RESISTENCIA DE LA MUSCULATURA FLEXORA Y EXTENSORA DE COLUMNA, NIVEL DE DISCAPACIDAD E INTENSIDAD DEL DOLOR EN PACIENTES CON DIAGNSTICO DE SNDROME DE DOLOR LUMBAR PURO
RESISTENCIA DE LA MUSCULATURA FLEXORA Y EXTENSORA DE COLUMNA, NIVEL DE DISCAPACIDAD E INTENSIDAD DE DOLOR EN PACIENTES CON DIAGNSTICO DE SNDROMA DE DOLOR LUMBAR PURO
Tesis Entregada a la UNIVERSIDAD DE CHILE En cumplimiento parcial de los requisitos para optar al grado de LICENCIADO EN KINESIOLOGIA
FACULTAD DE MEDICINA
por
DIRECTOR DE TESIS: Klgo. Ricardo H. Urrutia Quezada PATROCINANTE DE TESIS: Sylvia E. Ortiz Ziga
A Dios por darme la vida y transformarme en la mujer que ahora soy; a los padres que me regal, que me apoyan y aman incondicionalmente; a Vernica, con quien siempre nos dimos nimo en los momentos ms difciles; a todos aquellos que fueron puestos en mi camino, que con una palabra, gesto o acto, aportaron para que este proyecto diera sus frutos. Fernanda
A mi familia... Gracias Mam por todo lo que da a da me das, por creer siempre en m, por los mil favores y por ser la mejor. Gracias Pau por todo tu apoyo y por ser ms que una hermana, una gran amiga... Gracias Toms, mi beb, por tu sonrisa, por la fuerza que me das para querer vivir y mejorar todos los das. Gracias Jason por hacerme feliz y regalarme sueos... Te amo Muchas gracias Ferni por todo, t sabes, nunca hubiera podido hacer esto con nadie ms que no seas t... te quiero mucho amiga Gracias a todos los que nos apoyaron en este proceso, sobre todo a nuestras familias... Vero
RESUMEN
En el presente estudio se correlaciona la resistencia de la musculatura extensora (Test de Sorensen) y flexora (Test de Resistencia Flexora) de columna, con el nivel de discapacidad (Cuestionario de Discapacidad de Roland Morris). Adems, se correlaciona la intensidad de dolor (Escala Verbal Anloga) con cada una de las variables anteriormente sealadas. Tipo de Estudio: Correlacional, no experimental y transversal. Poblacin: Pacientes con diagnstico mdico de Sndrome de Dolor Lumbar puro, de 3 centros de salud de la Ciudad de Santiago, entre los meses de Agosto y Octubre de 2007. Muestra: 12 pacientes que ingresan a la unidad de kinesiologa con diagnstico de Sndrome de Dolor Lumbar puro y que concuerdan con los criterios de inclusin. Anlisis de datos: Por medio del coeficiente de correlacin rho de Spearman bilateral con un nivel de significancia menor a 0,05. Resultados: Para las variables Intensidad de Dolor Lumbar, Resistencia de la musculatura extensora y flexora de columna, y nivel de Discapacidad, las medianas fueron de 5 (EVA), 42 y 85 segundos y 10 (RMQ) respectivamente. Conclusin: El test de Resistencia Flexora result tener correlacin con la discapacidad. El resto de las variables expuestas en los objetivos de este estudio no demostraron correlacin significativa. Sin embargo, se encontraron otras relaciones de inters.
ABSTRACT The present study correlates the endurance of the back extensor (Biering - Sorensen Test) and flexor muscles (Flexor Endurance Test), with disability level (Disability Roland Morris Questionnaire). In addition, it correlates the intensity of lumbar pain (Verbal Analog Scale) with each of the variables mentioned above. Type Study: Correlational non - experimental and cross sectional study. Population: Patients with medical diagnosis of Pure Low Back Pain Syndrome of 3 health care centers of Santiago city, between the months of August and October, 2007. Sample: 12 patients admitted to physical therapy unit diagnosed with Pure Low Back Pain Syndrome and that meet the inclusion criteria. Data Analysis: Through a correlation coefficient rho of Spearman with significance level less than 0,05. Results: The medians for variable intensity of lumbar pain, extensor and flexor endurance and disability level, were 5 (VAS), 42 and 85 seconds and 10 (RMQ) respectively. Conclusions: The Flexor Endurance Test was related to the disability level. The other variables included in the objectives of this study did not show significant relation. However, other relations of interest were found.
CL: Columna Lumbar DL: Dolor Lumbar DLC: Dolor Lumbar Crnico EIAS: Espina Ilaca Anterosuperior FTL: Fascia Toracolumbar OMS: Organizacin Mundial de la Salud RMQ: Roland Morris Questionary ROM: Rango de Movimiento SDL: Sndrome de Dolor Lumbar ZN: Zona Neutra
NDICE
RESUMEN.i ABSTRACT..ii ABREVIATURASiii INTRODUCCIN ............................................................................................................ 1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .......................................................................... 3 PREGUNTA DE INVESTIGACIN ........................................................................... 3 JUSTIFICACIN DEL ESTUDIO ............................................................................... 3 MARCO TERICO ........................................................................................................... 5 DOLOR LUMBAR ........................................................................................................ 5 Mecanismos de produccin de DL............................................................................. 6 Clasificacin............................................................................................................... 7 Factores de Riesgo de Dolor Lumbar (Anexo 1) ....................................................... 9 Consecuencias del DL .............................................................................................. 10 SISTEMA ESTABILIZADOR DE LA COLUMNA LUMBAR ................................. 12 TRATAMIENTO DEL DL (Anexo 3).......................................................................... 16 DISCAPACIDAD ........................................................................................................ 16 DISCAPACIDAD Y DOLOR LUMBAR .................................................................... 17 RESISTENCIA MUSCULAR Y DOLOR LUMBAR ................................................. 18 OBJETIVOS .................................................................................................................... 20 OBJETIVO GENERAL ............................................................................................... 20 OBJETIVOS ESPECFICOS ....................................................................................... 20 HIPTESIS ...................................................................................................................... 21 VARIABLES .................................................................................................................... 22 MATERIALES Y MTODO ........................................................................................... 24 DISEO DE INVESTIGACIN................................................................................. 24 POBLACIN ............................................................................................................... 24 Criterios de inclusin: .............................................................................................. 25 Criterios de exclusin: ............................................................................................. 25 MUESTRA................................................................................................................... 26 OBTENCIN DE DATOS .......................................................................................... 26 RESULTADOS ................................................................................................................ 28
CONCLUSIN ................................................................................................................ 35 DISCUSIN .................................................................................................................... 36 Limitaciones del estudio .............................................................................................. 39 PROYECCIONES ........................................................................................................... 40 BIBLIOGRAFA ............................................................................................................. 41 ANEXO 1. ........................................................................................................................ 48 FACTORES DE RIESGO DE DOLOR LUMBAR................................................. 48 ANEXO 2. ........................................................................................................................ 50 ZONA NEUTRA...................................................................................................... 50 ANEXO 3. ........................................................................................................................ 51 TRATAMIENTO DEL DOLOR LUMBAR ............................................................ 51 ANEXO 4. ........................................................................................................................ 53 LIMITACIONES PRODUCIDAS POR EL DOLOR LUMBAR, SEGN WADDELL .............................................................................................................. 53 ANEXO 5. ........................................................................................................................ 54 CARACTERISTICAS DEL CUESTIONARIO DE ROLAND MORRIS (RMQ) . 