ALERGIAS

TEMA 4
ALERGIA A FRMACOS II
1. MANEJO CLNICO DE LA ALERGIA A DROGAS
Manifestaciones clnicas de la hipersensibilidad a frmacos
Pueden ser de tres tipos fundamentalmente Cutneas: es la ms frecuente. Puede variar entre la urticaria/angioedema, eczema, vasculitis, eritrodermia, erupciones de diverso tipo. Organoespecficas: Afectacin respiratoria: broncoespasmo, edema larngeo y sntomas rinoconjuntivales son las ms frecuentes, pero estn descritos multitud de cuadros (edema pulmonar no cardiognico, hipertensin pulmonar, neumonitis... en muchos casos de mecanismo incierto). Afectacin tracto digestivo: abdominalgia, epigastralgia, vmitos y diarrea (son muy comunes, aunque en la mayora de los casos no se trata de una reaccin inmunolgica, es importante tenerlos en cuenta asociados sobre todo a sntomas sistmicos o manifestaciones en otros rganos). Ictericia, afectacin heptica (colestasis, citolisis, fracaso heptico...). Afectacin cardiovascular: hipotensin, shock, angor, arritmia... Afectacin neurolgica: Polineuritis, miopata, incluso meningitis asptica. Sistmicas: anafilaxia/choque anafilctico, sndrome de hipersensibilidad (fiebre, erupcin cutnea, eosinofilia, citolisis, nefritis intersticial...), enfermedad del suero Por otro lado, en funcin del tipo de reaccin de hipersensibilidad implicado en el proceso, podemos hablar tambin de diferentes manifestaciones clnicas: Si la alergia se produce por un mecanismo de Hipersensibilidad tipo I, puede producir shock anafilactico, urticaria y/o angioedema y son los sntomas ms tempranos en aparecer 15-30 min. Si la alergia se produce por un mecanismo de Hipersensibilidad tipo II, puede producir anemia hemoltica. Si la alergia se produce por un mecanismo de Hipersensibilidad tipo III, puede producir enfermedad del suero, artritis, vasculitis alrgica y fiebre. Si la alergia se produce por un mecanismo de Hipersensibilidad tipo IV, puede producir dermatitis alrgica y sus sntomas aparecen a las 12,24-36 horas del contacto.
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Si es por un mecanismo alrgico no bien establecido puede producir rash, erupciones exantemticas y dermatitis exfoliativa.

Tipo I

Hipersensibilidad inmediata, IgE mediada. Anafilaxia Urticaria, angioedema Algunos exantemas

Tipo II

Reacciones citotxicas, IgG e IgM mediadas. Citopenias (anemia hemoltica...) Algunas vasculitis Algunas reacciones rgano especficas

Tipo III

Reacciones por inmunocomplejos, IgG e IgM mediadas. Enfermedad del suero Algunas vasculitis

Tipo IV

Reacciones mediadas por linfocitos. Dermatitis de contacto Algunos exantemas Algunas reacciones rgano especficas

Esta tabla es un resumen de cmo la alergia a medicamentos tiene manifestaciones clnicas heterogneas y diferentes mecanismos fisiopatolgicos.

Subclasificacin de las alergias a medicamentos

Se pueden clasificar atendiendo a dos criterios: Tiempo de desarrollo Aquellas que aparecen en <1hora (a veces 2 horas ya que el inicio de los sntomas podra ocurrir ms tarde, sobre todo tras la toma oral del frmaco). Son reacciones inmediatas mediadas principalmente por IgE. Aparece principalmente urticaria, angioedema, broncoespasmo y anafilaxia. Las que tardan >6 horas en aparecer e incluso hasta 1 2 das o semanas1. Son reacciones tardas, principalmente T mediadas, aunque ocasionalmente puede implicarse IgG. Casi siempre cursan con sntomas cutneos.

Aunque el inicio de la respuesta T mediada podra ser ms rpido, en especial si ha existido sensibilizacin previa.

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Reaccin inmediata: sensibilizacin silenciosa, bien tolerada y rpido desarrollo de los sntomas ante una reexposicin al frmaco.

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

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Reaccin tarda: la sensibilizacin y los sntomas tienen lugar al

8-10 da tras la exposicin al frmaco.

