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REUMATOLOGA

TEMA 6
ESPONDILOARTRITIS
1. INTRODUCCIN
Con el trmino de espondiloartritis se engloban varias enfermedades con unas caractersticas comunes: - Ausencia de factor reumatoide y de ndulos subcutneos - Sacroileitis (con afectacin vertebral o sin ella) - Artritis perifrica - Agregacin familiar - Asociacin al HLA B27 - Manifestaciones extraarticulares (oculares, genitourinarias y digestivas) Sacroileitis. Es una de las manifestaciones caractersticas de las espondiloartropaas inflamatorias, aunque no siempre est presente y por otra parte existen otras enfermedades que pueden producir alteraciones radiogrficas de las sacroiliacas similares, Entre ellas las enfermedades infecciosas (tuberculosis, brucela, otros grmenes), la Osteitis condesante del iliaco, la osteodistrofia renal ola artrosis. La valoracin radiolgicas de las sacroiliacas no es siempre fcil y en ciertos casos (pacientes menores de 20 aos, mujeres, o estadios de sacroileitis iniciales), es difcil asegurar la presencia de sacroileitis. En ocasiones aparte de la RX, hemos de recurrir a otras tcnicas como son la gammagrafa sea y la TAC. Entesopata. Es un trmino anatomapatolgico, con el que se denomina a la inflamacin de los puntos de insercin tendinosa, ligamentos y fascias, clnicamente se manifiesta por la existencia de dolor espontneo a la palpacin de estas localizaciones. La entesopata es el hallazgo histolgico caracterstico de las espondiloartritis. Es frecuente en el Tendn de Aquiles.

Figura 1

Artritis perifrica. Suele afectar a grandes articulaciones de forma asimtrica, sobre todo en miembros inferiores, con menos componente destructivo que en la artritis reumatoide. CURSO 2011/2012 TEMA 6
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Agregacin familiar. Existe una mayor incidencia de padecer una espondiloartropatas inflamatorias entre los miembros de una misma familia, as como una asociacin con el antgeno de histocompatibilidad B27. HLA-B27. La asociacin entre el antgeno de histocompatibilidad HLA-B27 y las espondiloartropatas es conocida desde hace 25 aos (1973). As el 90% de los pacientes con EA de origen europeo son HLA B27 +, mientras que en la poblacin general del 5-10% de la poblacin son HLA-B27 +. La determinacin del HLA B27, puede representar una ayuda diagnstica pero su positividad no indica enfermedad (solo un 2-8% de los sujetos B27 + desarrollan espondilitis) y por el contrario un 10 % de los pacientes con espondilitis son negativos para este antgeno. Tampoco existe diferencias clnicas ni pronosticas entre los pacientes con EA en funcin de que el HLA B27 sea positivo o negativo. Manifestaciones extraarticulares. Adems estas enfermedades comparten afectacin en otros tejidos como son la vea anterior, el tubo digestivo, las vas urinarias y la piel. Dentro de las Espondiloartropatas inflamatorias se incluyen las siguientes enfermedades: a) ESPONDILITIS ANQUILOSANTE b) ARTROPATIA PSORIASICA c) ARTRITIS REACTIVAS. SNDROME DE REITER d) ENFERMEDAD DE CROHN Y COLITIS ULCEROSA e) ENFERMEDAD DE WHIPPLE Con respecto a esta clasificacin, la tendencia actual es a dejar fuera de la misma a la enfermedad de Whipple, al igual que se retir la enfermedad de Behet y por el contrario incluir el sndrome SAPHO, acrnimo de (sinovitis, acn, pustulosis, hiperostosis y ostetis). Por otra parte se ha acuado el trmino de Espondiloartropata indiferenciada, para incluir aquellos sujetos que presentan un cuadro clnico y radiogrfico de espondiloartropata inflamatoria, pero que no cumplen los criterios de ninguna de las categoras que lo conforman.

2. ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
Es una enfermedad de etiologa desconocida que produce una inflamacin que afecta de forma predominante a la columna vertebral y articulaciones sacroiliacas, aunque tambin puede afectar a otras articulaciones perifricas y a otras estructuras extraarticulares. Es ms frecuente en varones jvenes y tiene un curso crnico y progresivo con tendencia a la fibrosis y a la anquilosis sea. La EA es el prototipo de espondiloartropata inflamatoria.