54 ANEXO 6. ........................................................................................................................ 55 CUESTIONARIO DE ROLAND MORRIS. ........................................................... 55 ANEXO 7. ........................................................................................................................ 57 VALIDACION TEST BIERING Y SORENSEN .................................................... 57 ANEXO 8. ........................................................................................................................ 58 TEST BIERING Y SORENSEN .............................................................................. 58 ANEXO 9. ........................................................................................................................ 60 TEST DE RESISTENCIA FLEXORA .................................................................... 60 ANEXO 10. ...................................................................................................................... 62 RESISTENCIA MUSCULAR Y DOLOR LUMBAR ............................................. 62 ANEXO 11. ...................................................................................................................... 63 TABLA. TIEMPOS DE RESISTENCIA PARA LOS DISTINTOS TEST DE RESISTENCIA DE MUSCULATURA ESTABILIZADORA DE COLUMNA EN INDIVIDUOS JVENES Y SANOS. ..................................................................... 63 APNDICE 1. .................................................................................................................. 64 CONSENTIMIENTO INFORMADO ..................................................................... 64 APENDICE 2. .................................................................................................................. 65 FICHA PACIENTE. TESIS U. DE CHILE. KINESIOLOGA, 2007 ..................... 65
LISTA DE FIGURAS
Fig. 1. Frecuencia de ndice de Masa Corporal .............................................................. 29 Fig. 2. Frecuencias por tem del cuestionario de discapacidad Roland Morris................ 30 Fig. 3. Correlacin Resistencia Flexora y Discapacidad ................................................. 31 Fig. 4. Correlacin Discapacidad y Resistencia Extensora .............................................. 31 Fig. 5. Correlacin Discapacidad e Intensidad del DL. ................................................... 32 Fig. 6. Correlacin Intensidad DL y Resistencia musculatura Flexora. ........................... 33 Fig. 7. Correlacin Intensidad del DL y Resistencia Musculatura Extensora.................. 35
INTRODUCCIN La OMS estima que cada ao se pierden unos 500 millones de aos de vida por causa de discapacidades asociadas a problemas de salud, constituyendo ms de la mitad de los aos perdidos anualmente por muertes prematuras (OMS; 2001). Dentro de los desrdenes musculoesquelticos, el dolor lumbar (DL) da cuenta de ms del 50% de las incapacidades crnicas en pases industrializados (Taimela y cols; 2004). Estudios epidemiolgicos demuestran que alrededor del 70 al 85% de la poblacin general presenta alguna vez en su vida dolor lumbar, con una incidencia del 5% anual (Matus y cols; 2003) (OSullivan; 2005) (Griffith y cols; 2007) (Brizzi y cols; 2004). Este sntoma prevalece en el 99% de la poblacin que presenta patologas en la columna (Waddell; 1998). Los datos anteriormente expuestos, hacen del DL un problema evidente en salud, con repercusin econmica y social, que debe ser abordado de la mejor manera posible para poder evitar las consecuencias que ste conlleva. La estabilidad de la columna es dependiente de la accin de la musculatura de tronco, la cual constituye las paredes anteriores, posteriores y laterales. Estos msculos deben co-contraerse a distintas intensidades, para crear una fuerza balanceada que asegure la estabilidad de la zona, bajo distintas condiciones de posicin instantnea, velocidad y carga,
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aplicada sobre la columna (Moreside, J. y cols; 2007). Por lo tanto, en presencia de debilidad de musculatura estabilizadora, se producir mayor movilidad en otras estructuras, llevndolas a rangos extremos que provoquen su lesin o incluso cambios degenerativos, lo que producir dolor. Panjabi hipotetiza que disminuyendo la Zona Neutra (ZN) por medio de un tratamiento para mejorar la estabilizacin, debera disminuir el dolor. (Panjabi; 2003) El origen del DL es multifactorial con consecuencias variadas. Muchas de ellas pueden tener abordaje kinesiolgico, que impone un gran desafo para esta rea, la que debe propender adquirir los conocimientos y las destrezas que provean de una base adecuada para la especializacin, que permita responder a los desafos que se presenten.
PREGUNTA DE INVESTIGACIN Existe relacin entre la resistencia de la musculatura de tronco con la discapacidad y el dolor producidos por el Sndrome de Dolor Lumbar (SDL) puro, en pacientes con esta patologa?
musculoesquelticas, pudiendo ser causa o consecuencia del mismo, que podran llevarlo a un estado de cronicidad (Hodges P. y Moseley; 2003) El origen del DL puede radicar en variadas estructuras que componen la columna (Deyo y Weinstein; 2001). Entre las posibles alteraciones se pueden nombrar: inestabilidad mecnica, alteraciones del control motor y postural, y atrofia de musculatura de tronco, las cuales son condiciones que pueden llegar a modificar la funcionalidad del paciente y con esto producir la aparicin de discapacidad (Waddell; 1998) (George y cols; 2007) (Krismer y Van Tulder; 2007) (Kovacs y cols; 2002) (Suni y cols; 2006).
En relacin al DL, se genera un crculo vicioso. El cuerpo realiza compensaciones con el propsito de evitar el dolor, las cuales alteran algunas estructuras de la columna, pudiendo producir ms DL, perpetundose la condicin. Datos epidemiolgicos refieren que en Chile, el DL es la segunda causa de ausentismo laboral (Guic y cols; 2002) despus de las enfermedades respiratorias (Superintendencia de Salud; 2006). Esto significa una gran prdida de recursos y productividad, adems de un aumento del gasto en salud, lo que motiva a buscar alternativas de mejora ante tal situacin. Una de ellas es esclarecer los procesos que generan discapacidad, y as poder prevenirlos o tratarlos adecuadamente para evitar el progreso del crculo vicioso antes mencionado. Es escasa la evidencia en Chile sobre el tratamiento kinsico en un SDL, por lo que este estudio puede ser el comienzo o la base para seguir investigando y dar un sustento al enfoque que debe darse al tratamiento de una persona que padezca dicho sndrome. Cabe destacar que los kinesilogos juegan un rol fundamental en el tratamiento de algunas afecciones de la columna vertebral que originen DL. Por esto, sabiendo dnde intervenir y elaborando tratamientos adecuados, puede potenciarse la labor del kinesilogo en esta rea, y as asegurar un espacio donde su intervencin sea prioritaria, y por ende consolidar su participacin de manera permanente.
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MARCO TERICO
DOLOR LUMBAR El DL o lumbago no es un diagnstico, ms bien es un sntoma que obedece a mltiples causas, por lo tanto debe ser analizado de acuerdo a ello (Matus y cols; 2003) (Club de Columna; 1999) (Griffith y cols; 2007). Estudios de investigacin sugieren que el DL tiene su origen en diversas estructuras de la columna, como ligamentos, articulaciones facetarias, periostio vertebral, musculatura paravertebral y fascia, vasos sanguneos, anillo fibroso del disco intervertebral y races nerviosas. Quizs las lesiones ms comunes son las musculoligamentosas. En relacin a la edad, las patologas ms comunes son los procesos degenerativos en los discos intervertebrales y articulaciones facetarias. Otros problemas habituales incluyen la estenosis espinal y la herniacin del disco (Deyo y Weinstein; 2001). Se discute sobre las lesiones espinales como si la columna fuera una entidad esttica, ya que por lo general, se enfoca en el dao tisular especfico. Sin embargo, las causas de dao tisular cambian la biomecnica articular, por lo tanto otros tejidos sern afectados y descritos en el cuadro clnico (McGill; 2002).
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DL comn se define como un dolor en la columna entre los mrgenes costal inferior y el pliegue glteo inferior, acompaado generalmente por una limitacin de movimiento dolorosa e influenciada a menudo por actividades fsicas y posturas, que pueden ser asociados a dolor referido (Kovacs y cols; 2002) (Deyo y Centor; 1986) (Waddell; 1998) (Krismer y Van Tulder; 2007). De acuerdo a la historia natural, del 100% de los DLs, el 75% mejora espontneamente antes de 2 a 3 semanas (Club de Columna; 1999). Las lesiones o fallas en el tejido suceden cuando las cargas aplicadas exceden la tolerancia a lesionarse (o fuerza del tejido) (McGill; 2002). Actualmente se considera a los desrdenes espinales como problemas multifactoriales bio-psico-sociales (Taimela y cols; 2004) (OSullivan; 2005).
Mecanismos de produccin de DL Existen distintas variables mecnicas que regulan el riesgo de sufrir desrdenes de la columna lumbar, entre los que se encuentran: (McGill; 2002) Demasiadas repeticiones de fuerza y movimiento, y/o posturas y cargas prolongadas, han sido indicadores potenciales de lesiones o dolor.