Mecanismo Inmune implicado Segn el mecanismo inmune implicado destacamos la clasificacin de Gell & Coombs en reacciones de hipersensibilidad tipos I-IV (a-d). Como ya hemos mencionado, en la reacciones de hipersensibilidad a frmacos destacan las mediadas por IgE (inmediatas) o T dependientes (o retardadas). En el caso de las reacciones de tipo inmediato (o tipo I) y aunque anteriormente vimos su clnica ms frecuente; ms detalladamente podemos ver que se caracteriza por: Aparicin rpida de urticaria Aparicin rpida de angioedema, sobre todo periorbitario, hinchazn oral, genital, con prurito moderado, asociado a urticaria generalizada. Sntomas gastrointestinales: diarreas, vmitos Anafilaxia y shock anafilctico

Anafilaxia y shock anafilctico

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En el caso de las tardas: Las clulas T reconocen el frmaco y producen dependiendo de su funcin una patologa especfica: Exantema bulloso Exantema maculopapular Exantema pustuloso agudo generalizado En el caso de este ltimo podemos destacar: Manifestaciones clnicas: o Pstulas generalizadas, estriles o Fiebre de > 38 o Leucocitosis Etiologa o Por frmacos fundamentalmente (90%) o Inicio rpido (3-4 das) o Por mercurio (aproximadamente el 10%) o Infeccin aguda por enterovirus Diagnstico o Destacar que las pruebas con parches son positivas. o En las primeras 48 horas van a imitar la fase inicial de la enfermedad con infiltracion de clulas T. o Despus de las 96 horas se va a poder observar la formacin de pstulas

Exantema bulloso, maculopapular y pustuloso agudo generalizado respectivamente.

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Como se ha comentado previamente en muchos casos el frmaco o un metabolito acta como hapteno, que debe unirse a un carrier o portador para que se produzca la reaccin. Esto dificulta enormemente el estudio etiopatognico de muchas reacciones por desconocer en la mayora de los casos el metabolito y/o el carrier (o simplemente si existen), por eso muchas reacciones a frmacos slo pueden definirse como probablemente alrgicas.

Alrgica-Mecanismo inmunolgico

No alrgica-Mecanismo no inmunolgico

Reaccin inmunitaria (clulas T, IgE, IgG contra un No hay reaccin inmune detectable contra el medicamento/metabolito con produccin de medicamento. Los sntomas pueden aparecer en un exantema, urticaria) primer contacto Altamente especfica Dependiente de estructura Activacin inmunolgica de clulas efectoras (mastocitos, basfilos) Reacciones cruzadas por la funcin del medicamento no por su estructura. Ej: intolerancia AINEs Test en piel, y serologa negativas.

Reacciones cruzadas con estructuras de compuestos relacionados IgE frente a medicamentos ocasionalmente detectable mediantes test en piel, serologa)

Medicamentos con respuesta IgE especfica: AINEs (cido acetilsaliclico, diclofenaco...) penicilina,cefalosporina/pirazolona, diferencia de los medios de contraste radiolgico, quinolonas (recombinante), protenas relajantes musculares

Test de provocacin positivo

Test de provocacin positivo

Diferencias entre las reacciones a frmacos por mecanismos inmunolgicos y no inmunolgicos

Alergia medicamentosa grave

Tanto las reacciones inmediatas como tardas a medicamentos pueden ser potencialmente mortales. En el caso de las reacciones inmediatas destaca la anafilaxia aunque no va a ser la nica reaccin potencialmente mortal. Las tardas por otro lado presentan una serie de signos y sntomas que nos hacen sospechar de un proceso grave como son: exantema extenso, bullas, pstulas, signo de Nikolsky, eritrodermia, dolor en la piel, afectacin mucosa, edema facial, linfadenopatas, sntomas constitucionales (fiebre alta, fatiga.) Si alguno de estos sntomas est presente es sinnimo de gravedad. Tendremos que dejar de de administrar cualquier frmaco y hacer tests a nivel heptico, renal y sanguneo.

