Marcos Valenzuela GM. Caso clnico.

Plan de cuidados para una mujer con una angina de pecho desde la perspectiva del Modelo de Orem. Educare21 2005; 15. Disponible en: http://enfermeria21.com/educare/educare15/aprendiendo/aprendiendo2.htm

Caso clnico Plan de cuidados para una mujer con una angina de pecho desde la perspectiva del Modelo de Orem
Autora: Gema M Marcos Valenzuela. Estudiante de Enfermera. Universidad de Alcal. Madrid. Direccin de conctacto: C/ Antonio Daz Caabate n 69, Azuqueca de Henares, Guadalajara. Tel.: 652 63 25 50 E-mail: amazona_@hotmail.com Resumen: El objetivo de este trabajo es presentar un plan de cuidados de la prctica enfermera desde la perspectiva del Modelo de Dorothea Orem. Se opta por enunciar los diagnsticos en trminos de Dficit de Autocuidado (DfAC), siguiendo la clasificacin utilizada en el estudio de la asignatura de Metodologa del Cuidado, de los estudios de Enfermera en la Universidad de Alcal. Palabras clave: Plan de cuidados; Modelo de Dorothea Orem; Diagnstico enfermero; Dficit de autocuidado; RAC. Care plan for a woman with angina pectoralis from the perspective of the Orems Model Sumary: The objective of this paper is to present a nursing care plan from the perspective of the Dorothea Orems model. We have chosen to enumerate the diagnoses in terms of self-care deficit (SD), following the classification used for the study of the subject called "Methodology of Nursing Care", a part of the nursing programme at the Universidad de Alcal. Key words: Care plan; Dorothea Orems Model; nursing diagnosis; self-care deficit; RAC. INTRODUCCIN El objetivo de este trabajo es presentar un plan de cuidados de la prctica enfermera desde la perspectiva del Modelo de Dorothea Orem. Se opta por enunciar los diagnsticos en trminos de Dficit de Autocuidado (DfAC), siguiendo la clasificacin utilizada en el estudio de la asignatura de Metodologa del Cuidado, de los estudios de Enfermera en la Universidad de Alcal. El trabajo se estructura de la siguiente manera: Se describe el caso clnico Se valoran los factores condicionantes bsicos (FCB) que influyen en el proceso de cuidados Se realiza una valoracin general de las capacidades y limitaciones de la agencia de autocuidado (AgAC) y de cuidado dependiente (AgCD)

Con esta valoracin general como referencia se pasa a: Valorar cada uno de los requisitos de autocuidado (RAC) Identificar la existencia de DfAC La realizacin del plan de cuidados

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PRESENTACIN DEL CASO La paciente Magdalena ingres en el hospital por angina de pecho. Adems de la enfermedad motivo del ingreso, presenta Diabetes Mellitus tipo II (DMII) e hipertensin arterial (HTA), ambas patologas en tratamiento, y obesidad. Debe permanecer en reposo absoluto por indicacin mdica. Factores condicionantes bsicos
Descriptivos de la persona 70 aos de edad. Vive sola en una casa con buenas condiciones de habitabilidad. Viuda desde hace un ao, tiene una hija. La familia tiene un nivel econmico y cultural alto. Se levanta alrededor de las 8.00 horas y de forma independiente realiza sus autocuidados. Por la maana sale a hacer la compra y despus de comer se queda en casa viendo la televisin, excepto los das que la visitan su hija y sus nietas. Duerme con normalidad (8 h diarias). Bebe entre 1.700 y 2.000 cc/da. Realiza con normalidad una deposicin diaria. Prepara su comida, seguir una dieta. La paciente comenta que a veces se la salta porque la comida est muy sosa. Tiene buen apetito. Condiciones identificadas por la enfermera: - Actualmente es parcialmente dependiente para los AC. - Cuenta con medidas especiales de reposo absoluto, toma de constantes por turno, dieta para diabticos de 1.500 cal. sin sal. Exploracin fsica: - PA (Presin arterial): 130/70 mm Hg. FC (frecuencia cardaca) 65 pulsaciones/minuto, FR (frecuencia respiratoria): 14 respiraciones/minuto. - Piel y mucosas en buen estado, buena coloracin. - En general, presenta un estado global de salud bueno.

