EL IMPACTO EN LA ODONTOLOGA DE LOS RECIENTES AVANCES EN LA GESTIN DE HIPERTENSIN

Odontologa ha jugado un papel importante en la deteccin de pacientes con hipertensin. Los pacientes presentan alta la presin arterial en o por encima de los niveles definidos debe ser referido a un diagnstico mdico y el tratamiento indicado. una vez que el estado de hipertensin est bajo control, oral y la evaluacin y el tratamiento dental puede iniciarse. A partir de 1976, el porcentaje de la poblacin en general en los Estados Unidos con la hipertensin no detectada disminuy de manera constante. Sin embargo, este disminucin revirti a partir de 1994. Adems, menos del 50% de los pacientes que son conscientes de su hipertensin tiene que mdicamente bajo control. Por lo tanto, un nmero significativo de pacientes con presin arterial alta no se detectan o hipertensin no controlada hoy en da estn buscando tratamiento dental. Estos pacientes estn en alto riesgo de complicaciones importantes, como accidentes cerebrovasculares, del corazn la enfermedad, la enfermedad renal, y enfermedad de la retina. Las personas con presin arterial muy alta estn en gran riesgo de problemas mdicos agudos cuando se recibe el tratamiento dental. Por estas razones, la odontologa tiene que seguir para hacer un nfasis en la deteccin y derivacin de los pacientes con presin arterial alta. Adems, un mayor nmero de pacientes mdicamente comprometidos buscan dental el tratamiento que debe tener su presin arterial controlados durante los procedimientos dentales ms estresantes, como la ciruga oral, ciruga periodontal, y la colocacin de implantes dentales. Este artculo revisa los ltimos avances en la odontologa y la medicina manejo de la hipertensin. Es importante que los odontlogos estn al tanto de la hipertensin en relacin con la prctica de la odontologa. (Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod 2000;90:591-9)

Se estima que 15% a 20% de la poblacin blanca y 20% a 25% de la poblacin afroamericana en los Estados Unidos son hipertensos. La mayora de estas personas son conscientes de su condicin. El nmero de personas con hipertensin no detectada se redujo de un 49% en 1976 al 27% en 1991. Sin embargo, los datos de 1994 muestran un cambio en esta tendencia de reduccin, con un 32% de personas que analizaron para la hipertensin no detectada. Adems, menos del 50% de los individuos diagnosticados con hipertensin se controlan adecuadamente. Aproximadamente un tercio de los pacientes siempre toman su medicacin, alrededor de un tercio tomar su medicacin a veces, y un tercio no toman

su medicacin prescrita. Esta falta de cumplimiento puede ocurrir debido a los efectos secundarios de los medicamentos, los regmenes de dosificacin "complejas", el costo de los medicamentos, o las relaciones de comportamiento complejas con el mdico y el paciente. Odontologa debe estar preocupado por el siguiente 3 grupos de pacientes adultos con hipertensin: no diagnosticados, no cumplen las normas y tratados mdicamente. En este artculo se revisarn los avances significativos en la gestin de la hipertensin que afecta a la odontologa. Sern discutidos La deteccin y la gestin de la paciente que no se diagnostica y el paciente es adulto que no cumplen las normas e hipertensos. Adems, se presentar la gestin dental del paciente adulto controlado mdicamente con la hipertensin. Este artculo no pretende discutir la hipertensin en nios. Nuevos aumentos en la presin arterial se desarrollarn en la mayora de los adultos no tratados con hipertensin arterial con el tiempo. La hipertensin no tratada se asocia con un acortamiento de la vida de 10 a 20 aos. Incluso las personas con enfermedad leve y no hay evidencia de dao orgnico, si no se trata de 7 a 10 aos, tienen un alto riesgo de tener complicaciones importantes se desarrollan. Casi el 30% se mostrar complicaciones aterosclerticas, y ms de 50% tendr final dao a los rganos relacionados con la hipertensin, tales como cardiomegalia, insuficiencia cardaca congestiva, la retinopata, un accidente cerebrovascular, insuficiencia renal, o una combinacin de stos. Est claro que, incluso en su forma temprana o leve, la hipertensin es una enfermedad progresiva y letal si no se trata. Los pacientes dentales con hipertensin no detectada o mal controlada se beneficiarn en gran medida si se detecta su hipertensin y que se conocen para el diagnstico y tratamiento mdico efectivo de su condicin.

