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Ambiente familiar e desenvolvimento cognitivo infantil: uma abordagem epidemiolgica Family environment and childs cognitive development: an epidemiological approach
Susanne Anjos Andradea, Darci Neves Santosa, Ana Ceclia Bastosb, Mrcia Regina Marcondes Pedromnico,c, Naomar de Almeida-Filhoa e Mauricio L Barretoa
Instituto de Sade Coletiva. Universidade Federal da Bahia (UFBa). Salvador, BA, Brasil. bDepartamento de Psicologia. UFBa. Salvador, BA, Brasil. cDepartamento de Fonoaudiologia. Universidade Federal de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil
Descritores Relaes familiares. Cognio. Desenvolvimento infantil. Estudos transversais. Resumo Objetivo Analisar a associao entre a qualidade do estmulo domstico e o desempenho cognitivo infantil, identificando o impacto da escolaridade materna sobre a qualidade dessa estimulao. Mtodos Estudo de corte transversal, com 350 crianas entre 17 e 42 meses, examinadas em 1999, em reas centrais e perifricas de Salvador, Estado da Bahia. Utilizou-se um questionrio socioeconmico, o inventrio Home Observation for Measurement of the Environment Scale (HOME) para mensurar a estimulao no ambiente familiar, e a escala Bayley de desenvolvimento infantil. Foram realizadas anlises univariadas e mltiplas, por meio da regresso linear, considerando nvel de significncia de 5%. Resultados Encontrou-se associao positiva (=0,66) e estatisticamente significante entre a qualidade da estimulao no ambiente domstico e o desempenho cognitivo infantil. Parte do efeito da estimulao sobre a cognio foi mediada pela condio materna de trabalho e seu nvel de escolaridade. Verificou-se que as crianas ocupando as primeiras ordens de nascimento, convivendo com reduzido nmero de menores de cinco anos, usufruem de melhor qualidade da estimulao no ambiente domstico. Esse padro de estimulao se mantm entre crianas convivendo com seus pais, cujas mes possuem melhor escolaridade, trabalham fora e convivem com companheiros no ambiente familiar. Concluses Confirma-se a importncia da qualidade do estmulo domstico para o desenvolvimento cognitivo infantil, alm do relevante papel das condies materiais e dinmica familiar. Os achados apontam a pertinncia de aes de interveno que favoream a qualidade do ambiente e da relao cuidador-criana para o desenvolvimento cognitivo.
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Keywords Family relations. Cognition. Child development. Cross-sectional studies.

Abstract
Objective To assess the association between quality of stimulation in the family environment and childs cognitive development considering the impact of mothers schooling on the quality of stimulation.
Baseado na dissertao de mestrado apresentada ao Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia, em 2003. Financiado pela Secretaria de Infraestrutura do Estado da Bahia (Processo n. 001/2002) e pelo Programa de Ncleo de Excelncia (PRONEX/CNPq/MCT - Contrato n. 661086/1998-4). Recebido em 9/1/2004. Reapresentado em 18/3/2005. Aprovado em 5/5/2005. In memorian

Correspondncia para/ Correspondence to: Darci Neves Santos Instituto de Sade Coletiva - UFBa Rua Padre Feij, 29 4 andar 40110-170 Salvador, BA, Brasil E-mail: darci@ufba.br

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Methods A cross-sectional study comprising 350 children aged 17-42 months was carried out in central and peripheral areas of Salvador, Northeastern Brazil, in 1999. A socioeconomic questionnaire was used, along with the Home Observation for Measurement of the Environment Scale (HOME Inventory), and the Bayley Scale for Infant Development. Bivariate and multivariate analyses were carried out through linear regression at 5% level of significance. Results There was a positive (=0.66) and statistically significant association between quality of stimulation in the family environment and childs cognitive development. Part of the effect was mediated by the mothers working circumstances and educational level. It was verified that a better quality of stimulation is provided for those who come early in the birth order in family, and live with only a few others under five years of age. This pattern of stimulation is better among children who live with their parents and whose mothers have better education, have a job and a partner involved in the family environment. Conclusions Quality of stimulation in the family environment is crucial for childs cognitive development, besides the significant role of the available resources and family dynamics. The study findings show the pertinence to cognitive development of interventions which improve the quality of the environment and the child-caregiver relationship.

