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Sedacin Oral Consciente: Protocolo estandarizado para el uso de Midazolam (Doricum, Dormicum, Versec)

Con mucha frecuencia los pacientes son sometidos a procedimientos "menores", muchos de ellos dolorosos, sin sedacin o analgesia. El dolor y la ansiedad deben ser abolidos, no solo por razones ticas y humanitarias, sino tambin para evitar la respuesta fisiopatolgica al dolor.

Definiciones
Analgesia: Alivio de la percepcin del dolor sin produccin intencional de un estado de sedacin. El estado mental alterado puede ser un efecto secundario de la medicacin administrada. Ansiolisis: Es el estado en el cual hay una disminucin de la sensacin de aprehensin sin un cambio asociado en el estado de alerta del individuo. Sedacin: Disminucin controlada del estado de alerta del individuo o de la percepcin del dolor mientras se mantienen estables los signos vitales, proteccin de la va area y ventilacin espontnea.

Tipos de sedacin:
SEDACION CONSCIENTE:
Mnimo nivel de depresin de la consciencia que permite al paciente mantener de forma independiente la integridad de su va area y responder apropiadamente a los estmulos fsicos y/o comandos verbales. La Sociedad Americana de Anestesiologa (American Society of Anesthesiology, ASA) en 1996 propuso el trmino SEDACION/ANALGESIA para describir el estado que permite al paciente tolerar procedimientos desagradables mientras mantiene una adecuada funcin cardiorrespiratoria y la capacidad para responder ante estmulos verbales o tctiles. Este concepto se aproxima ms al objetivo principal que se busca cuando se emplean analgsicos y/o sedantes para facilitar la prctica de un determinado procedimiento diagnstico o teraputico el cual es brindar confort y seguridad a un paciente mientras se le realiza un procedimiento diagnstico o teraputico desagradable o molesto. En 1999 la ASA propuso las siguientes definiciones para clasificar los niveles de Sedacin/Analgesia.

SEDACION MINIMA (ANSIOLISIS):

Es un estado inducido por frmacos en el cual el paciente responde normalmente a comandos verbales. Sin embargo la funcin cognitiva y la coordinacin motora pueden estar atenuadas. La ventilacin y la funcin cardiovascular permanecen inalteradas.

SEDACION/ANALGESIA MODERADA:
Es un estado de depresin de la conciencia inducido por frmacos en el cual el paciente responde adecuadamente a rdenes solas o acompaadas por leve estimulacin tctil. No se requiere ningn tipo de intervencin para mantener la permeabilidad de la va area, la respiracin es espontnea y la funcin cardiovascular usualmente se mantiene inalterada.

VIGILANCIA ANESTESICA MONITORIZADA (VAM):


La American Society of Anesthesiologists ASA (Sociedad Americana de Anestesilogos), defini en 1986 lo que se conoce hoy da como "Vigilancia Anestsica Monitorizada (VAM)" para referirse a "los casos en que el Anestesilogo es requerido para proporcionar servicios especficos de anestesia a un paciente en particular que est siendo sometido a una tcnica quirrgica programada bajo anestesia local, teniendo en control los signos vitales del paciente y proporcionando los cuidados mdicos necesarios". La VAM incluye todos los aspectos relacionados con el cuidado anestsico, la evaluacin previa al procedimiento, los cuidados durante el procedimiento y el manejo posterior al procedimiento.

Los servicios incluyen:


1. 2. 3. 4. Monitoreo o vigilancia de los signos vitales, mantenimiento de la permeabilidad de la va area y evaluacin continua de las funciones vitales. Diagnstico y tratamiento de los problemas clnicos durante el procedimiento. Administracin de agentes sedantes, analgsicos, hipnticos, agentes anestsicos u otros medicamentos que pudieran ser necesarios para la seguridad y el confort del paciente. La provisin de cualquier otro servicio mdico que pudiera ser necesario para la segura culminacin del procedimiento diagnstico o teraputico.

Lo fundamental es ofrecer seguridad y confort al paciente durante la realizacin de algn procedimiento diagnstico o teraputico y en nuestro caso de ciruga bucal y maxilofacial, y no como una actuacin aislada que solamente pretenda disminuir el nivel de conciencia de un paciente para permitir la prctica de un determinado procedimiento.