Patrn de vida

Estado de salud y factores del sistema de cuidados de salud Condiciones identificadas por el mdico: - Diagnstico Mdico: angina de pecho. - Antecedentes personales: - Episodio de angor mixto en diciembre de 2003. - DM II en tratamiento. - HTA en tratamiento. - Obesidad. - Alrgica al yodo y estreptomicina.

Factores del estado de desarrollo Actualmente es parcialmente dependiente para cubrir sus AC, ya que el FCB de su estado de salud la limita. Es una mujer colaboradora, consciente de su patologa y sus efectos, pero le falta motivacin para comprometerse en los cuidados que precisa. Acepta sus limitaciones y vive con normalidad la etapa de desarrollo en la que se encuentra.

Valoracin general de las capacidades y limitaciones de Magdalena como AgAC

Cognitivas Capacidades Para mantener la atencin y vigilancia con respecto a s misma sobre las condiciones y factores externos e internos significativos para el AC. - Para adquirir conocimientos sobre AC y razonar. Formular juicios de valor y tomar decisiones Limitaciones Actualmente se encuentra bastante decada debido a la muerte reciente de su marido. Este estado emocional puede implicar limitaciones en el rea cognitiva.

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Capacidades Para tomar decisiones sobre su propio cuidado.

Limitaciones Falta de motivacin para orientar sus AC hacia objetivos que estn de acuerdo con el mantenimiento de la vida, salud y bienestar.

Ocuparse en cursos de accin para el logro de resultados Capacidades Para la realizacin de acciones de AC, en relacin con las acciones previstas, para el logro final de los objetivos reguladores de AC. Limitaciones No posee la energa necesaria para el inicio y realizacin de las operaciones de AC ya que presenta disminucin en la movilidad por prescripcin de reposo absoluto.

Valoracin de los requisitos de autocuidado Requisitos de AC universal Mantenimiento de un aporte suficiente de aire - Vas areas permeables. - Trax normal y simtrico. - FR de 14 respiraciones/minuto. - No presenta tos ni secreciones. - Buena coloracin de piel y mucosas. - Consciente y orientada. - PA 130/70 mm de Hg. - FC 65 pulsaciones/minuto. Demanda Aporte adecuado de aire en cantidad y calidad suficiente a cada situacin: Ejercicios de expansin pulmonar. - Posicin fowler o semi-fowler. - Ingesta de 2 l. de lquidos. No se identifica DfAC. Mantenimiento de un aporte suficiente de agua Ingesta de lquidos 1.700-2.000 cc/da. Traga sin dificultad. Demanda Aporte preciso de lquidos adecuados - Beber lquidos, como mnimo 2.000 cc/da - Beber otros lquidos como zumos, lcteos, infusiones... No se identifica DfAC. Agencia La AgAC tiene las capacidades necesarias para cubrir este requisito. Agencia Tiene las capacidades necesarias para cubrir este requisito.

Mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos Tiene pautada una dieta para diabticos de 1.500 cal sin sal. Realiza tres comidas al da y refiere tener buen apetito. Expresa que necesita comer ms que lo pautado en la dieta y que pica entre horas. No presenta dificultad para la deglucin. Pesa 70 Kg y mide 1,50 cm. Su IMC es de un 31%, presenta obesidad. Aspecto simtrico del abdomen. Palpacin blanda sin puntos dolorosos.

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No nuseas ni vmitos. Demanda Agencia Seguimiento de una dieta para diabticos Falta de conocimientos y motivacin para de 1.500 cal sin sal, adecundola lo mayor llevar a cabo la dieta prescrita. posible a sus gustos. DfAC para el mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos R/C falta de conocimientos y motivacin para llevar a cabo la dieta prescrita M/P obesidad y expresiones de la persona.