Epidemiologa
La prevalencia aproximada es de unos 2 casos por 1000 habitantes. La EA presenta una distribucin mundial, aunque su prevalencia varia en las distintas partes del mundo de forma paralela a la prevalencia del antgeno HLA-B27 entre las distintas etnias, siendo ms frecuente entre blancos que en orientales o negros. En Europa la prevalencia del HLA-B27 en la poblacin general es del 7% y se estima que el 2% de estas personas presentan EA. - Sexo. Hasta hace unas dcadas la enfermedad se diagnosticaba excepcionalmente en mujeres, en la actualidad la relacin varn/mujer es de 3-5/1. Estas diferencias se explican porque en la mujer la CURSO 2011/2012 TEMA 6
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afectacin axial suele ser ms leve que en el hombre y por el contrario la artritis perifrica es ms frecuente, por lo que muchos casos de EA en la mujer eran anteriormente diagnosticados de artritis reumatoide seronegativa. - Edad de presentacin: Suele aparecer entre los 15-30 aos, siendo raro su aparicin despus de los 50 aos.

Etiologa y Patogenia
La etiologa es desconocida. Existe una clara predisposicin gentica y es probable la existencia de factores ambientales que actuaran como desencadenantes. Factores genticos Existe una clara asociacin entre la enfermedad y la presencia del antgeno de histocompatibilidad HLAB27. As, el 90% de los pacientes blancos con EA son HLA-B27 positivos, mientras que este porcentaje es menor en otras etnias. No obstante solo un 2-8% de los individuos que son B27 positivos desarrollan la enfermedad. Los estudios familiares han mostrado que la prevalencia de EA entre familiares es ms alta que en la poblacin general. As, hasta un 20% de los familiares de primer grado que son HLA-B27 positivos pueden presentar la enfermedad, aunque la concordancia de padecer la enfermedad entre gemelos monocigticos es solo del 65%. Por otra parte estudios con ratas transgnicas para el B27 desarrollan espondilitis de forma espontnea. De estos estudios se desprende que aunque el HLA-B27 es el principal factor gentico relacionado con la EA, deben existir otros genes asociados que participen en el desarrollo de la enfermedad, especialmente en los casos de HLA-B27 negativos. Factores ambientales Existen evidencias indirectas de que ciertas bacterias que colonizan de forma habitual el intestino (Klebsiella y otras enterobacterias) podran ser los agentes desencadenantes de la enfermedad. Estos datos se basan en la similitud de la clnica con las artritis reactivas, en la existencia de inflamacin intestinal subclnica en muchos pacientes y en la respuesta eficaz al tratamiento con salazopirina. Tambin existen datos experimentales que demuestran el aumento de anticuerpos de clase IgA contra Klebsiella y E coli es ms frecuente en pacientes con EA y que existe reactividad cruzada entre determinados antgenos de Klebsiella y el HLA-B27. Sin embargo existen estudios discordantes y la implicacin de estos grmenes no est an confirmada.