INTRODUO Na primeira infncia os principais vnculos, bem como os cuidados e estmulos necessrios ao crescimento e desenvolvimento, so fornecidos pela famlia. A qualidade do cuidado, nos aspectos fsico e afetivo-social, decorre de condies estveis de vida, tanto socioeconmicas quanto psicossociais. 16 A acentuada desigualdade social na realidade brasileira, em especial no nordeste, ainda no garante criana o direito de usufruir dessas condies. Tais precariedades se manifestam pela mdia de apenas 4,3 anos de escolarizao entre aqueles com idade acima de 10 anos. O censo demogrfico de 2000 estimou que 32,8% das mes nordestinas so as nicas responsveis pela educao dos filhos.8 Segundo Carvalhaes & Bencio,7 o acesso a bens e servios fica prejudicado com a ausncia paterna, porque a me tende a depender de outros membros da famlia com alocao de renda, o que no necessariamente dirigida a suprir a necessidade da criana. A interao da criana com o adulto ou com outras crianas um dos principais elementos para uma adequada estimulao no espao familiar. Os processos proximais so mecanismos constituintes dessa interao, contribuindo para que a criana desenvolva sua percepo, dirija e controle seu comportamento. Alm disso, permite adquirir conhecimentos e habilidades, estabelecendo relaes e construindo seu prprio ambiente fsico e social.6 Estudos sobre associao entre estimulao ambiental e cognio concluem que mes

orientadas a estimularem seus bebs, por meio de uma variedade de experincias perceptivas com pessoas, objetos e smbolos, contriburam para o desenvolvimento cognitivo das crianas, observando-se conseqncias positivas em longo prazo.10 A famlia desempenha ainda o papel de mediadora entre a criana e a sociedade, possibilitando a sua socializao, elemento essencial para o desenvolvimento cognitivo infantil. Sendo um sistema aberto que se desenvolve na troca de relaes com outros sistemas, tem sofrido transformaes, as quais refletem mudanas mais gerais da sociedade. Dessa maneira surgem novos arranjos, diferentes da famlia nuclear anteriormente dominante, constituda pelo casal e filhos. Qualquer que seja a sua estrutura, a famlia mantm-se como o meio relacional bsico para as relaes da criana com o mundo.13 A ecologia do desenvolvimento humano, formulada por Bronfenbrenner & Ceci,6 salienta a complexidade das interrelaes no ambiente imediato. Ele depende da existncia e natureza das interconexes com outros ambientes complementares, permitindo contextualizar os fenmenos do desenvolvimento nos vrios nveis do mundo social. No ambiente familiar, paradoxalmente, a criana tanto pode receber proteo quanto conviver com riscos para o seu desenvolvimento. Fatores de risco relatados se referem freqentemente ao baixo nvel socioseconmico e fragilidade nos vnculos familiares,4 podendo resultar em prejuzos para soluo de problemas, linguagem, memria e habilidades sociais.

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Vrios autores afirmam que a escolaridade materna tem impacto sobre o desenvolvimento cognitivo de crianas por meio de fatores como organizao do ambiente, expectativas e prticas parentais, experincias com materiais para estimulao cognitiva e variao da estimulao diria.4 Um estudo brasileiro com populaes urbanas de baixa renda, identificou nveis psicossociais de risco ao desenvolvimento das crianas no ambiente familiar. Considerou como ambientes potencialmente danosos aqueles que incluem baixos nveis interativos e de envolvimento socioemocional entre adultos e crianas, presena de controle punitivo e restritivo, e nveis mnimos de organizao familiar.16 Diante da importncia da famlia na construo de um ambiente domstico dotado de prticas psicossociais favorveis ao desenvolvimento infantil, o presente trabalho teve como objetivo analisar a associao entre a qualidade do estmulo presente no microssistema familiar e o desempenho cognitivo de crianas, identificando o impacto da escolaridade materna sobre a qualidade dessa estimulao. MTODOS Estudo de corte transversal realizado com crianas entre 17 e 42 meses de idade, residindo com suas famlias em reas centrais e perifricas da cidade de Salvador, Bahia, no ano de 1999. A populao da cidade no perodo era de aproximadamente 2,3 milhes de habitantes, sendo 155.972 crianas na faixa de zero a trs anos, populao de referncia do estudo. A partir de uma amostra de 1.153 crianas, de um estudo longitudinal sobre crescimento e morbidade por diarria,15 extraiu-se, dentre aquelas com idade at 42 meses, uma sub-amostra de 373 crianas, assumindo-se mdia de 102 e desvio-padro de 18,2 pontos para o escore cognitivo, erro amostral de 2,64 e 80% de poder. O limite de idade foi adotado por uma exigncia do instrumento de mensurao psicolgica, a escala Bayley de desenvolvimento infantil. Aps as perdas e recusas, a amostra foi composta por 350 crianas. O inqurito socioeconmico consistiu em questionrio padronizado e pr-codificado, abordando a composio sociodemogrfica, o nvel socioeconmico e estrutura familiar. Pelo inventrio HOME avaliou-se a qualidade do ambiente domstico nos cinco primeiros anos de vida. A verso para o grupo etrio entre zero e trs anos, aqui utilizada, foi composta por 45 itens preenchidos com base no observado e nas respostas obtidas por entrevista na residncia com a me da criana ou substituto. As subescalas do HOME correspondem a seis componentes: responsi-

