada kebanyakan kasus degenerasi merah pada pemeriksaan USG tampak ruang kistik pada mioma (LevToaff et al., 1987 ; Exacoustos and Rosati, 1993 ). 2.5 Gejala klinis Gejala dari mioma bervariasi tergantung dari ukuran, jumlah, dan lokasinya. Kebanyakan wanita dengan mioma bersifat asimtomatis; gejala muncul dalam 10-40% wanita yang menderita penyakit ini. Adapun gejala yang mungkin timbul antara lain : a. Perdarahan uterus abnormal. Merupakan gejala yang paling sering dihubungkan dengan mioma uteri, muncul hingga >30% wanita yang menderita penyakit ini. Tipe perdarahan yang muncul adalah menorrhagia, perdarahan berlebih saat periode menstruasi (>80 ml). Peningkatan aliran biasanya muncul secara gradual, tapi perdarahan dapat menyebabkan anemia. Mekanisme pasti terjadinya peningkatan perdarahan tidak jelas. Faktor-faktor yang mungkin antara

lain nekrosis permukaan endometrium yang ada diatas mioma submukosa; gangguan kontraksi otot uterus bila terdapat mioma intramural yang luas; peningkatan luas area permukaan kavitas endometrium; dan perubahan mikovaskulatur endometrium. b. Nyeri. Mioma yang tidak berkomplikasi biasanya tidak menyebabkan nyeri. Nyeri akut dihubungkan dengan fibroid, biasanya disebabkan oleh torsi pedunculated myoma atau infark yang progresif menjadi degenerasi carneous dalam mioma. Nyeri biasanya seperti nyeri kram, bila mioma submukosum dalam kavitas endometrium bertindak sebagai benda asing. Beberapa pasien dengan mioma intramural mengeluhkan dismenore yang muncul lagi setelah beberapa tahun periode menstruasi bebas nyeri. c. Tekanan. Begitu mioma membesar, akan memberi rasa seperti rasa berat pada pelvik atau gejala tekanan pada struktur-struktur disekitarnya. Sering kencing, adalah gejala yang sering muncul bila mioma yang tumbuh menyebabkan penekanan pada kandung kencing. Retensi urin, jarang terjadi, biasanya terjadi bila pertumbuhan mioma menybabkan uterus retroversi terfiksasi yang mendorong serviks ke anterior dibawah simfisis pubis di area sudut uretrovesikuler posterior. Efek tekanan mioma asimtomatis biasanya disebabkan oleh ekstensi laterla atau mioma intralegamen, yang menyebabkan obstruksi ureter unilateral dan hidronefrosis. Konstipasi dan susah defekasi dapat disebabkan oleh mioma posterior yang besar. d. Kompres vaskulatur pelvis oleh uterus yang membesar dengan hebat dapat menyebabkan varicositis atau edema ekstremitas bawah. Gangguan reproduksi. Infertilitas dapat terjadi bila mioma mempengaruhi transportasi tuba normal atau implantasi ovum yang terfertilisasi. Mioma intramural besar yang berlokasi di kornu dapat menutup pars interstisialis tuba. Perdarahan kontinyu pada pasien dengan mioma submukosum dapat mengganggu implantasi; endometrium diatas mioma 8