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Las cargas acumulativas han sido identificadas como un factor en el reporte de DL. La exposicin acumulativa a trabajos repetitivos se ha ligado a DLs y a lesiones del disco intervertebral, adems de demostrarse que aceleran el proceso de lesin.
Clasificacin El DL puede clasificarse de acuerdo a: Tiempo de evolucin (Matus y cols; 2003) (Club de columna; 1999) (Lauridsen y cols; 2006) o Agudo: 2 a 3 semanas (menos de 3 semanas) o Sub-Agudo: 3 semanas a 3 meses o Crnico: ms de 3 meses El tiempo de evolucin determinar la estrategia de enfrentamiento al DL. Categoras clnicas (Gacic M.; 2002) El DL se clasifica en especfico (15%) y no especfico (85%). Dentro de los especficos se encuentran los siguientes:
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SDL puro: Se caracteriza por dolor localizado en la zona lumbar, de tipo axial o paravertebral, uni o bilateral, pudiendo tener irradiacin a la articulacin sacroiliaca y glteos, sin sobrepasar su pliegue distal. Sus causas son lesiones musculares, ligamentosas, disrupcin discal interna o fracturas vertebrales menores. SDL lumbocitico: Sus manifestaciones clnicas son claramente metamricas. De carcter preciso, sigue un determinado dermatoma alcanzando pierna, tobillo y pie. Compromete los msculos del mimero correspondiente. Hay hipo o arreflexia del nivel radicular. Con gran frecuencia de predominio distal. ste a su vez pude ser de tipo irritativo o compresivo. Sndrome de claudicacin neural intermitente: No presenta molestias y en la medida que se mantiene la marcha el dolor comienza, siendo de carcter progresivo, que finalmente obliga a detenerse adoptando una postura de flexin lumbar estando de pie o sentado. El dolor se acompaa de sensacin de pesadez o falta de fuerza de una o ambas extremidades. La localizacin del dolor es variable. SDL atpico: tiene un componente predominantemente emocional, somatizado a la espalda. El dolor es de tipo difuso, sin localizacin anatmica. Casi siempre tiene un carcter urente y/o disestsico. No tiene pausa horaria y no vara frente al reposo o actividad.
Diagnstico Diferencial de DL. (Deyo y Weinstein; 2001) Condiciones espinales no mecnicas o Neoplasia (mieloma mltiple, carcinoma metastsico, linfoma y leucemia, tumores de Mdula disquitis espinal, sptica, tumores abscesos retroperitoneales) o Infeccin (Osteomielitis, paraespinales, abscesos epidurales, herpes) o Artritis inflamatoria (Espondilitis anquilosante, espondilitis psoritica, Sndrome de Reiter, enfermedad inflamatoria de intestino) o Enfermedad de Paget del hueso Enfermedad Visceral o Enfermedad de rganos plvicos (Prostatitis, Endometriosis, enfermedad plvica inflamatoria crnica) o Enfermedad perineal) o Aneurisma artico o Enfermedad gastrointestinal (Pancreatitis, colecistitis, lcera penetrante) Renal (Nefrolitiasis, pielonefritis, absceso
Consecuencias del DL Es importante saber que cualquier dao al tejido blando da lugar a laxitud de ste, pudiendo originar inestabilidad si no existiese control del movimiento. Pues un principio fundamental es que la prdida de integridad mecnica en cualquier tejido que soporta carga, resulta en prdida de la fuerza y aumento de riesgo de funcionar inestablemente (McGill y cols; 2003) (Suni y cols; 2006). La inestabilidad puede ser la causa o el resultado de una lesin (McGill y cols; 2003). Est creciendo la evidencia de que existen desrdenes en que el movimiento y el control motor se ven afectados por la carga del tejido y el dolor, lo que a su vez traer como consecuencia mayor recurrencia de DL (Suni y cols; 2006) (Taimela y cols; 2004) (McGill; 2002). Se sabe que en pacientes que padecen DL, el sistema estabilizador muscular profundo es frecuentemente disfuncional (Barr y cols; 2005). As la inestabilidad lumbar es considerada un factor significativo en pacientes con dolor lumbar crnico (DLC) (OSullivan y cols; 1997). Estudios han demostrado que en pacientes con DLC existe atrofia de los msculos multfidos, en comparacin con individuos sanos de edad similar (Barr y cols; 2005) (Keller y cols; 2003) (Kiesel y cols; 2006). La atrofia fue encontrada en el mismo lugar donde se localizaron los sntomas, que generalmente corresponde a un nivel vertebral. Esta atrofia ocurre en
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las fibras musculares tipo II; en las fibras musculares tipo I se producen cambios estructurales internos, que les dan apariencia deteriorada (McGill; 2002) (Barr y cols; 2005). Los cambios sufridos en la musculatura multfida parecen no resolverse espontneamente sin tratamiento especfico, incluso cuando el dolor ha disminuido (Barr y cols; 2005). Sin embargo, el rea de seccin transversal y la densidad de los msculos paraespinales pueden ser afectadas por muchas variables, tales como edad, condicin fsica, dieta y peso (Keller y cols; 2003). Por otra parte se ha evidenciado la coexistencia de atrofia del msculo Psoas y multfidos en pacientes con DLC. Cambios en el reclutamiento de estos msculos comprometen la estabilidad intervertebral. Si las disfunciones de la estabilidad local se desarrollan despus del inicio del dolor y la patologa, se argumenta que el dolor y la disfuncin estn interrelacionados. As el dolor puede resolverse, pero la disfuncin persistir, predisponiendo a la recurrencia de los sntomas (Barker y cols; 2004). Otras investigaciones revelan que las personas con DL presentan cambios en el reclutamiento de la musculatura especfica del tronco, en respuesta a perturbaciones y durante la realizacin de tareas, incluyendo aumento de la actividad de los msculos erectores espinales durante los movimientos de tronco (Ferreira y cols; 2004). Debido a la inestabilidad inherente de la columna, particularmente en la zona neutra, estos cambios en el reclutamiento pueden indicar proteccin inadecuada de las estructuras espinales ante las lesiones (Hodges y Richardson; 1999).
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Se ha observado que en pacientes con DLC frecuentemente hay alteraciones en el control postural, en comparacin a personas sanas (Barr y cols; 2005) (Hodges y Richardson; 1999). Es importante tener en cuenta que durante el seguimiento de pacientes con un episodio inicial agudo de DL, el ndice de recurrencia es muy alto (Hides y cols; 2001). Una de las posibles razones de esto, es que los msculos multfidos no se recuperan espontneamente cuando la sintomatologa dolorosa remite (Hides y cols; 1996).
SISTEMA ESTABILIZADOR DE LA COLUMNA LUMBAR Estabilidad es un proceso dinmico que incluye al mismo tiempo posiciones estticas y movimientos controlados (Barr y cols; 2005). Es sabido que la estabilidad de la columna es dependiente de la accin de muchos msculos del tronco ubicados en sus paredes anteriores, posteriores o laterales, los cuales deben co-contraerse, variando en intensidad, para crear una fuerza balanceada, asegurando estabilidad bajo distintas condiciones de posicin instantnea, velocidad, y carga aplicada sobre la columna (Moreside, J. y cols; 2007). La musculatura paraespinal juega un rol clave en proveer la estabilidad durante tareas dinmicas (Kiesel y cols; 2006) (Cholewicki y McGill; 1996).
