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Esquizofrenia y otros trastornos psicticos

Resumen Parte I por Felipe Q.

Antecedentes Histricos___________________________________________
El trmino de esquizofrenia infantil (o sndrome esquizofrnico infantil) no es lo mismo que la esquizofrenia en la infancia ya que el primer trmino era una clasificacin antigua (del DSM-II) en que se inclua dentro de esta categora a los autistas, los esquizofrnicos, los con psicosis desintegrativas y otras psicosis asociadas. Por otra parte la esquizofrenia en la infancia (y en la adolescencia) se presentan sntomas claros de esquizofrenia que son iguales a los de adultos. La creacin del trmino esquizofrenia en la infancia se debe a tres factores bsicos:
Existen indicios de que el autismo y la esquizofrenia son cosas diferentes. La esquizofrenia puede iniciarse en la infancia. De acuerdo con el DSMIV los nios y adolescentes presentan igual sintomatologa a la de los adultos.

Criterios diagnsticos actuales______________________________________

La fase activa de la enfermedad se presenta por al menos dos de los siguientes cinco sntomas por al menos un mes (2x5x1)
1) 2) 3) 4) 5) Ideas delirantes Alucinaciones Lenguaje desorganizado Comportamiento catatnico o gravemente desorganizado Sntomas negativos

Los sntomas negativos son aquellos que disminuyen por decirlo as a la persona (por eso que negativos no es que sean ms malos que los sntomas positivos, los sntomas positivos incluso son peores) estos sntomas negativos son:
-Aplanamiento afectivo -Alogia -Abulia

Ahora, solamente se necesita un sntoma si las ideas delirantes son extraas o si las alucinaciones consisten en una voz que comenta continuamente los comportamientos o los pensamientos del paciente, o incluso si estas voces conversan entre ellas. Adems de los sntomas explicados anteriormente debe existir un deterioro notorio en el funcionamiento laboral (escolar) o social durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteracin. Tambin se puede diagnosticar si es que existe un solo sntoma de los descritos anteriormente por al menos 6 meses con un mes como mnimo para los sntomas de la fase activa. Ms adelante hablar sobre las fases de la esquizofrenia, no se preocupen.

Otros trastornos psicticos________________________________________

Trastorno Esquizofreniforme. -Se cumplen los criterios A, D y E para esquizofrenia (Es decir, que se cumplen los sntomas anunciados anteriormente, se descarta que sea algo relacionado con lo afectivo y se descarta que tenga algn trastorno generalizado del desarrollo) -Un episodio del trastorno dura al menos un mes pero menos de seis meses. Se debe especificar si: Sin caractersticas de buen pronstico o con caractersticas de buen pronstico, que debe cumplir dos de estos cuatro criterios:
Inicio de los sntomas psicticos acusados dentro de las primeras 4 semanas del primer cambio del comportamiento o en la actividad habitual. Confusin o perplejidad durante el episodio psictico (el compadre cacha que algo est fallando) Buena actividad social y laboral premrbida Ausencia de aplanamiento afectivo.

Si me permiten una interpretacin me tinca que es como un loco que tuvo un episodio psictico pero cach que la vol era rara, no lo consider como normal como un esquizofrnico. Adems no pas por fases prodrmicas y en lo afectivo se mantiene normal.

Trastorno Esquizoafectivo. -Debe pasar por un perodo depresivo mayor, manaco o mixto adems de la lista de sntomas para esquizofrenia. -Durante el perodo de enfermedad ha habido ideas delirantes o alucinaciones al menos durante dos semanas en ausencia de sntomas afectivos acusados.

-Los sntomas que cumplen los criterios para un episodio de alteracin de estado del nimo estn presentes durante una parte sustancial del total de la duracin de las fases activa y residual de la enfermedad. -La alteracin no es producto de drogas u otras cosas por el estilo. -Puede ser de tipo bipolar (alteracin incluye episodio manaco o mixto) o de tipo depresivo (si slo hay episodios depresivos mayores)

Trastorno delirante. -Ideas delirantes no extraas (osea cosas que podran llegar a pasar en la vida real) por lo menos durante un mes. - No se deben cumplir los sntomas para esquizofrenia. -Fuera de que el paciente est delirando no se ve afectado mayormente el funcionamiento social. -Si se han producido episodios afectivos junto con las ideas delirantes su duracin total ha sido breve en relacin con las ideas delirantes. -La alteracin no es producto de drogas u otras cosas por el estilo. -Especificar tipo: Erotomanaco, de grandiosidad, celotpico, persecutorio, somtico, mixto, no especificado.