dapat tidak mengalami fase-fase seperti endometrium normal, sehingga merupakan permukaan yang tidak baik untuk implantasi. e. Terdapat peningkatan insiden abortus dan kelahiran prematur pada pasien dengan mioma submukosum atau intramural. Kelainan berhubungan dengan kehamilan. Mioma uteri pada 0,3%-7,2% kehamilan biasanya muncul sebelum konsepsi dan dapat meningkat ukurannya selama gestasi. Insiden abortus spontan lebih tinggi pada wanita dengan mioma, tetapi mioma merupakan penyebab abortus yang tidak biasa. mioma Dalam trimester ketiga, mioma dapat menjadi faktor penyebab malpresentasi, obstruksi mekanik, keterlambatan pertumbuhan intra uterin atau distosia uteri. Mioma-mioma yang besar pada segmen bawah uterus dapat menghalangi penurunan bagian presentasi janin dan pada kala III dapat terjadi retensio plasenta. Mioma intramural dapat mempengaruhi kontraksi uterus dan persalinan normal. Perdarahan Post Partum (HPP) lebih sering terjadi pada pasien dengan mioma uteri 2.6 Pemeriksaan a. Pemeriksaan Fisik Diagnosis mioma uteri dapat ditegakkan pemeriksaan abdomen dan pelvik. Pemeriksaan Abdominal Mioma uteri dipalpasi sebagai tumor yang ireguler, noduler, menonjol ke dinding anterior abdomen, dan biasanya padat serta kencang saat dipalpasi; apabila ada edema akan terasa lembek, begitu juga bila ada sarkoma, kehamilan, atau perubahan degeneratif. 95% dari hasil pemeriksaan fisik. Ukuran uterus diukur sesuai dengan ukuran gestasi dan ditentukan dengan Kelahiran prematur dapat meningkat pada wanita dengan

Pemeriksaan Pelvik

Temuan yang paling sering adalah pembesaran uterus; ukuran uterus biasanya asimetris dan ireguler. Uterus biasanya bergerak bebas kecuali bila ada residu PID. Pada mioma submukosum, pembesaran uterus biasanya simetris. Beberapa mioma subserosum, sangat berbeda dari korpus uteri dan dapat bergerak bebas, biasanya sering menunjukkan adanya tumor adneksa/ekstra pelvis. Diagnosa mioma cervical atau mioma submukosum pedunculated dapat dibuat pada tumor yang ekstensi ke kanalis cervicalis; biasanya suatu mioma submukosum dapat dilihat pada cervical os atau introitus. b. Evaluasi dan Studi Diagnostik Studi diagnostik tambahan lain didasarkan pada presentasi individual dan pemeriksaan fisik. Pada pasien asimtomatis dengan pemeriksaan fisik yang sesuai dengan mioma, tidak perlu dilakukan studi diagnosis tambahan lain. Hemoglobin/Hematokrit ; dilakukan pada pasien dengan perdarahan vaginal yang berlebihan. Untuk mengetahui tingkat kehilangan darah dan keadekuatan penggantian. Profil koagulasi dan waktu perdarahan ; dilakukan bila ada riwayat diathesis perdarahan. Biopsi endometrium ; dilakukan pada pasien dengan perdarahan uterus abnormal yang diperkirakan anovulatory atau beresiko tinggi untuk hiperplasia endometrium. b. Pemeriksaan Penunjang. USG secara akurat digunakan untuk menilai dimensi uterus, lokasi mioma, interval pertumbuhan, dan anatomi adneksa. Mioma pada kehamilan
ditemukan melalui pemeriksaan USG selama kontrol kehamilan untuk memonitor keadaan janin .

Adalah tepat untuk melakukan USG pelvik pada situasi saat pengambilan kesimpulan dengan pemeriksaan fisik sulit atau kurang pasti; bila pemeriksaan fisik suboptimal seperti dalam kasus obesitas ; atau adneksa patologi, tidak dapat dibedakan dengan pemeriksaan fisik saja. Dengan USG akan tampak gambaran sedikit echogenik, massa intra uterin yang dapat memperlihatkan gambaran berbenjol-benjol 10 dari permukaan uterus atau

miometrium.dapat terjadi degenerasi darii mioma (corneus, hialin, kistik dan degenerasi merah ) atau terjadi kalsifikasi dapat menyebabkan perubahan tampilan dari fibroid (carneus, hyaline, cystic, hemorrhagic). 2.7 Diagnosis differensial a. Kehamilan Pada fibroid dengan degenerasi kistik, uterus membesar dan lunak sehingga memiliki penampakan klinis yang sama dengan kehamilan. Berdasarkan penampakan payudara, serviks yang lunak, tes kehamilan, dan USG menyingkirkan keraguan. b. Hematometra Disebabkan oleh stenosis servikal dengan gejala uterus membesar, amenore sekunder. USG dan tes kehamilan dapat menyingkirkan hematometra. c. Adenomiosis Gejala klinis hampir sama dengan mioma uteri. Uterus dengan ukuran 12 minggu atau pembesaran ireguler uterus mengarah pada diagnosis fibroma. Adenomiosis cenderung lebih lunak. USG dapat menegakkan diagnosis. d. Uterus bikornus Untuk menegakkan diagnosa dipakai histerogram, histeroskopi, dfan USG. e. Endometriosis Gejala klinis hampir sama, tapi uterus dalam ukuran normal dan melekat dengan massa pelvis. f. Kehamilan ektopik Ektopik yang kronik dengan pelvic hematocele dapat memberikan kesan fibroid, dengan anamnesa yang baik dan USG dapat menyingkirkan keraguan g. Penyakit Radang Panggul Kronik Riwayat dan gejala klinis mungkin sama, tapi massa radang lebih lunak dan uterus terfiksir dengan ukuran normal. h. Tumor jinak ovarium