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Panjabi describi un modelo de estabilidad espinal que consiste en tres componentes o subsistemas, que combinados en condiciones normales trabajan en armona y dan la estabilidad mecnica necesaria. Son interdependientes entre s, y un sistema puede compensar el dficit de los otros: (Barr y cols; 2005) (Panjabi; 2003) 1. Columna en s, es decir el hueso y estructuras ligamentosas. 2. Msculos de la columna. Alrededor de un 10% de una contraccin mxima es necesaria para proveer estabilidad al segmento. 3. Sistema de Control Neural o Motor que coordina la actividad muscular para responder al mismo tiempo a fuerzas predecibles e inesperadas. Segn McGill la estabilidad proviene de la rigidez, de la cual existen dos tipos: rigidez pasiva y activa. La primera se pierde con el dao tisular, mientras que la segunda, dada por el rango de movimiento (ROM), se pierde con patrones motores perturbados posteriores a la lesin (McGill; 2002). La estabilidad de la columna, o la estrategia para asegurar que no experimente inestabilidad, depende solamente de los patrones motores y de movimientos elegidos por los individuos (McGill; 2004). Por su parte, White y Panjabi definen inestabilidad clnica de columna, como la prdida de la habilidad de mantener sus patrones de desplazamiento bajo cargas fisiolgicas, sin dficit neurolgico inicial o adicional, sin deformidad mayor y sin dolor incapacitante. (Panjabi; 2003)
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Musculatura estabilizadora de tronco Estudios que han intentado cuantificar la importancia especfica de cada msculo para otorgar la estabilizacin del tronco, han demostrado que un msculo nico no es capaz de asegurar la total estabilidad de la columna lumbar. sta es capaz de lograrse mediante la coactivacin de numerosos msculos del tronco, que conserven la capacidad de la columna a tolerar cargas, particularmente cuando esta propiedad est comprometida por una lesin (Moreside, J. y cols; 2007). El rol de ciertos grupos musculares se demuestra en distintos estudios. Los msculos abdominales, adems de su funcin flexora de tronco, cumple una destacada funcin estabilizadora junto con los roles del msculo Psoas y Cuadrado Lumbar (McGill; 2002). Por su parte, los multfidos tienen cortas inserciones intervertebrales y controlan los movimientos de la columna durante la postura esttica y el movimiento, para as proteger sus estructuras. Las fibras que ms contribuyen a la estabilizacin de la columna son las profundas. Estos msculos son ricos en husos neuromusculares cuya funcin es predominantemente la propiocepcin y el sentido kinestsico. Tambin cumplen una importante funcin estabilizadora los msculos extensores superficiales, como ileocostal lumbar y longsimo torcico (adems de los multfidos), los cuales generan momentos de gran extensin sobre toda la regin lumbar, producen cizalle posterior e influyen y
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controlan slo uno o dos segmentos lumbares.(McGill 2002). El msculo Cuadrado Lumbar es un importante estabilizador lateral de la columna. Se inserta en los procesos transversos de la Columna Lumbar (CL) a travs de la Fascia Toracolumbar (FTL), y por ende aumenta la fuerza lumbar. El piso plvico tambin tiene un rol importante en la activacin muscular apropiada para la estabilizacin lumbar, de tal forma que al contraer fuerte y voluntariamente los msculos abdominales, la musculatura del piso plvico tambin se activa y con intensidad de esfuerzo mximo. (Barr y cols; 2005). Por otra parte la presin intraabdominal tambin contribuye a la estabilizacin de la CL (Cholewicki y McGill; 1996) (McGill; 2002), por lo que el diafragma, que es el mayor contribuyente a la presin intraabdominal, consecuentemente es estabilizador lumbar, lo que ocurre independientemente de la fase respiratoria (Barr y cols; 2005). Tambin se propone tericamente que la FTL acta incrementando en un 30% la fuerza por unidad de rea de seccin transversal que el msculo puede producir, y se sugiere que este aumento en la fuerza es para contrarrestar contracturas de los msculos cuando estn acortados. (McGill; 2002) Estudios han demostrado que en condiciones normales, los msculos estabilizadores de la columna (Erectores Espinales, Transverso Abdominal y Oblicuo Interno) son activados previo al movimiento de las extremidades. El Transverso Abdominal es el primer msculo en activarse. Sin embargo, cuando los pacientes presentan DL recurrente, esta activacin de la musculatura estabilizadora se ve alterada, retardndose la contraccin del
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Transverso Abdominal y Oblicuo Interno, a diferencia de los Erectores Espinales (Barr y cols; 2005) (Ferreira y cols; 2004) (Hodges y Richardson; 1999) Panjabi describe el concepto de ZN, como una parte del ROM donde la resistencia a ste es mnima. Si la ZN es pequea, la columna tiene mayor estabilidad y por el contrario, si la ZN es grande, hay menor estabilidad de la columna. (Anexo 2) (Panjabi; 2003) (OSullivan y cols; 1997) (Hides y cols; 1996)
DISCAPACIDAD En el ao 2001 esta definicin fue actualizada por la Organizacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) la cual defini discapacidad como un trmino genrico correspondiente a las deficiencias en las funciones y estructuras corporales, las limitaciones en la capacidad de llevar a cabo actividades y las restricciones en la participacin social del ser humano, resumidamente la discapacidad engloba las deficiencias, las limitaciones en la actividad y las restricciones en la participacin (Egea y Sarabia; 2001)
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La discapacidad puede medirse a travs de: evaluacin de Actividades de la Vida Diaria, Cuestionarios, Evaluacin de la Capacidad Funcional, Dao en el trabajo y Capacidad de Trabajo. (Nachemson A. y Phillips R, 1999)
El DL puede tener un impacto en el estado funcional del paciente, interfiriendo con actividades bsicas como estar de pie, caminar, vestirse y muchas otras actividades relacionadas con el trabajo (Anexo 4). Aunque el DL puede conducir a una discapacidad, sta y el dolor son dimensiones distintas. De hecho, es posible modificar la discapacidad sin modificacin del dolor, y viceversa. (Rainville J y cols, 1992) (Kovacs y cols; 2002) (Waddell y cols; 1998) (Brizii y cols; 2004). Ambas dimensiones parecen estar asociadas a distintos predictores de riesgo. Algunos factores biomecnicos aumentan el riesgo del dolor, pero la discapacidad est ms influenciada por factores sicosociales. (Rainville J y cols, 1992) (Bigos SJ y cols, 1998) (Bongers PM y cols, 1993) (Ferguson SS y cols, 1997) (Waddell G. y cols, 1998) Cuando existe DL, la medicin de la discapacidad es relevante ya que es un indicador importante de calidad de vida del paciente y puede ser utilizado para medir resultados de tratamiento. (Kovacs y cols, 2002). Es til para identificar a pacientes con un alto riesgo de discapacidad crnica y
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para decidir objetivos de tratamiento. Debido a que el grado de discapacidad y la intensidad del dolor no estn correlacionados, las escalas del dolor no se deben utilizar para medir discapacidad. (Waddell G y cols, 1993). Uno de los cuestionarios ms ampliamente utilizados para determinar la discapacidad producto del DL en etapas agudas, es el Cuestionario Roland Morris (RMQ) (Roberts, 1991) (Krismer y Van Tulder; 2007), ya que se ha comparado con otros ndices de discapacidad y result ser el instrumento ms sensible y ptimo para medir a pacientes con DL (Lauridsen y cols, 2006) (Ostelo y cols, 2004) (Beurskens AJ.; 1995). Debido a sus buenos resultados y masificacin, debi ser validado en el habla espaola el ao 2002 (Kovacs y cols, 2002). (Anexo 5 y 6)
RESISTENCIA MUSCULAR Y DOLOR LUMBAR La fatiga muscular se correlaciona con adaptaciones biomecnicas para la realizacin de tareas (Bonato P. y cols; 2003). Estas adaptaciones pueden comprometer a algunas estructuras de la columna lumbar, produciendo lesin. Existen diversos test que determinan la resistencia de ciertos grupos musculares estabilizadores de tronco. Uno de los ms usados son el Test de Biering y Sorensen (Anexo 7 y 8) y el Test de Resistencia de la musculatura flexora (Anexo 9)
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La disminucin de la resistencia de los msculos estabilizadores del tronco, corresponde a un factor de riesgo para el DL.(Luoto y cols, 1995) (Anexo 10) Debido a que los test de resistencia para la musculatura estabilizadora de columna comenzaron a masificarse en el mundo clnico, McGill y cols decidieron medir a una muestra de hombres y mujeres jvenes y sanos, para obtener una base de datos que pudiera ser utilizada como referencia (McGill y cols, 1999) (Anexo 11)
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OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL Correlacionar la resistencia de los msculos extensores y flexores de la columna lumbar pertenecientes al sistema global de estabilizacin de ella, con el nivel de discapacidad e intensidad del dolor, en pacientes con diagnstico de Sndrome de Dolor Lumbar puro que ingresan a la Unidad de Kinesiologa en la Fundacin Mdica San Cristbal, Instituto Traumatolgico y Hospital del Trabajador.