Provisin de cuidados asociados con los procesos de eliminacin Eliminacin intestinal: - Realiza una deposicin al da. - Buen control de esfnteres. - El reposo puede producir estreimiento. Eliminacin urinaria: buen control de esfnteres. Transpiracin: refiere que suda poco. Lleva a cabo una higiene saludable. Demanda - Aumento de ingesta de fibra en la dieta. - Acceso a la cua. - Intimidad para el acto de eliminacin. - Higiene efectiva. Agencia - Conoce y est motivada para llevar a cabo estas medidas especficas de AC que su situacin de salud le demanda en estos momentos. - Al tener reposo absoluto, necesita ayuda para cubrir esta limitacin. Esta ayuda es ofrecida por su hija en los momentos que se encuentra con ella.

No se identifica DfAC. Mantenimiento del equilibrio entre actividad-reposo - Su estado msculo-esqueltico es bueno. - Tiene que estar en reposo absoluto. - No le gusta realizar ejercicio fsico, comenta que prefiere ver la televisin. Demanda Agencia - Reposo absoluto. Tiene los conocimientos y habilidades - Ejercicios moderados en cama. necesarias para llevar a cabo los distintos - Cambios posturales. ejercicios, pero le falta motivacin. DfAC para el mantenimiento del equilibrio entre actividad y reposo R/C falta de motivacin para llevar a cabo ejercicios moderados en la cama M/P falta de actividad y expresiones de la persona. Mantenimiento del equilibrio entre la soledad e interaccin humana Est orientada y consciente. Durante el ingreso recibe visitas de su hija y sus nietos. Es amable, simptica, tranquila, buena comunicadora y parece tener buen carcter. Su nivel intelectual es aceptable, se expresa con palabras claras.

En su vida cotidiana: - Se siente muy sola desde la muerte de su marido, comenta que nadie podr cubrir su lugar. Pasa la mayor parte del da sola. - La hija comenta que quiere que su madre se vaya a vivir con ellos. - Por las maanas suele salir a la compra y por las tardes se queda en casa viendo la televisin.

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Demanda Agencia Falta de motivacin para iniciar y Mantener la calidad y el equilibrio mantener relaciones interpersonales. necesario para el desarrollo de la autonoma personal y relaciones sociales, que refuercen su funcionamiento afectivo. DfAC para el mantenimiento del equilibrio entre la soledad e interaccin humana R/C falta de motivacin para mantener relaciones satisfactorias M/P sentimiento de soledad, abandono... Prevencin de peligros para la vida, el funcionamiento y el bienestar humano Est consciente y orientada. Tiene una limitacin de movimiento por reposo absoluto. No tiene hbitos txicos.
Demanda Mantener conductas seguras para la vida y el funcionamiento. No se identifica DfAC.

Agencia Conoce y est motivada para llevar a cabo medidas que garantizan su seguridad.

Promocin del funcionamiento y el desarrollo humano dentro de los grupos sociales de acuerdo con el potencial humano, el conocimiento de las limitaciones y el deseo humano de ser normal En este momento es una paciente parcialmente dependiente. Probablemente pasar a ser independiente para cubrir sus requisitos de AC cuando se recupere de su angina de pecho. Mantiene una actitud decada y hace una valoracin negativa de su vida.
Demanda Agencia - Mantener un autoconcepto satisfactorio y Falta de motivacin para llevar a cabo emprender acciones para reforzar el acciones que fomenten una autoestima desarrollo humano. positiva. - Reconocer la importancia que tiene mantener un concepto positivo de s misma y de lo que la rodea. DfAC para la promocin del funcionamiento y el desarrollo humano R/C falta de motivacin para mantener un autoconcepto satisfactorio M/P alteraciones psicosomticas, percepciones negativas de diversas situaciones.

Requisitos de AC del desarrollo Crear y mantener las condiciones que apoyen los procesos vitales y promuevan los procesos de desarrollo. - Vive con normalidad su estado de desarrollo y se encuentra en condiciones de afrontar con madurez las prximas etapas de la vida.
Demanda Conocer las diferentes necesidades que surgen debido a su estado de desarrollo y tener habilidades suficientes para cubrirlas. Conocer los cuidados que deben proporcionarse y llevarlos a cabo. No se identifica DfAC Agencia Tiene los conocimientos y habilidades necesarias para la demanda especfica de su etapa de desarrollo y la forma de satisfacerla.