11

Subserus atau pedunculated mioma mirip dengan tumor ovarium. USG dapat menunjukkan asal tumor tapi asal tumor yang sebenarnya diketahui dari laparotomi. i. Tumor ganas ovarium Fibroid dapat didiagnosa sebagai tumor ganas ovarium. Laparotomi perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosa. j. Karsinoma Endometrium Dapat timbul bersamaan dengan mioma pada perempuan lanjut usia. Perlu dilakukan kuretase untuk menyingkirkan keganasan. k. Miomatous polip Penonjolan ke dalam ostium uteri dapat menyerupai produk konsepsi dan kanker serviks. Riwayat penyakit dan biopsi dapat menegakkan diagnosa. 2.8 Penatalaksanaan Penatalaksanaan mioma dalam kehamilan biasanya adalah menunggu dan tindakan operasi pengangkatan mioma itu umumnya dilakukan setelah persalinan. Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus. Tindakan ini dapat dikerjakan misalnya pada mioma submukosum pada myom geburt dengan cara ekstirpasi lewat vagina. Pengambilan sarang mioma subserosum dapat mudah dilaksanakan apabila tumor bertangkai. Apabila miomektomi ini dikerjakan karena keinginan memperoleh anak, maka kemungkinan akan terjadi kehamilan adalah 30-50%. Perlu disadari bahwa 25-35% dari penderita tersebut akan masih memerlukan histerektomi. Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya merupakan tindakan terpilih. Histerektomi dapat dilaksanakan per abdominam atau per vaginam. Yang akhir ini jarang dilakukan karena uterus harus lebih kecil dari telor angsa dan tidak ada perlekatan dengan sekitarnya. Adanya prolapsus uteri akan mempermudah prosedur pembedahan. Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan mencegah akan timbulnya karsinoma servisis uteri. Histerektomi supravaginal hanya dilakukan apabila terdapat kesukaran teknis dalam mengangkat uterus keseluruhannya.

12

Dari literatur medis dilaporkan peningkatan insiden miomectomy yang dilakukan sewaktu sectio cesarea pada dekade terakhir. Sampai sekarang miomectomy yang dilakukan dalam kehamilan masih kontoversi, namun masih ada juga yang berhasil melakukan. Pertimbangan untuk melakukan pengangkatan mioma dalam kehamilan didasarkan pada ukuran mioma dan gejala yang dikeluhkan pasien. Lokasi mioma uteri sub serosa memberikan kemudahan dalam melakukan enukleasi dan menutup dasar dari mioma. Hiperkoagulasi pada kehamilan juga ikut memudahkan dalam proses hemostasis sehingganya prosedur miomectomi pada kehamilan ini jadi lebih aman. Berdasarkan pengalaman sebelumnya (Lolis et all 1994) membuat kriteria untuk memutuskan miomektomi pada kehamilan adalah : 1. 2. 3. 4. 5. Pertumbuhan mioma yang cepat yang menyebabkan kurang nyaman Nyeri perut yang hebat yang tidak respon dengan pengobatan konservatif Jarak mioma uteri dengan cofum endometrium lebih dari 5mm. Telah dilakukan konseling dengan pasien tentang resiko interfensi bedah ini Tindakan miomektomi dilakukan antara minggu 15-19 kehamilan. Persalinan yang terhambat oleh adanya mioma uteri harus dilakukan seksio sesarea. Tetapi miomektomi tidak dilakukan kecuali mioma tersebut berada pada daerah yang akan dilakukan insisi, karena dapat terjadi perdarahan yang hebat. Apabila tetap akan dilakukan miomektomi maka sebaiknya dilakukan sekaligus histerektomi Lace menyatakan bahwa jika tumor yang ditemukan pada saat operasi ukurannya besar, maka operasi pengangkatannya sebaiknya dilakukan setelah 5-6 bulan pasca seksio sesarea. Howkins menyatakan bahwa pada hampir semua kasus adalah bijaksana untuk menunda miomektomi sampai uterus mengalami involusi, sebaiknya setelah 6 bulan setelah seksio sesarea. Karena terjadi peningkatan vaskularisasi uterus selama kehamilan, resiko untuk terjadi peradarahan dan angka kesakitan post operatif selama miomectomi. Beberapa laporan memperlihatkan miomectomi sewaktu SC bisa aman. Yang masih kontroversi sampai sekarang adalah miomectomi yang dilakuan dalam kehamilan, beberapa kasus dilaporkan aman melakukan miomectomi dalam kehamilan yang dikerjakan secara hatihati dan pada pasien yang terseleksi.

