Anda di halaman 1dari 14

BST F25.

1 GANGGUAN SKIZOAFEKTIF TIPE DEPRESIF

Oleh :

John Elfran Sihombing, S. Ked. (0818011070)

Pembimbing :

dr. High Boy K. Hutasoit

UNIVERSITAS LAMPUNG KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU KESEHATAN JIWA RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI LAMPUNG BANDAR LAMPUNG MEI 2013

LAPORAN KASUS RAWAT JALAN


I. IDENTIFIKASI PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Agama Warganegara Alamat Pendidikan akhir Pekerjaan Status perkawinan Nomor CM Diperiksa oleh Tanggal pemeriksaan Tanggal penyajian II. PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS INTERNUS Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Suhu Pernafasan Sistem Respiratorik Sistem Kardiovaskuler Sistem Gastrointestinal : Baik : Compos Mentis : 120/80 mmHg : 86 x/menit : 36,5 C : 20 x/menit : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : Tn. M : 25 tahun : Laki-laki : Islam : Indonesia, suku Jawa : Lampung Timur : SMP : Petani : Belum menikah : 020215 : John Elfran Sihombing, S.Ked : 3 Mei 2013 : 6 Mei 2013

Sistem Urogenital Kelainan Khusus Berat Badan

: dalam batas normal : tidak ada : tidak diukur

B. STATUS NEUROLOGIKUS Rangsang meningeal Urat saraf kepala Sistem motorik Saraf vegetatif Fungsi luhur C. LABORATORIUM Hb Ht LED 1 jam Leukosit GDS Protein total SGPT/SGOT Ureum Kolesterol total Uric acid Trigliserida : 12,1 gram% ::: 8300/mm3 ::: 32 U/I / 30 U/I ::::: tidak ada : normal : normal : normal : normal

III. PEMERIKSAAN PSIKIATRI A. ANAMNESA Diperoleh dari : Autoanamnesa (dari pasien yang bersangkutan) A1. SEBAB KE RSJ LAMPUNG :

Pasien mengoceh-ngoceh sendiri, malas beraktivitas, sulit tidur, sering terbangun saat tidur dan sulit untuk tidur kembali sejak 2 minggu lalu. A2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG: 2 minggu terakhir ini, pasien sering mengoceh-ngoceh sendiri. Pasien merasakan ada suara-suara yang mengajak pasien untuk mengobrol. Pasien juga merasakan malas beraktivitas dan bergaul. Pasien menarik diri dari lingkungan sekitarnya. Pasien juga merasakan cepat lelah dan kehilangan semangat. Sejak 1 minggu lalu, setiap hari pasien sulit tidur, sering terbangun saat tidur dan sulit untuk tidur kembali. Saat pasien berusia 10 tahun, orang tua pasien bercerai. Pasien tinggal bersama ibunya. Ayah pasien pergi dan tidak pernah menafkahi pasien dan saudara-saudara kandungnya. Tiga tahun silam pasien berpacaran. Hubungan mereka telah berjalan selama 2 tahun. Akan tetapi, orang tua pacar pasien tidak menyetujui hubungan mereka karena pasien hanya sebagai petani. Sampai akhirnya mereka menyerah dengan hubungan mereka dan pasien harus merelakan pacarnya menikah dengan laki-laki lain.

A3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (-) A4. RIWAYAT PENYAKIT FISIK & PEMAKAIAN OBAT TERLARANG Pasien tidak memiliki riwayat penyakit fisik. Pasien tidak memiliki riwayat kejang dan kejang demam. Pasien tidak memiliki riwayat pemakaian obat terlarang.

A5. TARAF FUNGSI PENYESUAIAN DALAM 1 TAHUN TERAKHIR Setelah orang tua pasien bercerai pasien menjadi anak yang tertutup, tidak percaya diri, dan pemalu. Setelah ditinggal pacarnya menikah pasien menjadi sering menyendiri, melamun, dan bengong. Dalam 2 minggu terakhir ini pasien menjadi sering mengoceh-ngoceh sendiri, malas berakvitas, cepat lelah, serta sulit tidur. A6. RIWAYAT PRAMORBID Riwayat kehamilan dan persalinan Ibu dalam keadaan sehat, cukup bulan dan lahir spontan. Riwayat bayi dan balita Pertumbuhan dan perkembangan seperti bayi pada umumnya. Makan, minum cukup, bergerak, mulai berbicara, merangkak dan berjalan dapat dilakukan sesuai waktunya. Riwayat anak dan remaja Pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia, pergaulan kurang. Riwayat pendidikan Pendidikan terakhir pasien sampai dengan lulus SMP. Semua jenjang pendidikan diselesaikan pasien sesuai dengan waktunya. Pasien tidak melanjutkan ke jenjang selanjutkan karena alasan biaya. A7. RIWAYAT PEKERJAAN Sejak putus sekolah, pasien bekerja sebagai petani. A8. RIWAYAT PERKAWINAN

Belum menikah A9. RIWAYAT KELUARGA Skema pohon keluarga :

Ket:

: Laki-laki : Perempuan : Pasien : Tinggal dalam satu rumah

Tidak ada anggota keluarga pasien yang lain yang mengalami gangguan jiwa atau pernah sakit seperti pasien. Pasien merupakan anak kedua dari empat bersaudara. A10. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI Pasien adalah seorang petani penghasilan pas-pasan.