Trastorno psictico breve. Es como una esquizofrenia que dura ms de un da pero menos de un mes y que vuelves a la normalidad cuando se te pasa. Adems puede ser; Con desencadenante grave (Con motivos) Sin desencadenante grave (por nada) o Post parto.

Trastorno psictico compartido. Es como un grupo de gente que se puso a delirar junta porque todos previamente tenan ya un delirio ms o menos parecido.

Trastorno psictico debido a Te da la locura producto de alguna enfermedad mdica y se caracteriza por:
Alucinaciones o ideas delirantes acusadas. Hay pruebas que es producto de un efecto fisiolgico. La alteracin no se explica mejor producto de otro trastorno mental.

Y puede ser (Especificar): Con ideas delirantes o con alucinaciones.

Trastorno psictico inducido por sustancias. Te baja la locura por andar tomando wes. Este trastorno se caracteriza por
Alucinaciones o ideas delirantes (No se considera si las alucinaciones o las ideas delirantes se saben conscientemente producidas por la sustancia) Hay pruebas de que (1) los sntomas del primer criterio aparecen al mes siguiente de una intoxicacin o por abstinencia y (2) el consumo de un medicamento est etiolgicamente relacionado con la alteracin. La alteracin no se explica por otra cosa que no sean las sustancias. La alteracin no se produce exclusivamente en el transcurso de un delirium. Hay que especificar si es de inicio durante la intoxicacin o durante la abstinencia.

Trastorno psictico no especificado. Sintomatologa psictica sobre la cual no se dispone informacin suficiente como para establecer un trastorno especfico. Informaciones contradictorias o trastornos con sntomas psicticos que no alcanzan a cumplir con los criterios.

Epidemiologa___________________________________________________
Prevalencia En teora la prevalencia es menor a un 1% pero no se sabe con claridad, adems es muy difcil que la esquizofrenia se inicie antes de los 10 aos. ndice por sexos En relacin nios-nias en esquizofrenia es aproximadamente de 4 es a 1 y aunque la mayora de los estudios demuestran una mayor proporcin de los nios esta proporcin tiende a igualarse. Adems se sugiere que los hombres desarrollan esquizofrenia en promedio 5 aos antes que las nias.

Estatus socioeconmico Tanto los nios como los adultos con esquizofrenia tienden a provenir de estratos socioeconmicos bajos

Funcionamiento premrbido Antes del inicio de la esquizofrenia se han descrito varios sntomas conductuales, problemas sociales, dificultades cognitivas y acadmicas, problemas del lenguaje, del habla, retrasos y otros trastornos mentales especficos. Se encuentran frecuentemente en la infancia diagnsticos de discapacidades especficas del desarrollo y algunos sntomas del autismo como estereotipias motoras.

Edad de inicio Rara vez se detecta antes de los nueve aos, de hecho se considera esquizofrenia de inicio precoz como antes de los 18 aos y de inicio muy precoz antes de los 13 aos [pregunta de prueba]. El 39% de los hombres comienzan con sntomas antes de los 19 aos mientras que slo un 23% de las mujeres los expresaron antes de esa edad.

Tipo de inicio Es generalmente gradual y se muestra slo un 25% de los casos con un inicio agudo. De inicio agudo es poco usual en la infancia.

Deterioro en el funcionamiento As como en adultos se espera un deterioro en el mbito laboral como en el social en los nios esto se sustituye por una incapacidad de alcanzar el rendimiento escolar esperado.

Sntomas clnicos_________________________________________________
Sntomas positivos: Alucinaciones, Delirios y trastornos del pensamiento Sntomas negativos: Aplanamiento afectivo, desmotivacin, alogia.