OBJETIVOS ESPECFICOS Medir la resistencia de los msculos extensores y flexores de la CL. Evaluar el nivel de discapacidad que presenta el paciente debido a su DL. Medir intensidad del DL.
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HIPTESIS
H1: Los pacientes con diagnstico de SDL puro que ingresan a la Unidad de Kinesiologa en la Fundacin Mdica San Cristbal, Instituto Traumatolgico y Hospital del Trabajador, que presentan mayor nivel de discapacidad producto del DL, muestran menor resistencia de su musculatura flexora y extensora de tronco. H2: Los pacientes con diagnstico de SDL puro que ingresan a la Unidad de Kinesiologa en la Fundacin Mdica San Cristbal, Instituto Traumatolgico y Hospital del Trabajador que presentan bajas resistencias de su musculatura flexora y extensora de tronco, muestran mayor intensidad del dolor en su columna lumbar. H3: Los pacientes con diagnstico de SDL puro que ingresan a la Unidad de Kinesiologa en la Fundacin Mdica San Cristbal, Instituto Traumatolgico y Hospital del Trabajador, que presentan alto nivel de discapacidad producto del DL, muestran mayor intensidad de dolor en su columna.
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VARIABLES Discapacidad Definicin conceptual: Deficiencias en las funciones y estructuras corporales, las limitaciones en la capacidad de llevar a cabo actividades de la vida diaria y las restricciones en la participacin social del ser humano, producidas por el DL. Definicin operacional: Se midi mediante el Cuestionario de Discapacidad de Roland Morris (RMQ). Escala de medicin de la variable: cualitativa ordinal.
Resistencia muscular Definicin conceptual: Habilidad del msculo de hacer contracciones repetidas o de tolerar la fatiga muscular (Hunt A, 2003) Definicin operacional: Se midi con el test de Sorensen para los msculos extensores espinales, y con el test de Resistencia Flexora para los msculos abdominales. Escala de medicin de la variable: cuantitativa continua.
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Intensidad de Dolor lumbar Definicin conceptual: Experiencia sensorial y emocional desagradable, relacionada a un dao tisular existente o potencial, en la zona lumbar de la columna. Definicin operacional: Se midi con la Escala Verbal Anloga (EVA) Escala de medicin de la variable: cualitativa ordinal. Variables desconcertantes Motivacin del paciente Temor a la posicin requerida por el test Claridad de las instrucciones dadas por el evaluador Diferencias de medicin interevaluador Nivel de entendimiento del paciente Nmero de pacientes hombres y mujeres Nivel de ejercicio del individuo (tiempo, tipo de ejercicio, etc) Tipo de actividad laboral del paciente
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MATERIALES Y MTODO
DISEO DE INVESTIGACIN El tipo de investigacin utilizado fue de tipo Correlacional. El diseo de investigacin utilizado fue de tipo no experimental, transversal. (Hernndez y cols; 1998).
POBLACIN La poblacin de estudio corresponde a los pacientes con diagnstico mdico de Sndrome de Dolor lumbar puro, que acuden a la Unidad de Kinesiologa de la Fundacin Mdica San Cristbal, del Instituto Traumatolgico y del Hospital del Trabajador, todos ellos ubicados en Santiago, Regin Metropolitana de Chile, entre los meses de Agosto y Octubre del ao 2007. Los pacientes fueron seleccionados para la investigacin segn los criterios de inclusin y exclusin.
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Criterios de inclusin: Presentar diagnstico clnico de SDL puro. Haber ingresado a tratamiento kinsico mximo dos semanas antes de la medicin. Edad entre 25 y 55 aos. Presentar ms de 3 semanas de evolucin del cuadro.
Criterios de exclusin: Haber recibido tratamiento kinsico en los ltimos 3 meses, para este diagnstico. Presentar enfermedad sistmica. Ciruga lumbar. Cuadro de Patologa Radicular. Dficit neurolgico. Fracturas vertebrales Enfermedades neuromusculares (miastenia, miopata, etc). Enfermedades musculoesquelticas sistmicas (AR, LES, Dermatomiositis). Fibromialgia y Sndrome de dolor Miofascial. Enfermedades Cardiovasculares. Daos secuelares de otros orgenes.
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MUESTRA El tipo de muestra fue no probabilstica (Hernndez y cols.1998). El Tipo de muestreo utilizado fue por conveniencia y accidental (Pineda y cols. 1994). Los sujetos de estudio participaron voluntariamente en las mediciones, previa autorizacin de las instituciones seleccionadas. El tamao muestral fue de 12 pacientes.
OBTENCIN DE DATOS La obtencin de datos se realiz en la Unidad de Kinesiologa de la Fundacin Mdica San Cristbal, Instituto Traumatolgico y Hospital del Trabajador, al inicio de la sesin de Kinesioterapia. Previo a la medicin, los alumnos tesistas se identificaron ante los potenciales pacientes colaboradores del estudio, con sus nombres, ao de estudio en curso y Universidad a la que pertenecen. A cada paciente se le inform sobre la realizacin de esta investigacin. Aquellos que accedieron a participar, se les entreg un consentimiento informado, el cual deban completar con su nombre, rut y firma (Apndice 1). Posteriormente el
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evaluador rellen la ficha del paciente (Apndice 2) con los antecedentes generales y la intensidad del dolor que cada uno refera en ese instante. Estos datos fueron consignados mientras los pacientes se encontraban sentados. Luego se les pidi que se quitaran los zapatos y se subieran a la bscula con altmetro para ser pesados y medidos. El cuestionario de Roland Morris (Anexo 6) fue entregado a cada paciente, a quien se le recalc que deba completarlo en silencio y considerando exclusivamente las ltimas 24 horas. Posteriormente se realizaron los test de Resistencia Flexora y el test de Biering - Sorensen de igual forma como se describen en la literatura. (Anexo 8 y 9)
ANALISIS DE DATOS Con los resultados obtenidos, se construy una base de datos que fue tabulada en el programa Microsoft Excel, exportada posteriormente al programa SPSS 8.0 para realizar el anlisis estadstico no paramtrico. Se aplic el Coeficiente de Correlacin de Spearman bilateral con una significancia menor a 0,05.
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RESULTADOS
La muestra fue constituida por 12 personas, 8 mujeres y 4 hombres. La mediana para esta muestra fue de 47 aos y los rangos van desde los 25 a 55 aos. Respecto al ndice de masa corporal (IMC) se encontr lo siguiente:
De acuerdo al tiempo de evolucin que los pacientes relatan tener molestias en su zona lumbar, la mediana para esta variable fue de 24 semanas, con un rango entre 4 y 364 semanas Para la variable intensidad del dolor, la mediana fue de 5, con rangos lmites entre 1 y 8.
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La mediana para la resistencia de la musculatura flexora fue de 85 segundos, mientras que para la resistencia de musculatura extensora de tronco, la mediana fue de 42 segundos. Los rangos extremos fueron 4 179 y 1 112 respectivamente. Con respecto al nivel de discapacidad, se encontr que la mediana fue 10, obtenindose rangos extremos de 1 y 20. En la siguiente figura se observan las frecuencias que se obtuvieron en cada tem.
Fig. 2. Frecuencias por tem del cuestionario de discapacidad Roland Morris (RMQ) 29
Discapacidad y Resistencias Musculares La siguiente figura demuestra la correlacin significativa que hubo entre las variables Nivel de Discapacidad y Resistencia de la musculatura flexora. (p = 0,005)
Fig. 3. Correlacin Resistencia musculatura flexora y Nivel de Discapacidad (Roland Morris Questionary)
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No hubo correlacin significativa entre el nivel de Discapacidad y Resistencia de la musculatura extensora, lo que se demuestra en la figura 4. (p = 0,085)
Fig. 4. Correlacin entre Nivel de Discapacidad (Roland Morris Questionary) y Resistencia musculatura extensora
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Discapacidad e Intensidad de DL La correlacin entre estas dos variables, no fue significativa. (p = 0,21)
Fig. 5. Correlacin entre Nivel de Discapacidad (Roland Morris Questionary) e Intensidad del dolor lumbar.