AVANCES RECIENTES EN LA GESTIN DE LA PRESIN ARTERIAL ALTA

El Sexto Informe del Comit Nacional Conjunto de Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin Arterial fue publicado en 1997. Este documento proporciona directrices para el manejo de la hipertensin desarrollada por expertos en la materia. Muchas de las recomendaciones de manejo en este artculo se basan en este informe. Alvarez et al informaron sobre la importancia de determinados factores de riesgo en el desarrollo de la hipertensin arterial en un corto perodo de tiempo en el Proyecto Global de Cienfuegos. Se ha demostrado que la edad, el sexo (masculino), y el origen tnico (raza negro) fueron los principales factores de riesgo para el desarrollo de la hipertensin arterial en un perodo de 2 aos. Beilin et al encontr que varios factores de estilo de vida son factores determinantes de los niveles de presin arterial que operan en un contexto de susceptibilidad gentica. El exceso de grasa corporal es la causa predominante de la hipertensin, las causas adicionales sal en la dieta, el exceso de alcohol y la inactividad fsica. Tambin informaron de que el potasio suplementario, cidos grasos, fibra, y las dietas ricas en frutas y

verduras y baja en grasas saturadas podran reducir la presin arterial. La relacin entre la ingesta de sodio y la hipertensin sigue siendo controvertido. Los estudios ms recientes han mostrado slo modestos descensos en la presin arterial con la reduccin de sodio. Sin embargo, la evidencia clnica muestra que el sodio est relacionada con apuntar a dao de rganos, tales como la hipertrofia ventricular izquierda y enfermedad renal. Chrysant et al concluye su crtica en que deca: "Si la reduccin de sodio en la dieta debe ser recomendado para la poblacin general sigue siendo cuestionable, debido a los beneficios marginales y la sugerencia de posibles efectos nocivos sobre los resultados cardiovasculares independientemente de la presin arterial." Rahn et al examin el papel de las el sistema nervioso simptico en la hipertensin esencial. Se inform de que la mayora de los estudios han demostrado el aumento de la actividad nerviosa simptica en pacientes con hipertensin esencial mediante el uso de una tcnica de microelectrodos para medir el trfico simptico a la circulacin del msculo esqueltico. Llegaron a la conclusin de que los datos disponibles muestran que la activacin simptica es una caracterstica especfica de la hipertensin esencial y que puede jugar un papel patognico en la enfermedad. Un nmero de estudios han demostrado la importancia de la hipertensin sistlica en cuanto a la morbilidad y la mortalidad. Hace menos de 10 aos, toda las decisiones de diagnstico y tratamiento se basan nicamente en la presin arterial diastlica. Ahora ha quedado claro que la elevacin prolongada de la presin arterial sistlica es tan peligroso si no ms peligroso que el de la presin arterial diastlica elevada. Franklin inform que en elevaciones similares de la presin arterial sistlica, los sujetos con hipertensin sistlica aislada corren mayor riesgo de eventos cardiovasculares que aquellos con combinado sistlica / diastlica hipertensin. Ayuntamiento inform de que en la hipertensin sistlica en el Programa de Mayores y la hipertensin sistlica en el estudio europeo que un rgimen basado en diurticos en pacientes de 60 aos de edad o mayores con hipertensin sistlica aislada tuvo los siguientes efectos: la incidencia de accidente cerebrovascular se redujo en un 36% a 42%, y todos los eventos cardiovasculares se redujeron en un 31% a un 32%. l y Whelton resumi los resultados de los ensayos controlados aleatorios disponibles. Una reduccin media de 12 a 13 mm Hg en la presin arterial sistlica ms de 4 aos se asoci con una reduccin del 21% en la enfermedad coronaria del corazn, una reduccin del 37% en el accidente cerebrovascular, y una reduccin del 25% en la mortalidad cardiovascular total. Enzima convertidora de angiotensina (ACE) y los inhibidores de la angiotensina II tipo 1 (AT1) del receptor de los antagonistas han recibido un mayor reconocimiento teraputico en el tratamiento de la hipertensin. La resistencia perifrica y la distensibilidad arterial, en gran medida, determinan la presin arterial sistlica. Vasoconstriccin arterial, el crecimiento vascular, y la retencin de fluidos, inducida por el sistema renina-angiotensina directa o indirectamente mediante la mejora de la actividad del sistema nervioso simptico, son factores importantes en el aumento de la resistencia perifrica, disminucin de la distensibilidad