Alucinaciones Las alucinaciones son el sntoma positivo ms frecuente. Las auditivas estn presentes en un 80% de los pacientes. Otros estudios consideran que las alucinaciones visuales slo alcanzan un 30%. De cualquier manera las auditivas son ms comunes. Slo un pequeo grupo de nios con esquizofrenia tena alucinaciones tctiles.

Ideas delirantes Los nios tienen menos ideas delirantes que los adultos con esquizofrenia. Los delirios somticos y de persecucin son los ms comunes mientras que los de control de pensamientos como los de contenido religioso eran los menos comunes.

Alteraciones afectivas Las alteraciones del humor son habituales. Aplanamiento afectivo. La catatonia es poco frecuente.

Trastornos del pensamiento Los nios con esquizofrenia utilizan menos recursos lingsticos para unir ideas y frases pero sin embargo no hay pobreza de contenidos sino que no se organizan para hablar.

Funcionamiento cognitivo La mayora de los nios presenta una inteligencia media o media baja.

Lenguaje, comunicacin y procesamiento cognitivo No se ha observado problemas con el procesamiento de la informacin en nios con esquizofrenia.

Evolucin y Pronstico____________________________________________
Fases Prodrmos: Antes del inicio de los sntomas psicticos a veces existen conductas fuera de lo comn, preocupaciones anmalas, retraimiento social, aislamiento, disforia y problemas con sueo y apetito. Fase aguda: Predominan los sntomas positivos y dura entre uno a seis meses a pesar de que vara en funcin de la respuesta al tratamiento. Fase de recuperacin: Tras la fase aguda hay un perodo de recuperacin que dura varios meses y en que predominan los sntomas negativos. Pueden persistir sntomas positivos. Fase residual: Mientras el paciente se va recuperando el paciente puede presentar varios meses entre las fases agudas en que se presentan escasos sntomas positivos y predominan los negativos. Pacientes crnicos: Hay pacientes resistentes al tratamiento.

Algunos jvenes slo presentan un ciclo de fase aguda aunque lo usual es que se presenten en fases de mas de un ciclo.

Aspectos diagnsticos_____________________________________________
El diagnstico debe realizarse slo despus de descartar cualquier falla orgnica. Pueden necesitarse estudios endocrinolgicos, metablicos, neurolgicos, infecciosos o txicos. Es importante sealar que las alucinaciones no son necesariamente signo de esquizofrenia y pueden verse tambin en nios sanos. Deben diferenciarse de amigos imaginarios y figuras fantsticas. Las alucinaciones en nios suelen ser monstruos, mascotas o juguetes y las ideas delirantes en general no son tan complejas como las de los adultos.

Diagnstico diferencial____________________________________________
T.Autista La mayora de los autistas manifiestan sntomas similares a los sntomas prodrmicos o de fase residual de la esquizofrenia. Algunos individuos autistas presentan creencias extraas, experiencias sensoriales o intereses individuales confundibles con esquizofrenia. Las personas con autismo tienden a responder con si a las preguntas que no entienden.

El autismo tiende a diagnosticarse antes de los cinco aos mientras que la esquizofrenia en la adolescencia o la pre adolescencia. Trastorno esquizofreniforme, trastorno psictico breve, trastorno psictico no especificado. Los nios con trastorno esquizofreniforme presentan una duracin de la enfermedad menor de 6 meses. Adems, el diagnostico de trastorno esquizofreniforme no requiere un deterioro en el funcionamiento. Los nios con trastorno psictico breve experimentan sntomas psicticos durante al menos un da, pero generalmente menos de 1 mes; estos factores a menudo aparecen tras un factor de estrs grave, regresando a los nios posteriormente a su nivel premrbido de funcionamiento. Los pacientes psicticos cuyos sntomas no cumplen los criterios del DSM IV se clasifican como trastorno psictico no especificado y puede tener relacin con abuso de sustancias o enfermedades mdicas. Deterioro Multidimensional. Los nios con sndrome de deterioro multidimensional y los pacientes con esquizofrenia de inicio muy temprano comparten un patrn similar de sntomas autistas transitorios, deterioro cognitivo pospsictico y un riesgo incrementado de trastornos del espectro esquizofrnico entre sus familiares de primer grado. El Deterioro Multidimensional esta dentro el espectro de la esquizofrenia. Trastornos de la personalidad. Los nios y adolescentes que desarrollan trastornos de personalidad del clster A tienden a presentar sntomas psicticos transitorios. Trastornos del estado de nimo. Hay una diferencia entre esquizofrenia y trastornos del nimo con sntomas psicticos. Los trastornos depresivos psicticos pueden presentar sntomas psicticos de acuerdo o no con el estado de nimo en forma de alucinaciones o delirios. Sndromes Orgnicos. Los pacientes que presentan sntomas psicticos deberan recibir una evaluacin mdica exhaustiva para descartar una etiologa orgnica como epilepsia, tumores, hipotiroidismo, etc. Abuso de sustancias. Existe una tasa significativa de abuso comrbido de sustancias en adolescentes con esquizofrenia, llegando al 50% en algunos estudios. El uso mantenido de anfetaminas o