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Intensidad del DL y Resistencia Musculatura Flexora No hubo correlacin significativa, lo que se demuestra en la figura 6. (p = 0,24)
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Intensidad del DL y Resistencia Musculatura Extensora No hubo correlacin significativa entre las dos variables expuestas en la Fig. 7. (p = 0,3)
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CONCLUSIN
De este estudio se puede concluir que las personas que padecen SDL puro y un alto nivel de discapacidad, presentan menor resistencia de la musculatura flexora, tal como se esperaba en una de nuestras hiptesis. (p = 0,005) No fue posible relacionar que a mayor nivel de discapacidad producida por el DL, existiese menor resistencia de la musculatura extensora de tronco. (p = 0,085) Con respecto a la intensidad del dolor lumbar, no se demostr que los pacientes que sintiesen ms dolor, padeciesen de mayor discapacidad. (p = 0,2). Del mismo modo, no se encontr que aquellos pacientes que refiriesen mayor dolor, mantuvieran por menos tiempo las pruebas de resistencia muscular. (p = 0,3 para resistencia extensora y p = 0,24 para resistencia de musculatura flexora).
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DISCUSIN Tal como se esperaba dentro de las hiptesis, las personas que presentaron mayor discapacidad debido al SDL puro, toleraron por menor tiempo el test de Resistencia de la musculatura flexora de tronco (p=0,005). Se ha descrito que la discapacidad se ve ms relacionada con factores psicosociales que con factores biomecnicos (Rainville J y cols, 1992) (Bigos SJ y cols, 1998) (Bongers PM y cols, 1993) (Ferguson SS y cols, 1997) (Waddell G. y cols, 1998), por lo que podra esperarse que si los pacientes se encuentran psicolgicamente afectados, el factor motivacional estar disminuido para lograr mantener durante ms tiempo la posicin solicitada en el test de resistencia muscular flexora. No obstante, no se demostr una relacin significativa entre el nivel de discapacidad y la resistencia de la musculatura extensora (p > 0,05). Esto difiere de otros estudios en que se ha observado que estas dos variables estn muy relacionadas entre s, ya que ambas son excelentes predictores de limitaciones en el trabajo (Denis S. y cols; 2007), esto podra ser atribuido al temor observado en los pacientes al realizar la posicin requerida para el test de Biering Sorensen, o por que el test fue aplicado por primera y nica vez en todos los pacientes, lo cual puede verse influenciado por la rapidez de aprendizaje individual.
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Tampoco fue posible establecer relacin entre la intensidad del dolor y la duracin de las pruebas de resistencia muscular de tronco. (p > 0,05), lo que lograra explicarse en primer lugar, porque el dolor es una percepcin individual y subjetiva, que se ve influido por muchos factores, no solo biolgicos, sino que tambin psicolgicos y sociales; lo que hace casi imposible conocer verdaderamente el dolor que padece otra persona (Serrano SM y cols; 2002); y en segundo lugar, porque la capacidad fsica tambin es un factor propio de cada individuo evaluado, por lo que se transforma en una variable desconcertante para este estudio. As mismo, no se encontr relacin entre la intensidad del dolor y el nivel de discapacidad, lo que avala que estas dos variables son dimensiones distintas, por lo que no deben ser medidas mediante un mismo test. De hecho, se ha demostrado que es posible modificar la discapacidad sin modificar el dolor. (Rainville J y cols, 1992) (Kovacs y cols; 2002) (Waddell y cols; 1998) (Brizii y cols; 2004). A pesar de no ser objeto de nuestro estudio, cabe destacar que las personas que lograron mantener durante ms tiempo la posicin requerida para el test de Resistencia Flexora, tambin lograron mantener durante ms tiempo la posicin para el test de Sorensen. (p = 0,002). Esto puede ser atribuido a las caractersticas tipolgicas generales de estructura muscular de cada paciente.
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Durante el anlisis de los resultados, se encontraron otras variables que se relacionaban significativamente, sin ser ellas el objetivo de nuestro estudio. Es el caso de la Resistencia Flexora de tronco y el periodo de evolucin de la patologa (p = 0,004). Aquellos pacientes en que el SDL data de mucho tiempo, resistieron durante menor tiempo la posicin que requiere el test de Resistencia Flexora, en comparacin con los pacientes que tenan menos tiempo de evolucin de su patologa. As mismo, se encontr una relacin ms dbil (p = 0,027) entre el tiempo de evolucin de la patologa y el test de Resistencia extensora Sorensen. Estos resultados pueden deberse a la atrofia de estos msculos asociada al dolor (Barr y cols; 2005) (Keller y cols; 2003) (Kiesel y cols; 2006) Por otra parte, aquellos pacientes que presentaban mayor tiempo de evolucin de su cuadro, tambin presentaron mayor nivel de discapacidad (p = 0,008). Un estudio realizado en Estados Unidos demostr que la discapacidad aumenta a medida que pasa el tiempo. (Wahlgren D. y cols; 1997) Es interesante analizar los tems del RMQ, a pesar de no ser propsito de nuestro estudio, pues se observ que el tem Cambio de postura con frecuencia para intentar aliviar la espalda, es la afirmacin con mayor frecuencia de eleccin dentro de la muestra de estudio. Esto concuerda con publicaciones de ergonoma que explican la aparicin del dolor a partir de posturas prolongadas (Castillo MD y Leon MT; 2002)
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Por otra parte, se obtuvo que para el tem Debido a mi dolor de espalda, camino ms lentamente de lo normal hubo un porcentaje importante de pacientes que corroboraron esta afirmacin en su patologa. Este hallazgo se relaciona con algunos estudios que han demostrado que los individuos con DL caminan ms lento que aquellos libres de dolor (Keefe FJ y Hill RW; 1985) (Lamota CJ y cols; 2002) (Spenkelink CD y cols; 2002). Esto puede ser causado por el aumento del nivel de actividad de los msculos erectores espinales durante la fase oscilante de la caminata, en pacientes con DL ya sea agudo o crnico (Vogt L. y cols; 2003).
Limitaciones del estudio Al ser una muestra pequea, los resultados son aplicables exclusivamente a ella y no es posible extrapolarla a la poblacin. Adems al ser una muestra no probabilstica, por conveniencia, no permite extrapolar los resultados a otro tipo de poblacin que tenga similares caractersticas. Por otra parte, algunas de las relaciones entre variables encontradas en el presente estudio, no han sido estudiadas en otras investigaciones, lo que limita su generalizacin a poblaciones.
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PROYECCIONES Lo ideal para un estudio posterior, sera agrandar la muestra y as lograr representatividad en la poblacin En futuros estudios podran analizarse otros msculos estabilizadores de la columna, a travs del Test de Resistencia Lateral, Test para el msculo Psoas, entre otros, con el fin de encontrar correlaciones que orienten la coexistencia de alteraciones en las cadenas musculares, que logren orientar hacia un tratamiento adecuado. Sera de gran inters un anlisis electromiogrfico de la musculatura estabilizadora de tronco durante la realizacin de los test de resistencia muscular, pues sta es una tcnica que excluye el factor motivacional que posiblemente afecta la realizacin de los test, pudiendo cuantificarse de este modo, la fatiga muscular. Bien podra aplicarse en tareas cotidianas, para determinar la fatiga muscular de acuerdo a las exigencias diarias del paciente, y obtener una perspectiva ms biopsicosocial. En estudios posteriores podra analizar el nivel de discapacidad generado por enfermedades especficas como Artrosis facetarias, Hernia del Ncleo Pulposo con y sin irradiacin, etc, determinando cual de ellas produce mayor limitacin en la vida de los pacientes y as intervenir adecuadamente en cada una de ellas.
