Laporan Kasus Kecil

SEORANG LAKI-LAKI 59 TAHUN DENGAN SIROSIS HEPATIS DECOMPENSATA CHILD PUGH C ET CAUSA HEPATITIS B KRONIS, HEPATOMEGALI, ANEMIA MAKROSITIK

Oleh : Rossy Marlina Ngahu Shaumy Saribanon G0006220 G9911112129

Residen

Pembimbing

dr.Tri Supriyanto

dr. Suradi, SpPD-KHOM-FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA 2012

DAFTAR MASALAH No Masalah Aktif Ditemukan 1. SIROSIS HEPATIS 11 Juni 2012 DEKOMPENSATA CAUSA 2. 3. HEPATITIS KRONIS HEPATOMEGALI ANEMIA MAKROSITIK ET B 11 Juni 2012 11 Juni 2012 11 Juni 2012 11 Juni 2012 Aktif 19 Juni 2012 Tidak aktif

LAPORAN KASUS A. ANAMNESIS Diperoleh dari autoanamnesis dan alloanamnesis (istri pasien) 1. Identitas Penderita Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Alamat No. CM Tanggal masuk Tanggal pemeriksaan 2. Keluhan Utama Nyeri di perut sebelah kanan atas 3. Riwayat Penyakit Sekarang Dua hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh nyeri di perut sebelah kanan atas. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, terus-menerus dan nyeri dirasakan tidak menjalar ke bagian lain. Nyeri tidak berkurang dengan pemberian makan ataupun istirahat. Nyeri dirasakan mengganggu aktifitas pasien. Setiap makan 2-3 sendok perut terasa sebah dan cepat penuh, mual (+) tetapi tidak sampai muntah. Hal ini mempengaruhi nafsu makan pasien yang semakin menurun. Pasien juga merasakan perut mrongkol di sebelah kanan atas. Pada awalnya perut kecil, tetapi lama kelamaan makin membesar. Perut terasa bertambah besar dengan pemberian makan dan tidak berkurang dengan BAB, BAK, ataupun kentut. Selain perut yang dirasakan semakin membesar, pasien juga merasakan tungkai bawahnya ikut membengkak sehingga pasien merasa kesulitan untuk berjalan dan menggunakan kursi roda. Selain itu pasien : Tn. Y : 59 tahun : Laki-Laki : Islam : Swasta : Paki RT 8/ 7 Kradenan Grobogan : 01131799 : 10 Juni 2012 : 20 Juni 2012

juga merasa lemas di seluruh tubuhnya. Lemas dirasakan terus menerus sehingga membuat pasien kesulitan untuk melakukan aktifitas. Lemas dirasakan tidak berkurang dengan pemberian makan ataupun istirahat. Pasien juga merasakan kuning pada tubuhnya. Kuning mulai dirasa terlihat pada mata yang kemudian diikuti kuning pada seluruh tubuh. Pasien tidak merasakan demam, telinga berdenging, maupun batuk. BAK frekuensi 5-6 kali sehari @ gelas belimbing, warna air teh, tidak berpasir, tidak berdarah, tidak bernanah, tidak anyang-anyangan, tidak nyeri pada waktu BAK. BAB tidak ada keluhan, frekuensi 1 kali sehari, warna feces kecoklatan, konsistensi lunak, tidak seperti dempul, tidak berbau amis tidak ada darah maupun lendir. 2 minggu SMRS, pasien mondok di RSUD Purwodadi dengan keluhan yang sama. Pasien didiagnosis sakit liver dan mondok selama 4 hari, selanjutnya diperbolehkan pulang. Selama di rumah pasien merasakan keluhan tidak berkurang. 4 minggu SMRS berat badan pasien berkurang dari 55 kg menjadi 50 kg. 4. Riwayat Penyakit Dahulu a. Riwayat liver b. Riwayat mondok : (+) : (+) 2 minggu SMRS, selama 4 hari di RSUD Purwodadi dengan keluhan yang sama. c. Riwayat sakit darah tinggi d. Riwayat sakit gula e. Riwayat gagal ginjal f. Riwayat sakit jantung g. Riwayat alergi : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

5. Riwayat Kebiasaan a. Riwayat merokok b. Riwayat minuman keras c. Riwayat minum jamu : (+) 1 batang per hari, sudah lama berhenti : disangkal : (+) jamu pegel linu, > 2 thn yang lalu

6. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga a. Riwayat penyakit serupa b. Riwayat sakit darah tinggi c. Riwayat sakit gula d. Riwayat sakit jantung e. Riwayat alergi 7. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang laki-laki yang bekerja sebagai petani. Pasien yang sudah menikah dan mempunyai 6 orang anak. Pasien dirawat dengan fasilitas jamkesmas. 8. Anamnesis Sistem : a. Keluhan Utama b. Kulit c. Kepala d. Mata e. Telinga f. Hidung g. Mulut : Nyeri perut di sebelah kanan atas : Kuning (+), pucat (-), gatal (-), bintik merah di kulit (-) : Pusing (-), sakit kepala (-), kejang (-), kaku kuduk (-) : Berkunang-kunang (-), kuning (+), pandangan dobel (-), penglihatan kabur (-), pandangan berputar (-) : Pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-) : Mimisan (-), pilek (-) : Sariawan (-), luka di sudut bibir (-), gusi berdarah (-), mulut kering (-) h. Tenggorokan i. Sistem respirasi : Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-) : Sesak nafas (-), batuk (-), batuk darah (-), mengi (-), tidur mendengkur (-) : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

j. Sistem kardiovaskuler k. Sistem gastrointestinal

: Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-) : Nyeri perut kanan atas (+), mual (+), muntah (-), nafsu makan berkurang (+), susah BAB (-), perut sebah (+), mbeseseg (-), kembung (-), ampeg (-)

l. Sistem muskuloskeletal : Nyeri sendi kaki (-), kaku (-), badan lemas (+) m.Sistem genitourinaria : air kencing berwarna merah (-), nyeri saat kencing (-), keluar darah (-), kencing nanah (-), sulit memulai kencing (-) n. Ekstremitas atas : Kesemutan (-), luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-), panas (-),bengkak (-), sakit sendi (-), berkeringat (-) o. Ekstremitas bawah : Luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-), kesemutan (-), sakit sendi (-), bengkak (+) p. Sistem neuropsikiatri : Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-), mengigau (-), emosi tidak stabil (-) B. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 20 Juni 2012 1. 2. Keadaan Umum Tampak lemah, compos mentis Tanda Vital Tensi Nadi Suhu 3. Status Gizi BB = 50 kg : 130/80 mmHg : 82 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup : 36,3 C per axiler

Frekuensi nafas : 22 x/menit, tipe thoracoabdominal

TB BMI 4. Kulit

= 160 cm = 19,53 kg/m2 (harga normal = 18,5-23,9 kg/m2)

normoweight Ikterik (+), memar (-), anemis (-), peteki (-), turgor tidak cepat kembali (-), hiperpigmentasi (-), bekas garukan (-), ulit kering (-), kulit hiperemis (-) 5. Kepala Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah dicabut (-), luka (-), atrofi M.temporalis (+). 6. 7. Wajah Simetris, eritema (-), Mata Conjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (+/+), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/+) normal, oedem palpebra (-/-), strabismus (-/-). 8. Telinga Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-) gangguan fungsi pendengaran (-) 9. Hidung Deviasi septum nasi (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi pembau baik, foetor ex nasal (-) 10. Mulut Sianosis (-), gusi berdarah (-), hipertrofi gingiva (-), kering (-), stomatitis (-), pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atropi (-), luka pada sudut bibir (-), foetor ex ore (-)

11. Leher JVP (R+2) cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening (-).

12. Thoraks Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-), spider nevi (-), pernafasan thorakoabdominal, venektasi (+), atrofi m. Pectoralis (+), spider nevi (+) sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-), rambut ketiak rontok (-) a. Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis tidak kuat angkat, thrill (-), pulsasi epigastrium (-), pulsasi parasternal (-) : Batas jantung kanan atas : SIC II Linea sternalis dextra Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea sternalis dextra Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra Batas jantung kiri bawah : SIC VI 2 cm medial linea mid clavicularis sinistra Kesan: konfigurasi jantung tidak melebar Auskultasi b. Depan Inspeksi Statis : Normochest, simetris kanan-kiri, sela iga tak melebar, retraksi (-) Dinamis : Simetris, sela iga tak melebar, retraksi (-) : HR 82 x/menit, bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-), gallop (-) Pulmo

Palpasi Statis : Simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-), tidak ada yang tertinggal