13

Lolis et all, 2003 melaporkan hasil suatu studi penelitian

terhadap luaran

kehamilan yang dilakukan miomectomi dalam kehamilannya yang dilakukan secara hatihati pada beberapa pasien terseleksi. Dari 13 pasien yang dilakukan miomectomi dalam kehamilannya dengan berdasarkan pada karateristic mioma dan gejala yang ditimbulkan, 12 (92,3%) dari kasus itu miomectomi berhasil dilakukan dan aman serta tanpa komplikasi terhadap kehamilannya sampai aterm. Satu kasus mengalami kontraksi uterus sehari setelah operasi dan tidak respon dengan pengobatan medical sehingga terjadi abortus. Dari yang 11 kasus itu persaliannya diakhiri dengan SC elektif dengan melahirkan bayi yang baik ( BB, 2500-3850 gr dilakukan transfusi darah dilakukan post operatif. Loefler an Noble (1970) (dikutip dari Wietfeld) melaporkan 1/3 dari 180 wanita yang dilakukan miomektomi mengalami abortus pada kehamilannya, hanya 41 pasien yang melahirkan anak hidup dimana 25% diantarannya melalui seksio. (Katz et all, 1989 ) melaporkan berhasil melakukan miomectomi pada kehamilan 14 minggu pada suatu mioma uteri pedunculated yang besar karena menimbulkan nyeri yang hebat dan mengganggu pernafasan. Parks and Barter juga mencatat miomectomi kadang-kadang penting dilakukan jika ditemui tumor yang ukurannya besar dan menimbulkan nyeri yang ekstrim. Laparotomi dilakukan dibawah anastesi umum dengan insisi medial dalam pengangkatan mioma hemostatis dilakukan secara hati-hati dan endometrium ditutup dengan 2 lapis jahitan terputus menggunakan vikril 2.0 sebagian omentum dijaga menutupi insisi uterus untuk menutupi sikatrik (Lolis at all 1994: Wittich at all 2000). Drain intra abdominal digunakan pada semua pasien dan dilepaskan sehari setelah operasi. Janin dimonitor dengan USG segera setelah operasi untuk mengevaluasi viabilitas janin. Pasien diberi relaksan uteri selama 4 hari dan dikontrol 7 hari berikutnya. Begitu selesai operasi pasien difollow up menggunakan USG dengan interval 2 minggu. Walaupun terapi medicinal seperti analgetik, cairan dan antibiotik sering digunakan pada sebagian besar pasien dengan nyeri perut yang berat atau peningkatan ukuran mioma yang menyebabkan nyeri perut dan rasa tidak enak ,telah dilakukan dan jika tidak berhasil waktunya untuk merencanakan miomectomi sebagai suatu pilihan. A/S yang baik). Serta satu kasus dilakukan SC emergensi karena terjadi perdarahan karena plasenta previa. Tidak ada