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ANEXO 1. FACTORES DE RIESGO DE DOLOR LUMBAR. Muchos factores individuales parecen afectar la tolerancia del tejido espinal, y por ende pueden influir en la presencia de DL. Entre ellos se encuentran: Factores Genticos, cuya influencia en desrdenes espinales de tipo ms bien estructural est comprobada, pero slo tienen leve relevancia en el SDL puro.(Waddell; 1998) Tabaquismo, pues existe evidencia consistente de alta prevalencia de DL asociada al consumo de tabaco, no siendo sta una simple relacin causa-efecto. (Waddell; 1998) Edad y gnero, ya que estudios comparativos demuestran que las personas mayores de 60 aos son capaces de tolerar slo 2/3 de la carga que puede soportar una persona de 20 aos de edad. Por su parte, las mujeres slo son capaces de sostener aproximadamente 2/3 de las cargas compresivas que los hombres pueden soportar. (McGill; 2002) Tipo de ocupacin, pues un trabajador con ocupacin ms bien sedentaria, tendr un alto riesgo de lesin discal con movimientos pequeos. As mismo, un trabajo de tipo pesado tambin tiene un elevado riesgo de desarrollar lesiones de columna. Los trabajadores involucrados en ocupaciones mixtas, tienen un riesgo leve de desarrollar lesiones espinales. (McGill; 2002). Tambin se ha observado una relacin positiva entre DL y las vibraciones a las que se ve sometido el cuerpo (Pope y cols; 2002). Rango de movimiento (Aumento de la movilidad de la columna) (McGill; 2002) Baja resistencia de la musculatura de tronco (McGill; 2002) Patrones de control motor perturbados (McGill; 2002) Circunferencia abdominal y torso aumentadas (McGill; 2002) Movimientos de extensin en CL dbil (Barr y cols; 2005) Factores de riego para DL persistente (ms de 3 meses de evolucin): (Carragee; 2005) 48
o Angustia psicolgica preexistente. o Problemas de compensacin. o Dolor crnico. o Insatisfaccin en el trabajo. Claramente la causalidad de los desrdenes lumbares es extremadamente compleja de establecer, pues existen mltiples factores interactuando (McGill; 2002), que dan como resultado la presencia de DL.
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carga/desplazamiento es invertida en la parte correspondiente al movimiento de extensin de la columna, al ser multiplicada por -1, lo que permite la analoga con una bola en un bowl. La bola dentro del bowl se mueve ms fcilmente dentro de la ZN (base del bowl), requiriendo esfuerzos ms grandes para moverse en otras regiones del ROM (lados ms escarpados o empinados del bowl). La forma del bowl indica la estabilidad de la columna, de tal forma que un bowl profundo, tal como una copa de vino, es la representacin de una columna ms estable, mientras que un bowl poco profundo, tal como un plato de sopa, representa una columna menos estable, ya que habra mayor movimiento ante una carga pequea (Panjabi; 2003) (OSullivan y cols; 1997) (Hides y cols; 1996).
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ANEXO 3. TRATAMIENTO DEL DOLOR LUMBAR El nuevo conocimiento cientfico sobre los dficits funcionales est aumentando y siendo aplicado clnicamente. Se han logrado reconocer los problemas de comportamiento frente a la presencia de DL, por lo que ahora la rehabilitacin fsica es combinada con intervenciones psicolgicas, educacionales y de comportamiento. La base conceptual para este tipo de rehabilitacin yace en el modelo bio-psico-social de enfermedad. (Taimela y cols; 2004) En presencia del DL se han encontrado cambios en el reclutamiento de la musculatura, por lo que las estrategias de rehabilitacin han sido desarrolladas para reentrenar el control y coordinacin de los msculos del tronco, particularmente los profundos. (Ferreira y cols; 2004) En el estudio realizado por Hides y cols. (2001) los resultados mostraron disminucin de la recurrencia de episodios de DL en el grupo de pacientes sometidos a ejercicios especficos, comparados con el grupo control que slo recibi tratamiento farmacolgico. En el estudio realizado por Ferreira y cols. (2004) la clave destacada en sus resultados es que los sujetos del grupo control sin historia de DL activaron el Transverso Abdominal con ambas direcciones de movimiento (flexin y extensin), aunque su amplitud fue variada. El mayor descubrimiento de este estudio es que las personas con historia de DL, utilizan una estrategia diferente de actividad muscular del tronco durante tareas isomtricas de extremidades comparadas con personas sin DL, lo que puede ser medido como una diferencia en el cambio en la densidad del msculo Transverso abdominal medido con imagen de ultrasonido.
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El entrenamiento especfico de los msculos considerados proveedores de estabilidad dinmica a la columna lumbar, puede mantener la ZN del segmento en movimiento dentro de lmites ms normales durante la actividad funcional. Por lo tanto, un tratamiento de ejercicios especficos dirigidos a determinados msculos, es ms efectivo que otros tratamientos conservadores utilizados comnmente en pacientes con DL. (OSullivan y cols; 1997)
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ANEXO 4.
LIMITACIONES PRODUCIDAS POR EL DOLOR LUMBAR, SEGN WADDELL Waddell considera los siguientes aspectos como limitaciones producidas por el DL, y el RMQ considera algunas de ellas
Doblarse y estirarse requiriendo ayuda o evitando levantar grandes pesos (30 40 libras, una maleta pesada o un nio de 3 o 4 aos de edad) Sentarse sentarse en una silla comn generalmente no es soportado por ms de 30 minutos, debiendo levantarse y caminar Estar de pie Estar de pie en un lugar no puede realizarse por ms de 30 minutos, debiendo salir a caminar Caminar El caminar se ve limitado en menos de 30 minutos o 1 2 millas y se debe detener Viajar Viajar en auto o bus no es soportado por ms de 30 minutos y se requiere de un descanso Sociabilizacin generalmente se pierde o reduce las actividades sociales Dormir El sueo regular es perturbado por el dolor, por ejemplo, 2 o 3 veces por semana Vida sexual Disminuye la frecuencia de la actividad sexual debido al dolor Vestirse Requiere regularmente de ayuda con el calzado (pantys, calcetines o cordones de los zapatos)
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ANEXO 5.
CARACTERISTICAS DEL CUESTIONARIO DE ROLAND MORRIS (RMQ) Es un cuestionario simple, rpido y puede ser autoadministrado. El ndice original consta de 24 preguntas que reflejan la limitacin en diversas actividades de la vida diaria, atribuidas por el paciente al DL. El paciente debe contestar considerando su situacin actual (las ltimas 24 horas). Cada pregunta afirmativa recibe un puntaje de 1, y las negativas de 0. El puntaje se extiende de 0 (ninguna discapacidad causada por el DL) a 24 (mxima discapacidad posible). (Ostelo y cols, 2004) (Kovacs y cols, 2002). Existen otras dos modificaciones al Cuestionario, las cuales lo intentan reducir, pero se ha demostrado que no presentan diferencias significativas en sus resultados (Ostelo y cols; 2004), por lo que los expertos recomiendan el uso del cuestionario original (Bombardier C; 2000).
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ANEXO 6.