Clnica
Manifestaciones esquelticas Afectacin de columna (lumbalgia inflamatoria)75% y sacroiliacas 50%. La forma de presentacin ms frecuente consiste en la aparicin de dolor en regin lumbar o nalgas que puede alternarse en ambos lados, ser de predominio nocturno y a veces irradiar hacia la pierna. La instauracin suele ser insidiosa y las molestias mal definidas, por lo que el diagnstico puede retrasarse durante varios aos y ser confundido con episodios de lumbalgia o lumbocitica. Los pacientes se suelen aquejar tambin de rigidez vertebral de predominio matutino que va mejorando a lo largo del da con la actividad diaria y que suele mejorar con la administracin de AINE. En fases iniciales la exploracin de la columna lumbar puede ser normal o mostrar una leve limitacin de la flexin y lateralizacin que puede ser reversible. La sacroileitis se puede poner de manifiesto por el dolor CURSO 2011/2012 TEMA 6
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que experimenta el paciente a la presin directa sobre la articulacin o mediante diversas maniobras que movilizan la sacroiliacas: Maniobra de apertura o de Volkman (en decbito supino se separan con ambas manos las espinas ilacas anterosuperiores). Maniobra de cierre o de Erichsen (aproximacin forzada de ambas espinas iliacas). Maniobra de Fabere o del "cuatro" ( Se flexiona el muslo y se lleva en abduccin y rotacin externa para que el tobillo descanse sobre la rodilla opuesta, de modo que ambas extremidades dibujan un "4" cuando se explora la sacroiliaca derecha y un "4 invertido" cuando se explora la izquierda). Estas maniobras son tiles en los primeros aos de la enfermedad, ya que a medida que avanza el proceso, las sacroiliacas se fusionan y las maniobras se hacen negativas. Con el paso del tiempo la columna se va afectando de forma ascendente apareciendo sntomas en la columna dorsal y cervical. En la columna dorsal, se produce inflamacin de las articulaciones costovertebrales y condrocostales que origina dolor torcico y disminucin de los movimientos respiratorios. La afectacin de la columna cervical suele ser tarda y ocasiona dolor con limitacin progresiva de la movilidad. El grado de limitacin y deformidad es variable de un paciente a otro, suele ir progresando con el tiempo de evolucin de forma inversa al dolor que suele perder intensidad, aunque no llega a desaparecer. Cuando la deformidad es moderada se pone de manifiesto por la persistencia de la lordosis lumbar al flexionar el tronco. Con el aumento de la cifosis dorsal y la progresin de la anquilosis cervical, el paciente puede adoptar una posicin caracterstica denominada "posicin de esquiador", ya que debido al desplazamiento de la cabeza hacia delante y abajo por la anquilosis cervical, el paciente tiende para poder alcanzar la horizontal con la mirada, a aumentar la cifosis dorsal y flexionar las piernas. La progresin de esta cifosis se puede poner de manifiesto colocando al paciente de espaldas contra una pared y midiendo la distancia entre el occipucio y la pared, a esta distancia se denomina tambin "flecha de Forestier". La limitacin de la movilidad lumbar se evala mediante la prueba de Schber y la medida de la distancia dedo suelo. Con la expansin torcica se evala la movilidad dorsal, solicitando al paciente que realice una inspiracin y espiracin mxima y mediante una cinta mtrica colocada en el 4 espacio intercostal, se calcula la diferencia entre ambas medidas. Para la evaluacin de la movilidad cervical se utilizan diversas medidas: distancia mentn-manubrio esternal, inflexiones laterales y rotaciones cervicales. En pacientes sin espondilitis ha de ser >5cm. Afectacin de articulaciones perifricas. Aparece en ms de un tercio de los pacientes, especialmente en mujeres. Suele ser asimtrica y afectar a una o pocas articulaciones, predominando en miembros inferiores: caderas, hombros, rodillas y tobillos. La afectacin de caderas y/o de hombros ocasiona una incapacidad funcional mucho mayor que la ocasionada por la anquilosis vertebral aislada. Afectacin de la entesis. Ocasiona dolor en funcin de su localizacin: fascitis plantar, tendinitis aqulea, crestas ilacas o trocanter mayor. La inflamacin de las articulaciones y tendones del esternn y costillas puede causar dolor torcico que empeora con la tos y los movimientos respiratorios y que puede confundir con otras etiologas. Manifestaciones extraesquelticas - Uvetis anterior no granulomatosa. Es la manifestacin extraaticular ms frecuente, aparece en el 25% de los pacientes y puede anteceder a la espondilitis. La uvetis suele ser unilateral y con tendencia a recidivar. - Complicaciones pulmonares. La fibrosis de los lbulos pulmonares superiores aparece en el 1% de los pacientes. En ocasiones se puede cavitar y ser secundariamente colonizados por Aspergillus o Micobacterias. CURSO 2011/2012 TEMA 6
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- Complicaciones cardiovasculares (5%) suelen aparecer en estadios muy evolucionados. Las ms frecuentes son insuficiencia artica, pericarditis y alteraciones de la conduccin cardaca. - Complicaciones neurolgicas. La anquilosis de la columna favorece las fracturas vertebrales incluso ante mnimos traumatismos. Son especialmente graves las fracturas de las vrtebras cervicales por causar compresin medular o del tronco cerebral que pueden ser mortales o causar tetrapleja. Algunos pacientes desarrollan un "sndrome de cola de caballo", producido por quistes aracnoideos, que al comprimir la mdula pueden causar incontinencia vesical y rectal, adems de anestesia en silla de montar. La frecuencia de luxacin atloaxoidea es menor que en la artritis reumatoide. Tambin puede aparecer mielopata cervical. - Complicaciones gastrointestinales. Las ms frecuentes son la gastritis, esofagitis y lcera pptica secundaria al tratamiento con AINE. Un elevado porcentaje de pacientes presentan inflamacin del ileon o del colon, aunque suele ser asintomtica. - Complicaciones renales y urolgicas. La ms frecuente es la prostatitis crnica. Las alteraciones renales suelen ser secundarias al tratamiento, especialmente con AINE. Son raras la amiloidosis renal y la nefropata por depsitos de IgA. - Amiloidosis sistmica secundaria (5%). Es ms frecuente en pacientes que han mantenido una actividad inflamatoria importante y mantenida durante aos. Suele manifestarse por la aparicin de proteinuria.