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Provisin de cuidados asociados a los efectos de las condiciones que pueden afectar adversamente el desarrollo humano. Manifiesta seguir recordando y echando de menos a su marido fallecido hace diez aos. Se encuentra incmoda en las relaciones con otros. No acepta la ayuda de su hija.
Demanda Mitigar el efecto de la muerte de su marido. Agencia No parece estar dispuesta a realizar acciones que mitiguen el sufrimiento que le sigue produciendo la muerte del marido.

DfAC para mitigar los efectos de condiciones adversas R/C falta de motivacin para llevar a cabo actividades que le ayuden a superar la muerte de su marido M/P decaimiento, negatividad, falta de relaciones

Requisitos de desviacin de la salud Buscar y asegurar la ayuda mdica adecuada en el caso de exposicin a agentes fsicos o biolgicos especficos o a condiciones ambientales asociadas a acontecimientos y estados humanos patolgicos o condiciones psicolgicas que se sabe que producen o estn asociadas con la patologa humana.
Demanda Ser consciente de las necesidades que demande y avisar a la enfermera, cuando lo precise. Reconocer manifestaciones de posibles complicaciones de su estado de salud (dolor en trax y espalda, mareo, palpitaciones, nuseas y vmitos...) y comunicarlo inmediatamente. No se identifica DfAC. Agencia La paciente conoce las manifestaciones ms importantes que debe detectar, cmo y cundo debe avisar frente a estas situaciones. Demuestra tener la habilidad necesaria para llevarlo a cabo.

Tener conciencia y prestar atencin a los efectos y resultados de los estados patolgicos, incluyendo los efectos sobre el desarrollo.
Demanda Conocer las posibles complicaciones de su enfermedad, los resultados y los efectos de la misma para que pueda prevenirlos y detectarlos precozmente. Acudir al profesional si tiene alguna duda. No se identifica DfAC. Agencia Tiene conocimientos sobre su patologa y es consciente de la misma. Tiene habilidades para la comunicacin.

Llevar a cabo efectivamente las medidas diagnsticas, teraputicas y de rehabilitacin prescritas, dirigidas a prevenir tipos especficos de patologa, a la propia patologa o la regulacin del funcionamiento humano integrado, a la correccin de deformidades o anomalas o a la compensacin de incapacidades.
Demanda - Reposo absoluto. - Realizacin de la prueba de glucosa antes de De-Co-Ce (desayuno-comida-cena) y administracin de Actrapid segn valores pautados (sc). - Dieta para diabticos de 1.500 cal Sin sal. Horaria. - Clexane de 80 mg c/ 12 h Sc. - Diamben 850 c/12 h. Va oral (VO). Agencia - Tiene inters por conocer los objetivos de las medidas diagnsticas y teraputicas que precisa, colabora en los cuidados necesarios para que estos requerimientos se satisfagan con efectividad. - No tiene conocimientos ni habilidades para llevar a cabo las medidas diagnsticas y teraputicas prescritas.

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Enalapril c/12 h VO. Univet 40 c/12 h VO. Tromalyt 300 c/24 h. Omeoprazol c/24 h. Zocor 40 c/24 h. Gelocatil c/8 h. Nitroderm parche 10 TSS, a las 9 y a las 23 horas. - Tenormin 50 medio comp. c/ 12 h VO. - Masdil 60 mg c /8 h VO. - Augmentine 1 g c/8h Intravenoso (IV). Pruebas Diagnsticas ECG y Rx trax. DfAC para cumplir las medidas diagnsticas, teraputicas R/C falta de conocimiento y habilidades de cmo llevar a cabo dichas medidas.