Dinamis : Pengembangan tertinggal

paru

simetris,

tidak

ada

yang

Fremitus : Fremitus raba simetris kanan = kiri Perkusi Kanan Kiri : Sonor mulai redup di SIC VI : Sonor, mulai redup sesuai pada batas jantung, batas Auskultasi Kanan Kiri Belakang Inspeksi Statis : Punggung kanan kiri simetris Dinamis : Pengembangan dada simetris Palpasi : Fremitus raba simetris kanan = kiri Perkusi : Paru kanan sonor, paru kiri sonor Auskultasi Kanan Kiri 13. Punggung Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-/-) : Suara dasar vesikuler, wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-) : Suara dasar vesikuler, wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-) : Suara dasar vesikuler, wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-). : Suara dasar vesikuler (+) normal, wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-) paru-lambung di SIC VI linea medioclavicularis sinistra.

14. Abdomen

10

Inspeksi

: Dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, venektasi (-), caput medusa (-), sikatrik (-), striae alba (-)

Auskultasi Perkusi

: Peristaltik (+) normal : Timpani, pekak di regio hipokondriaka dekstra dan epigastrium; liver span = 16 cm, pekak alih (-),
pekak sisi (+)

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (+) regio hipocondriaca kanan, hepar teraba 5 cm bawah arcus costa dextra, 3
cm bawah prosesus xyphoideus, konsistensi keras, padat, tepi runcing,

berbenjol-benjol,

Genitourinaria Ulkus (-), secret (-), tanda-tanda radang (-) 15. Ekstremitas _ _ _ _ Akral dingin Oedem

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Darah Pemerikasaan 11/06 18/06 Satuan Nilai normal

11

Hb Hct AL AE AT MCV MCH MCHC RDW HDW MPV PDW -netrofil -limfosit -monosit -eosinofil -basofil -LUC Golongan darah GDS GDP SGOT SGPT Gamma GT Alkali fosfatase Bilirubin total Bilirubin direct Prot. Total Albumin Globulin Kreatinin Ureum Asam urat Kol. Total HDL Kol. LDL Kol.

11,0 37 5.1 3.44 321 105.9 32.0 30.2 18.2 2.6 7.5 51 66.80 24.10 3.00 0.90 0.20 5.50 O 107

10.8 34 6.0 3.10 224

g/dl % 106/l 103/l 103/l /um Pg g/dl % g/dl Fl % % % % % % %

11.8 - 17.5 33 - 45 4.5 - 11.0 4.50 - 5.90 150-450 80-96 28-33 33-36 11.6 - 14.6 2.2 - 3.2 7.2 - 11.1 25 - 65 55.00-80.00 22.00-44.00 0.00-7.00 0.00-4.00 0.00-2.00 -

418 128 754 322 20.17 15.92 3.0 1.1 51 29,64 22,19 2,6 1,2 98

mg/dl mg/dl u/l u/l u/l u/l mg/dl mg/dl g/dl g/dl g/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl

60-140 70-110 0-35 0-45 <55 53 - 128 0.00-1.00 0.00-0.30 6.2 - 8.1 3.2 - 4.6 0.8 -1.3 < 50 2.4 - 6.1 50 - 200 31 - 75 88 - 186

12

Trigliserida Besi (SI) TIBC Sat.transferin Feritin Na K Cl Ca ion HbsAg Anti HBs Anti HBc Anti HCV Anti HAV PT APTT INR AFP (Hati) 135 4,0 1,19 Reaktif

mg/dl ug/dl ug/dl % mg/dl mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mIU/ml

<150 27 - 138 228 - 428 15 - 45 20.0 - 200.0 132 - 146 3.3 - 5.1 98 - 106 1.17 - 1.29 Non reaktif Negatif Non reaktif Non reaktif 10.0 15.0 20.0 40.0 <5.81

12.9 25.8 0.940

13.8 28.2 1.030

Detik Detik IU/ml

Pemeriksaan Serum Protein Elektrophoresis Tanggal 13 Juni 2012 Fraksi Albumin Alpha 1 Alpha 2 Beta 1 Beta 2 Gamma % 34.5 < 4.3 6.5 < 5.5 13.2 > 36.0 > Ref % 55.8 - 66.1 2.9 - 4.9 7.1 - 11.8 4.7 - 7.2 3.2 - 6.5 11.1 - 18.8 Conc. 2.00 0.25 0.38 0.32 0.77 2.09 Ref. Conc 40.20 - 47.60 2.10 - 3.50 5.10 - 8.50 3.40 - 5.20 2.30 - 4.70 8.00 - 13.50

A/G rasio : 0.53 Pemeriksaan USG (15 Juni 2012) Dari hasil pembacaan USG

T.P : 5.8 didapatkan

g/dl gambaran hepar

hepatomegali dengan tepi lobulated tampak massa heteroechoic intra parenkim (lobus Kanan ), vena hepatik menyempit berkelok, tidak beraturan ginjal kanan kiri normal, buli-buli dan prostat normal.