14

(Katz et al., 1989 ; Rice et al., 1989 ; Hasan et al., 1990 ; Exacoustos and Rosati, 1993 ; Moise, 1993 )

2.9 Komplikasi Komplikasi yang sering ditemui mioma dalam kehamilan adalah nyeri yang merupakan suatu syndroma yang disertai dengan mual, muntah dan demam yang muncul pada trimester kedua kehamilan atau awal trimester ketiga kehamilan. Sindroma ini pertanda dari perubahan degenerativ dari mioma dan merupakan hasil dari insufisiensi vaskuler karena tidak adekuatnya suplay darah. Mioma yang ukurannya kecil dari 5 cm jarang mengalami degenerasi dalam kehamilan sedangkan yang berukuran lebih dari 8 cm sering berhubungan dengan isiden yang tinggi menimbulkan komplikasi dalam kehamilan. Bahaya yang mungkin terjadi pada tindakan miomektomi pada kehamilan adalah sulitnya mengatasi perdarahan, terutama bila enukleasi dilakukan pada daerah pembuluh darah besar dari uterus atau pada daerah bekas implantasi plasenta. Komplikasi yang sering terjadi tergantung pada 1. Lokasi antara mioma dan plasenta (relatif) 2. Lokasi pada segmen bawah rahim 3. Volume (> 200 cc) 4. Struktur yang echogenic. Dengan meningkatnya usia kehamilan dan frekuensi penggunaan USG oleh ahli obstetri akan ditemukan lebih banyak lagi komplikasi kehamilan oleh mioma uteri. Komplikasi yang umum dari nyeri akibat mioma adalah suatu syndroma yang biasanya terdiri dari mual, muntah dan demam yang biasanya ditemui pada trimester kedua dan trimester tiga awal dari kehamilan. Syndroma ini ditandai perubahan degeneratif dari mioma, dan akibat dari insufisiensi vaskuler yang disebabkan oleh tidak adekuatnya suplay darah. Mioma yang besar dapat menekan organ lain yang berdekatan dengannya seperti kandung kemih dan usus yang menyebabkan penekanan dan rasa nyeri. Biasanya mioma akan mengalami involusi yang nyata setelah kelahiran

15

Adapun komplikasi kehamilan dengan disertai mioma uteri menimbulkan proses saling mempengaruhi. Pengaruh mioma terhadap kehamilan

Kehamilan dapat mengalami keguguran. Persalinan prematuritas. Kelainan letak janin Distosia persalinan. Tertutupnya saluran indung telur menimbulkan infentiritas. Pada kala III dapat terjadi retensio plasenta Pendarahan ante partum Pendarahan post partum Ketuban pecah dini Kehamilan Ektopik Inersia uteri

Pengaruh kehamilan terhadap mioma uteri Mioma cepat membesar karena rangsangan estrogen.

Komplikasi utama yang terjadi selama kehamilan tergantung pada : Lokasi dari fibroid pada plasenta Lokasi segment bawah rahim Volume atau ukuran (lebih dari 200cc) Struktur ekogenik

Komplikasi lain yang berhubungan dengan myoma antara lain : Leiomyomatosis intravena yang berhubungan dengan jantung Potensi perubahan ke malignansi selama atau setelah kehamilan

16

Obstruksi uretra Sepsis Puntiran yang mennyebabkan demam tanpa diketahui sumbernya

BAB III LAPORAN KASUS


3.1 Identitas Nama Pekerjaan Pekerjaan suami Tempat lahir Umur Alamat Bangsa Agama Pendidikan Nomor registrasi MRS 3.2 Anamnesis Keluhan Utama : Perdarahan pervaginam banyak sejak 1 bulan yang lalu. Penderita datang ke RSUD Sanjiwani Gianyar dengan rujukan dari dokter spesialis kandungan dengan diagnosa mioma uteri pro laparotomi. Penderita mengeluh nyeri perut hebat saat menstruasi sejak 6 bulan yang lalu, setelah KB pasang yang digunakan penderita terlepas tanpa sengaja. Keluhan ini dirasakan sangat mengganggu aktivitas, penderita tidak bisa bekerja dan harus berbaring di tempat tidur selama menstruasi. Sejak saat itu juga, penderita mengeluh jumlah darah yang keluar saat menstruasi sangat banyak, tidak seperti biasanya. Penderita harus sering mengganti pembalut dan setiap harinya penderita menghabiskan 9 pembalut akibat banyaknya jumlah darah yang keluar. : Gusti Kompyang : Pedagang : Petani : Gianyar : 50 tahun : Br. Saba, Blahbatuh, Gianyar : Indonesia : Hindu : Tamat SD : 248408 : Pkl. 11.50 Wita (19/01/2008)

