Anda di halaman 1dari 6

ILUSTRASI KASUS A. Identitas Pasien Nama No.

RM Umur Jenis Kelamin Alamat

: RH : 83.48.34 : 1 tahun 10 bulan : Laki-laki : Kerinci

B. Anamnesis (diberikan oleh ibu kandung) Seorang anak laki-laki berumur 1 tahun 10 bulan di rawat di bangsal anak RSUP Dr. M. Djamil Padang sejak tanggal 10 Juli 2013 dengan :

1. Keluhan Utama : Sukar menelan sejak 2 hari yang lalu

2. Riwayat Penyakit Sekarang : Demam sejak 12 hari yang lalu, tidak tinggi, hilang timbul, tidak menggigil, tidak berkeringat. Tampak malas beraktivitas dan malas makan sejak 12 hari yang lalu, anak lebih banyak tidur. Sukar membuka mulut sejak 2 hari yang lalu, awalnya masih bisa dilewati oleh sendok kecil, tapi anak sudah tidak mau menelan makanan dan minuman, kemudian mulut semakin sukar dibuka. Anak tampak semakin mengantuk sejak 1,5 hari yang lalu. Kejang sejak 1 hari yang lalu, sebanyak 2 kali, kejang pertama 3-5 menit dengan punggung melengkung tungkai tegang dan sendi siku melipat dan mata tertutup. Anak tidak sadar setelah kejang. Kejang kedua terjadi setelah kejang pertama, lamanya 15 menit. Riwayat kejang sebelumnya tidak ada.

Muntah-muntah tidak ada. Batuk pilek tidak ada, sesak napas tidak ada. Riwayat trauma tidak ada, riwayat tertusuk paku tidak ada. Buang air besar dan buang air kecil biasa Anak sebelumnya sudah dirawat di RSUD Kerinci selama 2 hari, namun karena tidak ada perbaikan, anak dirujuk ke RSUP Dr. M. Djamil Padang dengan diagnosa kejang deman komplek dd/ kejang demam simpleks dan kejang tetanus.

Di IGD RSUP Dr. M. Djamil Padang anak sudah di konsulkan ke bagian THT dengan hasil OMSK fase aktif dan diberikan terapi Tanivid otc 2x3 drip, dan konsul ke bagian mata dengan hasil tidak terdapat tanda peningkatan tekanan intrakranial.

3. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat telinga berair ada, terjadi 1 tahun yang lalu selama 1 minggu dan 1 bulan yang lalu selama 1 hari, cairan berwarna putih susu, kental, tidak berbau, dibawa ke dokter dan diberikan obat tetes dan obat makan. Riwayat kejang sebelumnya tidak ada.

4. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat kejang.

5. Riwayat Kehamilan : Selama ibu hamil tidak pernah menderita penyakit berat, tidak pernah makan obat-obatan dan tidak pernah mendapat penyinaran selama hamil, kontrol teratur ke bidan, mendapat suntikan TT 2 x, hamil cukup bulan. Dan tidak ada kebiasaan merokok atau minuman keras

6. Riwayat Kelahiran : Anak ke empat dari 4 bersaudara, lahir spontan, cukup bulan, ditolong bidan, BBL 4000 gram, PBL 45 cm , langsung menangis kuat, tidak ada riwayat kuning atau biru waktu lahir.

7. Riwayat Makanan dan Minuman : ASI sampai 1 tahun. Susu Formula 1 tahun sampai sekarang Bubur susu 6 bulan sampai 8 bulan Nasi tim 8 bulan samapi 12 bulan Nasi biasa 12 bulan sampai sekarang

8. Riwayat Imunisasi : BCG DPT Polio : 2 bulan : 2 bulan dan 4 bulan : 2 bulan dan 4 bulan

Hepatitis B : tidak ada Campak Kesan : tidak ada : imunisasi dasar tidak lengkap

9. Riwayat Sosial Ekonomi : Ibu lulusan STM, Ibu Rumah Tangga, ayah tamatan SMP, pekerjaan wiraswasta. Penghasilan keluarga total + Rp 1.500,000,- / bulan.