vidade emocional e verbal do cuidador; ausncia de punio e restrio; organizao do ambiente fsico e temporal; disponibilidade de materiais, brinquedos e jogos apropriados; envolvimento do cuidador com a criana; oportunidade de variao na estimulao diria. A escala Bayley 2 de desenvolvimento infantil (The Bayley Scale of Mental Development) foi aplicada individualmente, para avaliar o desenvolvimento mental das crianas. Os itens para as idades das crianas foram aplicados e avaliados de acordo com as instrues do manual de aplicao. Os escores brutos, convertidos em tabelas apropriadas para a idade, determinaram o ndice de Desenvolvimento Mental (IDM). A coleta de dados foi realizada em domiclio, por uma equipe de psiclogos e estudantes de psicologia. Os entrevistadores aplicaram os instrumentos psicolgicos e conduziram as entrevistas com o principal cuidador, representado pela me em 94% das crianas. Inicialmente, foi realizada anlise descritiva da populao em estudo quanto ao sexo, idade e ordem de nascimento da criana; grau de instruo, idade e estado civil do principal cuidador; nmero de crianas menores de cinco anos no domiclio, convvio paterno e trabalho materno. Nas anlises univariadas as diferenas entre as mdias do inventrio HOME foram verificadas com o teste t de Student. A qualidade da estimulao presente no ambiente familiar, medida pelo escore global do inventrio HOME constitui-se em varivel independente principal, e o desempenho cognitivo infantil medido pela escala Bayley em varivel dependente, ambas utilizadas como variveis contnuas. A distribuio normal das variveis foi verificada com a aplicao do teste Shapiro-Wilk adotando-se o nvel de significncia de 5%. Utilizou-se modelo de regresso linear mltipla, com erros normais, a partir do mtodo backward, para estimar a associao entre o escore global do inventrio HOME e o escore de desempenho cognitivo da criana IDM, ajustado pelas potenciais variveis de confuso. Foram selecionadas para o modelo de anlise mltipla as variveis com significncia estatstica menor que 20%. A interao foi verificada a partir do teste F-parcial, comparando-se o modelo na presena do termo produto com o modelo sem este termo. Na anlise dos dados utilizou-se o programa Stata, verso 7.0, considerando-se o nvel de significncia de 5% em todas as anlises realizadas. O presente estudo foi aprovado pelo Comit de tica do Hospital das Clnicas da Universidade Federal da Bahia.

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RESULTADOS Das 350 crianas estudadas, 54,9% eram meninos e 66,6% tinham idade acima de dois anos. Para o total das crianas, o escore mdio referente qualidade da estimulao no ambiente familiar foi de 27,0 e desvio-padro de 5,6. Na Tabela 1, observaram-se escores mdios de estimulao no ambiente familiar significativamente mais altos para crianas ocupando at a segunda ordem de nascimento (27,8 vs 25,1), entre aquelas que no compartilhavam o ambiente familiar com outras crianas de idade inferior a cinco anos (27,6 vs 25,7) e aquelas com convvio paterno (27,6 vs 25,5). O mesmo ocorreu para as crianas cujas mes conviviam com companheiro (27,3 vs 25,7), com escolaridade acima de cinco anos (27,9 vs 24,1) e que trabalhavam fora do domiclio (28,0 vs 26,5). Verificou-se a importncia da escolaridade materna em cada uma das sub-escalas do HOME, conforme apresentado na Tabela 2. Observou-se que apenas o item ausncia de punio se comportou independentemente da escolaridade. Encontrou-se escore mdio de 96,3 e desvio-padro de 11,2 para o desempenho cognitivo. A Tabela 3 mostra diferentes modelos de regresso da associao principal, qualidade da estimulao domstica e desempenho cognitivo da criana, ajustados

