ALERGIAS

TEMA 6
ASMA BRONQUIAL
1. CONCEPTO
Proceso inflamatorio, difuso, del rbol bronquial caracterizado por hiperreactividad bronquial, y crisis de tos, sibilantes, y disnea, considerndose una obstruccin reversible. Las caractersticas del asma bronquial son: Broncoespasmo Inflamacin: responsable de la hiperreactividad bronquial (Hrb). La Hbr responsable del broncoespasmo. Remodelado: lesin irreversible1. As distinguimos el EPOR del EPOC, tratndose el primero de enfermedad broncopulmonar obstructiva reversible (asma), y el segundo de enfermedad broncopulmonar obstructiva crnica irreversible (enfisema y bronquitis crnica). Las 3 caractersticas principales del asma son: a) Obstruccin de vas areas reversible con o sin tto. b) Inflamacin de vas areas. c) Hiperreactividad bronquial a diversos estmulos.

Interrelacin de factores en el asma2

Existe una gran interrelacin entre los diversos elementos que definen el asma. Son como crculos concntricos que incluyen factores genticos/atopia/factores ambientales y en medio de ellos estn el asma extrnseco y el intrnseco. En la etiologa del asma se podran distinguir los siguientes agentes: Agentes etiolgicos Agentes facilitadores de la sensibilizacin Agentes desencadenantes

Aunque durante todo el tema se hable del asma como un proceso reversible, hoy se sabe que no es del todo cierto, puesto que con el tiempo sera un proceso irreversible. 2 Ampliacin

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ALERGIAS Agentes etiolgicos Los alergenos principales del asma son neumoalergenos, transportados por el aire, aunque determinados frmacos, aditivos o alimentos pueden inducir asma, generalmente en el seno de una reaccin alrgica general o sistmica. 1. Alergenos: caros, plenes, epitelios 2. Agentes ocupacionales: - mecanismo inmunolgico: harinas, animales. - mecanismo dudoso: isocianatos. 3. Otros agentes etiolgicos. De lo anterior se deduce que se requiere un buen conocimiento del hbitat de los pacientes, no solo a nivel particular, sino tambin de la zona geogrfica, para conocer y adecuar los extractos utilizados en pruebas cutneas para el diagnstico. Agentes facilitadores de sensibilizacin 1. Virus: rinovirus, VRS. En nios IgE frente a VRS, rinovirus. Los virus respiratorios especialmente, producen un aumento transitorio de reactividad bronquial. En los nios, las infecciones vricas se asocian frecuentemente a broncoespasmo, sobre todo en menores de 4 aos, conocidas como bronquitis asmtica. 2. Factores genticos: atopia. En el 80% de los casos de asma se implicara respuesta alrgica mediada por IgE (RHS tipo I). La atopia es el factor de riesgo ms importante para el desarrollo del asma. 3. Contaminantes ambientales: ozono, SO2, tabaco. Los contaminantes ambientales, especialmente sustancias de bajo peso molecular, contenidos en humos o emanaciones txicas, pueden estar asociados con un aumento de la sintomatologa asmtica y actuar como facilitadores de la inflamacin. Parece cada da ms evidente que la exposicin al humo del cigarrillo puede inducir procesos inflamatorios en las vas areas y aumento de la permeabilidad del epitelio que facilite la aparicin de Hrb y las sensibilizacin a neumoalergenos. Agentes desencadenantes 1. Frmacos: AINES, Betabloqueantes. 2. Ejercicio fsico 3. Irritantes: contaminantes, tabaco, aire fro. 4. Reflujo gastroesofgico 5. Infecciones vricas 6. Enfermedades concomitantes: sinusitis, poliposis. 7. Aditivos 8. Factores emocionales. 9. Alergenos

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ALERGIAS Algunos de estos estmulos son nicos en su gnero para ciertos subgrupos de pacientes, por ejemplo alergenos y algunos aditivos o frmacos. Otros estmulos son precipitantes universales del asma, como el ejercicio fsico, enfermedades virales, irritantes inhalados o frmacos como los betabloqueantes. En otros es ms difcil determinar su papel, como los factores emocionales, hormonales, el reflujo gastroesofgico o el drenaje nasofarngeo de moco retrouvular. Factores de riesgo3 Gentico/hereditarios Factores ambientales : tabaquismo padres infecciones vricas alergenos de interior: caros, cucaracha. ausencia de infecciones bacterianas? Contaminacin