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Los principales frmacos productores de reacciones inmunitarias graves son: Reacciones inmediatas: -lactmicos, antibiticos, neuromusculares, medios de contraste radiolgicos ibuprofeno, pirazolonas, bloqueantes

Reacciones retardadas (sndromes de hipersensibilidad inducidos por el frmaco): antiepilpticos (hidantona, carbamazepina, lamotrigina, fenobarbital), alopurinol, sulfonamida/sulfasalazina, nevirapina, abacavir, algunas quinolonas, minociclina y diltiazem. La mortalidad en las reacciones graves retardadas es: 10-30% Sndrome de Stevens Johnson y necrosis epidrmica txica: exantema bulloso y afectacin de la mucosa. 10% Las reacciones medicamentosas que cursan con eosinofilia y sntomas sistmicos (a menudo hepatitis, algunas veces pancreatitis, enfermedad pulmonar intersticial, colitis, miocarditis, pleuritis, pericarditis y nefritis). 5% Exantema pustuloso agudo generalizado. ?% Hepatitis aislada, nefritis intersticial, enfermedad pulmonar intersticial, pancreatitis

Diagnstico de la alergia a medicamentos

Tenemos que tener en cuenta diferentes aspectos a la hora de realizar el diagnstico de una alergia medicamentosa: Es imposible diagnosticar una reaccin por frmacos si no se piensa en ella, pero tambin es muy difcil cuando se sospecha, puesto que en muchos casos el diagnstico se hace por exclusin. Documentacin en la etapa aguda: Documentacin del caso (semiologa, cronobiologa, medicamentos que toma el paciente). Documentacin de la gravedad de los sntomas, incluidos anlisis de laboratorio (sospechas de reacciones graves). Establecer la relacin temporal del consumo de drogas y la aparicin de los sntomas. Factores de riesgo (enfermedad de base). Realizar diagnstico diferencial. Identificacin del frmaco responsable. Historia clnica. Esencial. Permite establecer la relacin temporal entre el inicio de los sntomas y la toma de frmacos, as como la evolucin tras su suspensin o reintroduccin. En muchos casos es el nico mtodo diagnstico, y en todo caso es el nico al alcance de cualquier mdico. o Anamnesis bsica en "alergia a frmacos"

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a) En caso de sospechar una reaccin mediada por frmacos es muy importante: Anotar el nombre y la composicin del frmaco sospechoso. b) Preguntar por tomas previas del frmaco o de otros de composicin similar. c) Averiguar el tiempo que lleva tomando el medicamento y lapso de tiempo entre la ltima dosis y el inicio de los sntomas. d) Anotar los sntomas presentados, duracin de los mismos y tratamiento utilizado para tratar la reaccin. e) Indagar por tomas posteriores del mismo principio activo o similares, y si han producido sntomas (apoya una reaccin alrgica) o no (descarta o disminuye la posibilidad de una reaccin alrgica). Preguntar siempre, antes de iniciar un tratamiento, por antecedentes de "alergia" a algn medicamento. Utilizar medicamentos con un solo principio activo y preferentemente por va oral. Utilizar el menor nmero de medicamentos posibles.

Definicin del presunto mecanismo patolgico (IgE, clulas T, IgG) Pruebas cutneas (con preparados no txicos de la droga) o De hipersensibilidad inmediata: Epicutnea (en ocasiones). Prick-test. Es la que habitualmente utilizamos. Intradermorreaccin (segn frmaco y con las diluciones adecuadas). La intradermorreaccin con lectura a las cuarenta y ocho horas. Esta prueba se usa espordicamente. Algunos frmacos que pueden administrarse son: penicilina, cefalosporinas, insulina, anestsicos locales, relajantes musculares, etc. Aunque se debe decir que la prueba con penicilina ha demostrado una gran utilidad, con los otros frmacos los resultados deben interpretarse con cautela. Parche y fotoparche (la prueba de fotoparche se realiza a pacientes con fotodermatitis, el primer da se aplica por duplicado el mismo grupo de alrgenos en la espalda. Uno de los dos grupos de alrgenos se expondr a la luz UVA, y el otro permanecer tapado. Se evaluarn las pruebas tambin a las 48 horas del primer da y otras 48 horas ms tarde; para algunos especialistas es preciso una tercera evaluacin de las pruebas otras 48 horas ms tarde. Se considera un fotoparche positivo cuando la reaccin alrgica slamente aparece en algn parche expuesto a la luz).

o De hipersensibilidad tarda:

La sensibilidad de estas pruebas es del 70% para peniciloil polilisina (PPL), mezcla de determinantes menores (MDM), amoxicilina (AX) y ampicilina (AMP).