para as possveis variveis de confuso. Na regresso linear univariada observou-se que o aumento de um ponto na escala do inventrio HOME implicou num incremento de 0,659 no desempenho cognitivo (R2=10,6%). No modelo completo observou-se que o incremento do desempenho cognitivo foi de 0,507 (R2=15,4%). As variveis trabalho fora de casa e instruo materna apresentaram maior impacto enquanto variveis de confuso, correspondendo a 5,1% e 24,1% respectivamente. DISCUSSO Os resultados do presente estudo indicaram que, quanto melhor a qualidade da estimulao ambiental disponvel para a criana, melhor o seu desempenho cognitivo. Alm disso, o nvel da escolaridade materna, medida em anos, apresenta associao positiva com a qualidade da estimulao ambiental recebida pela criana. A escolaridade materna, acima de cinco anos, se associou positivamente melhor organizao do ambiente fsico e temporal, a maior oportunidade de variao na estimulao diria, com disponibilidade de materiais e jogos apropriados para a criana e maior envolvimento emocional e verbal da me com a criana. Vrios estudos vm apontando a escolaridade materna como fator de proteo para o desenvolvimento saudvel da criana, tanto global quanto especfico, como por exemplo, na extenso de vocabulrio e nos

Tabela 1 - Qualidade da estimulao no ambiente domstico (Inventrio HOME*) e escore cognitivo (Escala Bayley) segundo caractersticas das crianas e seus cuidadores. Salvador, 1999. Vari veis Total N 350 % 100,0 M dia 27,0 27,2 26,8 27,1 26,9 27,8 25,1 27,6 25,7 26,5 28,0 27,9 24,1 27,2 26,2 27,3 25,7 27,6 25,5 Escore do HOME DP 5,6 5,5 5,6 5,7 5,5 5,4 5,4 5,5 5,5 5,4 5,8 5,3 5,2 5,6 5,2 5,6 5,1 5,4 5,6 p 0,488 0,729 <0,001 0,002 0,017 <0,001 0,181 0,016 0,001

Sexo Feminino 158 45,1 Masculino 192 54,9 Idade da criana 2 anos 117 33,4 >2 anos 233 66,6 Ordem de nascimento 1 ao 2 243 69,4 3 ao 11 107 30,6 Menores de 5 anos no domiclio 1 criana (a prpria) 225 64,3 2 a 3 crianas 125 35,7 Me trabalhando fora No 245 70,0 Sim 105 30,0 Escolaridade do(a) cuidador(a) >5 anos de estudo 261 74,6 5 anos de estudo 89 25,4 Idade do(a) cuidador(a) 21-40 anos 269 76,9 14-20/ 41-79 anos 81 23,1 Estado Civil do(a) cuidador(a) Casado/ Unio Livre 267 76,3 Outros 83 23,7 Convvio paterno Sim 240 68,6 No 110 31,4 *HOME: Home Observation for Measurement of the Environment Scale

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Tabela 2 - Escolaridade materna e escore de estimulao em cada subescala do Inventrio HOME. Salvador, 1999. Vari veis Escolaridade 5 anos >5 anos M dia IC 95% M dia IC 95% p-valor Responsividade emocional e verbal da me Ausncia de punio e restrio Organizao do ambiente fsico e temporal Disponibilidade de materiais/ jogos apropriados Envolvimento materno com a criana Oportunidade de variao na estimulao diria IC 95%: Intervalo de confiana de 95% 7,1 5,5 3,5 3,8 1,7 2,3 (6,6; (5,2; (3,3; (3,5; (1,5; (2,0; 7,6) 5,8) 3,8) 4,2) 2,0) 2,5) 7,8 5,4 4,1 5,2 2,5 2,8 (7,6; (5,2; (3,9; (5,0; (2,4; (2,6; 8,1) 5,6) 4,2) 5,5) 2,7) 2,9) 0,004 0,656 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