13

Kesan : Menyokong gambaran hepatoma Ascites D. RESUME Dua hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh nyeri di perut sebelah kanan atas. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, terusmenerus dan nyeri dirasakan tidak menjalar ke bagian lain. Nyeri tidak berkurang dengan pemberian makan ataupun istirahat. Nyeri dirasakan mengganggu aktifitas pasien. Setiap makan 2-3 sendok perut terasa sebah dan cepat penuh, mual (+) tetapi tidak sampai muntah. Hal ini mempengaruhi nafsu makan pasien yang semakin menurun. Pasien juga merasakan perut mrongkol di sebelah kanan atas. Pada awalnya perut kecil, tetapi lama kelamaan makin membesar. Perut terasa bertambah besar dengan pemberian makan dan tidak berkurang dengan BAB, BAK, ataupun kentut. Selain perut yang dirasakan semakin membesar, pasien juga merasakan tungkai bawahnya ikut membengkak sehingga pasien merasa kesulitan untuk berjalan dan menggunakan kursi roda. Selain itu pasien juga merasa lemas di seluruh tubuhnya. Lemas dirasakan terus menerus sehingga membuat pasien kesulitan untuk melakukan aktifitas. Lemas dirasakan tidak berkurang dengan pemberian makan ataupun istirahat. Pasien juga merasakan kuning pada tubuhnya. Kuning mulai dirasa terlihat pada mata yang kemudian diikuti kuning pada seluruh tubuh. BAK frekuensi 5-6 kali sehari @ gelas belimbing, warna air teh, tidak berpasir, tidak berdarah, tidak bernanah, tidak anyanganyangan, tidak nyeri pada waktu BAK. 2 minggu SMRS, pasien mondok di RSUD Purwodadi dengan keluhan yang sama. Pasien didiagnosis sakit liver dan mondok selama 4 hari, selanjutnya diperbolehkan pulang. Selama di rumah pasien merasakan keluhan tidak berkurang. 4 minggu SMRS berat badan pasien berkurang dari 55 kg menjadi 50 kg..

14

Pemeriksaan fisik didapatkan vital sign : tensi 130/80 mmHg, RR : 22 x/menit, nadi : 82x/menit, temperatur : 37,3oC, Kulit didapatkan ikterik (+), atrofi M. temporalis (+), conjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (+/+), liver span 16cm, pekak sisi (+), nyeri tekan hipocondriaca dextra (+),hepar teraba 5 cm bawah arcus costa dekstra, 3 cm bawah prosesus xypohoideus, konsistensi keras, tepi runcing, ireguler, berbenjolbenjol, oedem (+/+) pada ekstremitas inferior. Pada pemeriksaan darah didapatkan penurunan dari Hb, AE, MCHC, dan albumin. Namun, terjadi peningkatan pada AL, MCV, RDW, SGOT, SGPT, Gamma GT, bilirubin total, dan ureum. Didapatkan juga HbsAg reaktif. Pada pemeriksaan serum protein elektroforesis didapatkan peningkatan beta 2 dan gamma serta penurunan albumin. Serta pada pemeriksaan radiologi abdomen mengesankan adanya gambaran hepatoma dan ascites. E. Anamnesis : 1. Perut terasa nyeri 2. Perut mrongkol 3. Perut terasa penuh 4. Cepat kenyang 5. Mual 6. Lemas 7. Kuning seluruh tubuh Pemeriksaan Fisik 8. Kulit ikterik (+) 9. Atrofi muskulus temporalis 10. Konjungtiva pucat (+/+) 11. Sklera ikterik (+/+) 12. Venektasi 13. Atrofi m. pectoralis DAFTAR ABNORMALITAS

15

14. Spider naevy 15. Dinding perut > dinding thorak 16. Pekak di regio hipokondriaka dekstra dan epigastrium 17. Liver span 16 cm 18. Pekak sisi (+)
19. nyeri tekan (+) regio hipocondriaca kanan