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La especificidad de la mayora de los lactmicos es del 97-99%. Por ejemplo: -lactmicos, penicilinas, cefalosporinas, anestsicos o bloqueantes de la placa motora. Por otro lado las pruebas del parche son positivas en el 32-50% de los pacientes que han desarrollado erupcin cutnea a frmacos. Sus ventajas son que por lo general es positiva en AGEP, erupcin maculopapular, fotodermatosis, erupciones liquenoides, exantemas.y que con frecuencia son positivas para -lactmicos (en especial amoxicilina, cotrimoxazolcorticoides, derivados de la heparina, pristinamicina, carbazepina, diltiazem, hidroxizina, tetrazepam Y entre sus desventajas destacamos su baja sensibilidad (50%), y la falta de reactivos para pruebas estandarizadas. Cuantificacin de IgE especfica (en reacciones inmunes inmediatas) Disponemos de test en el mercado como: o Phadia-CAP / ImmunoCAP (inmunoensayo enzimtico fluorescente, FEIA), para penicilina G y V, amoxicilina, cefaclor, insulina, etc Estas pruebas son menos sensibles y ms caras en comparacin con las pruebas cutneas. La sensibilidad para la penicilinas / amoxicilina es del 38-54%. La especificidad de la penicilina / amoxicilina del 87-100%. Con respecto a los resultados; la informacin se facilita kU / L y se consideran positivos valores 0,7 kU / L. Existen test in vitro de deteccin de IgE especfica para algunas drogas :- lactmicos, insulina, (protenas), bloqueantes de placa motora, ltexEl VPP+ es alto. Pruebas de activacin de basfilos o deteccin de mediadores La determinacin de mediadores en el momento agudo, indica la participacin de mastocitos y/o basfilos en la reaccin, aunque no necesariamente por un mecanismo alrgico (en las reacciones anafilactoides pueden activarse por mecanismo no inmunolgicos). La determinacin de triptasa srica, mediador liberado por los mastocitos, y la determinacin de Histamina en orina, liberada por basfilos y mastocitos, as como de otros mediadores, durante la reaccin, puede ser til para concretar el tipo de reaccin, pero no orienta hacia el frmaco implicado. Las pruebas de liberacin de Histamina o de activacin de basfilos, todava experimentales, pretenden reproducir "in vitro" la liberacin de mediadores por los basfilos de sujeto tras la reexposicin de su sangre a diversas concentraciones del frmaco sospechoso, y resultan prometedoras.

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Transformacin linfoctica/test de activacin (en reacciones tardas) Mide la proliferacin de clulas T in vitro. Al poner en contacto linfocitos del sujeto con el frmaco sospechoso puede producirse una proliferacin linfocitaria. Este test slo se utiliza de forma experimental, siendo la interpretacin de esta transformacin un tema controvertido. Su sensibilidad es limitada. Pruebas de provocacin Las pruebas de provocacin (DPT) tienes una serie de indicaciones y contraindicaciones que debemos tener en cuenta. o Entre sus indicaciones destacamos las posibilidad de excluir la hipersensibilidad en una historia no sugestiva o en casos de sntomas no especficos, proporcionar seguridad farmacolgica, excluye la reactividad cruzada a frmacos (por ejemplo la que se produce entre cefalosporina y penicilina)y diagnosticar definitivamente una historia sugerente con pruebas negativas y tests alergolgicos no concluyentes o no disponibles. o Por otro lado sus contraindicaciones ms destacadas son que no se deben realizar a mujeres embarazadas y en algunos pueden suponer una co-morbilidad en casos de infeccin aguda, asma no controlada, patologas cardacas, hepticas, enfermedad renal, severa reaccin sistmica Los test de provocacin deben hacerse siempre bajo la premisa de una indicacin clnica, o de una necesidad real de uso del frmaco. El paciente/familiar debe estar informado y haber otorgado su consentimiento. Deben hacerse por personal entrenado, y en una unidad en donde pueda tratarse una potencial reaccin adversa. Y finalmente el riesgo a asumir debera estar proporcionado al beneficio clnico que pretendemos conseguir.

En el caso de las reacciones graves se realizan diferentes pruebas para su diagnstico. Para las reacciones inmunes inmediatas medimos la triptasa y la histamina en suero (ya visto). En el caso de las tardas graves realizamos recuentos sanguneos (eosinfilos, linfocitos y leucocitos), tests de funcin heptica (aumento de ALT, AST, ALP y GT), aumento de la creatinina en suero, proteinuria y nefritis (estudiando microscpico de la orina) y disminucin o aumento de CRP.