arterial, y, en consecuencia, elevar la presin arterial sistlica. El bloqueo selectivo del receptor AT1 representa un nuevo mecanismo para interrumpir el sistema renina-angiotensina. El problema de la respuesta de los pacientes "de bata blanca" de las lecturas de la presin arterial en el consultorio superiores ambulatoria (fuera de oficina) lecturas es comn. El efecto de "piel blanca" puede dar lugar a los dentistas pacientes referidos para una posible hipertensin y sus mdicos tratarlos para la presin arterial alta. Un estudio canadiense estima que la prevalencia de la respuesta de "bata blanca" entre los 103 pacientes, 55 hombres y 48 mujeres, con hipertensin tratada. Once (20%) hombres y 26 (54%), las mujeres mostraron respuesta "de bata blanca". Para los hombres, la depresin fue un predictor dbil de una respuesta "de bata blanca". Las puntuaciones ms altas de depresin predijeron con ms fuerza un efecto de "bata blanca". Para las mujeres, el nivel de percepcin de estrs fue el predictor ms importante de la respuesta "de bata blanca". La importancia a largo plazo de la respuesta de "bata blanca" no es clara. Un estudio realizado por Verdecchia encontr que durante un perodo de seguimiento de 0,5 a 6,5 aos, 37% de los sujetos con "bata blanca-" hipertensin espontnea tena hipertensin ambulatoria desarrollan con el acompaamiento de la hipertrofia ventricular izquierda. La probabilidad de tener hipertensin ambulatoria desarrollar aumenta con los valores basales de presin arterial ambulatoria, no de la presin arterial clnica. Con base en estos resultados, Verdecchia recomienda el uso de un lmite superior de la normalidad ms restrictivo para la presin arterial ambulatoria durante el da de 130 mm Hg sistlica y 80 mm Hg diastlica. Control de la presin arterial ambulatoria no fue recomendado por el Comit Nacional Conjunto de Prevencin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin Arterial en la evaluacin rutinaria de los pacientes sospechosos de ser hipertenso. Afirmaron que podra ser ms til en los pacientes con hipertensin "de bata blanca". En su revisin de la tcnica, que la presin arterial ambulatoria normal es menor en comparacin con la presin arterial clnica (menos de 135/85 mm Hg). El dormir ambulatoria de presin arterial normal es an ms bajo, menos de 120/75 mm Hg.1 La presin arterial ambulatoria se correlaciona ms estrechamente que la presin arterial clnica con diversas enfermedades de rganos diana, como hipertrofia ventricular izquierda. Staessen y O'Brien discuten monitoreo ambulatorio de presin arterial automtico en un artculo reciente. Indicaron que durante los ltimos 10 aos, se han desarrollado criterios de normalidad. Los lmites superiores de normotensin son Hg de 130/80 mm para la presin de 24 horas-la sangre, Hg 135/85 mm para la presin arterial durante el da, y Hg 120/70 mm para la presin arterial durante la noche. Los autores informaron que la base de datos actual soporta los umbrales diagnsticos propuestos en trminos de su asociacin con la hipertrofia ventricular izquierda y con la incidencia de complicaciones cardiovasculares. Varios investigadores de todo el mundo han desarrollado un enfoque cronobiolgico de evaluacin de la presin arterial y el diagnstico. La presin arterial y los datos de frecuencia cardiaca son recogidos por monitorizacin ambulatoria automtica cada 15 o 30 minutos ms de 24

horas, 48 - perodo de hora de 72 horas, o preferiblemente de 7 das. Esto permite que el clnico tiene datos suficientes para ser analizados con equipo frmulas cronobiologa que muestran el patrn circadiano de la presin arterial del individuo. Mediante la comparacin de los datos del paciente con la edad, el sexo y los patrones circadianos normales ethnicmatched, se pueden identificar reas de niveles de tensin arterial excesiva. Al conocer la hora del da o de la noche que se producen niveles excesivos de presin arterial, la dosis de la medicacin y el momento se pueda establecer con mayor precisin. Tres estudios que usaron un enfoque cronobiolgico para evaluar a los pacientes dentales que haban sido encontrados para ser normotensos mediante el uso de registros de la presin de sangre episdicos revelaron un nmero significativo de los pacientes a ser hipertensos (13% -31%). El enfoque cronobiolgico de evaluacin de la presin arterial reduce el nmero de diagnsticos falsos positivos y falsos negativos. El uso del monitoreo ambulatorio automtico de la presin arterial y el anlisis de los datos mediante el uso de tcnicas de cronobiolgicos an no se ha adoptado por la comunidad mdica en los Estados Unidos. Por el contrario, se ha aceptado y est siendo aplicado en muchos otros pases, como Italia, Japn, Espaa y Rusia. Es mi opinin que en los prximos 10 aos, los principios de la cronobiologa se aplican generalmente a la deteccin, diagnstico y tratamiento de la hipertensin por la comunidad mdica en este pas.