Pruebas Complementarias
No existe ninguna prueba de laboratorio diagnstica de EA. La VSG puede estar normal o solo ligeramente elevada en ms de la mitad de los pacientes. En algunos pacientes existe una anemia de enfermedad crnica o un aumento de los niveles sricos de IgA. El factor reumatoide y los anticuerpos antinucleares (ANA) suelen ser negativos. El lquido sinovial es de caractersticas inflamatorias inespecficas. Radiologa a) Sacroileitis. La existencia de sacroiletis est presente en la gran mayora de pacientes con una espondilitis anquilosante establecida. Se han descrito cuatro estadios radiolgicos en su evolucin: Grado I: Sospechosa. Bordes sacroiliacos maldefinidos, irregulares y ensanchados. Grado II: Sacroileitis moderada. Esclerosis yuxtaarticular. Grado III: Sacroileitis avanzada. Con erosiones y formacin de puentes seos que causan una fusin parcial Grado IV: Anquilosis de las sacroiliacas. Con fusin completa de los mrgenes articulares, no se ve interlinea. Las lesiones suelen ser bilaterales y simtricas, comenzar en el tercio inferior de la articulacin y predominar en el lado ilaco. La TAC o la RMN de sacroiliacas pueden detectar alteraciones ms precoces que el estudio radiolgico y pueden ser de utilidad cuando la radiologa no muestra alteraciones significativas pese a la sospecha clnica de enfermedad.

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Figura 2: Fusin de las articulaciones sacroiliacas debido a la EA.

RMN sacroiliaca: precursor de dao radiolgico posterior. Buscamos una inflamacin activa. TAC define erosiones, no es tan importante para procesos agudos pero nos permite definir como son las erosiones. b) Afectacin de la columna vertebral: Suelen aparecer en fases ms tardas que la sacroileitis. La lesin ms precoz es la cuadratura de las vrtebras (signo de Romanus) causado por la erosin y posterior esclerosis de los extremos anteriores de los cuerpos vertebrales. En fases ms avanzadas se produce una osificacin progresiva de las capas ms externas del anillo fibrosos del disco (discitis de Anderson) y del ligamento intervertebral que terminan formando un puente seo entre dos vrtebras adyacentes y que se denomina sindesmofitos(son puentes oseos)son verticales y finos.

Figura 3: Osificacin del ligamento vertebral anterior.

Los sindesmofitos se inician en la columna dorsolumbar y pueden extenderse con posterioridad a otras zonas. En casos avanzados todas las vrtebras pueden llegar a estar unidas por sindesmofitos, dando un aspecto en "caa de bamb". Otras lesiones caractersticas son la anquilosis de las articulaciones interapofisarias, y la afeccin del disco intervertebral (espondilodiscitis) que causa irregularidad y esclerosis en los platillos vertebrales. c) Afectacin de las entesis: En la pelvis puede existir erosiones y esclerosis de la snfisis pbica (sinfisitis) y en las ramas inferiores del pubis en la zona de insercin de los adductores con erosiones y excrecencias que le dan un aspecto en "barba". Es frecuente la calcaneitis, con erosiones y calcificacin en la insercin del tendn de Aquiles o de la aponeurosis plantar. d) Afectacin articular: Aunque puede afectarse cualquier articulacin, la localizacin ms caracterstica es la de las coxofemorales. Se produce un pinzamiento progresivo y simtrico de los mrgenes articulares, junto a erosiones y eventual esclerosis similar al ocasionado por otras artritis crnicas. En los primeros aos de enfermedad las alteraciones radiogrficas en sacroiliacas y columna vertebral pueden ser mnimas o inexistentes y la demostracin de espondilitis o sacroileitis se puede poner de manifiesto con otras pruebas de imagen (TAC y especialmente con la RMN).