En conclusin, podemos destacar que: La identificacin del frmaco responsable se lleva a cabo en una combinacin de la historia y experiencia clnica de la imputabilidad* del frmaco y mediante pruebas especficas. Las pruebas cutneas se realizarn 6 semanas despus de la fase aguda. El tipo de test diagnstico que usemos depender de si se trata o no de una reaccin inmediata o tarda.
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*Criterios de Imputabilidad Imputabilidad Criterios I. Probada. Una reaccin que: Muestra una relacin temporal razonable despus de la administracin de un medicamento o en la que los niveles del medicamento han sido determinados en los lquidos o tejidos corporales. Muestra un patrn de respuesta que se conoce y se asocia con el medicamento sospechoso. Se confirma mediante mejora al suspender el medicamento y reaparicin despus de la readministracin del medicamento. No se puede explicar por las caractersticas de la enfermedad del paciente. Imputabilidad Criterios II. Probable. Una reaccin que: Muestra una relacin temporal razonable despus de la administracin de un medicamento. Muestra un patrn de respuesta conocido. Mejora al suspender el medicamento. No se puede explicar por las caractersticas de la enfermedad del paciente. Imputabilidad. Criterios III. Posible. Una reaccin que Muestra una relacin temporal razonable Puede o no seguir un patrn de respuesta conocido. Se puede explicar por las caractersticas del estado clnico del paciente. Imputabilidad. Criterios IV. Dudosa: El evento est ms probablemente relacionado a otros factores que al medicamento implicado. Algoritmo de causalidad. Naranjo et al. 1981

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En resumen podemos decir que existen herramientas como el algoritmo de Naranjo que permiten certificar con un cierto grado de seguridad si una reaccin est causada por un frmaco.

Frmacos ms frecuentemente implicados en reacciones de hipersensibilidad

Hay ciertos frmacos que con ms frecuencia van a dar lugar a reacciones de hipersensibilidad. Estos son: Anticonvulsivos Como carbamazepina, lamotrigina, fenobarbital. Los anticonvulsivos pueden causar manifestaciones desde leves a graves como (DHIS. SSJ/NET). El sndrome de hipersensibilidad por anticonvulsivos ocurre en 1 de cada 3000 personas tratadas. Factores de riesgo inmunogenticos (HLA-B 1502). Los sntomas difieren de unos frmacos a otros: exantema, hepatitis, nefritis, fiebre, signos de sndrome de fuga capilar.sntomas similares a los observados en casos de liberacin de citoquinas (comparar TGN-1412 del paciente). Pruebas de laboratorio: linfocitos y eosinfilos altos (en ms de un 70%), citoquinas elevadas (IL-5, IFN) en el suero, ALT/AST elevadas, creatinina srica elevada.
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A menudo en la tercera semana de re-aparicin de los sntomas en ausencia de ingesta de frmacos debido a la reactivacin del HHV-6 y otros virus del herpes (CMV, EBV, HHV-6,7). El tratamiento consiste en la administracin de corticoesteroides en la hepatitis, uso de altas dosis de terapia de reemplazo de Ig (intravenosa) aunque existe controversia.

Agentes antiinfecciosos -lactmicos En el 2,8% de los pacientes hospitalizados desarrollan alergias (MPE>urticaria>anafilaxia>SSJ). Haptenos son capaces de causar todo tipo de alergias a medicamentos (tipo I-IV). Reactividad cruzada entre penicilinas y cefalosporinas. 4-11% de las reacciones inmediatas tipo I. Sobre todo cefalosporinas de 1 generacin (cefalotina, cefaloridina). Muy raro en reacciones tardas. Recomendacin de la prueba cutnea para penicilinas y sospecha de cefalosporina.

Cefradoxilo

Amoxicilina

En la imagen vemos como cefadroxilo y amoxicilina tienen las mismas cadenas laterales. La reactividad cruzada IgE es posible pero la reaccin cruzada mediada por clulas T es rara. La penicilina y amoxicilina s tienen la misma estructura y se produce reactividad cruzada (IgE y clulas T). Sulfonamidas (sulfametoxazol o SMX) Principalmente se administran en combinacin con trimetroprim (cotrimoxazol).