TOMANDO LA LECTURA PRESIN ARTERIAL

La lectura de la presin arterial debe tomarse con todos los nuevos pacientes dentales. Tambin se debe tomar en cada cita el recuerdo. Adems, muchos pacientes dentales que estn mdicamente comprometidos se manejan mejor mediante la adopcin de la lectura de la presin arterial durante ciertos procedimientos dentales, tales como la ciruga oral, el tratamiento de restauracin a largo complicada, la colocacin de los implantes dentales, o ciruga periodontal. Cuando se toma la lectura de la presin arterial en los pacientes nuevos y la recuperacin, el paciente debe ser permitido para descansar en silencio durante al menos 5 minutos antes del procedimiento. El paciente no debe haber fumado o tenido cafena por lo menos 30 minutos antes de la cita. El paciente debe estar sentado en una posicin vertical y los brazos apoyados a nivel del corazn. La parte superior del brazo se deben descubrir y la vejiga de la banda debe cubrir aproximadamente el 80% del brazo, centrada sobre la arteria braquial. Un manguito de gran tamao se adaptar a la mayora de adultos. Dos o ms lecturas se deben tomar durante la cita, por lo menos 5 minutos. Las lecturas se promedian y la accin apropiada a continuacin, tomadas sobre la base de la presin arterial media. Pacientes mdicamente comprometidos cuya presin arterial est siendo monitoreado durante ciertos procedimientos dentales deben tener el manguito colocado en el brazo en el inicio del procedimiento dental y la

lectura de la presin arterial tomadas en varios intervalos. El odontlogo debe estar alerta, ya sea para una elevacin marcada repentina o una disminucin repentina de la presin. Si bien se produce, el dentista puede tener que tomar las medidas de apoyo o detener el procedimiento. La lectura de la presin arterial tomada en los nombramientos iniciales y recuperacin servir como lnea de base.

ACCIN BASADO ARTERIAL INICIAL

EN

LA

LECTURA

DE

PRESIN

El Sexto Informe del Comit Nacional Conjunto de Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin Arterial describe los resultados de presin arterial mediante el uso de las siguientes definiciones: arterial ptima la presin, la presin normal de la sangre, presin arterial normal, hipertensin en fase 1, fase 2 la hipertensin y la hipertensin de fase 3 (Tabla I). El Comit Nacional Conjunto sobre Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Presin de servicio 1 High Blood recomienda que se adopten las siguientes medidas en base a los hallazgos iniciales de presin arterial. Si la presin sistlica es inferior a 130 mm Hg y la diastlica es menor que 85 mm de Hg, la presin de la sangre del paciente se debe comprobar de nuevo en 2 aos. Los pacientes con una presin arterial normal debe ser revisado en 1 ao. Los pacientes presentan hipertensin en fase 1 debe ser revisado de nuevo en 2 meses. Los pacientes con hipertensin en estadio 2 deben ser evaluados y referidos a un mdico dentro de 1 mes. Los pacientes en estadio 3 hipertensin deben ser referidos a un mdico inmediatamente o dentro de 1 semana, dependiendo de la situacin clnica. Las sugerencias especficas de gestin dentales estn hechos para acompaar la puesta en escena de la hipertensin. Los pacientes en estadio 3 hipertensin deben ser referidos a un mdico inmediatamente y se debe realizar ningn tratamiento dental. Los pacientes en estadio 1 o hipertensin en etapa 2 debe comprobar de nuevo el plazo de 1 a 2 semanas, y si la presin arterial sigue siendo superior a 140/90 mm Hg, el paciente debe ser referido para una evaluacin mdica. Este calendario propuesto para la remisin es diferente de la programacin de la Comit Nacional Conjunto incompleto tiempo de 2 meses (estadio 1) o 1 mes (etapa 2). El intervalo de tiempo reducido entre las lecturas de la presin arterial por lo general cumple una prctica dental ocupado. El tratamiento dental se puede proporcionar a los pacientes con estadio 1 o hipertensin en etapa 2, pero en la mayora de los casos lo mejor sera volver a controlar la presin arterial dentro de 2 semanas y se refieren a los pacientes con la continua elevacin de la presin arterial antes de iniciar cualquier tratamiento dental. Los pacientes con presin arterial normal ptimas y altas se comprueban de nuevo en la cita de rellamada (Tabla II).