17

Darah yang keluar bergumpal-gumpal, berwarna merah agak kehitaman. Kurang lebih sejak 1 bulan terakhir ini penderita mengeluh mengeluarkan darah dari kemaluannya secara terus menerus, menetap hingga sekarang. Awalnya, 6 hari pertama penderita merasakan nyeri yang hebat, namun setelah itu rasa nyeri tidak dirasakan lagi oleh penderita. Dan saat ini darah yang keluar hanya berupa bercak darah sedikit. Selain itu, penderita juga menyadari timbulnya benjolan pada perut diatas kemaluannya sejak 1 bulan yang lalu, benjolan dirasakan makin membesar. Benjolan padat kenyal dan tidak nyeri. Penderita juga merasakan berat badannya turun sejak 5 bulan yang lalu, dan 25 hari terakhir ini badan tampak kuning pucat. Penderita mempunyai riwayat keputihan berwarna kekuningan, gatal terutama saat menjelang menstruasi. Riwayat kencing nanah disangkal penderita, pusing, lemas, mata berkunang-kunang tidak dikeluhkan oleh penderita. Buang air kecil dan buang air besar tidak ada gangguan. Nafsu makan baik dan tidak ada panas badan. Riwayat menstruasi sebelumnya teratur tiap 25 hari, lancar dan tidak ada keluhan dismennore. HPHT (Hari Pertama Haid Terakhir) : 9 12 2007 Riwayat Menstruasi : Menarche Siklus haid Lama : 23 tahun : 25 hari sekali, teratur : 4 hari

Keluhan saat menstruasi hampir tidak pernah dirasakan oleh penderita sebelumnya. Riwayat Perkawinan : penderita menikah 1x dengan suami sekarang selama 43 tahun. Riwayat Persalinan : Anak I. Perempuan, 30 thn, BB tidak ditimbang, spt , di rumah. Anak II. Perempuan, 27 thn, BB tidak ditimbang, spt, di rumah. Riwayat Kontrasepsi : penderita menggunakan KB pasang Lestari (IUD) sejak lahir anak kedua hingga lepas sendiri 6 bulan yang lalu. Riwayat Abortus : penderita tidak pernah mengalami abortus. dengan keluhan nyeri hebat saat menstruasi dan diberi obat anti nyeri serta penambah darah. Namun keluhan muncul lagi setiap menstruasi, sehingga sebulan yang lalu penderita memutuskan periksa ke dokter spesialis kandungan dan dikatakan tidak ada Riwayat Pengobatan : penderita sempat memeriksakan diri ke bidan sebanyak 2x

18

masalah. Kemudian tanggal 18 Januari 2008, penderita periksa kembali ke dokter yang berbeda, dianjurkan untuk periksa laboratorium dan dirujuk ke RSUD Sanjiwani Gianyar. Riwayat penyakit dahulu : keluhan ini baru pertama kali dirasakan penderita, riwayat penyakit jantung, hipertensi, diabetes melitus, TBC, asma dan penyakit sistemik disangkal penderita. Riwayat operasi tidak ada. Riwayat keluarga dan sosial : Keluarga penderita tidak ada yang mengalami penyakit yang sama. Penderita merupakan keluarga kurang mampu yang bekerja sebagai pedagang. 3.3 Pemeriksaan Fisik : Status Present Keadaan umum Kesadaran Tanda Vital : Sedang : Compos mentis : Tekanan darah Nadi Frekuensi nafas Suhu aksilla Berat badan Tinggi badan Status Generalis Mata THT Thorax Jantung Paru Abdomen Vagina Ekstremitas : Anemis ( +/+ ), Ikterus ( -/- ) : Kesan normal : : S1S2 tunggal, regular, murmur (-) : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-) : ~ status ginekologis : ~ status ginekologis : (superior/inferior) edema -/-, hangat +/+ : 48,5 kg : 153 cm : 110/70 mmHg : 80x/menit : 20x/menit : 36,5 oC