Ibu pasien bekerja sebagai pembantu rumah tangga. Pasien tinggal bersama kedua adiknya. Kesan : Sosial ekonomi menengah ke bawah. B. AUTOANAMNESIS T: Selamat siang mas, saya dokter muda, Siapa nama mas? J : Merdiyanto T: Umurnya berapa? J : 25 tahun T: Alamat rumah di mana ? J : Lampung Timur T: Tadi kesininya sama siapa? (orientasi personal) J : Sama ibu dok T : Keluhannya apa? I : Ini dok, dia ini sering banget ngoceh-ngoceh sendiri.. T : Kenapa mas sering ngoceh-ngoceh sendiri? Apa ada yang bisik-bisik ngajak mas ngobrol? J : Iyah dok, ada yang bisik-bisikin saya, ngajak saya ngobrol (halusinasi auditorik (+)) T: Bisikin apa dia mas? Ngomong apa dia? J : Dia ngejek-ngejek saya dok, buat saya ga nyaman. T: Mas tau ga yang bisikin itu siapa? Pernah ketemu sama orangnya? J: Ga tau dok. Saya ga pernah ketemu orangnya.. T: Mas pernah lihat sesuatu ga yang orang lain ga bisa liat? J : Tidak pernah dok (halusinasi visual (-)) I : dia ini sering sekali melamun dok. Males ngapa-ngapain padahal dulunya rajin. Males bergaul juga dia ini dok T: Kenapa mas jadi males beraktivitas gitu? J : Ga tau dok. Ngerasa bosen aja. Cepet capek saya ini dok T: Mas sering bergaul ga sama temen-temennya?

J : Males dok, temen-temennya ngga enak. Oh yah dok belakangan ini saya susah banget mau tidur. Kalau dah bisa tidur, ntar tengah malem kebangun terus ga bisa tidur lagi. T : Ada keluhan lain mas? J : Enggak ada dok.. Keterangan : T (Dokter muda). J (Pasien). I (Ibu Pasien) C. STATUS PSIKIATRIKUS 1. Kesan Pertama 2. Keadaan Umum Kesadaran Sikap Roman Muka Tingkah Laku Pembicaraan : jernih : kooperatif : Depresi : normal : kuantitas cukup, kualitas baik : Seorang laki-laki, rapi, dan bersih, muka kusut

3. Keadaan Spesifik a. Gangguan Persepsi Halusinasi : ada Ilusi : tidak ada

b. Gangguan Proses Pikir Bentuk Pikiran Kecepatan Proses pikir Mutu proses pikir Jelas dan tajam Sirkumstansial retardasi terhambat : jelas, cukup tajam : tidak ada : tidak ada : tidak ada : Tidak realistic : Baik

meloncat-loncat perseverasi verbigerasi asosiasi longgar jawaban irrelevan inkoheren blocking

: tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

isi pikiran pola sentral fobia obsesi waham konfabulasi rasa permusuhan rasa bersalah rasa rendah diri rasa takut hipokondri kemiskinan isi pikiran : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada : ada : tidak ada : tidak ada

c. Afek dan Reaksi Emosional afek hidup emosi pengendalian stabilitas echt un echt dalam dan dangkal arus emosi empati : appropriate : stabil : cukup : stabil : echt : dalam : cukup : dapat dirabarasakan

skala diferensiasi

: luas

d. Gangguan Orientasi waktu tempat orang : tidak ada : tidak ada : tidak ada : cukup : baik

e. Kontak Psikis f. Perhatian g. Gangguan Kecerdasan dan intelektual daya ingat

: jangka panjang baik, jangka pendek baik, segera baik

daya konsentrasi daya nilai daya pengertian diri

: cukup : baik : cukup : tidak ada : cukup : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

h. Kemunduran intelek i. Inisiatif hipobulia Raptus impulsilvus Deviasi seksual Stupor Vagabondage

j. Gangguan insting dan dorongan instingtual

k. Anxietas IV. PEMERIKSAAN TAMBAHAN Darah lengkap dan fungsi hati batas normal. V. FORMULASI DIAGNOSTIK