MANEJO MDICO DE LA HIPERTENSIN

El Comit Nacional Conjunto sobre Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin Arterial coloca a los pacientes en 1 de los 3 grupos de riesgo para describir el tratamiento mdico recomendado de hipertensin. Importante en la definicin de los 3 grupos de riesgo son los principales factores de riesgo para la hipertensin, la presencia de enfermedades de rganos blanco, y las enfermedades cardiovasculares clnicos asociados con la hipertensin. Los principales factores de riesgo para la hipertensin son el tabaquismo, con hiperlipidemia o diabetes mellitus, tener ms de 60 aos, de ser un hombre o una mujer posmenopusica, y tener antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular en mujeres menores de 65 aos de edad y para los hombres menores de 55 aos de edad. Enfermedad del rgano objetivo (TOD) y la enfermedad cardiovascular clnica (CCD) incluyen hipertrofia ventricular izquierda, angina de pecho, infarto de miocardio previo, antes de la revascularizacin coronaria, insuficiencia cardaca, accidente cerebrovascular y ataque isqumico transitorio, nefropata, enfermedad arterial perifrica, y retinopata. Grupo de riesgo A incluye a los pacientes que no tienen TOD, CCD, o factores de riesgo. En este grupo, los pacientes con presin arterial normal alta se gestionan mediante la modificacin de vida. Stage 1 los pacientes son manejados por modificacin del estilo de hasta 12 meses y luego la terapia con medicamentos si su presin arterial se mantiene elevada. Etapa 2 y 3 pacientes reciben tratamiento farmacolgico. Grupo de riesgo B incluye a los pacientes con al menos 1 factor de riesgo que no es la diabetes, y sin TOD o CCD. Los pacientes con presin arterial normal alta se gestionan mediante la modificacin de vida. Stage 1 los pacientes son manejados por modificacin del estilo de hasta 6 meses, y luego por la terapia con medicamentos si su presin arterial se mantiene elevada. Etapa 2 y 3 pacientes reciben tratamiento farmacolgico. Grupo de riesgo C incluye pacientes con TOD, CCD, y / o la diabetes, con o sin otros factores de riesgo. Los pacientes con alta presin sangunea normal y la etapa 1, etapa 2 y la etapa 3 pacientes son tratados por la terapia con medicamentos (Tablas III y IV).

MODIFICACIN DE ESTILO DE VIDA

Modificacin de estilo de vida se utiliza para prevenir la hipertensin y para tratar a los pacientes del grupo A y B B con la presin arterial normal alta y la hipertensin en fase 1. Se anima a las personas con sobrepeso a perder peso. El consumo de alcohol se limita a no ms de 1 onza de etanol para los hombres y la mitad de una onza para las mujeres por da. Se recomienda la actividad fsica aerbica de 30 a 45 minutos para la mayora de los das de la semana. Se recomienda a las personas a reducir el consumo diario de

sodio a no ms de 100 mg / dL o 2,4 gramos de sodio o 6,0 gramos de cloruro de sodio. Se anima a los pacientes a mantener la dieta adecuada de potasio, el calcio y la ingesta de magnesio para la salud general. Los pacientes deben dejar de fumar y reducir el consumo de grasas saturadas y colesterol.

LA TERAPIA CON MEDICAMENTOS

Cuando se indica tratamiento farmacolgico, el comit recomienda que el tratamiento comienza con 1 de drogas, bajo doseage y, a continuacin, valorar la dosificacin hacia arriba hasta que se controle la presin arterial. El horario depende de la edad del paciente, las necesidades, y la respuesta al frmaco. El tratamiento ptimo es cuando el frmaco proporciona 24 horas de eficacia con 1 dosis diaria de al menos 50% del efecto que permanece al final de 24 horas. La combinacin de 2 agentes de diferentes clases de frmacos mediante el uso de una dosis ms baja para cada frmaco se ha demostrado para proporcionar una mayor eficacia y para minimizar los efectos adversos de cada medicamento. Los siguientes tipos de medicamentos se usan para tratar la hipertensin: (tiazidas, lazo, potasio, combinacin), inhibidores adrenrgicos, diurticos (perifrico, central, bloqueadores alfa, beta-bloqueantes, beta-bloqueantes alfa-y combinado), vasodilatadores directos , antagonistas del calcio, inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de angiotensina II. Los bloqueadores del receptor de angiotensina II son una nueva clase de frmacos aadidos a la lista recomendada por el comit. Las combinaciones comunes incluyen medicamentos betabloqueantes y diurticos, inhibidores de la ECA y diurticos, bloqueadores de los receptores de angiotensina II y diurticos y antagonistas del calcio y la ECA inhibitors.1 pacientes con diabetes tipo I generalmente son tratados con inhibidores de la ECA. Los pacientes con insuficiencia cardaca se recomienda el uso de inhibidores de la ECA y diurticos. Los adultos mayores con hipertensin sistlica aislada (HSA) son inicialmente tratados con diurticos. Otros medicamentos utilizados para tratar a adultos mayores con ISH son dihidropiridinas de accin prolongada, antagonistas del calcio, betabloqueantes, y ACE inhibitors. Si la primera eleccin del frmaco no tiene efecto o inadecuada o causa efectos secundarios adversos, un frmaco a partir de una clase de medicamento diferente se selecciona para su uso. Si los resultados iniciales de la droga en una respuesta inadecuada y no causa efectos adversos, se aade un segundo agente de una clase de medicamento diferente. Para los pacientes cuya presin arterial objetivo deseado an no se alcanza, se aaden frmacos de otras clases. Si esto falla para controlar la presin de la sangre del paciente, a continuacin, se recomienda la remisin a un experto en la hipertensin.