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Aproximadamente un 2,4% de los pacientes hospitalizados desarrollan alergias pero hasta el 50% de los pacientes infectados por el virus de VIH son tratados para la profilaxis de Pneumocystis jirovecii (MPE>urticaria>anafilaxia>SSJ) SMX puede convertirse en un hapteno (SMX-NO), capaz de producir todas las formas de alergia a frmacos tipo I y IV). Reacciones de las clulas T (exantema), principalmente por estimulacin directa del TCR por SMX Las pruebas intradrmicas con una batera de CM pueden ser positivas, dando lugar a reacciones inmediatas o retardadas. La mayor sensibilidad se da a los 2-6 meses despus de la reaccin. La reactividad cruzada es muy comn en la retardada y menos comn en las inmediatas Se puede hacer profilaxis de la reaccin frente a medios de contraste con corticoides, antihistamnicos (antiH1 , antiH2) y buen estado de hidratacin previo.

Medios de contrastes radiolgicos -

Bloqueantes neuromusculares AINEs La incidencia de la hipersensibilidad a la aspirina es: General: 0,6-2,5% de la poblacin. Adultos asmticos: 4,3-11% Los AINEs/aspirina agrava las enfermedades respiratorias e induce asma, sinusitis, plipos nasales, urticaria, angioedema Hay factores de riesgo genticos: asociacin del HLA y ciertos factores genticos relacionados con la aparicin de asma y urticaria as como angioedema en algunas poblaciones.

Fenotipos clnicos:

Existen 2 tipos de hipersensibilidad a AINEs: Selectiva: a todos los AINEs. Intolerancia al mecanismo de accin del frmaco. Mecanismo no inmune. No selectiva: slo a un grupo determinado de AINEs. Slo a una familia qumica con estructura similar. Podran implicarse mecanismos inmunes pero no est bien demostrado.

Diagnstico Inhalacin lisina-aspirina Test de provocacin oral con aspirina Buscar una alternativa a DPT
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No es vlido, se usa en investigacin

Tratamiento Desensibilizacin de la aspirina Educacin sobre posibles reacciones cruzadas con AINEs El uso selectivo de inhibidores de la COX-2 como alternativa. Toleran celecoxib en prcticamente todos los casos Prevencin

Casos especiales: corticoesteriodes, heparinas, drogas antineoplsicas

Anafilaxia perioperatoria Ocurre en 1:10.000-20.000 procedimientos anestsicos y en 1:6500 administraciones de bloqueantes neuromusculares. Los sntomas de la urticaria leve pueden llevar a la muerte por shock anafilctico (3-10% de las muertes peri-operatorias se deben a reacciones de este tipo). La reacciones agudas pueden incluir un slo sistema, por lo general el sistema cardiovascular. Alrededor de un 60% de las reacciones de hipersensibilidad inmediata que ocurren durante la anestesia son mediadas por IgE. Sin embargo, 16-50% ocurre en personas no expuestas previamente a la anestesia y el 28% tienen sntomas recurrentes en las siguientes 8 horas. Las principales causas de anafilaxia perioperatoria son: NMBAs (bloqueantes neuromusculares) 50-70% Ltex 16,7-22,3% Antibiticos 10-20% Coloides (dextrn, albmina, gelatina, almidn) 2,1% Aprotinina (polipptido inhibidor de la sern proteasa) 0,5-5% Protamina < 0,5% Antispticos (clorhexidina, povidona) <0,5 % Colorantes (isosulfan, azul patente) y RCM <0,5%

Pruebas cutneas en la anafilaxia perioperatoria Aproximadamente 6 semanas despus del evento Todos los frmacos (diluidos 1:1000). La sensibilidad de estas pruebas para los NMBAs es del 94% Pruebas cutneas con ltex y pruebas serolgicas Puede testarse IgE especifica in vitro frente a agentes de bloqueo neuromuscular, y ltex

Agentes quimioterpicos
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Las reacciones de hipersensibilidad son poco frecuentes, excepto con componentes del platino (cisplatino, carboplatino), epipodofilotoxinas (tenipsido, etopsido), asparaginasa, 6 mercaptonuria, los taxanos (paclitaxel), doxorrubicina Los mecanismos de produccin no se conocen, ya que en general no han sido evaluados, en algunos casos pueden deberse a reacciones no inmunes como la liberacin de histamina o citoquinas ya que muchos pacientes pueden tolerar posteriormente reexposicin despus de un tratamiento previo con esteroides y antihistamnicos, y la readministracin lenta del frmaco. Corticoesteroides Aplicacin tpica de los corticoesteroides puede conducir a la sensibilizacin y aparicin de una dermatitis de contacto. Tras la administracin nasal o bronquial de los mismos o relacionados estructuralmente, as como su administracin oral puede conducir a la aparicin de sntomas como rubor, exantema, urticaria, anafilaxia Es bastante infrecuente pero se puede ser alrgico a los corticoesteroides