2. FISIOPATOLOGA
Se trata de un proceso complejo . La obstruccin al flujo areo en el asma viene determianda por diversos factores: Lesin epitelial : infiltrado de eosinfilos4, neutrfilos, linfocitos, mastocitos Hipertrofia msculo liso: produce broncoespasmo. Se ha encontrado una hipertrofia del msculo liso bronquial en el asma, debido a la infiltracin de las clulas inflamatorias (mastocitos, macrfagos alveolares, eosinfilos, neutrfilos, linfocitos, basfilos o plaquetas), que liberan a nivel local sus mediadores (histamina, PAF, leucotrienos), muchos de ellos con capacidad de aumentar el tono del msculo liso bronquial y producir broncoespasmo. Hiperplasia glndulas: sobreproduccin de moco espeso, ms adhesivo y filante. El espesamiento del moco bronquial, que puede dar lugar a la impactacin mucoide, o la hiperinsuflacin, es otra caracterstica del asma bronquial. Tambin debido al incremento de la secrecin mucosa debido a los mediadores de la inflamacin en el asma. Inflamacin/engrosamiento membrana basal: reconocida como el mayor hallazgo histopatolgico. Incluye el despegamiento o denudacin del epitelio bronquial, moco espeso en bronquios y bronquolos, deposicin de colgeno en la membrana basal, edema de la submucosa, hipertrofia muscular e infiltracin de eosinfilos y otras clulas. Miofibroblasto sintetiza colgeno III. Funcionalmente existe: hiperreactividad/hipersensibilidad frente a estmulos broncodilatador como histamina, metacol.

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Este es el resumen de la etiopatogenia del asma expuesto por el profesor La presencia de eosinfilos en esputo es considerado como criterio diagnstico, aunque su ausencia no descarta el proceso.

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ALERGIAS variabilidad del PFE VIP, y PgE2 ( broncodilatadores) NOe en asma alrgico5

El asma bronquial crnico mantenido podra llegar a causar lesin irreversible, llamado remodelado. Que el remodelado revierta con corticoides es algo que no est claro, parece que una vez se presenta es irreversible. Asma alrgico El antgeno se pone en contacto con epitelio bronquial, es captado por APC y presentado a linfocito TH2. ste libera linfoquinas IL-4 e IL-13 para estimular al linfocito B, que se convertir en clula plasmtica productora de IgE. La IgE se une a los mastocitos, de modo que en el prximo contacto con el antgeno se produzca su degranulacin. Los mediadores liberados por un proceso de quimiotaxis atraen a clulas inflamatorias al foco. Fig.1.

Fig. 1. Eventos fisiopatolgicos en el asma alrgico

sta es una imagen simplificada de la fisiopatologa del asma, en la que se observa: Va respiratoria normal: luz amplia, sin resistencia al paso de aire. Va respiratoria de un asmtico: hipertrofia muscular, produccin de moco, inflamacin de la pared y del calibre. Todo ello opone resistencia al paso de aire en los bronquios pequeos.

NOe: es el xido ntrico en el exhalado. Se considera un marcador de inflamacin, que se eleva en tal proceso, especialmente si la inflamacin es de origen alrgico, donde el aumento es ms notable.

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ALERGIAS El asma es un proceso complejo porque existen varios: fenotipos : expresin clnica de la enfermedad. As, clsicamente, distinguimos entre asma extrnseco o de tipo alrgico, y asma intrnseco o no alrgico. Aunque existen muchas ms clasificaciones. endotipos: mecanismos fisiopatolgicos que pueden conducir al asma. Un mismo fenotipo puede responder a varios fenotipos. genotipos: variaciones genticas.

3. EPIDEMIOLOGA
22 millones en EEUU. Cada vez ms frecuente, se llega incluso a considerar la epidemia del S.XXI. 5-10% poblacin en Espaa: 2.5 millones 28% de las las consultas en Alergologa Asma aguda es la emergencia mdica infantil ms comn Tiene una mortalidad no desdeable Causa gasto, y prdida de horas laboral/ escolares

4. CLNICA
Bsicamente existen 4 sntomas fundamentales: 1. Opresin torcica: es un sntoma frecuente que los pacientes refieren de forma espontnea. No existe correlacin entre la intensidad de la opresin y el grado de obstruccin bronquial. Puede confundirse con un proceso isqumico. 2. Tos: puede aparecer precediendo a la crisis de disnea, en la fase de resolucin junto con la eliminacin de los tapones de moco que obstruyen la va y como nica manifestacin clnica (equivalente asmtico). 3. Expectoracin mucoide y filante, que cuesta mucho arrancar. 4. Disnea: expresada como dificultad para la entrada de aire. 5. Sibilancias: es la traduccin clnica del broncoespasmo. Se produce por el paso de una corriente de aire con una velocidad de flujo elevada a travs de una va area obstruida, con disminucin de su calibre. Cuando la crisis de asma es muy intensa pueden no auscultarse dando lugar al llamado trax silencioso.