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Diagnstico
El diagnstico de EA es difcil en fases iniciales, antes de que aparezcan las deformidades y manifestaciones caractersticas. En la actualidad, se siguen utilizando los criterios diagnsticos de Nueva York (de 1966 y modificados en 1984). Se basan en: 1.-.Dolor lumbar de ms de tres meses de evolucin que mejora con el ejercicio y empeora con el reposo 2.- Limitacin de la movilidad del raquis lumbar en los tres planos (flexin anterior, lateral y extensin) 3.- Limitacin de la expansin torcica (medido en el 4 espacio intercostal) con relacin a la edad y sexo 4.- Sacroileitis evidenciada por radiologa Se valora como EA definida, la existencia de sacroileitis radiolgica unilateral grado 3-4 (o bilateral con grado 2 como mnimo) con al menos un criterio clnico Se entiende por EA probable la existencia de sacroileitis radiolgica bilateral grado 3-4 sin criterios clnicos Estos criterios tienen el inconveniente de que al basarse necesariamente en hallazgos radiolgicos, pueden excluir algunos pacientes en fases muy iniciales de la enfermedad. Por lo tanto contribuyen al retraso diagnstico. Diagnstico de espondiloartritis Por tal motivo (exclusin de pacientes en estados iniciales de la enfermedad), aunque los criterios anteriores siguen estando vigentes para el diagnstico de EA establecida, para el diagnstico de la espondiloartritis se utilizan los criterios ASAS (Assessment of Spondyloarthritis, grupo de expertos en este campo), que son mucho ms sensibles y pueden identificar formas ms precoces de la enfermedad y que incluye: 1.Los enfermos deben tener menos de 45 aos y presentar dolor lumbar crnico de ms de tres meses. Junto a este criterio hay dos brazos: Un brazo en el que debe existir alteracin en las pruebas de imgenes (bien en las RX o bien en la RMN(existencia de ostetis). Debe haber tambin asociado ms de un criterio clnico. Brazo del HLA-B27. Tiene que estar asociado con 2 o ms criterios clnicos. Lumbalgia inflamatoria Entesitis (talalgia) Uvetis anterior Dactilitis Psoriasis Enfermedad inflamatoria intestinal Antecedentes familiares de espondilitis, psoriasis o enfermedad inflamatoria intestinal Aumento de PCR HLA-B27 positivo

2.Criterios clnicos:

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Lumbalgia Inflamatoria El dolor lumbar de la EA es de caractersticas inflamatorias y se suele caracterizar por los siguientes hallazgos: 1) Edad de presentacin antes de los 45 aos. 2) Comienzo insidioso. 3)Duracin mayor a 3 meses antes de precisar atencin mdica. 4) Rigidez matutina. 5) Mejora con el ejercicio o la actividad. 6) empeoramiento nocturno que puede despertar al paciente en la segunda mitad del a noche.

Pronstico
El curso de la EA es muy variable, con remisiones y exacerbaciones. Aunque es difcil predecir el pronstico de un paciente individual, es ms probable la incapacidad en los que presentan afectacin de la cadera, existe una anquilosis grave de la columna cervical o en los que los sntomas aparecen antes de los 15 aos. La mayora de pacientes pueden realizar trabajos sedentarios y en general el pronstico es mejor que el de la artritis reumatoide. Las causas de mortalidad relacionadas con la EA son debidas a traumatismos vertebrales, hemorragias digestivas como complicacin del tratamiento, amiloidosis e insuficiencia artica. Es probable que dentro de pocos aos observemos un importante cambio en la historia natural de la enfermedad coincidiendo con la reciente introduccin de las terapias biolgicas.