GESTION DENTAL
Los pacientes inconscientes de su presin arterial alta La deteccin de la paciente que es hipertenso es importante desde varios aspectos. Complicaciones importantes de la hipertensin pueden ser evitados o minimizados mediante la deteccin y tratamiento tempranos. Desde un punto de vista dental, las complicaciones potencialmente mortales potenciales pueden evitarse al no realizar el tratamiento dental para los pacientes en riesgo debido a la hipertensin severa no controlada. Datos 1976-1980 mostraron una tasa de 49% de los pacientes desconocen su presin arterial alta. En 1988-1991 el nmero de personas que desconocen su presin arterial se redujo a 27% 0.1 Sin embargo, una gran preocupacin es que esta tendencia de reduccin del nmero de personas que desconocen su presin arterial se invierte a partir 1991 a 1994, mostrando que el 32% de los encuestados eran conscientes de su hipertensin arterial. Se que queda mucho trabajo por hacer en la deteccin de la hipertensin y la educacin de la poblacin en general sobre la importancia de la presin arterial alta y la importancia de su tratamiento. Con aproximadamente un tercio de todos los pacientes adultos con hipertensin no estar al tanto de su condicin, hay que seguir para defender nuestros pacientes dentales para la presin arterial alta.

LOS PACIENTES QUE SON HIPERTENSOS NO CUMPLEN LAS NORMAS

Menos de 50% de los individuos hipertensos tratados tienen su presin arterial bien controlada. El incumplimiento de la terapia con medicamentos es una causa comn de control deficiente. Se estima que slo un tercio de los pacientes que toman regularmente su medicacin. El paciente no cumplen las normas se puede identificar en la prctica dental mediante la adopcin de la historia mdica y de la droga y por la medicin de la presin arterial. Una vez que se identifica un paciente no cumplen las normas, el dentista debe hacer todo lo posible para conseguir que el paciente vuelva al mdico de atencin primaria. Los pacientes que han dejado de tomar su medicacin debido a los efectos adversos de medicamentos, como la disminucin del deseo sexual, sequedad en la boca, o debilidad, deben ser advertidos de que sus mdicos podran seleccionar otras drogas que no tienen los efectos secundarios. Los pacientes que se quejan de que el costo era el principal factor que conduce al incumplimiento del mismo modo deben ser informados de que sus mdicos podran ser capaces de prescribir otro frmaco que es menos costoso. Todos los pacientes que no cumplen las normas deben ser informados de las complicaciones a largo plazo asociadas con la hipertensin, como la enfermedad cardaca, enfermedad renal, accidente cerebrovascular, enfermedad de los ojos (retinopata), y la enfermedad arterial perifrica. Debe quedar claro que estos cambios estn teniendo lugar a pesar de que el paciente se sienta bien. Aquellos pacientes

que han, por cualquier razn, perdieron la confianza en sus mdicos deben ser alentados a buscar otros nuevos.