19

Status Ginekologis Abdomen Vagina : : perut bagian bawah tampak sedikit membesar : BU (+) Normal : Tinggi fundus uteri pusat simfisis, padat, permukaan berdungkul, mobilitas terbatas Perkusi : Inspeksi : Flx (+), fl (-) Pemeriksaan dalam (vagina) Vaginal Toucher (VT) , 18/1/2008 : Flx (+), Fl (-) P (-) licin livide(-) CUAF B/C ~ 16-18 mggu APCD taa 3.4 Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Pemeriksaan DARAH RUTIN WBC RBC HGB PLT HCT BT CT Pemeriksaan KIMIA DARAH GDS SGOT SGPT Ureum Kreatinin 19 Jan 2008 7,6 2,60 4,3 333 16,4 2 7 19 Jan 2008 78 9 13 23,9 0,82 Satuan 103/L 106/L gr/dl 103/L % Satuan mg/dl U/L U/L mg % mg/dl : Redup pada abdomen bagian bawah Inspeksi Auskultasi Palpasi

20

Asam urat 3.5 Diagnosis

2,2

mg/dl

Berdasarkan anamnesis riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan ginekologik ditegakkan diagnosis kerja mioma uteri + menstruasi + anemia gravis. 3.6 Resume Penderita, 50 tahun, Hindu, Bali datang dengan rujukan dokter spesialis kandungan, mengeluh perdarahan pervaginam banyak sejak sebulan yang lalu. Darah yang keluar terus menerus dan menetap hingga sekarang. Selain itu, penderita juga merasakan timbulnya benjolan padat pada perut bawah, makin membesar dan tidak nyeri. Kurang lebih 6 bulan sebelumnya, KB yang digunakan penderita lepas tanpa sengaja dan semenjak itu penderita mengeluh darah yang keluar saat menstruasi sangat banyak, tidak seperti biasanya. Keluhan ini juga disertai nyeri hebat saat menstruasi hingga mengganggu aktivitas penderita. Penderita juga mengeluh badannya semakin kurus dan pucat. Penderita mempunyai riwayat keputihan berwarna kekuningan, gatal terutama saat menjelang menstruasi. BAK dan BAB tidak ada gangguan. Riwayat menstruasi teratur tiap 25 hari, selama 4 hari, lancar dan tidak ada keluhan dismennore. Penderita menikah selama 43 tahun dengan suami sekarang. Riwayat persalinan, penderita mempunyai 2 orang anak perempuan, masing-masing umur 30 tahun dan 27 tahun yang keduanya lahir di rumah tanpa ditolong bidan atau dokter. Penderita pernah menggunakan KB pasang sejak anak kedua lahir hingga 6 bulan yang lalu. Abortus (-). Riwayat pengobatan (+) ke bidan sebanyak 2x dan ke dokter spesialis kandungan. Riwayat penyakit sistemik tidak ada. Keluhan ini baru pertama kali dan tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang sama. Dari pemeriksaan fisik didapatkan mata : an+/+, Abd : Tfu pusatsimfisis, padat berdungkul, mobilitas terbatas, VT : Flx (+), Fl (-), P (-) licin, livide (-), CUAF B/C ~ 16-18 mggu, APCD taa. Pemeriksaan penunjang laboratorium menunjukkan Hb 4,3 gr/dl. Berdasarkan anamnesis riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan ginekologik ditegakkan diagnosis kerja mioma uteri + menstruasi + anemia gravis.

21

3.7 Penatalaksanaan Rencana diagnosis DL, UL, BT/CT, LFT, RFT, Thorax foto, EKG. Transfusi PRC s/d Hb 10 gr % Sulfas Ferrosus 2 x 1 Rencana Laparotomi ( TAH ) Pre op : VS dan keluhan Rencana Terapi

Rencana monitoring Rencana edukasi KIE penderita dan keluarga tentang rencana perawatan.