10

Pasien bernama Merdiyanto berusia 25 tahun datang dengan kondisi fisik: keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, TD: 120/100 mmHg, nadi: 86 x/menit, suhu: 36,5 C, pernafasan: 20 x/menit. Pasien datang ke RSJ propinsi Lampung dengan keluhan mengoceh-ngoceh sendiri, malas beraktivitas, sulit tidur, sering terbangun saat tidur dan sulit untuk tidur kembali sejak 2 minggu lalu. Riwayat perkembangan pramorbid Status internus dan Neurologis Hasil laboratorium Stressor pacar menikah : introvert. : dalam batas normal : dalam batas normal : Perceraian orang tua dan ditinggal

Pada pemeriksaan psikiatri didapatkan: 1. Keadaan Umum Roman Muka : depresi Pembicaraan : kuantitas cukup, kualitas baik

2. Keadaan Spesifik a. Gangguan Persepsi Halusinasi : ada

b. Gangguan Proses Pikir Bentuk Pikiran isi pikiran rasa rendah diri rasa takut : ada : ada : Tidak realistic

c. Afek dan Reaksi Emosional afek : appropriate

11

d. Anxietas

: tidak ada

Pemeriksaan tambahan : darah lengkap dan fungsi hati dalam batas normal.

VI. PSIKODINAMIKA Teori psikologi Freud didasarkan atas keyakinannya bahwa dalam diri manusia terdapat suatu energi psikis yang amat dinamik, kekal, tidak bisa dihilangkan dan bila dihambat akan mencari saluran lain. Energi psikis inilah yang mendorong individu untuk bertingkah laku. Menurut psikoanalisis energi psikis itu bersumber pada fungsi psikis yang berbeda, yaitu: Id, Ego dan Superego. Id merupakan bagian yang paling primitif dalam kepribadian. Dorongandorongan biologis dasar seperti untuk makan, minum dan seksual adalah bagian dari Id. Dorongan-dorongan dalam Id selalu ingin segera dipuaskan. Id pada pasien ini adalah ingin dicintai dan disayangi. Ego adalah bagian eksekutif dari kepribadian. Fungsi Ego ini berguna untuk menyaring dorongan-dorongan yang ingin dipuaskan oleh Id berdasarkan kenyataan. Ego dari pasien ini adalah mencari perhatian orang tua dan berpacaran. Superego, pada bagian ini terdapat nilai-nilai moral, yang memberikan batasan baik dan buruk. Nilai-nilai yang ada dalam Superego mewakili nilai-nilai ideal. Oleh karena itu, Superego selalu berorientasi pada kesempurnaan. Superego pada pasien ini adalah orang tua bercerai dan ditinggal pacar menikah. VII. EVALUASI Pasien baru pertama kali ini berobat ke dokter psikiater. VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

12

Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V

Sindroma Klinik : F.25.1 Gangguan Skizoafektif Tipe Depresif Z 03.2 Tidak ada diagnosis aksis II Tidak ada primary support group (keluarga) dan psikososial Taraf tertinggi penyesuaian dalam satu tahun terakhir : GAF 70 61; beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik

IX. TERAPI A. Psikofarmaka Risperidon (per oral) 2x2 mg Antispikotik Trihexyphenidyl 2x 2 mg Amitriptylin antidepresan

B. Psikoterapi Dilakukan melalui: a. Psikoterapi suportif Psikoterapi ini dapat dilakukan dengan bimbingan, reassurance, serta terapi kelompok b. Psikoterapi reedukatif Terhadap Pasien Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai penyakit yang dideritanya, gejala-gejala, dampak, faktor-faktor penyebab, pengobatan, komplikasi, prognosis, dan risiko kekambuhan agar pasien tetap taat meminum obat dan segera datang ke dokter bila timbul gejala serupa di kemudian hari Memotivasi pasien untuk berobat teratur Mengajarkan terapi relaksasi pada pasien saat pasien marah ataupun akan marah sehingga diharapkan pasien dapat mengontrol marahnya dan mengemukakan amarahnya dengan cara yang lebih halus.

13

Terhadap Keluarga Memberikan edukasi dan informasi mengenai penyakit pasien, gejala, faktor-faktor pemicu, pengobatan, komplikasi, prognosis, dan risiko kekambuhan di kemudian hari. Menjelaskan kepada keluarga bahwa salah satu faktor pemicu penyakit pasien saat ini adalah keluarga pasien yang mengabaikan pasien c. Meminta keluarga untuk mendukung pasien pada saat-saat setelah sakit agar pasien dapat mengalami remisi. Terapi kognitif perilaku Dilakukan untuk merubah keyakinan yang salah dari pasien dan memperbaiki distorsi kognitif. X. USUL_USUL Tes Kepribadian

XI. PROGNOSA Quo ad vitam Quo ad fungtionam Quo ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

14