Tratamiento
Tiene una doble finalidad controlar mediante frmacos el dolor causado por la inflamacin y evitar la prdida progresiva de la movilidad mediante fisioterapia. Medidas Generales El ejercicio teraputico diario es uno de los pilares del tratamiento, va encaminado a potenciar los msculos extensores de la columna, mantener la movilidad articular y mejorar las posturas anmalas. La natacin o los ejercicios en piscina es una de las prcticas deportivas ms convenientes para los pacientes con espondilitis. Debe aconsejarse dormir sobre un colchn duro, en decbito supino, evitando dormir de lado en "postura fetal" y el uso de almohadas. Tratamiento Farmacolgico - AINE. Son efectivos en la mayora de pacientes, mejorando el dolor y la duracin de la rigidez vertebral matutina, permitiendo as una mayor movilidad. Es posible que adems de su efecto sintomtico, tambin sean capaces de aminorar a largo plazo la progresin de la enfermedad. El AINE de eleccin es la Indometacina (dosis de 100-200 mg/da), aunque otros AINE tambin puede ser de utilidad. En ocasiones la Fenilbutazona (produce anemia aplsica) puede controlar algunos de los sntomas que eran refractarios al tratamiento con otros AINE, sin embargo su eventual produccin de discrasias sanguneas limita su uso y descarta que sea un tratamiento de primera eleccin.

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La toma de un AINE antes de acostarse es efectiva en disminuir las interrupciones del sueo por el dolor y mejorar la rigidez matutina. este efecto puede incrementarse con el tratamiento asociado con dosis bajas de amitriptilina. Sulfasalacina, metotrexato (poco til en columna, se usa si hay mucha artritis) - Glucocorticoides: Las infiltraciones locales son de gran utilidad en el tratamiento de las entesitis o de oligoartritis refractarias a tratamiento con AINE. - Frmacos antirreumticos de accin lenta (FARAL): La salazopirina es el nico tratamiento que ha demostrado una mayor eficacia frente a placebo en la mejora clnica de la artritis perifrica y en menor grado de los sntomas vertebrales. Se utiliza a dosis de 2 gr/da. El metotrexato con las mismas pautas que se utiliza en la artritis reumatoide, puede ser efectivo cuando predomina la poliartritis. - Terapias biolgicas (frmacos inhibidores de la accin del TNF alfa): en los ltimos aos se han introducido en el tratamiento de la espondilitis anquilosante con una respuesta clnica excelente favorable similar o incluso superior a la observada en los pacientes con artritis reumatoide y una mejora en las lesiones inflamatorias detectadas en la Resonancia Magntica. Los frmacos utilizados son Infliximab, Etanercept y Adalimumab a dosis similares a las de la Artritis Reumatoide.

Ciruga
Slo ocupa un lugar secundario en el tratamiento de la espondilitis. En pacientes con coxitis evolucionada la sustitucin protsica de la cadera suele dar muy buenos resultados, recuperando la movilidad y eliminando el dolor que causaba la articulacin daada. La ciruga del raquis para mejorar las grandes cifosis y deformidades vertebrales es excepcional y limitada a centros con gran experiencia, en pacientes con grandes deformidades y limitaciones (mirar de frente, ver rtulos de las tiendas, cruzar la calle, etc) En los pacientes con EA que por cualquier motivo precisen una operacin es conveniente que el anestesista conozca los tratamientos recibidos (especialmente si se toman corticoesteroides o inmunosupresores). Cuando la afectacin del cuello es importante conviene descartar la existencia de una luxacin atloaxoidea (desplazamiento de las primeras vrtebras cervicales) mediante unas radiografas, ya que su existencia obliga a valorar el tipo de intubacin necesaria. Otras veces es conveniente avisar sobre la posibilidad de afectacin cardiaca o la anemia de enfermedad crnica. Finalmente, sealar que la anquilosis lumbar puede dificultar la aplicacin de raqui-anestesia.

3. ARTRITIS ENTEROPTICAS
Se refieren fundamentalmente a las asociadas con la enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn). Otras enfermedades digestivas que se asocian con artritis son: - Enfermedad de Whipple - Artritis por derivacin intestinal - Artritis por intolerancia al gluten - Colitis colgena

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Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa y enfermedad de crohn)