EL PACIENTE QUE EST CONTROLADO HIPERTENSIVA

El tratamiento odontolgico del paciente que est controlado hipertensiva implica el control, el estrs y la ansiedad ptima reduccin del dolor, el uso prudente pero suficiente de vasoconstrictores, la evitacin de las interacciones entre medicamentos y manejo de los efectos adversos de los medicamentos, tales como hipotensin ortosttica, o boca seca. El control eficaz del dolor operatorio y posoperatorio despus de procedimientos quirrgicos dentales, periodontales, o de otro tipo es una de las cosas ms importantes que el dentista puede hacer para minimizar la elevacin de la presin arterial en el paciente que ha controlado la hipertensin. El estrs y la ansiedad pueden aumentar la presin arterial. La reduccin del estrs y la ansiedad que puede estar asociada con el tratamiento dental es otra rea muy importante para el dentista en la gestin dental del paciente que est controlado hipertensiva. El primer paso en la reduccin del estrs y la ansiedad es para el dentista para establecer una relacin honesta, solidaria con el paciente. El dentista debe discutir la condicin de un paciente dental, la forma en que se puede tratar, y las preocupaciones o temores que el paciente pueda tener con respecto al tratamiento dental. El paciente debe ser alentado a hacer preguntas, y el dentista debe responder de manera directa y abierta. El paciente debe ser informado de lo que se har para que el dolor del paciente libre y cmodo durante el tratamiento. Si no va a haber algo de molestia durante ciertos procedimientos, el paciente debe ser informado en qu momento ocurrir esto. Los pacientes muy ansiosos pueden dar una pequea dosis de diazepam (5 mg) o benzodiacepinas de accin corta, como el oxazepam (30 mg) la noche antes y 1 hora antes de la cita con el dentista. El xido nitroso se puede utilizar durante la cita para los pacientes ms ansiosos. Citas largas deben ser minimizados cuando el tratamiento de los pacientes que son hipertensos. En 1955, un comit especial de la Asociacin del Corazn de Nueva York hizo recomendaciones con respecto al uso de la epinefrina en el marco de la procana en los procedimientos dentales. El comit sugiri que un mximo de 0,2 mg de epinefrina (11 cartuchos de epinefrina 1:100.000 con procana) utilizarse en una sesin para los pacientes dentales con enfermedades del corazn. En 1964, una conferencia de trabajo de la Asociacin Dental Americana y la Asociacin Americana del Corazn concluy que las "concentraciones de vasoconstrictores utilizados normalmente en las soluciones anestsicas locales dentales no estn contraindicados en pacientes con enfermedad cardiovascular cuando se administra con cuidado y con la aspiracin preliminar." En 1986 informe conjunto de la Asociacin Americana del Corazn y la Asociacin Dental Americana, se presentaron las siguientes conclusiones: "Los agentes vasoconstrictores deben utilizarse en soluciones de anestsicos locales en odontologa slo cuando es evidente que el

procedimiento se puede acortar o la analgesia vuelve ms profundo" que "mucho cuidado se debe tomar para evitar la inyeccin intravascular," y que "la cantidad mnima posible de vasoconstrictor se debe utilizar." La evidencia actual indica que el 0,2 mg de epinefrina sugerido en 1955 es en gran medida excesiva para los pacientes con sistemas cardiovascular comprometida y que las directrices ms restrictivas se indican. Por ejemplo, un estudio de pacientes con hipertensin sufrir extracciones dentales mostraron que tenan un mayor aumento de la presin arterial despus de la inyeccin de lidocana al 2% con epinefrina 1:80.000 que los pacientes normotensos y arritmias significativas desarrolladas en el 7,5% de los pacientes que eran hipertensos . En un estudio de evaluacin de infusin de epinefrina (2,1 a 21,0 g / min, por va intravenosa durante un perodo de 30 minutos) como una prueba de esfuerzo de 39 pacientes con sospecha de enfermedad de la arteria coronaria (CAD), sntomas significativos se produjeron en 15 pacientes encontr que tenan CAD y ninguno de los 24 pacientes que no haya podido CAD. Diversos estudios clnicos han demostrado que la inyeccin de 1,8 ml de lidocana al 2% con epinefrina 1:100.000 (1 cartucho) en pacientes sanos no produjo cambios significativos en la frecuencia cardaca o la presin arterial. Por el contrario, 5,4 ml de la solucin (3 cartuchos) result en un aumento significativo tanto en la frecuencia cardaca y la presin arterial sistlica, pero sin sntomas adversos. Estos y otros hallazgos han llevado a Little et al bajar su recomendacin para la cantidad de anestsico local con epinefrina 1:100.000 de 3 cartuchos de 2 cartuchos para los pacientes que eran hipertensos. Sin embargo, si la anestesia resultante es inadecuada, el dentista tiene que utilizar su criterio respecto al uso de la solucin de anestsico adicional o terminacin del procedimiento. Se ha demostrado claramente que el dolor postoperatorio puede aumentar la presin arterial del paciente y debe ser evitado. Sobre esta base, es evidente que la epinefrina puede ser usado con precaucin en pacientes que han controlado la hipertensin. Las dosis excesivas de este agente puede aumentar la presin arterial y causa la arritmia en algunos pacientes. La mayora de los pacientes que han controlado la hipertensin se les puede administrar un mximo de 2 cartuchos de 2,0% de lidocana con epinefrina 1:100.000 (0,036 mg de epinefrina). Los pacientes con hipertensin de fase 3 no se deben administrar un anestsico que contiene pequeas cantidades de adrenalina para el tratamiento de problemas dentales de emergencia. Sera mejor evitar el uso de noradrenalina y levonordefrina como vasoconstrictores en los anestsicos locales en pacientes con hipertensin. Estos agentes causan estimulacin -receptor sin oposicin, lo que puede aumentar la presin arterial. La epinefrina es un potente estimulador de ambos receptores y con un predominio de 2 activacin. En pequeas dosis, la epinefrina puede dar lugar a una ligera disminucin de la presin arterial debido a la activacin de 2 que causa la dilatacin de las arteriolas en el msculo esqueltico. Existe el potencial para la interaccin adversa entre epinefrina y algunos de los agentes bloqueadores adrenrgicos, especialmente los agentes bloqueantes -adrenrgicos no selectivos. Los