Hipersensibilidad a mltiples frmacos

Una dermatitis alrgica o una alergia a los medicamentos anteriores puede ser un factor de riesgo para una reaccin alrgica a CM Aproximadamente el 10% d de los pacientes con hipersensibilidad a frmacos graves pueden desarrollar otra alergia a medicamentos a un compuesto estructuralmente no relacionados. Los pacientes que sufren de una alergia por ejemplo, a un medicamento antibacteriano y cambian a otro medicamento pueden reaccionar con el segundo compuesto (con o sin detectar la sensibilizacin / prueba de la piel)

Tratamiento Detener la administracin del frmaco sospechoso Reanimacin en caso de reacciones graves ABC (va area, respiracin, circulacin) en la anafilaxia Frmacos: antihistamnicos (iv o va oral), epinefrina, adrenalina (0,5mg 0,01xkg), corticoides sistmicos, altas dosis de IVIG (1g/kg/dx 2 das), emolientes y cuidado de la piel e hidratacin y prevencin de la sobreinfeccin cutnea. Hospitalizacin si: angioedema, alteraciones severas de la piel, y sntomas sistmicos (como fiebre, linfadenopatas, organomegalias) Alta si: urticaria, erupcin cutnea y sin sntomas sistmicos Se remite al alerglogo si: no se sabe con certeza si la reaccin alrgica fue a medicamentos, necesidad de re-evaluacin y tests especficos y desensibilizacin *Desensibilizacin
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Administracin progresiva, y controlada del frmaco, hasta conseguir que el paciente alrgico lo tolere Se hace cuando no hay alternativas razonables No se hace en SJS/TEN = contraindicado No contraindicado, pero peligroso, en anafilaxis En el futuro el paciente deber seguir considerndose alrgico a la droga Puede hacerse de forma rpida Hs inmediata penicilina, insulina o lenta HS retardada alopurinol, sulfasalazina, SMX Prevencin No usar medicamentos sin una clara indicacin. Cualquier tipo de registro clnico relacionado con el paciente debera advertir de forma inequvoca de su presunta alergia a frmaco o grupo farmacolgico.

Sndrome de la alergia a drogas

Cualquier frmaco puede dar cualquier tipo d reaccin Aunque en la prctica algunos medicamentos se implican en reacciones particulares Se restringe un nmero bajo de individuos que son susceptibles por razones genticas o idiosincrsicas El que una droga induzca una respuesta inmune depende del husped y de la estructura qumica y metabolismo del frmaco Los tests cutneos estn bien estudiados slo para macromolculas y unas pocas drogas haptenizadas como lactmicos El estudio mediante provocacin controlada, y una eventual desensibilizacin debe hacerse slo por personal entrenado, bajo criterios de necesidad clnica y nunca en reacciones graves tipo dermatitis exfoliativa Reaccin adversa medicamentosa = Efecto perjudicial e indeseado que aparece con las dosis utilizadas en el hombre para la profilaxis el diagnstico o la teraputica. Todas las reacciones alrgicas a frmacos son R adversas pero no al contrario. Los medicamentos pueden inducir reacciones de Hs por cualquiera de los mecanismos de Gell/Coombs

Diagnstico Es un dgtico. que debe hacerse cuidadosamente porque supone etiquetar para toda su vida al paciente como tal.
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La historia clnica debe ser exhaustiva. El estudio cutneo con lectura inmediata es utilizable en R inmediatas. No todo frmaco puede testarse en piel = algunos deben diluirse. Las R retardadas puede estudiarse mediante ID con lectura demorada, y parches = Lo anterior tambin es vlido en este caso. Frecuentemente si existe necesidad real del frmaco debe hacerse un protocolo de administracin progresiva bajo control mdico Los estudios de administracin/tolerancia deberan ser hechos por un mdico con experiencia en el tema = idealmente un Alerglogo. En casos especiales pueden hacerse protocolos de desensibilizacin En ningn caso est indicado este tipo de estudios en R graves tipo S-Johnson/Lyell, se discute si debera evitarse incluso el estudio cutneo.

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