BAB V RINGKASAN

22

Mioma uteri merupakan tumor jinak yang terdiri dari otot polos dan jaringan ikat fibrus Tumor ini merupakan tumor jinak dan massa pada uterus yang paling sering ditemui pada pelvis wanita. Penyebab pasti dari terjadinya mioma uterus sampai saat ini belum diketahui dengan jelas. Berdasarkan lokasinya pada uterus, mioma dapat dibedakan menjadi beberapa macam, yakni mioma intramural/interstisial, sub mukosum, sub serosum. Menurut perkiraan frekuensi myoma uteri dalam kehamilan dan persalinan berkisar 1%, dengan menyisihkan myoma kecil yang tidak terdeteksi, sedang menurut Merill, insident myoma uteri selama kehamilan bervariasi antara 0.3% 7.2%. Gejala dari mioma bervariasi tergantung dari ukuran, jumlah, dan lokasinya. Kebanyakan wanita dengan mioma bersifat asimtomatis. Diagnosis mioma uteri dapat ditegakkan 95% dari hasil pemeriksaan fisik. Mioma pada kehamilan ditemukan melalui pemeriksaan USG selama kontrol kehamilan untuk memonitor keadaan janin Penatalaksanaan mioma dalam kehamilan biasanya adalah menunggu dan tindakan operasi pengangkatan mioma itu umumnya dilakukan setelah persalinan. Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus. Persalinan yang terhambat oleh adanya mioma uteri harus dilakukan seksio sesarea. Tetapi miomektomi tidak dilakukan kecuali mioma tersebut berada pada daerah yang akan dilakukan insisi, karena dapat terjadi perdarahan yang hebat. Apabila tetap akan dilakukan miomektomi maka sebaiknya dilakukan sekaligus histerektomi. Adapun komplikasi kehamilan dengan disertai mioma uteri menimbulkan proses saling mempengaruhi.

DAFTAR PUSTAKA

23

1. Beck, W.W. NMS Obstetri and Gynaecology. 4 th Ed. The Williams & Wilkins, 1997; 30: 339 - 345 2. Campbell, S., Monga, A. Gynaecology by 10 Teachers. 17th Ed. P: 115 - 117 3. DeCherney, A.H., Nathan, L. Current Obstetri and Gynaecology Diagnosis and Therapy. McGraw-Hill, 2003; P: 693 - 699 4. Howkins & Bourne. Shaws Textbook of Gynaecology. 12th Ed. New Delhi: B. I. Churchill Livingstone; 22: 275 - 284 5. Ling, F. W., Duff, P. Obstetri and Gynaecology Principles of Practice. McGrawHill, 2001; P: 1151 1172 6. Novak & Novak. Textbook of Gynaecology. 5th Ed. The Williams & Wilkins Company, 1956; P: 341 - 359 7. Hanifa, W. Tumor Jinak Pada Alat Genital dalam Ilmu Kandungan. Edisi III, Jakarta:Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 1999;338-345

24

DAFTAR ISI KATA PENGANTAR................................................................................. DAFTAR ISI............................................................................................... BAB I BAB II PENDAHULUAN.................................................................... TINJAUAN PUSTAKA........................................................... 2. 1 Definisi............................................................................. 2. 2 Insiden.............................................................................. 2. 3 Etiopatogenesis................................................................. 2. 4 Karakteristik..................................................................... 2. 5 Gejala Klinis..................................................................... 2. 6 Pemeriksaan...................................................................... 2. 7 Diferensial Diagnosis....................................................... 2. 8 Pengobatan....................................................................... 2. 9 Komplikasi....................................................................... 2. 10 Prognosis......................................................................... BAB III LAPORAN KASUS..................................................................... BAB IV PEMBAHASAN........................................................................... BAB V RINGKASAN ................................................................................ DAFTAR PUSTAKA ................................................................................. ii iii 1 2 2 2 2 4 6 8 10 11 12 13 14 21 23 24

25