escores de inteligncia.3,12 As teorias cognitivas reconhecem que a extenso do lxico, o inventrio das palavras de uma lngua9 relaciona-se com os escores em testes de inteligncia e estes com a habilidade de acesso ao lxico.14 Quanto maior a extenso do vocabulrio, maior a competncia para aprender novas palavras e maior a informao sobre o mundo. Do ponto de vista psicolgico, h mais condies de equilbrio emocional, visto que as palavras tornam o mundo previsvel e preditivo.10 Dessa maneira, quanto maior o tempo da escolaridade materna, maior o domnio da lngua, o que a levar conscincia ampliada de sua funo materna como protetora do desenvolvimento de seu filho. O fato de a me trabalhar fora propiciar melhores escores na escala HOME, talvez possa ser explicado tambm pela escolarizao. A mdia de estudo da populao brasileira de 5,8 anos escolares, subindo para 6,3 anos no caso da populao ocupada, o que indica a importncia da escolarizao para a futura insero profissional de um indivduo.8 Por outro lado, a condio de trabalho materno, enquanto elemento gerador de renda, pode facilitar o acesso a brinquedos e outros recursos promotores do desenvolvimento infantil.13,16 possvel, ainda, que a satisfao ocupacional promova a auto-estima, motivando experincias positivas das mes com seus filhos.13 Os cuidados oferecidos pela me criana vm sendo estudados como um dos atributos para o desenvolvimento da resilincia.11 Pior qualidade da estimulao foi observada entre as crianas cujo principal cuidador no possua companheiro, e entre aquelas crianas que no dispunham

do convvio paterno. A presena do companheiro interferiu positivamente na qualidade da estimulao disponvel no ambiente familiar, o que pode estar ligado influncia positiva de sua presena no desempenho da funo materna. Ainda, ser o terceiro ou mais na ordem de nascimento e conviver com outras crianas menores que dois anos decorreu em menores escores na escala HOME. A escolaridade amplia a conscincia sobre si mesmo, e no caso da mulher, amplia sua conscincia sobre suas necessidades afetivas-sentimentais (escolha de companheiros) e de controle reprodutivo. O presente estudo evidenciou o impacto da escolaridade materna na qualidade do estmulo ambiental presente no microssistema familiar e o decorrente impacto no desempenho cognitivo de crianas. No modelo de regresso final, foi possvel evidenciar o efeito da escolarizao e do trabalho materno sobre o escore de desempenho cognitivo medido pela escala Bayley. A escassez de pesquisas epidemiolgicas no Brasil com o enfoque nessa associao para a faixa etria abordada, impossibilita comparaes nacionais com os achados do presente estudo. Embora as escalas Bayley e o inventrio HOME no tenham sido validados para a populao brasileira, as generalizaes dos achados so pertinentes. Isso porque no foram aplicados pontos de corte, estabelecendo-se, alternativamente, comparaes internas ao grupo, considerando seus diferentes estratos. Os escores mdios (96,3; DP 11,2) do grupo estudado se encontraram dentro da variao normal prevista

Tabela 3 - Modelos de regresso da associao entre qualidade da estimulao domstica e desempenho cognitivo da criana. Salvador, 1999. Vari veis Modelo univariado Modelo completo Modelo final (R2=10,6%) (R2=15,4%) (R2=16,1%) IC 95% IC 95% IC 95% Estmulo domstico Menores de 5 anos no domiclio Estado civil do cuidador Ordem de nascimento Presena paterna Trabalho materno Idade do cuidador Instruo materna 0,659 (0,457-0,860) 0,507 -1,031 -1,061 -0,526 1,561 2,744 -0,132 -6,023 (0,291; 0,722) (-3,412; 1,350) (-4,413; 2,292) (-3,087; 2,036) (-1,539; 4,661) (0,326; 5,161) (-2,858; 2,593) (-8,686; -3,360) 0,490 (0,284-0,695)

2,707 -6,065

(0,324; 5,089) (-8,668; -3,462)