agentes bloqueadores -adrenrgicos no selectivos, como el propranolol, bloquean la accin del receptor 2 de adrenalina y puede conducir a un aumento de la presin arterial. Sin embargo, la experiencia clnica ha demostrado que la epinefrina 1:100.000 (no ms de 0,036 mg de epinefrina) en el anestsico local con seguridad se puede utilizar para la mayora de estos pacientes. Metildopa, un simpaticoltico central, puede aumentar la elevacin de la presin arterial de vasoconstrictores. Sin embargo, pequeas cantidades de adrenalina, 0,036 mg por cartucho, pueden ser utilizados en la anestesia local. Antagonistas adrenrgicos perifricos, tales como guanetidina y reserpina, pueden tambin aumentar la elevacin de la presin arterial de vasoconstrictores. Estos medicamentos estn ahora rara vez se utilizan en el tratamiento de la hipertensin. Sin embargo, los pacientes tratados con ellos pueden tolerar pequeas cantidades de epinefrina, 0.036 mg por cartucho, en un anestsico local. La actividad de muchos de los medicamentos antihipertensivos se puede reducir por el uso prolongado de frmacos anti-inflamatorios no esteroideos. Algunos frmacos antihipertensivos pueden potenciar la accin de los barbitricos u otros sedantes. Estos medicamentos pueden todava utilizada, pero la dosis tendrn que ser reducido. El dentista debe utilizar el Physicians Desk Reference u otra referencia de medicamentos estndar para detectar interacciones con medicamentos que pueden ocurrir con el frmaco o frmacos especficos que el paciente est tomando. Algunos frmacos antihipertensivos pueden producir una tendencia a que las nuseas y los vmitos. La estimulacin excesiva del reflejo nauseoso durante el tratamiento dental en pacientes que toman estos frmacos puede precipitar nuseas y vmitos y se debe evitar. La boca seca puede ocurrir como una reaccin adversa con muchos de los frmacos antihipertensivos. El dentista puede ponerse en contacto con el mdico del paciente y ver si un frmaco antihipertensivo se puede rescribed sin este efecto secundario. Si no, el dentista tendr que proporcionar un alivio sintomtico de la xerostoma para que el paciente se sienta mejor y minimizar orales complicaciones. Muchos de los frmacos antihipertensivos se predisponer al paciente a la hipotensin ortosttica. Para evitar o reducir al mnimo el desarrollo de este problema y posibles lesiones, la posicin de la silla debe cambiar lentamente y los pacientes deben contar con el apoyo que reciben de la silla dental. Reacciones liquenoides (clnicamente se presenta como el liquen plano) han sido reportados con tiazidas, metildopa, propanolol y labetalol. Los pacientes con liquen plano bucal que estn tomando alguno de los medicamentos antihipertensivos ms arriba deben ser remitidos a su mdico con la solicitud de que se utilice un nuevo frmaco o el medicamento actual se detuvo durante varias semanas para ver si las lesiones clara. Las lesiones, si se asocia con un frmaco antihipertensivo, por lo general se borrar una vez que se suspende el medicamento. Cuando las lesiones desaparecen, el mdico puede optar por un agente diferente de tratar al paciente si el frmaco inicial se ha detenido. Si las lesiones no cicatrizan, el mdico puede devolver al paciente a la droga original o seguir

utilizando un nuevo medicamento para tratar la hipertensin. Todos los antagonistas del calcio, y especialmente nifedipina, pueden causar hiperplasia gingival. Cuando se sospecha de esta asociacin, el dentista debe sugerir al mdico del paciente, que puede utilizar una clase diferente de medicamentos antihipertensivos. Los pacientes que han cambiado a un medicamento no parientes pueden requerir ciruga si hiperplasia gingival significativa persiste.