20. hepar teraba 5 cm bawah arcus costa dextra, 3 cm bawah processus

xhyphoideus, konsistensi keras, tepi runcing, berbenjol-benjol

21. Oedem (+/+) pada ekstremitas inferior Pemeriksaan Penunjang 22.Hb 11.0; 10.8 g/dl 23.AE 3.44 x 106/ul; 3.10 x 106 /ul 24.MCV 105.9 /um 25.MCHC 30.2 pg 26.SGOT 418 u/l 27.SGPT 128 u/l 28.Gamma GT 754 u/l 29.Alkali fosfatase 322 u/L 30.Bilirubin total 20.17; 29,64 mg/dl 31.Bilirubin direct 15.92; 22.19 mg/dl 32.Albumin 3.0; 2.6 g/dl 33.HbsAg Reaktif Serum Protein Elektroforesis 34.peningkatan beta 2 dan gamma serta penurunan albumin Pemeriksaan USG 35.Kesan gambaran hepatoma dan ascites

F. ANALISIS DAN SINTESIS I. Sirosis hepatis Dekompensata Child Pugh C et causa Hepatitis B Kronis Abnormalitas 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 18, 19, 20, 21,

16

23, 25, 26, 27, 28, 29, 30 II. Hepatomegali dd Hepatoma THM Problem 17,31 III. G. 2. Hepatomegali dd Hepatoma THM 3. Anemia Makrositik Anemia makrositik Abnormalitas 10, 22, 24 PROBLEM 1. Sirosis hepatis et causa hepatitis B

H. Assesment

RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem 1. Sirosis Hepatis Dekompensata et causa Hepatitis B Kronis : Anamnesis :Perut terasa penuh, cepat kenyang, mual, lemas, kuning seluruh tubuh

17

Pemeriksaan fisik : kulit ikterik (+), atrofi m. temporalis, konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (+/+), venektasi (+), atrofi m. pectoralis, spider nevi, asiscites, oedem ekstremitas bawah Laboratorium : SGOT 418 u/L SGPT 128 u/L Gamma GT 754 u/L Alkali fosfatase 322 u/L Bilirubin total 29.64 mg/dl Bilirubin direct 22.19 mg/dl Albumin 2.69 g/dl Hbs Ag reaktif SPE: Albumin 34.5 % Globulin 0.53 % Beta 2 13.2 % A/G rasio 0.53% IpDx Terapi : Biopsi hepar : - Bedrest tidak total - Diet hepar 1700 kkal ekstra putih telur - Inf.D5 % 20 tpm - Infus Asam amino 1 flab/hari - Furosemid 40 mg 1-1-0 - Spironolakton 100 mg 1-0-0 - Curcuma 3x1 Monitoring Edukasi Prognosis : KUVS, balance cairan, ukur lingkar perut :Penjelasan penyakitnya : Ad vitam Ad sanam : Dubia At malam : Dubia At malam kepada pasien dan keluarga tentang

Ad fudddngsionam : Dubia At malam Problem 2. Hepatomegali dd Hepatoma

18

THM Assesment : Anamnesis : perut mrongkol, perut terasa nyeri, perut membesar Pemeriksaan fisik : -Dinding perut > dinding thorax -Pekak di regio hipokondriaka dextra dan epigastrium -Liver span 16 cm -Hepar teraba 5 cm bawah arcus costa dextra, 3 cm bawah procesus xypoideus, konsistensi keras, tepi runcing, berbenjol-benjol USG Abdomen : kesan hepatoma IpDx Terapi Monitoring Edukasi Prognosis : AFP, Biopsi hepar : - Curcuma 3x1 -Vitamin B Complex 3x1 : KUVS :Penjelasan penyakitnya : Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam Problem 3. Anemia makrositik Ass : Lemas, konjungtiva pucat, Hb 11; 10,8 g/dl , MCV 105,9 m3, MCH 32 pg, MCHC 30,2 g/dl DD Defisiensi B12 Defisiensi Asam Folat : Dubia ad malam : Dubia ad malam : Dubia ad malam kepada pasien dan keluarga tentang

Ip Dx IPTx IPMx IPEx

: GDT, retikulosit, serum B12, serum asam folat : - Asam folat 3x1 :: Penjelasan kepada pasien tentang kondisi dan komplikasinya.

19

ALUR KETERKAITAN MASALAH

Hepatitis B

Sirosis Hepatis

Hepatomegali dd Hepatoma THM

Anemia Makrositik

20