cocana puede producir alucinaciones o delirios. Tambin la fenciclidina y el xtasis. El uso de cannabis puede exacerbar los sntomas de la esquizofrenia. Otras patologas no psicticas. Los jvenes con trastornos conductuales y otros trastornos emocionales no psicticos pueden referir sntomas similares a la psicosis, y suelen ser mal diagnosticados, la diferencia se aprecia en menores ndices de sntomas negativos, trastornos del pensamiento y conducta anmala. Trastornos de ansiedad. Los nios con trastorno por estrs postraumtico que refieren sntomas similares a la psicosis pueden estar describiendo fenmenos disociativos o de ansiedad como pensamientos o preocupaciones intrusivas (trastorno obsesivo compulsivo), despersonalizacin y desrealizacin.

Etiologa
Factores genticos. Alteraciones citogenticas.

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Se sugiere que debera llevarse a cabo de manera rutinaria un cariotipo a los nios con trastornos psicticos pues se han encontrado anomalas en los cromosomas sexuales y polimorfismos a nivel hipocampal en la psicosis. Patrones familiares. Una mayor historia familiar de esquizofrenia y trastornos del espectro esquizofrnico aumentan las probabilidades de desarrollar en el paciente diagnsticos de esquizofrenia de inicio infantil. Tambin se ha asociado a padres de personalidad con tendencia al aislamiento el inicio infantil de la esquizofrenia. Mientras que el riesgo de desarrollar esquizofrenia no es mayor al 1% de la poblacin general, es del 10%-15% si un padre tiene esquizofrenia. Sin embargo, los acontecimientos ambientales tambin son importantes en la aparicin de la esquizofrenia. En un individuo con predisposicin gentica, un desencadenante ambiental como un traumatismo durante el nacimiento, prematuridad, etc, puede iniciar el desarrollo de la esquizofrenia en la infancia. Factores de riesgo. F.R: complicaciones obsttricas, sexo, desarrollo puberal, enfermedades medicas, signos neurolgicos. Complicaciones obsttricas: se ha estudiado una taza de correlacin entre las complicaciones durante el nacimiento y la esquizofrenia. Sexo: Los nios de sexo masculino tienen mayor incidencia del trastorno esquizofrnico.