5. CLASIFICACIN
La clasificacin puede hacerse en base a: Fisiopatologa: alrgico(extrnseco)/no alrgico(intrnseco). Cadencia de sntomas: intermitente/persistente. Gravedad: Leve/moderado/grave o severo. Nivel de control: bien/parcial/no controlado. CURSO 2010/2011 TEMA 6

ALERGIAS Encontramos 2 extremos en la clasificacin: asma bronquial alrgico leve intermitente (en nios) asma no alrgico severo persistente mal controlado

Asma inducido por frmacos Asma inducida por aspirina, aunque es ms correcto llamarlo asma con intolerancia a AINEs . Tambin llamada Enfermedad Respiratoria Inducida por Aspirina, pues puede darse tanto en asma como en rinitis. Se trata de asmticos muy dependientes del efecto broncodilatador de las prostaglandinas, o muy sensibles al efecto broncoconstrictor de leucotrienos. As al ingerir inhibidores de la COX-I (AINES), aparecen prostanglandinas broncoconstrictoras y leucotrienos, de modo que sufren una crisis de broncoespasmo que puede ser muy severa. Usualmente toleran paracetamol pues su efecto antiinflamatorio es prcticamente nulo e inhidores de la COX-II. ASA triada: asma + intolerancia aspirina + rinosinupata crnica con plipos.

6. DIAGNSTICO
Las formas de medir cada una de las caractersticas ms importantes del asma son: OBSTRUCCIN Pruebas de funcin respiratoria, es decir, ESPIROMETRA. INFLAMACIN Productos de activacin celular. HIPERREACTIVIDAD Test de Provocacin Bronquial. Hiperreactividad bronquial frente a estmulo broncoconstrictor (Bc): se produce cada del VEF1 >20% tras inhalacin del Bc en ausencia de otro proceso pulmonar. La Hrb frente a metacolina es un parmetro sensible, pero poco especfico para el diagnstico de asma. Se usa en sentido negativo: un test de metacolina negativo en la prctica descarta asma. Estudio funcional Espirometra: patrn obstructivo que mejora >12% tras test broncodilatador 2 (betaagonista) en fase sintomtica. En fase asintomtica puede ser normal, as una espirometra normal tambin puede ser considerada como criterio diagnstico a favor de asma. Por tanto el diagnstico se basa en: Anamnesis Clnica compatible: tos, sibilancias Exploraciones complementarias: Espirometra con test de Bc PFE Hrbi Citologa de esputo: presencia de Eo, cristales de Charcot-Leyden, cuerpos de Creola, espirales de Curschman. NOe

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7. TRATAMIENTO
Proceso inflamatorio: tratar con antiinflamatorios. Corticoides: son los frmacos antiinflamatorios ms efectivos en el tratamiento del asma. Se pueden administrar por va sistmica (oral o parenteral) y por inhalacin. Los corticoides inhalados son seguros y efectivos para el tratamiento crnico del asma, administrados a bajas dosis durante largo tiempo y a altas dosis en perodos cortos, reduciendo la necesidad del uso de corticoides orales, con menos efectos sistmicos. Antileucotrienos: de reciente aparicin estn indicados en el asma de esfuerzo y en el asma levemoderado.

Broncoespasmo: tratar con broncodilatadores. Betamimticos 2 (agonista adrenrgico): pueden ser de accin corta (4-6 horas: salbutamol, terbutalina), y de accin larga (12 horas: salmeterol y formoterol). El tratamiento con betamimticos inhalados es comparable o mejor que el tratamiento oral, produciendo una buena broncodilatacin con pocos efectos sistmicos. Anticolinrgicos: solo en agudizacin porque posee efecto aditivo cuando es administrado junto con los betamimticos en una exacerbacin (en el EPOC s se utilizan en el tratamiento de base).

Proceso alrgico : evitacin del alergeno. inmunoterapia especfica. omalizumab = IgG antiIgE: impide la unin de la IgE al mastocito y con ello su degranulacin cuando contacta con el alrgeno.

El tratamiento inhalado con 2 y esteroides tpicos es la base del tratamiento del asma.

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ALERGIAS Tratamiento agudizacin asma En un asma agudizado las alteraciones V/Q producen hipoxia. Las medidas teraputicas seran la aplicacin de: - O2 a flujo alto 35-40-50% 2 + anticolinrgicos inhalados Corticoides iv

Existen dispositivos para mejorar la penetracin del frmaco en va area cuando la tcnica inhalatoria no es buena. Dispositivos MDI: inhalador presurizado que mide la dosis. La tcnica ha se ser correcta y se debe coordinar el disparo con una nica inhalacin. Fig.1. Dispositivos polvo seco: son ms fciles de utilizar. En nios pequeos se utilizan cmaras de inhalacin que mejoran la capacidad de penetracin del frmaco en la va area al no ser necesario la coordinacin entre disparo en inhalacin. Tambin disminuyen los efectos adversos al no quedar restos de frmaco en las paredes de la faringe y boca, sino en el propio espaciador, evitando la candidiasis (sobre todo en tratamiento con corticoides). Fig.2.

Fig.1. Inhalador presurizado

Fig.2. Cmara espaciadora

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