Clnica Manifestaciones del aparato locomotor. La artritis perifrica es una manifestacin de la enfermedad inflamatoria intestinal, mientras que la afectacin axial es un trastorno asociado. a) Artritis perifrica: Aparece en el 10-20% de los casos y es ms frecuente en la enfermedad de Crohn. En ambas enfermedades la artritis es ms frecuente cuando existe afectacin del intestino grueso o existen complicaciones (abscesos, enfermedad perianal, eritema nodoso, estomatitis, uveitis o pioderma gangrenoso). La artritis es oiligoarticular, asimtrica , con frecuencia migratoria y autolimitada (menos de 6 meses en el 90% de pacientes). Se localiza con mayor frecuencia en miembros inferiores (rodillas, tobillos) y no suele producir erosiones ni deformidades. Los pacientes tambin pueden presentar dedos en salchicha (dactilitis) en manos o pies, tendinitis aqulea, plantar y con menos frecuencia periostitis. Las remisiones y exacerbaciones de la artritis suelen ir paralelas al cuadro intestinal, especialmente en la colitis ulcerosa. Los reactantes de fase aguda estn elevados durante los episodios de artritis. El factor reumatoide es negativo y la artritis perifrica aislada no guarda relacin con el antgeno HLA-B27. Las radiografas son poco demostrativas, existe aumento de partes blandas y osteoporosis yuxtaarticular. Son raras las erosiones y la periostitis. La artritis mejora con el tratamiento farmacolgico (esteroides, salazopirina) o quirrgico de la enfermedad intestinal. Los AINE mejoran el dolor y la inflamacin articular, aunque deben administrarse con precaucin por sus efectos secundarios sobre el aparto digestivo. Las inyecciones intaarticulares de esteroides pueden ser beneficiosos para las formas crnicas monoarticulares. b) Afectacin del esqueleto axial: Es ms frecuente en varones. La sacroileitis aparece en un 15% de pacientes y puede ser asimtrica. Un 10% de pacientes desarrolla una espondilitis anquilosante, sus manifestaciones clnicas y evolucin son similares a la de la forma idioptica. El curso de la afectacin axial no guarda relacin con la enfermedad intestinal y la ciruga intestinal no altera el curso de la sacroileitis ni de la espondilitis. El B27 es positivo en el 60% de pacientes con espondilitis y algo inferior si solo existe sacroileitis. El tratamiento es similar al de la Espondilitis anquilosante idioptica. Los AINE son la primera eleccin y en casos refractarios los frmacos anti TNF. Etanercept aunque tiene una eficacia similar a infliximab y adalimumab en controlar las manifestaciones inflamatorias vertebrales es menos efectivo en el control de los sntomas digestivos y de la uvetis. c) Otras complicaciones musculoesquelticas: - Granulomas no caseificantes en biopsia de msculo y hueso. - Dedos en palillo de tambor (acropaquias) en la enfermedad de Crohn, que pueden regresar tras ciruga. - Amiloidosis, que se asocia con mayor frecuencia en la enfermedad de Crohn. - Osteoporosis, producida por malabsorcin, inactividad y/o tratamiento esteroideo. - Artritis septica de cadera en pacientes con Crohn que hacen fstulas especialmente a psoas y retroperitoneo.

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Enfermedad de Whipple
Es una enfermedad multisistmica, caracterizada en su forma de expresin completa por esteatorrea, prdida de peso grave, fiebre, hiperpigmentacin cutnea, artritis, serositis y adenopatas. Pueden producirse tambin sntomas oculares y neurolgicos como uvetis, parlisis oculares y encefalopata progresiva. Es ms frecuente en varones (90%), en edades medias de la vida y en la etnia blanca Manifestaciones articulares Es un sntoma frecuente (90%) y en la mitad de los casos precede a los intestinales hasta ms de 5 aos. El patrn tpico es el de una poliartritis migratoria y autolimitada de distribucin simtrica. En un pequeo porcentaje la artritis se hace crnica. Diagnstico Mediante estudio microscpico de biopsias obtenidas de sinovial, mucosa yeyunal, ganglios linfticos o de otros rganos, que muestran la existencia de cuerpos de inclusin PAS positivo en el interior de macrfagos(examen).

Figura 4: Imagen mucosa de intestino al m.o. con macrofagos PAS +.

Con microscopa electrnica se han identificado cuerpos baciliformes y recientemente se ha identificado un actinomiceto grampositivo denominado Tropheryma whippelii. Tratamiento Responde muy bien al tratamiento antibitico prolongado con cualquiera de estas dos pautas: 1. Trimetoprim-sulfametoxazol (TM), durante un ao. 2. Penicilina G procana + estreptomicina durante 14 das, seguido de TM durante un ao. Si recidiva o falta de respuesta: ceftriaxona, cefixima y rifampicina, y la asociacin deTM con interfern- g recombinante. Tras finalizar el tratamiento es recomendable realizar una biopsia intestinal de control, para comprobar la desaparicin de los bacilos. Se suele realizar mediante una tcnica de PCR del rRNA de T. whipple en la biopsia del tejido afectado.

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