10. Riwayat Perumahan dan Lingkungan : Tinggal di rumah semi permanen, sumber air minum dari PDAM, jamban di luar rumah (WC umum), pekarangan rumah sempit, sampah dibuang ke tempat sampah umum. Kesan : higiene dan sanitasi lingkungan kurang

11. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan - Tengkurap(3 bulan), duduk (6 bulan), berdiri (12 bulan), berjalan (14 bulan), bicara ( 14 bulan). - Perkembangan pubertas : A1 P1 G1 Kesan : Pertumbuhan fisik dan mental normal

C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : sakit berat Ikterus Anemis Edema BB/U TB/U BB/TB : tidak ada : Ada : tidak ada : 80 % : 98 % : 81. 9 % Kesadaran : GCS 5 (E1M3V1) Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi nafas Suhu Panjang Badan Berat badan Sianosis :100/60 mmHg : 112x/menit : 50 x/menit : 37 C : 85 cm : 10 kg : tidak ada
0

Kesan : Status gizi Kurang

Kulit

: Teraba hangat, sianosis (-), ikterik (-), pucat (-), turgor baik (kembali cepat).

Kepala

: Bentuk bulat, simetris, lingkar kepala 48 cm (normal menurut standar nellhaus), rambut hitam tidak mudah dicabut, ubun-ubun besar tidak membonjol.

Mata

: Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, diameter 2mm/2 mm, refleks cahaya +/+ normal.

Telinga Hidung Mulut

: Kelainan bawaan tidak ada, sekret (-), serumen (-). : Bentuk simetris, sekret (-), nafas cuping hidung (-). : Bibir dan mukosa basah, sianosis (-), lidah kotor (-), tremor (-).

Tenggorokan : Tonsil dan faring sukar dinilai Leher : Kaku kuduk tidak ada, JVP sukar nilai, pembesaran kelenjar getah bening teraba di regio coli sinistra dengan ukuran 0,5 cm x 0,5 cm x 0,5 cm. Dada Paru-paru: Inspeksi : Normochest, retraksi epigastrium (-), retraksi :

suprasternal dan intercostal (-). Simetris kiri dan kanan

Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Perut Inspeksi Palpasi Perkusi

: fremitus kiri = kanan : sonor : bronkovesikuler, ronchi tidak ada,wheezing tidak ada.

: Iktus tidak terlihat : Iktus teraba 1 jari medial LMC sinistra RIC V : Batas jantung sukar nilai : Bunyi jantung murni, irama teratur, bising tidak ada.

: Tidak membuncit, distensi tidak ada : Supel, hepar dan lien tidak teraba. : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal Punggung : tidak ada kelainan.

Alat Kelamin Luar : Tak ada kelainan, Status pubertas A1P1G1

Anggota Gerak : Akral hangat, refilling kapiler baik, edem (-), sianosis (-) Refleks fisiologis ++/++ (normal), refleks patologis (babinski -/-. Oppenheim -/-, chaddock -/-, schaefer -/-, gordon -/-), tanda rangsangan meningeal (Brudzinski I -/-, Brudzinski II -/, Kernig -/-)

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah Hb Leukosit Hitung jenis Trombosit Natrium Kalium Chlorida : 10,7 gr% : 9.100/mm3 : 0/0/3/5/62/27 : 266.000/mm3 : 126 mmol/L : 3.3 mmol/L : 103 mmo/L

E. DIAGNOSIS KERJA

Susp. Meningitis purulenta Gizi Kurang

F. Diagnosis Banding Gangguan elektrolit G. Pemeriksaan Anjuran Darah lengkap Brain CT-scan Lumbal Pungsi EEG

G. TERAPI : O2 2 liter/menit (kanul nasal) IVFD 2 A 12 tetes/menit (makro) Sementara dipuasakan Inj. Ampicilin 6 x 500 mg Inj. Gentamicin 3 x 25 mg Inj. Dexamethason 3 x 1,5 mg Inj. Luminal 2 x 40 mg Paracetamol 3 x 100 mg ( jika suhu > 380 C)