Tener conciencia y prestar atencin o regular los efectos de las medidas de cuidados prescritas por el mdico que producen malestar o deterioro, incluyendo los efectos sobre el desarrollo.
Demanda - Conocer la razn del tratamiento y de las pruebas. - Conocer los efectos secundarios del tratamiento farmacolgico y detectar precozmente complicaciones derivadas del mantenimiento de la va venosa canalizada. - Conocer los efectos secundarios de las pruebas diagnsticas y detectar precozmente complicaciones No se identifica DfAC. Agencia - Tiene conocimiento acerca de los posibles efectos secundarios de las medidas teraputicas y de diagnstico. - Posee las habilidades necesarias para identificarlas y actuar en consecuencia.

Modificar el autoconcepto y la autoimagen para aceptarse como ser humano con un estado de salud particular y necesitado de formas especficas de cuidados de salud. - Se adapta y acepta el rgimen teraputico prescrito de acuerdo a su angina de pecho y tambin reconoce y acepta la ayuda de otras personas para llevar a cabo los cuidados que requiere debido a su estado de salud.
Demanda Mantener una actitud positiva ante el tratamiento y la ayuda profesional. No se identifica DfAC. Agencia Tiene una actitud positiva ante las medidas diagnsticas teraputicas y en relacin con la ayuda que necesita.

Aprender a vivir con los efectos de las condiciones y estados patolgicos y los efectos de las medidas de diagnstico y tratamiento mdico, con un estilo de vida que fomente el desarrollo personal continuo. Mientras est ingresada, su estilo de vida se corresponde con las condiciones que le impone su estado de salud en cuanto a su angina de pecho, HTA, diabetes y obesidad. En su vida cotidiana no hace ejercicio ni lleva a cabo la dieta recomendada.
Demanda Agencia Realizar actividades saludables: ejercicio, dieta No tiene motivacin para seguir la dieta baja en sal, etc. prescrita, ni los ejercicios recomendados. DfAC para vivir con los efectos de sus patologas R/C falta de motivacin para llevar a cabo la dieta y el ejercicio recomendados M/P sobrepeso y expresiones de la persona.

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Dficit de autocuidado identificado DfAC para el mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos R/C falta de conocimientos y motivacin para llevar a cabo la dieta prescrita M/P obesidad y expresiones de la persona. DfAC para el mantenimiento del equilibrio entre actividad y reposo R/C falta de motivacin para llevar a cabo actividades fsicas M/P falta de actividad y expresiones de la persona. DfAC para el mantenimiento del equilibrio entre la soledad e interaccin humana R/C falta de motivacin para mantener relaciones satisfactorias M/P sentimiento de soledad, abandono... DfAC para la promocin del funcionamiento y el desarrollo humano R/C falta de motivacin para mantener un autoconcepto satisfactorio M/P alteraciones psicosomticas, percepciones negativas de diversas situaciones. DfAc para mitigar los efectos de condiciones adversas R/C falta de motivacin para llevar a cabo actividades que le ayuden a superar la muerte de su marido M/P decaimiento, negatividad, falta de relaciones DfAC para cumplir las medidas diagnsticas, teraputicas R/C falta de conocimiento y habilidades de cmo llevar a cabo dichas medidas. DfAC para vivir con los efectos de sus patologas R/C falta de motivacin para llevar a cabo la dieta y el ejercicio recomendados M/P sobrepeso y expresiones de la persona.