Desarrollo puberal: la esquizofrenia de inicio infantil podra ser una manifestacin fsica o endocrina de una pubertad precoz o una aceleracin de cambios evolutivos cerebrales. Enfermedades mdicas: se ha correlacionado la epilepsia con la aparicin en la edad adulta de trastornos esquizofrnicos. Signos neurolgicos: disfunciones neurolgicas en la coordinacin motora, la integracin sensorial se han correlacionado en nios con trastorno esquizofrnico. Factores neuroanatmicos. Estudios con tomografa computarizada: los pacientes adolescentes con esquizofrenia que presentaban la enfermedad desde hacia menos de 2 aos, tenan unos cocientes ventriculares cerebrales mayores en comparacin con los otros dos grupos. Estudios con resonancia magntica: Dentro de los cambios cerebrales de nios y adolescentes con esquizofrenia es comn la reduccin del tamao del cerebro en zonas de los ganglios basales, estructuras frontales y temporales, que en consecuencia aumenta la estructura ventricular. Estudios con tomografa por emisin de positrones: se encontr una reduccin en el metabolismo parietal que puede causar un rendimiento auditivo menor. Enfermedades infecciosas y factores inmunolgicos. Enfermedades infecciosas: las infecciones maternas durante el embarazo (como la gripe, el herpes o la rubeola) estn asociadas con el desarrollo posterior de la esquizofrenia y otras psicosis en la edad adulta. Factores neurofisiolgicos. Estudios de seguimiento ocular: los nios con esquizofrenia pueden presentar alteraciones significativamente mayores en los movimientos de persecucin suave. Estudios de la funcin autonmica: alteraciones en la funcin autonmica de pacientes con esquizofrenia de inicio en la infancia consista en niveles altos de actividad de reposo, alteracin en la respuesta a nuevos estmulos y fracaso a la hora de frenar la respuesta antes estmulos familiares. Factores neuroqumicos. Estudios de metabolitos en lquido cefalorraqudeo: los nios con esquizofrenia muestran un deterioro intelectual significativo tras los brotes psicticos. Este deterioro es continuo al desarrollo de la enfermedad. Los que presentan brotes psicticos en la adultez no poseen deterioro intelectual, este se produce y aumenta luego de cada crisis.

Factores neurolingsticas: estudios demostraron que los nios con esquizofrenia presentaban mayor deterioro en la pragmtica, la prosodia, el procesamiento auditivo y el lenguaje abstracto. Factores psicolgicos y sociales: los riesgos ambientales interactan con los factores de riesgo gentico y biolgico y, por lo tanto, afectan a la secuencia, gravedad y curso de la enfermedad. Resumen de la etiologa: Hay 3 teoras que intentan explicar la etiologa de la esquizofrenia. Primero, a causa de una lesin cerebral, una infeccin viral o traumatismo puede desencadenar los sntomas psicticos. La segunda basa el origen de la esquizofrenia en un desarrollo defectuoso del cerebro fetal. Y la tercera, se apoya en una predisposicin gentica al trastorno. Sin embargo, lo ms aceptado, es el modelo de interaccin genticaentorno para el desarrollo de la esquizofrenia en el inicio de la infancia.

Tratamiento

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En nios, el tratamiento de la esquizofrenia requiere una cuidadosa valoracin de los puntos fuertes y dbiles del nio y los recursos del entorno son cruciales para la planificacin del tratamiento. Principalmente el tratamiento apunta a la psicoeducacin del paciente y la familia a sobrellevar la enfermedad en conjunto con los medicamentos. En el entorno escolar se debe entrenar a los profesores o buscar maestros privados familiarizados en logopedia, terapia ocupacional, fisioterapia o trabajo social. Terapias no farmacolgicas: Principalmente se centran en el entrenamiento de habilidades sociales para potenciar la socializacin y las habilidades profesionales a travs de programas teraputicos familiares combinados con psicofrmacos. Tratamiento farmacolgico. Antipsicticos clsicos: Haloperidol, es el ms usado en nios, pero de preferencia en adultos, los ms usados en nios son los atpicos. El Haloperidol reduce delirios e ideas de persecucin, alucinaciones, y trastornos del pensamiento. Antipsicticos Atpicos: Clozapina: la clozapina, como Antipsictico, es superior al Haloperidol en el tratamiento de sntomas positivos y negativos, sin embargo tiene efectos secundarios, como epilepsia o aumento de peso. Risperidona: Antipsictico aprobado por la FDA, trata sntomas positivos y negativos. Responde con gran existo ante la ideacin paranoide, la impulsividad y la conducta agresiva. Tiene menos efectos secundarios, pero en dosis mayores puede provocar alzas de peso y somnolencia leve.

Olanzapina: neurolptico antipsictico aprobado por la FDA, su defecto est en la reduccin de la eficacia en un uso prolongado. Ziprasidona: antipsictico recientemente aprobado por la FDA, tiene efectos adversos de somnolencia leve pero sin aumento de peso.