Evaluacin del paciente


Todo paciente que recibir sedacin-analgesia bajo Vigilancia Anestsica Monitorizada debe ser evaluado previamente. Se debe realizar un interrogatorio detallado, investigando antecedentes familiares y personales. Dentro de los antecedentes personales se debe hacer nfasis en los antecedentes de alergias o cuadros atpicos, asma bronquial, intervenciones quirrgicas previas y tipo de anestesia recibida para las mismas. Antecedentes de gastropatas y vmitos, antecedentes de la esfera neurolgica: convulsiones, cefaleas, mareos, prdida de la consciencia Tolerancia gstrica a los analgsicos, especialmente a los AINES. El

examen fsico debe hacer nfasis en la cavidad bucal, tamao de la apertura bucal, tamao de la lengua, posibilidad de visualizar la oro faringe, los pilares del velo del paladar. Tamao del cuello, movilidad del mismo. La evaluacin clnica cardiovascular y respiratoria tambin es de fundamental importancia, estando indicado el protocolo en pacientes ASA I y en casos muy bien seleccionados ASA II.

CLASIFICACIN "ASA" DEL RIESGO ANESTSICOQUIRRGICO


ASA I: Paciente completamente sano, sin otra patologa que aquella que lo lleva al procedimiento quirrgico actual. ASA II: Paciente con patologa sistmica compensada; tal es el caso del paciente hipertenso compensado, que toma apropiadamente su medicacin antihipertensiva y sus cifras de tensin arterial se encuentran en valores aceptables. ASA III: paciente con patologa sistmica descompensada. ASA IV: Paciente con patologa sistmica descompensada a tal punto que compromete seriamente su vida. ASA V: Paciente en muy malas condiciones generales.

Drogas empleadas para Sedacin-analgesia


Existen drogas o medicamentos empleados para brindar Sedacin y analgesia y otras empleadas para revertir el efecto de las primeras, para tratar posibles complicaciones o para dar apoyo vaso activo, en caso de ser necesario. Las drogas ms comnmente empleada son las benzodiacepinas, La ms usada de todas para sedacinanlagesia es el Midazolam (Doricum,Dormicum,Versec), a dosis de 0,5 mg/Kg para la va oral (V.O.) 0,025 a 0,1 mg/Kg para la va Intravenosa (I.V.) y 0,1 a 0,3 mg/Kg para la va intramuscular (I.M) Los protocolos de sedacin oral conciente han sido utilizados por mas de 30 aos y en millones de procedimientos de ciruga menor, el Dr. Samuel Benarroch ha desarrollado un PROTOCOLO ESTANDARIZADO PARA EL USO DE MIDAZOLAM ORAL EN ODONTOLOGIA Y CIRUGIA BUCO MAXILOFACIAL, el cual ha sido presentado en varios eventos internacionales y mas recientemente en Viena, 2005, en el congreso de la Asociacin Internacional de Ciruga Oral y Maxilofacial. La Analgesia, Ansiolisis y Sedacion Oral (AASO) es una tcnica que con solo administrar una seria de medicamento tomados por via oral antes de los procedimientos, se elimina o reduce significativamente las molestias, el temor y la ansiedad que producen los procedimientos quirrgicos o dentales.

Descripcin general del protocolo


Despus de una primera visita y de habrsele explicado las ventajas y posibles complicaciones de este tipo de procedimiento, se le indicara la toma de 2 pldoras una para la disminucin del umbral del dolor (2 horas

