Sello Oficina Receptora

Fecha de Solicitud:
Persona Jurdica Oficina Bancaria: SLO PARA SER LLENADO POR EL BANCO Cdigo: Gerente/Sub-Gerente/Ejecutivo/Promotor: DATOS DEL CRDITO Industrial Turismo Forma de Pago y Amortizacin: Al Vencimiento Amortizacin en

Cooperativa

Solicitud N:

Sector Econmico: Especifique: Monto Solicitado Bs.:

Agrcola Social Plazo:

Servicios / Comercial Otros (Especifique)

Cuotas

Otros

Destino de la solicitud: DATOS DEL SOLICITANTE (PERSONA JURIDICA) Denominacin de la Microempresa o Cooperativa: N de RIF: Actividad Principal: Direccin: (Avenida/ Calle/ Esquina/ Carrera) Urbanizacin: Parroquia: Estado: N de Registro de la SUNACOOP: N de Asociados (En Caso de Coop.) Tiempo en Funcionamiento: N de Empleados (P/J)

Monto de Facturacin Mensual:

Edificio, Local, Piso, N de oficina: Municipio: N de Cdula de Identidad: Telfonos: Cargo o Carcter con que acta:

Representante Legal: Nombre (s) y Apellido (s) Direccin de Habitacin: ( Avenida/ Calle/ Esquina/ Carrera/ Sector) Urbanizacin: Telfono Oficina / Fax Ingresos Anuales (Aproximados): Parroquia: Telfono Celular: Conducta de Ahorro: Semanal Mensual Estado:

Edificio, Quinta, Casa, Piso y N: Municipio: Correo Electrnico: Telfono de Habitacin:

Semestral

Anual

Otro:

INFORMACIN REFERENTE A LAS CARACTERSTICAS DEL NEGOCIO (COMERCIALIZACIN) Cantidad de Productos y/o Servicios que comercializa: Frecuencia: Semanal Nombre del Producto y/o Servicio: Porcentaje de Ventas Quincenal Mensual Porcentaje de Ventas Nombre del Producto y/o Servicio:

1 2 3

4 5 6

INFORMACIN REFERENTE A LA ACTIVIDAD DEL NEGOCIO Describa brevemente la actividad y destino de los fondos solicitados:

Detalles de los Productos y/o Servicios que se elaborarn, vendern o prestarn:

A quin va dirigido: Beneficios en la calidad de vida del solicitante y la comunidad: Indique las fortalezas del negocio que desarrolla o desarrollar: Indique las debilidades del negocio que desarrolla o desarrollar: REFERENCIAS DEL SOLICITANTE N de Cuenta: Ciudad:

Banco:

Telfono:

Bancarias

Razn Social:

Direccin:

Telfono:

Comerciales

Tipo de garanta:

Hipoteca Inmobiliaria Hipoteca Mobiliaria

GARANTA (S) Fianza Persona Natural Fianza Persona Jurdica

Fianza Solidaria Prenda sin Desplazamiento de Posesin

Prendara Otras

Descripcin de la Garanta: (Slo en caso de Hipotecarias y Prendara)

AUTORIZACIN DE COBRANZA DEL SOLICITANTE Autorizo al Banco del Tesoro, C.A., Banco Universal, a realizar los cargos o dbitos de las cuotas y comisiones que pudiese generar la aprobacin de la presente solicitud de crdito en la siguiente cuenta: Tipo de Cuenta: Corriente Ahorro Cdigo Cuenta Cliente:

Nombre del Titular de la Cuenta: DECLARACIN JURADA DEL SOLICITANTE Manifiesto (amos) que todo los documentos escritos y anexos a la presente solicitud, son ciertos y comprobables, en consecuencia cualquier informacin y/o recaudo que el Banco del Tesoro, C.A. Banco Universal en su proceso de anlisis e investigacin detecte falso, falsificado o forjado quedar entendido sobre la resolucin sin efectos de pleno derecho de mi solicitud crediticia y la apertura de investigacin de los rganos competentes a los fines de establecer los correspondientes responsabilidades y sanciones, civiles, penales y disciplinarias. En cumplimiento con el articulo 321 del Cdigo Penal (Gaceta Oficial N 5.768) Extraordinario del 13/04/2005.

Firma de la persona que compromete la Empresa N de Cdula de Identidad

Form.- 083 (09/2011)

Sello De la Empresa

Firma de la persona que compromete la Empresa N de Cdula de Identidad