PLAN DE CUIDADOS Prevemos que la paciente se encontrar ingresada en la planta dos o tres das. Por ello, este plan de cuidados est encaminado a cubrir las demandas de autocuidado que se pueden producir en estos das. Se prioriza en esta parte del proceso, por cubrir los requisitos de AC de desviacin de la salud, a travs de un sistema de enfermera parcialmente compensatorio para llevar a cabo las medidas diagnsticas y teraputicas prescritas por el mdico. Para ello, se realizarn las intervenciones siguientes: Medicin de la glucosa en sangre antes de las comidas, anotando los valores de glucemia en la hoja de control de la glucemia, administrndole Actrapid segn los valores. Administracin de Clexane de 80 mg a las 9.00 h y a las 21.00 h en la zona abdominal, rotando zonas de puncin. Se le administrar Gelocatil y Masdil 60 mg cada 8 horas (De, Co, Ce). Se le administrar cada doce horas (9 y 21 horas) los siguientes medicamentos: Diamben 850, Univet 40, Tenormin 50 medio comprimido. Se le administrar cada 24 horas (a las 12 horas) Tromalyt 300, Omeoprazol, Zocor 40 c. Puesta de Nitroderm parche 10 TSS, a las 9 y a las 23 horas, en la zona torcica. Segn la prescripcin mdica, debe realizarse un ECG diario a la paciente. Dicha prueba se har en el turno de la maana, para facilitarle los datos al mdico cuando pase consulta. Magdalena, debido a su patologa (DMII) y a su IMC, debe llevar a cabo una dieta sin sal para diabticos de 1.500 cal durante su hospitalizacin. Esta dieta se va a llevar a cabo de forma estricta. Debe mantener reposo absoluto segn pauta. Se evitar la presencia de arrugas en las sabanas, ya que stas podran disminuir la confortabilidad y podran ser la causa de una lesin cutnea.

Al realizar cada una de las intervenciones que se han descrito, se informa a la paciente el significado de las mismas, los posibles efectos adversos y su evolucin. Durante su ingreso, se garantiza la cobertura de todos los RAC Universal con las medidas teraputicas apropiadas, llevando a cabo las acciones siguientes: - DfAC para el mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos R/C falta de conocimientos y motivacin para llevar a cabo la dieta prescrita M/P obesidad y expresiones de la persona.

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Mientras se encuentre ingresada, se le facilita una dieta adecuada y se le ofrece informacin sobre la importancia de seguir la dieta cuando sea dada de alta. - DfAC para el mantenimiento del equilibrio entre actividad y reposo R/C falta de motivacin para llevar a cabo actividades fsicas M/P falta de actividad y expresiones de la persona. Mientras se encuentre ingresada, se le ayuda a realizar ejercicios circulares con los miembros inferiores y se le da informacin sobre la importancia de realizar ejercicios aerbicos (pasear, nadar, etc.) cuando sea dada de alta. - DfAC para el mantenimiento del equilibrio entre la soledad e interaccin humana R/C falta de motivacin para mantener relaciones satisfactorias M/P sentimiento de soledad, abandono... - DfAC para mitigar los efectos de condiciones adversas R/C falta de motivacin para llevar a cabo actividades que le ayuden a superar la muerte de su marido M/P decaimiento, negatividad, falta de relaciones Para satisfacer ambos dficits, se crearn espacios para que la enferma exprese sus necesidades, estado de nimo, preocupaciones, etc. - DfAC para la promocin del funcionamiento y el desarrollo humano R/C falta de motivacin para mantener un autoconcepto satisfactorio M/P alteraciones psicosomticas, percepciones negativas de diversas situaciones. Mientras se encuentre ingresada, se le ayudar a mantener un concepto positivo de s misma y de su entorno. Junto con el alta hospitalaria, se le entrega una notificacin para su enfermera del Centro de Salud, en la que se le recomienda que motive a la paciente a llevar una dieta equilibrada y adecuada a su estado de salud, ya que sus hbitos alimenticios pueden empeorar en la situacin actual. Y, adems, se la sugerir que la motive a realizar ejercicio de tipo aerbico como pasear, nadar, etc., ya que esto la mantendr ms en forma y le ayudar a bajar el sobrepeso. Notificaremos a la enfermera del Centro de Salud que hemos observado en la paciente un estado de tristeza, que nos parece que proviene de la perdida de su marido, y que la lleva a una falta de motivacin para mantener unos autocuidados teraputicos y unas relaciones satisfactorias con la finalidad de que "su enfermera", que va a mantener una relacin continuada con esta seora, acte en consecuencia. Bibliografa Benavent A, Ferrer E, Francisco C. Fundamentos de Enfermera. Madrid: Enfermera 21 DAE; 2001. Orem DE. Modelo de Orem. Conceptos de enfermera en la prctica. Barcelona: Masson-Salvat Enfermera; 1993. Stephen, Cavanagh. Modelo Orem; aplicacin prctica. Barcelona: Editorial MassonSalvat; 1993.

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