CUESTIONARIO DE ROLAND MORRIS. Nombre:___________________________ Fecha: ___________________ Cuando su espalda le duele, puede que le sea difcil hacer algunas de las cosas que habitualmente hace. Esta lista contiene algunas de las frases que la gente usa para explicar cmo se encuentra cuando le duele la espalda (o los riones). Cuando las lea, puede que encuentre algunas que describan su estado de hoy (las ltimas 24 horas). Cuando lea la lista, piense en cmo se encuentra usted hoy. Cuando lea usted una frase que describa como se siente hoy, pngale una seal. Si la frase no describe su estado de hoy, pase a la siguiente frase. Recuerde, tan solo seale la frase si est usted seguro de que describe cmo se encuentra usted hoy. 1. Me quedo en casa la mayor parte del tiempo por mi dolor de espalda. 2. Cambio de postura con frecuencia para intentar aliviar la espalda. 3. Debido a mi espalda, camino ms lentamente de lo normal. 4. Debido a mi espalda, no puedo hacer ninguna de las faenas que habitualmente hago en casa. 5. Por mi espalda, uso el pasamanos para subir escaleras. 6. A causa de mi espalda, debo acostarme ms a menudo para descansar. 7. Debido a mi espalda, necesito agarrarme a algo para levantarme de los sillones o sofs. 8. Por culpa de mi espalda, pido a los dems que me hagan las cosas. 9. Me visto ms lentamente de lo normal a causa de mi espalda. 10. A causa de mi espalda, solo me quedo de pie durante cortos perodos de tiempo. 55
11. A causa de mi espalda, procuro evitar inclinarme o arrodillarme. 12. Me cuesta levantarme de una silla por culpa de mi espalda. 13. Me duele la espalda casi siempre. 14. Me cuesta darme la vuelta en la cama por culpa de mi espalda. 15. Debido a mi dolor de espalda, no tengo mucho apetito. 16. Me cuesta ponerme los calcetines - o medias - por mi dolor de espalda. 17. Debido a mi dolor de espalda, tan solo ando distancias cortas. 18. Duermo peor debido a mi espalda. 19. Por mi dolor de espalda, deben ayudarme a vestirme. 20. Estoy casi todo el da sentado a causa de mi espalda. 21. Evito hacer trabajos pesados en casa, por culpa de mi espalda. 22. Por mi dolor de espalda, estoy ms irritable y de peor humor de lo normal. 23. A causa de mi espalda, subo las escaleras ms lentamente de lo normal. 24. Me quedo casi constantemente en la cama por mi espalda.
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ANEXO 7.
VALIDACION TEST BIERING Y SORENSEN La validez discriminativa del test ha sido evaluada por Nicolaisen y Jorgensen en 1985 y por Hultman y otros investigadores, en 1993. Se encontr que el test es til en la discriminacin entre sujetos con y sin DL (Nicolaisen T y cols, 1985) (Hultman G y cols, 1993). Los sujetos con DLC tuvieron una media de mantencin de la posicin de 85 + 41 segundos, mientras que aquellos que nunca haban experimentado DL sostuvieron la posicin durante 150 + 49 segundos. Similarmente, Nicolaisen y Jorgensen (Nicolaisen T y cols, 1985) encontraron que los sujetos quienes nunca haban experimentado DL, mantuvieron un tiempo mayor que aquellos que haban sufrido de DL que les impeda trabajar.
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ANEXO 8.
TEST BIERING Y SORENSEN Este test fue creado por Biering y Sorensen (1984) con el objetivo de medir la resistencia esttica de los msculos extensores de tronco. La disminucin del tiempo en que los msculos pueden resistir la fatiga, no solo se correlaciona con el DL, sino que tambin es un predictor de reapariciones de ste. (Enthoven, 2003), y del inicio del dolor en individuos sanos. (Luoto y cols1995). Ha demostrado ser confiable en pacientes sintomticos (Moffroid 1994), asintomticos y con historia de DL (Latimer, 1999). Por otro lado es capaz de discriminar entre sujetos con y sin DL (Moffroid, 1994). Posicin del paciente (Liebenson, 2004) z Decbito prono con la regin de la Espina Iliaca Anterosuperior (EIAS) en el borde de la banca. Si se usa un tipo de dispositivo de Silla Romana, debe estar alineada la EIAS con la almohadilla plvica de contencin. z Brazos cruzados, tobillos fijos (por correas o manos), manteniendo la posicin horizontal. z Puede ser usada una plomada para asegurar la posicin horizontal. Tcnica Los pacientes mantienen la posicin horizontal tanto como les sea posible. El tiempo comienza cuando el paciente est en posicin horizontal y sin apoyo. Los sujetos son alentados verbalmente para mantener esta posicin el mayor tiempo posible.
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Criterio de trmino El tiempo de mantenimiento de la posicin puede ser sostenida como mximo 240 segundos. Si el paciente se deja caer bajo la posicin horizontal, se le da una oportunidad adicional para recobrarla. Pero si por segunda vez el paciente vuelve a caer bajo la horizontal, el tiempo debe detenerse y registrarse Si el paciente refiere DL o calambres en las piernas el test se puede detener y debe registrarse el tiempo.
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ANEXO 9.
TEST DE RESISTENCIA FLEXORA Este test requiere de una cua para mantener al paciente con una flexin de tronco en un ngulo de 60 grados. Posicin del paciente (Liebenson, 2004) Ambas rodillas y caderas dobladas en 90 grados Brazos cruzados sobre el pecho con las manos colocadas en el hombro opuesto Pies anclados con una correa o a travs de la persona que tomar el test Test La cua es separada del paciente 10 cm. El sujeto mantiene la postura isomtrica de 60 de flexin de tronco, tanto como sea posible. No debe bajar la cabeza. Criterios de trmino Cuando alguna parte de la espalda del sujeto toca la cua.
La resistencia media para jvenes, hombres y mujeres sanos, es 134 segundos. La razn entre resistencia flexora y extensora es 0.77 normalmente (0.84 en hombres jvenes y 0.72 en mujeres jvenes).
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ANEXO 10.
RESISTENCIA MUSCULAR Y DOLOR LUMBAR La disminucin de la resistencia muscular es un factor de riesgo para el DL. Con el test de Biering y Sorensen se demostr que los hombres, quienes originalmente estaban sin dolor pero tuvieron un episodio posterior de DL, pudieron mantener la posicin del test durante 176 segundos, mientras aquellos que originalmente no tena dolor ni tampoco episodios de DL, tuvieron mediciones de 198 segundos en el test original. Otros estudios han demostrado que los sujetos con mantencin de tiempo menor a 58 segundos (mujeres y hombres) tuvieron tres veces ms probabilidad de tener DL en el ao siguiente, que los sujetos que mantuvieron la posicin ms de 110 segundos. (Luoto y cols, 1995)
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ANEXO 11.
TABLA. TIEMPOS DE RESISTENCIA PARA LOS DISTINTOS TEST DE RESISTENCIA DE MUSCULATURA ESTABILIZADORA DE COLUMNA EN INDIVIDUOS JVENES Y SANOS.
Hombres Tarea Extensor Flexor Cadena lateral derecha Cadena lateral izquierda x 146 144 94 97 SD 51 76 34 35 ratio 1.0 .99 .64 .66 x 189 149 72 77
Medias de resistencia (segundos) con desviaciones estndar y ratios normalizados al ejercicio extensor
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APNDICE 1.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo ________________________________________, RUT ___________________ acepto participar voluntariamente en el estudio Resistencia de la musculatura flexora y extensora de columna, nivel de discapacidad e intensidad del dolor lumbar en pacientes con diagnstico de Sndrome de Dolor Lumbar puro realizado por las estudiantes de Kinesiologa de la Universidad de Chile Fernanda Daz R. y Vernica Troncoso O. bajo la tuicin del profesor gua Klgo. Ricardo Urrutia Q.
Mi participacin consiste en la realizacin de dos test para medir la resistencia de la musculatura flexora y extensora de la columna lumbar, facilitar mis datos para completar una ficha, adems de contestar el Cuestionario Roland Morris que evala la discapacidad producida por el dolor lumbar.
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APENDICE 2.
FICHA PACIENTE. TESIS U. DE CHILE. KINESIOLOGA, 2007 Nombre:_______________________________________________________________ Edad: ___________ Peso: ______________ IMC:_________ Diagnstico Mdico: _______________________________________________________________________ Tratamiento Mdico: _______________________________________________________________________ Otras Enfermedades: _______________________________________________________________________ Enfermedades musculoesquelticas: _______________________________________________________________________ Talla:_______________
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Actividad fsica: _______________________________________________________________________ Fecha inicio cuadro: ______________ Tratamiento previo: _________ Inicio tratamiento actual: __________ Periodo entre tratamiento: ______ semanas EVA: __________ Test de Resistencia Flexora: __________ (seg) Test Sorensen: ___________ (seg) Roland Morris: ______________________
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