antes del procedimiento) y otra para el control de la ansiedad (90 minutos antes del procedimiento), durante este tiempo UD permanecer en su casa y deber de ser acompaado por un amigo o familiar hasta la clnica, el da de su intervencin o tratamiento. Al momento de llegar se le conducir hasta la silla de intervenciones, donde se le tomaran los signos vitales (monitoreo de la tensin arterial, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, saturacin de oxigeno) antes de la intervencin, estos signos sern controlados todo el tiempo de permanencia en la clnica. Para su confort y comodidad podr utilizar durante el procedimiento gafas oscuras y escuchar su msica preferida. Es importante comprender que el uso de estas medicinas por si solas no producen anestesia de los tejidos por lo que se utilizan en combinacin de las tecnicas regulares de ANESTESIA LOCAL, sin embargo debido al efecto de ellas, es muy comn que no recuerde cuando se le inyecte la anestesia o se le realice el procedimiento. Una vez finalizado el tratamiento, se despertara pero seguir totalmente relajado y ligeramente atontado, al cumplir con el protocolo de alta se podr marchar a su casa y una vez en ella deber descansar, cuando este totalmente despierto, Ud se sentir tranquilo y sin dolor. Las 10 causas del porque el protocolo de Analgesia, Ansiolisis y Sedacion Oral es lo que Ud necesita y buscaba: 1. AASO es seguro y efectivo para el control del temor, dolor y ansiedad asociado con las visitas odontolgicas o la realizacin de cualquier procedimiento quirrgico. 2. La AASO ha sido utilizada por muchos aos con plena seguridad, asi lo indican los estudios realizados y lo refuerza nuestra propia experiencia de mas de 10 aos. 3. Es una tcnica que funciona y se adapta a la mayora de los pacientes , permitiendo que estn relajados y tener poco recuerdo de sus visitas o intervenciones ( amnesia parcial o total) 4. Es un protocolo no invasivo, fcil de utilizar. 5. Es muy probable que pase toda su cita o intervencin durmiendo placidamente 6. Aquellos pacientes que son difciles de anestesiar, utilizando AASO se logra y se facilita las tcnicas de anestesia local 7. Si le tiene miedo a las agujas o inyecciones este es el mejor de los procedimientos 8. Esta totalmente indicado su uso en pacientes discapacitados o con enfermedades mentales 9. Los pacientes se sientes tan relajados y tan cmodos que se les puede realizar tratamientos prolongados 10. El cirujano u Odontlogo puede trabajar mejor ya que sabe que Ud se siente cmodo y relajado. Si va a ser sometido a una ciruga menor, ciruga facial, ciruga oral o bucal, implantes dentales, extraccin de las muelas del juicio, etc., le recomendamos solicitarla: Protocolo estandarizado para el uso de Midazolam oral en Ciruga Oral & Maxilofacial. Dr. Benarroch Mahfoda, MD,DDS, MS. Oral & Facial Care Center, Espaa, Madrid.

Propsito
Asentar la efectividad y seguridad del uso de un protocolo de ansiolisis y sedacin oral para adultos a travs de una dosis estandarizada de midazolam para tratamientos odontolgicos y ciruga ambulatoria buco maxilofacial

Materiales y Mtodos
Estudio retrospectivo y de mltiples centros fue conducido entre 1998 y 2004. Un total de 343 pacientes fueron incluidos en el estudio. El protocolo consiste en 2 fases, Primera fase: Premedicacion Oral, (dosis nica de Midazolam 7.5 mg) 90 minutos antes de la ciruga. Segunda fase: Dosis Sedacin (0.20 mg /Kg peso) 30 minutos antes de la infiltracin de anestsico local. Control de las dosis de midazolam administradas, tiempos quirrgicos, monitoreo de signos vitales, comportamiento y satisfaccin del paciente, determinacin de los niveles de ansiedad prequirrgico, post quirrgico inmediato y post quirrgico mediato fue realizado.

Resultados
De las 343 cirugas incluidas en este estudio, 312 (91%) duraron menos de 50 minutos, por lo que no fue necesaria la administracin de dosis subsecuentes aparte de la propuesta en la segunda fase. La frecuencia cardiaca y respiratoria se encontr dentro de los valores lmites aceptables. La saturacin de oxigeno mas baja se registro en 95%, 75% de los pacientes tuvieron amnesia parcial o total, todos los pacientes refirieron sentirse satisfechos con la sedacin oral.

Conclusiones
El protocolo propuesto es seguro y clnicamente aceptable, funciona correctamente en la mayora de los pacientes permitindoles estar relajados y con niveles de ansiedad controlables para la ejecucin de procedimientos odontolgicos y quirrgicos. El protocolo de ansiolsis y sedacin oral con Midazolam es una herramienta mas que debemos brindar a nuestros pacientes siendo de fcil utilizacin por personal con mediano entrenamiento.

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