BAB II LAPORAN KASUS

2.1 IDENTITAS PASIEN Nama lengkap : Agus Harjotoo Tanggal lahir Umur Jenis Kelamin Alamat No.telepon Pekerjaan Status Pendidikan Suku Agama MRS : 21 September 1959 : 53 Tahun : Lakilaki : Jalan Kolonel Sugiono gang II nomer 26 Malang : 087759641040 : Tukang Batu : Menikah : SMK : Jawa : Islam : 11 Oktober 2012

2.2 ANAMNESIS Keluhan utama : Bengkak mata kiri Deskripsi Pasien datang ke IGD RSSA Malang dengan keluhan bengkak mata kiri 11 jam sebelum masuk IGD RSSA Malang. Benkak tidak nyeri, tidak gatal, tidak ada penurunan penglihatan, mata tidak berair. Selain bengkak di mata kiri, pasien memiliki riwayat MRS di RSSA Malang 1 bulan yang lalu dengan keluhan bengkak di kedua kaki dan kedua tangannya, sehingga aktivitas sehari-hari terganggu. Pasien setelah pulang dari RSSA Malang sering mengkonsumsi bodrex. Minum bodrex 2-4 tablet/hari untuk mengurangi nyeri kepala. Kemarin pasien mual dan muntah setelah mengkonsumsi ikan mujair. Muntah sedikit-sedikit berisi makanan yang baru saja dimakan 2 kali. Setelah muntah, nafsu makan berkurang sehingga belum makan apapun hingga MRS.

Pasien tidak memiliki keluhan batuk dan sesak nafas. Tetapi tahun 2007 hingga 2008 pasien pernah MRS di RSSA Malang dengan diagnosis stroke, sejak itulah pasien mengetahui bahwa dirinya memiliki hipertensi. Sejak saat itu pasien tidak rutin kontrol berobat ke poli dan mendapat obat captopril tapi kadang-kadang saja dikonsumsi. Keluarga pasien tidak ada yang memiliki penyakit yang sama dengan pasien dan tidak ada keluarga yang memiliki diabetes mellitus dan hipertensi. Selama satu bulan ini pasien mengalami penurunan berat badan 5 kg. Tidak ada keluhan dalam berkemih, tidak nyeri, tidak ada darah. Sehari pasien biasa kencing sebanyak 8 kali. Minum sehari biasanya 600 ml.

2.3 PEMERIKSAAN FISIK Kesan umum TB/BB GCS : Tampak sakit sedang : 166 cm / 55 kg :456

Tekanan darah : 190 / 100 mmHg Nadi RR Temp axilla Kepala Leher : 72x / menit : 22x /menit : 36.5C Anemia - /Ikterus -/Edema mata kiri + JVP R+2 cm (flat) Cardio : Ictus invisible, palpable at ICS V MCL S/ LHM ~ ictus RHM ~ SL D/ S1 S2 tunggal, tidak ada murmur, tidak ada gallop Pulmo : SF D ~ S Perkusi s s Auskultasi v v Ronkhi - s s v v - s s v v - Flat, soefl, BU + menurun, shifting dullness - , Liver span 10 cm, traubes space timpani Edema + + akral hangat + +

Thorax

Wheezing - - - -

Abdomen

Ekstremitas

2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM (11 Oktober 2012) KIMIA KLINIK FAAL HATI SGOT SGPT Albumin LEMAK DARAH Kolesterol total Trigliserida HDL LDL METAB.KARBOHIDRAT GDS FAAL GINJAL Ureum Creatinin ELEKTROLIT Kalsium

23 mU/dl 12 mU/dl 1.91 g/dl 443 mg/dl 331 mg/dl 44 mg/dl 308 mg/dl

112 mg/dl 49.3 mg/dl 1.81 mg/dl 7.4mg/dl

HEMATOLOGI Hemoglobin Eritrosit Leukosit Hematokrit Trombosit MCV MCH MCHC RDW PDW 11.6 g/dl 3.66 106/ L 6.51 103/ L 32.7 % 285 103/ L 89.3 fL 31,7 pg 35.5 g% 14.5 % 10.9 fL MPV P-LCR PCT Hitung jenis Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit Lain-lain 9.8 fL 23.4 % 0.28 % 0.3 % 0.3 % 57.2 % 34.6 % 7.4 % -

URINALISIS Kekeruhan Warna pH Berat jenis Glukosa Protein Keton Bilirubin Urobilinogen Nitrit Lekosit Darah Keruh Kuning 6 1030 Negatif 3+ Negatif Negatif Negatif Negatif 1+ 3+ 10x Epitel Silinder Hialin Berbulir 40x Eritrosit Lekosit Kristal Bakteri Jamur

5.4 Positif LPK 1-2 LPK 1-2 LPK 30.7 LPS 6.5 LPS - LPS 26.8 106/ml +

ANALISIS GAS DARAH pH pCO2 pO2 HCO3 BE Saturari O2 7.4 31.4 mmHg 167.9 mmHg 19.8 mmol/L -5.1 99.4% Elektrolit Serum Na K Cl

137 mmol/L 3.39 mmol/L 115 mmol/L

LABORATORIUM (13 Oktober 2012) KIMIA KLINIK METAB. KARBOHIDRAT Gula Darah Puasa FAAL GINJAL Asam urat

88 mg/dL

6 mg/dL

URINALIS Protein Esbach 561 mg/dL

FOTO CHEST X-RAY (11 Oktober 2012)

AP position, symmetric, enough KV, less Inspiration Trachea in the middle Soft tissue dan bone normal Hemidiaphragma D/S (domeshape/domeshape) Sinus prenicocostalis D/S (sharp/sharp) Pulmo : BVP Normal Cor : site N size N Conclusion: Normal

ECG (11 Oktober 2012)

Rhythm : Sinus Heart Rate : 79 bpm Frontal Axis :N Horizontal Axis : N P wave :N PR interval : 0.28 QRS complex : 0.12 RR Interval : regular QT Interval : 0.4 Conclusion : sinus rhytm, HR:79 bpm

2.5 POMR CUE AND CLUE Tn.Agus/53 tahun Ax : Edema pada mata kiri Terdapat riwayat edema pada semua ekstremitas Mengkonsumsi captopril BP = 190/100mmHg Protein 3+ Albumin 1.91 Colesterol total 443 mg/dL TG 331 mg/dL HDL 44 mg/dL LDL 308 mg/dL Protein esbach 5,61 g/dL/hari PROBLEM LIST Nephrotic syndrome INITIAL DIAGNOSIS 1.1 Sekunder 1.1.1 drug induce 1.1.2 Infection 1.2 Primer PLANNING DIAGNOSIS PLANNING TERAPI Na + intake < 3 g/day Fluid intake ~ 1.5 L/day Methylprednisolon 3 x 16 mg Furosemide 3 x 80 mg Simvastatin 0-0-40 mg Captopril 3 x 25 mg PLANNING MONITORING Vital sign, Subjective, Urin lengkap, Lemak darah