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para a populao de padronizao do instrumento de medio usado (85 a 115). O desenho de estudo, de carter transversal, analisando causa e efeito simultaneamente, tem como limite a impossibilidade de verificar se o nvel de desenvolvimento cognitivo das crianas decorrente da estimulao no ambiente familiar, permitindo constatar apenas a associao entre essas variveis. Recomenda-se o emprego de desenhos longitudinais para aprofundar as relaes de causalidade pertinentes ao objeto aqui estudado. Destaca-se tambm a importncia de abordagens com modelos hierarquizados, abarcando maior nmero de variveis preditoras, distais e proximais, objetivando esclarecer a influncia do microssistema familiar sobre o desenvolvimento cognitivo. Enfatiza-se a relevncia do tema desta investigao, apesar de pouco estudado no mbito da sade coletiva no Brasil, considerando que a Organizao Mundial da Sade vem dispensando especial ateno s questes aqui abordadas. O papel da experincia precoce da estimulao ambiental para a sade mental de crianas entre cinco e 14 anos j foi apon-

tado por estudos populacionais anteriores conduzidos nos anos 80 por Bastos & Almeida-Filho.1 Os achados sugerem a necessidade de programas de interveno para famlias de baixa renda. O Programa de Sade da Famlia (PSF) surge como um espao privilegiado de ateno s crianas vivendo em contextos desfavorecidos, na medida em que corresponde efetivamente a uma nova concepo de sade, centrada na promoo da qualidade de vida.5 A orientao para o desenvolvimento de atividades ldicas direcionados relao me-filho ou cuidador-criana pode ser acolhida no mbito do PSF. Este, por sua vez, dispe de potencial tcnico e de recursos humanos para intervir no ambiente familiar, incorporando o enfoque de prticas psicossociais de cuidados infantis e assim, contribuindo de forma relevante para o desenvolvimento cognitivo da criana brasileira. AGRADECIMENTOS Rosana Tristo, da Universidade de Braslia pela contribuio na escolha do instrumento de avaliao cognitiva e Ana Patrcia Borges, da Universidade Federal da Bahia pela coleta de dados.

REFERNCIAS
1. Bastos, ACS, Almeida-filho, N. Variables economicosociales, ambiente familiar y salud mental infantil en un rea urbana de Salvador (Bahia), Brasil. Acta Psquiat Psicol Amr Lat 1990;36:147-54. 2. Bayley N. Bayley Scales of infant development. 2nd ed. San Antonio: The Psychological Corporation; 1993. 3. Bee H. A criana em desenvolvimento. Porto Alegre: Editora Artes Mdicas; 2003. 4. Bradley RH, Corwyn RF. Socioeconomic status and child development. Annu Rev Psychol 2002;53:371-99. 5. Brasil. Secretaria de Polticas de Sade. Programa de Sade da Famlia. Rev Sade Pblica 2000;34:316-9. 6. Bronfenbrenner U, Ceci SJ. Nature-nurture reconceptualized in developmental perspective. A bioecological model. Psychol Rev 1994;101(4):568-86. 7. Carvalhaes MABL, Bencio MHDA. Capacidade materna de cuidar e desnutrio infantil. Rev Sade Pblica 2002;36:188-97. 8. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE). Sntese de indicadores sociais, 2000. Rio de Janeiro: Departamento de Populao e Indicadores Sociais; 2001. 9. Kato MA. No mundo da escrita: uma perspectiva psicolingstica. 4a ed. So Paulo: Editora tica; 1993. 10. Ramey CT, Ramey SL. Prevention of intellectual disabilities: early interventions to improve cognitive development. Prev Med 1998;27:224-32. 11. Rutter M, Sroufe LA. Developmental psychopathology: concepts and challenges. Dev Psychopathol 2000;12:265-96. 12. Sameroff AJ. Environmental context of child development. J Pediatr 1986;109(1):192-9. 13. Souza RM. A criana na famlia em transformao: um pouco de reflexo e um convite investigao. Psic Rev 1997;(5):33-51. 14. Sternberg R. As capacidades intelectuais humanas: uma abordagem em processamento de informaes. Porto Alegre: Editora Artes Mdicas; 1992. 15. Strina A, Cairncross S, Barreto ML, Larrea C, Prado MS. Childhood diarrhea and observed hygiene behavior in Salvador, Brazil. Am J Epidemiol 2003;157:1032-8. 16. Zamberlan MAT, Biasoli-Alves ZMM. Interaes familiares: teoria, pesquisa e subsdios interveno. Londrina: Editora da Universidade Estadual de Londrina (UEL); 1996.